Microsoft PowerPoint - noworodki-geriatria.ppt

ZASADY PROWADZENIA

FARMAKOTERAPII U DZIECI

I U OSÓB

W PODESZŁYM WIEKU

prof. dr hab. Teresa Bobkiewicz-Kozłowska

IV rok Wydziału Lekarskiego

2011

ZASADY PROWADZENIA

FARMAKOTERAPII

U DZIECI

Podczas farmakologicznego leczenia noworodków,

niemowląt

dzieci

niezbędne

jest

uwzględnianie

odmienności

młodego

organizmu,

poniewaŜ

inaczej

przebiegające procesy biologiczne mogą w znaczący sposób

wpływać na losy leków, ich skuteczność i bezpieczeństwo

stosowania.

W medycynie istnieje podział ludzi w młodym wieku

na kilka podgrup:

od urodzenia do 1 miesiąca Ŝycia - noworodki,

> 1 do 24 miesiąca Ŝycia - niemowlęta,

>2-12 roku Ŝycia - dzieci,

>12-18 roku Ŝycia - młodzieŜ.

NaleŜy jednak pamiętać, Ŝe charakter zmian

fizjologii wieku rozwojowego nie jest równomierny w

sposób odpowiadający temu podziałowi.

Stwierdzono bowiem, Ŝe najistotniejsze, w porównaniu z

dorosłymi,

róŜnice

procesów

farmakokinetycznych

występują w czasie pierwszych 18 miesięcy Ŝycia, czyli w

okresie najbardziej dynamicznego rozwoju czynności wielu

narządów.

Wiadomo ponadto, Ŝe większość odmienności działania

leków w młodym wieku wynika z róŜnic ich farmakokinetyki.

W przewodzie pokarmowym noworodka i niemowlęcia

panują odmienne niŜ u dorosłych warunki wchłaniania

róŜnych substancji, w tym takŜe leków.

Składają się na to:

mała powierzchnia przewodu pokarmowego,
mniejsze wytwarzanie kwasu solnego i pepsynogenu,
wolniejsze opróŜnianie Ŝołądka,
słaba aktywność enzymów trzustkowych,
słabe wydzielanie Ŝółci,
nieregularna, wolniejsza perystaltyka Ŝołądka i jelit

przy jednocześnie znacznie zwiększonej

przepuszczalności błony śluzowej przewodu

pokarmowego.

Wchłanianie

Wchłanianie leków u noworodków i niemowląt, takich

jak:

1. fenobarbital, fenytoina, kwas nalidyksowy, paracetamol,

moŜe być zmniejszone;

2. wchłanianie amoksycykliny, flukloksacyliny i cefaleksyny

moŜe być wolniejsze;

3. wchłanianie innych substancji, np. chlorków, potasu,

fosforu, kwasu glutaminowego, oraz leków (ampicyliny,

penicyliny G, nafcyliny) jest zwiększone u noworodków i

niemowląt, w porównaniu z dorosłymi i starszymi

dziećmi.

Niedojrzałość enzymów jelitowych (np. CYP3A4)

białek

transportowych

(np.

P-glikoproteiny)

noworodków

niemowląt

moŜe

być

powodem

odmiennej niŜ u dorosłych dostępności biologicznej

leków ulegających w jelicie metabolizmowi pierwszego

przejścia.

Efekt pierwszego przejścia

Stopień wchłaniania leku po podaniu domięśniowym

zaleŜy głównie od miejscowego przepływu krwi, który moŜe

być róŜny w poszczególnych mięśniach, dlatego jest trudny

do przewidzenia; np. u noworodków po domięśniowym

podaniu wchłanianie gentamycyny jest zmniejszone, a

amikacyny zwiększone w porównaniu z dorosłymi.

Wstrzykiwanie doŜylne jest więc najlepszą drogą

podawania noworodkom pozajelitowych postaci leków.

Wchłanianie

róŜnych

substancji przez skórę

niemowląt i małych dzieci jest znacznie zwiększone.

Obserwowano róŜne objawy zatrucia po stosowaniu kwasu

borowego do płukania pieluszek, barwników anilinowych

do znakowania bielizny, po stosowaniu na skórę

kortykosteroidów,

kwasu

salicylowego

niektórych

antybiotyków.

Dystrybucja

Odmienne rozmieszczenie leków w organizmie

dziecka zaleŜy od:

względnych wielkości przestrzeni wodnych organizmu,

wiązania leków z białkami osocza,

stanu układu krąŜenia,

stopnia przepuszczalności leków przez barierę krew-mózg.

Z uwagi na większą zawartość wody w młodym

organizmie,  zwłaszcza  w  płynie  pozakomórkowym,  oraz
mniejszą zawartość tłuszczu rozmieszczenie leków zaleŜne
od  współczynnika  rozdziału  tłuszcz/woda  jest  inne  niŜ  u
dorosłych.  Leki  rozpuszczalne  w  wodzie  (sulfonamidy,
benzylopenicyina,  amoksycyklina)  rozmieszczają  się  w
większym stopniu w płynie międzykomórkowym, w związku
z  tym  stęŜenie  tych  leków  we  krwi  jest  mniejsze  niŜ  po  tej
samej dawce (w przeliczeniu na kg masy ciała) u dorosłego
człowieka.
Dlatego  dokładniejsze  jest  przeliczenie  dawki  dla  dziecka
na metr kwadratowy powierzchni ciała, która w przybliŜeniu
wykazuje

korelację

objętością

przestrzeni

płynu

pozakomórkowego.

Nomogram dla wyznaczenia
powierzchni ciała na podstawie
wysokości i masy ciała

)

(

)

(

doroslego

ciala

powierzchm

dziecka

ciala

powierzchn

doroslego

dziecka

dla

dawka

Na podstawie znanej dawki leku dla dorosłego człowieka o

przyjętej powierzchni ciała 1,73 m

i odczytanej z nomogramu

powierzchni ciała dziecka moŜemy obliczyć dawkę dla dziecka

(Dd) wg wzoru:

U noworodków i niemowląt zdolność wiązania leków z

białkami jest znacznie zmniejszona nie tylko z powodu

hipoproteinemii, a zwłaszcza hipoalbuminemii, lecz równieŜ z

powodu róŜnic jakościowych tych samych białek u

noworodków i niemowląt w porównaniu z dorosłymi, a takŜe

róŜnic ilościowych w zdolności wiązania leków przez te

białka.

96-97

91-92

Salicylany

93-94

91-92

Digitoksyna

92 -93

89-90

Oksyfenbutazon

91 93

86-89

Diazoksyd

96-98

85-90

Fenylbutazon

97-98

83-95

Diazepam

80-84

72-76

Difenylohydantoina

87-90

68-69

Nafcylina

ok. 84

65-70

Suliafurazol

73 -75

61-63

Nitrofurantoina

65-70

ok. 57

Sulfametoksypirazyna

46-48

28-36

Fenobarbital

23-40

14-26

Digoksyna

15-29

9-11

Ampicylina

Dorośli

Noworodki

Odsetek wiązania

Leki

Tab. Wiązanie niektórych leków z białkami osocza u noworodków i dorosłych

Zwiększenie

czynnej

farmakologicznie

frakcji

niezwiązanego z białkiem leku

moŜe być przyczyną

wystąpienia objawów niepoŜądanych i toksycznych lub

skrócenia czasu działania leku przez przyspieszenie

procesów jego eliminacji. U noworodków salicylany i

większość sulfonamidów wiąŜących się w ponad 90% z

białkami krwi mogą wypierać bilirubinę z połączeń z białkami,

co moŜe powodować Ŝółtaczkę jąder podstawy mózgu.

Podobne

właściwości

mogą

mieć

wodne

roztwory

syntetycznych pochodnych witaminy K.

U noworodków istnieje większe niebezpieczeństwo

toksyczności leków kationowych, takich jak: lidokaina,

bupiwakaina, propranolol, werapamil, chinidyna, wiąŜących

się z białkiem - kwaśną α

-glikoproteiną. Wynika to nie tylko

z róŜnic ilościowych - mniejszej zawartości w organizmie

-glikoproteiny u noworodków w porównaniu z dorosłymi,

lecz równieŜ róŜnic jakościowych polegających na mniejszej

zdolności

wiązania

leków

przez

-glikoproteinę

noworodków w porównaniu z dorosłymi.

UwaŜa się, Ŝe po upływie pierwszego roku Ŝycia

u dzieci donoszonych

wiązanie leków z białkami osocza

osiąga wartości stwierdzane u dorosłych.

U dzieci istnieje znacznie większa

przepuszczalność barier tkankowych,

zwłaszcza bariery krew-mózg, co ułatwia

penetrację leku z krwi do tkanki mózgowej

i zwiększa wraŜliwość dzieci

na leki wpływające na OUN oraz na alkohol.

Tab. RóŜnice zawartości składników masy ciała odgrywających istotną rolę

w procesie dystrybucji w kolejnych etapach Ŝycia człowieka.

18,0%

14,3%

12,2%

12,5%

11,3%

8,7%

Białko całkowite

18,0%

19,3%

19,0%

12,0%

3,0%

0,5%

Tłuszcz

20,0%

25,0%

30,0%

44,0%

55,0%

63,0%

Woda zewnątrz-
komórkowa

60,0%

65,0%

73,0%

83,0%

88,0%

Woda całkowita

Dorosły
70 kg

Dziecko
roczne
10 kg

Niemowlę
5 kg

Noworodek
donoszony
3,5 kg

Wcześniak
1,5 kg

Płód 300g

Składnik

Metabolizm

Niedostateczna sprawność enzymów wątrobowych

metabolizujących leki sprawia, Ŝe u noworodków i małych

dzieci biotransformacja wielu substancji leczniczych jest

upośledzona, czego następstwem jest ich silniejsze i dłuŜsze

działanie oraz większa moŜliwość wystąpienia objawów

niepoŜądanych i zwiększenie toksyczności.

Upośledzone

sprzęganie

kwasem

glukuronowym

chloramfenikolu,

podawanego

„zwykłych" dawkach odpowiednich do masy ciała, moŜe

wywołać u noworodków powaŜne objawy toksyczne

(„zespół szarego dziecka") - zapaść krąŜenia, szarość

powłok, wiotkie poraŜenia.

RównieŜ inne leki eliminowane przez wątrobę w

postaci sprzęŜonej z kwasem glukuronowym, jak kwas

nalidyksowy, salicylany, steroidy, sulfonamidy, witamina K,

są u noworodków znacznie wolniej wydalane z organizmu.

Podobnie wolniej niŜ u dorosłych -

są

eliminowane

organizmu

noworodka

leki

metabolizowane w wątrobie w wyniku procesów

utleniania, jak:

fenobarbital,

mepiwakaina,

lidokaina i

diazepam.

Acetylacja i sprzęganie z glicyną są u noworodków

równieŜ upośledzone, sprzęganie z kwasem siarkowym

natomiast i demetylacja przebiegają równie sprawnie jak

u dorosłych.

Aktywność enzymów mikrosomalnych

wątroby

noworodka moŜe zostać pobudzona przez podawanie,

matkom w czasie ciąŜy lub dziecku tuŜ po urodzeniu się,

leków zwanych induktorami enzymatycznymi.

Induktory enzymatyczne, np. fenobarbital, mogą do tego

stopnia

pobudzić

metabolizm

innych

leków,

Ŝe

skuteczność ich działania moŜe całkowicie zaniknąć.

Fenobarbital jako induktor enzymatyczny jest nawet

stosowany w celach leczniczych do pobudzenia czynności

odtruwających wątroby i zmniejszenia stęŜenia bilirubiny u

noworodka.

Wydalanie

Czynność nerek u noworodków stanowi ok. 30-40%

czynności tego narządu w porównaniu z ludźmi dorosłymi.

Następstwem tego moŜe być niedostateczne odtruwanie i

zmniejszona eliminacja substancji leczniczych przez nerkę.

Przyjmuje się, Ŝe biologiczny okres półtrwania

większości leków przeciwbakteryjnych, wydalanych głównie

przez nerki w postaci niezmienionej, jest przedłuŜony w

ciągu pierwszych 2 tygodni Ŝycia, po czym szybkość

eliminacji tych leków wzrasta i w 4 tygodniu Ŝycia nie róŜni

się od wartości stwierdzanych u dorosłych.

Tab. Biologiczny okres półtrwania niektórych leków u noworodków

i u osób dorosłych

3-4

meperydyna

4-11

14-20

indometacyna

1,9-2,2

2,2-5

paracetamol

2-4

4,5-11

kwas acetylosalicylowy

12-30

21-34

fenylbutazon

2-4

30-40

aminopiryna

Przeciwbólowe

dorośli

noworodki

Biologiczny okres półtrwania (godz.)

Leki

Tab. Biologiczny okres półtrwania niektórych leków u noworodków

i u osób dorosłych (c.d.)

18-22

nortryptylina

15-25

25-100

diazepam

64-140

100-500

fenobarbital

12-27

17-60

amobarbital

Psychotropowe, uspokajające, nasenne

dorośli

noworodki

Biologiczny okres półtrwania (godz.)

Leki

Tab. Biologiczny okres półtrwania niektórych leków u noworodków

i u osób dorosłych (c.d.)

21-36

8-28

karbamazepina

12-18

30-60

fenytoina

Przeciwpadaczkowe

dorośli

noworodki

Biologiczny okres półtrwania (godz.)

Leki

Tab. Biologiczny okres półtrwania niektórych leków u noworodków

i u osób dorosłych (c.d.)

4,4-9

10-40

tolbutamid

2,3

2,6

kolistyna

3-9

24-38

teofilina

30-60

60-107

digoksyna

Inne

dorośli

noworodki

Biologiczny okres półtrwania (godz.)

Leki

U dzieci w wieku od 1 miesiąca do 2 lat

biologiczny okres półtrwania digoksyny jest natomiast

krótszy niŜ u noworodków i dorosłych. Wymaga to

stosowania większych dawek ww. leku (w przeliczeniu na

masę ciała) u dzieci w tym okresie; przyczyna nie jest

dokładnie poznana.

ZASADY PROWADZENIA

FARMAKOTERAPII

U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU

Osoby w starszym wieku reprezentują grupę

społeczną, która jest największym konsumentem

leków. Stanowi około 13% populacji, lecz spoŜycie

leków w tej grupie wynosi około 30% wszystkich

zaŜywanych przez chorych leków.

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) istnieje

podział ludzi w starszym wieku na kilka podgrup:

45-60 roku Ŝycia - starzejący się człowiek,

61-75 roku Ŝycia - starszy człowiek,

76-90 roku Ŝycia - stary człowiek,

>90 roku Ŝycia - bardzo stary człowiek.

Przydatność powyŜszej klasyfikacji, jako mało

dokładnego kryterium, z praktycznego punktu widzenia nie

zawsze znajduje potwierdzenie, poniewaŜ wiek biologiczny

nie jest jednoznaczny z wiekiem kalendarzowym.

RóŜnice między wiekiem biologicznym a kalendarzowym

mogą dotyczyć zarówno organizmu jako całości, jak i

poszczególnych jego elementów.

Osoba osiemdziesięcioletnia moŜe mieć sprawność

biologiczną sześćdziesięcioletniej a sześćdziesięcioletnia -

osiemdziesięcioletniej. Dlatego przyjęto traktować łącznie

grupę ludzi >65 roku Ŝycia jako osoby w starszym wieku.

Leczenie farmakologiczne ludzi starszych

wymaga szczególnej ostroŜności

z uwagi na biologiczne róŜnice

między organizmem starym a dojrzałym.

W starszym wieku:

zmniejsza się wydolność układu krąŜenia, płuc, wątroby,

nerek, pojemność wyrzutowa serca, a w następstwie

przepływ krwi przez tkanki; ze słabszą perfuzją tkanek

wiąŜe się gorszy transport leków do narządów

docelowych,

zwiększa się

zawartość tkanki tłuszczowej i płynu

międzykomórkowego,

zmniejsza się zawartość wody w całym organizmie i płynu

wewnątrzkomórkowego,

zmniejsza się masa mięśniowa,

zmniejsza się liczba komórek w róŜnych narządach,

zwłaszcza w OUN,

słabną zdolności adaptacyjne i autoregulacyjne,

słabnie ruchliwość, wydolność manualna, percepcja, wzrok,

słuch.

W związku z tym, poza farmakologicznymi

przyczynami niepowodzeń terapeutycznych, waŜnymi

czynnikami są niesprawność fizyczna i psychiczna, której

następstwem moŜe być niewłaściwe stosowanie się do

zaleceń lekarza.

Pacjent z powodu niedosłuchu moŜe źle słyszeć uwagi

lekarza,

naleŜy,

więc

przekazać

choremu

nie-

pozostawiające wątpliwości zalecenia na piśmie.

Z powodu częstego drŜenia rąk i niedowidzenia nie

naleŜy choremu zalecać stosowania leków w postaci kropli

lub łamania tabletek na kilka części.

Im bardziej skomplikowane są zalecenia lekarza, tym

większe jest niebezpieczeństwo pomyłek i niepowodzeń

leczniczych.

Dane statystyczne z Wielkiej Brytanii wykazały,

Ŝe przyczyną 10-20% hospitalizacji chorych po 65 roku

Ŝycia były niepoŜądane działania leków o cięŜkim

przebiegu.

Stwierdzono

ponadto,

Ŝe

liczba

niepoŜądanych interakcji leków u osób po 70 roku Ŝycia

była większa o 30% niŜ u ludzi młodych.

Zmiany morfologiczne i czynnościowe

w organizmie ludzi starszych

mogą powodować

zmiany farmakokinetyki, farmakodynamiki

i ostatecznego efektu działania leków.

Zmiany właściwości farmakokinetycznych

Wchłanianie i dostępność biologiczna

U osób starszych w przewodzie pokarmowym zachodzą

liczne zmiany anatomiczne i czynnościowe:

alkalizacja soku Ŝołądkowego,

osłabienie wydzielania kwasu solnego,

zwolniona perystaltyka i opóźnione opróŜnianie przewodu

pokarmowego,

zmniejszony przepływ krwi przez przewód pokarmowy,

zmniejszona powierzchnia wchłaniania,

osłabiona absorpcja czynna.

Mimo wymienionych zmian, poza upośledzeniem

wchłaniania leków absorbowanych za pomocą transportu

czynnego, takich jak np.: witamina B

, witamina B

preparaty wapnia i Ŝelaza, wchłanianie innych leków

absorbowanych w większości za pomocą transportu

biernego

przewodu

pokarmowego

zgodnie

powszechną opinią nie zmienia się w podeszłym wieku w

takim stopniu, aby mogło powodować następstwa

terapeutyczne.

Jedyny waŜny wyjątek stanowi lewodopa - lek

stosowany często u starszych osób w chorobie Parkinsona.

Wchłanianie lewodopy z przewodu pokarmowego u osób

starszych

znacznie

się

zwiększa

względu

zmniejszającą się z wiekiem w śluzówce przewodu

pokarmowego ilość dopa-dekarboksylazy

i mniejszego

stopnia rozkład lewodopy przez ten enzym w Ŝołądku.

W starszym wieku zmniejszenie masy wątroby i

zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę powoduje

zwiększenie stęŜenia tych leków w surowicy krwi,

przedłuŜenie

biologicznego

okresu

półtrwania

konieczność zmniejszenia dawek do

–

dawek

podawanych u ludzi młodszych.

Wchłanianie leków, zwłaszcza hydrofilnych, przez

skórę, w związku ze zmianami morfologicznymi i

biochemicznymi w skórze oraz gorszym przepływem krwi

przez tkanki, moŜe być upośledzone. To samo dotyczy

tkanki podskórnej i mięśniowej. NaleŜy unikać w tej

grupie wiekowej iniekcji domięśniowych z powodu ryzyka

powstawania jałowych nacieków, związanych z gorszym

wchłanianiem leków.

Dystrybucja

Zmiany dystrybucji leków u ludzi starych są spowodowane:

zmniejszeniem ogólnej masy tkanek,
zanikiem tkanki mięśniowej,
rozrostem tkanki tłuszczowej,
zmniejszeniem beztłuszczowej masy ciała,
zmniejszeniem objętości wody całkowitej,
zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca,
zmniejszeniem przepływu krwi przez tkanki i narządy

miąŜszowe (wątrobę, nerki),

zmniejszeniem stęŜenia albumin w organizmie,
zwiększeniem stęŜenia kwaśnej α

-glikoproteiny w

surowicy.

W związku ze wzrastającą wraz z wiekiem

zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie (o 18-36% u

męŜczyzn i o 33-45% u kobiet) stwierdzono:

zwiększoną objętość dystrybucji leków lipofilnych, które

gromadzą się w tej tkance,

przedłuŜony biologiczny okres półtrwania;

niebezpieczeństwo kumulacji w organizmie

wystąpienie nasilonych objawów niepoŜądanych.

Do leków tych naleŜą:

amiodaron,

werapamil,

diazepam,

lidokaina,

haloperydol,

chlorpromazyna,

dezipramina,

amitryptylina,

barbiturany,

klometiazol,

tolbutamid,

teikoplanina.

Z powodu zmniejszenia objętości wody całkowitej w

organizmie oraz beztłuszczowej masy ciała, w tym masy

mięśniowej, objętość dystrybucji większości często

stosowanych leków, przede wszystkim hydrofilnych jest

mniejsza.

Do leków tych naleŜą:

antybiotyki (zwłaszcza aminoglikozydowe rozmieszczające

się w wodzie),

propranolol,
atenolol,
sotalol,
acebutolol,
cymetydyna,
teofilina,
digoksyna (rozmieszczająca się w mięśniach),
hydrochlorotiazyd,
morfina,
sole litu.

Następstwem jest wzrost stęŜenia

tych leków we krwi

i niebezpieczeństwo toksyczności.

Dotyczy to takŜe zmniejszenia objętości dystrybucji

alkoholu, co moŜe być przyczyną zwiększonego

ryzyka zatrucia alkoholem u osób starszych.

Zmniejszenie o 10-20% stęŜenia albumin w

surowicy w podeszłym wieku moŜe być przyczyną

zwiększenia wolnej niezwiązanej z białkiem, czynnej

farmakologicznie frakcji leku.

Dotyczy to leków wiąŜących się z albuminami w

znacznym stopniu, takich jak:

warfaryna,

fenylbutazon,

salicylany,

pochodne sulfonylomocznika,

fenytoina.

Reasumując,

zmiany

dystrybucji

leków

mogą

zwiększyć ich stęŜenie w surowicy, nasilić działanie,

toksyczność

moŜliwość

wystąpienia

objawów

niepoŜądanych.

Zmiany

działania

leków

spowodowane

hipoalbuminemią związaną z samym wiekiem u osób

starszych mają jednak mniej istotne znaczenie kliniczne niŜ w

przypadku

hipoalbuminemii

spowodowanej

chorobami

współistniejącymi z podeszłym wiekiem, m.in. takimi jak:

niewydolność wątroby, nerek, serca, niektóre nowotwory

DuŜą rolę w wiązaniu leków o odczynie

zasadowym, jak np.: propranolol, alprenolol, imipramina,

amitryptylina,

chlorpromazyna,

lidokaina,

chinidyna,

mianseryna,

dizopyramid,

odgrywa

kwaśna

-glikoproteina.

Jest to białko surowicy, którego stęŜenie wzrasta w

podeszłym wieku, a przede wszystkim w chorobach

starszego wieku, takich jak:

proces nowotworowy,

niewydolność nerek,

zakaŜenia,

niewydolność serca,

zawał mięśnia serca.

Dlatego

stosowanie

wymienionych

leków

wiąŜących

się

znacznym

stopniu

kwaśną

-glikoproteiną

wymaga

szczególnej

ostroŜności,

poprzez modyfikację ich dawkowania i kontrolowanie

stęŜenia kwaśnej α

-glikoproteiny w surowicy.

Metabolizm

Procesy metabolizmu leków w podeszłym wieku mogą być

upośledzone z powodu:

zmniejszenia przepływu wątrobowego (o 20-40%),

zmniejszenia masy wątroby (o 17-36%),

zmniejszenia

aktywności

enzymów

wątrobowych

biorących udział w procesach I fazy zwłaszcza utleniania

oraz redukcji i hydrolizy.

Wynikiem tego jest zmniejszenie u starszych osób

klirensu wątrobowego i przedłuŜenie biologicznego okresu

półtrwania leków, metabolizowanych całkowicie lub głównie w

wątrobie podczas procesów l fazy, takich jak:

barbiturany,

fenylbutazon,

paracetamol,

teofilina,

chinidyna,

pochodne benzodiazepiny (diazepam, chlordiazepoksyd,

flurazepam).

Procesy metaboliczne II fazy (wiązanie leków i/lub ich

metabolitów

kwasem

glukuronowym,

siarkowym,

acetylacja) nie zmieniają się istotnie u osób w podeszłym

wieku.

Dlatego lepiej jest stosować u chorych leki kojące z

grupy pochodnych benzodiazepiny, jak:

oksazepam,

lorazepam i

temazepam,

które

odróŜnieniu

ww.

benzodiazepin

metabolizowanych

procesach

fazy

podlegają

metabolizmowi w II fazie.

NaleŜy równieŜ pamiętać, Ŝe zmiany czynności

wątroby u osób starszych mogą spowodować zwiększenie

dostępności

biologicznej

leków

ulegających

efektowi

pierwszego przejścia w wątrobie, takich jak: propranolol,

werapamil,

lidokaina,

nifedypina,

labetalol,

azotany,

werapamil, co moŜe spowodować zwiększenie stęŜenia w

organizmie, nasilenie działania, a w związku z tym potrzebę

modyfikacji ich dawkowania, tzn. zmniejszania dawek

zazwyczaj o ok.

w porównaniu z przeciętnymi dawkami

stosowanymi u młodszych osób, zwłaszcza na początku

leczenia.

Wydalanie

U ludzi starszych masa oraz czynność nerek zmieniają się,

co moŜe być przyczyną zaburzeń nerkowego wydalania

leków. Wraz z wiekiem następuje:

zmniejszenie masy nerek (∼20%),

zmniejszenie perfuzji nerek jako następstwo

miaŜdŜycowego zwęŜenia światła naczyń, zmniejszenia

rzutu minutowego serca,

upośledzenie filtracji kłębuszkowej (~30%), wydalania

kanalikowego, wchłaniania zwrotnego w następstwie

zmian zwyrodnieniowych w miąŜszu nerkowym.

Na skutek upośledzenia (niekiedy o 50%) czynności

nerek zmniejsza się klirens nerkowy wielu leków wydalanych

głównie przez nerki, zwłaszcza: antybiotyków aminoglikozy-

dowych, digoksyny, enalaprylu, kaptoprylu, lizynoprylu,

niektórych cefalosporyn, penicylin, kotrymoksazolu, leków

moczopędnych (furosemid, amiloryd, hydrochlorotiazyd,

triamteren),

cymetydyny,

ranitydyny,

pochodnych

sulfonylomocznika.

Zmiany właściwości farmakodynamicznych

Zmiany

właściwości

farmakodynamicznych

leków

stosowanych u ludzi w starszym wieku wiąŜą się

najczęściej

zmienionymi

właściwościami

lub

zmniejszoną liczbą receptorów w tkankach, co prowadzi

do osłabienia działania farmakologicznego.

W starszym wieku obserwuje się często zwiększoną

wraŜliwość na lek tkanki docelowej z powodu osłabienia

czynności

mechanizmów

przeciwregulacyjnych

utrzymujących homeostazę.

U osób starszych istnieje większe niebezpieczeństwo:

podciśnienia ortostatycznego podczas stosowania leków

hipotensyjnych,

zaburzeń rytmu serca, zaburzeń czynności przewodu

pokarmowego i OUN podczas stosowania glikozydów

nasercowych,

zaburzeń

elektrolitowych,

zwłaszcza

hipokaliemii

podczas stosowania leków moczopędnych,

nasilenia działania i toksyczności leków hamujących

czynność OUN, zwłaszcza neuroleptyków, leków

nasennych, przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych

(pochodne benzodiazepiny),

ryzyka krwawień na skutek nasilenia działania leków

hamujących krzepnięcie (pochodne kumaryny),

znacznego stopnia hipoglikemii podczas stosowania

zwykłych dawek leków przeciwcukrzycowych.

Istotnie zmienia się u osób starszych przede

wszystkim działanie leków wpływających na czynność

OUN.

Zmiany

spowodowane

są

nie

tylko

zmniejszeniem masy tkanki mózgowej oraz liczby

czynnych

neuronów,

lecz

równieŜ

zmniejszeniem

zawartości neuroprzekaźników, takich jak: dopamina,

5-hydroksytryptamina,

adrenalina,

neurotensyna,

substancja P, a takŜe osłabieniem aktywności enzymów

odpowiedzialnych za przemiany kwasu gamma-amino-

masłowego (GABA) i acetylocholiny.

U osób starszych nasila się działanie leków

hamujących czynność OUN, słabnie natomiast działanie

leków pobudzających czynność tego układu.

WraŜliwość

receptorów

beta

układu

adrenergicznego w wieku podeszłym jest zmniejszona

prawdopodobnie z powodu zmniejszenia aktywności

cyklazy adenylowej biorącej udział w syntezie c-AMP,

który jest przekaźnikiem działania leków w układzie

adrenergicznym.

Stwierdzono

zmniejszenie

wraŜliwości

osób

starszych

zarówno

działanie

leków

beta-

adrenomimetycznych

(np.

salbutamol,

izoprenalina,

orcyprenalina),

jak

beta-adrenolitycznych

(np.

propranololu, sotalolu, atenololu).

U starszych ludzi zwiększa się wraŜliwość

receptorów muskarynowych na leki cholinomimetyczne,

zmniejsza się natomiast w odniesieniu do atropiny i innych

leków cholinolitycznych.

Ryzyko działań niepoŜądanych leków cholinolitycznych

zwłaszcza na układ krąŜenia jest jednak większe.

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku

- zaburzenia rytmu, brak łaknienia, nudności, zaburzenia
widzenia, zaburzenia psychiczne (depresja);
- wzrost ryzyka toksyczności digoksyny jest związany
głównie ze zmniejszonym wydalaniem nerkowym
digoksyny;
zmniejszenie dawkowania jest niecelowe, prowadzi do
nieskuteczności terapii (subterapeutyczne stęŜenia w
surowicy);
- lepiej tolerowane i bardziej skuteczne w niewydolności
serca u osób starszych są inhibitory konwertazy
angiotensyny (kaptopryl, enalapryl. peryndopryl, cilazapryl,
lizynopryl, trandolapryl), którymi leczenie powinno być
rozpoczynane ostroŜnie od małych dawek ze stałą kontrolą
ciśnienia tętniczego krwi

Glikozydy
nasercowe
(digoksyna)

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- podciśnienie ortostatyczne (u 5-33% chorych);
szczególnie niebezpieczne gwałtowne spadki ciśnienia
tętniczego

Leki
hipotensyjne

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- są względnie przeciwwskazane u osób starszych, mogą,
zwłaszcza propranolol, przez ujemne działanie inotropowe,
nasilać lub ujawniać niewydolność serca, a ponadto nasilać
niewydolność oddechową, powodować zaburzenia
czynności OUN;
- wyjątek stanowią bisoprolol, metoprolol i karwedylol,
które są dobrze tolerowane przez osoby starsze, skuteczne
w leczeniu nadciśnienia i zapobieganiu powikłaniom
niewydolności serca;
- terapię lekami beta-adrenolitycznymi naleŜy rozpoczynać
od najmniejszych dawek i stopniowo zwiększać w
zaleŜności od reakcji chorego na lek

Leki beta-
adrenolityczne

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- powinny być bezwzględnie przeciwwskazane w podeszłym
wieku, poniewaŜ mogą wywołać objawy głębokiej depresji,
podobnie jak klonidyna i metyldopa

Preparaty
zawierające
rezerpinę

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- nie powinny być podawane osobom starszym, poniewaŜ
mogą powodować gwałtowne spadki ciśnienia tętniczego
krwi i odruchową tachykardię, zwiększając zapotrzebowanie
mięśnia serca na tlen;
- dobrze są tolerowane leki blokujące kanał wapniowy,
zwłaszcza o długim działaniu, jak: amlodypina, felodypina;
ponadto w w. inhibitory konwertazy angiotensyny, którymi
leczenie u osób starszych powinno być prowadzone bardzo
ostroŜnie w dawkach wynoszących

dawek

standardowych;
- alternatywnie moŜna stosować leki będące antagonistami
receptora angiotensyny AT1, takie jak np.: losartan,
kandesartan

Prazosyna,
pochodne
hydralazyny

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- hipokaliemia, nadmierne odwodnienie, zaburzenia
elektrolitowe:
- konieczne jest podawanie tych leków w mniejszych
dawkach łącznie z preparatami potasu

Leki
moczopędne

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- stosowana u osób starszych w celu zapobiegania i
leczenia powikłań zakrzepowych róŜnych chorób, m.in.
migotania przedsionków, wiąŜe się ze zwiększonym
ryzykiem wystąpienia krwawień, które mogą być
następstwem nasilenia jej działania, m.in. z powodu
hipoalbuminemii w podeszłym wieku, dlatego naleŜy u
starszych chorych stosować dawki zabezpieczające
prawidłowy wskaźnik protrombiny, mniejszy niŜ u chorych
w młodszym wieku

Warfaryna

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- lek o małym współczynniku terapeutycznym; czynniki
ryzyka podeszłego wieku, takie jak: zmniejszony klirens
teofiliny, współistniejące choroby i polifarmakoterapia,
mogą spowodować zwiększenie stęŜenia teofiliny w
organizmie, nasilenie działania i zwiększenie toksyczności;
- konieczne jest prowadzenie terapii monitorowanej
stęŜeniami teofiliny w surowicy krwi

Teofilina

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- bezwzględnie przeciwwskazane u osób starszych z
powodu toksycznego działania na ośrodek oddechowy i
naczynioruchowy

Barbiturowe
leki nasenne

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- najczęściej uŜywane leki uspokajające i przeciwlękowe przez ludzi
starszych; mogą powodować zaburzenia świadomości, splątanie
umysłowe, paradoksalne pobudzenie, zaburzenia koordynacji
ruchowej prowadzące do urazów (częste złamania kończyn);
- wiele osób w podeszłym wieku jest uzaleŜnionych od tej grupy
leków, czego następstwem są objawy występujące po ich
odstawieniu (drŜenie, pobudzenie, bezsenność);
- nie naleŜy stosować leków z tej grupy o długim okresie działania,
np. chlordiazepoksydu lub diazepamu, a w razie konieczności
leczenia naleŜy stosować względnie bezpieczne pochodne
benzodiazepiny o krótkim okresie działania, takie jak: oksazepam,
temazepam;
- zaŜywane natomiast jako leki nasenne nilrazepam, flurazepam,
estazolam naleŜy stosować u osób starszych w dawce o ½ mniejszej
od dawki standardowej;
- do nowych, bezpieczniejszych leków nasennych powodujących
szybkie zasypianie i krótkotrwałe działanie naleŜą leki agonistyczno-
antagonistyczne receptorów GABA-ergicznych: zolpidem, zopiklon,
zaleplon

Pochodne
benzo-
diazepiny

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób zapobiegania,

leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą
powodować zaburzenia świadomości, podciśnienie
ortostatyczne, objawy atropinowe będące wynikiem
działania cholinolitycznego, które mogą być bardzo
niebezpieczne w podeszłym wieku, majaczenie, wydłuŜenie
odstępu Q-T w

EKG powodujące wystąpienie groźnego dla

Ŝycia wielokształtnego częstoskurczu komorowego typu
torsade de pointes,
- lekami przeciwdepresyjnymi pierwszego wyboru u osób
starszych powinny być nieselektywne inhibitory wychwytu
serotoniny - SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina,
paroksetyna) wykazujące słabsze działanie na serce oraz
brak działania cholinolitycznego

Leki przeciw-
deprersyjne

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- zwłaszcza pochodne fenotiazyny (chlorpromazyna,
promazyna, tiorydazyna inne) mogą powodować
zaburzenia ruchowe - objawy hiperkinetyczne
dyskinetyczne, późne dyskinezy, objawy pozapiramidowe,
podciśnienie ortostatyczne, depresję, objawy działania
cholinolitycznego (zatrzymanie moczu, zaparcie),
hipotermię (szczególnie w porze zimowej); tiorydazyna i
pochodne butyrofenonu - droperydol i haloperydol mogą
wydłuŜać odstęp Q-T w EKG, powodując wystąpienie
groźnego dla Ŝycia wielokształtnego częstoskurczu
comorowego typu

torsade de pointes,

- naleŜy stosować nowe zw. „atypowe" leki neuroleptyczne,
takie jak: rysperydon, kwetiapina. olanzapia, klozapina,
które są pozbawione działania na serce oraz niektórych
innych działań niepoŜądanych neuroleptyków

Leki
neuroleptyczne

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- niektóre niepoŜądane działania, takie jak: zaburzenia
percepcji, powikłania hematologiczne, ujawniają, się w
znacznie większym stopniu u osób starszych niŜ u
młodszych:
- działanie kardiotoksyczne, niemające znaczenia
klinicznego u osób młodszych, po doŜylnym podaniu
fenytoiny lub karbamazepiny moŜe być groźne dla Ŝycia w
podeszłym wieku; wskazane jest zmniejszenie początkowej
dawki leku przeciwpadaczkowego u starszych chorych o
50%;
- stęŜenie leku przeciwpadaczkowego potrzebne do
wywarcia działania u osób młodszych moŜe być groźne dla
Ŝycia w starszym wieku, dlatego podczas leczenia naleŜy
modyfikować dawki, opierając się na objawach klinicznych,
a nie na stęŜeniach leków ustalonych jako terapeutyczne u
młodszych osób

Leki przeciw-
padaczkowe

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- lewodopa moŜe wywołać pobudzenie, dezorientację,
podciśnienie ortostatyczne, psychozy;
- pobudzenie i dezorientacja związane z leczeniem
selegiliną mogą być w znacznym stopniu nasilone u osób
starszych, podobnie jak niepoŜądane działania leków
cholinolitycz-nych (zaparcia, retencja moczu i suchość w
ustach)

Leki stosowane
w leczeniu
choroby
Parkinsona

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- z powodu większego stęŜenia opioidów w surowicy krwi u
osób starszych, w porównaniu z młodszymi, po
zastosowaniu tych samych dawek mogą się ujawniać w
znacznie większym stopniu ich działania niepoŜądane,
szczególnie nudności, podciśnienie ortostatyczne,
nadmierne uspokojenie, depresja oddychania, osłabienie
odruchów obronnych;
- spośród niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie
naleŜy stosować: fenylbutazonu, indometacyny,
piroksykamu, diklofenaku, ze względu na niebezpie-
czeństwo krwawień z przewodu pokarmowego, działanie
hepato-, mielo-, nefrotoksyczne oraz zatrzymanie płynów,
co moŜe utrudniać leczenie niewydolności serca i
nadciśnienia;
- wskazane jest stosowanie mniej toksycznych pochodnych
kwasu fenylopropionowego (naproksenu, ibuprofenu,
ketoprofenu) oraz selektywnych inhibitorów COX-2
(celekoksybu)

Leki
przeciwbólowe
NLPZ

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- naleŜy unikać u osób starszych leków przeciwhistamino-
wych pierwszej generacji, takich jak m.in.: prometazyna,
difenhydramina, klemastyna, ze względu na nasilenie w
tym wieku objawów pozapiramidowych, senności, działania
atropinowego, zaburzeń orientacji;
- lekami z wyboru powinny być leki przeciwhistaminowe
drugiej generacji, jak np.: cetyryzyna, loratadyna.

Leki przeciw-
histaminowe H

pierwszej
generacji

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

100

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- niebezpieczeństwo hipoglikemii; naleŜy bezwzględnie
unikać podawania :chlorpropamidu, który z powodu
dłuŜszego biologicznego okresu póltrwania moŜe ulegać
kumulacji, zwłaszcza przy współistnieniu niewydolności
nerek;
- duŜo bezpieczniejsze są doustne leki przeciwcukrzycowe
drugiej generacji - glipizyd i gliburyd, które mają duŜy
współczynnik leczniczy, nie wiąŜą się z białkami krwi, nie
istnieje więc niebezpieczeństwo stosowania ich z lekami
(salicylanami, sulfonamidami) wypierającymi inne leki z
połączeń z białkami krwi; naleŜy jednak modyfikować ich
dawki u chorych z niewydolnością nerek

Doustne leki
przeciw-
cukrzycowe

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

101

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- u osób starszych nie powinny być stosowane z powodu
przedłuŜonego biologicznego okresu półtrwania
połączonego ze zwiększonym ryzykiem oto- i nefroto-
ksyczności, zwłaszcza z towarzyszącą niewydolnością nerek

Antybiotyki
aminogliko-
zydowe

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

102

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- antybiotyki te (cyprofloksacyna, ofloksacyna,
lewofloksacyna, moksyfloksacyna) powinny być stosowane
u osób starszych tylko w wyjątkowych przypadkach pod
ścisłym nadzorem, gdyŜ mogą potęgować zaburzenia
czynności OUN charakterystyczne dla podeszłego wieku,
związane m.in. z zaawansowaną miaŜdŜycą (dezorientacja,
osłabienie, drŜenia, depresja), nasilać uszkodzenie ścięgien
oraz w znacznym stopniu przedłuŜać odstęp Q-T, zwłaszcza
u starszych chorych ze współistniejącą hipokaliemią i
hipomagnezemią, czego następstwem moŜe być groźny dla
Ŝycia wielokształtny częstoskurcz komorowy typu

torsade de

pointes

Fluorochinolony

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

103

Tab. Przykłady leków o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań u osób

w podeszłym wieku (c.d.)

- stosowanie standardowych dawek większości leków
przeciwnowotworowych nie jest przeciwwskazane w
podeszłym wieku, ale takie postępowanie naleŜy
indywidualizować w zaleŜności od stanu klinicznego
chorego, rodzaju nowotworu, potencjalnego
niebezpieczeństwa powikłań polekowych;
- stwierdzono, Ŝe u starszych chorych w czasie
chemioterapii przeciwnowotworowej istnieje większe ryzyko
uszkodzenia układu krwiotwórczego, zaburzeń czynności
serca, przewodu pokarmowego oraz układu nerwowego

Leki przeciw-
nowotworowe

NiepoŜądane powikłania polekowe, sposób

zapobiegania, leki alternatywne

Leki

104

Z zaburzeń farmakokinetyki i farmakodynamiki leków

zaŜywanych przez osoby w podeszłym wieku wynikają

ogólne, orientacyjne wskazówki terapeutyczne, według

których u pacjentów w wieku:

65-75 lat naleŜy zmniejszać dawki leków o 10%,

75-85 lat - o 20%,

>85 lat - o 30%.

105

Wykorzystywana jest równieŜ metoda obliczenia

dawki leku dla osób starszych >65 roku Ŝycia, na
podstawie klirensu całkowitego danego leku według
wzoru:

gdzie:
D* - dawka leku dla osób >65 roku Ŝycia,
D - dawka standardowa dla osób dorosłych <65 roku Ŝycia,
Cl* - klirens leku u osób >65 roku Ŝycia,
Cl - klirens leku u osób dorosłych <65 roku Ŝycia.

106

Tab. Średni całkowity klirens niektórych leków u osób dorosłych <65 r.Ŝ.

i u osób >65 r.Ŝ.

7,1

12,1

Wątrobowa

Werapamil

16,0

28,9

Wątrobowa/ Nerkowa

Morfina

8,3

13,7

Wątrobowa

Imipramina

4,0

14,0

Wątrobowa

Fentanyl

>65 r.Ŝ.

<65 r.Ŝ.

Klirens (ml/min x kg)

Eliminacja

107

Przykład: Fentanyl

D =

108

Dodatkowym

utrudnieniem

farmakoterapii

podeszłym wieku jest brak umiejętności przestrzegania

zasad prawidłowego dawkowania leków i właściwego

stosowania się do zaleceń lekarza oraz brak współpracy

chorego z lekarzem, czyli zakłócenie tzw. procesu patient

compliance.

Najczęstszą przyczyną złego dawkowania i niewłaściwego

stosowania leków są zbyt trudne do zapamiętania przez

chorego schematy zaŜywania i/lub dawkowania leków, a

ponadto świadome niewykonywanie zaleceń lekarza.

109

Podstawowe zasady i środki ostroŜności, jakich

naleŜy przestrzegać podczas farmakoterapii osób w

podeszłym wieku:

stosować moŜliwie jak najmniejszą liczbę leków, unikać

polifarmakoterapii zwiększającej ryzyko powikłań

i niepoŜądanych interakcji leków,

rozpoczynać leczenie początkowo od najmniejszych

skutecznych dawek i stopniowo je zwiększać w miarę

potrzeby w myśl zasady start Iow, go slow, dawki leków

muszą być indywidualizowane,

unikać leków o małym współczynniku leczniczym,

których stosowanie wiąŜe się ze zwiększonym ryzykiem

toksyczności,

nie przedłuŜać leczenia bez wyraźnej potrzeby,

110

wybrać postać leku łatwą do dawkowania (np. płyn

dawkowany łyŜkami lub łyŜeczkami, zawiesinę lub

czopek przy trudnościach z połykaniem), a takŜe

zalecić najprostszy, łatwy do zapamiętania sposób

zaŜywania leków - najlepiej jak najrzadziej w ciągu doby

(1-2 razy dziennie) i wyjaśnić to choremu dokładnie

na piśmie,

stale kontrolować leczenie, sprawdzać, czy chory

przestrzega zaleceń lekarza, sprawdzać instrukcje

dotychczasowego sposobu zaŜywania leków,

modyfikować sposób stosowania leków oraz

kontrolować stan kliniczny pacjenta, stan czynnościowy

wątroby, serca, nerek oraz innych narządów.

111

DZIĘKUJĘ,

...ja wychodzę

112

Dziękuję