……………………………………. 

(miejscowo

ść, data) 

.................................................................... 
(oznaczenie pracodawcy)  
 
......................................... 
......................................... 
(imi

ę, nazwisko,  

stanowisko pracownika) 
 
 

COFNI

ĘCIE WYPOWIEDZENIA UMOWY O PRACĘ 

PRZEZ PRACODAWC

Ę 

 
W zwi

ązku z istotną zmianą okoliczności cofam, za Pana (Pani) zgodą, wypowiedzenie 

umowy o prac

ę zawartej w dniu................................ przekazane Panu (Pani) w 

dniu........................ 

 
 

........................................... 

(podpis pracodawcy  

lub osoby upowa

żnionej) 

 
 
Wyra

żam zgodę na wycofanie przez pracodawcę wypowiedzenia umowy o pracę 

 
.................................................... 
(data i podpis pracownika)