Terapia monitorowana stężeniami

glikozydów

nasercowych, leków

przeciwarytmicznych

teofiliny

Ewa Jaźwińska-Tarnawska

Katedra i Zakład Farmakologii

Klinicznej

Najczęściej stosowane leki w chorobach

układu krążenia

•

preparaty naparstnicy

• leki dopaminergiczne

• leki przeciwarytmiczne

• blokery kanału wapnia

• inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę –IKA

• leki moczopędne

• leki beta-adrenolityczne

• antagoniści receptora angiotensynowego – sartany

• leki przeciwlipemiczne: fibraty, statyny

Pojęcia:

• inotropizm,

• chronotropizm

• batmotropizm

• dromotropizm

Regulacja czynności serca -

inotropizm

Regulacja siły skurczu mięśnia serca

•

„+”

inotropizm- zwiększenie siły skurczu

•

„

”

inotropizm -zmniejszenie siły skurczu

Regulacja czynności serca-

chronotropizm

Regulacja częstości pracy serca

•

„+”

chronotropizm- zwiększenie częstości

pracy serca

•

„

”

chronotropizm -zmniejszenie częstości

pracy serca

Regulacja czynności serca -

batmotropizm

Regulacja pobudliwości mięśnia serca

•

„+”

batmotropizm- zwiększenie pobudliwości

serca

•

„

”

batmotropizm -zmniejszenie pobudliwości

serca

Regulacja czynności serca-

dromotropizm

Regulacja szybkości przewodzenia

bodźców

•

„+”

dromotropizm- zwiększenie szybkości

przewodzenia impulsów

•

„

”

dromotropizm -zmniejszenie szybkości

przewodzenia impulsów

Układ współczulny

Nerwy współczulne przyspieszają pracę serca

Wydzielana jest noradrenalina, adrenalina, które

noradrenalina, adrenalina, które

1. Zwiększają częstotliwość skurczów serca

- (działanie chronotropowe )

2. Zwiększają pobudliwość mięśnia sercowego (działanie

batmotropowe)

3. Zwiększają szybkość przewodzenia stanu pobudzenia

(działanie dromotropowe)

4. Zwiększają siłę skurczu mięśnia (działanie inotropowe )

wzrost objętości wyrzutowej i minutowej serca

Układ przywspółczulny

Działanie układu

przywspólczulnego

ujawnia się

poprzez aktywację

nerwu błędnego z rdzenia przedłużonego

i wydzielanie acetylocholiny

Acetylocholina

Acetylocholina działa przeciwstawnie do noradrenaliny a jej

działanie ogranicza się do wpływu na przedsionki serca,

główny efekt to zmniejszenie częstotliwości skurczów serca -

(ujemne działanie chronotropowe A)

Aktywność pracy serca podlega również
autoregulacji przez bodźce pochodzące od:
presoreceptorów i baroreceptorów
umiejscowionych w ścianach naczyń

W części tętniczej znajdują się:
• w łuku aorty,
• zatoce szyjnej i tętnicy nerkowej
• w części żylnej przy ujściu żył czczych
do prawego przedsionka

Agonista

•

Agonista

substancja łącząca się z receptorem,

wywołując reakcję w komórce.

• jest przeciwieństwem

antagonisty

, który łącząc się

z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji

• antagonista blokuje także receptor przed

aktywowaniem go przez agonistę

Bradykardia

- stan kiedy częstość akcji serca

wynosi poniżej 50 razy na minutę.

Leczenia wymaga tylko

bradykardia objawowa

tzn. powodująca np. omdlenia, utraty

przytomności.

Tachykardia

• Tachykardia

inaczej

częstoskurcz

przyspieszenie akcji serca

powyżej 100 uderzeń

na minutę. Tachykardia nie zawsze jest objawem

choroby. Najczęściej akcja serca przyspiesza

wskutek zdenerwowania lub wysiłku fizycznego

(tachykardia zatokowa).

Leki działające inotropowo „+”

Stosuje się w niewydolności mięśnia sercowego

grupy:

• 1

/ glikozydy nasercowe

• 2/ leki dopaminergiczne

•

3/ różne (glukoza, glukagon, kofeina, amrinon)

•

4/ inhibitory fosfodiesterazy

•

5/ leki uczulające na jony wapnia

•

6/ agoniści kanałów wapniowych

•

7/ antagoniści kanałów potasowych

Glikozydy nasercowe

•

Digitalis (purpurea, lanata), Strofantus (gratus,

Komb’e), Scilla maritima, Convalaria majalis,

Adonis vernalis

• łączą się z białkami mięśnia serca- osłabiony

mięsień serca może się silniej i wydatniej

kurczyć

Glikozydy nasercowe – mechanizm działania

• hamują działanie pompy sodowo-potasowej.

• powodują przez to zwiększenie stężenia

wewnątrzkomórkowego sodu i wapnia, przez co wywierają

dodatni

efekt inotropowy

(zwiększają siłę skurczów mięśnia

serca).

• na czynność naczyń i serca działają bezpośrednio

i pośrednio, wpływając na układ nerwowy współczulny i

przywspółczulny.

Glikozydy nasercowe – mechanizm działania

Wpływają na układ przywspółczulny,

aktywując go. Zwiększenie napięcia nerwu

błędnego zwalnia rytm pracy serca.

Glikozydy nasercowe – preparaty

• digoksyna (Digoxin, p.o, i.v)

• metylodigoksyna (Bemecor, p.o)

• proscylarydyna (Talusin, p.o)

• acetylodigoksyna (Lanatozyd, p.o, i.v)

• digitoksyna (nie w Polsce)

• strofantyna (nie stosowana)

Glikozydy nasercowe – farmakokinetyka

Glikozydy nasercowe

dobrze wchłaniają się z

przewodu pokarmowego.

Cechują się dobrą dystrybucją w tkance mięśniowej.

Metabolizowane są w wątrobie, wydalane drogą

nerkową (głównie digoksyna) i z żółcią (głównie

digitoksyna)

Glikozydy nasercowe

•

uczulają mięsień serca na Ach

•

w dawkach leczniczych działają tylko na serce

•

w dawkach toksycznych powodują utrudnienie,

a nawet zatrzymanie akcji serca w skurczu

•

działanie glikozydów zależy od stężenia K

() i

()

Glikozydy nasercowe -

wskazania

• niewydolność krążenia pochodzenia sercowego,

• niewydolność krążenia z migotaniem przedsionków i

szybką czynnością komór,

• częstoskurcz nadkomorowy,

• blok przedsionkowo-komorowy,

• napadowa tachykardii nadkomorowa

• strofantyna-stosowana w ostrej niewydolności

krążenia (nie podaje się doustnie)

Glikozydy nasercowe-

przeciwwskazania

• częściowy blok serca,

• kiłowe i miażdżycowe zmiany aorty,

• tętniak aorty,

• wczesny okres zawału mięśnia sercowego,

• hipokaliemia

Glikozydy nasercowe-

przedawkowanie, objawy

• bradykardia

• nudności, wymioty

• bólem brzucha, biegunka

• zaburzeniami percepcji barw (widzenie "na żółto")

• zaburzeniami świadomości, splątaniem

• zaburzeniami rytmu serca:
 skurcze dodatkowe komorowe
 częstoskurcz komorowy
 częstoskurcz przedsionkowy z blokiem.

Dawki glikozydów:

• dawka nasycająca-

całkowita ilość gramów

potrzebna do szybkiego wysycenia białek krwi oraz

mięśnia sercowego i uzyskania efektu leczniczego



dawka nasycająca dzienna

 dawka nasycająca jednorazowa

 dawka podtrzymująca dzienna-dawka równa

ilości eliminowanej w ciągu dnia

Wskazania do terapii monitorowanej

glikozydów nasercowych

•

różnica pomiędzy efektem klinicznym.

spodziewanym a osiągniętym,

•

stan kliniczny chorego uniemożliwiający

ocenę powikłań,

•

politerapia

•

ciąża i laktacja

ciąża i laktacja.

Metoda jednego pomiaru w stanie

stacjonarnym

nowa

= D

stara

nowe

stare

Układ bodźcotwórczo-przewodzący

• - określona grupa komórek mięśnia sercowego,

która ma zdolność do wytwarzania oraz

przewodzenia rytmicznych impulsów

nerwowych wywołujących skurcz serca.

Leki przeciwarytmiczne

Są to leki normalizujące zaburzenia rytmu serca,

niektóre normalizują nieprawidłową

częstość

skurczów

–

częstoskurcz

(tachykardia) lub

rzadkoskurcz

(bradykardia)

Leki

przeciwarytmiczne

- klasyfikacja

klasyfikacja

Leki można podzielić na określone grupy w zależności od

przyjętego kryterium. Najczęściej stosowane są dwa

podziały:

1. Podział Williamsa,

uwzględniający kryteria

elektrofizjologiczne

2. Podział kliniczny

, uwzględniający cel zastosowania

Podział Williamsa

(4 podstawowe grupy)

Grupa I

Grupa I –

leki hamujące pompę sodową – stabilizują

błonę komórkową,

• IA-

chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina –

zwalniają przewodzenie w układzie Hisa-Purkiniego,

mięśni przedsionków i komór, nie działają na wolny

układ wapniowy

Podział Williamsa

(4 podstawowe grupy)

• IB – lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina

–,

nie działają na wolny kanał Ca

• IC – propafenon, enkainid, flekainid, lorkainid

–

• Leki

najskuteczniej hamują złożone postacie

niemiarowości.

Podział Williamsa

(4 podstawowe grupy)

•

Grupa II

– leki -adrenolityczne –

acebutolol, alprenolol,

atenolol, metoprolol, oksprenolol, pindolol, praktolol,

propranolol, sotalol, tymolol

– są skuteczne we wszystkich

niemiarowościach, w których przyczyną jest wyzwalanie amin

katecholowych.

• są skuteczne w migotaniu przedsionków u chorych z

niemiarowościami po zawale serca; zapobiegają

częstoskurczowi komorowemu; mają

ujemny wpływ

inotropowy

Podział Williamsa

(4 podstawowe grupy)

•

Grupa III

Grupa III – amiodaron, bretylium

– wydłużają

czas trwania potencjału mięśni przedsionka i komór,

• hamują (amiodaron) automatyzm węzła zatokowego

Podział Williamsa

(4 podstawowe grupy)

Grupa IV

– leki blokujące „wolne „ kanały

wapniowe –

werapamil, diltiazem, nifedipina

• werapamil

hamuje przewodzenie i wydłuża okres

refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego.

• nifedypina

może skracać okres refrakcji i

stymulować przewodzenie.

• diltiazem

zwalnia czynność serca. Nifedipina

przyspiesza rytm serca.

Grupa IC

propafenon

– stabilizuje błonę komórkową, działa

nieznacznie inotropowo ujemnie

• zastosowanie

: przedwczesne skurcze komorowe i

nadkomorowe, częstoskurcze komorowe

• działania niepożądane

: bóle, zawroty głowy,

nudności, wymioty, zaparcia, działanie

arytmogenne

Grupa II

leki



adrenolityczne

– hamują przewodnictwo

bodźców w węźle zatokowym

Zastosowanie:

• niemiarowości po glikozydach,
• niemiarowości pozawałowe
• choroba niedokrwienna serca,
• napadowy częstoskurcz nadkomorowy

(propranolol, metoprolol, praktolol)

Leki beta

adrenolityczne

Leki beta- adrenolityczne –

mechanizm działania

• grupa leków działających na receptory β1 i β2 (antagoniści)

• działanie związane jest z zablokowaniem receptora

beta-adrenergicznego

co powoduje następujące efekty biologiczne:

 w obrębie serca: zmniejszenie częstości akcji serca, spadek ciśnienia

tętniczego krwi, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca,

zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwiększenie przepływu

wieńcowego i poprawa odżywienia mięśnia sercowego

 w obrębie naczyń krwionośnych: skurcz naczyń i zwiększenie oporu

obwodowego,

 w obrębie mięśni gładkich narządów wewnętrznych: skurcz (np. oskrzeli)

Leki beta -adrenolityczne-

stosowane grupy leków



nieselektywne

(pindolol, propranolol, sotalol, nadolol)

 kardioselektywne

(atenolol, metoprolol)



hydrofilne (atenolol, nadolol)



z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA)

(oksyprenolol, pindolol)



alfa-beta-blokery (labetalol, karwedilol)



beta-blokery rozszerzające naczynia (bisoprolol,

celiprolol)

Leki beta -adrenolityczne –

podział

Nieselektywne

• oksprenolol

• pindolol

• propranolol

• sotalol

• nadolol

Leki beta- adrenolityczne – podział

Selektywne

• metoprolol

• atenolol

• acebutolol

• betaksolol

• bisoprolol

• celiprolol

• nebiwolol

Leki beta- adrenolityczne –

podział

Leki α

adrenolityczne

•

labetalol

•

karwedilol

Leki beta -adrenolityczne –

wskazania

• nadciśnienie tętnicze

• choroba niedokrwienna serca

• nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

• komorowe zaburzenia rytmu serca

• profilaktyka napadów

migreny

• tachykardia zatokowa

Leki beta- adrenolityczne –

przeciwwskazania

• bradykardia zatokowa

• blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok

przedsionkowo-komorowy III stopnia

• wstrząs kardiogenny

• niewyrównana astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna

choroba płuc lub inna przewlekła choroba płuc

• niewyrównana niewydolność krążenia

• nasilone zaburzenia krążenia obwodowego

• angina Prinzmetala

Leki beta -adrenolityczne –

niepożądane działania

• układ krążenia:

bradykardia, niedociśnienie,

zaburzenia rytmu serca (proarytmia: sotalol;

torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia

wewnątrzsercowego (bloki przedsionkowo-

komorowe, zaburzenia krążenia obwodowego

i mózgowego

Leki beta- adrenolityczne –

niepożądane działania

• ośrodkowy układ nerwowy:

uczucie zmęczenia, zawroty

głowy, bóle głowy, depresja, zaburzenia świadomości

• zaburzenia endokrynne

hiperglikemia, hipoglikemia

(

cukrzyca - dysregulacja

)

• układ moczowo-płciowy

: zaburzenia seksualne,

impotencja, libido, zaburzenia w oddawaniu moczu

(nocne, częste, zatrzymanie)

Leki beta -adrenolityczne –

niepożądane działania

• układ oddechowy

: skurcz oskrzeli (nieselektywne,

zależny od dawki selektywnych), zaburzenia oddychania,

kaszel,

• układ mięśniowo-szkieletowy

: bóle ścięgien, stawów,

mięśni, zapalenie ścięgien

Leki beta -adrenolityczne – niepożądane działania

• zaburzenia dermatologiczne

: zaczerwienienie, świąd,

zaburzenia pigmentacji, łysienie plackowate

• zaburzenia w badaniach laboratoryjnych

stężenia mocznika

(propranolol),

stężenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, LDH

(propranolol, metoprolol)

Grupa III

Amiodaron

Amiodaron –

działa antyarytmicznie, rozszerza naczynia

wieńcowe, zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen

• zastosowanie

: w leczeniu i zapobieganiu zaburzeń rytmu

komorowych i nadkomorowych

• działania niepożądane:

zaburzenia czynności tarczycy,

zaburzenia gastryczne, bezsenność, zaburzenia czynności
o.u.n.

• przeciwwskazania

: w bradykardii zatokowej, blokach

przedsionkowo-komorowych

Grupa IV

leki blokujące kanał wapniowy

Wskazania do terapii monitorowanej

leków przeciwarytmicznych

• przewlekłe stosowania i możliwość kumulacji.

• zaburzenia czynności wątroby (efekt pierwszego

przejścia).

• uwarunkowany genetycznie metabolizm (propafenon).

• zmniejszony przepływ wątrobowy z powodu

zaburzenia krążenia (lidokaina).

• zmiana stężenia alfa1-kwaśnej glikoproteiny w zawale

mięśnia sercowego (lidokaina).

Blokery kanału wapnia – mechanizm

działania

• powodują blokadę kanałów wapniowych w

komórkach organizmu.

• kanały wapniowe są rodzajem receptora błonowego

mogą zatem łączyć się ze specyficznymi

substancjami zwanymi antagonistami, co prowadzi

do zablokowania, lub zredukowania możliwości

otwierania się tych kanałów

Blokery kanału wapnia – mechanizm

działania

• obniżenie zdolności otwierania się kanałów wapniowych

powoduje zmniejszenie napływu jonów wapnia do

komórki i spadek ich wewnątrzkomórkowego stężenia.

• jony Ca

pełnią ważną funkcję w mechanizmie skurczu

mięśni, zablokowanie ich wnikania do komórki blokuje

możliwość kurczenia się mięśni i prowadzi do ich

rozluźnienia

Blokery kanału wapnia – klasyfikacja

Klasa A

Grupa 1 - werapamilu

Grupa 2 - nifedypiny

Grupa 3 - dilitiazemu

Klasa B

Grupa 4 - flunaryzyny

Grupa 5 - prenylaminy

Grupa 6 - inne

Blokery kanału wapnia – zastosowanie

Blokery kanału wapniowego stosuje się przede

wszystkim w leczeniu chorób układu krążenia,

w których korzystne jest obniżenie ciśnienia

tętniczego.

Leki z tej grupy są używane w terapii

• nadciśnienia

• dusznicy bolesnej

• arytmii

• oraz w

migreny

Blokery kanału wapnia – grupa werapamilu

Grupa 1 - werapamilu

• pochodne fenyloalkiloaminy.

• leki kardioselektywne (działają na komórki mięśnia

sercowego w około 18 razy mniejszych stężeniach niż na
komórki mięśni gładkich).

Przykłady leków:

• werapamil podawany doustnie (p.o) i dożylnie (i.v)

• galopamil

podawany doustnie

• Falipamil

• Tiapamil

Blokery kanału wapnia – grupa nifedypiny

nifedypiny

• pochodne 1,4-dihydropiperydyny.

• działają przede wszystkim na mięśnie gładkie naczyń

krwionośnych.

• są stosowane w leczeniu nadciśnienia, razem z innymi

lekami hipotensyjnymi

Przykłady leków:

• nifedypina podawana doustnie

• nitrofedypina podawany doustnie

• nisoldypina

• niwaldypina

• amlodypina podawana doustnie

Blokery kanału wapnia – grupa diltiazemu

diltiazemu

• pochodne benzotiazepiny

• blokują otwarte kanały wapniowe przede wszystkim

w sercu, ale również w mięśniach gładkich naczyń.

• stosuje się je w zapobieganiu i leczeniu

dusznicy

bolesnej

• przykłady:

diltiazem podawany doustnie

Blokery kanału wapnia – wskazania

wskazania

• zaburzenia rytmu serca (werapamil)
• współistniejące z nadciśnieniem:
• -

choroba niedokrwienna serca

• -

przerost mięśni komory lewej (z wyjątkiem

nifedypiny)

• -

skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym

• -

zaburzenia lipidowe

• -

cukrzyca

• -

dysfunkcja rozkurczowa komory lewej

• -

zespół Raynaud'a

Blokery kanału wapnia – przeciwwskazania

przeciwwskazania

• skurczowa niewydolność krążenia

• -

blok przedsionkowo- komorowy II lub III

stopnia (dotyczy

werapamilu i diltiazemu)

Blokery kanału wapnia – niepożądane

działania

Grupa werapamilu

zaparcia
zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-

komorowego i bloki przewodzenia, wolna akcja
serca, zawroty głowy

rozszerzenie naczyń i następowy ból głowy i

zaczerwienienie skóry

Blokery kanału wapnia – niepożądane

działania

Nifedypina

i pochodne

dihydropirydyny

rozszerzenie naczyń z następowym

zaczerwienieniem skóry, bólem głowy, kołataniem

serca, hipotonia

obrzęki wokół kostek

Teofilina

mechanizm działania

• nie wyjaśniono jej mechanizmu działania,
• prawdopodobnie działa przez hamowanie fosfodiesterazy (enzymu

rozkładającego wewnątrzkomórkowy cAMP) i blokowanie receptorów
adenozynowych.

• pobudza ośrodek oddechowy i naczynioruchowy rdzenia przedłużonego;
• rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli, a także naczyń krwionośnych

(rozszerza naczynia tętnicze mózgu, serca, nerek, płuc i skóry oraz
naczynia żylne);

• zwiększa przepływ nerkowy, działając słabo moczopędnie;
• nieznacznie obniża ciśnienie tętnicze; w dużych dawkach działa dodatnio

ino- i chronotropowo na serce;

• wzmaga kurczliwość przepony, przez co ułatwia oddychanie chorym na

POChP.

Teofilina- farmakokinetyka

•

w 90-100% wchłania się z przewodu pokarmowego,

•

wchłanianie po podaniu doodbytniczym w postaci czopków jest powolne i może

być zróżnicowane.

•

stopień wiązania z białkami osocza wynosi u dorosłych i dzieci około 56%, a u

wcześniaków 36%.

•

metabolizm zachodzi w wątrobie (demetylacja, utlenianie).

•

u palących tytoń lub marihuanę eliminacja leku jest przyspieszona (t1/2 wynosi 4-

5 h u osób palących 1-2 paczki papierosów/d i wraca do normy po 6-24 mies. po

zaprzestaniu palenia).

•

wydalanie następuje głównie z moczem w postaci metabolitów. Stężenie

terapeutyczne we krwi wynosi zwykle 10-20 µg/ml, jednak występuje duża

zmienność osobnicza

Teofilina

wskazania

• Stany przebiegające ze zwężeniem dróg

oddechowych (astma, POChP, stany zapalne

oskrzeli z odczynem spastycznym i inne).

Teofilina

–

niepożądane działania

• podrażnienie błony śluzowej żołądka (bóle w nadbrzuszu,

nudności, wymioty),

•

biegunka, bóle głowy, bezsenność,

•

niedociśnienie, skurcze dodatkowe, częstoskurcz (kołatanie serca),

pobudzenie, drżenie kończyn, osutka.

•

w razie przedawkowania (stężenie leku w osoczu powyżej 20-25

µg/ml): silne podniecenie, drgawki, hipertermia, niedociśnienie,

komorowe zaburzenia rytmu serca, ciężkie zaburzenia ze strony

przewodu pokarmowego (w tym krwawienia z górnego odcinka

przewodu pokarmowego). U dzieci drgawki mogą wystąpić jako

pierwsze działanie niepożądane.

Wskazania do terapii monitorowanej

teofiliny

• zmienność osobnicza farmakokinetyki,

• mały współczynnik terapeutyczny,

• niewydolność wątroby i nerek,

• wiek chorego (dzieci i osoby starsze),

• palenie tytoniu,

• dieta bogatotłuszczowa, picie kawy.