Ciąża u kobiet po przeszczepie nerki 

Transplantacja nerki w schyłkowych  stanach niewydolności  nerek jest najczęstszym 
przeszczepem  w medycynie. 
 
Z tego powodu  każdego  roku wykonywanych  jest 10.000 przeszczepów  nerki 
 
Od 1958 roku ponad 5000 biorczyń  przeszczepu  zaszło  w ciążę 
 
Od

 

1/20 do 1/50 kobiet

 

z wydolną  przeszczepioną  nerką zachodzi  w ciążę 

U 65% ciężarnych  dochodzi  do wczesnego  poronienia.   
 

Ciąża po przeszczepie = ciąża wysokiego ryzyka 
 

Prowadzenie  ciąży - zespół  lekarzy: położnik,  nefrologa,  transplantolog 

 

 

2002r. – 3 przeszczepy  od dawcy  żywego  w Gdańsku, 25 ogółem  w Polsce 
 
2001 – 53 przeszczepy 
2002 – 70 przeszczepów  (

28 K

, 

42 M) 

 

53 biorców  z Oddziału Hemodializy  w Gdańsku (83%) 

 

67 przypadków 

(96%) nerka pochodziła  ze zwłok

, 

3 żywy  dawca (2 spokrewniony,   

1 niespokrewniony) 
 
Pod względem  ilości  transplantacji  nerek Gdańsk zajmuje 5 miejsce 
Po Wrocławiu, Poznaniu,  Bydgoszczy,  Szczecinie.   

Rys historyczny 

1902 

 pierwszy  eksperymentalny  przeszczep  nerki u zwierzęcia 

1945 

pierwszy  pomyślnie  wykonany  u człowieka  przeszczep  nerki 
pochodzącej  ze zwłok 

1954 

pierwszy  udany przeszczep  nerki od żyjącego  krewnego 

1958 

pomyślnie  zakończona  ciąża u kobiety po przeszczepie  nerki  
pochodzącym  od bliźniaczej  siostry 

1963 

opisano przypadek  dwóch  ciąż pomyślnie  zakończonych  cięciem 
cesarskim po przeszczepie  od monozygotycznej  bliźniaczki 

1967 

pierwsza  udana ciąża po transplantacji  od żyjącego  dawcy przy 
jednoczesnej  immunosupresji  azatiopryną i prednizonem. 

1996 

pierwsza  udana ciąża po transplantacji  nerki z zastosowaniem  jako 
immunosupresji  preparatu FK 506 (tacrolimus) 

U kobiet z niewydolnością   nerek: 

  

podwyższone  poziomy  – FSH, LH i PRL 

  

niskie poziomy  – estradiolu  i progesteronu 

 

przed przeszczepem  długotrwały  brak miesiączki 

 

Hemodializa nie poprawia  funkcji homrmonalnej.   

Chore dializowane

  – 

obniżone  libido i w większości  bezowulacyjne  cykle  

miesiączkowe. 
W trakcie dializ znaczna  niedokrwistość  i wyniszczenie  w porównaniu  do kobiet   
po przeszczepie.   

 

W trakcie hemodalizy

 

nieliczne  doniesienia  o kobietach,  które  

zaszły w ciążę i urodziły zdrowe  dziecko. 

Większość  ciąż kończy  się poronieniem

. 

Poziom mocznika  powyżej  60mg% nie sprzyja rozwojowi  płodu.  

Wpływ niewydolności nerek i dializoterapii na funkcję 
hormonalną 

Przed przeszczepem  nerki u pacjentek  z niewydolnością  nerek obserwuje  się  
długotrwały brak miesiączek.   
 
 
Zależność  między  wydolnością  nerki przeszczepionej  a odzyskaniem  prawidłowego 
miesiączkowania  (badania 12 miesięcy  po przeszczepie).   
 
Stabilna czynność  nerki przeszczepionej  i poziom  kreatyniny poniżej  1,4mg% -  

94%  pacjentek  – powrót miesiączkowania

  (

71% regularne miesiączki

) 

 

Stabilna czynność  nerki ale z poziomem  kreatyniny  2-4mg% lub postępująca 
utrata funkcji nerki i kreatynina powyżej  4mg% 
Regularnych  miesiączek  nie miała żadna z pacjentek,  nieregularne  – 20% 

Brak miesiączki-  80% 

Wpływ przeszczepu na funkcję hormonalną 

Ocena cykli miesiączkowych  po ponad 24 miesiącach  stabilnej  funkcji nerki 
przeszczepionej:   

 

40% - cykle owulacyjne,  zbliżone  do prawidłowych

 

(wyższe  poziomy  okołoowula- 

           cyjne E2 i LH) 
40% - cykle owulacyjne,  ale skrócona  faza lutealna, z niższymi  poziomami  progeste- 
           ronu w środku fazy. 
20% - cykle bezowulacyjne,  brak cyklicznych  zmian stężenia  FSH, LH 
 
Poziom testosteronu  niższy  w porównaniu  z pacjentkami  zdrowymi  (supresja   
nadnerczy  w trakcie sterydoterapii) 
 
Zwiększenie  owłosienia  u pacjentek  po transplantacji  wiązane jest z obowodowym 
działaniem Cyclosporyny A, a nie z hormonami  płciowymi. 
 
Wyższy  poziom  kreatyniny wiąże się z wyższym  poziomem  PRL. 

Wpływ przeszczepu na funkcję hormonalną 

Biorczynie  z cyklami zbliżonymi  do prawidłowych  otrzymywały  znacznie  niższe 
dawki leków immunosupresyjnych  niż pacjentki  z cyklami nieprawidłowymi. 
 
Zaburzenia miesiączkowania  u kobiet ze stabilną funkcją nerki przeszczepionej 
przypisuje  się działaniu leków immunosupresyjnych.   

Wpływ przeszczepu na funkcję hormonalną 

Ze względu  na stosowane  leki immunosupresyjne  obniżające  odporność  
(glikokortykosterydy,  azatiopryna,  Cyclosporyna A) wzrasta częstość  występowania 
infekcji:  
 

- grzybiczych  (Candidiasis, Aspergillosis) 

 

- wirusowych  (grupa Herpes,  Papilloma, HIV, WZW, CMV) 

 

- bakteryjnych  (gruźlica) 

 

- pasożytniczych  i pierwotniakowych  (toksoplazmoza  – w warunkach 

 

  immunosupresji  możliwość  reaktywacji nabytego  zakażenia* – ok. 14% 

 

  u biorców  przeszczepu   może wystąpić  zakażenie o ciężkim  przebiegu,   

 

  z zajęciem  OUN, obserwowano  przypadki śmiertelne) 

 
*- częściej  w grupie leczonej  azatiopryną i globuliną antytymocytarną 
Badania w kierunku Toksoplazmozy   przed zajściem  w ciążę i w trakcie 

Immunosupresja 

 

 

Stosowanie  glikokortykosterydów – następstwa: 
 

- hipercholesterolemia  i hiperlipidemia 

 

- osteoporoza  (wzrost  kalciurii, spadek wchłaniania  wapnia z przewodu 

 

  pokarmowego,  przyspieszony  katabolizm białek) 

 

- powikłania  zakrzepowo-zatorowe 

 

Sterydoterapia 

Wskazania do przeszczepu  nerki 

Cukrzyca 

31% 

Przewlekłe  kłębkowe  zapalenie  nerek 

28% 

Nerka policystyczna 

12% 

Stwardnienie  naczyniowe  nerek (w nadciśnieniu) 

9% 

Toczeń rumieniowaty  trzewny 

3% 

Śródmiąższowe  zapalenie  nerek 

3% 

Po 18 miesiącach 
Między końcem  drugiego a końcem 5 roku po przeszczepie 
Ciąża powinna  być odradzana przez co najmniej  18-24 miesięcy  po przeszczepie 
 
Pacjentki powinny  zaczekać  z decyzją  o zajściu w ciążę (2003, 
 University  of Texas):  
 



 1 rok od przeszczepu  pochodzącego  od żyjących  krewnych 



 2 lata po przeszczepie  nerki uzyskanej  ze zwłok 

 

Optymalny czas do zajścia w ciążę po przeszczepie nerki 

Warunki, które powinny  być spełnione  przed  zaplanowaniem  ciąży:   
 



 

Stabilna funkcja nerki - kreatynina w surowicy  poniżej  2mg% 



 Brak niedawnych  epizodów  ostrego  odrzucenia  przeszczepu 



 Ciśnienie  tętnicze  powinno  być unormowane  (



 140/90mmHg podczas  leczenia) 



 Proteinuria powinna  być ściśle  monitorowana  (< 500mg/24h) 



 Prawidłowy  obraz ultrasonograficzny  przeszczepu 

 

 

Planowanie ciąży 

Powinno  się każdorazowo 

obniżyć:

   



 

Prednizon  do dawki 15mg/dz lub niższej 



 Azatriprynę  do 2mg/kg/dz  lub niższej 



 Cyclosporynę  do 4-5mg/kg/dz  lub niższej 

 

Kontrola przed zajściem  w ciążę powinna  obejmować 

sprawdzenie  statusu 

immunologicznego

 

dla: 



 

Wirusa zapalenia wątroby typu B i C 



 Wirusa opryszczki  zwykłej 



 Cytomegalowirusa 



 Toksoplazma gondi 

 
Jeśli poziom  przeciwciał  w kierunku różyczki  jest niski należy  podać szczepionkę 
przed przeszczepem  ponieważ  szczepionka zawierająca  żywe  wirusy jest przeciw- 
wskazana po przeszczepie.   

Planowanie ciąży 

Stosowane leki w immunosupresji oraz do profilaktyki 
i leczenia odrzucania przeszczepu 

Prednisone  (Encorton,  Deltasone,  Orasone,  Meticorten)  Przeciwzapalny 

Azathioprine  (Imuran) pochodna  6-Merkaptopuryny 

Immunosupresyjny 

Cyclosporine  (Sandimmune,  Neoral, Gengraf,  Eon) 

Immunosupresyjny 

Tacrolimus (Prograf,  FK506) 

Immunosupresyjny 

Muromonab-CD3  (Orthoclone  OKT3) 

Monospecyficzne  p/ciało 

Sirolimus (Rapamune) 

Inhibitor proliferacji  limf 

Antithymocyte  globulin (ATGAM, Thymoglobulin) 

Poliklonalna surowica 

Mycophenolate  mofetil  (Cellcept) 

Inhibitor proliferacji  limf 

Prednisone  (Encorton,  Deltasone, 
Orasone, Meticorten) 

Zwiększony  apetyt, przyrost masy, bóle 
stawów, skurcze mięśni,  bezsenność, depresja, 
niewyraźne  widzenie,  hiperglikemia, 
nadciśnienie 

Azathioprine  (Imuran) 

Pochodna  6-Merkaptopuryny 

Zastoinowa żółtaczka,  zaburzenia funkcji 
wątroby, nudności, wymioty,  biegunka 

Cyclosporine  (Sandimmune,  Neoral, 
Gengraf, Eon) 

Upośledzenie  czynności  nerek – zwłóknienie 
śródmiąższowe  nerek,  
nadciśnienie  tętnicze  (do 30%) – 
prawdopodobnie z produkcji  tromboxanu i 
endotelin, zaburzenia czynności  wątroby; 
zalecana kontrola stężenia  leku  we krwi 
Nudności, wymioty,  biegunka,  bóle głowy, 
rozrost dziąseł 

Działania uboczne leków immunosupresyjnych   

u ciężarnej 

Muromonab-CD3  (Orthoclone  OKT3) 

 

Gorączka, przeziębienie,  duszność, złe 
samopoczucie, drżenia, nudności, wymioty, 
biegunka, obrzęk płuc 

Tacrolimus (Prograf,  FK506) 

 

Nudności, wymioty,  gorączka, hyperglikemia 

Działania uboczne leków immunosupresyjnych   

u ciężarnej 

Azathioprine  (Imuran) 

Teratogenna 

Mycophenolate  mofetil  (Cellcept) 

Teratogenny 

Tacrolimus (Prograf,  FK506) 

Nieznaczna aktywność  teratogenna, nie 
wykazano szkodliwych  efektów w badaniach 
na płodach mysich  leczonych  niskimi 
dawkami 

Wpływ leków immunosupresyjnych  na płód 

badania na zwierzętach 

Azathioprine  (Imuran) 

Zależna od dawki  supresja szpiku 
Hypotrofia 

Cyclosporyna   

Nie jest skojarzona ze wzrostem wad 
genetycznych;   

Hypotrofia 

Tacrolimus (Prograf,  FK506) 

Hyperkaliemia,  przejściowa  niewydolność 
nerek u płodu 

Prednisone  (Deltasone,  Orasone, 
Meticorten) 

Hypoplazja (niewydoloność)  nadnerczy 

Hypoplazja grasicy  (mało prawdopodobne 
jeśli dawka leku jest mniejsza  niż 15mg/dz) 

Wpływ leków immunosupresyjnych  na płód 

Steroidy 

4% 

Azathioprine  (Imuran) 

7% 

Cyclosporine A (Sandimmune,  Neoral, 
Gengraf, Eon) 

3-5% 

Tacrolimus (Prograf,  FK506) 

5,9% 

Spodziectwo 
Niedorozwój  dróg żółciowych 

 

Wpływ leków immunosupresyjnych  na płód 

Wady wrodzone u żywo urodzonych noworodków 

Steroidy 

Przechodzi przez łożysko  w stosunku:  matka do 
pępowiny: 1:10 (Prednizon) 
 

Azathioprine  (Imuran) 

Bardzo małe stężenie  wykrywa  się w płynie  owodniowym 
i we krwi  płodu 
W mleku  nie została  wykryta 

Cyclosporine A 
(Sandimmune,  Neoral, 
Gengraf, Eon) 

Tacrolimus (Prograf,  FK506) 

Przechodzi przez łożysko 

Leki immunosupresyjne  – przejście  przez barierę 

łożyskową  

U ok. 4%-7%*  ciężarnych  obserwuje  się ostre i przewlekłe  odrzucenie  przeszczepu 
 
Ostre odrzucenie  przeszczepu

 

( 3 typy) występują  w okresie kilku godzin  do 3 miesięcy 

od wykonania przeszczepu  – w leczeniu  stosuje  się wysokie  dawki steroidów 

 

Przewlekłe  odrzucenie  przeszczepu

 

(może również  dotyczyć  ciężarnych  lub wystąpić 

po ciąży) 
 - powolne,  postępujące  pogarszanie  się funkcji nerki charakteryzujące  się zmianami 
histologicznymi  obejmującymi  kanaliki nerkowe,  włośniczki  i tkankę śródmiąższową. 
Dokładny mechanizm  jest słabo zdefiniowany  i jest przedmiotem  intensywnych  badań. 
Zastosowanie  konwencjonalnych  leków stosowanych  w leczeniu  odrzucenia,  takich  
jak kortykosterydy  czy przeciwciała  przeciwko  komórkom typu T, nie wpływa  na  
postępujący  przebieg  procesu.  Jest to główna przyczyna  utraty przeszczepu, 
pojawiająca się po okresie  ponad 2 lat po wykonaniu  przeszczepu. 

 

Powikłania 

Wizyty kontrolne (położnicze i nefrologiczne) 

 

I i II trymestr  – co 2 tygodnie   
III trymestrze  – co 1 tydzień 
 
Oprócz badań rutynowych  badania (co 2 tygodnie):   
Elektrolitów 
Funkcji nerek: kreatynina,  mocznik   
Wątroby: ASPAT, ALAT (monitorowanie  działań ubocznych  leków immunosupres.) 
Poziomy  Cyklosporyny  – jeśli wskazane 
 
Posiewy  moczu co miesiąc 
Badania USG co miesiąc 
W każdym trymestrze  poziom  przeciwciał  IgM w kierunku Cytomegalii  i  
Toksoplazmozy  (u kobiet seronegatywnych) 
W III trymestrze  poziom  IgM dla HSV 
Profil biofizyczny  płodu – co 2 tyg. w III trymestrze 

Prowadzenie ciąży po przeszczepie nerki 

 

Leczenie  nadciśnienia

 

– według  zasad obowiązujących  u kobiet ciężarnych 

Nowe metody  monitorowania  ciśnienia  krwi – automatyczne,  nieinwazyjne,   
24-godzinne  monitorowanie  ciśnienia  tętniczego  – zmienność  i dobowy  rytm 
ciśnienia krwi.  

 

Pacjentki ciężarne  po transplantacji  powinny  być 

wcześnie  hospitalizowane 

najpóźniej  do 8 m-ca ciąży

 

lub w zależności  od występowania  powikłań  - głównie 

nadciśnienia,  stanu ogólnego  wyników  badań dodatkowych 

 

Niedokrwistość 

Uzupełnianie  niedoborów  żelaza i kwasu foliowego.   
Zastosowanie  Erytropetyny  w leczeniu  niedokrwistości  – pojawienie  się lub 
pogorszenie  już istniejącego  nadciśnienia  30-50% leczonych  (potrzeba  stałego 
monitorowania  RR) 

Prowadzenie ciąży po przeszczepie nerki 

 
Spodziewane  ryzyko wystąpienia  powikłań w ciąży po przeszczepie  ściśle  zależy   
od poziomu kreatyniny  - według  najnowszych  danych  (VIII 2003): 
 
Poziom kreatyniny  – poniżej  1,4mg% - powikłany  przebieg  ciąży 30%  
Poziom kreatyniny  – powyżej  1,4mg% - powikłany  przebieg  ciąży 82% 
 
 

Prowadzenie ciąży po przeszczepie nerki 

Ze względu  na leczenie  immunosupresyjne  niezbędne  jest stosowanie  profilaktyki   
antybiotykowej  podczas  porodu.   
 
Ponadto na czas porodu wskazane  jest zwiększenie  dawki sterydów.   
Lokalizacja nerki przeszczepionej  w miednicy  (zwykle po stronie  lewej,   
pozaotrzewnowo),  wymaga  ostrożnego  wykonania  cięcia cesarskiego.   
 
Nie ma bezwzględnych  przeciwwskazań  do porodu drogami natury. 
 
Opisywano  pęknięcie  macicy,  krwawienie  poporodowe  ewentualnie  pogorszenie 
funkcji przeszczepu,  a niekiedy  zgon.   
 
Odsetek cięć cesarskich:  od 

40-50%

 

do

 

87-92% 

Śmiertelność  okołoporodowa  – ok. 10% (10-krotny wzrost) 
Wcześniactwo  i hypotrofia  – do 70% (10% pozostała  populacja) 

Ukończenie ciąży po przeszczepie nerki 

Fakt przechodzenia  azatiopryny  i cyklosporyny  do pokarmu matki przemawia   
przeciwko  karmieniu piersią.  
 
 
Ponowne  ciąże u kobiet biorczyń  przeszczepu  w 14% 

Połóg i karmienie piersią 

Dosyć często  po porodzie  obserwuje  się niewielkie  pogorszenie  czynności   
przeszczepu  – zjawisko  o złożonym  podłożu. 
 
Poziom kreatyniny  :  
 

przed ciążą – 1,25mg% 

 

tuż po porodzie  – 1,4mg% 

 

9 lat po porodzie  – 1,35mg% 

 
Według części  autorów ciąża nie ma wpływu  na odległą  funkcję przeszczepu 
 

Pregnancy  after renal transplantation  in italian patients:  focus on fetal 
outcome. Miniero  R. et al., J Nephrol.,  2002 

Leczenie:  CsA  + AZA+ kortykosteroidy lub FK 506 przed i podczas ciąży 
 
56 ciąż pochodzących od 42 biorczyń przeszczepu 
Średni czas od przeszczepu do ciąży 5,2 lat (1-15 lat) 
Średni wiek matki – 31,4 lat 
Powikłany przebieg ciąży – 44,4% 
 

- nadciśnienie (27,7%) 

 

- poronienie zagrażające (14%) 

 

- niedokrwistość (9%) 

 

- zaburzenia funkcji wątroby (9%), cholestaza wewnątrzwątrobowa (6%) 

Odrzucenie przeszczepu u 4 pacjentek (11,8%), u 2 nieodwracalny 
Z 56 ciąż, 20 uległo poronieniu – 35,7% (samoistne  – 17,9%, ze wskazań med. – 17,9%) 
 
Poród w terminie – 44,4% (16/36). Poród przedwczesny – 55,6% (20/36) 
Średnia masa noworodków: 2474g (1150-4000g) 

Cięcie cesarskie: 33/36 – 91,7% 

 

Nie stwierdzono wad u płodów, rozwój dzieci prawidłowy 

Pregnancy  after renal transplantation  in italian patients:  focus on fetal 
outcome. Miniero  R. et al., J Nephrol.,  2002 

Wskazania do cięcia cesarskiego (33/36): 

Niedotlenienie płodu  

 

 

  2 

IUGR 

 

 

 

 

  4 

Dystocja  

 

 

 

  2 

Położenie miednicowe 

 

 

  1 

Pogorszenie funkcji nerki   

 

  4 

Nadciśnienie lub stan przedrzucawkowy  

  9 

Nie odnotowane   

 

 

11 

 

Powikłania u noworodków 

IUGR 

 

 

 

 

  4 

Hypotonia 

 

 

 

  1 

Hypoglikemia, hypotermia, bradykardia 

  1 

Niedokrwistość   

 

 

  1 

Małopłytkowość   

 

 

  1 

Zgon noworodka   

 

 

  1 

Ciąża po przeszczepie nerki 

Materiał Instytutu Położnictwa i Chorób Kobiecych AMG  

 
 

Liczba pacjentek   

9 

Wiek  

17-38 lat 

Poród przedwczesny  (30 i 34 tydzień) 

2 

22% 

Nadciśnienie 

8 

89% 

Niedokrwistość 

6 

67% 

Pierwiastki/wieloródki 

5/4 

Czas od przeszczepu  do porodu 

1,5-8 lat 

Odrzucenie  przeszczepu 

0 

Sposób ukończenia  ciąży (cięcie  cesarskie) 

9 

100% 

Średnia masa urodzeniowa  (1170-3100g) 

2240g