Miejscowość, data .......................  

Imię i nazwisko, adres  nauczyciela
Stanowisko (przedmiot)
Nazwa i adres szkoły
Nazwa organu prowadzącego szkołę

 Szanowny Pan

(imię i nazwisko)

                                                                                                     ................... Kurator Oświaty

          .......................................................

WNIOSEK O PODJĘCIE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO

NA STOPIEŃ NAUCZYCIELA DYPLOMOWANEGO

Wnoszę   o   podjęcie   postępowania   kwalifikacyjnego   na   nauczyciela   dyplomowanego.

Na   podstawie   art.   art.   9c   ust.   1   pkt   2   ustawy   z   dnia   26   stycznia   1982   r.   -   Karta   Nauczyciela
(Dz.   U.   nr   118   poz.   1112   z   2003   r.   z   późniejszymi   zmianami),   w   związku   z   otrzymaną
w dniu ................................ pozytywną oceną dorobku zawodowego za okres stażu, który odbyłam
w wymiarze 2 lata 9 miesięcy, proszę o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego o nadanie stopnia
nauczyciela dyplomowanego. 

Jednocześnie na podstawie art. 9g ust. 5 ww. ustawy, proszę o powołanie do składu Komisji

Kwalifikacyjnej  rozpatrującej  mój awans  na stopień  nauczyciela  dyplomowanego, przedstawiciela
związku zawodowego (nazwa związku)  ......................................................................

 

Własnoręczny podpis

......................................