Farmakoteraoia.indb

Endokrynologia

autor

Endokrynologia

Marek Niedziela

Zaburzenia podwzgórzowo-

-przysadkowe

Moczówka prosta

Homeostaza wodna organizmu jest kontrolowana przez wazopresynę (ADH)
— hormon produkowany w neurocytach podwzgórza, transportowany przy
udziale białka nośnikowego neurofi zyny przez szypułę do części nerwowej
przysadki (płat tylny), gdzie zostaje zmagazynowany, a w razie potrzeby
uwolniony do krwiobiegu. W kanalikach dystalnych i cewkach zbiorczych
nerek dochodzi do interakcji wazopresyny z receptorami V2.

Moczówka prosta (łac. diabetes insipidus) to stan chorobowy, w którym

wskutek niedoboru wazopresyny (moczówka ośrodkowa) lub niewrażliwo-
ści nerek na działanie tego hormonu w wyniku defektu receptora (moczówka
nefrogenna) zaburzona jest homeostaza wodna. Dochodzi do zwiększonego
wydalania rozcieńczonego moczu (wielomocz, osmolalność moczu niższa
od osmolalności surowicy). Utrata wody powoduje zwiększenie pragnienia
i podaży płynów (polidypsja). Skuteczne leczenie moczówki ośrodkowej po-
lega na zastosowaniu wazopresyny lub jej analogów. Natomiast w moczówce
nefrogennej nawet przy użyciu wysokich dawek wazopresyny tylko w nie-
których przypadkach udaje się osiągnąć pożądany efekt terapeutyczny.

Wazopresyna i jej syntetyczne analogi

Wazopresyna nie jest stosowana w rutynowej praktyce endokrynologicznej
ze względu na jej krótki okres półtrwania.

Desmopresyna (desmopressin acetate)
Syntetyczny analog desmopresyny stanowi aktualnie standard w leczeniu
ośrodkowej postaci moczówki prostej ze względu na przedłużony czas dzia-

Farmakoteraoia.indb 281

2009-05-25 13:50:31

282

Endokrynologia

łania antydiuretycznego oraz brak wpływu na mięśnie gładkie naczyń i ma-
cicy. Ponadto lek ten jest ok. 200 razy silniejszy w działaniu od ADH.
Wskazania. Moczówka prosta ośrodkowa. Moczenie nocne — leczenie
pierwotnego izolowanego moczenia nocnego u pacjentów powyżej 7 r.ż.
(wyjątkowo powyżej 5 r.ż.) z obniżonym szczytem maksymalnego wydzie-
lania wazopresyny.
Przeciwwskazania. Nawykowa polidypsja, nadwrażliwość na składniki
preparatu, hiponatremia, zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu na-
triuretycznego (SIADH).
Działania niepożądane. Duże dawki leku mogą sporadycznie powodować
bóle głowy, nudności czy bóle brzucha. W pojedynczych przypadkach pojawia-
ją się krwawienia z nosa oraz skórne i uogólnione reakcje alergiczne. U dzieci
sporadycznie występują zaburzenia emocjonalne. Leczenie desmopresyną bez
jednoczesnego ograniczenia podaży płynów może prowadzić do nadmierne-
go zatrzymywania wody w organizmie i hiponatremii. Objawami takiego sta-
nu są: zwiększenie masy ciała, zmniejszenie stężenia sodu w surowicy krwi,
bóle głowy, nudności, wymioty, a w ciężkich przypadkach — drgawki z powo-
du obrzęku mózgu. Szczególną ostrożność należy zachować, jeśli jednocześnie
stosuje się kilka preparatów pobudzających wydzielanie ADH, takich jak leki
przeciwdepresyjne, chlorpromazyna czy karbamazepina (zwiększone ryzyko
nadmiernego zatrzymywania wody w organizmie i hiponatremii we krwi).
Dawkowanie. Wazopresynę podaje się doustnie w dawkach indywidual-
nych, zależnie od przyczyny i stopnia niedoboru hormonu:

{l0,5}

Moczówka prosta — zazwyczaj dawka początkowa wynosi 0,1 mg

3 × dziennie. W zależności od reakcji pacjenta dawka podtrzymująca to
0,3–0,6 mg na dobę w 3 d.p. Całkowita dawka dobowa mieści się w prze-
dziale 0,2–1,2 mg. Zaleca się, aby dawka największa była podana przed
snem, co naśladuje rytm dobowy wydzielania ADH.

Moczenie nocne — raz dziennie, przed snem, początkowo 0,1–0,2 mg,

maksymalnie do 0,4 mg na dobę. Konieczne jest ograniczenie podaży
płynów do ilości zaspokajającej pragnienie na 1 h przed podaniem i do
8 h po podaniu leku. Po trzech miesiącach leczenia odstawić preparat na
czas 1 tygodnia i ocenić, czy należy dalej kontynuować terapię.

{l0,5}

Preparaty. Minirin (Ferring): tabl. 0,1–0,2 mg (30 szt.). Na rynku far-
maceutycznym dostępne są również preparaty donosowe, podskórne,
domięśniowe i dożylne, ale stosuje się je jedynie w wybranych testach dia-
gnostycznych bądź w krótkotrwałej terapii.

Niedoczynność przysadki

Niedoczynność przysadki defi niuje się jako różnego stopnia niedobór jed-
nego lub wielu hormonów płata przedniego przysadki (somatotropina —
GH, prolaktyna — PRL, tyreotropina — TSH, lutropina — LH, folitropina
— FSH i adrenokortykotropina — ACTH). Hormony płata tylnego (wazo-
presyna, oksytocyna) są jedynie magazynowane i uwalnianie w tej części
przysadki, a ich źródło stanowią neurony podwzgórza.

Farmakoteraoia.indb 282

2009-05-25 13:50:31

Endokrynologia

283

Somatotropinowa niedoczynność przysadki (SNP)

Hormon wzrostu (somatotropina, GH, ang. growth hormone) jest ilościo-
wo głównym hormonem przysadki. Poprzez stymulowanie wydzielania in-
sulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1) oraz białka wiążącego IGF-1
(IGF-BP3) odgrywa kluczową rolę w procesie wzrastania. Niedostateczna
jego synteza stanowi przyczynę niedoboru wzrostu.

Rozpoznanie SNP u dzieci wynika głównie z kryteriów auksologicznych.

Ocena osi GH/IGF-1 jest wskazana u tych pacjentów, których wzrost mieści
się poniżej 2 odchyleń standardowych w odniesieniu do średniej dla wieku
metrykalnego, a tempo wzrastania (w trakcie co najmniej 6 miesięcy obser-
wacji) określone zostało na poniżej 10–25 centyla. Poza tym wykluczono
też u nich inne przyczyny zaburzeń wzrastania. Tradycyjnie kryterium roz-
poznania niedoboru hormonu wzrostu stanowi stwierdzenie jego szczytowe-
go stężenia na poziomie < 10 ng/ml w 2 różnych testach stymulacyjnych na
wydzielanie GH. SNP może wynikać zarówno z wrodzonych nieprawidło-
wości, jak i z innych przyczyn prowadzących do uszkodzenia podwzgórza,
szypuły lub samej przysadki.

Dzięki uzyskaniu postaci rekombinowanej hormonu wzrostu możliwe jest

leczenie substytucyjne pacjentów niskorosłych z niedoborem bądź brakiem
tego hormonu. Leczeni również mogą być chorzy, którzy prezentują zaburze-
nia neuroregulacji w zakresie spontanicznego nocnego wydzielania GH, oraz
dzieci z nieprawidłową cząsteczką hormonu wzrostu (zespół Kowarskiego).

{l1}

Somatotropina (somatropin)
Uzyskany w technologii inżynierii genetycznej ludzki hormon wzrostu —
bierze udział w przemianie tłuszczów, węglowodanów i białek. U dzie-
ci z endogennym niedoborem GH somatotropina pobudza wzrost liniowy
i w efekcie przyspiesza wzrastanie. Poza tym fi zjologicznie podtrzymuje pra-
widłową budowę ciała, zapewnia dodatni bilans azotowy i pobudza wzrost
mięśni szkieletowych, a także przyspiesza przemiany tłuszczu w organizmie.
Szczególnie wrażliwa na somatotropinę jest tkanka tłuszczowa narządów.
Wskazania. Niedobór wzrostu związany z niewystarczającym wydzielaniem
hormonu wzrostu, zespołem Turnera lub przewlekłą niewydolnością nerek.
Zaburzenia wzrostu (obecny wzrost poniżej −2,5 SD i wzrost standaryzowa-
ny wzrostem rodziców poniżej −1 SD) u dzieci z upośledzeniem wzrastania
wewnątrzmacicznego (SGA, ang. small for gestational age), masą urodzenio-
wą i/lub długością urodzeniową poniżej −2 SD, które nie wyrównały niedo-
boru wzrostu do ukończenia 4 r.ż. lub później (HV SD poniżej 0 w ostatnim
roku; HV ang. height velocity). Wskazaniem jest też zespół Pradera-Wille-
go w celu zwiększenia wzrostu i poprawy budowy ciała (zmniejszenie masy
tkanki tłuszczowej).
Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na składniki preparatu (w tym m-krezol),
objawy choroby nowotworowej (przed rozpoczęciem stosowania preparatu
należy zakończyć leczenie przeciwnowotworowe), zakończenie wzrastania
(zamknięcie stref wzrostu nasad kości długich), a także ostre stany zagrażające
życiu, np. powikłania po operacji na otwartym sercu, w obrębie jamy brzusz-
nej, po urazach wielonarządowych oraz ostra niewydolność oddechowa.

Farmakoteraoia.indb 283

2009-05-25 13:50:31

284

Endokrynologia

W wielu sytuacjach podczas leczenia somatotropiną należy podjąć szcze-

gólne środki ostrożności. Może ona wywołać stan oporności na insulinę,
a u niektórych pacjentów — hiperglikemię. Dzieci należy więc obserwować
pod kątem objawów nietolerancji glukozy. U chorych z jawną cukrzycą cza-
sem istnieje konieczność zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych.
Somatotropina obniża też stężenie kortyzolu w osoczu, dlatego w przypadku
niedoboru glikokortykosteroidów powinno się precyzyjnie dobrać ich daw-
kę. Podczas terapii tym lekiem stwierdzono również nasilenie obwodowej
konwersji tyroksyny (T

) do trijodotyroniny (T

). Pacjenci z subkliniczną

niedoczynnością tarczycy pochodzenia podwzgórzowo-przysadkowego teo-
retycznie mogą prezentować objawy jawnej niedoczynności tarczycy. U osób
leczonych tyroksyną z powodu niedoczynności tarczycy istnieje prawdopodo-
bieństwo wystąpienia nadczynności tarczycy niewielkiego stopnia. We wtór-
nym niedoborze hormonu wzrostu, spowodowanym chorobą nowotworową,
trzeba zwracać uwagę na ewentualne objawy nawrotu nowotworu. Podczas
leczenia somatotropiną należy dokładnie zbadać dzieci kulejące (u pacjentów
z zaburzeniami czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego częściej wy-
stępuje dysplazja bliższej nasady kości udowej). W przypadku rozpoznania
łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego konieczne jest przerwanie podawa-
nia GH. Jeśli po jakimś czasie podjęta zostanie decyzja o powrocie do terapii,
musi być prowadzona dokładna obserwacja dzieci w kierunku nadciśnienia
śródczaszkowego. U pacjentów z zespołem Turnera zaleca się bardziej pre-
cyzyjne monitorowanie stanu metabolicznego (ze względu na podwyższone
ryzyko hiperglikemii), tyreo metabolicznego (bardzo częste współistnienie
u tych dzieci niedoczynności tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego
zapalenia tarczycy) oraz kardiologicznego (kontrola echokardiografi czna).
U pacjentów z zespołem Pradera-Willego podczas leczenia somatotropiną na-
leży jednocześnie stosować dietę niskokaloryczną oraz kontrolować postawę
ciała (obserwacja w kierunku skoliozy, podobnie jak w zespole Turnera).

Intensyfi kacja wzrostu po leczeniu hormonem wzrostu u dzieci z upośle-

dzeniem wzrastania wewnątrzmacicznego może zostać zahamowana, jeśli
terapia zostanie przerwana przed osiągnięciem wzrostu ostatecznego. Ze
względu na niewystarczające doświadczenie nie zaleca się rozpoczynania
leczenia u dzieci z upośledzeniem wzrastania wewnątrzmacicznego będą-
cych w początkowym okresie pokwitania (wiek włączenia — powyżej 4 r.ż.
i przed pokwitaniem). Warunkiem podjęcia leczenia hormonem wzrostu
pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek jest stwierdzenie obniżenia
czynności nerek o 50% w stosunku do normy. Aby potwierdzić zaburzenie
wzrostu, przed rozpoczęciem leczenia powinno się przez rok obserwować
tempo wzrastania. W tym czasie należy ustalić sposób zachowawczego le-
czenia niewydolności nerek, włącznie z przeciwdziałaniem kwasicy i nad-
czynności przytarczyc oraz kontrolą stanu odżywiania. Ustalony schemat
postępowania powinno się utrzymywać podczas terapii hormonem wzrostu,
a podawanie GH zakończyć po spełnieniu kryteriów zakończenia leczenia
lub z chwilą przeszczepienia nerki.
Działania niepożądane. Przemijające miejscowe odczyny skórne, sztyw-
ność stawów kończyn, bóle stawów i mięśni, obrzęki obwodowe, rzadko
— cukrzyca typu 2, łagodne nadciśnienie śródczaszkowe, bardzo rzadko

Farmakoteraoia.indb 284

2009-05-25 13:50:31

Endokrynologia

285

— białaczka oraz zapalenie mięśni, którego przyczyną może być substancja
konserwująca (m-krezol).
Dawkowanie. W każdym przypadku należy stosować najmniejszą skutecz-
ną dawkę somatotropiny:

{l0,5}

Niedobór wzrostu związany z niewystarczającym wydzielaniem hormo-

nu wzrostu u dzieci: 0,025–0,035 mg/kg m.c. lub 0,7–1 mg/m

p.c. na

dobę. Dawkę w razie potrzeby można zwiększyć.

Niedobór wzrostu w przebiegu zespołu Turnera: 0,045–0,05 mg/kg m.c.

lub 1,4 mg/m

p.c. na dobę.

Niedobór wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek: 1,4 mg/m

p.c., co

odpowiada w przybliżeniu dawce 0,045–0,05 mg/kg m.c. Dawkę moż-
na zwiększyć, jeżeli tempo wzrastania pacjenta jest niezadowalające. Po
półrocznym okresie leczenia dawkowanie może wymagać modyfi kacji.

Zespół Pradera-Willego u dzieci, w celu zwiększenia wzrostu i poprawy

budowy ciała: 0,035 mg/kg m.c. lub 1 mg/m

p.c. na dobę. Maksymalna

dawka dobowa wynosi 2,7 mg/m

p.c. Leku nie należy stosować u dzie-

ci, które rosną mniej niż 1 cm rocznie lub z prawie zamkniętymi strefami
wzrostu nasad kości długich.

Zaburzenia wzrostu u dzieci z upośledzeniem wzrastania wewnątrzmacicz-

nego (SGA): 0,035 mg/kg m.c. na dobę lub 1 mg/m

p.c. Preparat podaje

się do momentu osiągnięcia ostatecznego wzrostu. Leczenie należy prze-
rwać po roku, jeżeli tempo wzrostu jest mniejsze niż +1 SD, a także jeśli
szybkość wzrostu wynosi mniej niż 2 cm/rok lub gdy wiek kostny został
określony na powyżej 14 lat (dziewczynki) lub powyżej 16 lat (chłopcy).

{l0,5}

Rozpoznanie choroby oraz leczenie rekombinowanym hormonem wzrostu
powinno być prowadzone w ośrodkach akredytowanych pod nadzorem le-
karzy z odpowiednimi kwalifi kacjami i doświadczeniem w diagnostyce i le-
czeniu pacjentów ze wskazaniami do stosowania leku (specjalista pediatra
ze specjalizacją z endokrynologii). Miejsca podskórnego podawania leku
należy zmieniać w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia lipodystrofi i.

Preparaty. Genotropin 5,3 (Pfi zer): proszek i rozp. do przyg. roztw. do wstrz.
podsk. 16 j.m. = 5,3 mg (1 fi ol.); Genotropin 12 (Pfi zer): proszek i rozp.
do przyg. roztw. do wstrz. podsk. 36 j.m. = 12 mg (1 fi ol.); Omnitrope 5
(Sandoz): proszek i rozp. do przyg. roztw. do wstrz. 5 mg (1 i 5 fi ol.); Omni-
trope 10 (Sandoz): proszek i rozp. do przyg. roztw. do wstrz. 10 mg (1 fi ol.)
— lek biopodobny.

Inne preparaty hormonalne i ich analogi podwzgórzowo-

-przysadkowe stosowane w diagnostyce niskorosłości

Somatoliberyna (GHRH)
Somatoliberyna jest peptydem podwzgórza stymulującym uwalnianie hor-
monu wzrostu z przysadki. Znane są syntetyczne analogi GHRH (ang.
growth hormone releasing hormone), dostępne w formie leków.

Farmakoteraoia.indb 285

2009-05-25 13:50:32

286

Endokrynologia

Wskazania. Analogi GHRH znalazły zastosowane wyłącznie w diagno-
stycznych testach dynamicznych oceniających wydzielanie hormonu wzro-
stu przez przysadkę.
Dawkowanie. 1–2 μg/kg m.c. jednorazowo dożylnie.
Preparaty. Somatorelina (UCB): GHRH-44 amp. do iniekcji i.v. 0,08 mg/ml.

Inne preparaty hormonalne stosowane w leczeniu

niskorosłości

Insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1)
Insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1, ang. insulin-like growth fac-
tor 1) jest hormonem białkowym produkowanym przez wątrobę w odpowie-
dzi na działanie hormonu wzrostu. Postać rekombinowana (rhIGF1) może
znaleźć zastosowanie w leczeniu zespołu Larona, tj. niskorosłości związa-
nej z defektem receptora GH, lub w przypadku pacjentów z nieprawidłową
cząsteczką IGF-1. Jednakże obecnie taka terapia jest prowadzona w ramach
ściśle monitorowanych badań klinicznych.

{l1}

Metandienon (metandienone)
Pochodna metylotestosteronu o działaniu anabolicznym. Nie wykazuje
wpływu androgennego i nie hamuje przysadki. Hormon anabolizujący za-
pobiegający zanikom mięśniowym w chorobach wyniszczających, po dłu-
gotrwałym leczeniu glikokortykosteroidami czy radioterapii. Ostrożnie
stosować u dzieci do zakończenia wzrostu.
Preparaty. Metanabol (Jelfa): tabl. 5 mg (20 szt.).

Nadczynność przysadki

Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu — gigantyzm

Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu u dzieci obserwuje się dość rzad-
ko. Prowadzi ono do wzrostu > 95 centyla i z reguły związane jest z gruczo-
lakiem przysadki wydzielającym GH. W leczeniu stosuje się bromokryptynę
lub oktreotyd oraz operację przezklinową usunięcia gruczolaka.

{l1}

Somatostatyna
Hormon podwzgórza hamujący uwalnianie GH przez przysadkę. Istnieje
kilka syntetycznych analogów somatostatyny o różnym czasie działania, od
kilku godzin do nawet 30 dni (preparaty o przedłużonym działaniu). Te ostat-
nie znalazły szczególne zastosowanie w endokrynologii dorosłych z uwagi
na częstość występowania akromegalii (nadmierne wydzielanie hormonu
wzrostu przez przysadkę po zakończeniu wzrastania).

{l1}

Somatostatin
Syntetyczny polipeptyd identyczny z somatostatyną — naturalnym neuro-
hormonem. Stosowany jest ze wskazań pozasubstytucyjnych. W dawkach

Farmakoteraoia.indb 286

2009-05-25 13:50:32

Endokrynologia

287

farmakologicznych hamuje wydzielanie trzustkowe oraz kwasu solnego i ga-
stryny, zmniejsza perystaltykę żołądkowo-jelitową, a także obniża trzewny
przepływ krwi bez wpływu na ciśnienie układowe. Pozajelitowe podanie
0,25 mg preparatu Somatostatin-ucb powoduje szybkie obniżenie ciśnienia
krwi w żylakach przełyku u pacjentów z marskością wątroby.
Wskazania. Ciężka hipoglikemia spowodowana hiperinsulinizmem, krwa-
wienia z żylaków przełyku, ostre zapalenie trzustki.
Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na składniki preparatu.
Działania niepożądane. Blok przedsionkowo-komorowy, bradykardia,
nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, uderzenia gorąca, hiperglikemia
lub hipoglikemia. Przy szybkim podaniu dożylnym obserwowano uderze-
nia gorąca, nudności, ból brzucha i biegunkę. Nagłe odstawienie leku może
spowodować efekt odbicia, zwłaszcza u pacjentów z przetoką.
Dawkowanie. W powolnym wlewie dożylnym podaje się 2,5–7,0 μg/
/kg m.c./h (zazwyczaj 3,5 μg/kg m.c./h).
Preparaty. Somatostatin-ucb (UCB): proszek do przyg. roztw. do wstrz.
250 μg i 3 mg (1 fi ol.).

Podczas stosowania somatostatyny należy kontrolować stężenie gluko-
zy we krwi co 4 h, a także czynność nerek i stężenia elektrolitów.

Oktreotyd (octreotide)
Syntetyczny, ośmiopeptydowy analog somatostatyny zachowujący pełną
aktywność biologiczną przy znacznie dłuższym od niej okresie półtrwania.
U osób zdrowych tonicznie hamuje wydzielanie GH z komórek somatotro-
powych przysadki mózgowej. Zmniejsza też uwalnianie innych hormonów,
zwłaszcza insuliny, glukagonu, sekretyny, gastryny i VIP, a także wydzie-
lanie kwasu solnego i pepsyny w żołądku oraz enzymów przez trzustkę.
Poza tym zmniejsza przepływ wrotny i krezkowy. Wykazuje swoiste dzia-
łanie antyproliferacyjne w stosunku zarówno do tkanek prawidłowych, jak
i do niektórych nowotworów. Powoduje normalizację stężeń GH i IGF-1
u większości chorych na gigantyzm (nadmierne wydzielanie hormonu wzro-
stu u pacjentów w okresie wzrastania), włączając pacjentów, wobec których
bezskuteczne okazało się leczenie operacyjne, napromienianie lub terapia
agonistami dopaminy.

Oktreotyd może sprzyjać zmniejszaniu się masy guza. W guzach trzust-

ki lub wywodzących się z przewodu pokarmowego działa jako modulator,
w rakowiaku łagodzi objawy serotoninemii (zaczerwienienie skóry, biegun-
ki), w VIP-oma zmniejsza stężenie VIP, normalizuje zaburzenia elektroli-
towe i łagodzi biegunki, w glukagonoma obniża stężenie glukagonu oraz
nasilenie biegunki. Nie działa jednak przeciwnowotworowo.
Wskazania. Gigantyzm i akromegalia u pacjentów, u których leczenie ope-
racyjne, radiologiczne lub stosowanie agonistów dopaminy jest nieskuteczne
lub niewskazane. Łagodzenie objawów związanych z guzami wewnątrzwy-
dzielniczego układu żołądkowo-jelitowo-trzustkowego. Kontrola opornych
na leczenie biegunek u chorych na AIDS. Zapobieganie powikłaniom po
operacjach trzustki. Preparat LAR stosuje się u pacjentów, których stan jest

Farmakoteraoia.indb 287

2009-05-25 13:50:32

288

Endokrynologia

zadowalająco regulowany preparatem podawanym podskórnie w akromega-
lii i leczeniu objawów związanych z hormonalnie czynnymi guzami żołąd-
ka, jelit i trzustki.
Działania niepożądane. Reakcje miejscowe: ból lub uczucie kłucia, mro-
wienia i pieczenia w miejscu wstrzyknięcia leku, może się także pojawić
zaczerwienienie i obrzęk. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: jadłowstręt, nud-
ności, wymioty, kurczowe bóle brzucha, wzdęcia, biegunka, stolce tłusz-
czowe. Długotrwałe leczenie prowadzi czasem do wytworzenia się kamieni
żółciowych. Może upośledzać poposiłkową tolerancję glukozy. W rzadkich
przypadkach przewlekłe stosowanie leku skutkuje utrzymującą się hiper-
glikemią. Sporadycznie opisywano zaburzenia czynności wątroby, m.in.
ostre zapalenie wątroby bez zastoju żółci czy powolny rozwój hiperbiliru-
binemii, której towarzyszy zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej,
γ-glutamylotransferazy oraz (w mniejszym stopniu) aminotransferaz.
Dawkowanie:

Gigantyzm i akromegalia: początkowo 0,05–0,1 mg podskórnie co

8 lub co 12 h, następnie stopniowo zwiększając do dawki optymalnej
0,2–0,3 mg na dobę; ustalając dawkę, powinno się uwzględniać wyni-
ki comiesięcznych oznaczeń ilości GH, objawy kliniczne i tolerancję.
Nie należy przekraczać 1,5 mg dziennie. U pacjentów, którzy zadowa-
lająco reagują na leczenie preparatem podawanym podskórnie, zaleca
się rozpoczęcie terapii preparatem LAR w dawce 10–20 mg w odstę-
pach 4-tygodniowych przez 3 mies. Leczenie można zacząć następne-
go dnia po ostatnim podaniu podskórnym preparatu. Następnie dawkę
należy dostosować indywidualnie. U pacjentów, u których po 3 mies.
objawy kliniczne i parametry biochemiczne nie są zadowalająco regu-
lowane, dawkę leku powinno się zwiększyć do 30 mg podawanych co
4 tyg. U pacjentów, u których stężenie GH utrzymuje się stale poniżej
1 μg/l, a stężenie IGF-l uległo normalizacji, oraz u których najszybciej
ustępujące objawy gigantyzmu cofnęły się po 3 mies. leczenia dawką
20 mg, można zastosować dawkę 10 mg co 4 tyg. Przed rozpoczęciem
leczenia preparatem LAR pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni
preparatem podawanym podskórnie, zaleca się krótki okres próbnego
podawania preparatu podskórnie w celu oceny odpowiedzi na leczenie
i tolerancji oktreotydu.

Guzy

wewnątrzwydzielniczego układu żołądkowo-jelitowo-trzustkowe-

go: początkowo 0,05 mg podskórnie 1 lub 2 × dziennie. W miarę po-
trzeby dawkę można stopniowo zwiększać do 0,1–0,2 mg 3 × na dobę.
U pacjentów, którzy zadowalająco reagują na leczenie preparatem po-
dawanym podskórnie, wskazane jest rozpoczęcie leczenia prepara-
tem LAR w dawce 10–20 mg w odstępach 4-tygodniowych. Leczenie
podskórne powinno być kontynuowane w dawce uprzednio skutecznej
przez 2 tyg. po pierwszym wstrzyknięciu preparatu LAR. Przed roz-
poczęciem leczenia LAR pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej
preparatu podskórnie, wskazane jest rozpoczęcie terapii od podawania
preparatu podskórnie w dawce 0,1 mg 3 × dziennie przez około 2 tyg.
Takie postępowanie pozwala ocenić odpowiedź na leczenie i tolerancję
oktreotydu. Chorym, u których po 3 mies. terapii wystąpiło zadowalają-

Farmakoteraoia.indb 288

2009-05-25 13:50:32

Endokrynologia

289

ce złagodzenie objawów i poprawa wskaźników biologicznych, można
zmniejszyć dawkę LAR do 10 mg co 4 tyg. Jeśli natomiast uzyskano
jedynie częściowe złagodzenie objawów, dawkę można zwiększyć do
30 mg co 4 tyg.

Oporne na leczenie biegunki u chorych na AIDS: początkowo 0,1 mg

podskórnie 3 × dziennie. Jeśli po tygodniowej kuracji nie udaje się po-
wstrzymać biegunki, dawkę należy dobrać indywidualnie, dochodząc do
0,25 mg 3 × na dobę. Jeżeli tygodniowe leczenie taką dawką nie daje po-
prawy, powinno się odstawić preparat.

Zapobieganie powikłaniom po operacjach trzustki: 0,1 mg podskórnie

3 × dziennie przez 7 kolejnych dni, zaczynając od dnia operacji. Pierwszą
dawkę wstrzykuje się najpóźniej 1 h przed otwarciem jamy brzusznej.
Preparat LAR może być podawany wyłącznie w głębokim wstrzyknięciu
w mięsień pośladkowy.

{l0,5}

Preparaty. Sandostatin (Novartis): roztwór do wstrz. 50, 100 i 200 μg/ml;
Sandostatin LAR (Novartis): mikrogranulki i rozp. do przyg. zaw. do wstrz.
dom. 10, 20 i 30 mg.

{l1}

Lanreotyd (lanreotide)
Analog naturalnej somatostatyny. Jest peptydowym inhibitorem niektórych
procesów wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczych. Ma większą aktywność niż
somatostatyna naturalna i znacznie dłuższy czas działania. Wykazuje duże
powinowactwo do obwodowych receptorów somatostatyny (przysadko-
wych, trzustkowych) i małe do receptorów ośrodkowych. Wpływa wybiór-
czo na wydzielanie hormonu wzrostu (leczenie akromegalii), natomiast nie
zmienia uwalniania insuliny. Hamuje też czynność zewnątrzwydzielniczą
w jelitach, sekrecję hormonów trawiennych i mechanizmy proliferacji ko-
mórkowej, co wykorzystano w leczeniu objawów nowotworów przewodu
pokarmowego wykazujących aktywność wewnątrzwydzielniczą (szczegól-
nie rakowiaka).
Wskazania. Gigantyzm i akromegalia (w przypadku gdy po zabiegu ope-
racyjnym i/lub radioterapii wydzielanie hormonu wzrostu nie powraca do
wartości prawidłowych). Leczenie objawów klinicznych rakowiaka.
Działania niepożądane. Umiarkowana, przemijająca bolesność w miej-
scu wstrzyknięcia, niekiedy z miejscowym zaczerwienieniem i zgrubieniem
skóry. Objawy ze strony przewodu pokarmowego: biegunka lub luźne stol-
ce, bóle brzucha lub uczucie ciężkości w brzuchu, nudności, wymioty, ja-
dłowstręt. Obserwowano rzadkie przypadki zaburzeń stężenia glukozy we
krwi. W czasie długotrwałego leczenia u niektórych pacjentów wystąpiła
bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego.
Dawkowanie. Jeżeli nie obserwuje się żadnej reakcji na domięśniowe
wstrzyknięcie testowe, należy rozważyć celowość leczenia tym prepara-
tem.

Gigantyzm i akromegalia: biorąc pod uwagę różną wrażliwość guzów na

analogi somatostatyny, leczenie rozpoczyna się domięśniowym wstrzyk-
nięciem testowym w celu oceny reakcji (wydzielania GH, objawów
związanych z rakowiakiem, wydzielania z guza). Początkowo podaje się

Farmakoteraoia.indb 289

2009-05-25 13:50:32

290

Endokrynologia

30 mg co 14 dni, ale w przypadku niedostatecznej reakcji, ocenianej na
podstawie stężenia GH i IGF-1, częstość iniekcji można zwiększyć do
30 mg co 10 dni.

Rakowiak:

początkowo 30 mg co 14 dni, w przypadku niedostatecznej

reakcji ocenianej na podstawie objawów klinicznych (uderzenia krwi
do głowy, luźne stolce) częstość podawania można zwiększyć do 30 mg
co 10 dni.

{l0,5}

Preparaty. Somatuline PR (Beaufour Ipsen): proszek i rozp. do przyg.
zaw. o przedł. uwaln. do wstrz. dom. 30 mg (1 zestaw).

{l1}

Pegwisomant (pegvisomant)
Analog ludzkiego hormonu wzrostu zmodyfi kowany genetycznie tak, aby
działał jak antagonista jego receptora. Pegwisomant łączy się z receptorami
na powierzchni komórki, blokując wiązanie GH i zapobiegając przekazaniu
sygnału do wnętrza komórki. Zahamowanie działania hormonu wzrostu pro-
wadzi do obniżenia stężenia IGF-1 w surowicy.
Wskazania. Stosowany w nieoperacyjnych guzach wydzielających hormon
wzrostu i opornych na działanie analogów somatostatyny o przedłużonym
działaniu. Istnieją doniesienia o bezpiecznym stosowaniu leku w agresyw-
nym guzie przysadki wydzielającym GH (w gigantyzmie) i u młodocianych
pacjentów z gigantyzmem, u których leczenie operacyjne i zachowawcze
nie było dostatecznie skuteczne.
Preparaty. Somavert (Pfi zer): proszek i rozp. do sporz. roztw. do wstrz.
10 i 15 mg (30 fi ol.).

Hiperprolaktynemia

Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez płat przedni przysadki.
W przypadku jej niedoboru nie stosuje się leczenia substytucyjnego. Nad-
mierną sekrecję, głównie w przebiegu gruczolaka przysadki, hamuje się
natomiast inhibitorami wydzielania zarówno o krótkim (bromokryptyna,
chinagolid), jak i długim (kabergolina) czasie działania. Leki te to przede
wszystkim agoniści receptorów dopaminergicznych D

w komórkach lakto-

tropowych przysadki.

Bromokryptyna (bromocriptine)
Agonista receptorów dopaminergicznych D

, inhibitor wydzielania pro-

laktyny. Działa na komórki sekrecyjne zarówno bezpośrednio, pobudzając
receptory dopaminergiczne, jak i pośrednio, nasilając wydzielanie prolak-
tostatyny. W warunkach fi zjologicznych nie wpływa bezpośrednio na wy-
dzielanie pozostałych hormonów przysadki. Normalizuje czynność osi
hormonalnej przysadka-jajniki. Może hamować fi zjologiczną laktację lub
zapobiec jej wystąpieniu. Bromokryptyna obniża ciśnienie tętnicze, zmniej-
sza sztywność mięśniową, występowanie akinezy i zaburzeń chodu (stoso-
wana w chorobie Parkinsona), a także objawy depresji często towarzyszące
parkinsonizmowi.

Farmakoteraoia.indb 290

2009-05-25 13:50:32

Endokrynologia

291

Wskazania. Hiperprolaktynemia organiczna (gruczolak prolactinoma)
i czynnościowa (po wykluczeniu obecności makroprolaktyny). Akromega-
lia (po wykluczeniu wrzodu trawiennego).
Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na alkaloidy sporyszu. Dzieci do
15 r.ż.
Działania niepożądane. Dawki terapeutyczne mogą powodować zasłab-
nięcia, zawroty głowy, senność. Przy wyższych dawkach obserwowano:
hipotonię ortostatyczną, obrzęk błony śluzowej nosa, nudności i wymio-
ty, senność, ból głowy, splątanie. Rzadko występują: zaparcia, dyspepsja,
pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia mikcji, nasilone kurcze naczyń
(zwłaszcza palców), kurcze mięśni nóg, bolesny rumień kończyn (łac. ery-
thromelalgia), zaburzenia rytmu serca oraz zaostrzenie choroby wieńcowej,
dyskinezy, skórne zmiany alergiczne czy objawy zespołu Raynauda.
Dawkowanie. Hiperprolaktynemia: początkowo 1,25 mg (wieczorem), po
2–3 dniach 2,5 mg 2–3 × dziennie, dalej można zwiększać o 2,5 mg co 2–3
dni aż do pełnej dawki dobowej skutecznie obniżającej stężenie prolaktyny.
Mniejsze dawki stosuje się czasem w leczeniu wstępnym przed defi nitywną
operacją usunięcia makrogruczolaka przysadki lub jako terapię podstawową
w przypadku mikrogruczolaka. Czas leczenia uzależniony jest od efektów
(kontrola stężenia prolaktyny w surowicy krwi oraz MR głowy — wymiary
gruczolaka).
Preparaty. Bromergon (Sandoz): tabl. 2,5 mg (30 szt.); Bromocorn (Fi-
lofarm): tabl. 2,5 mg (30 szt.); Ergolaktyna (Polfa Grodzisk): tabl. 2,5 mg
(30 szt.); Parlodel (Novartis): tabl. 2,5 mg (30 szt.).

{l1}

Chinagolid (quinagolide)
Lek ten ma przewagę nad bromokryptyną ze względu na fakt, że stosowany
jest tylko raz dziennie.
Preparaty. Norprolac (Ferring): tabl. 25 i 50 μg (3 tabl. 25 μg i 3 tabl.
50 μg w jednym zestawie), 75 μg (30 szt.) i 150 μg (30 szt.).

{l1}

Kabergolina (cabergoline)
Dopaminergiczna pochodna ergoliny silnie i długotrwale zmniejszająca stę-
żenie prolaktyny. Działa poprzez bezpośrednie pobudzenie receptora dopa-
minowego D

w komórkach przedniego płata przysadki, czego skutkiem jest

zahamowanie uwalniania prolaktyny. W większych niż zalecane dawkach
wykazuje ośrodkowe działanie dopaminergiczne.
Wskazania. Nadmierne wydzielanie prolaktyny (zaburzenia miesiączkowa-
nia, brak jajeczkowania, mlekotok, gruczolak przysadki, hiperprolaktynemia
idiopatyczna, zespół pustego siodła tureckiego w przebiegu hiperprolakty-
nemii). U dzieci zastosowanie tego preparatu należy rozważyć w przypadku
oporności na bromokryptynę.
Przeciwwskazania. Nadwrażliwość na alkaloidy sporyszu.
Działania niepożądane. Przejściowo, w pierwszych 2 tygodniach leczenia
objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, bóle brzu-
cha, niestrawność, nieżyt żołądka, zaparcia), zawroty i ból głowy, osłabienie,
ból w klatce piersiowej, nagłe zaczerwienienie twarzy, obniżenie ciśnienia
tętniczego. Objawy te są zwykle łagodne.

Farmakoteraoia.indb 291

2009-05-25 13:50:32

292

Endokrynologia

Dawkowanie. W hiperprolaktynemii początkowo podaje się 0,5 mg na
tydzień w 1 lub 2 d.p. Dawkę można stopniowo zwiększać w odstępach
miesięcznych, najlepiej o 0,5 mg/tydz., aż do uzyskania działania terapeu-
tycznego. Dawka terapeutyczna wynosi 0,25–2 mg/tydz., najczęściej 1 mg
na tydzień, a maksymalna — 4,5 mg.
Preparaty. Dostinex (Pharmacia): tabl. 0,5 mg (2 szt.).

Choroby związane z hormonami

płciowymi

Opóźnione dojrzewanie płciowe
— hipogonadyzm

Opóźnione dojrzewanie płciowe jest defi niowane jako brak jakichkolwiek
cech dojrzewania u dziecka w wieku metrykalnym przekraczającym dwa
odchylenia standardowe powyżej średniego wieku dojrzewania dla danej
populacji. W praktyce przyjmuje się za graniczny wiek 13 lat dla dziew-
cząt (brak rozwoju piersi) i 14 lat dla chłopców (objętość jąder < 4 ml).
Wyróżniamy 3 grupy hipogonadyzmu: przejściową (funkcjonalną), której
najczęstszym reprezentantem jest konstytucjonalne opóźnienie wzrastania
i dojrzewania, hipogonadyzm hipogonadotropowy (podwzgórzowo-przy-
sadkowy) i hipogonadyzm hipergonadotropowy (pierwotna niedomoga go-
nad).

{l1}

Gonadotropina kosmówkowa (chorionic gonadotrophin)
Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) — wytwarzana przez łożysko,
otrzymywana z moczu kobiet ciężarnych. hCG stymuluje wytwarzanie pro-
gesteronu i estradiolu w jajnikach, podobnie jak LH, gdyż oba hormony
działają poprzez ten sam receptor (LH/CG-R). U kobiet, u których stwier-
dzono dojrzałe pęcherzyki Graafa, wywołuje owulację po około 36 godz. od
podania. Kilka dawek hCG powoduje podtrzymanie czynności ciałka żółte-
go i fazy wydzielniczej endometrium. U chłopców i mężczyzn hCG pobu-
dza wytwarzanie w jądrach testosteronu i innych hormonów płciowych.
Wskazania. Diagnostyka różnicowa wnętrostwa i wrodzonego braku jąder
u chłopców. Ocena czynności jąder u pacjentów z hipogonadyzmem hipo-
gonadotropowym przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pobudzają-
cego.
Przeciwwskazania. Wnętrostwo pochodzenia organicznego, guzy hormo-
nozależne, nadmierne pobudzenie jajników.
Działania niepożądane. Może pojawić się przejściowe lub długotrwa-
łe powiększenie gruczołów sutkowych, powiększenie gruczołu krokowego,
trądzik, zatrzymanie wody w organizmie, samoistne erekcje. Długotrwałe po-
dawanie preparatu prowadzi czasem do powstania przeciwciał przeciw hCG.
Dawkowanie. Wnętrostwo u chłopców w wieku do 2 lat i powyżej 6 lat

Farmakoteraoia.indb 292

2009-05-25 13:50:33