MODUŁ I

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Wstęp
1. Jakość — próby zdefiniowania

1.1. Pojęcie jakości życia (ang. quality of life)
1.2. Jakość opieki w medycynie

2. Wpływ sfery fizycznej, psychicznej, społecznej i duchowej na jakość życia pacjenta

3. Zarządzanie jakością w zakładach opieki zdrowotnej

3.1. Jakość skierowana na pacjenta

3.2. Próby oceny jakości opieki świadczonej przez zakłady opieki zdrowotnej

Bibliografia

Literatura obowiązkowa

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Wstęp

Problematyka jakości życia stanowi przedmiot zainteresowań wielu różnych dziedzin
nauki — filozofii, psychologii, socjologii, a od około 20 lat również medycyny.

Już w 1991 roku kraje członkowskie Regionu Europejskiego Światowej Organizacji
Zdrowia, przyjęły program regionalny w ramach programu „Zdrowie dla wszystkich
2000”, którego punkt 31 zawiera następujące stwierdzenie: „Do roku 2000 wszystkie
kraje członkowskie powinny przygotować procedury i struktury zapewniające stały wzrost
jakości usług zdrowotnych oraz rozwój i coraz lepsze użycie technologii medycznych. Dla
osiągnięcia tego celu konieczne jest systematyczne monitorowanie, ocenianie i promocja
jakości świadczonych usług. Podnoszenie jakości musi być stałym elementem działalności
ludzi odpowiedzialnych za ochronę zdrowia. Wymaga to prowadzenia szkoleń z zakresu
jakości wśród wszystkich grup zawodowych oraz podejmowanie otwartej publicznej
dyskusji nad problemami służby zdrowia”.

W odpowiedzi na założenia tego programu, kraje wysoko rozwinięte zaczęły opracowywać
normy i standardy postępowania, mające na celu podnoszenie jakości usług
w medycynie, zwiększając tym samym jakość życia pacjenta.

Zagadnienie jakości życia jest pojęciem subiektywnym i wielowymiarowym, można je
odnosić do norm klinicznych (brak objawów choroby), norm społecznych (wypełnianie
określonej roli), lub też norm indywidualnych (realizacja wyznaczonych celów). Można je
rozpatrywać na wielu płaszczyznach — w sferze objawów fizycznych, w odniesieniu do
sfery psychicznej, społecznej oraz duchowej.

Jakość życia została w medycynie poddana próbom pomiaru i kategoryzacji. Stała się
wyznacznikiem zadowolenia i satysfakcji pacjenta ze sprawowanej opieki, stosowanych
procedur, funkcjonowania zakładów służby zdrowia.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

1. Jakość — próby zdefiniowania

Jakość (łac. qualitas, ang. quality) została zdefiniowana przez ISO jako „ogół
charakterystyk produktu lub usługi, z którymi wiąże się jego/jej zdolność do zaspokajania
określonych lub domyślnych potrzeb klienta” (Piątek, 1999: 7). Według A. Piątek jakość
„oznacza wyższy lub niższy stopień w skali wartości, który można określić przez
porównanie z normami zalecanymi lub uważanymi za lepsze” (Wybrane standardy opieki
pielęgniarskiej, 1997: 12).

1.1. Pojęcie jakości życia (ang. quality of life)

Tematyka jakości życia jest zagadnieniem bardzo złożonym i trudnym do zdefiniowania.
Jest to zjawisko subiektywne, wieloznaczne i rozpatrywane na płaszczyźnie wielu dziedzin
nauki.

Określenie jakość życia pojawiło się po raz pierwszy w słowniku amerykańskim po
II wojnie światowej. Początkowo wyrażało ono stan posiadania, odnosiło się do dóbr
materialnych i miało znaczenie czysto konsumpcyjne (posiadanie domu, samochodu,
dóbr użytkowych). Jednak po pewnym czasie pojęcie to zaczęło oznaczać również
wartości niematerialne (szczęście, zdrowie, wolność, możliwość edukacji, zaspokojenie
potrzeb psychicznych), a zatem ciężar znaczenia został przeniesiony z obszaru „mieć” na
obszar „być”.

Współczesna definicja jakości życia zawarta w Encyklopedii PWN określa ją jako „stopień
zaspokojenia potrzeb materialnych i niematerialnych jednostek, rodzin i zbiorowości”
(Nowa Encyklopedia Powszechna, 1995: 121).

W literaturze medycznej spotkać można wiele definicji jakości życia. Termin ten jest
także zamiennie używany na oznaczenie szczęścia, zadowolenia, satysfakcji z życia,
dobrostanu psychicznego i stanu zdrowia.

Jakość życia jako zjawisko subiektywne oznacza różne rzeczy dla poszczególnych ludzi,
jest zależna od ogólnej sytuacji życiowej, kondycji zdrowotnej, statusu materialnego,
relacji z innymi ludźmi, a także sposobu interpretacji wpływu czynników zewnętrznych na
poszczególną jednostkę.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Hunt i McKenna (Jakość życia w chorobie nowotworowej, 1994) uważają, że jakość życia
człowieka jest uzależniona od możliwości zaspokajania potrzeb. Im stopień spełnienia
ważnych dla człowieka potrzeb jest wyższy, tym lepsza jest jakość jego życia. Wśród
potrzeb, które najczęściej warunkują dobrą jakość życia autorzy wymieniają:
⎯  jedzenie, picie, sen, aktywność, seks, unikanie bólu,
⎯  ciepło, bezpieczeństwo, brak lęku, stabilność,
⎯  miłość, kontakt fizyczny, intymność, komunikacja, dzielenie się doświadczeniem,

wspólne dążenie do celu,

⎯ ciekawość, badanie świata, zabawa, twórczość, poczucie sensu,
⎯ uznanie, szacunek, poczucie użyteczności wobec innych, poczucie własnej wartości,

niezależność, wolność.

Dokonując próby klasyfikacji definicji jakości życia, można je podzielić na trzy zasadnicze
grupy:
I. Jakość życia w wymiarze dobrostanu psychicznego — w grupie tej umieścić należy

definicje:
1. Abramsa — „jakość życia to poziom zadowolenia lub niezadowolenia z życia”

(Jaracz, 2001: 220),

2. Andrewsa — „jakość życia to stopień satysfakcji z ludzkiej egzystencji” (Jaracz,

2001: 220),

3. Dalkey’a i Rourke — „jakość życia to poczucie dobrostanu: satysfakcji i szczęścia”

(Jaracz, 2001: 220),

4. Ferrans i Powers — „jakość życia to poczucie dobrostanu, którego wyznacznikiem

jest satysfakcja lub brak satysfakcji z tych dziedzin życia, które są dla jednostki
ważne” (Jaracz, 2001: 220).

II. Jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia — koncepcje jakości życia zawarte w tej

grupie odwołują się do subiektywnej oceny stanu zdrowia, ewentualnych następstw
choroby, według których dobry stan zdrowia czy brak ograniczeń w funkcjonowaniu,
równoważny jest z dobrą jakością życia. W tej grupie umieścić należy definicje:
1. Shippera i wsp. — „jakość życia to funkcjonalny efekt choroby i konsekwencje jej

leczenia z punktu widzenia pacjenta” (Jaracz, 2001: 224),

2. Till i wsp. — „jakość życia to fizyczne, psychiczne i społeczne aspekty samopoczucia

pacjenta, spowodowane chorobą i niesprawnością” (Jaracz, 2001: 224).

III. Jakość życia jako kategoria nadrzędna — definicje sklasyfikowane w tej grupie

zawierają elementy opisane powyżej, są jednak wzbogacone o dodatkowe obszary:
środowisko zewnętrzne, warunki ekonomiczne, organizację życia społecznego,
indywidualne oczekiwania. Do grupy tej zaliczyć można definicje:

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

1. WHO — „jakość życia to postrzeganie przez jednostkę jej pozycji w życiu

w kontekście uwarunkowań kulturowych, systemu wartości, w którym żyje oraz
w relacji do własnych celów, oczekiwań, standardów i zainteresowań” (Jaracz,
2001: 224),

2. Lewtona — „jakość życia to wielowymiarowa ocena dokonywana poprzez pryzmat

interpersonalnych i socjonormatywnych kryteriów systemu człowiek–środowisko,
w kontekście teraźniejszości, przeszłości i przyszłości” (Jaracz, 2001: 224).

1.2. Jakość opieki w medycynie

Jakość opieki zdrowotnej jest ogólnie rozumiana jako „stopień, do jakiego usługi
zdrowotne, obejmujące jednostki, jak i całe populacje, zwiększają prawdopodobieństwo
osiągania pożądanych efektów zdrowotnych oraz wykazują zgodność z aktualną,
profesjonalną wiedzą” (Piątek, 1999: 8).

Według Lohra jakość opieki to „stopień, do którego opieka zdrowotna nad jednostkami
i populacją podwyższa możliwość uzyskania pożądanych wyników zdrowotnych i jest
zgodna z aktualną wiedzą” (Kowal, 2001: 210).

Inną definicję jakości opieki proponuje Miśkiewicz, twierdząc, że jest to
„satysfakcjonujące zaspokojenie życzeń i oczekiwań, wyrażonych i postrzeganych potrzeb
przy niskim użyciu zasobów” (Miśkiewicz, 1993: 359).

Donabedian, który wniósł największe zasługi dla teoretycznych rozważań nad
zagadnieniem jakości opieki w medycynie, definiuje ją jako „społeczny konstrukt
reprezentujący nasze koncepcje i wartości zdrowia, nasze oczekiwania co do relacji
pomiędzy świadczącymi opiekę a odbiorcami oraz nasz punkt widzenia na funkcję i rolę
systemu ochrony zdrowia” (Kowal, 2001: 211). Ten sam autor jako pierwszy
zidentyfikował trzy wymiary jakości opieki w medycynie:
1) wymiar techniczny — odnosi się do możliwości osiągnięcia jak najlepszych wyników

w opiece zdrowotnej, mieści w sobie efektywność, biegłość, znawstwo, bezpieczeństwo
wykonywania czynności medycznych itp.,

2) wymiar interpersonalny — dotyczy relacji pacjenta z osobami świadczącymi opiekę

medyczną, odnosi się do poszanowania godności innych osób, przestrzegania
tajemnicy zawodowej, przekazywania informacji na temat stanu zdrowia, zgodnie
z poziomem wiedzy i możliwościami pojmowania pacjenta,

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

3) wymiar organizacyjny — odnosi się do środowiska szpitalnego jako miejsca

wykorzystywania zasobów, obejmuje takie elementy jak komfort, wyposażenie,
sprzęt itp.

A. Kowal (2001) twierdzi, że percepcja jakości opieki nie jest homogenna. Wyróżnia trzy
perspektywy spojrzenia na jakość opieki:
⎯ perspektywę korzystających z opieki — użytkowników systemu, a więc ludzi zdrowych,

chorych i ich rodzin (jakość pacjentów),

⎯ perspektywę świadczących opiekę (usługodawców) — fachowych pracowników opieki

zdrowotnej (profesjonalna jakość opieki),

⎯ perspektywę administratorów — organizatorów opieki zdrowotnej odpowiedzialnych za

zapewnienie opieki (jakość menadżerów).

Zależność tę obrazuje rysunek 1.

Usługodawcy

Organizatorzy

Jakość opieki zdrowotnej

Jakość życia pacjentów

Rysunek 1. Jakość opieki z różnych perspektyw

Źródło: Opracowanie własne na podstawie Kowal, 2001.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

2. Wpływ sfery fizycznej, psychicznej, społecznej i duchowej

na jakość życia pacjenta

Rodzaj i nasilenie objawów somatycznych w bardzo istotny sposób wpływa na poziom
jakości życia chorego. Zwłaszcza objawy charakterystyczne dla choroby nowotworowej
(nudności, wymioty, osłabienie, ból) w znaczący sposób obniżają komfort życia pacjenta.
Bolesne procesy diagnostyczne, uboczne skutki leczenia, stopień toksyczności terapii,
a w końcu sama chemioterapia, której efektem są uporczywe nudności, wypadanie
włosów czy też oparzenia po naświetlaniach, wymuszają zmiany sposobu życia, często
obniżając jego jakość.

Istotnym zagadnieniem jest również akceptacja zmian własnej cielesności — niezwykle
trudne jest zaakceptowanie ciała po zabiegach okaleczających (np. mastektomii czy
kolostomii). Od pacjenta oczekuje się uznania nieodwracalnych zmian w wyglądzie,
a także upośledzenia bądź utraty funkcji pełnionych przez chore narządy. Na skutek
wszystkich zmian i zaburzeń w sferze fizycznej, chory zmuszony jest do wytworzenia
innych niż dotychczas zachowań i nawyków, które pozwolą mu na stworzenie nowej
jakości życia.

Równie istotną sferą w zachowaniu wysokiej jakości życia jest dobrostan psychiczny.
W tym zakresie jakość życia w dużej mierze zależy od reakcji psychicznych i sposobu
rozumienia choroby przez daną osobę.

Choroba, zwłaszcza nowotworowa, w dużym stopniu zakłóca prawidłowe funkcjonowanie
ludzkiej psychiki. Jest źródłem wielu napięć, niepokojów, frustracji oraz depresji.
Człowiek chory nie może samodzielnie zaspokajać własnych potrzeb. Silnie zaznaczona
jest u niego potrzeba bezpieczeństwa, natomiast brak jej zaspokojenia jest źródłem
utrudnionej adaptacji do warunków choroby.

Wraz z postępem choroby pacjent w coraz większym stopniu traci kontrolę nad funkcjami
własnego ciała, pogarsza się również jego sprawność umysłowa, co z kolei prowadzi do
niemożności oddziaływania na czynniki zewnętrzne i coraz większego uzależnienia od
otaczającego środowiska, a tym samym obniżenia jakości jego życia.

Kolejnym elementem zmniejszającym komfort życia chorego jest niemożność
samodzielnego dokończenia ważnych spraw życiowych. Niedokończone sprawy życiowe

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

mogą dotyczyć różnych sfer — zawodowych, osobistych, rodzinnych, majątkowych.
Wywiązanie się z obowiązków i oczekiwań przynosi choremu ulgę.

Zaburzone relacje interpersonalne, poczucie izolacji psychicznej, odrzucenie i samotność
to kolejne elementy, które w istotny sposób obniżają jakość życia człowieka. Dobre
relacje międzyludzkie, poczucie akceptacji otoczenia, przebywanie wśród rodziny,
przyjaciół i życzliwego otoczenia mają fundamentalne znaczenie dla utrzymania wysokiej
jakości życia. Należy również pamiętać, że — mimo choroby — wielu chorych przywiązuje
duże znaczenie do utrzymania istniejących dotychczas związków intymnych czy
erotycznych — są one wyznacznikiem akceptacji otaczającego świata.

Istota właściwych relacji międzyludzkich polega na zachęcaniu chorego do wyrażania
emocji, rozmowie, aktywnym słuchaniu i gotowości udzielenia wsparcia. Dobre relacje
stanowią źródło pozytywnej samooceny, są również zachętą do podjęcia walki z ciężką
chorobą.

Wpływ sfery społecznej na jakość życia chorego człowieka jest często pomijany lub
niedostrzegany, podczas gdy sfera ta stanowi istotny wyznacznik poziomu życia. Każdy
z nas pełni w swoim środowisku określoną rolę — małżonka, rodzica, pracownika.
Choroba zaburza lub uniemożliwia pełnienie dotychczasowych ról. Z racji choroby pacjent
często zostaje zepchnięty na „boczny tor życia”, przestaje aktywnie uczestniczyć
w codziennych obowiązkach, w podejmowaniu ważnych decyzji rodzinnych,
w wychowywaniu dzieci. Na skutek rozwoju choroby pacjent przestaje być osobą aktywną
zawodowo, nie podejmuje decyzji, nie pełni odpowiedzialnych funkcji, traci kontakt ze
współpracownikami. Konsekwencją wypadnięcia z roli pracownika jest nie tylko
dyskomfort psychiczny, niesie to za sobą także skutki ekonomiczne dla chorego i jego
rodziny. W tym przypadku istotnym aspektem jakości życia są względy finansowe.
Długotrwała choroba jednego z członków rodziny ma wymiar materialny i z reguły wiąże
się z pogorszeniem standardu życia. Obniżenie poziomu życia połączone jest również
z kosztami leczenia (ceną leków, odżywek, sprzętu do pielęgnacji, kosztami dojazdów do
chorego itp.). Na skutek długotrwałej choroby dochodzi do zubożenia całej rodziny, a tym
samym do pogłębienia się poczucia winy chorego oraz lęku o bezpieczeństwo materialne
jego najbliższych. Zależność między zaburzeniem w sferze społecznej i skutkami
materialnymi obrazuje rysunek 2.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Objawy choroby

Zmiana roli społecznej

(brak aktywności zawodowej)

Spadek dochodów

Obniżenie jakości życia

Nasilenie objawów

choroby

Rysunek 2. Aspekt materialny choroby a jakość życia pacjenta

Aspekt duchowy jest sferą bardzo indywidualną, a jednocześnie bardzo istotną
w zagadnieniu jakości życia. Jest trudnym do jednoznacznego zdefiniowania wymiarem
egzystencji, od którego w dużym stopniu zależy nasze podejście do choroby, sposób jej
postrzegania i przeżywania. Wymiar duchowy jest w równym stopniu atrybutem osób
wierzących, jak i nie wierzących, jest odzwierciedleniem sposobu, w jaki człowiek odnosi
się do świata zewnętrznego, do samego siebie i Boga.

Duchowość może być źródłem siły wewnętrznej, nadzieją, że życie nie kończy się po
śmierci. Wymiar duchowy w nierozerwalny sposób wiąże się z określonymi rytuałami
religijnymi, których dokonanie ma dla chorego ogromne znaczenie i których zaspokojenie
w dużym stopniu podnosi komfort życia (np. spowiedź, ostatnie namaszczenie).

Zagadnienie jakości życia jest sprawą bardzo indywidualną, a zarazem wielowymiarową.
Jej odczuwanie jest subiektywne i zależy od człowieka, od jego konstrukcji psychicznej,
inteligencji, sposobu rozumienia świata, celów życiowych, środowiska, w którym żyje.
Jakość życia zależy także od naszych doświadczeń z przeszłości oraz od oczekiwań
związanych z przyszłością.

Należy wspomnieć także o tym, że postrzeganie jakości życia jest związane z wiekiem
człowieka chorego. Zwykle wraz z długością życia zmniejszają się oczekiwania wobec
niego. Człowiek młody, o licznych aspiracjach życiowych, wymaga od życia więcej niż
człowiek, który większą część życia ma już za sobą. A zatem zapewnienie oczekiwanej
jakości życia człowiekowi młodemu wymaga dużo więcej wysiłku. Zależność tę
przedstawia rysunek 3.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Jakość życia

Wiek

Rysunek 3. Zależność jakości życia od wieku

Według B. Stelcer (2001) jakość życia zależy także od stopnia harmonii między
oczekiwaniami (aspiracjami i nadziejami) jednostki a jej aktualnymi doświadczeniami
życiowymi. O wysokiej jakości życia można mówić wówczas, gdy aspiracje jednostki
zostaną zharmonizowane z aktualnie przeżywanymi doświadczeniami. Niska jakość życia
pojawia się wszędzie tam, gdzie nadzieje i aspiracje jednostki rozmijają się z aktualnym
doświadczeniem. Sposobem poprawienia jej poziomu są działania zmniejszające
rozdźwięk między stanem oczekiwanym przez jednostkę a zastanym. Wobec powyższego,
jakość życia jest więc miarą poziomu tych rozbieżności w określonym momencie.

aspiracje,

nadzieje

aktualne

doświadczenia

Rysunek 4. Niska jakość życia

aspiracje,

nadzieje

aktualne

doświadczenia

Rysunek 5. Wysoka jakość życia

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Czynniki osobowościowe, charakterystyczne dla każdej jednostki, odgrywają
fundamentalną rolę w ocenie życia i jego jakości. Podobne sytuacje związane z chorobą
dla jednych mogą być źródłem satysfakcji, dla innych dyskomfortu. Dlatego o jakości
życia trudno jest mówić w znaczeniu ogólnym. Jakość życia jest zawsze jakością życia
określonej jednostki. Jest to pojęcie o szerokim zasięgu, obejmujące różne obszary życia
— fizyczny, psychiczny, społeczny i duchowy.

Obszar psychologiczny

Objawy depresji
Utrata kontroli nad życiem
Niedokończenie ważnych spraw
Relacje interpersonalne

Obszar somatyczny

Ból
Nudności
Okaleczenie ciała

Obszar społeczny

Zmiana pełnionych funkcji
Pogorszenie sytuacji materialnej

Obszar duchowy

Wiara
Sens życia
Rytuały religijne

JAKOŚĆ ŻYCIA

Rysunek 6. Obszary egzystencji ludzkiej a jakość życia

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

3. Zarządzanie jakością w zakładach opieki zdrowotnej

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jednym z najważniejszych celów opieki
zdrowotnej jest prawo każdego człowieka do jak najlepszego zdrowia, a co za tym idzie
do opieki na jak najwyższym poziomie.

Wskazówki WHO stały się podstawą do sformułowania programów podnoszenia
i zapewnienia jakości. Głównymi zasadami tych programów są:
⎯ zauważenie i wykorzystywanie jak najlepszych wyników do osiągnięcia najlepszego

poziomu opieki zdrowotnej,

⎯  jasne określenie zamierzeń dotyczących jakości,
⎯  ciągła samoocena pracowników,
⎯  udział pracowników w organizowaniu pracy własnej,
⎯  przekazywanie uprawnień na niższe szczeble zarządzania, angażowanie pacjentów

i ich rodzin w proces leczenia i opieki (Piątek, 1999).

W odniesieniu do zakładów opieki zdrowotnej jakość opieki jest rozumiana jako
całościowe pojęcie określające zdolność instytucji i personelu służby zdrowia do
wykonywania wyznaczonych obowiązków, wypełniania zadań wynikających z celu
systemu, a ukierunkowanych na zaspokajanie potrzeb zdrowotnych społeczeństwa
(Stelcer, 2001). O jakości opieki w zakładach służby zdrowia można mówić, gdy jest ona
dostępna, akceptowana, całościowa, ciągła i dokumentowana.

Główne założenia nowoczesnego szacowania i zapewniania opieki zdrowotnej w zakładach
służby zdrowia są następujące:
1) kluczową pozycję zajmuje pacjent — pacjent staje się postacią centralną, podmiotem

oddziaływań terapeutycznych, całe postępowanie toczy się wokół niego i dla niego,

2) kadra kierownicza skupia się na ułatwianiu realizacji opieki pracownikom medycznym

— szkoli, doradza, deleguje uprawnienia i odpowiedzialność, motywuje, zapewnia
zasoby rzeczowe,

3) koncentracja na procesach — postępowanie, w którym nie są ważne pojedyncze

działania ludzi, lecz organizacja przebiegu procesu, funkcjonowanie systemu,
oczekiwane rezultaty,

4) działania grupowe — ludzie działają w zespołach, których skład osobowy został

określony; określono też rolę, zakres zadań, kompetencje,

5) nierepresyjność — postępowanie oparte na motywacjach, pozytywnych

wzmocnieniach, a nie na sankcjach, informacji zwrotnej, działaniu, które gwarantuje

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

ciągły, systematyczny i rzetelny przepływ informacji między poszczególnymi członkami
organizacji,

6) mierzalność — oparcie postępowania na spisanych standardach, sprawdzanie i ciągłe

ulepszanie ich stosowania oraz sterowanie danymi otrzymanymi w wyniku działania,

7) wola ciągłych zmian — wykształcenie w pracownikach umiejętności i chęci zauważania

problemów, ich analizowania i wprowadzania ulepszeń, przyjmowania zmian,

8) cykliczność poprawy — przez stałe planowanie i podejmowanie działań podnoszących

jakość, dokonywanie oceny (Piątek, 1999).

3.1. Jakość skierowana na pacjenta

Z powyżej przedstawionych informacji wynika, że centralnym punktem w teorii jakości
opieki w zakładach służby zdrowia jest klient i zaspokojenie jego potrzeb, czyli
świadczenie usług. W zakładach służby zdrowia klientami są pacjenci, ich rodziny,
społeczeństwo, traktujący te zakłady jako instytucje służące do zachowania
i przywracania zdrowia.

W literaturze przedmiotu można jednak spotkać się z dwojakim rozumieniem pojęcia
klient w zakładach opieki zdrowotnej:
⎯  klient wewnętrzny — lekarz, pielęgniarka, rehabilitant, portier,
⎯  klient zewnętrzny — pacjent, jego rodzina, społeczeństwo.

W każdym zakładzie opieki zdrowotnej punktem wyjścia powinno być stwierdzenie, że
jakość jest sprawą powszechną, dotyczącą wszystkich pracowników danej instytucji.
Wszyscy pracownicy, będąc ogniwem tej samej organizacji, wpływają na poziom jakości
usług, realizując je we właściwym czasie i we właściwy sposób. Aby jednak wypracować
w każdym zakładzie tzw. kulturę organizacyjną służącą podnoszeniu jakości usług
konieczne jest wprowadzenie takich elementów, jak:
⎯  orientacja na klientów (pacjentów),
⎯  orientacja na procesy,
⎯  wypracowywanie zachowań prewencyjnych,
⎯  dążenie do ciągłych ulepszeń.

Orientacja na pacjenta pociąga za sobą stosowanie następujących zasad w kontaktach
z nimi:
⎯  klienci są najważniejszymi osobami w działalności jednostki służby zdrowia — a więc

podporządkowujemy im organizację pracy np. na oddziale,

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

⎯  klienci nie są od nas zależni, to my jesteśmy zależni od nich,
⎯  klienci nie zakłócają naszej pracy, są jej celem,
⎯  klienci są częścią organizacji, a nie intruzami z zewnątrz,
⎯  klienci nie są pozycją w statystyce, czują i reagują jak my (Kowal, 2001).

Przy orientacji na pacjenta w pracy pielęgniarki zmienia się postrzeganie go jako osoby
podporządkowanej, zależnej, biernie oczekującej pomocy, niezdolnej do decydowania.
Pacjent staje się partnerem, uczestniczy w procesie leczenia i pielęgnacji, ma poczucie
kontroli, zna swoje prawa, ma wpływ na poprawę jakości swojego życia. W takim
rozumieniu świadczenia opieki, zmienia się również funkcja pielęgniarki — z pracownika
wykonującego zlecenia lekarskie, sprawującego opiekę i biernie świadczącego usługi
pielęgniarskie w profesjonalistę, pracującego samodzielnie, podejmującego
odpowiedzialne decyzje, edukującego, będącego rzecznikiem pacjenta.

PACJENT

Personel pomocniczy

Kadra kierownicza

Wyposażenie i sprzęt

Organizacja pracy

Ciągłość opieki

Personel medyczny

Rysunek 7. Pacjent jako centralny punkt procesu zapewniania jakości

w zakładach opieki zdrowotnej

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

3.2. Próby oceny jakości opieki świadczonej przez zakłady opieki zdrowotnej

Wyznacznikiem poziomu jakości opieki w zakładach służby zdrowia, jest jej ocena
dokonywana przez usługobiorców, czyli pacjentów oraz instytucje nadrzędne, uprawnione
do sprawowania takiego nadzoru.

Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia uważają, że ocena jakości opieki to proces, który
pozwala zagwarantować każdemu pacjentowi działania diagnostyczne i terapeutyczne,
przynoszące najlepsze rezultaty w kategoriach zdrowia. Działania te muszą być zgodne
z aktualnym stanem wiedzy medycznej, świadczone po najlepszej cenie, dla najlepszego
wyniku, z jak najmniejszym ryzykiem jatrogennym i jak największą satysfakcją
w kategoriach procedur, kontaktu interpersonalnego i rezultatu (Kowal, 2001).

Robert J. Maxwell (Kowal, 2001) zaproponował sześć wymiarów, które przyjęte zostały
jako wstępne kryteria oceny systemów służby zdrowia:
1) dostępność — mierzona skalą możliwości uzasadnionego korzystania z opieki, bez

względu na różnicujące kryteria ekonomiczne, społeczne, kulturowe i geograficzne,

2) równość — świadczenie opieki dla jednostki i populacji, zgodnie z rozpoznanymi

potrzebami zdrowotnymi,

3) adekwatność — dostosowanie świadczeń zdrowotnych do rzeczywistych potrzeb

populacji,

4) akceptacja — gdy opieka zdrowotna spełnia oczekiwania odbiorców,
5) efektywność — racjonalne wykorzystanie dostępnych zasobów ludzkich, rzeczowych,

finansowych i informacyjnych,

6) skuteczność — spełnianie przez opiekę funkcji w kategoriach korzyści i efektów

zdrowotnych jednostki i populacji.

Donabedian (Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej, 1997) zaproponował pomiar
jakości opieki, oparty na trzech zasadniczych wskaźnikach:
1. Struktura:

⎯  pracownicy, kwalifikacje,
⎯  budynki,
⎯  wyposażenie,
⎯  sprzęt i narzędzia,
⎯  leki,
⎯  otoczenie fizyczne organizacji,
⎯  zasady finansowania i wynagradzania,
⎯  organizacja i sposób pracy.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

2. Proces:

⎯ czynności i relacje zachodzące wewnątrz grupy usługodawców oraz między nimi

a pacjentami i płatnikiem.

3. Rezultat:

⎯ poprawa stanu zdrowia i poziom satysfakcji pacjenta z uzyskanej opieki.

Hill (Kowal, 2001) oparł swoją koncepcję pomiaru jakości na tych samych wskaźnikach.
Przeznaczył ją jednak dla zamkniętych zakładów opieki medycznej. Przedstawiają się one
następująco:
I. Struktura:

1) liczba i stan techniczny wyposażenia,
2) liczba pacjentów (łóżek) przypadających na lekarza.

II. Proces:

1) liczba przyjęć do szpitala,
2) średni czas pobytu.

III. Wynik:

1) liczba zgonów,
2) poziom inwalidztwa.

W ocenie pacjentów jakość usług medycznych zależy od:
⎯  kwalifikacji lekarzy, pielęgniarek, terapeutów,
⎯  przebiegu procesu diagnostycznego i terapeutycznego,
⎯  sprawności i uprzejmości obsługi,
⎯  powrotu do zdrowia lub jego poprawy.

Satysfakcja pacjenta jest bardzo istotnym wyznacznikiem poziomu świadczonych usług
i może być rozważana jako rezultat opieki. Musi być ona uwzględniana w określaniu
jakości opieki zdrowotnej jako element niezależny, równoważny z ocenami eksperckimi
jakości w ochronie zdrowia. Im wyższy poziom satysfakcji pacjenta ze świadczonych
usług, tym lepsze są efekty procesu terapeutycznego.

W ocenie jakości opieki dokonywanej przez jednostki organizacyjne istnieją dwie formy
oceny: wewnętrzna i zewnętrzna. Ocena wewnętrzna dokonywana jest przez zespoły
interdyscyplinarne. Komisja ds. zapewniania jakości ustala kryteria i opracowuje
standardy, bądź zleca ich opracowanie powołanej grupie. Jeśli założony standard zostanie
osiągnięty, komisja rozważa możliwość dalszej poprawy jakości, wdrażając wyższy
standard. Jeśli natomiast standard nie został osiągnięty, zespół dokonuje analizy pod
względem poziomu ustalonego standardu, przeznaczonych środków i stopnia ich

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

wykorzystania, próbuje ustalić przeszkody w osiągnięciu standardu. Zadaniem komisji ds.
standardów jest także przeprowadzanie szkoleń wśród pozostałych pracowników na
temat podnoszenia jakości usług.

Ocena zewnętrzna nosi nazwę akredytacji. Jednostki służby zdrowia poddają się jej
dobrowolnie, a polega ona na ustaleniu zgodności z wcześniej zadeklarowanymi przez
zakład standardami i kryteriami. W ocenie zewnętrznej porównuje się poszczególne
zakłady w zakresie stopnia osiągnięcia standardów i wykazuje ich niedomogi jakościowe.
Akredytacja dokonywana jest przez bezstronną, niezależną organizację, która daje
świadectwo akredytacji.

Kierownictwo każdej jednostki służby zdrowia jest odpowiedzialne za określenie
i udokumentowanie polityki w zakresie jakości.

W opinii Kacały (Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej, 1997) każdy zakład opieki
zdrowotnej, który wprowadził system zarządzania przez jakość wcielił następujące
zasady:
1. Pacjent w centrum uwagi.
2. Stałość celów.
3. Silne zaangażowanie pracowników.
4. Umiejętność szybkiego reagowania na zmianę sytuacji.
5. Postęp w organizacji pracy i zarządzaniu.

Każda organizacja wdrażająca zasady podwyższania jakości, powinna kierować się
„cyklem zapewniania jakości”, składającym się z sekwencji ciągle powtarzających się
5 etapów postępowania:
⎯  wyborów obszaru opieki,
⎯  opracowywania standardów postępowania,
⎯  oceniania jakości,
⎯  wprowadzania koniecznych zmian,
⎯  ponownej oceny (Piątek, 1999).

Cykl zapewnienia jakości przedstawia poniższy rysunek.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Ponowna ocena

Wprowadzanie zmian

Pomiar i ocena

Opracowywanie

standardów

Wybór obszarów opieki

Ustalenie celów

i pożądanego poziomu jakości

Rysunek 8. Cykl zapewniania jakości opieki

Źródło: Piątek, 1999: 10.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Bibliografia

1. Ciągłe podnoszenie jakości — system CQD, 1994: (opr.) T. Żukowski, Antidotum, nr 2,

s. 24.

2. Jakość życia w chorobie nowotworowej, 1994: (red.) K. de Walden-Gałuszko,

M. Majkowicz, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk.

3. Jaracz K., 2001: Sposoby ujmowania i pomiaru jakości życia. Próba kategoryzacji,

Pielęgniarstwo Polskie, 2 (12), s. 219–226.

4. Kowal A., 2001: Kultura organizacyjna a jakość opieki zdrowotnej, Pielęgniarstwo

Polskie, 2 (12), s. 209–218.

5. Miśkiewicz M., 1993: Ocena jakości w szpitalach ogólnych — zalecenia dla kierujących

szpitalami, Zdrowie publiczne, nr 9/10, s. 359.

6. Narodowy Program Zdrowia 1996–2005, 1996: Międzyresortowy Zespół

Koordynacyjny Narodowego Programu Zdrowia, MZiOS, Warszawa.

7. Norma Międzynarodowa 9004-2, Zarządzanie jakością i elementy systemu jakości,

cz. 2: Wytyczne dla usług, 1992: Ośrodek Badania Jakości Wyrobów ZETOM,
Warszawa.

8. Nowa Encyklopedia Powszechna, 1995: tom 3, PWN, Warszawa.
9. Osoba D., 1993: Badanie jakości życia zależnej od stanu zdrowia pacjentów

onkologicznych, Nowotwory, nr 43, s. 185–192.

10. Piątek A., 1996: Jakość opieki szansą pielęgniarstwa, Magazyn Medyczny, nr 7.
11. Piątek A., 1999: Standardy opieki pielęgniarskiej w praktyce. Przewodnik

metodyczny, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych, Warszawa.

12. Stelcer B., 2001: Jakość życia jako pojęcie subiektywne i wielowymiarowe,

Pielęgniarstwo Polskie, 2 (12), s. 227–233.

13. Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej, 1997: (red.) M. Kózka, Zakład Piel.

Klinicznego Instytut Pielęgniarstwa CM UJ, Kraków.

Zjawisko jakości we współczesnej medycynie

Literatura obowiązkowa

1. Standardy opieki pielęgniarskiej w praktyce, 1999: (red.) A. Piątek, NIPiP, Warszawa.
2. Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej, 1997: (red.) M. Kózka, Zakład Piel.

Klinicznego CM UJ, Kraków.

3. Jakość życia w chorobie nowotworowej, 1994: (red.) K. de Walden-Gałuszko,

M. Majkowicz, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk.

Document Outline