IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

36

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

szość kompleksów jest usuwana lub ule-
ga rozpuszczeniu zanim dojdzie do uszko-
dzenia tkanek. Kluczowe znaczenie dla 
usuwania kompleksów immunologicz-
nych ma ich wielkość. Duże komplek-
sy (powstające zazwyczaj przy nadmia-
rze przeciwciał) ulegają fagocytozie, małe 
zaś (powstające przy nadmiarze antyge-
nu) swobodnie przemieszczają się przez 
szczeliny między komórkami śródbłonka. 
Natomiast kompleksy średniej wielkości 
mają największą tendencję do odkładania 
się w endotelium małych naczyń krwio-
nośnych o dużej gęstości, np. w obrębie 
nerkowych kłębuszków naczyniowych lub 
w płucach (wykres. 1, s. 40). W artykule 
przedstawiono najczęściej opisywane cho-
roby psów, w patomechanizmie których 
podstawową rolę odgrywa odkładanie się 
kompleksów immunologicznych w ścia-
nach naczyń krwionośnych.

U

KŁADOWY

 

TOCZEŃ

 

RUMIENIOWATY

 

(SLE – 

SYSTEMIC

 

LUPUS

 

ERYTHEMATOSUS

) 

W chorobie tej dochodzi do wytwarzania 
przeciwciał przeciwko DNA jądrowemu 
własnych komórek, (antinuclear antibody 
– ANA), co samo w sobie nie powoduje 
choroby, lecz prowadzi do tworzenia i od-
kładania się w tkankach kompleksów im-
munologicznych złożonych z autoprzeciw-
ciał i fragmentów kwasów nukleinowych 
(5). Istotną rolę w patogenezie SLE od-
grywają także mechanizmy nadwrażliwo-
ści typu II, kiedy przeciwciała skierowane 
przeciwko antygenom własnym powodują 
bezpośrednie uszkodzenie komórek (ery-
trocytów, trombocytów, leukocytów) (6).

Wśród czynników mających wpływ 

na wystąpienie tej polietiologicznej choro-
by wymienia się uwarunkowania genetycz-
ne (7), środowiskowe, infekcje i leki.

Predyspozycje rasowe do wystąpienia 

SLE przedstawiono w tabeli 2. Choru-
ją głównie psy w średnim wieku; według 

Choroby autoimmunologiczne wciąż na-
leżą do stosunkowo rzadko diagnozowa-
nych schorzeń u pacjentów lecznic wete-
rynaryjnych, można jednak podejrzewać, 
że część z nich pozostaje nierozpoznana 
ze względu na brak stosowania kosztow-
nych procedur diagnostycznych oraz zło-
żoną patogenezę.

Sprawne funkcjonowanie układu od-

pornościowego utrzymywane jest dzięki 
skomplikowanej sieci mechanizmów re-
gulacyjnych zarówno na poziomie central-
nych, jak i obwodowych narządów limfa-
tycznych. Zaburzenia, które mogą pojawiać 
się na każdym piętrze regulacyjnym, mogą 
doprowadzić do rozwoju chorób objętych 
ogólnym terminem schorzeń o podłożu 
immunologicznym. Zalicza się do nich za-
równo alergie, jak i choroby z autoagresji, 
niedobory immunologiczne czy gammapa-
tie. Najczęściej podstawową przyczyną cho-
roby nie jest patologiczny typ odpowiedzi 
odpornościowej organizmu, ale jej dysre-
gulacja, prowadząca do nietypowej lokali-
zacji reakcji immunologicznej, przedłużo-
nego czasu jej trwania czy też odpowiedzi 
na antygeny w normalnych warunkach nie-
rozpoznawane jako obce. Jedna z klasyfi -
kacji tego rodzaju zaburzeń (tab. 1) opiera 
się na typie nadwrażliwości, odgrywającej 
główną rolę w ich powstawaniu.

Patogeneza chorób wynikających z reak-

cji nadwrażliwości typu III obejmuje two-
rzenie się kompleksów immunologicz-
nych, które odkładają się w szczelinach 
śródbłonka, doprowadzając na drodze ak-
tywacji dopełniacza i fagocytów do lokalnej 
reakcji zapalnej z uszkodzeniem naczyń. 
Zapalenie naczyń prowadzi do powstawa-
nia zakrzepów, ostrych stanów zapalnych 
tkanek, obszarów wynaczynień i miejsco-
wej martwicy.

Tworzenie kompleksów antygenów 

z przeciwciałami jest fi zjologicznym eta-
pem odpowiedzi immunologicznej na in-
fekcje czy też podanie obcego białka (np. 
w wypadku choroby posurowiczej). Więk-

lek. wet. Julia Miller, prof. dr hab. Tadeusz Stefaniak, dr hab. n. wet. Anna Chełmońska-Soyta, 
dr n. wet. Paulina Jawor, prof. dr hab. Wojciech Nowacki, dr n. wet. Janina Łukaszewska*

Katedra Immunologii, Patofi zjologii i Prewencji Weterynaryjnej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
*Przychodnia weterynaryjna we Wrocławiu

Abstract

Diseases caused by type III hypersen-
sitivity are often polietiological and the 
defi nition of one primary cause is often 
impossible.  What’s more common is 
that systemic clinical manifestation 
with no pathognomonic changes ma-
kes the diagnosis diffi cult. The aim of 
this article is to explain the pathome-
chanism of such disorders  and  discuss 
the diagnostic procedures and therapy 
of selected diseases related to type III 
hypersensitivity.

Key words

autoimmunity, type III hypersensitivity, 
systemic lupus erythematosus, glome-
rulonephritis, immuno-complexes

Streszczenie

Choroby, u podstawy których leżą me-
chanizmy nadwrażliwości typu III, należą 
do schorzeń, w których  zdefi niowanie 
jednej, pierwotnej przyczyny jest często 
niemożliwe, a ze względu na  nierzadko 
ogólnoustrojowy obraz kliniczny nastrę-
czają sporych trudności diagnostycz-
nych. Celem artykułu jest przybliżenie 
patomechanizmu powstawania tego ro-
dzaju zaburzeń u psów oraz omówienie 
diagnostyki i leczenia wybranych jedno-
stek chorobowych związanych z tym ty-
pem reakcji immunologicznej.

Słowa kluczowe

autoagresja, nadwrażliwość III typu, to-
czeń rumieniowaty układowy, kłębusz-
kowe zapalenie nerek, kompleksy im-
munologiczne

Nadwrażliwość 

III typu

Wybrane choroby autoimmunologiczne psów

SELECTED AUTOIMMUNOLOGICAL DISEASES AMONG DOGS 
TYPE III HYPERSENSITIVITY

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

37

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

niektórych badaczy częściej psy niż suki 
(9), jednak większość autorów wskazuje 
na brak predylekcji płciowych (8, 9, 10).

Szerokie spektrum możliwych objawów 

wraz z brakiem objawów patognomicznych 
jest przyczyną sporych problemów z oceną 
kliniczną tej choroby. Najczęstszym symp-
tomem jest nieerozyjne zapalenie wielosta-
wowe, dotyczące w większości przypad-
ków dystalnych stawów kończyn. Objawia 
się ono uogólnioną sztywnością chodu, 
trudnościami we wstawaniu i wędrują-
cą kulawizną. Objawy te mogą nasilać się 
w przypadku jednoczesnego wystąpienia 
zapalenia wielomięśniowego. W zaawan-
sowanych stadiach choroby procesem 
zapalnym mogą zostać objęte także sta-
wy skroniowo-żuchwowe, z następowym 
osłabieniem mięśni i charakterystycznym 
wyglądem „starszego psa” (11). W więk-
szości przypadków występuje przewlekła 
lub nawracająca gorączka.

U ponad połowy pacjentów dochodzi 

do kłębuszkowego zapalenia nerek na sku-
tek odkładania się kompleksów immuno-
logicznych i w konsekwencji do proteinu-
rii i hipoalbuminemii z objawami poliurii 
i polidypsji.

Równie często stwierdza się zmiany 

skórne (rumień, wyłysienia, łuszczenie 
się naskórka, łojotok, pęcherze), doty-
czące najczęściej okolicy twarzowej (oczu, 
warg, uszu i nosa). Mogą one przyjmować 
formę typową dla skórnego (krążkowego) 
tocznia rumieniowatego w postaci stanu 
zapalnego i depigmentacji lusterka noso-
wego, najczęściej nasilających się po eks-
pozycji na promieniowanie słoneczne. 
W takim przypadku kluczowe dla różni-
cowania formy skórnej od układowej jest 
stwierdzenie obecności przeciwciał prze-
ciwjądrowych (ANA) oraz innych obja-
wów wskazujących na reakcje autoagresji. 
W przebiegu SLE (w odróżnieniu od for-
my skórnej) owrzodzenia i uszkodzenia 
mogą także dotyczyć także błon śluzo-
wych jamy ustnej.

Na skutek jednoczesnego wystąpienia 

cytopenii autoimmunologicznych może 
dojść do leukopenii, zaburzenia krzepliwo-
ści krwi (trombocytopenia o podłożu im-
munologicznym) czy anemii z zażółceniem 
błon śluzowych (anemia hemolityczna tła 
immunologicznego). Sporadycznie stwier-
dza się zapalenie: tęczówki, opon mózgo-
wych, mięśnia sercowego, nieco częściej 
uogólnioną limfadenopatię czy spleno-
megalię (tab. 3).

Diagnostyka SLE obejmuje badanie kli-

niczne, radiologiczne (obraz nieerozyjne-
go, niedeformującego zapalenia wielosta-
nowego, wykluczenie zmian erozyjnych 
charakterystycznych dla reumatoidalne-
go zapalenia stawów czy zmian degenera-
cyjnych), badanie hematologiczne, badanie 
moczu oraz testy immunologiczne, stano-
wiące podstawę do postawienia diagnozy. 
W rutynowo przeprowadzanym badaniu 
morfologicznym krwi często stwierdza-
na jest erytropenia, trombocytopenia oraz 
neutropenia. W przypadku kłębuszkowe-
go zapalenia nerek dochodzi także do hi-
poproteinemii. Diagnozę tę potwierdza wy-
kazanie białkomoczu, nierzadko w moczu 
obecna jest także bilirubina (efekt hemoli-
zy). Badanie biochemiczne jest mniej przy-
datne diagnostycznie ze względu na dużą 
zmienność parametrów (hipoalbumine-
mia, hiperglobulinemia, hiperbilirubine-
mia, azotemia, podwyższona aktywność 
enzymów wątrobowych).

Najistotniejszym testem immunologicz-

nym jest test immunofl uorescencji pośred-
niej, stwierdzający obecność przeciwciał 
przeciwjądrowych (ANA) w surowicy. Po-
nadto u pacjentów z objawami anemii he-
molitycznej należy wykonać test Coombsa 
(z krwi pełnej pobranej na antykoagulant), 
wykazujący immunologiczne podłoże he-
molizy. W przebiegu SLE obserwuje się 
także depozycję kompleksów immuno-
logicznych w bioptatach skóry, co można 
wykazać testami immunofl uorescencyj-
nymi (lupus band). Wycinek skóry prze-

znaczony do tego badania należy pobrać 
z obszaru skóry nieobjętego zmianami pa-
tologicznymi, w celu wykazania uogólnio-
nego odkładania się kompleksów antygen 
–przeciwciało w odróżnieniu od tocznia 
krążkowego, kiedy to depozycję komplek-
sów obserwuje się tylko w skórze zmienio-
nej chorobowo (12).

Pomocne jest także oznaczenie poziomu 

krążących kompleksów immunologicz-
nych (CIC – circulating antibody complex) 
oraz cytologiczna i mikrobiologiczna oce-
na płynu stawowego (jałowe zapalenie sta-
wu z naciekiem neutrofi li) (tab. 6).

W przeprowadzanych badaniach immu-

nologicznych kluczowe znaczenie ma ich 
wykonanie przed wdrożeniem terapii leka-
mi immunosupresyjnymi. Należy pamiętać 
także o tym, że żaden z ww. testów nie jest 
testem w pełni swoistym dla SLE i dopiero 
pełny wywiad, ocena kliniczna i korespon-
dujące z nią wyniki testów laboratoryjnych 
(w tym immunologicznych) pozwalają 
na postawienie właściwej diagnozy.

Obecność niskich mian przeciwciał 

przeciwjądrowych stwierdza się u 15% 
psów zdrowych, a podwyższone ich stę-
żenie – w niektórych chorobach zakaź-
nych czy innych schorzeniach tła immu-
nologicznego (ok. 20% przypadków) (6). 
Dodatni test w kierunku depozycji kom-
pleksów antygen – przeciwciało w skó-
rze może świadczyć o innej chorobie au-
toimmunologicznej, takiej jak pęcherzyca 
czy pemfi goid.

Obecnie przyjmuje się, że do potwierdze-

nia SLE konieczne jest wystąpienie przy-
najmniej dwóch objawów klinicznych oraz 
wysoki poziom przeciwciał przeciwjądro-
wych w surowicy (za wynik dodatni uzna-
je się miano surowicy wyższe niż 1:40, przy 
czym bardziej sugestywny jest wynik powy-
żej 1:256 (8)), których obecność stwierdza 
się w 80-97% (wg niektórych kryteriów na-
wet do 100%) przypadków SLE (6, 9). Tym 
samym dodatni wynik testu w kierunku 
ANA zaliczany jest do jednego z głównych 

Ryc. 1. Zmiany skórne w przebiegu 
tocznia skórnego

Ryc. 2. Obraz zmian po 2,5 tyg. monoterapii pred-
nizonem 

Ryc. 3. Obraz zmian po 6 tygodniach monoterapii 
prednizonem 

fot. P

. Ja

wor

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

38

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

kryteriów diagnostycznych. Istnieje kilka 
systemów klasyfi kacji kryteriów istotnych 
dla postawienia diagnozy SLE (jeden z nich 
przedstawia tab. 4).

Należy jednak pamiętać, że kryteria te za-

adaptowane zostały z medycyny człowieka 
i u wielu psów oprócz występowania prze-
ciwciał przeciwjądrowych stwierdza się tyl-
ko jeden z objawów mogących wskazywać 
na SLE. Przykładem jest przewlekłe, nie-
erozyjne, niedeformujące zapalenie stawów 
u owczarków niemieckich (2) czy retrieve-
rów (opisywane np. u tolling retrieverów 
z Nowej Szkocji (13)), z dodatnim wyni-
kiem ANA, charakteryzowane najczęściej 
jako „układowe zaburzenie reumatycz-
ne” (13). Brak dodatkowych objawów kwa-
lifi kujących do defi nitywnej diagnozy SLE 
nie zmienia faktu, że zarówno patogeneza, 
jak i podejście terapeutyczne są analogiczne 
jak w przypadku tocznia układowego.

Ze względu na różnorodność możli-

wych objawów diagnostyka różnicowa 
może nastręczać sporych trudności. Na-
leży uwzględnić przede wszystkim er-
lichiozę, choroby nowotworowe tkan-

ki limfatycznej oraz bakteryjne zapalenie 
wsierdzia, kiedy to rozpoznanie jest klu-
czowe dla ustalenia terapii ze względu 
na poważne ryzyko pogorszenia stanu 
zdrowia pacjentów ze schorzeniami infek-
cyjnymi po zastosowaniu leków immuno-
supresyjnych, stosowanych w przebiegu 
chorób z autoagresji.

Standardowe postępowanie w przypad-

kach SLE obejmuje zastosowanie terapii 
prednizolonem, w dwukrotnej dziennej 
dawce po 1-2 mg/kg per os przez ok. 14 dni 
lub dłużej (do uzyskania klinicznej popra-
wy). Następnie dawkę należy obniżać stop-
niowo (przez ok. 6 miesięcy) do dawki do-
celowej 0,25-0,5 mg/kg co drugi dzień.

W niektórych przypadkach objawy cho-

roby nie wracają nawet po całkowitym od-
stawieniu leków. W wypadku pogorszenia 
się stanu pacjenta dawkę należy zwięk-
szyć do ostatnio efektywnej, a następnie 
(po 2-4 tygodniach) rozpocząć jej powtór-
ne obniżanie.

W wypadku braku poprawy po ok. 

10 dniach stosowania prednizolonu lub 
w wypadku silnych reakcji ubocznych 

do postępowania terapeutycznego należy 
włączyć azatioprynę w jednokrotnej dawce 
dziennej 2 mg/kg per os przez 14 dni. Przez 
kolejne 28 dni taką samą dawkę należy sto-
sować co drugi dzień. Dawkowanie doce-
lowe wynosi 1 mg/kg co drugi dzień (8).

W leczeniu tocznia układowego można 

również zastosować cyklofosfamid, po-
dawany doustnie w dawce 50 mg/m

2

 po-

wierzchni ciała co drugi dzień. Możliwe 
działania uboczne takiej terapii w postaci 
krwotocznego zapalenia pęcherza moczo-
wego warunkują konieczność regularnego 
monitoringu pacjentów. Jednoczesne sto-
sowanie prednizonu może zmniejszać ry-
zyko wystąpienia ww. powikłania (10).

Istnieją doniesienia o pozytywnych efek-

tach działania chlorambucilu u psów z SLE 
(8), jednak zalecane dawkowanie jest bar-
dzo zmienne (od 0,25-0,5 mg/kg per os raz 
dziennie do 2-4 mg/kg per os co drugi 
dzień). W przypadku braku efektów stan-
dardowej terapii można rozważyć podawa-
nie lewamizolu (3-7 mg/kg per os co 48 h, 
maks. 150 mg/psa), najlepiej w połącze-
niu z prednizolonem (1-2 mg/kg co 24 h). 

Nadwrażliwość

Najważniejsze składowe swoistej 

reakcji odpornościowej

Przykładowe patologie

typ I

(anafi laktyczny)

przeciwciała IgE

komórki tuczne

limfocyty Th2

atopowe zapalenie skóry

reakcja anafi laktyczna

typ II

(cytotoksyczny)

przeciwciała IgG 

przeciwciała IgM

układ dopełniacza

autoimmunologiczna anemia hemolityczna

autoimmunologiczna trombocytopenia

typ III

(kompleksów immunologicznych)

przeciwciała IgG

układ dopełniacza

kłębuszkowe zapalenie nerek

toczeń rumieniowaty układowy

choroba posurowicza

zapalenie naczyń tła immunologicznego

reumatoidalne zapalenie stawów

typ IV

(komórkowy/opóźniony)

limfocyty T

kontaktowe zapalenie skóry

reumatoidalne zapalenie stawów

typ V

(stymulujący)

przeciwciała IgG

przeciwciała IgM

miasthenia gravis

Tabela 1. Typy nadwrażliwości w chorobach o podłożu immunologicznym (1, 2, 3)

Predyspozycje rasowe

Czynniki środowiskowe

Infekcje

Leki

owczarek niemiecki

owczarek szetlandzki

owczarek szkocki collie

chart afgański

beagle

pudel

owczarek staroangielski

ekspozycja na promieniowa-

nie UV

erlichioza

leiszmanioza

borelioza

chlopromazyna!

prokainamid!

leki przeciwdrgawkowe?

sulfasalazyna?

D-penicylamina?

estrogeny??

gryzeofulwina??

sole złota??

penicylina??

streptomycyna??

tetracykliny??

blokery kanałów Ca???

ciprofl oksacyna???

interferon???

Tabela 2. Czynniki odgrywające rolę w etiologii SLE (2, 8)
! – leki o udowodnionym udziale w powstawaniu SLE; ? – leki najprawdopodobniej biorące udział w powstawaniu SLE; ?? – leki prawdopodobnie biorące udział 
w powstawaniu SLE; ??? – leki „podejrzane” o udział w powstawaniu SLE

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

39

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

Jednostka 

chorobowa

Morfologia krwi 

Biochemia surowicy 

Analiza moczu

Immunodiagnostyka

Inne

SLE

erytropenia 

ze sferocytozą 

trombocytopenia

neutropenia

hypoproteinemia

hipergammaglobulinemia

hiperbilirubinemia

azotemia

podwyższony poziom enzymów 

wątrobowych

proteinuria

bilirubinuria

poziom CIC

obecność (miano) ANA

test Coombsa

immunohistochemia 

bioptatów skóry

(„lupus band”)

cytologia 

i mikrobiologia 

płynu 

stawowego

GN

erytropenia

hipoalbuminemia

hipercholesterolemia

azotemia

hiperfosfatemia

podwyższony poziom fi brynogenu

proteinuria
izostenuria

poziom CIC

immunohistochemia 

bioptatów nerek

histopato logia 

bioptatów 

nerek

VASC

-

hipergamma -

globulinemia

-

poziom CIC

immunohistochemia 

bioptatów zmian fazy ostrej

histopato logia 

bioptatów skóry

Tabela 6. Diagnostyka laboratoryjna wybranych chorób z nadwrażliwości III typu

Objaw kliniczny

% psów

gorączka

100

nieerozyjne zapalenie 

wielostawowe

90,6

zaburzenia pracy nerek

65,3

zmiany skórne

60

limfadenopatia i/lub 

splenomegalia

49,3

anemia hemolityczna

13,3

trombocytopenia

4

leukopenia

20

zapalenie mięśni

8

zapalenie osierdzia 

i opłucnej

8

zaburzenia ze strony 

CUN

1,6

zapalenie wielonerwowe

1,3

Tabela 3. Najczęstsze objawy kliniczne w prze-
biegu SLE (9)

Objawy główne

Objawy poboczne

Serologia

zapalenie wielostawowe

zmiany skórne

anemia hemolityczna

glomerulonephritis

leukopenia

polymyositis

thrombocytopenia

gorączka niewiadomego pochodzenia

zaburzenia ze strony CUN, drgawki

owrzodzenia w obrębie jamy ustnej

limfadenopatia

zapalenie osierdzia

zapalenie opłucnej

obecność 

i miano przeciw-

ciał przeciw-

jądrowych (ANA)

Tabela 4. Kryteria diagnostyczne SLE (6)
Defi nitywna diagnoza SLE wymaga stwierdzenia obecności ANA oraz dwóch objawów głównych lub obecności ANA, 
jednego objawu głównego i dwóch pobocznych. Prawdopodobna diagnoza SLE wymaga stwierdzenia obecności 
ANA oraz jednego objawu głównego lub dwóch objawów głównych z negatywnym wynikiem ANA

Substancja czynna  Koszt miesięcznej kuracji 

Uwagi

Azatiopryna

20-40 zł

wyższy koszt dotyczy pierwszych 

6 tygodni leczenia

Chlorambucil

85-600 zł

w zależności od zastosowanej dawki

Cyklofosfamid

20 zł

Dawka przeliczona na m

2 

powierzchni 

ciała (25 kg = 0,85 m

2

)

Tabela 5. Szacunkowy koszt terapii lekami immunomodulującymi (z wyjątkiem leków sterydowych). Waga pacjen-
ta – 25 kg

Dawkę prednizolonu trzeba stopniowo 
(przez 1-2 miesiące) obniżać aż do całko-
witego wyłączenia leku. Terapię lewami-
zolem należy kontynuować przez kolejne 
4 miesiące.

Szacunkowy miesięczny koszt terapii 

psów z zastosowaniem leków niesterydo-
wych przedstawiono w tabeli 5.

W sytuacjach, gdy jednym z głównych 

objawów SLE jest trombocytopenia lub 
anemia tła immunologicznego, należy roz-
ważyć przeprowadzenie splenektomii.

W zaawansowanych przypadkach sta-

bilizacja stanu pacjenta wymaga zastoso-
wania terapii intensywnej (infuzja płynów 
koloidalnych w przypadkach hipopro-
teinemii, transfuzja krwi etc.) oraz opa-
nowania wtórnych infekcji bakteryjnych 
przed przystąpieniem do leczenia immu-
nosupresyjnego.

Z

APALENIE

 

NACZYŃ

TŁA

 

IMMUNOLOGICZNEGO

 

(

VASCULITIS

) 

Zapalenie naczyń tła immunologiczne-
go najczęściej jest następstwem przewle-

kłych infekcji lub podania leków, takich jak 
sulfonamidy, erytromycyna, linkomycyna, 
ibuprofen, aspiryna, fenylbutazon czy bar-
biturany (5). Znacznie rzadziej dochodzi 
do idiopatycznego, autoimmunologiczne-
go vasculitis z tworzeniem się owrzodzeń 
na brzegach uszu, nosie, końcówce ogo-
na, opuszkach kończyn, a także na pod-
niebieniu i języku. Zmiany spowodowane 
są odkładaniem się kompleksów immuno-
logicznych w naczyniach skórnych. Osta-
teczne rozpoznanie stawia się na podstawie 
oceny histopatologicznej bioptatów skó-
ry oraz badania immunohistochemiczne-
go, wykazującego depozycję kompleksów 
immunologicznych w ścianach naczyń 
krwionośnych. Kluczowe dla wartości 
diagnostycznej badania immunohistoche-
micznego jest pobranie bioptatów w ostrej 
fazie zmian (2). Dodatkowo wykazać moż-
na podwyższony poziom krążących kom-
pleksów immunologicznych oraz hiper-
gammaglobulinemię (tab. 6).

Ze względu na analogiczną etiologię 

schorzenia postępowanie terapeutyczne 
jest zbliżone do SLE. W przypadku bra-

ku pozytywnej reakcji na podanie predni-
zolonu można zastosować deksametazon 
(0,07 – 0,16 mg/kg per os, raz dziennie). Ist-
nieją również doniesienia o pozytywnych 
efektach stosowania pentoksyfi liny w daw-
ce 10 mg/kg co 8-12 h (2).

K

ŁĘBUSZKOWE

 

ZAPALENIE

 

NEREK

 

(GN – 

GLOMERULONEPHRITIS

) 

Należy do najczęstszych zaburzeń zwią-
zanych z nadwrażliwością typu III. Naczy-
nia włosowate kłębuszków nerkowych 
są szczególnie predysponowane do od-
kładania się kompleksów immunologicz-
nych ze względu na lokalne wysokie ci-
śnienie krwi i zachodzący w nich proces 
ultrafi ltracji. U niektórych ras psów (be-
agle, bulterriery, cocker spaniele angiel-
skie) zaobserwowano także predyspozy-
cje do wytwarzania przeciwciał przeciwko 
błonie podstawnej kłębuszka nerkowego 
(nadwrażliwość typu II) (5).

W praktyce kłębuszkowe zapalenie ne-

rek spotykane jest najczęściej jako objaw 
wtórny w chorobach powodujących po-

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

40

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

wstawanie dużej ilości kompleksów im-
munologicznych, takich jak borelioza, ba-
beszjoza, erlichioza, bakteryjne zapalenie 
wsierdzia, leiszmanioza (14), czy po jed-
no- lub wielokrotnej podaży białka obco-
gatunkowego, np. w postaci surowic (5). 
Do kłębuszkowego zapalenia nerek docho-
dzi również w przebiegu procesów nowo-
tworowych, np. białaczek, a także takich 
chorób, jak przewlekłe zapalenie trzustki, 
ropomacicze, zapalenie prostaty, SLE, ane-
mia autoimmunohemolityczna czy zapa-
lenie wielostawowe (14). W przypadkach 
idiopatycznego glomerulonephritis nie uda-
je się określić antygenu budującego kom-
pleksy immunologiczne odkładające się 
w kłębuszkach nerkowych.

Upośledzenie funkcji fi ltracyjnej nerek 

objawia się we wczesnych stadiach prote-
inurią, a następnie rozwija się zespół ner-
czycowy z proteinurią, hipoalbuminemią 
(w efekcie której może dojść do powsta-
wania obrzęków) oraz hipercholesterole-
mią. Często podwyższeniu ulega także po-
ziom fi brynogenu we krwi.

Dobrym parametrem do oceny stop-

nia zaawansowania zmian patologicznych 
w nerkach jest stosunek białko:kreatynina 
w moczu (wynik > 0,8 świadczy już o za-
burzeniu funkcji nerek, a w ciężkich przy-
padkach GN sięga zazwyczaj 3-3,5).

Objawy kliniczne, takie jak spadek 

masy ciała i apatia, będące efektem utra-
ty przez organizm białka, są mało swo-
iste. Uszkodzenie kłębuszków wiąże 
się z wtórnym niszczeniem kanalików 
nerkowych, a nawet z utratą funkcjo-
nalności całego nefronu. Początkowo 
dochodzi do spadku efektywności ka-
nalikowego zagęszczania moczu (izoste-
nuria), poliurii i polidypsji (w ostrych 

przypadkach oligurii lub anurii).

Upośledzenie fi ltracji kłębuszkowej pro-

wadzi do zmian biochemicznych charak-
terystycznych dla azotemii (podwyższenie 
poziomu mocznika i kreatyniny we krwi). 
Zaawansowane stadia niewydolności ne-
rek charakteryzuje ponadto zespół obja-
wów mocznicowych, do których należą 
anoreksja, utrata wagi, postępujące od-
wodnienie, wymioty, owrzodzenia błony 
śluzowej jamy ustnej. W badaniach krwi 
stwierdza się anemię i hiperfosfatemię. 
Wraz z postępowaniem choroby zwięk-
sza się ryzyko powstania zakrzepów we-
wnątrznaczyniowych, spowodowanych 
utratą czynników przeciwkrzepliwych 
(antytrombiny) w wyniku niewydolnej 
fi ltracji nerkowej, co może być przyczyną 
zmian zatorowo-zakrzepowych z płucach, 
a co za tym idzie objawów duszności.

Ponadto w wyniku układowego nadci-

śnienia będącego częstym powikłaniem 
GN może dojść do nagłej ślepoty w na-
stępstwie krwotoku siatkówkowego lub 
odklejenia siatkówki (10). Diagnozę opartą 
na wywiadzie, badaniu klinicznym i wyni-
kach podstawowych testów laboratoryjnych 

potwierdza ocena immunohistochemiczna 
bioptatów nerkowych oraz wykazanie pod-
wyższonego poziomu krążących komplek-
sów immunologicznych (tab. 6).

Podstawowym wyzwaniem w lecze-

niu GN jest rozpoznanie choroby podsta-
wowej, będącej przyczyną powstawania 
kompleksów immunologicznych, w wie-
lu przypadkach nie udaje się jednak zi-
dentyfi kować antygenu odpowiedzialne-
go za ich tworzenie.

Stosowanie leczenia glikokortyko-

steroidami u psów (o ile nie zidentyfi -
kowano autoimmunologicznej choro-
by podstawowej, np. SLE) wydaje się 
sprawą dyskusyjną ze względu na brak 
jednoznacznych badań klinicznych po-
twierdzających skuteczność takiej tera-
pii, a nawet doniesienia o jej negatyw-
nych skutkach (12, 15). Z tego względu 
zaleca się stosowanie innych leków im-
munosupresyjnych, takich jak azatiopry-
na (50 mg/m

2

 per os co 24 h przez 7 dni, 

następnie co 48 h) lub cyklosporyna 
(15 mg/kg co 24 h) (10, 15).

Dodatkowo u pacjentów zagrożonych 

wystąpieniem choroby zakrzepowej w prze-
biegu kłębuszkowego zapalenia nerek moż-
na rozważyć zastosowanie aspiryny (0,5-
-5 mg/kg per os co 12 h) (15, 16). Kwalifi -
kację pacjenta do tego typu postępowania 
profilaktycznego umożliwia oznaczenie 
stężenia fi brynogenu we krwi (15). Należy 
pamiętać o konieczności wdrożenia odpo-
wiedniego postępowania dietetycznego (ob-
niżenie podaży białka i sodu), co można zre-
alizować poprzez zalecenie odpowiednich 
komercyjnych diet weterynaryjnych.

W terapii kłębuszkowego zapalenia ne-

rek stosuje się także inhibitory konwer-
tazy angiotensyny, obniżające ciśnienie 

Ryc. 4. Pozytywny wynik badania immunofl uore-
scencyjnego w kierunku ANA

Wykres 1. Patomechanizm nadwrażliwości III typu (1, 3, 4)

+

+

+

aktywacja 

dopełniacza

destrukcja 

tkanek

rozplem 

fi broblastów

Ag > Ig

duże IC

Ig > Ag 

małe IC

AgIg

małe IC

mikrozakrzepy

klasa 

i podklasa lg

INFEKCJA

AUTOAGRESJA

BIAŁKO OBCOGATUNKOWE

miejscowe 

warunki krążenia

swobodna 

dyfuzja

fagocytoza

odkładanie IC 

w ścianach naczyń

lokalna 

agregacja płytek

wydzielanie 

mediatorów 

stanu zapalnego

LOKALNY 

PROCES 

ZAPALNY

nephritis

uveitis

meningitis

arthritis

dermatisis

degranulacja 

neutrofi li

IMMUNOLOGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

41

www.weterynaria.elamed.pl

MARZEC • 3/2010

śródkłębuszkowe (enalapril 0,5 mg/kg per 
os co 12-24 h lub benzaperil 0,25-0,5 mg/
kg per os co 24 h) (16, 17).

C

HOROBA

 

POSUROWICZA

Wystąpienie choroby posurowiczej uwa-
runkowane jest parenteralnym podaniem 
obcogatunkowego białka, np. w postaci 
surowic odpornościowych lub antytoksyn 
(np. końskiej surowicy przeciwtężcowej 
czy surowicy przeciwko jadowi węży) (18), 
a jej objawy i wyniki testów laboratoryj-
nych są charakterystyczne dla uogólnio-
nego odkładania się kompleksów immu-
nologicznych w tkankach i inicjowanych 
przez to stanów zapalnych (apatia, gorącz-
ka, bolesność stawów, obrzęki kończyn, 
sztywność mięśni, powiększenie węzłów 
chłonnych, rumieniowe i pokrzywkowe 
zmiany skórne, świąd, hipoalbuminemia, 
proteinuria). Symptomy pojawiają się naj-
częściej po ok. 5-10 dniach od podania ob-
cogatunkowego białka (okres ten może być 
krótszy w wypadku powtórnych ekspozy-
cji na antygen). Ponadto obserwowano ob-
jawy podobne do choroby posurowiczej 
(serum-sickness-like reactions) u ludzi po po-
daniu wielu leków, m.in. amoksycyliny, ce-
faleksyny, cefakloru czy sulfonamidów po-
tencjonowanych trimetoprimem (19).

Leczenie obejmuje dyskontynuację po-

dawania surowicy/leku, podanie leków 
immunosupresyjnych (glikokortykoste-
roidów), przeciwhistaminowych oraz 
przeciwbólowych.

W opisanym przypadku choroby po-

surowiczej u psa po podaniu antytoksyny 
przeciwko jadowi grzechotnika diamen-
towego objawy wystąpiły po trzech dniach 
od rozpoczęcia swoistej immunoterapii su-
rowicą i były poprzedzone objawami reak-
cji wczesnej (anafi laktycznej) w postaci po-
krzywki po 25 minutach od podania leku 
(18). Symptomy choroby były charaktery-
styczne dla uogólnionego odkładania się 
kompleksów immunologicznych (apatia, 
gorączka, obrzęki stawów kończyn, a na-
stępnie spadek apetytu i wymioty). Te-
sty laboratoryjne wykazały hemoglobi-
nurię i bilirubinurię, łagodną leukocytozę 
ze względną limfopenią, hypoalbuminemię, 
hypocholesterolemię, hypokalemię i spa-
dek stężenia fi brynogenu. Początkowo za-
stosowano terapię parenteralną z użyciem 
następujących leków: sodowego burszty-
nianu metylprednizolonu (4 mg/kg i.v.), 
difenhydraminy (1 mg/kg i.m.), famotydy-
ny (0,8 mg/kg i.v.) oraz masaże pomagające 
w zlikwidowaniu obrzęków kończyn. Dru-
giego dnia podano dwukrotnie 25 mg di-
fenhydraminy  i.v. , 20 mg famotydyny 
i.v. co 6 godzin oraz kontynuowano pły-
noterapię. Dodatkowo wprowadzono me-
tokolopramid (0,4 mg/kg i.v. co 8 h) w re-
akcji na wymioty. Po ustąpieniu objawów 

ze strony przewodu pokarmowego konty-
nuowano leczenie lekami doustnymi (fa-
motydyna 10 mg/2 x dz., difenhydramina 
25 mg/2 x dz., prednizon 20 mg/2 x dz.). Te-
rapię doustną przedłużono na kolejne 14 ty-
godni po zakończeniu hospitalizacji (difen-
hydramina 1 mg/kg co 12 h; famotydyna 
0,4 mg/kg co 12 h; prednizon 0,8 mg/kg 
co 12 h), stopniowo obniżając dawkę pred-
nizonu. Badanie kliniczne przeprowadzone 
po 10 i 21 dniach od zakończenia hospitali-
zacji nie wykazało nieprawidłowości.

W naszej szerokości geografi cznej oraz 

przy uwzględnieniu faktu, że surowice 
przeciwko jadom węży są produktem trud-
no dostępnym, ryzyko takiego powikłania 
w terapii intoksykacji po ukąszeniach ga-
dów jest niewielkie. Należy jednak pamię-
tać o tym, że istnieje możliwość wystąpie-
nia choroby posurowiczej lub podobnej 
reakcji po podaniu innych surowic, także 
częściej stosowanej antytoksyny przeciw-
tężcowej (przypadek takiej reakcji zanoto-
wano w Zakładzie Prewencji i Immunolo-
gii Weterynaryjnej UP we Wrocławiu) oraz 
niektórych antybiotyków.

Choroby związane z nadwrażliwością 

typu III stanowią poważne wyzwanie dia-
gnostyczne ze względu na różnorodność 
objawów, a także ich zazwyczaj ograniczoną 
swoistość. Wystąpienie konkretnych symp-
tomów zależy nie tylko od przyczyny danego 
zaburzenia, ale także od cech osobniczych 
czy warunków środowiska (np. nasile-
nie zmian charakterystycznych dla tocznia 
skórnego po ekspozycji na promieniowanie 
UV). Brak symptomów charakterystycz-
nych, zwłaszcza w początkowej fazie scho-
rzenia, powoduje często przeoczenie jego 
pierwszych objawów, co często prowadzi 
do obrazu klinicznego pozornie niezwią-
zanego z chorobą podstawową, będącego 
następstwem lub powikłaniem pierwotne-
go procesu patologicznego (np. duszność 
czy odklejenie siatkówki w przebiegu kłę-
buszkowego zapalenia nerek). Jednocześnie 
związana ze znacznym ryzykiem wystąpie-
nia skutków ubocznych terapia immuno-
supresyjna za pomocą glikokortykostero-
idów czy leków cytostatycznych wymaga 
wdrożenia jak najdokładniejszych procedur 
diagnostycznych w celu postawienia roz-
poznania będącego wskazaniem do zaor-
dynowania ww. terapii. Cel ten może zostać 
osiągnięty dzięki lepszemu zrozumieniu za-
równo patomechanizmów prowadzących 
do rozwoju konkretnych zaburzeń w prze-
biegu omawianych schorzeń, jak i wiedzy 
na temat dostępnych testów diagnostycz-
nych, pomocnych w ich identyfi kacji.  

Piśmiennictwo

  1. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N.: 

Essentials of Clinical Immunology. Blackweel 
Publishing 2007.

 2. Day M.J.: Clinical Immunology of the Dog and Cat. 

Manson Publishing 2008.

  3. Delves P, Martin S., Burton D, Roitt I.: Essentials 

Immunolog. Blackwell Publishing 2006.

  4. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W.: Immunologia. 

PWN, Warszawa 2004.

 5. Pedersen N.C.: A Review of Immunologic Diseases 

of the Dog. „Veterinary Immunology and Immu-
nopathology”, 69, 1999, s. 251-342.

  6. Marks S.L., Henry C.J.: CVT Update: Diagnosis 

and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. 
Kirk’s Current Veterinary Therapy. WB Saun-
ders, Philadelphia 1999.

 7. Teichner M.: Systemic Lupus Erythematosus 

in Dogs: Association to the Major Histocompatibility 
Complex Class I Antigen DLA-A7. „Clin. Immu-
no & Immunopath”, 1990, 55, s. 255-262.

  8. Berent A., Cerundolo R.: Systemic Lupus Erythe-

matosus. „Standards of Care: Emergency and 
Critical Medicine”, vol. 7, 11, 2005, s. 7-12.

  9. Chabanne L., Fournel C., Monestier M., Mo-

nier J.C., Rigal D.: Canine Systemic Lupus Ery-
thematosus – Part I: Clinical and Biologic Aspects. 
„Comp. Cont. Ed.”, 1999, 21, s. 135-141.

 10. Nelson R.W., Couto C.G.: Choroby wewnętrzne 

małych zwierząt. Elsevier Urban & Partner, 
Wrocław 2008.

 11. Chabanne L., Fournel C., Rigal D., Monier J.C.: 

Canine Systemic Lupus Erythematosus – Part II: 
Diagnosis and Treatment. „Comp. Cont. Ed.”, 
1999, 21, s. 402-411.

 12. Kearns  M.:  Systemic Lupus Erythematosus 

in a Dog: Diagnosis and Treatment. Senior Se-
minar Paper 2003.

 13. Hansson-Hamlin H., Lilliehook J.: A Possible 

Systemic Rheumatic Disorder in the Nova Scotia 
Duck Tolling Retriever. „Acta Vet. Scand.”, 2009, 
51, 1, s. 16.

 14. Grant D.C., Forrester D.S.: Glomerulonephritis 

in Dogs and Cats: Glomerular Function, Patophy-
siology and Clinical Signs. „Comp. Cont. Ed.”, 
2001, vol. 23, 8, s.739-847.

 15. Grauer  F.G.:  Diagnosis and Management of Ca-

nine Glomerular Disease. 27 WSAVA Congress, 
2002.

 16. Lees  G.E.:  Treatment of Renal Proteinuria: How 

to Treat Animals with Proteinuric Nephropaties. 
International Congress of the Italian Asso-
ciation of Compenion Animal Veterinarians, 
2006.

 17. Grauer  G.F.:  Effects of Enalapril Versus Placebo 

as a Treatment for Canine Idiopathic Polyneprhitis. 
„J. Vet. Intern. Med.”, 2000, 14, s. 526-533.

 18. Berdoulay P., Schaer M., Starr J.: Serum Sick-

ness in a Dog Associated with Antivenin Therapy 
for Snake Bite Caused by Crotalus Amadanteus. 
„Journal of Veterinary Emergency and Critical 
Care”, 15, 3, 2005, s. 206-212.

 19. Platt  R.:  Serum Sickness-Like Reactions to Amo-

xicillin, Cefaclor, Cephalexin and Thrimetoprime 
– Sulfamethoxazole. „The Journal of Infectious 
Diseases”, 1988, vol. 158, 2.

lek. wet. Julia Miller

Zakład Immunologii i Prewencji 

Weterynaryjnej

Wydział Medycyny Weterynaryjnej

Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu

50-375 Wrocław, ul. Norwida 31