HISTORIA CHOROBY
1. DANE PERSONALNE:
Imię i nazwisko: Krzysztof C*******
Data i miejsce urodzenia: 12.06.1988, Warszawa
Stan cywilny: kawaler
Adres: ul. Kasztanowa 46, 05-230 Kobyłka
Zawód: Student
Adres najbliŜszej rodziny: ul. Kasztanowa 46, 05-230 Kobyłka
2. WYWIADY:
2.1 GŁÓWNE DOLELIWOŚCI
Ból i opuchlizna prawego stawu skokowego, ból głowy po stronie prawej, liczne otarcia i
siniaki po stronie prawej ciała. ObraŜenia odniesione zostały w wyniku upadku z roweru.
2.2 PRZEGLĄD DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY INNYCH UKŁADÓW:
Dolegliwości ogólne: bolesność prawej strony ciała, otarcia, siniaki
Skóra: pieczenie i bolesność zadrapań i otarć
Oczy: brak
Uszy: brak
Nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: brak
Układ sercowo-naczniowy: brak
Układ trawienny: brak
Sutki: brak
Układ krwionośny: brak
Układ mięśniowo-szkieletowo-stawowy: jak główne dolegliwości
Układ nerwowy: brak
2.3 PROFIL PSYCHOSPOŁECZNY:
A. Pacjent ma 21 lat, studiuje inŜynierię materiałową na Politechnice Warszawskiej. Urodził
się w Warszawie, mieszka od dziecka w podwarszawskiej Kobyłce (dom murowany, suchy)
razem z rodzicami i siostrą.
Ojciec lat 46, inŜynier budownictwa
Matka, lat 43, farmaceutka
Siostra, lat 18, uczennica
B. Przebyte choroby i operacje:
W okresie dzieciństwa (do 10 r.Ŝ.) świnka, ospa wietrzna, róŜyczka. W wieku lat 13
przeszedł zabieg usunięcia wyrostka robaczkowego. W 8 r.Ŝ. załamanie lewego obojczyka.
C. Hospitalizacja:
W 7 r.Ŝ. hospitalizacja z powodu cięŜkiego przebiegu świnki.
D. Obecnie przyjmowane leki:
Tetracyclinum 3x 1 tabl ( 3x 250 mg).
E. Alergia:
Na jad pszczeli ( dwukrotnie potrzeba zgłoszenia się na pogotowie po ukąszeniu przez
owada). Na leki nie podaje.
F. Szczepienia:
Wieku dziecięcego: nie pamięta jakie. Zeszłej zimy szczepienie przeciwko grypie.
2006 szczepienie przeciwko WZW B.
G. Styl Ŝycia:
Aktywny. Dieta zróŜnicowana, 4 regularne posiłki w ciągu dnia. Unika produktów typu fast
food i słodyczy. Przyjmuje odŜywki dla sportowców. Sypia 4-8 godzin na dobę.
H. Wysiłek fizyczny:
3x w tygodniu po 1,5 godziny trening sekcji lekkoatletycznej w miejscowego klubu
sportowego.
2x w tygodniu po 45min basen w ramach zajęć w-f na uczelni.
w wolnych chwilach jazda na rowerze, gra w piłkę noŜną
I. Alkohol:
Głównie w czasie imprez towarzyskich (najczęściej 2x w miesiącu).
J. Tytoń:
Nie pali.
3. BADANIE PRZEDMIOTOWE:
3.1 WRAśENIE OGÓLNE:
Pacjent jest przytomny i dobrze zorientowany. Jest nieco spięty. Do personelu odnosi
się z dystansem. Wygląda na zadbanego, prawidłowy stan higieny. PołoŜenie ciała: utrudnione
stanie z powodu bólu w prawym stawie skokowym.
3.2 OBJAWY śYCIOWE:
Tętno: 76/min, rytm miarowy
Częstość oddechów: 16/min
Ciśnienie krwi: 118/76
Ciepłota ciała: 36,8 C
3.3 WZROST I MASA CIAŁA:
Wzrost: 182 cm
Waga: 79 kg
Wskaźnik BMI: 23, 87
Stan odŜywienia: prawidłowy
3.4 WYGLĄD CIAŁA:
Budowa ciała: atletyczna.
Skóra i tkanka podskórna: skóra opalona, gładka, liczne znamiona barwnikowe na plecach,
obrzęk prawego stawu skokowego, liczne zadrapania i otarcia na prawej ręce i nodze, skóra
sucha, prawidłowo napięta i ucieplona, naczynia Ŝylne niepowiększone
3.5 BADANIE GŁOWY:
Głowa: czaszka średniowymiarowa, kształt prawidłowy w badaniu obmacywaniem i
opukiwaniem bolesność w okolicy ciemieniowej (po stronie prawej), pozostałe okolice
niebolesne
Twarz: symetryczna, mimika zachowana, policzki wypełnione
Skóra i owłosienie: skóra twarzy opalona, drobne wykwity, owłosienie prawidłowe
Oczy:
wygląd zewnętrzny: symetrycznie rozmieszczone, mruganie 6/min, skóra powiek i
wokół oczu bez zmian, nieobrzęknięte, spojówki przekrwione, wilgotne
ustawienie i ruchy: brak oczopląsu, ruchy gałek ocznych właściwe
ostrość wzroku: pacjent nosi okular OP +1,25 OL +1,0
źrenice: okrągłe, symetryczne
odruchy źrenic:
- na światło: prawidłowy
- na akomodacje: prawidłowy
pole widzenia: prawidłowe
Nos: kształt prawidłowy, symetryczny, droŜny, brak wydzieliny patologicznej
Jama ustna i gardło:
zgryz oraz ustawienie szczęki i Ŝuchwy: prawidłowe
wargi: czerwone, suche
język: róŜowy, wilgotny, bez nalotu, prawidłowo ustawiony, prawidłowo ruchomy
podniebienie twarde i miękkie: róŜowe, wilgotne, nieowrzodzone, bez nalotów
migdałki i ślinianki: nie powiększone
gardło: róŜowe, wilgotne, bez nalotów, nie owrzodzone
okolica podjęzykowa: prawidłowa, bez owrzodzeń i nalotów
Uszy: małŜowiny i zewnętrzny kanał słuchowy prawidłowe, szept słyszalny z odległości 6 m
3.6 BADANIE SZYJI:
Szyja krótka, symetryczna, prawidłowo ruchoma.
Węzły chłonne: nie są powiększone.
Guzy: nie stwierdzono.
Krtań symetryczna, prawidłowo ruchoma.
Gruczoł tarczowy: powiększony.
3.7 BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ I PŁUC:
Oglądanie: kształt prawidłowy, symetryczna, prawidłowy przebieg kręgosłupa,
międzyŜebrza, dołki nad- i podobojczykowe wypełnione prawidłowo, łopatki ściśle
przylegające do ściany klatki piersiowej
Badanie palpacyjne:
ruchy klatki piersiowej prawidłowe, symetryczne, ruchomość oddechowa dolnych
granic płuc wynosi 2-3 cm
drŜenie głosowe: wyczuwalne
tchawica: symetryczna
Opukiwanie: odgłos opukowy jawny
Osłuchiwanie:
szmer oddechowy oskrzelowy podstawowy: prawidłowy
szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy: prawidłowy
szmer oddechowy podstawowy oskrzelowo-pęcherzykowy: prawidłowy
szmery dodatkowe: nie stwierdzono
3.8 GRUCZOŁ SUTKOWY:
Symetryczny, bez widocznych guzów, brak owrzodzenia, nie obrzęknięty, brodawki
uwypuklone, nie bolesne, tkanka spręŜysta i spoista
Okolica pachowa: węzły chłonne nie powiększone, nie bolesne
3.9 BADANIE UKŁADU SERCOWO-NACZNIOWEGO:
Oglądnie i badanie palpacyjne:
okolica przedsercowa: nieuwypuklona
uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, wyczuwalne
Osłuchiwanie:
praca serca miarowa, rytm 76/min, tony czyste, prawidłowa akcentacja tonów serca
TON I: głośny na koniuszku serca
TON II: prawidłowo głośny na lewym brzegu mostka, nierozdwojony
TON III i IV: nie stwierdzono
szmery: nie stwierdzono
Opukiwanie:
stwierdza się następujące granice stłumienia względnego:
prawa: linia przymostkowa prawa
górna: III Ŝebro po stronie lewej
lewa: V międzyŜebrze, 5 cm od linii pachowej przedniej po stronie lewej
Naczynia obwodowe:
tętno na tętnicy promieniowej 76/min, napięte twarde, łatwo wyczuwalne, na
tętnicach obwodowych dobrze wyczuwalne
3.10 BADANIE JAMY BRZUSZNEJ:
Oglądanie:
brzuch płaski, symetryczny, niewysklepieniony ponad poziom mostka, bez rozszerzeń
Ŝylnych, blizna po operacji wyrostka robaczkowego ok. 7 cm, nie widać powiększenia
narządów wewnętrznych
przepuklina: nie stwierdzono
Opukiwanie:
wątroby: odgłos opukowy stłumiony
Ŝołądka: odgłos opukowy bębenkowy
Osłuchiwanie:
szmery jelitowe prawidłowe, częstość 3/min
Badanie palpacyjne:
Brzuch nie bolesny, napięcie nie wzmoŜone, oporów nie stwierdzono.
Guzów nie stwierdzono.
Wątroba i pęcherzyk Ŝółciowy:
oglądaniem nie stwierdza się zmian w okolicy wątrobowej
obmacywaniem nie stwierdza się nie wystaje spod prawego łuku Ŝebrowego,
niebolesna
Śledziona:
niebolesna, niewyczuwalna, nie wystaje spod łuku Ŝebrowego
3.11 UKŁAD KOSTNO-STAWOWY
Ruchomość stosowna do wieku, ruchy czynne i bierne zachowane
3.12 UKŁAD PSYCHICZNY I UMYSŁOWY
Chory zachowuje się spokojnie, ma zachowaną orientacje i pamięć, skoncentrowany,
rozmowny, mówi wyraźnie