2011-04-02
1
BADANIE PODMIOTOWE
UKŁADU ODDECHOWEGO
WYWIAD (ANAMNESIS)
Skargi chorego:
dolegliwości ogólnoustrojowe:
gorączka, osłabienie, poty, brak apetytu,
chudnięcie itp.
dolegliwości bardziej specyficzne:
kaszel, duszność, krwioplucie, ból w klatce
piersiowej itp.
PODZIAŁ DRÓG ODDECHOWYCH
Granica – rozdwojenie tchawicy
- GÓRNE DROGI ODDECHOWE
-
DOLNE DROGI ODDECHOWE
Uwaga!!!!
Wg podr. Dykowej: Górne drogi oddechowe to tylko jama nosowa i
gardło, a dolne drogi oddechowe to krtań, tchawica, oskrzela,
oskrzeliki, pęcherzyki płucne.!!!!!
NOS-FUNKCJE:
- ogrzanie, nawilżenie, oczyszczenie powietrza
- funkcja „wentylacyjna” zatok
- wąchanie
PRZYCZYNY UPOŚLEDZENIA FUNKCJI NOSA:
- zanik błony śluzowej nosa
- odwodnienie, suchość bł. śl. nosa
- stan zapalny bł. śl. nosa
- krwawienie z nosa itp.
- ciało obce
- uraz
2011-04-02
2
KRWAWIENIE Z NOSA
-
jest skutkiem przerwania naczyń
kwionośnych
-
może pochodzić z samego nosa lub z zatok
przynosowych czy jamy nosowo-gardłowej
-
unaczynienie nosa: od tętnicy szczękowej i
szyjnej wewnętrznej
KRWAWIENIE Z NOSA – PODZIAŁ
•
krwotok przedni- pochodzący z przedniej
części nosa: najczęściej ze splotu
Kiesselbacha
•
krwotok tylny- pochodzące z tylnej części
nosa: najczęściej z okolicy dolnego
przewodu nosowego i zachyłka klinowo-
sitowego
KRWAWIENIE Z NOSA – PYTANIA
-
o nasilenie?
-
jedno- czy obustronna?
- próba ustalenia miejsca krwawienia?
KRWAWIENIE Z NOSA – PRZYCZYNY
MIEJSCOWE:
ostre zapalenie: wirusowe, bakteryjne, alergiczne, ziarnicze
zapalenie naczyń (ziarniniakowatość Wegenera) i stany
autoagresyjne
Uraz
Guz
ciało obce
teleangiektazje i inne wady rozwojowe naczyń nosa
UKŁADOWE:
nadciśnienie tętnicze
miażdżyca
skazy krwotoczne: (płytkowe, osoczowe, naczyniowe)-
małopłytkowość, białaczki, ch. Rendu-Oslera, rodzinna
krwotoczna teleangiektazja itd.
2011-04-02
3
ZATOKI OBOCZNE NOSA
ZATOKI PRZEDNIE:
- zatoki czołowe
- zatoki szczękowe
- komórki przednie zatok sitowych
ZATOKI TYLNE:
- zatoki klinowe
- tylne komórki zatok sitowych
ZAPALENIE ZATOK
-
zwykle towarzyszy zapalenie bł. śl.
nosa, uczucie zatkania nosa,
wydzielina z nosa
- ból w okolicy zmienionej zatoki
- ból może promieniować, ciągły,
nękający, zmienia nasilenie przy
ruchach głowy i zmianie pozycji ciała
-objawy ogólne: gorączka, osłabienie
CHRYPKA
Df= zmiana w jakościowej emisji
głosu:
- patologia strun głosowych
- upośledzenie czynności mięśni krtani
- uszkodzenie nerwów (krtaniowych górnych
i/lub wstecznych)
-
inne zaburzenia, które hamują właściwy
przepływ powietrza przez krtań albo
ograniczają ruchy samej krtani i struktur
przylegających
CHRYPKA – PYTANIA
1)
Od kiedy chrypka?
2)
Czy początek był nagły czy powolny?
3)
Czy chrypka występuje tylko przejściowo np.
po długim mówieniu?
4)
Czy towarzyszy jej kaszel?
5)
Czy pojawia się po/przed chorobą gorączkową?
6)
Czy oprócz chrypki chory ma jakieś inne ważne
dolegliwości, które pojawiły się w ostatnim
czasie – jakie?
2011-04-02
4
CHRYPKA – PRZYCZYNY
- zapalenie krtani w tym grużlica
- nadużycie krtani
- rak dolnej części gardła, krtani, tarczycy,
oskrzela
- niedoczynność tarczycy
- powiększony lewy przedsionek serca
- tętniak aorty
CHRYPKA>3 TYG.!
-
wymaga uważnej diagnostyki!!!:
- obmacywania szyi
- badanie laryngologiczne wziernikiem
- bad. RTG klp – niekiedy z barytem
- CT krtani
DUSZNOŚĆ
subiektywne wrażenie/odczucie
braku powietrza i wynikająca stąd
konieczność nasilenia i przyspieszenia
oddychania
DUSZNOŚĆ-PODZIAŁ
Podział chronologiczny:
•
duszność stała (ciągła): POCHP, zwłóknienie płuc,
zatorowość płucna, nadciśnienie płucne
•
duszność napadowa: np. astmatyczna
Podział wg. zaburzeń faz oddychania:
•
duszność wdechowa: gdy zmniejszona podatność
płuc np.: zwłóknienie płuc, niewydolność
krążenia, płyn w opłucnej, zrosty opłucnej
•
duszność wydechowa: astma oskrzelowa, POCHP
•
duszność mieszana – najczęstsza
2011-04-02
5
DUSZNOŚĆ-PODZIAŁ
Podział etiologiczny:
•
w przebiegu chorób klp, oskrzeli, płuc, opłucnej
•
w przebiegu chorób układu krążenia
•
z innych przyczyn: niedokrwistość, kwasica
metaboliczna, nadczynność tarczycy
Podział wg. stopnia nasilenia:
•
spoczynkowa
•
wysiłkowa
Podział uwzględniający pozycję ciała:
•
zarówno w pozycji leżącej jak i pionowej ciała
•
tylko w pozycji leżącej – niewydolność LK serca!!!
DUSZNOŚĆ – PYTANIA
1)
Czy są jakiekolwiek trudności w oddychaniu?
2)
Jeśli tak, na czym polegają?
3)
Czy mają charakter napadowy (tak? to co ją
wywołuje?) czy stały?
4)
Czy duszność powstaje w dzień czy w nocy,
czy po wysiłku, czy w czasie leżenia na
wznak, czy zmniejsza się w pozycji
siedzącej?
5)
Czy pojawia się po niektórych lekach np.
ASA?
DUSZNOŚĆ –
WNIOSKI DIAGNOSTYCZNE
1)
Duszność nagła – np. napad astmy
oskrzelowej, sercowej, kwasiczej,
nerwicowej, odma samoistna, zatrucie,
zatorowość płucna
2)
Duszność u chorych z przewlekłą
niewydolnością LK serca – dychawica
sercowa, orthopnoe, duszność nocna
3)
Duszność w POCHP – nasila się przy
banalnych infekcjach
PRZYCZYNY I RODZAJE DUSZNOŚCI
Choroby oskrzeli, płuc, opłucnej i klp.:
-
zwężenie oskrzeli
-
zaburzenia restrykcyjne
: guzy, odma
opłucnowa, płyn w opłucnej, skrzywienie
kręgosłupa, porażenie nerwu przeponowego
-
zaburzenia zaporowe
: astma oskrzelowa,
POCHP, rozedma, ciało obce
-
zaburzenia dyfuzyjne
: zwłóknienie płuc, rozedma
płuc
-
zaburzenia perfuzyjne
: niedodma, naciek,
zatory, przetoki
2011-04-02
6
PRZYCZYNY I RODZAJE DUSZNOŚCI
Choroby serca:
-
niewydolność lewej komory:
kryza nadciśnieniowa,
zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, wady
zastawkowe, nadczynność tarczycy
-
niewydolność prawej komory:
serce płucne, wady
zastawkowe
-
wrodzone wady serca
: zwężenie pnia płucnego,
zwężenie cieśni aorty, przetrwały przewód tętniczy
Botalla
Inne:
- niedokrwistość
- otyłość
- zaburzenia mózgowe, kwasica: ketoza, mocznica
- miastenia, polimyositis
- hiperwentylacja powysiłkowa
ASTMA OSKRZELOWA
skurcz oskrzeli (obturacja)
przewlekły stan zapalny dolnych dróg oddechowych
napadowa duszność, kaszel, świsty, furczenia,
wydłużona faza wydechowa
duszność w wyniku kontaktu z alergenem lub rzadziej
spowodowana infekcją
zwykle napad astmy ma związek z porą roku,
przyjęciem leku np. ASA, przebywaniem w
szczególnym środowisku (dom, praca), infekcją dróg
oddechowych
często współistnieje z atopią (alergiczne zapalenie
nosa? katar sienny?, atopia w rodzinie?)
początek zwykle w dzieciństwie lub młodym wieku
POCHP
skurcz oskrzeli (obturacja)
przewlekłe zapalenie oskrzeli + rozedma
płuc
silny związek choroby z paleniem tytoniu
nasilająca się od kilku dni (rzadko
napadowa) duszność, kaszel, furczenia,
świsty, wydłużona faza wydechowa
poranne odkrztuszanie dużych ilości
plwociny
zaostrzenia przede wszystkim na tle infekcji
DYCHAWICA (ASTMA) SERCOWA
- niewydolność lewokomorowa serca
- świsty w pozycji leżącej
ZESPÓŁ RAKOWIAKA
- napadowe świsty
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
- przejściowo mogą pojawić się świsty
2011-04-02
7
KASZEL
wynik podrażnienia: nabłonka bł. śluzowej krtani,
tchawicy, dużych oskrzeli i opłucnej ściennej,
nosa i zatok, także osierdzia, otrzewnej, ucha
wewn.
ma charakter odruchowy (receptor- dr.
dośrodkowa n. błędnym i językowo-gardłowym-
ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym-droga
odśrodkowa do mm. biorących udział w akcie
kaszlu)
odruch kaszlowy znika u chorych
nieprzytomnych (udar mózgu, mocznica,
śpiączka) – wydzielina gromadzi się w oskrzelach,
utrudnia wentylację, sprzyja zapaleniu płuc
KASZEL SUCHY
- bez odkrztuszania wydzieliny
- najczęściej po podrażnieniu opłucnej i
górnych dróg oddechowych
- zapalenie opłucnej, tchawicy, krtani, wczesny
objaw astmy, zap. zatok
KASZEL PRODUKTYWNY
- z wykrztuszaniem plwociny
- przewlekłe zapalenie oskrzeli, ropień płuca,
roztrzenie oskrzeli
KASZEL-pytania
1) Czy kaszel rano? czy z wydzieliną? jak wygląda
wydzielina? czy jest z domieszką krwi?
2) Czy kaszel tylko rano, czy przez cały dzień,
codziennie, w konkretnych porach roku? od jak
dawna?
3) Co wywołuje kaszel? np. ASA, drażniąca
substancja?
4) Objawy dodatkowe: gorączka, nocne poty,
spadek masy ciała?
KASZEL- wnioski diagnostyczne:
- ostry, suchy- wirusowe zap. tchawicy i oskrzeli, wirusowe
zap. płuc, grzybica płuc, zachłyśnięcie ciałem obcym,
drażniący gaz, po przebytej infekcji
- suchy, w pozycji leżącej – niewydolność LK serca, refluks
żołądkowo-przełykowy
- suchy – tętniak aorty, wole, grasiczak (podrażnienie
tchawicy)
- ostry, produktywny – bakteryjna infekcja oskrzeli, płuc
- uporczywy kaszel, produktywny lub suchy, ze spadkiem
masy ciała i potami nocnymi – np. aktywna gruźlica płuc
-
przewlekły produktywny kaszel – POCHP, przewlekłe
zap. oskrzeli
KASZEL – JEDEN Z NAJWCZEŚNIEJSZYCH OBJAWÓW
RAKA PŁUC!!!
2011-04-02
8
PLWOCINA
wydzielina z dróg oddechowych wykrztuszana
podczas kaszlu
ILOŚĆ:
- duża – ropień płuca, roztrzenie oskrzeli, niektóre
postaci zapalenia płuc czy gruźlicy płuc
- mała – astma oskrzelowa
WOŃ:
- cuchnąca plwocina – ropień płuc, zaawansowany
nowotwór płuca
- bez zapachu – świeża plwocina np. w astmie
oskrzelowej
PLWOCINA
BARWA:
- nieskażona plwocina (=śluzowa) – biała lub
przezroczysta, lepka, trudna do odkrztuszenia
np. w astmie oskrzelowe
- żółta lub żółtozielona (=śluzoworopna czy ropna)
– obecność leukocytów powoduje takie
zabarwienie np. w zapaleniu oskrzeli, płuc,
rozstrzeniach oskrzeli
- rdzawa lub podbarwiona na czerwono – gdy z
domieszką krwi np. gruźlica, rak oskrzela
KONSYSTENCJA:
- płynna – np. w obrzęku płuc
- gęsta – zapalenie oskrzeli, ropień płuca
KRWIOPLUCIE
-
wykrztuszanie świeżej krwi lub wydzieliny
z domieszką krwi pochodzącej z płuc,
oskrzeli lub tchawicy
-
rzeczywiste krwioplucie jest z reguły
połączone z kaszlem
- zawsze objaw potencjalnie poważnej
choroby
PRZYCZYNY KRWIOPLUCIA
choroby infekcyjne:
- przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli,
zapalenie płuc, gruźlica płuc, ropień płuca, inf. grzybicza
nowotwory:
- rak płuca
choroby serca:
- zwężenie zastawki mitralnej, obrzęk płuc
inne choroby płuc:
- przetoki tt-żż., urazy klp, ciało obce w oskrzelu,
nadciśnienie płucne,
inne choroby:
- zawał płuca (zatorowość płucna), skazy krwotoczne w
tym lecz. przeciwkrzepliwe, sarkoidoza, z. Goodpasturea, z.
Osler-Weber-Rendu, ziarniniakowatość Wegenera
2011-04-02
9
INFORMACJE O LECZENIU /
NARAŻENIU NA GRUŹLICĘ
- wywołana przez prątki gruźlicy
- pierwotna, niepowikłana gruźlica najczęściej
jest bezobjawowa lub przypomina banalną
infekcję
- objawy nieswoiste: gorączka, poty nocne,
spadek masy ciała, osłabienie, kaszel,
krwioplucie
- czasem przypadkowo stwierdzamy w RTG
klp zmiany pogruźlicze
INFORMACJE O UPRZEDNIO
WYKONANYM ZDJĘCIU RTG KLP
- kiedy wykonywano ostatnio
zdjęcie rtg klp?
- jaki był wynik?
INFORMACJA O PRÓBIE
TUBERKULINOWEJ (RT23)
-
próba RT23 ujawnia bezobjawowe
zakażenie prątkiem gruźlicy
- wynik nadwrażliwości typu późnego
- śródskórnie, 1/3 długości
przedramienia po stronie grzbietowej
lub dłoniowej w ilości 0,1 ml
- odczyt po 48-72 h, wymiar
poprzeczny nacieku w mm
2011-04-02
10
DODATNI ODCZYN RT23 W ZAL. OD GRUPY
RYZYKA
≥≥≥≥
5 mm: osoby zakażone HIV, z tzw.
kontaktu, osoby ze zmianami w RTG klp
odpowiadającymi przebytej gruźlicy,
pacjenci na immunosupresji (prednizon >15
mg/d)
≥≥≥≥
10 mm: imigranci z krajów o dużej
zapadalności na gruźlicę, chorzy na
cukrzycę, chłoniaki, PNN, pensjonariusze
domów opieki, więźniowie, narkomani
≥≥≥≥
15 mm: pozostałe osoby
PRZYCZYNY DODATNIEJ RT23
– zakażenie prątkiem gruźlicy
– szczepienie BCG
– niekiedy ekspozycja na prątki
niegruźlicze
INFORMACJE O PALENIU TYTONIU
Czy pali?
Czy palił kiedykolwiek?
Ile lat?
Ile pap/d?
Przeliczyć na paczkolata!
PALENIE TYTONIU ZWIĘKSZA
ZAPADALNOŚĆ NA
-
raka jamy ustnej, gardła, krtani, oskrzela,
przełyku, pęcherza moczowego
-
POCHP
- ch.n.s., PAOD, miażdżyca tętnic mózgu
2011-04-02
11
INFORMACJE O WDYCHANIU
ZANIECZYSZCZEŃ
- środowisko życia i pracy chorego
- lista stanowisk pracy, opis materiałów z
którymi pracował
- miejsce zamieszkania chorego, sąsiedztwo
dużych fabryk
- pylice (=pnemokoniozy) wywoływane są
wdychaniem nieorganicznego kurzu np.
silikoza, azbestoza.
- azbest – zwiększa częstość nowotworów
złośliwych opłucnej, raka oskrzela