DRB CENTRUM ODSZKODOWAŃ Sp. z o.o.
Infolinia:
801 000 303
ul. Rataja 28, 59-220 Legnica
Telefon: +48 (76) 723 36 53
KRS: 0000341049
Faks:
+48 (76) 723 36 78
NIP:
691-244-88-51
e-mail:
biuro@drb.pl
Regon:
021077265
Internet:
www.drb.pl
FORMULARZ PRZEKAZANIA SPRAWY
A/ IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO
1_________________________________________________
2____________________________________________________
3____________________________________________________
4____________________________________________________
5____________________________________________________
6____________________________________________________
7____________________________________________________
8
___________________________________________________________
B/ ŹRÓDŁO (IMIĘ I NAZWISKO PARTNERA ORAZ NUMER)
__________________________________________________________________________________
C/ ŹRÓDŁO WŁASNE (PROSZĘ WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY KONTAKT POCHODZI OD PRZEDSTAWICIELA)
____________________________________________________________________________
D/ PROWIZJA (NETTO)
____________________________________________________________
E/ NUMER ORAZ IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA PRZEKAZUJĄCEGO SPRAWĘ
____________________________________________________________________________
F/ BON W RAMACH PROGRAMU „RAZEM MOŻEMY POMÓC WIĘCEJ” (PROSZĘ WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, GDY
PARTNER SPEŁNIA WARUNKI PROGRAMU)
____________________________________________________________________________
JAN KOWALSKI
ZOFIA KOWALSKA
MAŁGORZATA KOWALSKA
ZAKŁAD POGRZEBOWY „HADES” - TADEUSZ NOWAK ; 122/2010
-
25 %
444 / 2010 MAGDALENA KWIATKOWSKA
BON – 50 ZŁ. DLA DANIELA MALINOWSKIEGO