plik

Postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z otyłością znacznego stopnia

Anaesthesia in the morbidly obese patients
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Gaszyński – AM w Łodzi
Słowa kluczowe:

obesity

neuromuscular blocking agents

opioids

volatile anaesthetics

Key words:

Otyłość nie powinna być postrzegana jako problem anestezjologiczny, lecz raczej jako wyzwanie dla umiejętności
lekarza anestezjologa. Warto przy tym jednocześnie zauważyć, że ilość zabiegów operacyjnych u osób otyłych
będzie wzrastać z wielu przyczyn. Jedną z nich jest rosnący dobrobyt społeczeństwa, a co za tym idzie
polepszający się stan odżywienia głównie młodszej części populacji. Drugą nie mniej istotną przyczyną może być
ogólna tendencja do przywiązywania większej uwagi swojemu stanowi zdrowia, pewna „medykalizacja” życia
całych społeczeństw, a co się z tym wiąże częstsze sięganie po metody chirurgiczne leczenia różnych schorzeń,
również wśród osób otyłych. Wreszcie ostatnio coraz modniejsze staje się operacyjne leczenie nadmiernej
otyłości jako alternatywa dla różnych diet, uprawiania sportów czy metod fizykoterapii co w opinii części
pacjentów jest zbyt męczące i czasochłonne.
Otyłością nazywamy nadmierne gromadzenie energetycznych substancji zapasowych w organizmie. Obecnie
otyłość opisuje się na podstawie stosunku idealnej wagi ciała (Ideal Body Weight – IBW) odczytywanej z
odpowiednich tabel do wagi rzeczywistej lub za pomocą Body Mass Index (BMI) wyrażanego jako stosunek wagi
rzeczywistej do powierzchni ciała obliczanej jako wzrost badanego w metrach podniesiony do drugiej potęgi
(BMI= waga rzeczywista w kg / wzrost badanego w metrach2). Pacjenci, którzy ważą 20% powyżej IBW lub mają
BMI powyżej 28 są uważani za otyłych. Stanowią oni według szacunkowych danych WHO około 10% do 15%
populacji [1]. Bar

dzo otyli nazywani w literaturze zachodniej chorobliwie otyłymi (morbidly obese) ważą 45 kg i

więcej powyżej IBW i mają BMI większe niż 35 [2].
Trwają dyskusje, czy lepszą miarą otyłości nie powinien być stosunek obwodu talii do obwodu okolicy
krętarzowej. Tak obliczany wskaźnik jest podstawą podziału otyłości na typ androidalny oraz genoidalny. Typ
androidalny jest rozpoznawany u mężczyzn, gdy stosunek ten wynosi więcej niż 1,0, a u kobiet gdy przekracza
0,8. W typie androidalnym występuje nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej głównie w okolicy brzucha, bocznej
powierzchni klatki piersiowej i karku. W typie genoidalnym tkanka tłuszczowa występuje w nadmiernej ilości
głównie w okolicy bioder, ud, pośladków, sutków i częściowo podbrzuszu [2].
Można również podzielić otyłość na tą pochodzenia endogennego, wynikającą z pierwotnych zaburzeń ośrodków
sytości i łaknienia w podwzgórzu lub pierwotnych zaburzeń hormonalnych np. w chorobie Cushinga oraz w
różnych zaburzeniach genetycznych. Otyłość pochodzenia egzogennego powstaje w wyniku nadmiernego
przyjmowania pokarmów z przyczyn środowiskowych i psychicznych, wynika z braku prawidłowej aktywności
fizycznej lub może być związana z przyjmowaniem niektórych leków np. leki doustne hipoglikemiczne,
glikokortykosteroidy [3].
Patofizjologia otyŁoŚci
Zaburzenia metaboliczne i hormonalne
U ludzi z otyłością typu androidalnego mamy do czynienia ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby
niedokrwiennej serca ze względu na takie czynniki, jak podwyższone stężenie trójglicerydów i cholesterolu w
osoczu, towarzyszące nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę (tzw. zespół X). Otyłość typu genoidalnego nie jest
skojarzona ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca [3].
Ciągłe pobudzenie wysp trzustkowych przez zwiększone stężenie glukozy w surowicy (najczęściej z powodu
nadmiernego przyjmowania pokarmów) prowadzi do przerostu wysp trzustkowych i dalszego uwalniania insuliny,
a w konsekwencji insulinooporności tkanek docelowych i ujawnienia się cukrzycy typu II. Hiperinsulinemia sprzyja
nadmiernej syntezie i magazynowaniu trójglicerydów w komórkach tłuszczowych, a w wielu przypadkach
powoduje ich rozrost.
W otyłości egzogennej działanie glikokortykosteroidów stwarza zagrożenie wystąpienia wtórnych zaburzeń
metabolicznych

np. miażdżycy. Stężenie kortyzolu jest stałe ale jego synteza i katabolizm są wzmożone.

Zwiększone przyjmowanie pokarmów hamuje przemianę tyroksyny do nieaktywnej „odwrotnej” trójjodotyroniny, a
aktywuje jej przemianę w formę aktywną. Aktywacja części współczulnej ośrodkowego układu nerwowego i
wyrzut katecholamin jest fizjologiczną odpowiedzią na przyjmowanie pokarmu. Wyżej wymienione hormony mają
wpływ na gospodarkę lipidową i związane z tym przemiany metaboliczne zarówno fizjologiczne jak i te
prowadzące do zmian patologicznych. Wzmożony w otyłości metabolizm lipidów oraz nasilona lipoliza prowadzi
do podwyższenia stężenia we krwi wolnych kwasów tłuszczowych, lipoprotein, trójglicerydów i cholesterolu, co
sprzyja rozwojowi miażdżycy. Podwyższone stężenie cholesterolu jest jednym z czynników kamicy żółciowej,
która częściej występuje u otyłych [3].
Drogi oddechowe
W otyłości znacznego stopnia mamy do czynienia z pewnymi zmianami anatomii górnych dróg oddechowych,
wpływającymi na możliwość prowadzenia wentylacji i warunki intubacyjne. Należą do nich stosunkowo krótka i
gruba szyja, nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani i podniebienia, krtań przesunięta ku przodowi oraz
stosukowo duży język i grube policzki [4,5]. Laryngoskopia bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona przez
ograniczenia ruchomości szyi i uniesienie poziomu klatki piersiowej, czasami bardzo utrudniające a nawet
uniemożliwiające założenie laryngoskopu. Stąd uważa się, że wskazane jest stosowanie u pacjentów otyłych
laryngoskopów o krótkich rękojeściach. Odsetek nieudanych intubacji u otyłych może sięgać 13% [6].

Układ oddechowy
U osób ze znacznie podwyższoną masą tkanki tłuszczowej wentylacja płuc jest zaburzona. Obserwowane jest
zwiększone zużycie tlenu i wytwarzanie dwutlenku węgla. Wynika z tego zwiększona wentylacja minutowa
będąca dla organizmu sposobem na utrzymanie normokapni i prawidłowej odpowiedzi ośrodków regulacyjnych
na zawartość dwutlenku węgla [7]. Jednakże w zaawansowanej otyłości może dojść do hyipowentylacji z utratą
wpływu CO

na ośrodek oddechowy, mogą pojawić się bezdechy w czasie snu, nadmierna senność i trudności w

utrzymaniu drożności dróg oddechowych, aż do zespołu Pickwicka ze wszystkimi jego objawami: hiperkapnią,
hipoksemią, policytemią, nadciśnieniem płucnym i zastoinową niewydolnością krążenia [6].
Zmiany dotyczą także mechaniki oddychania. Ulega zwiększeniu praca oddechowa, zmniejsza się podatność
ścian klatki piersiowej i płuc. Związane jest to z odkładaniem się tkanki tłuszczowej wokół żeber, pod przeponą i
wewnątrzotrzewnowo. Zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej wywiera ucisk na przeponę zmniejszając
jej ruchomość. Również zwiększona pojemność małego krążenia odpowiada za pogorszenie podatności płuc [8].
Zmniejszona jest pojemność zalegająca czynnościowa (FRC) głównie dzięki zmniejszonej objętości zapasowej
końcowowydechowej [1,9,10].
Układ krążenia
U osób z otyłością znacznego stopnia ciśnienie zaklinowania w tętnicach płucnych i średnie ciśnienie w krążeniu
małym są podwyższone. Mamy do czynienia ze zwiększonym obciążeniem wstępnym i następczym, szczególnie
u otyłych z normotensją. Nadciśnienie układowe występuje u 60% pacjentów, a u 5-10 % jest nadciśnieniem
złośliwym [6].
U osób otyłych objętość krwi krążącej oraz rzut serca zwiększają się proporcjonalnie do masy ciała i
podwyższonego zapotrzebowania na tlen. Wynika to ze zwiększonej podstawowej przemiany materii, co jest
związane z większą powierzchnią ciała. Przepływ mózgowy jest podobny jak u osób z prawidłową masą ciała,
natomiast przepływ przez trzewia jest podwyższony, a duża część krwi krążącej jest dystrybuowana do tkanki
tłuszczowej [7]. W wyniku zaburzeń perfuzji w płucach ciśnienie parcjalne tlenu we krwi osób otyłych jest niższe
niż w normie. Częstość pracy serca i tętno w większości przypadków są w granicach prawidłowych. Pojemność
minutowa serca ulega zwiększeniu, a w wyniku nadciśnienia tętniczego i nadciśnienia w krążeniu płucnym często
dochodzi do przerostu komór serca [4]. Konieczność zachowania właściwego przepływu krwi przez zwiększoną
objętość dobrze unaczynionej tkanki tłuszczowej oraz zwiększona lepkość krwi stanowią poważne obciążenie dla
układu sercowo-naczyniowego [3]. Wymienione czynniki wpływają na większą częstość występowania udarów u
nadmiernie otyłych [4].
Układ pokarmowy
U o

tyłych pacjentów częściej występuje przepuklina rozworu przełykowego. Podwyższone ciśnienie śródbrzuszne

oraz zwiększona objętość (powyżej 25 ml) i kwaśność (pH poniżej 2,5) soku żołądkowego zwiększają ryzyko
zachłyśnięcia treścią żołądkową podczas anestezji i wystąpienia chemicznego zapalenia płuc [4,11]. U 90%
pacjentów bardzo otyłych wątroba wykazuje cechy nadmiernego otłuszczenia, co ma odzwierciedlenie w
zmienionych wynikach prób wątrobowych. Patologiczny wpływ otyłości na funkcję wątroby wynika raczej z czasu
trwania niż ze stopnia otyłości [7].
Ogólna farmakokinetyka leków u osób otyŁych
Sama tkanka tłuszczowa i jej zwiększona ilość nie mają wpływu na metabolizm i eliminację leków. Mamy jednak
do czynienia z proporcjonalnie do podwyższonej masy ciała zmniejszoną ilością wody w organizmie i
zmniejszoną masą mięśniową w stosunku do osób o tym samym wzroście z prawidłową masą ciała.
Biotransformacja leków może być zmieniona z powodu chorób wątroby, cukrzycy i zmian w przepływie trzewnym.
Nerkowa eliminacj

a leków może być upośledzona z powodu zmian w tętniczkach nerkowych spowodowanych

nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią i cukrzycą oraz wynikającego z tych czynników upośledzenia filtracji
kłębuszkowej. Również wydzielanie żółci może być upośledzone z powodu kamicy żółciowej i przewlekłego
zapalenia trzustki. Wreszcie hiperlipoproteinemia ma wpływ na wiązanie leków w osoczu [2].
Klinicznie nie potwierdza się przypuszczenie o dłuższym połowiczym czasie eliminacji i zwolnieniu klirensu leków
rozpuszczalnych

w tłuszczach. Fentanyl, tiopental, benzodwuazepiny i lotne środki anestetyczne rozpuszczalne w

tłuszczach działają podobnie jak u osób o prawidłowej masie ciała. Istnieją jednak pewne przypuszczenia, że z
powodu większej ilości tłuszczu zmagazynowanego w wątrobie leki rozpuszczalne w tłuszczach i metabolizowane
w wątrobie mogą w przypadku otyłości być szybciej metabolizowane, pod warunkiem jednak, że nie doszło już do
upośledzenia funkcji wątroby [4].
Objętość dystrybucji, czas połowiczej eliminacji i klirens leków hydrofilnych takich jak środki zwiotczające, są
jednakowe u osób otyłych i nieotyłych. Trzeba jednak dokonać odpowiednich modyfikacji, gdy leki podaje się w
przeliczeniu na kg masy ciała. Podawana dawka powinna być mniejsza niż wyliczona na kg rzeczywistej wagi
ciała, a w wielu przypadkach wystarczy dawka wyliczana na kg IBW [4].
Niektórzy autorzy stwierdzili podwojenie czasu połowiczej eliminacji i zmniejszenie o połowę klirensu opioidów,
choć objętość dystrybucji była taka sama jak u nieotyłych. Klinicznie nie ma jednak różnic w odpowiedzi na
podaną dawkę [2]. Przy podawaniu fentanylu w dawkach do 10 mcg kg

-1

nie wykazano różnic w eliminacji. Zaleca

się więc stosowanie dawki wyliczonej na wagę należną [12]. W przypadku alfentanylu niektórzy autorzy zalecają
podawanie na wagę należną, inni wykazują brak kumulacji i przedłużonego działania po podaży na wagę
rzeczywistą. W badaniach nad nowym opioidem – remifentanylem, wykazano, że farmakokinetyka u osób otyłych
nie różni się w sposób istotny od farmakokinetyki u osób z prawidłową masą ciała. Oznacza to że parametry
modelu farmakokinetycznego tego leku bardziej odpowiadają modelowi dla wagi należnej niż rzeczywistej, wobec
czego remifentanyl powinien być podawany w przeliczeniu na wagę należną [13 oraz doświadczenia własne].
Zasady stosowania leków zwiotczajNcych w nadmiernej otyŁoŚci

Przedawkowanie środków zwiotczających u pacjentów otyłych nie należy do rzadkości. Anestezjolog często
podwyższa stosowaną dawkę leku zwiotczającego chcąc poprawić warunki wentylacji zastępczej, co w
rzeczywistości jest spowodowane gorszą podatnością ścian klatki piersiowej. Także chirurdzy często zwracają się
z prośbą o poprawienie warunków operowania. Należy jednak pamiętać, że przynajmniej częściowo związane
jest to z ogólnie gorszymi warunkami dostępności do pola operacyjnego [9].
Wg Tsuedy i wsp. zalec

ana dawka pankuronium jest wyższa u otyłych niż u nieotyłych [15]. Według innych

autorów dawki pankuronium w obu tych grupach są podobne [7]. Większe dawki są również niezbędne w
przypadku suksametonium, być może jako konsekwencja wyższego stężenia pseudocholinesterazy u otyłych
pacjentów, jednakże dawki w granicach 120-140 mg powinny stwarzać dobre warunki do intubacji nawet u
pacjentów ważących znacznie powyżej 140 kg [16]. Dawki rokuronium dostosowane do idealnej masy ciała
zapewniały podobne warunki do intubacji jak w grupie kontrolnej nieotyłych. Czas początku działania był
nieznacznie krótszy w grupie z nadmierną masą ciała, jednakże nie zaobserwowano żadnych różnic w
spontanicznym lub indukowanym powrocie przewodnictwa [17].
Czas powrotu przewodnictwa nerwowo-

mięśniowego był nieznacznie wydłużony dla wekuronium w grupie

pacjentów otyłych. Jednakże farmokokinetyka tego leku u osób otyłych i w grupie kontrolnej były zbliżone. Po
przeliczeniu na wagę idealną (IBW) dla otyłych i grupy kontrolnej całkowita objętość dystrybucji, klirens osoczowy
i czas połowiczej eliminacji nie różniły się między grupami [18].
Użycie środków zwiotczających o średnio długim czasie działania takich jak atrakurium, może gwarantować
bardziej kompletny i szybszy powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Zaobserwowany czas do powrotu
przewodnictwa nerwowo-

mięśniowego w przypadku stosowania atrakurium u otyłych nie jest wydłużony w

porównaniu do uzyskanego w grupie nieotyłych pacjentów, prawdopodobnie ze względu na eliminację tego leku
niezależną od funkcji wątroby i nerek. Atrakurium podawane w dawce wyliczonej na wagę rzeczywistą jest
dobrym lekiem z wyboru do zwiotczenia pacjentów otyłych [7,19].
Eliminacja cis-

atrakurium, jednego ze stereoizomerów atrakurium, również nie zależy od funkcji wątroby i nerek.

Cis-atrakurium jest lekiem hydrofilnym i podlega podobnym zasadom farmakokinetyki i farmakodynamiki, jak i
inne leki hydrofilne u otyłych. Wstępne badania wykazały możliwość skutecznego i bezpiecznego zastosowania
cis-atrakurium p

rzeliczanego na wagę należną u pacjentów z nadmierną otyłością. Szybkość początku działania i

czas trwania bloku nerwowo-

mięśniowego tak podawanego leku nie różniły się od uzyskiwanych u pacjentów o

prawidłowej masie ciała (doświadczenia własne).
Przy odwr

acaniu bloku nerwowo mięśniowego z użyciem neostygminy w dawce 0,07 mg kg

-1

nie obserwowano

różnic w długości czasu niezbędnego do odzyskania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego między osobami
otyłymi i nieotyłymi [2].
Przygotowanie do zabiegu, opieka okoŁooperacyjna i postcpowanie Śródoperacyjne
Wizyta przedoperacyjna i badania
Należy zwrócić uwagę na szereg problemów związanych z otyłością. Pogorszenie drożności dróg oddechowych
objawiające się zaburzeniami snu i chrapaniem należy zweryfikować badaniem fizykalnym. W ocenie stanu
układu sercowo-naczyniowego przy współistnieniu chorób układu krążenia z takimi objawami jak duszność,
dusznica bolesna wskazane są: kontrola ciśnienia tętniczego krwi, EKG, rtg klatki piersiowej lub echokardiografia.
Jako badania po

mocne w ocenie wydolności układu oddechowego, szczególnie gdy występuje sinica i duszność,

należy zlecić gazometrię krwi tętniczej, próby czynnościowe płuc i RTG klatki piersiowej. Choroby metaboliczne i
zaburzenia związane z cukrzycą i stłuszczeniem wątroby wymagają kontroli stężenia glukozy we krwi i wykonania
prób czynnościowych wątroby. Jeśli to możliwe, zalecana jest kontrola protokołów poprzednich znieczuleń [4].
Premedykacja
Ważną sprawą jest zlecenie odpowiedniej premedykacji. Zwiększona objętość i kwaśność soku żołądkowego
występujące u otyłych upoważnia do zlecenia środków zobojętniających kwaśną treść żołądkową i H

blokerów

takich jak cymetydyna 300 mg lub ranitydyna 50 mg dożylnie oraz metoklopramidu 10 mg na godzinę przed
zabiegiem. Wskazane wy

daje się również założenie sondy żołądkowej i odessanie treści żołądkowej przed

indukcją znieczulenia. Należy zapobiegać refluksowi żołądkowo-przełykowemu a tym samym niebezpieczeństwu
regurgitacji i zespołu Mendelsona przez stosowanie pozycji anty-Trendelenburga przy indukcji [20].
Gdy planuje się intubację bez uśpienia lub przy użyciu fibroskopu wskazane jest podanie środków
antycholinergicznych. Stosowanie leków uspokajających, hipnotycznych i opioidów w premedykacji powinno być
wielce ostrożne [21,22]. Stosowanie krótkodziałających benzodwuazepin jest pewnym rozwiązaniem [23,24].
Pacjent musi przyjąć normalnie przez niego stosowane leki, na przykład na nadciśnienie tętnicze lub inne
schorzenia, na które leczy się przewlekle [20].
Przygotowanie sali i mon

itorowanie śródoperacyjne

Przygotowania w sali operacyjnej powinny obejmować szereg ważnych aspektów. Właściwe ułożenie pacjenta,
na przystosowanym do dużego obciążenia ruchomym stole operacyjnym, w pozycji anty-Trendelenburga ułatwia
bierne natlenianie, k

tóre powinno być prowadzone przez co najmniej 3 minuty przed wprowadzeniem do

znieczulenia. Zastosowanie podgrzewanych materaców lub folii termicznych zapewnia utrzymanie właściwej
ciepłoty ciała i niweluje wpływ długiego zabiegu na przemianę materii u pacjenta. Monitorowanie powinno się
składać standardowo z aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną (NIBP) z odpowiednio
dużym mankietem, pulsoksymetru i/lub powtarzanego pomiaru gazometrii krwi tętniczej i kapnografu. Należy
monitorowa

ć blokadę nerwowo-mięśniową. Często wskazana jest kaniulacja tętnicy do pomiaru gazometrii krwi

tętniczej. Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia w tętnicy płucnej jest wskazane, jeśli u
chorego występują cechy upośledzenia czynności serca [4,7,20].
Drożność dróg oddechowych

Zapewnienie właściwej wentylacji pacjenta bywa niezmiernie trudne. Praktycznie w każdym przypadku nawet
krótkotrwałego znieczulenia konieczna jest intubacja dotchawicza głównie z powodu dużego ryzyka zachłyśnięcia
treścią pokarmową i trudności w utrzymaniu drożności górnych dróg oddechowych. Intubacja bez zwiotczenia jest
metodą bezpieczną i wskazaną u chorych bardzo otyłych, szczególnie gdy spodziewamy się trudnej intubacji.
Dodatkowym wskazaniem są w wywiadzie epizody bezdechu nocnego oraz inne objawy upośledzenia czynności
płuc lub krążenia. Można też ocenić warunki intubacji wykonując laryngoskopię pośrednią lub laryngoskopię
bezpośrednią, wprowadzając laryngoskop u osoby nie uśpionej po uprzednim znieczuleniu powierzchniowym.
Jeśli jama gardłowa jest obszerna i można uwidocznić nagłośnię oraz fałdy głosowe, wprowadzenie do
znieczulenia ogólnego i intubacja dotchawicza w uśpieniu wydaje się bezpieczną metodą. Ze względu na
skłonność osób otyłych do zarzucania treści żołądkowej zalecana jest szybka indukcja z uciskiem na chrząstkę
pierścieniowatą (manewr Sellica). Wskazane jest usunięcie azotu z płuc przez podawanie czystego tlenu przed
indukcją znieczulenia, gdyż u otyłych obniżone są wszystkie objętości płuc, a zużycie tlenu zwiększone, wobec
czego bezdech bardzo szybko prowadzi do spadku saturacji [2,4,7]. Otyłość ze względu na spodziewane
trudności w intubacji jest jednym ze wskazań do intubacji z wykorzystaniem bronchofibroskopu.
Wentylacja zastępcza
Ze względu na utrudnioną wentylację zastępczą pacjentów otyłych poddanych znieczuleniu, wskutek dalszego
spadku czynnościowej pojemności zalegającej i pogorszenia stosunku wentylacji do perfuzji zalecana jest
wentylacja kontrolowana przy użyciu FiO

nie niższym niż 0,5. Wskazane jest okresowe ręczne rozprężanie płuc i

utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) [23]. Właściwe zastosowanie FiO

powinno być skojarzone z pulsoksymetrią lub pomiarem gazometrii krwi tętniczej śródperacyjnie. Zalecane jest
za

stosowanie IPPV przy użyciu dużych objętości oddechowych i przy częstości oddechów 8-10 min

-1

jako

najefektywniejsza metoda utrzymania właściwych parametrów wymiany gazowej u pacjentów otyłych podczas
znieczulenia ogólnego. Hipokarbia z pCO

niższym niż 30 mmHg (4 kPa) może prowadzić do wzrostu przecieku

płucnego [4].
Właściwe ułożenie pacjenta poprawia warunki wentylacji. Okazuje się, że lepsza jest pozycja pronalna [24]. W
pozycji supinalnej rzut serca i ciśnienie w tętnicy płucnej są podwyższone [25]. Zmniejszając ucisk przepony ze
strony jamy brzusznej poprzez ułożenie pacjenta w pozycji z lekko obniżonymi kończynami dolnymi można
uzyskać zmniejszenie ciśnień w drogach oddechowych [24]. Należy także unikać ucisku żyły głównej dolnej
najlepiej za pomocą lekkiego pochylenia stołu operacyjnego na lewą stronę [20]. W przypadku operacji
laparoskopowych zmiana nachylenia stołu operacyjnego na anty-Trendelenburga (Fowlera) nie ma istotnego
pozytywnego wpływu na parametry krążeniowo-wentylacyjne pacjentów z nadwagą znacznego stopnia, natomiast
wytworzenie odmy otrzewnowej za pomocą podaży CO

w sposób istotny wpływa na wymianę gazową i

podatność płuc [13].
Wybór znieczulenia
Znieczulenie przewodowe
Wykonanie znieczulenia przewodowego może być utrudnione. Tradycyjne igły zewnątrzoponowe i
podpajęczynówkowe mogą być zbyt krótkie, stąd konieczność użycia innych, wzmocnionych i dłuższych. Także
identyfikacja położenia igieł nawet za pomocą stymulatora w blokadach obwodowych może okazać się kłopotliwa
[26]. W literaturze dokładnie opisano technikę wykonania znieczulenia z nakłucia lędźwiowego i w części
piersiowej kręgosłupa, szczególnie w znieczuleniu kombinowanym wraz ze znieczuleniem ogólnym [12,25].
Ws

kazane również jest wykorzystanie cewnika do analgezji pooperacyjnej [12,26]. Do identyfikacji przestrzeni

zewnątrzoponowej technika zaniku oporu jest wystarczająca. Trzeba jednak wziąć pod uwagę zmniejszoną
objętość tej przestrzeni ze względu na zwiększenie objętości obecnych tam splotów żylnych. Stąd rekomenduje
się podanie 75-80% normalnej dawki leku miejscowo znieczulającego [14,20].
Znieczulenie ogólne
Zastosowanie wziewnych anestetyków u osób otyłych budzi pewne wątpliwości. Opisywano wzmożony
metabol

izm halotanu i enfluranu [20]. Znieczulenie złożone zmniejsza dawki anestetyków wziewnych, a tym

samym ich działanie toksyczne [14]. Nie wykazano przedłużonego działania środków wziewnych u osób otyłych z
powodu ich lepszej rozpuszczalności w tłuszczach [29]. Użycie podtlenku azotu mogłoby być rozwiązaniem ze
względu na jego niską rozpuszczalność w tłuszczach i nie uleganie biotransformacji a więc brak wpływu zaburzeń
metabolicznych w otyłości na eliminację tego leku. Jednak konieczność stosowania co najmniej 66% N

O w

mieszaninie oddechowej do podtrzymania snu anestetycznego koliduje z wskazaniem podawania FiO

w wartości

co najmniej 0,5 [20].
Wobec opisanych powyżej problemów związanych z zastosowaniem znieczulenia wziewnego u osób otyłych
uzasadnione wyda

je się wykorzystanie znieczulenia całkowicie dożylnego (TIVA) na przykład z wykorzystaniem

propofolu. Przeliczanie dawek na kg rzeczywistej masy ciała przy zastosowaniu TIVA może okazać się kłopotliwe
i mylące. Prowadzenie takiego znieczulenia powinno się opierać na parametrach układu krążenia, a zastosowane
dawki muszą być odpowiednio zredukowane, jednocześnie jednak wyższe niż wyliczane na wagę należną
(doświadczenia własne). W literaturze opisywano znieczulenie z ciągłym wlewem propofolu z dawką wyliczaną na
skorygowaną masę ciała= waga należna + (0,4 x ilość kg o ile przekroczona jest waga należna). Nazwano to
empiryczną formułą podawania propofolu u osób z otyłością znacznego stopnia. Przedstawione wyniki wykazały,
że wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia może opierać się na tym samym modelu podawania propofolu jak
u osób z prawidłową masą ciała bez efektu kumulacji u otyłych. Jednakże uwagi wymagają hemodynamiczne
aspekty podawanych wyższych dawek propofolu w przypadku pacjentów z nadwagą znacznego stopnia [34].
Opieka pooperacyjna
Pod koniec zabiegu chirurgicznego niezbędne jest całkowite odwrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-
mięśniowego. Przed ekstubacją pacjent musi być całkowicie wybudzony, wydolny oddechowo i krążeniowo, z

zachowanymi odrucham

i obronnymi, co powinno zminimalizować zagrożenie aspiracji do płuc i niedrożności dróg

oddechowych. Należy upewnić się, czy nie mamy do czynienia z hipoksją przed ekstubacją [28,29]. Wskazane
jest wybudzenie pacjenta w sali wybudzeniowej pod opieką lekarza anestezjologa. Jeżeli w danym szpitalu nie
ma takiej sali, przed oddaniem pacjenta na odcinek pooperacyjny powinien on być całkowicie wybudzony w sali
operacyjnej.
Opieka pooperacyjna nad pacjentami otyłymi powinna obejmować tlenoterapię uzupełniającą, monitorowanie,
układanie w pozycji półsiedzącej i wczesne uruchamianie. W zabezpieczeniu przeciwbólowym prowadzenie
analgezji pooperacyjnej z wykorzystaniem regionalnych metod uśmierzania bólu jest polecane jako powodujące
mniejsze zagrożenie niewydolnością oddechową niż podawanie dożylne opioidów. Ze względu na zaburzenia
toru oddechowego i trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych oraz właściwego PaO

należy rozważyć

przeniesienie pacjenta do oddziału intensywnej terapii. Jeśli to konieczne należy zastosować wentylację
zastępczą. Po operacjach brzusznych hipoksemia może utrzymywać się 4 do 6 dni. Ze względu na zwiększoną
skłonność do powikłań zatorowo-zakrzepowych związanych z zakrzepicą żył głębokich wskazane jest stosowanie
heparyn niskocząsteczkowych. Otyli pacjenci wymagają proporcjonalnie mniejszych dawek leków
przeciwbólowych niż nieotyli. Trzeba jednak u nich pamiętać o skłonności do hipowentylacji, stąd użycie opioidów
powinno być bardzo ostrożne. Rozwiązaniem może być stosowanie analgezji regionalnej lub ciągłej analgezji
zewnątrzoponowej. Dobre efekty uzyskiwano przy stosowaniu analgezji kontrolowanej przez chorego [2,4].
Piśmiennictwo
1. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva, 3-
5 June 1997.
2. Buckley FP: Anesthesia and obesity and gastrointestinal disorders. in: Clinical Anaesthesia (eds. Barash PG,
Cullen F, Stoelting RK:) Lippincott Company, Pennsylvania USA 1989.
3. Maśliński S, Ryżewski J: Patofizjologia – podręcznik dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1992.
4. Barash P, Cullen B, Stoelting R: Podręcznik anestezjologii klinicznej. PZWL, Warszawa 1995.
5. Meyer RJ: Obesity and difficult intubation. Anaesth Inten Care 1994; 22: 314-315 .
6. Hunter JD, Reid C, Noble D: Anaesthetic management of the morbidly obese patient. Hosp Med 1998; 59: 481-
483.
7. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB: Peroperative management of the obese patient. Brit J Anaesth 1993; 70:
349-359 .
8. Luce JM: Respiratory complications of obesity. Chest 1980; 78: 626-631.
9. Fox GS: Anaesthesia for intestinal short circuiting in morbidly obese with reference to the pathophysiology of
gross obesity. Can Anaesth Soc J 1975; 22: 307-315.
10. Pelosi P, Croci M, Ravagnen I: The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas
exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998; 87: 654-660.
11. Torliński T, Wołowicka L, Trojanowska I: Objętość i pH treści żołądkowej w okresie po intubacji i przed
ekstubacją u chorych z otyłością, operowanych w znieczuleniu ogólnym. Anest Inten Terap 1999; 31, Supl.I: 68-
71.
12. Adams JP, Murphy PG: Obesity in anaesthesia and intensive care. Br I Anaesth 2000; 85: 91-108.
13. Egan TD, Huizinga B, Gupta S, Jaarsma RL, Sperry RJ, Yee JB, Muir KT: Remifentanil pharmacokinetics in
obese versus lean patients. Anesthesiology 1998; 89: 562-573.
14. Buckley FP, Robinson NB, Simonowitz DA, Dellinger EP: Anaesthesia in the morbidly obese. A comparision
of anaesthetic and analgesic regimens for upper abdominal surgery. Anaesthesia 1983; 38: 840-851.
15. Tsueda K, Warren JE, McCaffery LA, Nagle JP: Pancuronium bromide regiment during anesthesia for the
morbidly obese. Anesthesiology 1978; 48: 43 8-439.
16. Bertley JB, Bond JD, Vaughan RW, Gandolfi AJ: Weight, pseudocholinesterase activity and succinylcholine
requirements. Anesthesiology 1982; 57: 48-49.
17. Puhringer FK, Khuenl KS, Mitterschiffthaler G: Rocuronium bromide: time-course of action in underweight,
normal weight, overweight and obese patients. Eur J Anaesth 1995; Suppl, 11: 107-110.
18. Sinna S, Jain AK, Bhattacharya A: Effect of nutritional status on vecuronium induced neuromuscular blocade.
Anaesth Inten Care 1998; 26: 392-395.
19. Varin F, Ducharme J, Theoret Y: Influence of extreme obesity on the body disposition and neuromuscular
blocking effect of atracurium. Clin Pharmacol Ther 1990; 48: 18-25.
20. Oberg B, Polusen TD: Obesity: an anaesthestic challenge. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 191-200.
21. Brodsky JB: Anesthetic management of the morbidly obese patient. Int Anesthesiol Clin 1986; 24: 93-103.
22. Robertson JK, Eltringham RJ: Anaesthetic management of the morbidly obese. Br J Hosp Med 1985; 42: 224-
228.
23. Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G: Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but
not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999; 91: 1221-1231.
24. Pelosi P, Croci M, Calappi E: Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general
anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 578-583.
25. Paul DR, Hoyt JL, Boutros AR: Cardiovascular and respiratory changes in response to change posture in the
very obese. Anesthesiology 1976; 45:73-78.
26. Buckley FP: Anesthetizing the morbidly obese patient. ASA Refresher Courses 1989; 243: 1-6.
27. Fox GS, Whalley DG, Bevan DR: Anaesthesia for the morbidly obese. Br J Anaesth 1981; 53: 811-816.
28. Rawal N, Sjostrand U, Christofferson E, Dahlstrom B, Arvill A, Rydman H: Comparison of intramuscular and
epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly obese. Influence on postoperative ambulation and
pulmonary function. Anesth Analg 1984; 63: 583-592.

29. Cork RC, Vaughan RW, Bentley JB: General anesthesia for morbidly obese patients

– an examination of

postoperative outcomes. Anesthesiology 1981; 54: 310-313.
30. Tuteja LV, Vanarase MY, Deval DB: Anaesthetic management of a morbidly obese patient. J Postgrad Med
1996; 42: 127-128.
31. Dominquez G, Gonzales R, Borunda D: Anesthesia for morbidly obese patients. World J Surg 1998; 22: 969-
973.
32. Lepage JY, Malinovsky JM, Maligne M: Pharmacodynamics dose-responce and safety study of cisatracurium
(5lW89) in adult surgical patients during N

O-O

-opioid anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 823-829.

33. Savarese JJ, Deraiz H, Mellinghof H.: The pharmacodynamics of cisatracurium in healthy adults. Curr Opin
Anaesthesiol 1996; 9: 36-41.
34. Servin F, Farinotti R, Haberer JP, Desmonts JM: Propofol infusion for maintenance of anesthesia in morbidly
obese patients receiving nitrous oxide. Anesthesiology 1993; 78: 657-665.
35. Casati A, Comotti L, Tommasino C, Leggieri C, Bignami E, Tarantino F, Torri F: Effects of pneumoperitoneum
and reverse Trendelenburg position on cardiopulmonary function in morbidly obese patients receiving
laparoscopic gastric banding. European I Anaesthesiol 2000; 17: 300-306.