Położenie poprzeczne

Mgr Jolanta Sadek

POŁOŻENIE POPRZECZNE

Situs transversus

Zaliczamy tu każde odchylenie od położenia podłużnego nawet wtedy, gdy główka płodu tylko zbacza
na talerz kości biodrowej

Położenie poprzeczne - każde położenie, w którym długa oś płodu jest prostopadła do długiej

osi macicy.

Położenie skośne situs obliquus – długa oś płodu i długa oś macicy krzyżują się pod kątem 45

Ustawienia w położeniu poprzecznym:

1. Ustawienie I = lewe – główka płodu znajduje się po lewej stronie macicy
2. Ustawienie II = prawe – główka płodu znajduje się po prawej stronie macicy

4 odmiany ustawienia:

 Odmiana przednia conversio dorso-anterior – grzbiet płodu zwrócony jest do przodu

czyli powłok brzusznych

 Odmiana tylna conversio dorso-posterior – grzbiet płodu zwrócony jest do tyłu czyli

kręgosłupa rodzącej.

 Odmiana górna conversio dorso-superior - grzbiet płodu zwrócony jest w kierunku dna

macicy

 Odmiana dolna conversio dorso-inferior - grzbiet płodu zwrócony jest do wchodu

miednicy

Przy położeniu skośnym:

1. Ustawienie I – główka płodu na lewym talerzu kości biodrowej, a grzbiet płodu

przebiega pod kątem 45 do osi macicy.

2. Ustawienie II – główka płodu na prawym talerzu kości biodrowej, a grzbiet płodu

przebiega pod kątem 45 do osi macicy.

 Odmiany A (przednia)i B (tylna).

Najczęściej spotyka się położenie poprzeczne lewe i ustawienie grzbietowo-przednie.

Położenie poprzeczne i skośne: 1% wszystkich porodów z tego 75% u wieloródek,
25% u pierwiastek

Z tego położenia nie może się samoistnie urodzić żywy płód.
W przypadku silnych skurczów i obszernej miednicy poród samoistny możliwy płodów
zmacerowanych i płodów bardzo małych.

Etiologia:



ze strony matki

-  wady rozwojowe macicy czynniki, które zmieniają fizjologiczny kształt
-  guzy (mięśniaki) macicy   macicy
-  łożysko przodujące!
-  wiotkość macicy u licznych wieloródek
-  zmniejszone napięcie powłok brzusznych u wieloródek

-  wielowodzie
-  guzy narządów sąsiednich
-  zwężone miednice (płaska, ścieśniona, asymetryczna)



ze strony płodu - czynniki, które zmniejszają lub zwiększają fizjologiczną ruchomość
płodu
-  ciąża mnoga
-  wielowodzie
-  wodogłowie
-  porody przedwczesne
-  poród martwego płodu

ROZPOZNANIE
Wczesne zdiagnozowanie położenia poprzecznego, jeszcze przed porodem, pozwala na
właściwe zaplanowanie opieki i uniknięcia sytuacji naglącej.

1. Wywiad – ruchy płodu na ograniczonej przestrzeni jednej strony brzucha
2. Badanie zewnętrzne

brzuch poprzecznie owalny
dno macicy niżej niż to wynika z t.c. (w ciąży donoszonej często w połowie odległości

między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym)

brak części przodującej nad wchodem (ręką nad spojeniem łonowym dochodzimy
prawie do kości krzyżowej)

po obu stronach macicy części duże płodu,
przy położeniu skośnym na talerzu biodrowym

części drobne płodu na linii pępka lub nieco powyżej

czynność serca – trudności w wysłuchiwaniu; najczęściej najlepiej słyszalne
w bezpośredniej okolicy pępka

3. Badanie wewnętrzne

wykonuje się wyjątkowo przy zachowanych błonach – obawa ppbp

zawsze przy błonach pękniętych - stwierdzenie lub wykluczenie wypadnięcia części
drobnych!

4. USG

Postępowanie:
 hospitalizacja na 2 tyg. przed TP – ścisłe monitorowanie KTG;

wskazanie do c.c! z chwilą rozpoczęcia skurczów lub zaburzeń FHR

 nie wolno stosować leków stymulujących czynność skurczową macicy
 należy natychmiast wykonać badanie wewnętrzne w przypadku pęknięcia błon płodowych

(wypadnięcie rączki i/lub pępowiny, wklinowanie barku)

 po stwierdzeniu położenia poprzecznego zaniedbanego, przygotowując rodzącą do

operacji, należy włączyć leki tokolityczne

 określić przebieg pierścienia skurczowego Bandla

 W przebiegu porodu w położeniu poprzecznym można wyróżnić 3 fazy przedstawiające

coraz większe zagrożenie dla matki i płodu.
Zagrożenie dla matki – umieralność 1 - 3% (z ręcznym wydobyciem, obrotem).
Zagrożenie dla płodu – umieralność do 5 - 7%

Faza I – okres zachowanych błon płodowych

do momentu pęknięcia błon nie ma zagrożenia dla matki.
Występuje zagrożenie dla płodu, nawet przed wystąpieniem czynności skurczowej
(prawdopodobnie ze względu na poprzeczne rozciągnięcie macicy – zaburzenia
w hemodynamice łożyska

zagrożenie obumarciem).

Unikać badania przez pochwę! Jak najdłużej utrzymać błony płodowe, najlepiej do
zupełnego rozwarcia szyjki macicy.
Nie stosować leków naskurczowych!

Położenie poprzeczne grzbietowo-przednie przy zachowanych błonach płodowych

Faza II – od momentu pęknięcia błon płodowych do chwili pełnego rozwarcia ujścia szyjki

macicy.
Zagrożenie dla matki i płodu!
Główne niebezpieczeństwa:

1.  obkurczenie się macicy na płodzie
2.  wypadnięcie części drobnych: pępowiny, rączki (w 20 – 30%)
3.  wklinowanie barku
4.  często zaburzenia FHR

obumarcie

5. niebezpieczeństwo zakażenia wstępującego

Zasadnicze
niebezpieczeństwo:
do miednicy obniża się bark
płodu

Natychmiast badanie wewnętrzne!: rozwarcie, położenie główki, pośladków,
odmiana ustawienia, czy grozi wypadnięcie rączki lub nóżki;
czy bada się pępowinę – ryzyko jej wypadnięcia.

Faza III – od momentu całkowitego rozwarcia

Maksymalne zagrożenie dla matki i płodu, w ciągu kilku minut może nastąpić
zaklinowanie barku = położenie poprzeczne zaniedbane; czasem mija kilka godzin
– w zależności od skurczów.
Z każdym skurczem macica coraz bardziej obkurcza się na płodzie, wtłaczając bark
do wchodu – w odcinku szyjnym kręgosłupa dochodzi do coraz silniejszego zgięcia

mięsień macicy ulega retrakcji

nadmierne rozciągnięcie dolnego odcinka.

Pierścień skurczowy Bandla przebiega wysoko- powyżej pępka, skośnie.

Przez napięte powłoki brzuszne nie można wybadać części płodu; każde poruszenie
brzucha jest bolesne, zwłaszcza w okolicy pierścienia Bandla.
W badaniu wewnętrznym stwierdza się: bark płodu zaklinowany we wchodzie,
nieruchomy; w pochwie wypadnięta rączka i/lub pępowina, która najczęściej już
nie tętni.

Obniżanie się barku powoduje odruchowe nasilenie się skurczów   skurcze
tężcowe   silne wklinowanie barku, który nie daje się przemieścić ku górze =
położenie poprzeczne zaniedbane   pęknięcie macicy.

Nie wolno dokonywać żadnej próby obrotu

pęknięcie macicy

Poród przez samoistne zwinięcie się płodu

W przypadku silnych skurczów macicy i obszernej miednicy, poród samoistny z położenia

poprzecznego zaniedbanego, możliwy tylko płodów zmacerowanych i płodów bardzo małych,
za pomocą jednego z trzech mechanizmów samoistnego zwinięcia się:

1. Samoistne zwinięcie się płodu sposobem Douglasa

Po wejściu do wchodu jednego z barków, obniża się on dalej
aż do oparcia się o tylny brzeg spojenia łonowego. Główka
płodu w tym czasie znajduje się na granicy wchodu.
Następnie część szyjna kręgosłupa (szyja-punkt podparcia)
wygina się maksymalnie i kolejno rodzą się od strony
zagłębienia krzyżowo-biodrowego: tułów, pośladki, nóżki,
mijając leżący pod spojeniem łonowym bark.
Na końcu rodzą się barki i główka.

2. Samoistne zwinięcie się płodu sposobem Denmana

Nad wchodem znajdują się główka i barki.
Zgięcie kręgosłupa płodu najczęściej w odcinku lędźwiowym.
Przez kanał rodny przechodzi kolejno część lędźwiowa
kręgosłupa wraz z pośladkami i tułów płodu, następnie barki
i główka.

Zaniedbane położenie poprzeczne I, z wypadnięciem
rączki.

Dolny odcinek jest maksymalnie rozciągnięty
podłużnie i poprzecznie (2), grozi jego pęknięcie.

Trzon macicy jest maksymalnie obkurczony, wysoko
na tułowiu płodu (1).

3. Samoistne zwinięcie się płodu - poród zdwojonym ciałem

Przoduje bark i część klatki piersiowej, a grzbiet
i główka rodzą się jednocześnie, główka jest wciśnięta
w brzuszek płodu (płód składa się jak scyzoryk).
Największe zgięcie kręgosłupa w odcinku piersiowym.

Obrót wewnętrzny (na nóżkę) przy pełnym rozwarciu.

Versio ad pedem

Jest to obrót płodu za pomocą rękoczynów zewnętrznych i wewnętrznych w celu zmiany
umożliwiającego poród położenia poprzecznego lub skośnego na położenie podłużne
miednicowe.
Uzyskane położenie miednicowe jest położeniem stópkowym niezupełnym (obrót na jedną
nóżkę) lub położeniem stópkowym zupełnym (obrót na obie nóżki)

Obrót wewnętrzny jest najniebezpieczniejszym zabiegiem w położnictwie zarówno dla
matki, jak i dla płodu.
Obecnie zabieg ten jest bardzo rzadko wykonywany, W szczególnych przypadkach, gdy nie
jest możliwe wykonanie cięcia cesarskiego lub kiedy dotyczy porodu drugiego bliźniaka - gdy
nie powiodła się próba obrotu zewnętrznego.
Umieralność noworodków do 21% (1/3 zgonów z powodu następstw urazu mechanicznego)
Przeciwwskazania:
•  zwężona miednica,
•  zagrażające pęknięcie macicy,
•  duży płód,
•  wodogłowie,
•  położenie poprzeczne zaniedbane.
Warunki:
•  ujście zewnętrzne macicy rozwarte całkowicie,
•  błony płodowe zachowane lub jest bezpośrednio po pęknięciu.

Wykonanie zabiegu

– Obrót wewnętrzny należy wykonywać w ogólnym znieczuleniu.
– Przed zabiegiem należy rodzącą dokładnie zbadać zewnętrznie, aby wiedzieć, po

której stronie znajduje się główka, a po której pośladki płodu.

–  Rodzącą układa się jak do zabiegu;
–  Opróżnieniu pęcherza moczowego.
–  Dokładne umycie i odkażeniu sromu i krocza.
–  Obłożenie jałowymi serwetami (brzuch, uda, pod pośladki)

 Po umyciu chirurgicznym rąk położnik staje naprzeciw krocza, wprowadza do

pochwy w ustawieniu stożkowym rękę, która odpowiada położeniu pośladków, a
więc przy położeniu poprzecznym lewym I – lewą rękę, przy położeniu prawym II-
rękę prawą.

 Ręka zewnętrzna położnika w tym czasie poprzez powłoki brzuszne, spycha dno

macicy ku dołowi, aby w ten sposób uchronić macicę przed uszkodzeniem na
skutek uniesienia jej ku górze.

 Ręka wewnętrzna po przebyciu ujścia zewnętrznego przebija błony płodowe i

wchodzi następnie głębiej do jamy macicy.

 Należy starać się, aby jak najmniej dotykać wewnętrznej powierzchni ściany

macicy

nasilenie czynności skurczowej, wytworzenie pierścienia skurczowego

 Jeżeli w tym okresie przeszkadza część płodu znajdująca się nad wchodem (może

to być klatka piersiowa lub ramię), to ręka zewnętrzna odpycha tę część, aby
ułatwić ręce wewnętrznej dostanie się do wnętrza macicy przez odpychanie główki
płodu ku górze.

 Teraz ręką zewnętrzną znów przybliża się pośladki płodu ku dołowi, a wewnętrzną

próbuje się uchwycić nóżkę.

 Przy położeniu poprzecznym, odmiana przednia (grzbietowym) chwyta się nóżkę

dolną, przy położeniu poprzecznym, odmiana tylna
(brzuszkowym) ściąga obie nóżki albo nóżkę górną.
Uchwycenie odpowiedniej nóżki jest bardzo ważne,
w ten sposób można uniknąć niekorzystnego zwrotu
grzbietu ku dołowi.
Zwłaszcza może się to zdarzyć przy położeniu
poprzecznym tylnym (brzuszkowym) na skutek
zahaczenia się przedniego pośladka o spojenie
łonowe.

 Obrót na obie nóżki chroni przed tym powikłaniem, ale zabieg trwa wtedy dłużej i

przy przodujących stopkach kanał rodny nie jest tak dobrze rozszerzony, jak przy
ułożeniu pośladkowym niezupełnym.

 Do nóżki dochodzi się od pośladka lub pachwiny i schodzi dalej do kolanka i do

stopy, którą chwyta się widełkowato w okolicy stawu skokowego.
Kciuk kładzie się na pięcie. Trzeba przy tym umieć odróżnić rączkę od nóżki,
chociaż przy przestrzeganiu zasady wprowadzenia ręki wewnętrznej ku pośladkom,
a od nich w dół do kończyny dolnej, uchwycenie rączki jest niemożliwe.

Ułożenie poprzeczne I, odmiana przednia -
uchwycenie nóżki dolnej

Sprowadzenie nóżki
do pochwy

Ściągnięcie nóżki
przed szparę
sromową.

Różnice między stópką a rączką w badaniu wewnętrznym:



Cechy pięty:

Najważniejszą cechą stópki jest pięta calcaneus.

Przechodząc z goleni na stópkę wyczuwamy piętę jako czubek,
przejście to tworzy wyraźny kąt! Przejście z przedramienia w dłoń jest
płaskie, dłoń jest przedłużeniem ramienia.



Cecha kciuka:

kciuk daje się odwodzić, duży palec stopy nie.



Cechy palców:

palce stóp są krótsze od palców rąk

palce stóp są prawie jednakowej długości, a palce rąk nie
(kciuki!).

linia palców stóp jest równa, linia palców rąk jest łukowata.

 Gdy już odpowiednia nóżka została uchwycona, rękę zewnętrzną przenosi się

ponownie z okolicy pośladków do okolicy głowy, którą odpycha się w kierunku dna
macicy.

 Ręka wewnętrzna w tym czasie ściąga powoli uchwyconą nóżkę ku dołowi do

pochwy, tak długo, aż przed szparą sromową ukaże się najpierw stopka, a następnie
kolanko.

 Wówczas obrót uważa się za ukończony, ponieważ we wchodzie miednicy ustaliły się

pośladki płodu.
Nóżka wydobyta na zewnątrz nie cofa się ku górze, a główka płodu znajduje się w osi
symetrii w dnie macicy.

 Jeżeli w czasie zabiegu okaże się, że wybrano nieodpowiednią rękę, jako wewnętrzną,

należy starać się wykonać obrót tą ręką, aby nie przedłużać zabiegu i nie powiększać
niebezpieczeństwa zakażenia; gdy obrót się nie udaje, należy jednak rękę zmienić.

 Wszystkie etapy obrotu wewnętrznego należy wykonywać bardzo delikatnie.



Obrót wewnętrzny: ustawienie I,
odmiana tylna (brzuszkowe):

A- uchwycenie nóżki górnej,

B- sprowadzenie nóżki do pochwy

  W czasie skurczu macicy należy rękoczyny przerywać, a ponawiać w czasie pauzy
  Rodząca powinna znajdować się cały czas w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym.
  Jeżeli w czasie obrotu wypadnie rączka, nie należy jej odprowadzać, ale założyć na nią

pętlę z taśmy i zostawić do luźnego podtrzymywania przez asystę. Odprowadzenie
wypadniętej rączki jest bezcelowe i niepotrzebnie przedłuża zabieg, ponieważ ta sama
rączka będzie w dalszym ciągu miała tendencję do wypadania, gdyż brak jest części
przodującej, która by to uniemożliwiła.

– Po dokonaniu obrotu wewnętrznego przy pełnym rozwarciu należy przejść następnie do

ręcznego wydobycia płodu.

– Pozostawienie dalszego porodu siłom natury i wyczekiwanie do czasu udzielenia pomocy

ręcznej jest błędem. W tym czasie

na skutek rękoczynów przy obrocie - może dojść do

oddzielenia się łożyska, często wypada pępowina, a także przedłuża się poród i powstają
warunki sprzyjające rozwojowi zakażenia.

– Dlatego obrót wewnętrzny i ręczne wydobycie płodu powinny następować bezpośrednio

po sobie, z zachowaniem jednak parominutowej przerwy (2-3 min.) w celu poprawienia
krążenia u płodu.
o

Wyrazem powrócenia do stanu równowagi będzie wyrównanie się FHR.

Po każdym obrocie FHR jest zwykle wybitnie zwolniona, nieregularna, często
występują deceleracje.

o Drugi powód tej przerwy to danie płodowi czasu na przyjęcie właściwego,

fizjologicznego ułożenia rączek. Jest to bardzo ważne - zapobiega zarzuceniu rączek
w czasie ręcznego wydobycia płodu.

Do najczęstszych trudności przy wykonywaniu obrotu wewnętrznego należą:
• pierścień skurczowy utrudniający lub nawet uniemożliwiający poruszanie płodu przy

obrocie - grozi wówczas pęknięcie macicy; należy wtedy spróbować wykonania zabiegu w
głębokim uśpieniu,

• ciasna pochwa i niepodatne, wysokie krocze; w tym przypadku należy je szeroko naciąć,
• trudność w odróżnieniu nóżki od rączki, zwłaszcza gdy macica jest obkurczona; w

przypadku pomyłki należy wyciągnąć rączkę, zapętlić i ponownie odszukać nóżkę,

Po urodzeniu dziecka należy skontrolować palpacyjnie wewnętrzną ścianę macicy oraz
we wziernikach szyjkę macicy!

Piśmiennictwo:
1.

Boyle M.: Stany nagłe w okresie okołoporodowym. PZWL, Warszawa 2008

Bręborowicz G. – Położnictwo i ginekologia, tom I. PZWL, Warszawa 2008

Martius G.: Operacje w położnictwie i ginekologii. PZWL, Warszawa 1995

Pschyrembel W., Dudenhausen J.- Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL,
Warszawa 2003

Troszyński M. - Położnictwo: ćwiczenia. PZWL, Warszawa 2009