wypad stad_kor.indd

NESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

W pierwszej części artykułu omówione

zostały mechanizmy urazu, patofizjolo-

gia wstrząsu oraz podstawowe zabiegi

stosowane w sytuacjach bezpośredniego

zagrożenia życia pacjenta. Szczególną

uwagę zwrócono na zasadę „ABC” jako

nadrzędną w postępowaniu z każdym

pacjentem, który poddany został silnemu

i gwałtownemu urazowi. Po zabezpie-

czeniu drożności dróg oddechowych,

wprowadzeniu tlenoterapii – ewentualnie

wspomaganej lub wymuszonej wenty-

lacji i określeniu stanu układu krąże-

nia, kolejnym krokiem postępowania

leczniczego pacjentów urazowych jest

kaniulacja naczynia żylnego i rozpoczęcie

płynoterapii. W wyjątkowych sytuacjach,

kiedy w badaniu wstępnym stwierdzamy

krwotok zewnętrzny, przed rozpoczęciem

podawania płynów należy jakąkolwiek

skuteczną metodą zatrzymać utratę

krwi. W przypadkach, kiedy krwawiące

naczynie jest widoczne lub na podstawie

anatomii możemy zlokalizować przypusz-

czalne miejsce jego uszkodzenia, należy

uchwycić i zamknąć je kleszczykami

hemostatycznymi. Innym sposobem

hemostazy jest podkłucie lub okłucie na-

czynia. W większości przypadków jednak

najskuteczniejszą metodą czasowego za-

trzymania krwawienia jest założenie opa-

trunku uciskowego, przez zastosowanie

naprzemiennie kilku warstw tamponów

i bandaża. Zastosowanie opaski ucisko-

wej, np. Esmarcha, jest dopuszczalne

tylko czasowo, na okres zakładania opa-

z wlewem płynów, ponieważ w stanie

hipowolemii ich wchłanianie z tkanek

obwodowych jest upośledzone, a po

wyrównaniu krążenia obwodowego po-

dane pozanaczyniowo dawki mogą się

kumulować, doprowadzając do powikłań

np. niewydolności oddechowej.

Kaniulację żyły należy wykonać uży-

wając odpowiedniej średnicy wenflonu.

U pacjentów we wstrząsie lub podejrza-

nych o hipowolemię staramy się założyć

wenflon o stosunkowo dużej średnicy,

oczywiście dostosowanej do wielkości

i stanu wypełnienia naczynia żylnego.

Takie postępowanie pozwala na doko-

nywanie szybkich wlewów, co ma duże

znaczenie zwłaszcza w pierwszym okre-

sie leczenia płynami.

W sprzedaży dostępne są różne rodzaje

plastikowych wenflonów, doskonale

nadających się do użycia u zwierząt.

W swojej pracy najczęściej używamy ka-

niul do długotrwałych wlewów dożylnych

„Venacat” z zaworem bezzwrotnym do

iniekcji, pospolicie zwanym kominkiem.

U małych psów i kotów zwykle stosowane

są wenflony 22G (kolor zatyczki komin-

ka niebieski) o przepływie 30 ml/min,

u ras średnich kaniule 20G (różowe)

o przepływie 50 ml/min, u psów ras

dużych wenflony 18 G (zielone) o prze-

pływie 70 ml/min. U szczeniąt i kociąt

średnica naczyń żylnych jest niekiedy

tak mała, że musimy posiłkować się

wenflonami pediatrycznymi 24G. Przed

przystąpieniem do kateteryzacji naczynia

trunku uciskowego, nie należy jej nato-

miast stosować na czas dłuższy, ponieważ

może spowodować nieodwracalne zmiany

w krążeniu obwodowym. Ostateczne za-

opatrzenie krwawiących miejsc i ran im

towarzyszących pozostawiamy do czasu

ustabilizowania pacjenta.

Krwawienia zewnętrzne, mimo że czę-

sto wyglądają bardzo groźnie, są zwykle

łatwe do opanowania i stanowią o wiele

mniejsze zagrożenie dla życia zwierzęcia

niż krwotoki wewnętrzne, często trudne

do rozpoznania, przebiegające z mniejszą

lub większą intensywnością. Nie zawsze

muszą być one wynikiem uszkodzenia

dużego naczynia krwionośnego czy też

pęknięcia narządu miąższowego, często

wynaczynienia mogą dotyczyć tkanki

podskórnej, mięśni czy rejonu trzewnego,

a ich suma może powodować znaczący

ubytek w objętości płynu wewnątrzna-

czyniowego (hipowolemia). Z tego też

powodu każdego pacjenta powypadko-

wego należy traktować jako potencjalnie

hipowolemicznego. Kateteryzacja naczy-

nia żylnego jest zatem jednym z podsta-

wowych i niezbędnych zabiegów, które

należy wykonać u pacjenta po urazie.

Dostęp do żyły jest niezbędny nie tylko

do podawania płynów, tą drogą możemy

pobierać krew do badań, monitorować

ośrodkowe ciśnienie żylne, donaczy-

niowo muszą być podawane również

wszystkie leki, zwłaszcza przeciwbólowe.

Leków nie należy podawać podskórnie

ani domięśniowo, tylko dożylnie łącznie

Leczenie pacjentów

powypadkowych

Piotr Skrzypczak, Monika Bluszcz, Marcin Wrzosek*

Katedra i Klinika Chirurgii, Wydział Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu
*Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów,
Wydział Medycyny Weterynaryjnej AR we Wrocławiu

Wypadek komunikacyjny, upadek z dużej wysokości, pogryzienie bądź inny gwał-

towny uraz stanowi poważne przeżycie nie tylko dla zwierzęcia, ale również dla jego

właściciela, a nierzadko także dla lekarza weterynarii, do którego pacjent powypadko-

wy trafia w pierwszej kolejności. Emocje towarzyszące udzielaniu pierwszej pomocy

poszkodowanemu zwierzęciu często powodują, że w nasze działania wkradają się

chaos i nerwowość. Czasami chęć jak najszybszego ulżenia cierpiącemu zwierzęciu

powoduje, że prowadzone przez nas badanie kliniczne jest niesystematyczne, a ko-

lejność wykonywanych zabiegów oraz podawanych leków nie zawsze prawidłowa,

co skutkuje brakiem osiągnięcia oczekiwanych rezultatów. Skuteczna i szybka pomoc

w sytuacjach nagłych wymaga od lekarza posługiwania się opracowanymi i sprawdzo-

nymi schematami działania.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

CZ. II

ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

należy przygotować sobie całe niezbędne

do wykonania wlewu oprzyrządowanie

(wenflon, środki odkażające, plaster, pły-

ny, wlewniki, leki). Bardzo korzystnym

rozwiązaniem jest posiadanie w osobnej

szafce lub szufladzie tacy reanimacyjnej,

na której zgromadzone są wszystkie nie-

zbędne w leczeniu pacjentów powypad-

kowych sprzęty i leki. Miejsce wkłucia

należy dokładnie ogolić i odkazić. Skórę

nad przebiegiem żyły należy wygolić na

większej przestrzeni, co znacząco ułatwia

proces zakładania kaniuli, oraz daje

możliwość dobrego jej umocowania do

skóry. U psów wenflon najkorzystniej

założyć jest do żyły dogłowowej przedra-

mienia (v. cephalica antebrachii). W celu

dobrego uwidocznienia naczynia tuż

nad stawem łokciowym zakładamy gu-

mowy zacisk (stazę), a obwodową część

kończyny uciskamy kilka, kilkanaście

razy. Po wypełnieniu się naczynia krwią,

nakłuwamy je kaniulą wkłuwając się

pod kątem 30-45° do powierzchni skóry.

Z chwilą pojawienia się krwi w konekto-

rze igły prowadzącej, plastikową część

wenflonu zsuwamy z igły, wprowadzając

ją do światła naczynia krwionośnego.

Stazę zwalniamy, po czym usuwamy

całkowicie igłę prowadzącą, a po cał-

kowitym wypełnieniu kaniuli krwią, jej

koniec zamykamy plastikowym nakręca-

nym korkiem. Przed jej umocowaniem do

kończyny światło kaniuli przepłukujemy

przez kominek roztworem soli fizjolo-

gicznej. Na koniec wenflon mocujemy

dwoma paskami plastra do kończyny,

tak aby uniemożliwić jego przypadkowe

wysunięcie się z żyły.

Przy słabym wypełnieniu żyły krwią,

skórę nad naczyniem krwionośnym

możemy naciąć na długości 1-2 mm,

co daje nam możliwość nakłucia żyły

wenflonem ustawionym prawie równo-

legle do przebiegu naczynia. Sposób ten

polecany jest również u psów niektórych

ras, mających grubą i twardą skórę

(często psy trzymane w kojcach) oraz

u kotów. U psów ras azjatyckich (chow-

-chow, shar-pei), zwierząt otłuszczonych

bądź mających silnie rozwiniętą tkankę

podskórną, uwidocznienie żyły, pomimo

założenia zacisku, jest bardzo trudne,

a czasami wręcz niemożliwe. W takich

przypadkach lekarze bardziej doświad-

czeni mogą próbować dokonać nakłucia

„na ślepo” kierując się budową anato-

miczną i przypuszczalnym miejscem

przebiegu naczynia, u mniej spraw-

nych proponuję wykonanie wenesekcji,

tj. nacięcia skóry na dłuższym odcinku

i rozpreparowania tkanki podskórnej

w celu uwidocznienia żyły. Jeżeli napo-

tkamy trudności w założeniu wenflonu

do żyły dogrzbietowej przedramienia

(silna bolesność przednich kończyn,

złamania, obrzęki, zanieczyszczone rany,

nieudane wkłucie z wytworzeniem się

krwiaka itd.) możemy dokonać kaniulacji

innych żył. W pierwszej kolejności wy-

bieramy naczynia o odpowiednio dużym

świetle, np. przebiegającą po zewnętrznej

powierzchni podudzia żyłę odpiszczelową

(v. saphena). U niektórych ras psów, np.

jamników, przebieg żył na kończynach

ma charakter nieregularny, cechujący

się występowaniem bardzo krótkich

odcinków o przebiegu prostolinijnym,

co bardzo utrudnia założenie wenflo-

nu. W takich przypadkach możemy

posiłkować się wkłuciem do jednej z żył

usznych, które leżą powierzchownie tuż

pod skórą, przez co są dobrze widoczne,

a przebieg ich jest bardziej prosty. Nie-

stety, ze względu na dosyć małą śred-

nicę zwykle można do nich wprowadzić

wenflon 22G (niebieski). U kotów, jeżeli

mamy problemy z kaniulizacją żyły do-

głowowej przedramienia, stosunkowo

łatwo można założyć wenflon do żyły

udowej, biegnącej powierzchownie po

przyśrodkowej stronie uda i częściowo

podudzia, dobrze uwidoczniającej się

po uciśnięciu i mającej dosyć szerokie

światło. Podobnie jak u psów, włosy

z okolicy przebiegu żyły udowej należy

usunąć (wygolić lub wyskubać). Naj-

korzystniejszym miejscem wkłucia jest

okolica tuż powyżej lub poniżej stawu

kolanowego. U kotów przed zakładaniem

wenflonu dobrze jest nieznacznie naciąć

skórę nad naczyniem.

U zwierząt w ciężkim stanie ogólnym,

przy braku możliwości wkłucia się do

żył obwodowych, przewidywanej dłu-

gotrwałej terapii dożylnej, konieczności

agresywnej płynoterapii, potrzebie

monitorowania OCŻ lub wskaźników

hemodynamicznych bardzo korzystnym

jest założenie kaniuli do żyły szyjnej

zewnętrznej zwanej też jarzmową (v. ju-

gularis). W stanach silnego odwodnienia,

hipotonii, zapaści naczyniowej jest to

czasami jedyna możliwość uzyskania

dostępu żylnego. W innych przypadkach

dostęp do żyły centralnej może stanowić

zabezpieczenie w przypadkach, kiedy

z jakiś powodów (przypadkowe usu-

nięcie, zatkanie światła skrzepem itp.)

tracimy możliwość podawania płynów

lub leków do naczynia obwodowego.

Dodatkową zaletą dostępu centralnego

jest możliwość wprowadzenia do żyły

szyjnej cewnika o szerszym świetle

(14,16,18G), co odgrywa znaczącą rolę

w przypadkach, kiedy wymagane jest

stosowanie masywnych wlewów. Przed

przystąpieniem do nakłucia żyły szyjnej,

zwierzę układamy na boku podkładając

pod szyję wałek z ręcznika, worek z pły-

nem lub piaskiem lub jakikolwiek inny

element pozwalający na uwypuklenie

rynienki naczyniowej. Podobnie jak

w każdym innym przypadku miejsce

wkłucia przygotowujemy podobnie jak

pole operacyjne do zabiegu. W zależności

od posiadanego sprzętu i umiejętności

istnieje kilka metod uzyskania dostępu

do żyły centralnej. Najprostszą metodą

jest założenie grubego wenflonu techniką

stosowaną przy kaniulacji żył obwodo-

wych, kierując cewnik w stronę serca.

Po umiejscowieniu katetera należy go

przyszyć do skóry. Innym sposobem,

godnym polecenia, jest technika zakła-

dania specjalnych cewników metodą

Seldingera. W metodzie tej po nakłuciu

żyły jarzmowej igłą, przez jej światło

wprowadza się metalową prowadni-

cę, której miękki koniec wygięty jest

w kształcie litery „J”. Po usunięciu igły

skórę i tkankę podskórną nad prowad-

nicą nacinamy na odległości ok. 1 mm,

a następnie na prowadnicę nasuwamy

odpowiednią do wlewów i pomiaru OCŻ

kaniulę. Wykonywanie kaniulą ruchów

obrotowych wokół prowadnicy ułatwia

przeprowadzenie jej przez skórę i umiej-

scowienie w naczyniu. Aby możliwe było

prawidłowe przeprowadzenie pomiaru

ciśnienia żylnego, koniec kaniuli powi-

nien znajdować się odcinku żyły leżącym

w klatce piersiowej. Potwierdzeniem pra-

widłowej obecności cewnika w układzie

żylnym jest swobodna aspiracja i samo-

istny wypływ krwi oraz przyspieszenie

wlewu kroplowego podczas wdechu.

W sytuacjach, kiedy u pacjenta zamie-

rzamy wykonywać bardziej szczegółowe

badania dotyczące parametrów hemo-

dynamicznych oraz dokładnych badań

gazometrycznych, istnieje wskazanie

do założenia tzw. introduktora, czyli

koszulki naczyniowej o odpowiednim

przekroju, przez którą możemy wpro-

wadzać cewniki o kilku światłach, np.

cewnik Swana-Ganza (CSG). W takich

przypadkach po wprowadzeniu do żyły

centralnej prowadnicy i nacięciu skóry,

nasuwamy na prowadnicę rozszerzacz,

na którym umieszczona jest właściwa

kaniula, którą wraz z rozszerzaczem

ruchami rotacyjnymi przeprowadzamy

przez tkankę podskórną do światła

naczynia. Po umiejscowieniu introduk-

tora prowadnicę i rozszerzacz usuwamy.

Współczesne introduktory zaopatrzone są

w specjalny zawór uniemożliwiający wy-

pływ krwi pomiędzy koszulką a wprowa-

dzanym przez nią cewnikiem oraz dodat-

kowo w kanał boczny do przepłukiwania

układu, przez który możemy w swobodny

sposób dokonywać wlewów płynów oraz

pobierać krew do badań. Introduktor po

wprowadzeniu do naczynia i przepłuka-

NESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

niu należy przyszyć. Pamiętajmy, aby

przez cały okres utrzymywania kaniul

w naczyniach dbać o ich drożność. W tym

celu należy je regularnie przepłukiwać

płynem fizjologicznym z dodatkiem hepa-

ryny (2 jednostki na 1 ml NaCl) (5).

ŁYNOTERAPIA

Płynoterapia w wielu stanach zagroże-

nia życia zwierzęcia, a przede wszystkim

we wstrząsie, jest podstawową metodą

leczenia, mającą na celu przywrócenie

odpowiedniej perfuzji w tkankach, a co

za tym idzie ochronę poszczególnych

narządów przed skutkami niedokrwienia

i niedotlenienia. W pierwszym etapie

postępowania powypadkowego naczelną

zasadą jest wyrównanie deficytu objęto-

ści krwi krążącej poprzez szybkie przeta-

czanie płynów, nieco mniejsze znaczenie

ma w tym okresie ich jakość. Powyższe

stwierdzenie nie oznacza wcale, że dobór

płynu, jaki zastosujemy w pierwszym

okresie leczenia wstrząsu, jest całkowi-

cie obojętny, trzeba natomiast wyraźnie

zaznaczyć, że jeżeli w danym momencie

nie posiadamy proponowanych w dalszej

części artykułu płynów, to nie należy

tracić czasu na ich poszukiwanie, lecz

wdrożyć jak najszybciej leczenie środ-

kami, którymi dysponujemy.

Współcześnie najkorzystniejszą me-

todą normalizacji wskaźników hemo-

dynamicznych oraz poprawy perfuzji

narządowej jest stosowanie hipertonicz-

nych roztworów NaCl. Główną zaletą

takiego postępowania jest osiągnięcie

w szybkim czasie, przy wykorzystaniu

małej objętości taniego płynu, znaczą-

cego wzrostu objętości w przestrzeni

naczyniowej. W badaniach u ludzi

i zwierząt stwierdzono, że w stanach

wstrząsu (za wyjątkiem kardiogennego),

w ostrych stanach pourazowych, któ-

rym mogą towarzyszyć lub towarzyszą

uszkodzenia mózgu i płuc, w stanach

pokrwotocznych, jako pierwszy powi-

nien być zastosowany 7,2-7,5% roztwór

NaCl (3, 8, 10). Płyn podajemy w daw-

ce 4 ml/kg mc. w szybkim, trwającym

2-5 min wlewie (najkorzystniej z szybko-

ścią 1 ml/kg/min). Takie postępowanie

powoduje przyrost objętości śródnaczy-

niowej o 8-12 ml/kg mc., następstwem

czego jest wzrost ciśnienia tętniczego

i pojemności wyrzutowej serca oraz ra-

dykalna poprawa ukrwienia wszystkich

narządów. W trakcie podawania stężo-

nych roztworów NaCl powinniśmy przez

cały okres wlewu starannie obserwować

pacjenta. Ponieważ ustawienie szyb-

kości wlewu na poziomie 1 ml/kg/min

w warunkach ambulatoryjnych jest

dosyć trudne, zwłaszcza u małych psów

i kotów, regulację przepływu możemy

dostosować na podstawie objawów kli-

nicznych. Szybki wlew hipertonicznego

roztworu NaCl wywołuje gwałtowne

przejście wody głównie z erytrocytów,

komórek endothelium naczyniowego

i mięśni. Szybko zmieniające się warunki

hemodynamiczne wymagają pewnej ada-

ptacji ze strony układu krążenia i oddy-

chania. Przy zbyt szybkim wlewie mogą

pojawić się objawy uboczne w postaci

przyspieszenia i spłycenia oddechów oraz

drżeń mięśniowych (8). W takich przy-

padkach wlew należy na krótką chwilę

przerwać, a następnie ponownie wdrożyć,

zmniejszając szybkość przepływu. U psów

ras dużych (powyżej 30 kg) problem

ten ma mniejsze znaczenie, ponieważ

szybkość przepływu częściowo redukuje

średnica wenflonu. W trakcie obserwacji

pacjenta podczas wlewu należy zwrócić

uwagę na to, czy płyn dostaje się ściśle

do światła naczynia krwionośnego. Poza-

naczyniowe podanie 7,2 % NaCl powoduje

bowiem podrażnienie okolicznych tkanek

i wystąpienie silnego odczynu zapalnego.

Niestety, w Polsce nie ma w sprzedaży

dostępnych gotowych 7,2-7,5% roztwo-

rów NaCl. Roztwór taki można natomiast

przygotować ex tempore z dostępnych,

dystrybuowanych w 10-ml ampułkach

roztworów 10% chlorku sodowego.

W stanach hipowolemii efekt kliniczny

po stosowaniu hipertonicznego roztworu

NaCl jest widoczny już w kilka minut

po zakończeniu wlewu i utrzymuje się

ok. 1,5 do 2 godzin. Jeżeli hipowole-

mia wynika z utraty krwi na skutek

wynaczynienia zewnętrznego lub we-

wnętrznego należy pamiętać, że 7,2%

roztwór NaCl „ściąga tylko z obwodu”

płyn do łożyska naczyniowego. Należy

zatem wyraźnie podkreślić, że wlew

hipertonicznego NaCl jest postępowa-

niem doraźnym, polegającym na „wy-

pożyczeniu” płynu śródkomórkowego.

Oczywiście, „pożyczony” płyn należy

oddać kontynuując płynoterapię roz-

tworami izotonicznymi krystaloidów lub

koloidów. Z dostępnych na rynku kolo-

idów do kontynuacji leczenia płynami

zalecany jest Dekstran 70 000. Dzięki

swoim właściwościom utrzymuje się on

w krążeniu dłużej niż Dekstran 40 000,

poprzez zmniejszenie lepkości krwi ma

również działanie przeciwzakrzepowe.

Dekstran 70 000 podajemy w dawce

7-15 ml/kg mc. w ciągu 20-30 min.

Należy pamiętać, aby nie przekraczać

objętości większych niż 15 ml/kg,

ponieważ mogą one powodować zabu-

rzenia krzepnięcia krwi. Współcześnie

preferowanym modelem postępowania

w leczeniu ostrej hipowolemii jest sto-

sowanie mieszaniny 7,2% roztworu

NaCl i dekstranu 70 000. W Niemczech

produkowany jest preparat pod nazwą

Hyperdex, który podawany w dawce

4 ml/kg zalecany jest we wszystkich sta-

nach związanych z hipowolemią (10).

W przypadkach, kiedy proponowany

schemat postępowania ze względu na

brak wymienionych powyżej preparatów

jest niemożliwy, leczenie należy prowadzić

innymi sposobami. Ze względu na swoje

właściwości onkotyczne najkorzystniej

jest zastosować w takich przypadkach

roztwory koloidowe. Z dostępnych na

rynku preparatów, w pierwszym etapie

płynoterapii można zastosować Dek-

stran 40 000 w dawce 7-10 ml/kg mc.,

hydroksyetylowaną skrobię dystrybu-

owaną w preparatach HAES 6% i 10%

w dawce 10-20 ml/kg mc., roztwory że-

latyny w preparacie Haemaccel w dawce

20 ml/kg mc. Najmniej satysfakcjonującą

metodą uzupełnienia niedoborów krwi

i przywrócenia prawidłowego przepływu

tkankowego jest podawanie tylko kry-

staloidów (6). Największą ich wadą jest

bardzo krótki czas utrzymywania się

w krążeniu, a co za tym idzie potrzeba

podawania ich w dużych objętościach.

Następstwem przetaczania dużych ilości

krystaloidów jest pogorszenie dostarcza-

nia tlenu do tkanek poprzez wywoływanie

obrzęku w wielu regionach ciała (8, 10).

Pojawiające się niekiedy po przetoczeniu

dużych objętości krystaloidów obrzęki

obwodowe mogą być mylnie interpreto-

wane jako przewodnienie. Dodatkowo

masywne przetaczanie krystaloidów

może zwiększać podatność tkanek na

zakażenia oraz pogarszać gojenie się ran

i zespoleń (10). Mimo powyższych wad

krystaloidy są najtańszym i najłatwiej

dostępnym w każdej praktyce rodzajem

płynów. W leczeniu hipowolemii u pa-

cjentów powypadkowych najkorzystniej

jest wykorzystać płyn Ringera czysty

lub alkalizowany mleczanem, płyn wie-

loelektrolitowy (PWE), płyn fizjologiczny

(0,9% NaCl). Bezelektrolitowych roztwo-

rów 5% glukozy nie należy stosować ze

względu na bardzo łatwe przechodzenie

do tkanek co może doprowadzać do prze-

wodnienia. Krystaloidy należy podawać

szybko w tzw. „masywnym wlewie”, ze

względu na ich bardzo krótki czas utrzymy-

wania się w krążeniu. W pierwszej godzinie

wlewu u psów wskazane jest podawanie

płynów o objętości 80 ml/kg mc., u kotów

50 ml/kg mc. (5).

ADANIE

OGÓLNE

OCENA

UKŁADU

ODDECHOWEGO

SERCOWO

NACZYNIOWEGO

W okresie intensywnego nawadniania

pacjenta koloidami bądź krystaloidami

należy przeprowadzić szczegółowe ba-

danie kliniczne. Podobnie jak w badaniu

NESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

wstępnym, ocenę pacjenta rozpoczyna-

my od kontroli układu oddechowego

i krążenia.

W planie badania należy:

– policzyć ilość oddechów, częstość ak-

cji serca, zbadać tętno i określić jego

charakter,

– ocenić charakter oddychania (wysiłek

oddechowy oraz głębokość oddechów),

– ocenić barwę błon śluzowych (spojów-

ki, j. ustna, przedsionek pochwy lub

napletek), czas wypełniania kapilar,

– obejrzeć i omacać okolicę nosa (defor-

macje, krwawienia, szmer oddechowy),

– obejrzeć, omacać i osłuchać okolicę

gardła krtani i tchawicy (ponownie

sprawdzamy czy nie ma niedrożności

dróg oddechowych – nasilony szmer

oddechowy lub jego brak),

– obejrzeć i omacać klatkę piersiową

(sprawdzić obecność ran penetrują-

cych, występowanie bolesności danej

okolicy, omacać żebra (złamania),

sprawdzić symetrię ruchów klatki po

obu stronach oraz obecność i miejsce

występowania uderzenia koniuszko-

wego serca,

– opukać i osłuchać klatkę piersiową

(określić zmianę pola stłumienia

opukowego, ocenić szmer oddechowy,

brak lub występowanie rzężeń,

– zmierzyć temperaturę – u pacjentów

z upośledzeniem funkcji układu odde-

chowego nie zaleca się pomiaru tempe-

ratury w odbycie (zwiększone napięcie

układu parasympatycznego), polecane

jest użycie termometru na podczerwień

(pomiar w uchu, j. ustnej, pod pachą,

okolicy opuszek palcowych) (2),

– ocenić stopień napięcia skóry i jej

ciągłość.

W planie badania należy zwrócić

szczególną uwagę na wszelkie źródła

krwawień zewnętrznych. Podobnie jak

w badaniu wstępnym, likwidacja i zapo-

bieganie ubytkom krwi należą do prio-

rytetowych zadań lekarza. U pacjentów

powypadkowych dosyć rzadko zdarzają

się masywne krwawienia zewnętrzne

związane z uszkodzeniem dużego naczy-

nia tętniczego lub żylnego. Częściej ob-

serwuje się krwawienia z uszkodzonych

błon śluzowych jamy nosowej lub ustnej

oraz miąższowe krwawienia związane

z naruszeniem ciągłości skóry i uszko-

dzeniem tkanek położonych głębiej,

głównie mięśni. Jak już wcześniej wspo-

mniano, początkowo działania lekarza

powinny sprowadzać się do doraźnego

zabezpieczenia krwawiących miejsc,

ostateczne leczenie chirurgiczne należy

przeprowadzić dopiero po stabilizacji pa-

cjenta. W przypadkach krwawień z błon

śluzowych można zastosować działania

miejscowe w postaci okładów z lodu

lub zimnej wody (szczególnie przydatne

w przypadkach krwawień z jamy noso-

wej). Okłady ze schłodzonego riwanolu

i jałowej gazy należy przykładać rów-

nież na sączące krwawienia obwodowe.

W miejscach, gdzie źródło krwawienia

jest widoczne i dostępne, można zastoso-

wać przymoczki z gazy nasączonej trom-

biną (prep. Trombine 400), gąbki fibry-

nowe, trombinowe, żelatynowe lub gąbki

z oksycelulozą. Działaniom miejscowym

powinno towarzyszyć wspomagające le-

czenie farmakologiczne. W krwawieniach

spowodowanych urazami, dobre wyniki

uzyskuje się stosując leki zawierające lub

zwiększające powstawanie tromboplasty-

ny. Lekiem takim jest etamsylat w prep.

Cyclonamine, zwiększający liczbę płytek,

uszczelniający naczynia krwionośne oraz

zmniejszający ich kruchość i łamliwość.

Cyklonaminę podaje się powoli dożylnie

lub domięśniowo w dawce jednorazowej

1-5 (2-10 ml) ampułek na psa, 1-2 am-

pułek na kota. Inną grupę leków mają-

cych zastosowanie w leczeniu krwawień

są inhibitory fibrynolizy. W praktyce

dobre wyniki uzyskuje się stosując kwas

traneksamowy prep. Exacyl – podawać

powoli dożylnie w dawce 10 mg/kg mc.

lub kwas e-aminokapronowy (Acidum

E-aminocapronicum) – dożylnie – w po-

staci wlewu kroplowego w 0,9% NaCl

w dawce 50 mg/kg mc. (w razie potrzeby

podawać kilka razy na dobę).

ADANIE

NEUROLOGICZNE

Kolejnym ważnym układem, który na-

leży dokładnie zbadać i ocenić, jest układ

nerwowy. O ile jest to możliwe, badanie

należy przeprowadzić przed podaniem

silnych leków przeciwbólowych, środków

uspokajających i anestetyków. Mając

na uwadze potrzebę jak najszybszego

wprowadzenia leczenia przeciwbólowego

oraz zapobieganie wtórnym następstwom

urazów ośrodkowego układu nerwowego,

badanie to powinno być przeprowadzone

bezpośrednio po stabilizacji układu kar-

diopulmonalnego. Do najczęściej występu-

jących urazów mózgu należy wstrząśnie-

nie, stłuczenie, krwawienie nadoponowe

lub podoponowe, przerwanie ciągłości

tkanki mózgowej oraz obrzęk mózgu.

Śmierć zwierząt w okresie bezpośrednio

po wypadku najczęściej spowodowana jest

uszkodzeniem struktur mózgu, zwłaszcza

pnia. Zmianom w tkance nerwowej często

towarzyszy przerwanie ciągłości struktur

kostnych otaczających OUN lub uszko-

dzenia powstają na skutek działania na

mózgowie śródczaszkowej fali ciśnienia

osiągającej niekiedy 2-4 atmosfer. Na

pierwotne uszkodzenia mózgu nie mamy

wpływu, a ich rozmiar zależny jest od

charakteru urazu. Przy urazach głowy, je-

żeli zmiany o charakterze pierwotnym nie

spowodują śmierci, na skutek zaburzeń

przepływu krwi, dostawy tlenu oraz braku

energii niezbędnej do przemian wewnątrz-

komórkowych dochodzi do powstania

wtórnych następstw uszkodzenia mózgu.

Podstawową przyczyną wtórnych uszko-

dzeń mózgu jest jego obrzęk, wynikający

z przemieszczania się płynu z przestrzeni

zewnątrzkomórkowej do komórek. Bezpo-

średnio po urazie obrzęk ma charakter

naczyniopochodny. Powstaje na skutek

uszkodzenia bariery krew – mózg, co

powoduje zwiększenie przenikania płynu

z osocza zawierającego białko do prze-

strzeni śródmiąższowej. Białko zwiększa

ciśnienie onkotyczne w tej przestrzeni,

powodując ściąganie wody. Dochodzi

do zwiększenia w jamie czaszki ciśnie-

nia hydrostatycznego. Gromadzący się

w przestrzeni pozanaczyniowej płyn uci-

ska na tkankę nerwową, głównie istotę

białą, niszcząc struktury komórkowe.

Zaburzenia w utlenowaniu komórek

nerwowych oraz zmniejszony dowóz

składników energetycznych powoduje

uwalnianie się substancji o charakterze

cytotoksycznym – obrzęk cytotoksyczny.

Uwalniane substancje powodują dalsze

zmiany w przepuszczalności bariery

krew – mózg, prowadząc do dalszych

obrzęków i martwicy.

Standardowe badanie neurologiczne

można podzielić na etapy: badanie świa-

domości, badanie nerwów czaszkowych,

badanie reakcji postawy, odruchów rdze-

niowych, czucia skórnego i głębokiego.

W przypadku urazu OUN najczęściej nie

ma czasu na tak skomplikowane bada-

nie, często też oszołomienie zwierzęcia

po urazie nie pozwala na oszacowanie

subtelnych odruchów, dlatego należy

skupić się na podstawowych odruchach

neurologicznych. Należą do nich: ocena

podstawowych parametrów fizjologicz-

nych: temperatura, tętno, oddech zwie-

rzęcia, ocena świadomości: normalna,

depresja, otępienie, śpiączka, pobu-

dzenie; ocena postawy i podstawowych

reakcji ruchowych: postawa, chód oraz

podstawowych odruchów rdzeniowych:

odruch cofania czterech kończyn i czucie

bólu powierzchniowego i głębokiego.

Temperatura zwierzęcia może ulec

zmianie przy zmianach ciśnienia śród-

czaszkowego, wynaczynieniach oraz

krwotokach śródmózgowych. Podczas

wzrostu ciśnienia śródczaszkowego ob-

serwuje się bradykardię, bradypnoe oraz

wzrost temperatury. Niedotlenienie mózgu

powoduje tachykardię, tachypnoe oraz

wzrost temperatury. Ośrodki tych czyn-

ności znajdują się w pniu mózgu i rdzeniu

przedłużonym.

ANESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

Normalna świadomość zwierzęcia cha-

rakteryzuje się prawidłową reakcją na

otoczenie, właściciela, lekarza, wołanie,

bodźce czuciowe. Podczas depresji zwierzę

wykaże reakcję dopiero na silny bodziec

wokalny lub bodziec czuciowy, podczas

gdy w stanie otępienia odpowiedź pojawi

się dopiero na bodziec bólowy, a w śpiącz-

ce występuje brak reakcji nawet na

bodziec bólowy. Śpiączka obserwowana

jest podczas uszkodzenia pnia mózgu lub

krwotoku w zakresie mózgu. Śpiączka

trwająca krótko, po której występuje czę-

sto gwałtowne obudzenie wśród objawów

hiperekscytacji, daje dobre rokowanie,

natomiast stan trwający dłużej – kilka

godzin – rokuje ostrożnie lub źle. Stan po-

budzenia, drgawki, hiperekscytacja mogą

powstać w trakcie podwyższenia ciśnienia

wewnątrzczaszkowego, postępującego

w czasie obrzęku mózgu, krwawienia

śródmózgowego, wstrząsu mózgu, ucisku

przy wgnieceniu czaszki.

Do oszacowania reakcji ruchowych

i postawy zwierzę musi stać o własnych

siłach. Zaburzenie postawy może wy-

stępować przy uszkodzeniu w zakresie

układu równowagi, móżdżku, mózgu.

Narząd równowagi składa się z ośrod-

kowego i obwodowego aparatu przed-

sionkowego. Uszkodzenie w zakresie

jądra nerwu przedsionkowego objawia

się przekrzywieniem głowy, oczopląsem,

czasami turlaniem się wzdłuż długiej osi

ciała oraz przeprostem kończyn jednej

strony ciała. Uszkodzenie obwodowe

zlokalizowane w uchu środkowym i we-

wnętrznym, spowodowane najczęściej

przez urazowe złamanie kości skalistej,

manifestuje się podobnie jak w ośrodko-

wym aparacie przedsionkowym, jednak

brak jest przeprostu kończyn jednej

strony ciała oraz zwierzęta dużo łatwiej

kompensują ten deficyt. W trakcie

badania należy zwrócić uwagę na krwa-

wienia lub inne wypływy patologiczne

z kanałów słuchowych. Zaburzenia

ruchów manifestujące się dysmetrią,

drżeniem głowy, brakiem koordynacji

i opanowania ruchów kończyn, sztyw-

ność kończyn oraz oczopląs wskazują na

uszkodzenie zlokalizowane na poziomie

móżdżku. Dodatkowo może pojawić się

uogólniona sztywność ciała, pochodząca

z uszkodzenia w zakresie móżdżku lub

mózgu. Spowodowana jest ona brakiem

hamującego działania górnego neuronu

motorycznego na dolny.

Najprostszy odruch rdzeniowy, który

można oszacować na zwierzęciu leżącym

na boku, to odruch cofania kończyny,

który uwidacznia nam spójne działanie

łuku odruchowego w zakresie segmentu

rdzenia. Należy złapać za włosy między-

palcowe lub ucisnąć, bez zadawania bólu,

na skórę pomiędzy palcami. Prawidłowym

odruchem będzie cofnięcie kończyny

do ciała. Jednocześnie oceniamy siłę

cofnięcia kończyny. Wyprost kończyny

przeciwległej traktujemy jako patologię;

jest to objaw braku kontroli rdzeniowej

obu stron ciała. Reakcja zwierzęcia na

dotyk kończyny będzie świadczyć o za-

chowanym czuciu, natomiast czucie

głębokie traktujemy jako zachowane,

jeśli jest objaw cofnięcia kończyny wraz

z silną reakcją wokalną lub ruchową

zwierzęcia na ból po uciśnięciu kleszczy-

kami hemostatycznymi na pazur lub kość

palca. W tym przypadku samo cofnięcie

kończyny świadczy jedynie o zachowanej

spójności nerwu z rdzeniem.

Obrażenia głowy charakteryzują często

deficyty funkcjonowania nerwów czaszko-

wych. Wykonując testy reakcji na zagro-

żenie, odruchów źrenicznych, obserwacji

ruchów gałek ocznych za przedmiotem

lub ręką możemy zaobserwować nierów-

ne źrenice (anisokoria), brak zamykania

oczu, rozszerzenie źrenic (mydriasis), co

wskazuje na uszkodzenie NC II – nerwu

wzrokowego. Te same testy pozwalają na

ocenę nerwów II i IV, co odpowiednio obja-

wia się rozszerzeniem źrenic, opadaniem

powiek, zezem dolnobrzusznym (NC III),

zezem grzbietowo-pośrodkowym (NC IV)

oraz zezem przyśrodkowym (NC VI).

Nerw trójdzielny (NC V) zaopatruje czucie

szczęki, żuchwy, powieki oraz rogówki,

dlatego jego uszkodzenie manifestuje

się brakiem czucia skórnego w szczęce,

żuchwie, wewnętrznej stronie nozdrzy

oraz powiekach i rogówce. Brak mimiki

twarzy, opadanie powieki, ucha, wargi,

kącika ust, brak czucia w małżowinie

usznej wywołane jest porażeniem nerwu

twarzowego (NC VII). Uszkodzenie nerwu

przedsionkowo-słuchowego (NC VIII)

powoduje objawy przedsionkowe oraz

głuchotę, nerwów językowo-gardłowego

oraz błędnego (NC IX oraz X) na głowie

powoduje dysfagię, natomiast porażenie

nerwu podjęzykowego (NC XII) powoduje

wypadanie języka, ujemny „test knebla”,

gdy zwierzę nie może usunąć językiem

ciała obcego z jamy gębowej (np. rączki

kleszczyków hemostatycznych). Zabu-

rzenia w zakresie nerwów czaszkowych

mogą być spowodowane uszkodzeniem

ich przebiegu lub patologią ich jąder

w OUN. Większość z jąder umiejscowiona

jest na dnie komory czwartej mózgu lub

jej okolicy, dlatego obrzęk, krwawienie lub

wstrząśnięcie tej okolicy może wiązać się

z rozległymi deficytami zewnętrznymi.

Postępowanie przy urazach głowy obej-

muje: lokalizację urazu zewnętrznie na

podstawie bardzo dokładnego omacywa-

nia oraz wewnątrz, na podstawie badania

neurologicznego nerwów czaszkowych.

Istotne jest przeciwdziałanie obrzękowi

mózgu. Do niedawna uważano, że jed-

nym z podstawowych leków, które należy

podawać w urazach mózgu są środki

kortykosterydowe w relatywnie wysokiej

dawce; np. deksametason 1-4 mg/kg, co

4-8 godzin. Ostatnie badania prowadzone

u zwierząt i ludzi wykazały, że podawanie

sterydów w takich przypadkach nie przy-

nosi istotnych korzyści (3, 10). Bardzo

wskazana natomiast jest terapia 7,5%

roztworem NaCl oraz mannitolem 20%

0,5-1 g/kg podawanym w powolnym wle-

wie dożylnym. Mannitol przed podaniem

należy podgrzać do temperatury 37 stopni.

Leczenie diuretyczne kontynuujemy furo-

semidem w dawce 0,7 mg/kg iv. podając

go 15 min po mannitolu. Ze względu na

niebezpieczeństwo wtórnego obrzęku

śródmiąższowego mózgu, po podaniu

mannitolu najbezpieczniej jest stosować

ten środek przy złamaniach czaszki lub

śródoperacyjnie po otwarciu czaszki.

Pacjent zawsze powinien być zaopatrzo-

ny w tlen – z intubacją lub bez – przy

zachowanej świadomości. Dla stabilizacji

krążenia wymagana jest płynoterapia.

Po urazach mózgu zaleca się uniesienie

głowy 30 stopni powyżej poziomu serca.

Jeżeli mamy taką możliwość, należy

kontrolować poziom glukozy utrzymując

jej stężenie w zakresie 100-200 mg/dl.

W przypadkach hiperglikemii podawać

insulinę wg. efektu działania. U pa-

cjentów podejrzanych o urazy mózgu

nie zaleca się podawania glukozy we

wlewie, chyba że jej poziom obniży się do

70 mg/dl. Płyny, za wyjątkiem mannito-

lu, można podawać chłodne, korzystne

jest również obniżenie temperatury ciała

poniżej 35 stopni. Umiarkowana hipoter-

mia znacząco zmniejsza zapotrzebowanie

tkanki nerwowej na tlen oraz ogranicza

miejscową reakcję zapalną. U zwierząt

pobudzonych, z hiperwentylacją lub

w przypadkach występowania drgawek

należy podać diazepam w dawce 0,25-

-0,5 mg/kg iv. Przy braku reakcji dawkę

tę można po 10-15 min powtórzyć. Jeżeli

zachodzi konieczność znieczulenia, można

zastosować barbiturany (Vetbutal w daw-

ce 5-10 mg/kg – ok. 1 ml/6-8 kg mc.) lub

propofol 5-7 mg/kg kontynuując wlew

z szybkością 0,1-0,2 mg/kg/min. Analge-

tykiem z wyboru jest fentanyl stosowany

w dawce 2-5 µg/kg mc. powtarzanej co

30 min, nie więcej niż 4-krotnie. Lecze-

nie przeciwbólowe należy wspomagać

podawaniem niesterydowych leków

przeciwzapalnych.

Obrzęk mózgu powoduje wklinowanie

podnamiotowe, czyli przesunięcie mózgo-

wia pod namiot mózgu i ucisk na śród-

mózgowie. Może to spowodować wtórnie

krwawienie do pnia mózgu, co manifestu-

NESTEZJOLOGIA/INTENSYWNA TERAPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2004

je się podobnie, jak krwawienie pierwotne

podoponowe. Różnicą tych dwóch stanów

jest czas przebiegu. Podczas krwawienia

pierwotnego objawy pojawiają się szybko

z narastającym uciskiem na mózgowie

i są stałe, czasami przejawiając tendencję

do postępowania. Podczas wklinowania

zmiany pojawiają się późno po urazie

(godziny, dni) i zawsze postępują. Przed

zabiegiem chirurgicznym należy ustalić

przyczynę objawów neurologicznych

– różnicować krwawienie do pnia mózgu

i ucisk z zewnątrz spowodowany obrzę-

kiem mózgu, krwiakami, złamaniami

doczaszkowym. Wykonanie zabiegu

w celu odbarczenia ucisku daje roko-

wanie umiarkowane lub dobre, podczas

gdy krwawienie do pnia mózgu wiąże się

z rokowaniem ostrożnym lub złym.

Do oszacowania urazów rdzenia kręgo-

wego pomocnicze jest badanie kliniczne

z oceną odruchów postawy i odruchów

segmentowych oraz badanie radiogra-

ficzne. Wszelkie badania należy wyko-

nywać z najwyższą ostrożnością, aby nie

pogorszyć stanu zwierzęcia. W obrazie

RTG można stwierdzić złamanie, zwich-

nięcie kręgosłupa, wypadnięcie dysku

międzykręgowego. Należy pamiętać, że

widoczny jest obraz obecny kręgosłupa,

który może znacznie się różnić od stanu

rdzenia kręgowego. Rdzeń może ulec

wstrząśnięciu, uciskowi lub uszkodzeniu

ciągłości. Wstrząśnienie spowodowane

jest zmianami ciśnienia lokalnego w za-

kresie segmentu rdzenia, co manifestuje

się zmniejszeniem lub brakiem przewod-

nictwa nerwowego oraz brakiem zmian

w obrazie RTG. Ucisk może być wywoła-

ny przemieszczeniem trzonu kręgu lub

dysku, co powoduje silny ból i następowy

obronny skurcz mięśni. Przecięcia, nade-

rwania rdzenia w przeglądowym obrazie

RTG są niewidoczne.

Urazy obwodowego układu nerwo-

wego mogą wyrażać się w uszkodzeniu

górnego neuronu motorycznego (GNM),

obejmującego mózgowie i rdzeń kręgo-

wy lub dolnego neuronu motorycznego

(DNM), czyli jednostki neuromotorycznej

obejmującej segment rdzenia, nerw

z drogami zstępującymi i wstępującymi

oraz mięsień. Istotnym jest różnicowa-

nie tych dwóch stanów, co daje nam

informację o lokalizacji urazu. Mięśnie

prostowniki kończyn posiadają własne

napięcie antygrawitacyjne, które jest

znacznie silniejsze niż napięcie mięśni

zginaczy. Górny neuron motoryczny

powoduje nie tylko koordynację ruchów

wszystkich czterech kończyn, ale także

wyhamowanie napięcia kończyn, tak by

mógł się odbyć kontrolowany ruch. Koń-

czyna pozbawiona hamującego wpływu

GNM będzie więc spastycznie wyprosto-

wana. Dlatego uszkodzenie w zakresie

mózgowia lub rdzenia kręgowego (GNM)

spowoduje porażenie spastyczne poniżej

miejsca urazu. Kończyny podczas uszko-

dzenia typu GNM są przeprostowane

spastycznie, ma miejsce silne napięcie

mięśni, odruchy segmentowe są wzmo-

żone oraz następuje osłabienie ruchów

dowolnych. Uszkodzenie w zakresie

przebiegu nerwu w kończynie (DNM)

spowoduje utratę napięcia mięśni, czyli

porażenie wiotkie. Kończyny podczas

uszkodzenia typu DNM są wiotkie, nastę-

puje brak lub osłabienie napięcia mięśni

kończyn, odruchy rdzeniowe są czasem

normalne, ale zazwyczaj osłabione lub

ich brak. W niektórych przypadkach

podczas podrażnienia odbytu lub tylnych

części ciała obserwuje się machanie ogo-

nem. Ze względu na to, że każdy odcinek

rdzenia odpowiada za unerwienie innej

kończyny, wysokość uszkodzenia wywoła

inny obraz zaburzeń neurologicznych.

Podczas bardzo ciężkiego uszkodzenia

rdzenia szczególnym przypadkiem jest

występujący bezpośrednio po urazie

fenomen Schiff-Scheringtona. Polega

on na spastycznym porażeniu przednich

kończyn i wiotkim porażeniu tylnych

kończyn. Ciężki uraz odcinka Th2 – L4

powoduje, na skutek wstrząsu rdzenia

wiotkość kończyn tylnych, a na skutek

braku hamującego wpływu intumescen-

cji lędźwiowej na ramieniową, spastycz-

ność kończyn piersiowych.

Do oceny odruchów rdzeniowych,

oprócz odruchu cofania kończyny,

warto zbadać na kończynie piersiowej

odruch mięśnia prostownika nadgarst-

ka promieniowego (m. extensor carpi

radialis), leżącego poniżej łokcia po

stronie zewnętrznej oraz odruchy mięśni

dwugłowego i trójgłowego (m. biceps

brachii, m. triceps brachii). Na kończy-

nie miednicznej należy zbadać odruch

rzepkowy, uderzając w więzadło proste

rzepki leżące pomiędzy rzepką, a wynio-

słością piszczelową oraz odruch mięśnia

piszczelowego przedniego (m. tibialis cra-

nialis) leżącego poniżej kolana po stronie

zewnętrznej.

W badaniu czucia wyróżnia się: czucie

proprioceptywne, które jako pierwsze

ulega uszkodzeniu ze względu na znaczną

wrażliwość włókien nerwowych na ucisk,

czucie skórne zanikające w drugiej ko-

lejności oraz czucie głębokie pochodzące

z receptorów umieszczonych w okostnej,

ścięgnach i mięśniach, które zanika

w ostatniej kolejności, ze względu na brak

otoczki mielinowej na nerwach.

Czucie proprioceptywne bada się za

pomocą odruchu korektury, stawiając

stopę na stronie grzbietowej, po czym

w ciągu 0,5-1 sekundy następuje odwró-

cenie na stronę prawidłową lub, po pod-

łożeniu kartki pod łapę i przesunięciu jej

w bok, obserwuje się przestawienie koń-

czyny z powrotem do pozycji prawidło-

wej. Włókna nerwowe proprioceptywne

leżą najpłycej w rdzeniu kręgowym i jako

pierwsze ulegają uciskowi lub uszko-

dzeniu. Czucie skórne można ocenić za

pomocą odruchu ciągnięcia kończyny,

gdy zwierzę reaguje na pociąganie palców

lub skóry pomiędzy palcami, lub lekko

drapiąc igłą skórę w różnych miejscach

na kończynach i tułowiu, obserwując

reakcję zwierzęcia lub ruch skóry. Czucie

głębokie ocenia się uciskając kleszczyka-

mi hemostatycznymi na pazur lub kość

palca i obserwując gwałtowną reakcję na

ból. Ponieważ nerwy czucia głębokiego

przebiegają najgłębiej w rdzeniu kręgo-

wym, jako ostatnie ulegają urazowi. Brak

czucia głębokiego w kończynach oznacza

silne uszkodzenie rdzenia i znacznie

pogarsza rokowanie.

W przypadku urazów rdzenia, w odróż-

nieniu od urazów głowy, jednym z pod-

stawowych leków, którego skuteczność

udowodniono, jest metyloprednizolon

w preparacie Solu-Medrol. Podanie mety-

loprednizolonu w okresie do 8 godzin od

urazu w dawce 30 mg/kg mc., a następ-

nie 5,4 mg/kg/godz. znacząco poprawia

powrót funkcji neurologicznych.

U pacjentów z urazami w zakresie

rdzenia kręgowego podczas leczenia

zachowawczego lub chirurgicznego na-

leży zwrócić uwagę na stan wypełnienia

pęcherza moczowego. Chwilowe odwra-

calne porażenie mięśnia wypieracza

moczu po urazie może spowodować nad-

mierne rozciągnięcie ściany pęcherza,

co w konsekwencji może doprowadzić

do nieodwracalnego porażenia zupeł-

nego wypieracza. Założenie cewnika

oraz pielęgnacja okolicy ujścia dróg

moczowych zapobiegnie komplikacjom

i przyspieszy regenerację mięśniówki

pęcherza moczowego.

W rokowaniu po urazach w zakresie

OUN pomaga przeprowadzenie badania

neurologicznego, nadal jednak trudno

przewidzieć rezultat leczenia, ze względu

na możliwość różnego przebiegu procesu

gojenia, regeneracji w zakresie tkanki

nerwowej. Szybka ocena oraz zdecydo-

wane, często radykalne postępowanie

pozwoli na lepsze prognozowanie powro-

tu do zdrowia wielu pacjentów.



Piśmiennictwo zostanie opublikowane

wraz z trzecią częścią artykułu.

dr n. wet. Piotr Skrzypczak

Katedra i Klinika Chirurgii

AR we Wrocławiu,

50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 51