Diagnostyka laboratoryjna
Wykład
Diagnostyka laboratoryjna stanów zapalnych
Copyright by dziku
Wykładniki ostrego stanu zapalnego:
- ↑ WBC – leukocytoza
- przesunięcie odczynowe w lewo w obrębie granulocytów (pojawiają się „pałki”, pojedyncze
metamielocyty)
- ↑ stęż. białek ostrej fazy – CRP, fibrynogen, α
1
-antytrypsyna, α
2
-makroglobulina, haptoglobina, C
3
,
C
4
, cytokiny, IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, TNF-α
- proteinogram: ↑ α
1
-globulin, α
2
-globulin, ↓albumin
- przyśpieszenie OB ↑
- ASO > 300 UI/mL
- ↓ aktywności enzymów ekskrecyjnych – protrombina, chE
- skąpomocz, bezmocz, białkomocz, glukozuria
- ↑ steż. mocznika, kreatyniny, glukozy, K
+
, Mg
2+
, Ca
2+
- niedokrwistośd
- ↑ stęż. prokalcytoniny
Wykładniki przewlekłego stanu zapalnego:
- WBC – norma lub górna granica normy
- przesunięcie w prawo obrazu leukocytów hipersegmentacji jąder granulocytów
obojętnochłonnych, w cytoplazmie granulocytów obecna ziarnistośd toksyczna
- proteinogram: ↑ frakcji α
1
-globulinowej, α
2
-globulinowej i czasami β-globulinowej, ↓ albumin
- ↑ OB
- ↑ steż. bilirubiny
- poliuria, białkomocz, wałeczki w osadzie moczu
WBC:
- ostre infekcje bakteryjne: WBC ↑ 10-20 tys/µL, > 80% neutrofili z przesunięciem w lewo
- infekcje wirusowe: WBC - norma, nieznaczny wzrost lub obniżenie z przewagą limfocytów
- infekcje parazytologiczne lub reakcje alergiczne: WBC – norma, ↓ lub nieznaczny ↑ eozynofili
Białka ostrej fazy:
- należą do białek osocza, których synteza zwiększa się pod wpływem reakcji zapalnej
- są syntetyzowane w wątrobie pod wpływem IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, mają różne funkcje fizjologiczne
CRP:
- odgrywa rolę eliminacyjną wobec toksycznych substancji powstających podczas uszkodzenia
tkanek, wiąże obce składniki bakterii, grzybów czy parazytów, aktywuje makrofagi oraz układ
dopełniacza
- zawsze ↑ w ostrych infekcjach
- wysoka czułośd i swoistośd sprawiają, że jest bardzo użytecznym diagnostycznie parametrem
- T
1/2
wynosi ok. 19h
- pojawiaja się w osoczu po upływie 6 - 8h, max osiąga po 12 - 24h, a po 48h jego stęż. zaczyna się
obniżad
- Norma: 0 – 10 mg/dL
CRP – znaczenie kliniczne:
- choroby infekcyjne – infekcjom bakteryjnym na ogół towarzyszy wyższe stęż. CRP, niż infekcjom
wirusowym (u dzieci i noworodków stęż. > 15 mg/dL)
- powikłanie pooperacyjne – np. zakażenia martwicze
- OZT - w martwiczym zapaleniu trzustki największy wzrost > 12 mg/dL, przy postaci obrzękowej < 12
mg/dL
- choroby reumatyczne – często istnieje korelacja pomiędzy objawami klinicznymi, a wzrostem CRP
- inne: toczeo rumieniowaty, przewlekłe zapalenie jelit, lepsza korelacja w ch. Crohna, niż w colitis
ulcerosa, odrzucenie przeszczepu nerki, zawał mięśnia sercowego
Najsilniejszym stymulatorem produkcji CRP w wątrobie są endotoksyny bakteryjne:
- stęż. CRP:
- > 500 mg/dL – infekcje bakteryjne G(-)
- ok. 100 mg/dL – infekcje bakteryjne G(+)
- 50 – 100 mg/dL – infekcje wirusowe
- 10 – 50 mg/dL – miejscowe infekcje, zawał, operacje, RZS, zakrzepica, choroby
reumatyczne
Zastosowanie kliniczne CRP:
1. Potwierdzenie obecności ostrej choroby organicznej
2. Diagnozowanie i monitorowanie infekcji
3. Monitorowanie leczenia – antybiotykoterapii (głównie noworodków)
Markery biochemiczne reakcji zapalnej:
- cytokiny przeciw i prozapalne, np. TNF-α i IL-6
- białka ostrej fazy np. CRP są czułymi indykatorami zapalenia, lecz nie wykazują specyficzności w
stosunku do zakażeo bakteryjnych
- ↑ steż.: urazy, ch. nowotworowe, poważne zaburzenia krążenia
Sepsa – wstrząs septyczny, markerem jest prokalcytonina (PCT)
Prokalcytonina (PCT):
- ! swoisty marker ciężkich infekcji i posocznicy
- rośnie po 2 - 3h, utrzymuje się kilka dni
- prohormon kalcytoniny, uwalniana w odpowiedzi na uogólnione infekcje i posocznicę
- syntetyzowana przez komórki neuroendokrynne płuc, jelit, trzustki i makrofagi
- niewykrywalna w infekcjach wirusowych, chorobach autoimmunologicznych, alergiach,
nowotworach
- niewielki wzrost w stanach pooperacyjnych
- u ludzi zdrowych stęż. PCT < 0,05 ng/mL, w przypadku sepsy lub wstrząsu septycznego może
wzrosnąd do 100 ng/mL
- PCT u noworodków, w pierwszych dwóch dobach życia wartości stęż. PCT są fizjologicznie
podwyższone, z tego względu inne wartości referencyjne należy odnosid do wcześniaków i
noworodków, a wartości jak u dorosłych stosuje się od 3 dni po narodzinach
- sepsa – w przypadku ustąpienia infekcji, wartośd PCT wraca do poziomu < 0,5 ng/mL w tempie
okresu półtrwania PCT równym 24h
PCT (ng/mL) – obraz kliniczny:
< 0,05 – prawidłowy
0,05 - 0,5 – miejscowe infekcje
0,5 - 2 – systemowe infekcje (sepsa)
> 10 – szok septyczny
W niektórych przypadkach wartości stęż. PCT nie są związane z infekcją bakteryjną:
- noworodki < 18 godz. życia (fizjologiczny ↑ stęż.)
- w pierwszych dniach po poważnym urazie, dużym zabiegu chirurgicznym
- po ciężkich oparzeniach, zastosowaniu terapii przeciwciałami OKT 3 lub innymi lekami
stymulującymi uwalnianie cytokin prozapalnych
- pacjenci z inwazyjnym zakażeniem grzybiczym, ostrym atakiem malarii
- pacjenci z przedłużającym się wstrząsem sercowym, chorobami perfuzji narządowej i
drobnokomórkowym nowotworem płuc oraz rdzeniastym nowotworem typu C (tarczycy)
ASO – Streptococcus pyogenes:
- streptolizyna O - jest enzymem wrażliwym na O
2
, wytwarzanym przez paciorkowce gr. A i G,
wywołującym w stanie zredukowanym β-hemolizę oraz wzbudzającym w zakażonym organizmie
wytwarzanie p/ciał (antystreptolizyny O, ASO)
- streptolizyna O inkubowana z badanymi surowicami traci zdolnośd hemolizy krwinek ludzkich czy
króliczych, jeśli w surowicach tych zawarte są przeciwciała przeciwko streptolizynie O
- oznaczenie zahamowania zdolności hemolitycznych właściwości streptolizyn O przez różne
rozcieoczenie badanych surowic, pozwala na określenie miana ASO w tych surowicach
- czasami zahamowanie hemolitycznej aktywności streptolizyn O przez surowicę bywa następstwem
obecności ziarnistych inhibitorów streptolizyn zawartych we frakcji β-lipoproteinowej
ASO – diagnostyka:
1. Oznaczenie jakościowe – ASO latex:
- odczynnik ASO stanowi zawiesinę cząsteczek lateksu polistyrenowego, pokrytych
stabilizowaną streptolizyną O. Odczynnik jest tak przygotowany, aby miano ASO w
surowicy 200 IU/mL i większym pozwalało na uzyskanie widocznej aglutynacji lateksu
2. Oznaczenie ilościowe - test zahamowania hemolitycznych właściwości streptolizyny O:
- zasada oznaczania oparta jest na neutralizacji aktywności hemolitycznej streptolizyny O
przez p/ciała w surowicy.
Miano ASO – to odwrotnośd max rozcieoczenia surowicy przy którym nie ma śladów hemolizy
ASO:
- istnieje związek patogenetyczny pomiędzy przewlekłym zakażeniem paciorkowcem gr. A, a
wystąpieniem rzutu gorączki reumatycznej, świadczy o tym powiązanie w czasie tych dwóch zdarzeo
oraz właściwa im obu wzmożona odpowiedź immunologiczna na różne antygeny pochodzenia
paciorkowcowego, a więc na streptolizynę, streptokinazę i hialuronidazy
- hipoteza tłumacząca patogenezę gorączki reumatycznej oparta na pokrewieostwie antygenowym,
pomiędzy polisacharydem grupowym paciorkowców komórek mięśnia sercowego
- oznaczanie miana ASO służy wykrywaniu nadwrażliwości na wymieniony enzym bakteryjny, nabyty
na skutek przebycia zakażenia paciorkowcowego
RZS – jest to układowa, zapalna, przewlekła i postępująca choroba tkanki łącznej, zwłaszcza układu
ruchowego:
- 75% pacjentów stanowią pacjenci pomiędzy 20 - 45 r.ż., bywa także postad młodzieocza i
starcza
- 40 % pacjentów w ciągu 5 lat jest trwale niezdolna do pracy
- zachorowalnośd: 0,5 – 1,2 % populacji
Objawy RZS:
- ból, uczucie napięcia i sztywności stawów, gorączka, stany podgorączkowe, brak apetytu,
osłabienie, nadmierne pocenie się, powiększenie węzłów chłonnych, guzki reumatoidalne (nadżerki,
zwiększenie szpar stawowych, osteoliza)
- badaniem stwierdza się zgrubienie stawów z obrzmieniem okołostawowym, czasami w stawie jest
niewielka ilośd wodnistego płynu (ucisk stawowy powoduje ból, ograniczenie ruchów)
- charakterystyczna jest obustronna symetrycznośd uszkodzeo oraz nadmierna potliwośd dłoni
Kryteria diagnostyczne RZS:
1. Sztywnośd poranna (co najmniej 1h)
2. Stan zapalny i obrzęk w co najmniej 3 stawach
3. Zajęcie drobnych stawów ręki
4. Symetryczne zapalenie stawów
5. Guzki reumatoidalne
6. Czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy
7. Zmiany radiologiczne: osteoporoza, nadżerki w zajętych stawach
- rozpoznanie 4 z 7 kryteriów – to proces zapalny trwający ok. 6 tyg.
Diagnostyka RZS:
- polega na wykryciu w surowicy pacjentów czynnika reumatoidalnego (RF)
- RF jest to autoprzeciwciało kl. IgM (rzadziej IgG, IgA) skierowane przeciwko fragmentowi Fc
zmienionej ludzkiej IgG, reagujące krzyżowo z IgG innych gatunków
- wykrywany jest w teście lateksowym – jakościowo, w odczynie Walera-Rossego – ilościowo, w
którym RF reaguje z uczulającym krwinki baranie p/ciałem króliczym, co jest przyczyną biernej
hemaglutynacji tych krwinek. W odczynie lateksowym dochodzi do aglutynacji lateksu, reakcja z
opłaszczoną na nim prawidłową immunoglobuliną ludzką.
RF:
- jest czułym, ale mało specyficznym wskaźnikiem w RZS
- występuje też w:
- zespole Sjogrena
- toczniu rumieniowatym
- kolagenozach
- twardzinie
- infekcjach bakteryjnych i wirusowych
- osoby starsze
- RF w klasach IgG, IgA wykrywa się metodą ELISA - ich znaczenie kliniczne jest mniejsze niż czynnika
klasycznego
- normy dla RF w odczynie Wallerego-Rosego:
- 20 – 40 j. - ujemny
- 80 j. – wątpliwy
- ≥ 160 j. – dodatni
P/ciała przeciwjądrowe (ANA) - występują w surowicy i są cechą charakterystyczną wszystkich ch.
autoimmunologicznych, a ich wykrywanie jest bardzo ważnym elementem diagnostyki różnicowej
- Ag jądrowe, przeciwko którym pojawiają się krążące autoprzeciwciała w układowych chorobach tk.
łącznej: dsDNA, ssDNA, histony, RNA, sm, ss-A, ss-B, SCL-79 i inne, wykrywane są testem
immunofluorescencji pośredniej jako substratu kom. Hep-2, raka krtani, skrawka wątroby lub nerki
gryzoni
- wykrywane są nie tylko p/ciała przeciwjądrowe, ale dzięki rodzajowi „typów świecenia” można
ocenid ich miano
Anty-CCP:
- p/ciała antycytrulinowe:
- norma: < 5 RU/mL
- zakres pomiaru: 0 – 100 RU/mL
- w procesie apoptozy dochodzi do identyfikacji własnych Ag m.in. cytrulinizacji
- jeżeli zmienione autoantygeny nie są skutecznie eliminowane, zostają zaprezentowane ukł.
immunologicznemu i rozpoznane jako obce, w efekcie dochodzi do przełamania autotolerancji i
skierowanie odpowiedzi immunologicznej przeciwko zmodyfikowanym Ag
- wykazano, że w trakcie procesu zapalnego, w stawach dochodzi do cytrulinizacji białek maziówki
stawowej, zarówno w fazie ostrej i przewlekłej, w płynie stawowym pacjentów z RZS wykrywano
wysokie stęż. p/ciał przeciw cytrulinie - w surowicy charakteryzują się czułością podobną do RF, ale
ich specyficznośd do RZS jest o wiele większa (100%)
- najnowsze badania wykazały, że są one obecne we wczesnej fazie RZS i ich obecnośd jest
zwiastunem progresji choroby do pełnoobjawowego RZS
Badania laboratoryjne RZS:
- autoprzeciwciała: RF, ANA, ANCA (p/ciała przeciw cytoplazmie neutrofilów), anty-CCP
- WBC - norma, obniżone lub w okresie zaostrzenia nieco podwyższone
- ↑ γ, α
2
-globulin, ↓ albumin
- ↑ OB (proporcjonalne do ciężkości choroby)
- cytokiny: TNF-α, IL-6, IL-8
- ↑ ASO (czasami)
- markery obrotu kostnego: sialoproteiny, produkty degradacji chrząstki, kw. hialuronowy
- mocz: białkomocz, leukocyturia, erytrocyturia
- ↑ akt. LDH, CK, AspAT – przy zapaleniu mięśni okołostawowych
- markery uszkodzenia nerek i wątroby