untitled

ANESTEZJOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MAJ • 5/2013

trasonograﬁ cznego u pacjentów nie-
współpracujących czy oględzin jamy
ustnej lub badania uszu (ryc. 2, 3,
s. 37). Uspokojenie farmakologiczne
bywa również wymagane dla procedur
terapeutycznych, takich jak iniekcje
dostawowe, zmiany opatrunków czy
cewnikowanie (koty). Podstawowym
efektem klinicznym, który chcemy
osiągnąć, jest uspokojenie, korzysta-
my więc z leków należących do grupy
sedativa. Najczęściej jednak wykorzy-
stujemy kombinację sedativa-analgeti-
ca. Lek uspokajający łączymy z opio-
idem ze względu na synergizm ich
działania, co skutkuje pogłębieniem
i polepszeniem jakości uzyskanej se-
dacji (4, 6).

Sedacja a premedykacja

Szczególnie wśród właścicieli zwierząt
panuje pogląd, że sedacja jest bez-
pieczniejsza niż znieczulenie ogól-
ne. Jednakże leki stosowane do se-
dacji i premedykacji są te same, a ich
podanie zawsze wiąże się z ryzykiem
rozwoju efektów ubocznych ze strony
układu krążenia i układu oddechowe-
go. Jednocześnie możliwości monito-
ringu i wspierania funkcji życiowych
są ograniczone w porównaniu ze znie-
czuleniem ogólnym. W tym kontekście
dla niektórych pacjentów wysokiego
ryzyka znieczulenie ogólne może być
bezpieczniejsze od „głębokiej” sedacji
(ryc. 4, 5, s. 37).

Podstawowym celem sedacji jest

uspokojenie, trankwilizacja łagodna
lub umiarkowana, do głębokiej lub
na granicy snu podstawowego, zależ-
nie od potrzeb. Pozostałe cele to mio-

Czynniki związane z zabiegiem znie-
czulenia do procedur diagnostycz-
nych to:
a) długość trwania zabiegu:

– krótkie zabiegi do 15 min (np.

wykonanie zdjęć rentgenowskich,
punkcji diagnostycznych stawu);

– średnio długie zabiegi, trwające

15-60 min (np. badania endoskopo-
we, biopsja szpiku – ryc. 1, s. 37);

– długie zabiegi, trwające ponad

60 min (np. badanie techniką to-
mograﬁ i komputerowej, rezonan-
su magnetycznego, mielograﬁ a);

b) stopień inwazyjności zabiegu:

– procedury nieinwazyjne wyma-

gające współpracy pacjenta (np.
badanie USG, wykonywanie zdjęć
RTG, punkcje stawów, iniekcje do-
stawowe, zmiany opatrunków);

– małoinwazyjne procedury wyma-

gające znieczulenia ogólnego (np.
badanie CT, MRI, badania endo-
skopowe, sanacja jamy ustnej);

– inwazyjne procedury chirurgicz-

ne z łagodnym lub umiarkowanym
bólem (spora część zabiegów chi-
rurgicznych, biopsja pod kontrolą
USG);

– inwazyjne procedury chirurgiczne

z bólem umiarkowanym i silnym
(większa część zabiegów chirur-
gicznych, biopsja szpiku).

W artykule nie zostaną omówione

czynniki ze strony pacjenta, a jedynie
aspekty odnoszące się do procedury.
Szczegółowo zostanie omówione po-
stępowanie anestetyczne dla proce-
dur nieinwazyjnych wymagających
współpracy pacjenta, np. wykonywa-
nia zdjęć rentgenowskich, badania ul-

lek. wet. Małgorzata Łuczak

Klinika Weterynaryjna „Bemowo” Paweł Kowalczyk w Warszawie

Anaesthesia for diagnostic procedures
– noninvasive procedures requiring cooperation of a patient

Znieczulenie
do procedur diagnostycznych

Procedury nieinwazyjne wymagające współpracy pacjenta

Streszczenie

W codziennej praktyce dość często spo-
tykamy się z zabiegami diagnostycznymi
lub terapeutycznymi, których wykonanie
wymaga uspokojenia farmakologicznego
zwierzęcia. Istnieje wiele różnorodnych
wskazań do zastosowania leków uspo-
kajających, analgetycznych i anestetycz-
nych. Przy doborze leków do sedacji lub
też znieczulenia ogólnego bierzemy pod
uwagę czynniki zależne od pacjenta:
przede wszystkim gatunek i rasę zwie-
rzęcia, wiek, temperament (pobudliwość),
obecność innych chorób (cukrzyca, prze-
wlekła niewydolność nerek, dysfunkcje
lub choroby układu krążenia czy układu
oddechowego, itd.), czy też np. ciążę.

Słowa kluczowe

sedacja, małe zwierzęta, procedura dia-
gnostyczna

Abstract

Quite frequently the diagnostic or thera-
peutic procedures performed in everyday
practice require pharmacological seda-
tion of the animal. There exist a number
of indications to use sedative, analgesic
and anesthetic drugs. When deciding
which drug to use for sedation or general
anesthesia we consider patient depen-
dent factors such as species and breed
of the animal, its age, temper (excitabili-
ty), presence of other diseases (diabetes,
chronic renal failure, cardiovascular dise-
ases and respiratory system diseases) or,
e.g., pregnancy.

Key words

sedation, small animal, diagnostic pro-
cedure

ANESTEZJOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

relaksacja w stopniu dobrym lub bar-
dzo dobrym oraz analgezja (dobór
analgetyku w zależności od nasile-
nia potencjału bólowego procedury).
Analgezja oparta jest głównie na opio-
idach. Warto w tym momencie zazna-
czyć, że premedykacja jest pojęciem
szerszym. Cele premedykacji to:
a) uspokojenie – trankwilizacja (mini-

malizacja stresu i niepokoju);

b) analgezja (analgezja z wyprzedze-

niem, zmniejszenie zapotrzebowania
na analgetyki śródzabiegowo i po-
operacyjnie);

c) miorelaksacja;
d) zmniejszenie zapotrzebowania

na anestetyki iniekcyjne i inhala-
cyjne (gładka indukcja, stabilna
anestezja, łagodne wybudzanie,
lepsza stabilność układu sercowo-
naczyniowego);

e) redukcja odpowiedzi układu auto-

nomicznego. Obecnie pozostaje
to kwestią sporną; niemniej jednak
zmniejszenie aktywności autono-
micznego układu nerwowego może
pomóc prowadzić stabilną anestezję
i zmniejsza ryzyko rozwoju śródope-
racyjnej arytmii.
Premedykacja jest więc wstępem

do znieczulenia ogólnego. Często
mówi się o niej „preanestezja”, jako
że jest to etap przygotowawczy do snu
podstawowego. A sedacja to jedynie
stan, który ma umożliwić wykonanie
pewnych procedur bez konieczności
indukcji znieczulenia ogólnego. Oczy-
wiście czasem zachodzi potrzeba uży-
cia leków nasennych, gdy sedacja oka-
że się niewystarczająca do wykonania
planowanej procedury.

Dojście dożylne

Nie wymaga się założenia dojścia do-
żylnego przy rutynowych sedacjach.
Kaniulacja naczynia żylnego jest na-
tomiast obowiązkowa przy znieczu-
leniu ogólnym oraz u pacjentów ob-
ciążonych, u których ujawnienie się
działań niepożądanych, dotyczących
głównie układu krążenia i układu od-
dechowego, jest bardziej prawdopo-
dobne, np. u pacjentów z cukrzycą
czy przewlekłą niewydolnością ne-
rek, co predysponuje do odwodnie-
nia i niedociśnienia. Grupą zwiększo-
nego ryzyka anestetycznego są psy
i koty brachycefaliczne, u których za-
łożenie dojścia dożylnego jest wymo-

giem przy każdej sedacji. Dojście do-
żylne pozwala na szybką interwencję
w przypadku niewydolności układu
oddechowego (syndrom psów i ko-
tów brachycefalicznych). Obecność
wenﬂ onu umożliwia w stanach na-
głych natychmiastową indukcję znie-
czulenia ogólnego i intubację, czego
może wymagać każdy pacjent brachy-
cefaliczny (ryc. 6, s. 37) (3).

Dobór leków

Dobór leków do sedacji pacjenta od-
bywa się właściwie w taki sam sposób,

jak przy wyborze leków do premedy-
kacji. Dawki leków używanych do se-
dacji są zazwyczaj wyższe. Sedacja
jest często alternatywą dla znieczule-
nia ogólnego dla „mniejszych” proce-
dur. „Głęboka” sedacja to stan, w któ-
rym zwierzę nie reaguje lub reaguje
w minimalnym stopniu na bodźce po-
chodzenia zewnętrznego, a stopień
miorelaksacji ocenia się jako bardzo
dobry. Sedację uzyskuje się lekami
o działaniu uspokajającym (Sedati-
va), często w połączeniu z opioida-
mi (Analagetica) bez udziału leków

ANESTEZJOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MAJ • 5/2013

indukujących lub podtrzymujących
sen podstawowy (Hipnotica). Z zało-
żenia więc dawki sedativa-analgetica
będą większe dla sedacji, której celem
jest utrata przytomności w takim stop-
niu, aby praktycznie wyłączyć odru-
chy pacjenta przy manipulacjach (po-
zycje wymuszone do badania RTG)
lub drobnych zabiegach diagnostycz-
nych (np. punkcja stawu) bez udziału
leków nasennych. Zależnie od tempe-
ramentu pacjenta i planowanej proce-
dury, dawki do sedacji mogą sięgać
górnych granic w zakresie dawek re-
komendowanych do premedykacji, je-
żeli nie planuje się indukcji znieczu-
lenia ogólnego (4, 6).

Żaden lek nie posiada wszystkich

pożądanych właściwości, tj. uspoka-
jających, analgetycznych i miorelak-
sacyjnych przy jednoczesnym nie-
wielkim czy minimalnym wpływie
na funkcjonowanie układu krążenia
i oddechowego. Korzystamy więc
z kombinacji leków o odmiennych wła-
ściwościach, co pozwala na uzyskanie
wielu efektów i lepszej jakości sedacji,
przy jednoczesnej redukcji dawek le-
ków, a co za tym idzie – zmniejszamy
ryzyko rozwoju komplikacji pocho-
dzących głównie z układu krążenia
i układu oddechowego.

Najczęściej do sedacji podajemy

kombinację sedativa-analgetica w for-
mie iniekcji domięśniowej 15-20 min
przed planowaną procedurą. Zaleca
się pozostawienie zwierzęcia w ci-
chym miejscu. Stosunkowo rzadko
korzysta się z drogi dożylnej. Wtedy
szczyt działania klinicznego osiąga-
ny jest po 2-5 min od podania leków,
a jednocześnie czas sedacji ulega
skróceniu do ok. 30-45 min. Korzy-
stając z podania dożylnego, redukuje-
my dawki leków uspokajających oraz
opioidowych. Czas trwania sedacji za-
leży od kombinacji leków, ich dawki
oraz drogi podania, zazwyczaj oscy-
luje on między 45 min a 2 godz. przy
podaniu domięśniowym. Czas trwa-
nia procedury to zazwyczaj 5-20 min,
często więc zachodzi konieczność
zniesienia sedacji. Przy zastosowa-
niu medetomidyny lub dexmedetomi-
dyny mamy możliwość kontrolowania
długości sedacji, ponieważ możemy
skrócić czas działania alfa-2 agoni-
sty, stosując atipamezol. W większo-
ści przypadków nie ma konieczności

rewersji opioidu (brak depresji odde-
chowej, brak powikłań krążeniowych,
łagodna sedacja, która nie wymaga
zniesienia) (2, 4, 7).

Łącząc leki w kombinacjach, często

wykorzystujemy synergizm, szczegól-
nie dotyczący działania uspokajają-
cego opioidów i grupy alfa-2 agoni-
stów. Butorfanol (opioid) w połączeniu
z medetomidyną (alfa-2 agonista) bę-
dzie potęgował jej działanie sedacyj-
ne. Przy skojarzeniu medetomidyny
z butorfanolem w niskich dawkach
uzyskujemy głębszą sedację i o lepszej
jakości niż przy użyciu „czystej” mede-
tomidyny w zakresie dawek średnich
czy nawet wysokich. Butorfanol nasi-
la działanie uspokajające medetomidy-
ny, pozwalając tym samym na znaczne
obniżenie dawek obydwu leków. Opio-
idy to podstawowe leki analgetyczne
o dobrych lub bardzo dobrych wła-
ściwościach przeciwbólowych. Nato-
miast butorfanol to właściwie jedyny
opioid, który charakteryzuje się bar-
dzo słabym działaniem przeciwbólo-
wym (pobudzenie receptora kappa)
i jednocześnie daje łagodną sedację.
Nie daje efektu pobudzenia nawet
w wysokich dawkach, również u ko-
tów (blokada receptora mi), będącego
dość częstym działaniem ubocznym
pozostałych opioidów (1, 5-7).

Podsumowując, zestawienie mede-

tomidyny z butorfanolem zależnie
od dawek daje umiarkowaną lub głę-
boką sedację. Przy wyższych dawkach
medetomidyny można spodziewać się
uspokojenia na granicy snu podstawo-
wego. Stopień immobilizacji jest rów-
nież dawkozależny. Prawie całkowite
lub całkowite unieruchomienie jest
konieczne do wybranych projekcji
w badaniu rentgenowskim, np. zdję-
cia czaszki (ryc. 7).

Sedacja osiągnięta kombinacją

opioidu i alfa-2 agonisty będzie do-
brym wyborem do procedur diagno-
stycznych, takich jak badanie rentge-
nowskie wykonywane w pozycjach
wymuszonych (np. zdjęcia w kierun-
ku dysplazji stawów biodrowych,
ryc. 8, 9), oraz do procedur bardziej
inwazyjnych, np. wyciąganie kłosa czy
trawy z kanału słuchowego. Jednocze-
śnie takie zestawienie może być nie-
odpowiednie dla pacjentów z umiar-
kowaną lub zaawansowaną chorobą
układu sercowo-naczyniowego (4, 6).

Inną możliwą kombinacją jest po-

łączenie medetomidyny z midazola-
mem, czyli lekiem o właściwościach
miorelaksacyjnych. Jednak do sedacji
wykorzystujemy go przede wszystkim
ze względu na synergizm w odnie-
sieniu do alfa-2 agonistów. Midazo-
lam, podobnie jak butorfanol, nasila
działanie uspokajające medetomidy-
ny. Efekt kliniczny w zakresie stopnia
sedacji i miorelaksacji będzie porów-
nywalny i bardzo zbliżony do efek-
tu uzyskanego przy pomocy zesta-
wienia medetomidyna-butorfanol.
W tym połączeniu analgezja będzie
słabsza, ze względu na to, że mida-
zolam nie posiada właściwości anal-
getycznych.

Dla pacjentów wysokiego ryzyka

anestetycznego (głównie zaawanso-
wana choroba serca) sugerowanym
wyborem jest midazolam w połącze-
niu z opioidem. Zarówno midazolam,
jak i opioidy, a konkretnie butorfanol
i morﬁ na, nie wywierają większego
wpływu na funkcjonowanie układu
krążenia. Przy ich podaniu obserwu-
je się jedynie bardzo łagodne zmiany
w zakresie częstotliwości pracy serca
czy ciśnienia tętniczego krwi. Rzut
serca pozostaje bez zmian, zapewnia-
jąc stabilność układu sercowo-naczy-
niowego. Z drugiej jednak strony leki
te mają bardzo słabe działanie uspo-
kajające. Stopień sedacji będzie zale-
żał od stanu ogólnego i temperamentu
pacjenta. Morﬁ na wykazuje silniejsze
działanie uspokajające i dlatego jest
częściej łączona z midazolem w celu
uzyskania pewniejszej sedacji. Czę-
sto jednak nie jest możliwe wykona-
nie procedur wymagających unieru-
chomienia (np. badanie rentgenowskie
w kierunku dysplazji stawów biodro-
wych, projekcje strzałkowe czaszki)
lub mało bolesnych zabiegów (opra-
cowywanie ran, zmiany opatrunków).
W takich sytuacjach zachodzi koniecz-
ność indukcji znieczulenia ogólnego.
Uspokojenie osiągane zestawieniem
midazolam-opioid wykorzystuje się
do realizacji punkcji, w tym do peri-
kardiocentezy, torakocentezy i abdo-
minocentezy. Jest ono również wystar-
czające do przeprowadzenia biopsji
narządów wewnętrznych jamy brzusz-
nej pod kontrolą ultrasonograﬁ i. Połą-
czenie midazolam-opioid daje sedację
łagodną do umiarkowanej, co oznacza,

ANESTEZJOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

www.weterynaria.elamed.pl

MAJ • 5/2013

że zwierzę się nie położy, wymaga
więc przytrzymania przez właściciela
czy personel medyczny. Ponieważ sto-
pień sedacji zależy od dawki i kondy-
cji pacjenta, zwierzęta z zaawansowa-
ną chorobą systemową często reagują
głębszą sedacją niż pacjenci o lepszym
statusie zdrowotnym. Bardzo młodzi
pacjenci oraz zwierzęta w wieku geria-
trycznym również często będą bardziej
uspokojeni w porównaniu do zwierząt
dorosłych czy w średnim wieku (3, 5).
Powyższe zestawienia leków wraz z su-
gerowanymi dawkami dla psów zosta-
ły umieszczone w tab. 1.

U kotów stosujemy wyższe daw-

ki medetomidyny i butorfanolu, aby
uzyskać porównywalny stopień seda-
cji jak u psów (tab. 2). To połączenie
alfa-2 agonisty i opioidu daje u kotów
bardzo dobry stopień sedacji i miore-
laksacji oraz dobrą jakość analgezji.
U kotów nie praktykuje się natomiast
zestawienia midazolamu z opioidem,

ponieważ najczęstszym efektem bę-
dzie pobudzenie lub – rzadziej – bar-
dzo łagodne uspokojenie. Jednocze-
śnie jakość uzyskanej trankwilizacji
będzie na tyle słaba, że rzadko po-
zwoli ona na wykonanie planowanych
procedur diagnostycznych czy tera-
peutycznych. Zestawienie midazola-
mu z medetomidyną nie daje równie
dobrego efektu jak u psów i nie jest
często wykorzystywane w praktyce.
U kotów skuteczna będzie natomiast
kombinacja medetomidyny z ketami-
ną. Zależnie od dawki ketaminy efek-
tem będzie głęboka sedacja na gra-
nicy snu podstawowego lub płytkie
znieczulenie ogólne. Jest to dobre ze-
stawienie dla procedur inwazyjnych
(szersze omówienie w kolejnym arty-
kule).

Piśmiennictwo
1. Caroll G.L.: Small Animal Anesthesia and

Analgesia. Blackwell Publishing LTD,
Oxford 2008.

Tab. 2. Sugerowane dawki leków do sedacji dla kotów
*Zaleca się zmniejszenia dawki o 30-50% przy podaniu dożylnym. Preferowane podanie domięśniowe.
**Analgezja zależna od dawki i drogi podania

Lek 1

Lek 2

Droga podania

Sedacja

Analgezja

Czas trwania

Medetomidyna

30-80 mcg/kg

Butorfanol

0,4 mg/kg

IM, (IV*)

++ / +++**

45 min-2 h

Medetomidyna

30-100 mcg/kg

Buprenorﬁ na

20 mcg /kg

IM, (IV*)

++ / +++**

+++

45 min – 2 h

Analgezja 8 h

Medetomidyna

30-80 mcg/kg

Ketamina

2-10 mg/kg

znieczulenie ogólne

+++

45 min – 2h

Lek 1

Lek 2

Droga podania

Sedacja

Analgezja

Czas trwania

Medetomidyna

10-30 mcg/kg

5 mcg/kg

Butorfanol

0,2-0,3 mg/kg

0,1 mg/kg

++ / +++

++**

45 min-2 h

Medetomidyna

20-40 mcg/kg

Midazolam

0,2-0,3 mg/kg

IM, IV*

++ / +++

45 min-2 h

Midazolam

0,2-0,3 mg/kg

Butorfanol

0,3-0,4 mg/kg

Morﬁ na

0,2-0,5 mg/kg

IM. IV*

++ /+++***

45 min

Dexmedetomidyna

1-2 mcg/kg

20-40 min

Tab. 1. Sugerowane połączenia i dawki leków do sedacji dla psów
* Zaleca się zmniejszenia dawki o 30-50% przy podaniu dożylnym. Preferowane podanie domięśniowe
** Analgezja zależna od dawki i drogi podania
*** Analgezja zależna od dawki morﬁ ny (proporcjonalna)

2. Januchta M.: Zastosowanie dexmede-

tomidyny w chirurgii małych zwierząt.
Materiały konferencyjne z seminarium
Pﬁ zer Animal Health, lipiec 2008.

3. King G.L., Boag A.: BSAVA Manual of Ca-

nine and Feline emergency and Critical
Care. BSAVA, England 2007.

4. Kurt A. Grimm: Essentials of Small Animal

Anesthesia and Analgesia. Wiley-Blac-
kwell, Oxford 2011.

5. Muir W.W, Hubebell J.A.E., Bednar-

ski R.M.: Anestezjologia weterynaryjna.
Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2007.

6. Seymour Ch., Duke-Novakowski T.:

BSAVA manual of Canine and Feline Ana-
esthesia and Analgesia. BSAVA, England
2007.

7. Skrzypczak P.: Podstawy anestezji psów

i kotów. Materiały szkoleniowe, grudzień
2012.

lek. wet. Małgorzata Łuczak

Klinika Weterynaryjna „Bemowo”

Paweł Kowalczyk

01-495 Warszawa

ul. Powstańców Śląskich 101

Document Outline