338. Kłębuszkowe zapalenia nerek – patogeneza
•
za większość przypadków glomerulopatii pierwotnych i wtórnych odpowiadają mechanizmy
immunologiczne.
•
kompleksy immunologiczne z niektórymi elementami układu dopełniacza występują w ponad 70%
glomerulopatii. Wyróżnia się 2 typy:
1) uszkodzenie spowodowane odkładaniem się w kłębuszkach rozpuszczalnych
kompleksów antygen – przeciwciało krążących w organizmie
2) uszkodzenie związane z przeciwciałami reagującymi ze strukturą kłębuszków
– ich nierozpuszczalnymi antygenami własnymi lub zakotwiczonymi w nich cząsteczkami
innego typu.
•
do uszkodzenia mogą także doprowadzić przeciwciała cytotoksyczne skierowane przeciwko
komórkom składowym kłębuszków.
•
Kompleksy odkładające się proksymalnie w stos. do bł. podstawnej kłębuszka (w śródbłonku lub
podśródbłonkowo) wywołują reakcję zapalną z naciekami leukocytarnymi
•
kompleksy odkładające się dystalnie w stos. do bł. podstawnej kłębuszka (w śródbłonku lub
podśródbłonkowo) przebiegają zwykle bez reakcji zapalnej i przypominają glomerulopatię t.
Heymana i zap. błoniastego.
339. Kłębuszkowe zapalenia nerek wywołane krążącymi kompleksami immunologicznymi
•
kłębuszek nerkowy nie jest inicjatorem reakcji immunologicznej (przypadkowa ofiara ;) ).
•
antygen może mieć charakter:
- endogenny: SLE
- egzogenny: zakażenia bakteryjne (paciorkowce), wirusowe (WZW B), pasożytnicze (malaria,
Plasmodium falciparum – zarodziec sierpowy), krętkami (Treponema pallidum).
•
do uszkodzenia dochodzi na skutek wiązania dopełniacza.
•
w obrębie kłębuszka naciek leukocytarny, proliferacja komórek śródbłonka, mezangium oraz
komórek nabłonkowych ściany torebki Bowmana.
•
w ME kompleksy immunologiczne jako elektronowo gęste złogi lub skupienia leżące w mezangium
lub między kom. śródbłonka a błoną podstawną (złogi podśródbłonkowe) albo między zewnętrzną
powierzchnią błony podstawnej a podocytami (złogi podśródbłonkowe).
•
zastosowanie p/ciał p/IG lub dopełniaczowi sprzężonych z fluorochromem -> ziarniste złogi w
obrębie kłębuszka.
•
przy krótkotrwałej ekspozycji na antygen – degradacja kompleksów imm. (przez monocyty i
fagocytujące kom. mezangium) i ustąpienie procesu zapalnego.
340. Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane kompleksami immunologicznymi powstającymi
in situ.
Glomerulopatia anty-GBM
•
doświadczalny odpowiednik – kłębuszkowe zapalenie nerek t. Masugi (choroba nefrotoksycznego
osocza).
•
p/ciała wiążą się wzdłuż błony podstawnej do połączonych wiązaniami krzyżowymi cząsteczek
kolagenu – linijny układ złogów w mikroskopie immunofluorescencyjnym
•
p/ciala mogą także reagować krzyżowo z błoną podstawną pęchęrzyków płucnych – zespół
Goodpasture'a
•
często powoduje ciężkie uszkodzenie kłębuszków a w konsekwencji rozwój gwałtownie
postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek z obecnością półksiężyców
•
w zesp. Goodpasture'a antygenem odpowiedzialnym za klasyczne zap. nerek jest składowa
niekolagenowej domeny łańcucha alfa3 kolagenu t. IV.
Kłębuszkowe zapalenie nerek t. Heymana
•
doświadczalny model zap. typu błoniastego
•
p/ciała p/kompleksowi antygenowemu występującemu w sposób nieciągły w zagłębieniach
podocytów.
•
p/ciała reagują krzyżowo z antygenem rąbka szczoteczkowego
•
antygen składa się z megaliny (homolog dla rec. LDL) sprzężonej z białkiem związanym z
receptorem
•
w mikroskopie immunofluorescencyjnym rozlane złogi immunoglobulin i dopełniacza tworzą
wzdłuż błony podstawnej układy ziarniste (częściej niż linijne)
•
p/ciała mogą także reagować z antygenami, które nie pochodzą z kłębuszków a jedynie tam
'osiadły' – np. endostreptozyna produkowana przez paciorkowce gr. A. W mikroskopie – obraz
ziarnistego układu złogów.
341. Glomerulopatia w następstwie spadku tempa filtracji kłębuszkowej.
•
Przy uszkodzeniu znacznej liczby czynnych nefronów i spadku GFR do 30-50% dochodzi do zmian
adaptacyjnych w pierwotnie nieuszkodzonych kłębuszkach w celu utrzymania prawidłowej funkcji
nerek
•
w obrębie zdrowych kłębuszków następują zmiany hemodynamiczne: wzrost GFR, przepływu krwi
i ciśnienia kapilarnego (nadciśnienie).
•
Zwiększone obciążenie uszkodzenia kom. nabłonka i śródbłonka wzrost przepuszczalności
→
→
bariery filtracyjnej dla białek odkładanie białek i lipidów w obrębie mezangium oraz tworzenie
→
złogów włóknika zapadanie ścian naczyń kłębuszka z odkładaniem się hialiny i proliferacja kom.
→
mezangium i twardnienie kłębuszków redukcja liczby funkcjonalnych nefronów
→ → →
•
u pacjentów dochodzi do rozwoju białkomoczu i rozsianych zmian typu twardnienia kłębuszków.
342. Zespół nerczycowy i nefrytyczny.
Zespół nerczycowy
→
Przyczyny:
1) Glomerulopatie pierwotne
•
glomerulopatia błoniasta
•
zmiana minimalna (główna przyczyna u dzieci)
•
ogniskowe segmentalne szkliwienie kłębuszków
•
glomerulopatia błoniasto – rozplemowa
•
glomerulopatia rozplemowa (nefropatia IgA)
2) choroby układowe
•
cukrzyca
•
skrobiawica
•
SLE
•
leki
•
zakażenia (malaria, kiła, WZW B, AIDS)
•
nowotwory złośliwe (rak, czerniak)
patogeneza
•
zdarzeniem inicjującym jest zab. struktury ścian naczyń kapilarnych kłębuszka wzrost
→
przepuszczalności dla białek utrata białek osocza do przesączu.
→
•
obrzęki są następstwem spadku ciś. Osmotycznego i retencji nerkowej wody i soli.
Kompensacyjny wzrost wydz. aldosteronu w połączeniu z spadkiem GFR i spadkiem wydz.
ANP nasila obrzęki
obraz kliniczny:
•
masywny białkomocz >3,5 g/24h (głównie albuminy)
•
hipoalbuminemia – stężenie <3 g/dl
•
uogólnione obrzęki o lokalizacji niezależnej od położenia ciała
•
hiperlipidemia (VLDL i LDL)
•
lipiduria
•
wzrost stęż. Na
+
w surowicy
•
nieprawidłowości składu globulin w tym spadek stęż. gamma-globulin
•
wzrost stęż. Fibrynogenu w osoczu (skłonność do zakrzepicy)
zespół nefrytyczny
→
przyczyny:
•
ostre rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek
•
gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (z półksiężycami)
•
nefropatia IgA (choroba Bergera)
patogeneza:
•
proliferacja kom. w obrębie kłębuszka z obecnością nacieków leukocytarnych
•
odczyn zapalny uszkadza ściany naczyń kapilarnych przedostawanie się krwinek do moczu
→
zmiany hemodynamiczne spadek GFR
→
→
•
spadek przesączania objawia się skąpomoczem, wychwytem zwrotnym płynów i azotemią
obraz kliniczny:
•
krwiomocz z obecnością w moczu zniekształconych erytrocytów oraz ich zlepów
•
różnego stopnia skąpomocz i azotemia
•
nadciśnienie (następstwo retencji płynów i wzrostu wydz. reniny przez niedokrwione nerki)
•
zwykle białkomocz i obrzęki o małym nasileniu
343. Submikroskopowe zapalenie nerek – morfologia i przebieg kliniczny.
morfologia:
•
kom. kanalika bliższego są obładowane lipidami – char. wtórny do reabsorbcji lipoprotein
przesączanych w kłębuszkach
•
w ME rozlany zanik wypustek podocytów – cytoplazma podocytów oblepia zew. pow. błony
podstawnej powodując zatarcie arkad między kom. nabłonkowymi a bł. postawną.
•
Wakuolizacja cytoplazmy kom. nabłonkowych, tworzenie mikrokosmków i ogniskowe oddzielanie
się kom. nabłonka od błony podstawnej.
przebieg kliniczny
•
białkomocz selektywny (utrata białek o niewielkiej masie)
•
u >90% dobra reakcja na sterydoterapię
•
u >2/3 nawrót białkomoczu
•
u <5% po 25 latach dochodzi do przewlekłej niewydolności nerek
344. Kłębuszkowe błoniaste zapalenie nerek – morfologia i przebieg kliniczny
•
głównie w 30-50 r.ż.
•
ok. 85% przypadków ma charakter idiopatyczny, pozostałe: zakażenia (WZW B, kiła,
schistosomiaza, malaria), nowotwory złośliwe zwłaszcza rak płuca, jelita grubego oraz czerniak,
SLE, sole nieorganiczne (złota, rtęci), leki (penicylamina, kaptopryl, NLPZ)
•
w kłębuszkach brak neutrofilów, monocytów, płytek krwi
•
obecny dopełniacz (MAC)
morfologia:
•
rozlane pogrubienie błony podstawnej widoczne w mikroskopie świetlnym
•
w ME widać ciąg podnabłonkowych złogów wpuklających się do błony podstawnej i oddzielonych
od siebie niewielkimi uwypukleniami macierzy błony podstawnej (spike and dome pattern)
•
zanik wypustek podocytów
•
w zaawansowanej chorobie twardnienie i całkowite szkliwienie kłębuszków
•
ziarnisty układ złogów immunologicznych wzdłuż błony podstawnej.
przebieg kliniczny:
•
w przypadkach idiopatycznych zespół nerczycowy rozwija się skrycie
•
białkomocz ma charakter nieselektywny i nie reaguje na leczenie steroidami
•
najczęściej wolny przebieg, u ok 25% w ciągu 2-20 lat progresja do krańcowej niewydolności
nerek
345. Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek – morfologia i przebieg kliniczny.
•
5-10% idiopatycznego zesp. nerczycowego
•
zmiany w błonie podstawnej a także proliferacja kom. kłębuszka
morfologia:
•
duże kłębuszki o zrazikowatym kształcie, proliferacja kom. mezangium oraz nacieki z leukocytów
•
błona podstawna pogrubiała, w ścianie naczyń kapilarnych podwójne okonturowanie lub obraz
przypominający szyny tramwajowe – na skutek rozwarstwienia błony podstawnej przez wnikające
do niej wypustki kom. mezangium oraz kom. zapalne
Typ I
•
2/3 wszystkich przypadków
•
podśródbłonkowe złogi o znacznej gęstości
•
w ME złogi składowej C3 dopełniacza tworzące układ ziarnisty, często IgG i wczesne składowe
dopełniacza (C1q, C4)
Typ II (choroba gęstych złogów)
•
elektronowo gęsta substancja odkłada się w blaszce błony postawnej oraz przestrzeni
podśródbłonkowej przekształcając je nieregularną strukturę o znacznej gęstości w ME
•
składowa C3 dopełniacza tworzy złogi w błonie podstawnej i mezangium – skupienia kolistego
kształtu (pierścienie mezangium)
•
brak IgG, C1q i C4
przebieg kliniczny:
•
w 50% zespół nerczycowy, pozostałe jako ostre zap. nerek lub białkomocz o niewielkim nasileniu
•
w 40% progresja do krańcowej niewydolności nerek
•
typ II ma gorsze rokowanie, skłonność do nawrotów po przeszczepie nerki
346. Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych – morfologia i przebieg
kliniczny
•
zajęcie części kłębuszków a w poszczególnych kłębuszkach zmiany dotyczą jedynie niektórych ich
segmentów
•
odpowiedzialne za 10% przypadków zesp. nerczycowego
•
twardnienie i szkliwienie jest związane z odkładaniem się białek osocza i lipidów w miejscach o
wzmożonej przepuszczalności
morfologia:
•
początkowo zmiany dot. części kłębuszków głównie leżących w sąsiedztwie części rdzennej – wraz
z progresją choroby zajmowane są wszystkie poziomy warstwy korowej
•
przyrost macierzy mezangium, zapadanie błon podstawnych, odkładanie mas hialinowych oraz
kropelek lipidów
•
z mikroskopie immunofluorescencyjnym złogi Ig (zwykle IgM) oraz dopełniacza
•
w ME zanik wypustek podocytów + znacznego stopnia oddzielaniem się podocytów (powstają
obszary 'nagiej' bł. podst.)
•
wraz z postępem choroby uogólnione twardnienie kłębuszków z zanikiem kanalików i włóknieniem
śródmiąższowym
•
wariant FSG z zapadaniem się kłębuszków – zapadanie i twardnienie całego kłębuszka.
Przebieg kliniczny:
•
nieselektywny białkomocz, nadciśnienie
•
leczenie steroidami zwykle nieskuteczne
•
gorsze rokowanie u dorosłych
•
u ok. 50% po 10 latach rozwija się krańcowa niewydolność nerek
347. Ostre rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek – patogeneza, morfologia, przebieg
kliniczny
•
antygen wywołujący może mieć char. Egzogenny (zapalenie poinfekcyjne – paciorkowcowe,
gronkowcowe, pneumokokowe, wirusowe – świnka, odra, ospa wietrzna, WZW B i C) lub
endogenny (SLE)
•
do rozwoju zap. dochodzi u dziecka w ciągu 1-4 tyg od ustąpienia objawów infekcji paciorkowcem
z grupy A
patogeneza:
•
wywołane przez kompleksy immunologiczne
•
w błonie podstawnej najpierw stwierdza się złogi C3 a następnie IgG
•
kluczowymi antygenami są endostreptozyna oraz pronefrytyczne białko wiążące plazminę
morfologia:
•
wzrost komórkowości w prawie wszystkich kłębuszkach
•
proliferacja i obrzęk kom. śródbłonka oraz mezangium, naciek zapalny z neutrofilów i monocytów
•
czasami zakrzepy w światłach naczyń kapilarnych oraz ich martwica
•
półksiężyce nabłonkowe w torebce Bowmana (czasami) – niekorzystne rokowniczo
•
w ME kompleksy immunologiczne tworzące 'garbiki' (humps) zlokalizowane podśródbłonkowo,
podnabłonkowo lub wewnątrz błony podstawnej.
•
IgG oraz dopełniacz
przebieg kliniczny
•
nagły początek, któremu towarzyszą osłabienie, gorączka, nudności oraz zespół nefrytyczny
•
skąpomocz, azotemia i nadciśnienie
•
krwiomocz stwierdzany makroskopowo ma zabarwienie ciemnobrązowe
•
w aktywnej fazie choroby niski poziom dopełniacza
•
w przypadkach popaciorkowcowych podwyższone miano antystreptolizyny O
•
u większości dzieci dochodzi do pełnego wyzdrowienia
•
u 15-50% dorosłych dochodzi do krańcowej niewydolności nerek w ciągu 5-20 lat
348. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek(z półksiężycami) – patogeneza,
typy, morfologia, przebieg kliniczny
•
szybko postępująca utrata f. nerek ze znacznego stopnia skąpomoczem doprowadzająca w ciągu
kilku tygodni – miesięcy do zgonu z powodu niewydolności nerek.
Patogeneza:
Typ I – związany z p/ciałami skierowanymi p/błonie podstawnej (12%)
•
Linijne złogi IgG oraz C3 na powierzchni błony podstawnej
•
u niektórych pacjentów p/ciała reagują także z bł. post. Naczyń włosowatych
pęcherzyków płucnych krwawienia z płuc – zespół Goodpasture'a
→
•
duża skuteczność plazmaferez
Typ II – związany z kompleksami immunologicznymi (44%)
•
SLE, łącznie z zap. popaciorkowcowym, nefropatią IgA, plamicą Schonleina-Henocha
•
ziarnisty układ złogów
•
znikoma skuteczność plazmaferez
Typ III – skąpoimmunologiczny (44%)
•
brak p/ciał p/błonie podstawnej oraz kompleksów immunologicznych
•
w surowicy p/ciała p/cytoplazmie neutrofilów (ANCA) odpowiedzialne za rozwój niektórych
zapaleń naczyń w niektórych przypadkach t. III występuje komponenta układowego
→
zap. naczyń z elementami char. dla polyarteritis nodosa, ziarniniaka Wegenera
morfologia:
•
nerki są powiększone, blade, często z wybroczynami na pow. warstwy korowej
•
w kłębuszkach ogniskowa martwica i cechy zakrzepicy, rozlana lub ogniskowa proliferacja kom.
śródbłonka oraz mezangium
•
półksiężyce nabłonkowe – powstają w wyniku proliferacji kom. nabłonka ściennego torebki
Bowmana oraz napływu do przestrzeni Bowmana makrofagów
•
w typie III obecne są limf. T, które są odpowiedzialne za napływ makrofagów
•
półksiężyce mogą ulegać bliznowaceniu
przebieg kliniczny:
•
początek przypomina zespół nefrytyczny ale skąpomocz i azotemia są silniej nasilone
•
intensywny białkomocz jak w zesp. nerczycowym – może dojść do bezmoczu leczenie dializami
→
•
gdy zajęte <80% kłębuszków lepsze rokowanie
→
349. Nefropatia IgA (choroba Bergera) – patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny
•
dotyczy zwykle dzieci i młodych dorosłych
•
rozpoczyna się epizodem krwiomoczu występującego 1-2 dni po nieswoistym zakażeniu górnych
dróg oddechowych, któremu towarzyszą bóle w okolicy lędźwiowej
•
jedna z najczęstszych przyczyn nawrotowego krwiomoczu i najczęściej występująca
glomerulopatia
patogeneza:
•
nieprawidłowości w produkcji i usuwaniu IgA (predyspozycje genetyczne)
•
nieprawidłowości w glikozylacji IgA co powoduje spowolnienie jej usuwania z osocza oraz
preferencyjne odkładanie się w mezangium
•
brak wczesnych składników dopełniacza (C1q, C4) alternatywna droga jego aktywacji
→
•
wzrost częstości u pacjentów z chorobą trzewną (ubytki błonie śluzowej) i chorobami wątroby
(upośledzenie usuwania IgA z żółcią – wtórna nefropatia IgA)
morfologia:
•
różnorodny obraz hist: cechy przyrostu mezangium i segmentalne nacieki zapalne obejmujące
część kłębuszków; rozlana proliferacja mezangium; rzadziej obecność półksiężyców nabłonkowych
•
złogi IgA w mezangium wraz z C3 i properdyną oraz niewielkie ilości IgG lub IgM
przebieg kliniczny:
•
u >50% krwiomocz widoczny makroskopowo, 30-40% krwiomocz mikroskopowy z lub bez
białkomoczem
•
u 25-50% powolna progresja do przewlekłej niewydolności nerek po ok. 20 latach
350. Dziedziczne zapalenie nerek – zaspół Alporta
•
dziedziczenie ma char. heterogenny: w sprzężeniu z X – autosomalny recesywny lub w większości
– autosomalny dominujący
•
w chor. dziedziczonej z X mutacja w genie kodującym łańcuch alfa5 kolagenu t.IV
→
•
w chor. dziedziczonej autosomalnie rec. defekt genów kodujących łańcuchy alfa3 i alfa4
→
kolagenu t. IV
•
głuchota związana z uszkodzeniem nerwu wzrokowego oraz zaburzenia narządu wzroku (np.
zwichnięcie soczewki, zaćma, dystrofia rogówki)
•
częściej u mężczyzn cięższy przebieg
→
•
pierwsze objawy w wieku 5-20 lat krwiomocz oraz białkomocz
→
morfologia:
•
segmentalna proliferacja kom. kłębuszka, jego twardnienie, przyrost macierzy mezangium
•
komórki piankowate – kom. śródmiąższowe gromadzące w cytoplazmie tłuszcze i
mukopolisacharydy
•
postępujące twardnienie kłębuszków, zwężanie naczyń krwionośnych, zaniki kanalików nerkowych
oraz włóknienie śródmiąższowe
351. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek – morfologia i przebieg kliniczny
morfologia:
•
obie nerki są zmniejszone, mają czerwono – brązową ziarnistą powierzchnię
•
rozległe włóknienie kłębuszków i przestrzeni Bowmana w zaawansowanych przypadkach →
całkowite zatarcie struktury lub szkliwienie
•
zaawansowane włóknienie śródmiąższu z zanikiem licznych kanalików warstwy korowej
•
pogrubienie ścian naczyń tętniczych małego i średniego kalibru, ze zwężeniem ich światła wtórnie
w stos. do wzrostu ciśnienia tętniczego
•
nacieki zapalne z limfocytów i rzadko z kom. plazmatycznych
•
nerki zejściowe – nie jest możliwe ustalenie pierwotnej przyczyny uszkodzenia
przebieg kliniczny:
•
w większości przypadków skryty aż do objawów niewydolności – białkomocz, nadciśnienie i
azotemia
•
w bardziej zaawansowanych stadiach mniejsza częstość zesp. nerczycowego rezultat niszczenia
→
kłębuszków
•
krwiomocz mikroskopowy
•
w przypadkach nieleczonych mocznica i zgon
352. Pojęcie kanalikowo – śródmiąższowego zapalenia nerek
•
grupa chorób nerek pierwotnie zajmująca zarówno śródmiąższ jak i kanaliki. Kłębuszki nerkowe
pozostają nieuszkodzone lub są zajmowane przez chorobę w późniejszych stadiach
•
w większości przypadków zap. wywołanych zakażeniem bakteryjnym dochodzi do zajęcia
miedniczki nerkowej odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis)
→
•
zapalenie śródmiąższowe – przypadki nieinfekcyjne takie jak: polekowe uszkodzenie kanalików
nerkowych, związane z zab. metabol. np. hipokaliemia, uszkodzenia o char. fiz. np.
napromienianie oraz reakcje immunologiczne
353. Ostre odmiedniczkowe zapadanie nerek – patogeneza, obraz morfologiczny i kliniczny
•
głównym czynnikiem etiologicznym są gram(-) pałeczki jelitowe – E.Coli (najczęściej), Proteus,
Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas – wywołują nawrotowe zakażenia zwłaszcza u chorych
poddawanych zabiegom na drogach moczowych oraz w wadami wrodzonymi lub nabytymi
•
zakażenie krwiopochodne (rzadsze) – w posocznicy lub infekcyjnym zap. wsierdzia
•
zakażenie wstępujące:
przyleganie patogenów do pow. błon śluzowych z następową kolonizacją dystalnego odc.
cewki moczowej i pochwy u kobiet mikroorg. Przemieszczają się do pęcherza moczowego
→
(sprzyjają temu zabiegi na drogach moczowych)
u kobiet bliskość cewki i odbytnicy oraz krótsza cewka łatwiejsza kolonizacja
→
przy zab. w odpływie moczu osłabienie naturalnych mech. obronnych
→
zastój moczu (np. w łagodnym przeroście gruczołu krokowego, wypadaniu macicy) →
ułatwienie namnażania bakterii
niedomykalność ujścia moczowodowo – pęcherzowego wsteczny napływ moczu z pęcherza
→
do moczowodu (refluks pęcherzowo – moczowodowy) niezbędne do szerzenia się bakterii
→
przyczyna refluksu w większości wada wrodzona, nabyte np. po urazach rdzenia kręgowego
→
inne czynniki sprzyjające zakażeniom: ciąża, cukrzyca
morfologia:
•
jedno lub obustronnie
•
nerka prawidłowej wielkości lub powiększona
•
niewielkie żółtawe ropnie unoszące powierzchnię nerki
•
zmiany martwiczo – ropne lub tworzenie ropni w miąższu
•
początkowo ropny naciek zapalny w przestrzeni śródmiąższowej pękanie ropni duże skupiska
→
→
neutrofilów w zajętych nefronach zlepy granulocytów w badaniu moczu
→
•
przy zaburzeniach w odpływie moczu obfity wysięk ropny wypełnia miedniczkę, kielichy,
→
moczowód roponercze
→ → →
•
u osób z cukrzycą martwica brodawek nerkowych. Zmiany są połączeniem martwicy
→
niedokrwiennej i zmian martwiczo – ropnych w szczytowych częściach piramid części rdzennej
nerki makroskopowo ostro odgraniczone szarobiaławe lub żółtawe obszary martwicy
→
obejmujące szczytowe 2/3 piramid
przebieg kliniczny:
•
nagły początek z silnymi bólami w okolicy kąta żebrowo – kręgowego + ogólne objawy: dreszcze,
gorączka, osłabienie
•
ropomocz i bakteriomocz
•
cechy podrażnienia pęcherza moczowego i cewki moczowej częstomocz, trudności w oddawaniu
→
moczu z tow. bolesnością, uczucie parcia na pęcherzowego
•
łagodny przebieg i skłonność do samoistnego ustępowania, stadium objawowe zwykle <7 dni
354. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek – refluks pęcherzowo-moczowodowy,
morfologia, przebieg kliniczny.
•
wrodzony refluks i współistniejące zakażenie ukł. moczowego
morfologia:
•
jedno lub obustronnie, ogniskowo lub rozproszone
•
nieregularne bliznowacenie (symetryczne zmiany bliznowate występują w miażdżycy)
•
bliznowacenie obejmujące miedniczkę nerkową, kielichy prowadzące do spłaszczenia brodawek i
deformacji kielichów
•
nacieki zapalne z limfocytów, kom. plazmatycznych, nielicznych neutrofilów
•
'nerka tarczycowata' – poszerzone kanaliki z różową lub niebieską treścią PAS(+)
•
włóknienie ściany kielichów
•
zmiany naczyniowe podobne do arteriolosclerosis
•
ogniskowe stwardnienie kłębuszków – zmiany adaptacyjne w następstwie spadku GFR
przebieg kliniczny:
•
narastająca niewydolność nerek (gdy obustronnie – poliuria, nykturia)
•
w pielografii cechy niesymetrycznego zaciągnięcia z różnego stopnia poszerzeniem i
zniekształceniem kielichów
•
białkomocz w przypadku ogniskowego stwardnienia kłębuszków
355. Ostre polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek – patogeneza, morfologia, przebieg
kliniczny.
patogeneza:
•
najczęściej wywołane przez syntetyczne penicyliny (metycylina, ampicylina), inne antybiotyki
syntetyczne (ryfampicyna), leki moczopędne (tiazydy), NLPZ (fenylbutazon)
•
tło immunologiczne okres utajenia, wysypka, brak zależności między dawką a efektem,
→
nawroty po ponownej ekspozycji
•
leki działają jak hapteny
•
u niektórych wzrost IgE mech. nadwrażliwości t. I
→
•
nacieki z kom. jednojądrowych + ziarniniaki nadwrażliwość t. IV
→
morfologia:
•
zmiany dot. głównie śródmiąższu – obrzęk, nacieki z limfocytów i makrofagów
•
czasami ziarniniaki z komórek olbrzymich
•
po NLPZ choroba typu zmiany minimalnej zesp. nerczycowy
→
przebieg kliniczny:
•
początek po ok. 15 dniach po ekspozycji na lek – gorączka, eozynofilia, wysypka, zab. funkcji
nerek w bad. moczu: krwiomocz, niewielki białkomocz, leukocyty
→
•
u 50% wzrost kreatyniny lub ostra niewydolność nerek z bezmoczem
•
odstawienie leku przywraca prawidłową funkcję nerek
356. Nefropatia poanalgetyczna – patogeneza, morfologia, przebieg kliniczny
patogeneza:
•
przyjmowanie dużych ilości leków przeciwbólowych (zawierających fenacetynę, aspirynę,
acetaminofen, kodeinę, kofeinę)
•
pierwotna zmiana martwica brodawek nerkowych
→
•
acetaminofen (metabolit fenacetyny) uszkadza kom. w mech. oksydacyjnym oraz za
pośrednictwem wiązania kowalencyjnego)
•
aspiryna hamuje syntezę prostaglandyn brak działania naczyniorozszerzającego
→
→
niedokrwienie brodawki nerki uszkodzenie
→
morfologia:
•
zmienione brodawki mają żółtawobrązowawe zabarwienie – skutek gromadzenia prod. rozpadu
fenacetyny i innych barwników przypominających lipofuscynę
•
brodawki obkurczają się i wysychają – mogą wpaść do światła miedniczki
•
cechy martwicy skrzepowej z zatarciem szczegółów kom. w obszarach martwicy może
→
dochodzić do wapnienia dystroficznego
•
mikroangiopatia poanalgetyczna – pogrubienie błon podstawnych drobnych naczyń – PAS(+)
przebieg kliniczny:
•
przewlekła niewydolność nerek, nadciśnienie, niedokrwistość
•
odstawienie leku powoduje stabilizację lub nawet poprawę
•
wzrost ryzyka rozwoju raka urotelialnego miedniczki nerkowej lub pęcherza moczowego
357. Ostra martwica kanalików nerkowych.
•
Znaczna hipotonia i wstrząs (np. w OZT, masywne urazy, posocznica, przetoczenie krwi
niezgodnej grupowo, przełomy hemolityczne, mioglobinuria) ostra niedokrwienna martwica
→
kanalików nerkowych
•
substancje toksyczne (rtęć), rozpuszczalniki organiczne (CCl
4
), leki (gentamycyna), substancje
kontrastowe nefrotoksyczna ostra martwica kanalików nerkowych
→
patogeneza:
•
niedokrwienie nabłonka kanalikowego utrata polaryzacji komórek redystrybucja białek
→
→
błonowych (np. Na+, K+ - ATP-azy) na pow. od strony światła kanalika wzrost podaży Na+ do
→
kanalików dystalnych skurcz naczyń krwionośnych. Fragmenty kom. gromadzące się w świetle
→
kanalików blokada odpływu moczu wzrost ciśnienia wewnątrzkanalikowego spadek GFR
→
→
→
•
subtelne uszkodzenie kom. śródbłonka wzmożone uwalnianie endoteliny i spadek sytnezy NO
→
→
skurcz naczyń wewnątrznerkowych spadek podaży tlenu dla ważnych warstw części rdzennej
→
nerki (grubej pętli wstępującej i prostego odcinka kanalika proksymalnego) uszkodzenie
→
niedokrwienne
morfologia:
•
większość zmian w grubej pętli wstępującej i prostym odcinku kanalika proksymalnego
•
pęknięcia błony podstawnej (tubulorrhexis)
•
treść białkowa (białko Tamma-Horsfalla, hemoglobina, białka osocza) w świetle kanalików
•
w toksycznej postaci martwicy kanalików zmiany głównie w kanalikach bliższych, błony
podstawne niezmienione
przebieg kliniczny:
•
okres wstępny (ok. 36h) zdominowany przez sytuację kliniczną niewielki spadek wydalania
→
→
moczu i wzrost stęż. mocznika w surowicy
•
okres podtrzymania (2-6 doba) skąpomocz (50-400ml/24h), obraz kliniczny zdominowany
→
przez mocznicę i przewodnienie
•
okres powrotu do zdrowia stały wzrost produkcji moczu, mogą wystąpić poważne
→
zaburzenia elektrolitowe, wzrost podatności na zakażenia, 25% zgonów w tym okresie
358. Zmiany w nerkach w przebiegu łagodnego nadciśnienia tętniczego.
Morfologia:
•
obustronny zanik nerek, waga 110-130g, powierzchnia nerki o drobnoziarnistej strukturze
•
pogrubienie i szkliwienie ścian tętniczek spadek ukrwienia zmiany zanikowe na tle
→
→
niedokrwiennym
•
w zaawansowanych przypadkach zeszkliwienie kłębuszków
•
zanik kanalików i włóknienie śródmiąższowe z naciekiem limfocytarnym
•
w większych naczyniach (t. międzypłatowe i łukowate) zdwojenie blaszki elastycznej wewnętrznej
oraz pogrubienie i włóknienie bł. środkowej i warstwy podprzydankowej
przebieg kliniczny:
•
częstość i stopień zaawansowania wyższe u ludzi młodych z nadciśnieniem i cukrzycą
•
rzadko mocznica lub śmierć z powodu niewydolności
•
zmniejszenie zdolności zagęszczania moczu, spadek GFR
•
niewielki białkomocz
•
główna przyczyna zgonów choroby serca lub naczyniopochodne zmiany w mózgu
→
359. Nadciśnienie tętnicze złośliwe – patogeneza, morfologia zmian w nerkach i przebieg
kliniczny
patogeneza:
•
uszkodzenie naczyń nerkowych wzrost przepuszczalności dla fibrynogenu i innych białek osocza
→
uszkodzenie śródbłonka naczyń i odkładanie płytek krwi zakrzepica i martwica włóknikowata
→
→
tętniczek PDGF rozrost m. gładkich przydanki zarostowe zap. tętniczek dalsze zwężanie
→
→
→
→
światła naczynia
•
zajęcie t. doprowadzających pobudzenie ukł. RAA wzrost stęż. reniny w osoczu ANGII
→
→
→
→
skurcz n. wewnątrznerkowych zwiększenie niedokrwienia wydzielanie reniny (błędne koło)
→
→
•
wzrost stęż. aldosteronu i retencja soli dalszy wzrost ciśnienia
→
morfologia:
•
nerka prawidłowej wielkości lub nieznacznie pomniejszona
•
punkcikowate wybroczyny na pow. (efekt pękania tętniczek lub kapilar)
•
martwica włóknikowa tętniczek, nacieki zapalne martwicze zapalenie tętniczek
→
•
w t. międzypłacikowych i większych tętniczkach obraz przypominający łupinę cebuli
(koncentryczny układ proliferujących kom) rozrostowe stwardnienie tętniczek zwężanie
→
→
światła aż do ich zamknięcia
przebieg kliniczny:
•
ciśnienie rozkurczowe >120 mmHg, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, encefalopatia, zaburzenia
w układzie sercowo – naczyniowym, niewydolność nerek
•
początkowo objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego bóle głowy, nudności, wymioty,
→
zaburzenia widzenia
•
znaczy białkomocz i krwiomocz, następnie niewydolność nerek
•
90% zgonów spowodowanych mocznicą
360. Zespół hemolityczno-mocznicowy – postać dziecięca i dorosłych
•
uogólnione wykrzepianie w mikrokrążeniu objawiające się klinicznie hemolityczną
niedokrwistością mikroangiopatyczną, trombocytopenią i czasami niewydolnością nerek
dziecięcia postać zespołu hemolityczno-mocznicowego
→
•
w 75% poprzedzony zakażeniem jelitowym E.Coli produkującym werocytotoksyny (O157:H7)
oraz bakterie produkujące toksyny Shiga
•
nagły początek poprzedzony epizodem objawów grypopodobnych lub żołądkowo-jelitowych →
zaburzenia krwotoczne (krwiste wymioty i krwioplucie), znacznego stopnia skąpomocz,
krwiomocz, hemolityczna niedokrwistość mikroangiopatyczna, ciężkie zaburzenia neurologiczne
patogeneza:
•
werocytytoksyna działa na śródbłonek powodując wzmożoną adhezję leukocytów, nasilenie prod.
endoteliny, spadek syntezy NO, rozpad kom. śródbłonka (przy udziale m.in. TNF) skłonność do
→
zakrzepicy w t. międzypłatowych i t. doprowadzających skurcz naczyń mikroangiopatia
→
→
•
leczenie dializami zwykle skuteczne
postać dorosłych
→
•
po zadziałaniu środków uszkadzających na śródbłonek naczyń (np. leki, napromienianie)
361. Purpura thrombotica thrombocytopenica
•
przyczyną jest rozsiane uszkodzenie śródbłonka (infekcje, leki) i uwalnianie do krążenia czynnika
von Willebranda. U części pacjentów występuje brak metaloproteazy degradującej multimery vWF
gromadzenie multimerów vWF w osoczu skupianie się płytek w świetle drobnych naczyń
→
→
→
zatkanie naczyń przez zakrzepy złożone głównie z agregatów płytkowych
•
niedobór metaloproteazy może być wrodzony lub nabyty wskutek wytwarzania autoprzeciwciał p/
proteazie vWF
•
występuje głównie u dorosłych kobiet
•
objawy: gorączka, małopłytkowość, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna,
przejściowe objawy neurologiczne, schorzenia nerek
•
w rozmazie fragmenty erytrocytów zwane schistocytami
362. Torbiel proste nerek
•
pojedyncze lub mnogie przestrzenie torbielowate zlokalizowane zwykle w obrębie warstwy
korowej, 1-5 cm średnicy, przejrzyste o szarej, lśniącej i gładkiej powierzchni wewnętrznej
wypełnione przejrzystym płynem
•
mikro ściana wyścielona poj. warstwą nabłonka sześciennego
•
różnicowanie z nowotworami nerek – radiologiczne torbiele mają gładkie powierzchnie, są słąbo
unaczynione i w USG obraz o char. Płynów
•
torbiele nabyte związane z dializami powstają w warstwie korowej jak i rdzennej i powodują
krwawienia stwierdzane jako krwiomocz – rzadko może dojść do rozwoju gruczolaków lub raków