DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA IMPREZE ZAMKNIETĄ  

Imię i nazwisko 

Telefony kontaktowe i e-mail 

Adres zamieszkania, Seria i numer dowodu , Pesel 

Adres miejsca pracy/nauki 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE 

 

                  Oświadczam, iż przyjmuję na siebie odpowiedzialność za  zorganizowanie imprezy zamkniętej  w lokalu, uczelni, szkole od momentu otrzymania puszek do całkowitego rozliczenia  w dniu 
XXI Finału W.O.Ś.P. lub w terminie ustalonym z Regionalnym Sztabem. Zgadzam sie z postanowieniami Regulaminu Regionalnego Sztabu Wielkiej  Orkiestry Świątecznej Pomocy mieszczącego się 
przy ul. Niedźwiedzia 5 w Bydgoszczy. 
 

Wyrażam  zgodę  na  przetwarzanie  danych  osobowych  (zgodnie  z  ustawą  z  dnia  29.08.1997 o  Ochronie  Danych  Osobowych,  Dz.  U.  Nr  133,  poz.  883)  .  Stwierdzam  zgodność  wyżej 

podanych danych osobowych swoich ze stanem faktycznym (składanie fałszywych danych grozi konsekwencjami wynikającymi z art. 233 Kodeksu Karnego). 

 

 

 

          

 

 

       

Miejsce Imprezy Zamkniętej 

Data 

Miejscowość 

 

 

 

Opis imprezy zamkniętej : 

 

                                                                                                                                        

Data odbiór zezwolenia 

 

Liczba puszek 

 

Podpis  

Zobowiązuję się rozliczyć z Imprezy Zamkniętej do dnia: 

 

 

Rozliczenie nastąpi w: 

 

 

 

 

Ilość podziękowań dla wolontariuszy , opiekunów , szkoły itp. 

 

Odbiór osobisty 

 

Listownie