1. Złamania szczęki i żuchwy – przyczyny, objawy, rodzaje, zasady
leczenia

Pośrodkowe złamania środkowego piętra twarzy:



Istnieje kilka klasyfikacji, które w większym lub mniejszym stopniu

opierają się na podziale złamań szczęk Le Forta. Ze względu na
przebieg linii złamań mogą to być złamanie poprzeczne, podłużne
powodujące rozdzielenie obu szczęk lub wyrostków podniebiennych
w płaszczyźnie strzałkowej, złamania z ubytkiem kości, co ma
miejsce w uszkodzeniach zatoki szczękowej, w oderwaniu części
wyrostka zębodołowego i złamaniach postrzałowych. Złamania te
mogą być otwarte albo zamknięte, mogą być typowe dla klasyfikacji
Le Forta lub nietypowe, mogą też towarzyszyć złamaniom innych
kości twarzy.



Złamanie szczęk typu Le Fort I. Powstaje ono w następstwie

urazu działającego od przodu do tyłu na poziomie wargi górnej,
może być jednostronne lub obustronne. Przy złamaniu obustronnym
powstaje tzw. „flotujące podniebienie”.
Przebieg szczeliny złamania. Szpara złamania na brzegu dna nosa
biegnie ku tyłowi przez zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej do
guza szczęki. Guz odłamuje się od wyrostka skrzydłowatego kości
klinowej albo łamie się z częścią dolną tego wyrostka. Złamaniu
ulega też blaszka pionowa kości podniebiennej, tuż przy jej blaszce
poziomej. Jeżeli opisany przebieg szczeliny złamania jest obustronny,
to wówczas występuje typ I złamania szczęk Le Forta, w którym
zawsze łamie się też przegrodę nosa ponad jego dnem.
Objawy. Wydłużenie odcinka nosowo-bródkowego, obrzęk twarzy,
głównie wargi górnej, policzków, zaburzenia zwarcia zębów, wylewy
krwawe podśluzówkowe w górnym sklepieniu przedsionka jamy
ustnej, krwawienia z nosa lub skrzepy krwi w przewodach nosowych.
Uczucie zdrętwienia zębów.
Leczenie. Nastawienie odłamów z równoczesnym
unieruchomieniem wyciągiem i fundą gipsową. Przy dużych brakach
zębowych szczęki i żuchwy stosuje się monoblok i fundę gipsową. W
wyjątkowych przypadkach może zachodzić konieczność
operacyjnego unieruchomienia szczęk sposobem Adamsa (Adams
niski), rzadko wyciągiem szkieletowym typu Federspiela dawniej
stosowanym.
Unieruchomienie sposobem Adamsa (niski). Zakłada się szynę
nazębną górną lub uprzednio przygotowaną płytkę podniebienną
(przy dużych brakach zębowych), które to przymocowuje się ligaturą
stalową do dolnego brzegu oczodołu, trzonu kości jarzmowej albo
zawiesza na łuku jarzmowym. Ligaturę w tkankach miękkich policzka
prowadzi się w świetle igły punkcyjnej. Po wyleczeniu złamania,
ligaturę przecina się i usuwa wraz z całym unieruchomieniem. Okres
unieruchomienia wynosi ok. 4 tygodnie.



Złamanie szczęk typu Le Fort II powstaje przeważnie pod

wpływem urazu działającego na środkową część masywu kostnego
szczęk z góry do dołu i tyłu. Może być izolowane albo towarzyszyć
złamaniom innych kości twarzy. Przebieg linii złamania jest
wielokierunkowy. Rozpoczyna od szwu czołowo-nosowego i czołowo-
szczękowego, przechodzi na przyśrodkową ścianę oczodołu i biegnie
skośnie w dół do kości łzowewej i poprzez nią do szczeliny
oczodołowej dolnej, następnie zmierza do dolnego brzegu oczodołu e
okolicy szwu jarzmowo-szczękowego i przechodzi na przednią ścianę
szczęki. Omija otwór podoczodołowy biegnąc skośnie w kierunku
guza szczęki przecinając grzebień jarzmowo-zębodołowy. Z guza
szczęki przechodzi na wyrostki skrzydłowa te kości klinowej.
Klasyczne złamanie Le Fort II jest obustronne i towarzyszy mu
pionowe złamanie przegrody nosa. Powstały duży odłam kostny
zawiera w swej masie: obie szczęki, kości nosa, małżowiny nosowe
dolne, kości łzowe, kości podniebienne, część blaszki pionowej kości
sitowej oraz część wyrostków skrzydłowych kości klinowej.
Jednostronne odosobnione złamanie szczęki nigdy nie występuje,
może natomiast towarzysz innym złamaniom. Przemieszczenie
odłamu kostnego następuje pod wpływem działania urazu oraz
ciężaru odłamowego masywu kostnego.
Objawy. Wydłużenie środkowego odcinka twarzy, rozległe obrzęki w
osolicy nasady nosa, powiek, okolic podoczodołowych i jarzmowych,
wylewy krwawe „okularowe” obu oczu (powiekowe i
podspojówkowe) oraz podśluzówkowe w okolicy grzebieni jarzmowo-
zębodołowych. Krwawienie lub skrzepy krwi w przewodach nosowych
oraz gardle (na tylnej ścianie) oraz zaburzenia zgryzowe.
Odma podskórna jest częstym objawem towarzyszącym złamaniom
szczęk i umiejscawia się przeważnie w powiekach górnych i dolnych,
w okolicy nasady nosa, czoła i policzków. Może również występować
łzawienie jako wynik uciśnięcia na przewody nosowo-łzowe.
Rozpoznanie ustala się na podstawie stanu klinicznego i badania
radiologicznego. Oglądaniem stwierdza się wyżej opisane objawy.
Palpacyjnie wyczuwalne są „schodnki kostne” na dolnych brzegach
oczodołów oraz grzebieniach jarzmowo-zębodołowych (bolesność
uciskowa w tych miejscach). Wyczuwalna jest ruchomość
odłamanych szczęk, przy czym w czasie ich docisku ku górze
następuje „skracanie się” nosa.
Badanie radiologiczne. Zdjęcia wykonuje się w następujących
projekcjach: przeglądowe twarzoczaszki, półosiowe czaszki,
poszerzone oczodołów i zatok szczękowych. Zdjęcia boczne nosa i
podstawy czaszki dołu przedniego są niezbędne do określenia
rozległości uszkodzeń kostnych. Na zdjęciach w wymienionych
projekcjach uwidoczni się rozejście szwu czołowo-nosowego i
czołowo-szczękowego, obustronnie złamanie dolnego brzegu
oczodołu, grzebienia jarzmowo-zębodołowego i nasady nosa oraz
zacieśnienie światła obu zatok szczękowych. Zdjęcia podstawy
czaszki przeglądowe i warstwowe pozwalają wykluczyć złamanie w

tym zakresie albo go potwierdzą. W przypadkach łzawienia może być
wskazane wykonanie lakrimografii.
Leczenie. Ogólne leczenie stosuje się w zależności od stanu
chorego. Miejscowe, podobne jak przy złamaniu Le Fort I. Jeżeli są
wskazania do unieruchomienia sposobem Adamsa to jest zakładany
tzw. Adams średni. Zabieg polega na podwieszeniu masywu szczęk
na bocznych brzegach oczodołów. Może również zajść konieczność
zaopatrzenia złamania nosa.



Złamanie szczęk typu Le Fort III. Złamanie szczękowo-

oczodołowo-jarzmowe. Jest to rozległe uszkodzenie kości twarzy
połączone ze złamaniem postawy czaszki (dołu przedniego).
Najczęściej jest ono wynikiem urazu odniesionego w wypadku
komunikacyjnym, który działa z dużą siłą od góry i przodu ku dołowi i
tyłowi (wypadki motocyklowe). Szczelina złamania rozpoczyna się
jak przy złamaniu Le Fort II, od nasady nosa poprzez przyśrodkową
ścianę oczodołu, kość łzową, do szczeliny oczodołowej dolnej.
Następnie przechodzi ona na boczną ścianę oczodołu biegnąc do
szwu jarzmowo-czołowego. Odłamuje się również łuk jarzmowy i
wyrostek skrzydłowy kości klinowej. Temu klasycznemu złamaniu
zawsze towarzyszy odłamanie przegrody nosa. Tak przebiegająca
szczelina złamania powoduje oderwanie kostnego masywu
szczękowo-nosowa-jarzmowego od podstawy czaszki. W tym
ogromnym odłamie kostnym znajdują się szczęki, kości nosa, kości
łzowe i część kości klinowych, kości podniebienne, część blaszki
pionowej kości sitowej oraz obie małżowiny nosowe dolne.
Jednostronne z łamania typu Le Fort występują rzadko i zawsze są
połączone rozejściem się szczęk w okolicy szwu podniebiennego.
Przemieszczenie odłamu kostnego powstaje pod wpływem działania
urazu, ciężaru odłamu oraz działania mięśni żwaczy i skrzydłowych
przyśrodkowych. Odłam przemieszcza się do dołu i ku tyłowi, co
wraz z obfitym krwawieniem bezpośrednio po urazie jest przyczyną
niedrożności górnych dróg oddechowych.
Objawy. Podobne do złamania typu Le Fort II. Poza tym może
pojawić się wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez nos (płyn otok
nosowy). Rozpoznanie jak przy Le Fort II. Wskazana baczna
obserwacja płynotoku nosowego.
Leczenie. Ogólne leczenie zalezne jest od stanu chorego. Wskazane
jest podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania,
prowadzenie karty obserwacyjnej chorego (pomiar ciśnienia, tętna,
ocena świadomości chorego). Poza tym leczenie miejscowe jak przy
Le Fort II. Jeżeli jest wskazane unieruchomienie odłamów sposobem
Adamsa, to masyw szczękowy podwiesza się na górnych brzegach
oczodołów. Przy utrzymującym się płyn otoku może być wskazane
zamknięcie przetoki płynowej. Należy również zwrócić uwagę na
zniekształcenia nosa oraz drożność dróg łzowych.



Mnogie złamanie szczęk. Są to rozległe złamania całego

środkowego piętra twarzy jako następstwo urazu o dużej sile

działania. Obrażeń tych doznają chorzy najczęściej w wypadkach
komunikacyjnych. Przebieg szczelin złamania jest różnorodny i
trudny do klasyfikacji. Przemieszczenie odłamów jest najczęściej
znaczne. Są to na ogół obrażenia twarzy typu wielonarządowego,
dlatego chorzy ci wymagają rozpoznania i leczenia
wielospecjalistycznego.



Złamanie wyrostka zębodołowego szczęki. Jest najczęstszym jej

uszkodzeniem, zwłaszcza u dzieci. Powstaje w wyniku działania
urazu na wyrostek zębodołowy w kierunku przyśrodkowym (upadek
na ziemię). Są to przeważnie złamania bezpośrednie. Ponieważ
rażące przedmioty są różnego kształtu i działają z różną siłą,
występują różne typy złamań:
1. Złamanie obejmuje ściany kostne zębodołu jednego lub kilku

zębów, któremu towarzyszy ich zwichnięcie. Są to przeważnie
złamania podokostnowe. Na zdjęciach rtg zewnątrzustnych
przylegających widoczna jest szczelina złamania. Leczenie polega
na nastawieniu zębów do prawidłowego położenia i założeniu
szyny unieruchamiającej. Wskazana jest w tych przypadkach
dieta płynna.

2. Złamanie wyrostka zębodołowego bez szczęki bez otwarcia zatoki

szczękowej. Dotyczy odcinka uzębionego od kła do kła. Odłam
kostny wraz z tkwiącymi w nim zębami przemieszczony jest do
wewnątrz. Zdjęcia radiologiczne wykazują szparę złamania
biegnącą nad korzeniami zębów. Leczenie polega na nastawieniu
odłamu i unieruchomieniu go szyną nazębną lub wyciągiem
międzyszczękowym.

3. Złamanie wyrostka zębodołowego z otwarciem zatoki szczękowej

jest wynikiem bezpośredniego działania urazu. Jako izolowana
postać złamania wyrostka zębodołowego należy do rzadkości i
dotyczy guza szczęki. Postępowanie lecznicze jak wyżej.

4. Zmiażdżenie wyrostka zębodołowego występuje przeważnie w

zakresie zębów przednich dzieci. Zakres obrażeń kostnych ustala
się na podstawie zdjęć wewnątrzustnych przylegających, jak
również bezpośredniej kontroli w czasie zaopatrzenia. W
zależności od wieku obrażanie to jest połączone z uszkodzeniem
zębów mlecznych albo stałych, również zawiązków zębowych.

Leczenie polega na usunięciu (bardzo oszczędnych) zupełnie
luźno leżących fragmentów i złamanych zębów. Zawiązki zębowe
pozostawia się, po czym ranę śluzówki zeszywa. Dziecko po takim
urazie wymaga rehabilitacji przez ortopedę szczękowego i
protetyka.

Złamania dolnego piętra twarzy:



Złamanie żuchwy. Dwie trzecie złamań kości twarzy przypada na

żuchwę, pomimo, że jako narząd przystosowany do pracy
mechanicznej i znacznych obciążeń, odznacza się dużą

wytrzymałością. Związanie jest to z anatomicznym położeniem
żuchwy i brakiem osłony ze strony innych kości.



Podział złamań żuchwy. Przyjęto klasyfikacje kliniczną i anatomiczną

złamań żuchwy. Kliniczna klasyfikacja uwzględnia stan uzębienia
żuchwy i szczęki, który w głównej mierze warunkuje sposób
zaopatrzenia złamań.
1. Zęby znajdują się po obu stronach linii złamania i mogą służyć

jako podparcie szyn nazębnych.

2. Złamania, w których zęby znajdują się tylko w jednym odłamie

(złamanie kąta, gałęzi, kłykcia żuchwy lub skrzydłowe braki
uzębienia).

3. Złamanie, w których stan uzębienia nie pozwala na zastosowanie

szyn nazębnych.

4. Złamanie żuchwy z prawidłowym uzębieniu szczęk.
5. Złamanie żuchwy z dużymi brakami lub bezzębiem szczęki.

Klasyfikacja anatomiczna. Ze względu na umiejscowienie szczeliny
złamania, podobne objawy kliniczne, jak i postępowanie leczenie,
złamania żuchwy można podzielić na: złamania trzonu, gałęzi,
wyrostka kłykciowego, dziobiastego i zębodołowego. Każde z tych
złamań może być otwarte lub zamknięte, pełne lub niepełne,
pośrednie lub bezpośrednie, z przemieszczeniem lub bez
przemieszczenia odłamów.



Złamania trzonu żuchwy (fractrura corporis mandibule).

Umiejscowienie szczeliny złamania oraz jej przebieg w stosunku do
podłużnej osi trzonu żuchwy mogą być różne. Najczęściej złamania
występują w okolicy kłów, zębów przedtrzonowych i ósmy. Złamania
są przeważnie otwarte do jamy ustnej i z przemieszczeniem
odłamów. W przypadkach pojedynczych złamań trzonu żuchwy,
odłam większy przemieszcza się w stronę chorą i ku dołowi, a odłam
większy przemieszczenia mogą być różne. Złamanie w okolicy kąta
żuchwy powoduje przemieszczenia odłamów zależne od stosunku
szpary złamania do pętli mięśniowej obejmującej kąt żuchwy. Na
przemieszczenie odłamów ma wpływ przebieg górnej i bocznej linii
złamania oraz przyczep mięśnia żwacza i skrzydłowego
wewnętrznego. W tzw. Korzystnym przebiegu linii bocznej, tj. od dołu
i przodu ku górze i tyłu, odłam mniejszy nie przemieszcza się w górę
i do przodu, gdyż jest hamowany przez odłam większy. W przebiegu
górnej korzystnej linii złamania, tj. do przodu i zewnątrz do tyłu i do
wewnątrz, również odłam większy nie pozwala na przemieszczenie
się odłamu mniejszego do wewnątrz. Przy linii złamania górnej
niekorzystnej odłam mniejszy przemieszcza się do wewnątrz pod
wpływem działania mięśni skrzydłowych, ulegając przemieszczeniu
w kierunku jamy ustnej. Mechanizm przemieszczania odłamków przy
wszystkich linijnych złamaniach trzony żuchwy jest zawsze
jednakowy, stopień ich przemieszczenia jest jednak uzależniony od
stanu uzębienia. Niekorzystne linie złamań są te, które nie
przeciwstawiają się sile przemieszczającej odłamy silnie mięśni.

Objawy kliniczne. Występuje ból i obrzęk w miejscu urazu wraz z
zaburzeniem żucia, połykania i mówienia. Zależnie od zakresu
obrażeń tkanek miękkich może wystąpić krwawienie do jamy ustnej.
W złamaniach z dużym przemieszczeniem odłamów, widoczne jest
zniekształceniem twarzy i wyraźne zaburzenie zgryzu. Powyższe
objawy towarzyszą pojedynczym złamaniom. Inny obraz kliniczny
spotyka się przy mnogim złamaniu połączonym z rozległymi
obrażeniami tkanek miękkich.



Złamanie gałęzi żuchwy (fraktura rami mandibulualae). W

złamaniach tych przemieszczenie odłamów zależy od przebiegu linii
złamania. Może ono mieć przebieg poprzeczny (złamania
bezpośrednie) lub podłużny (złamanie pośrednie), kiedy siła urazu
działa od przodu i dołu ku górze i tyłowi i przenosi się na gałąź
żuchwy opartą kłykciem żuchwy w dole stawowym. W takiej sytuacji,
która siłą urazu jest gwałtownie przemieszczana ku górze. O ile nie
ma ran, złamanie gałęzi żuchwy są zawsze złamaniami zamkniętymi
w odróżnieniu od złamań trzonu, które są zawsze otwarte.
Objawy. Ból w zakresie gałęzi żuchwy nasilający się przy ruchach.
Widoczne zaburzenia w zgryzie. Trudności w żuciu pokarmów.
Żuchwa zbacza w stronę chorą a gałąź po tej stronie może być
skręcona. Uwypuklenie bocznej ściany gardła powoduje krwiak
przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej.

2. Guz mieszany

= gruczolak wielopostaciowy (adenoma polymorphum, tumor

mixtus)



najczęstszy guz ślinianek (stanowi 75% neo ślinianek, 90% neo dot.

ślin.przyusznej)



zwykle po 30 r.ż., nieco częściej u kobiet



głównie w przyusznicy, rzadziej w śliniance podjęzykowej i

podżuchwowej

(b.rzadko w bł.śluz j.u, warg i na podniebieniu)



histologicznie wywodzi się z nabł. przewodu ślinowego



w utkaniu guza poza nabłonkiem występuje tk. włóknistą, kostną,

chrzęstną i śluzową



charakt. cechą jest przenikanie (wpuklanie) fragmentów neo poza

torebkę



spoistość guza zależy od tkanki jaka w nim przeważa



może mieć gładką lub zrazikową powierzchnię



najczęściej ma kształt kulisty, dobrze odgraniczony od otoczenia,

otorbiony



skóra nad guzem przesuwalna, niezmieniona, czasem ścieńczała



zwykle rośnie powoli (przez wiele lat), nie dając objawów; tylko duże

guzy mogą powodować asymetrie twarzy



guzy dużych rozmiarów tracą ruchomość



objawy zezłośliwienia: nagłe przyspieszenie tempa wzrostu guza,

naciek otoczenia, owrzodzenie powierzchni, w przyusznicy
niedowład n. twarzowego



ok. 4% guzów ulega zezłośliwieniu najczęściej na skutek

niedoszczętnego usunięcia tkanek, kiedy dochodzi do uszkodzenia
torebki guza i przerastania tkanki nowotworowej do otoczenia



wznowy guza mieszanego mają wzrost wieloogniskowy a cechy

zezłośliwienia wzrastają po kolejnej wznowie miejscowej, aż do
zdolności tworzenia odległych przerzutów włącznie



rozpoznanie na podst. Bad. Klinicznego, rzadko wykon. się bad. hist-

pat przed operacją drogą oligobiopsji, często ma zastosowanie
badanie „intra operationem”



leczenie wyłącznie operacyjne przez wycięcie guza w granicach

zdrowych tkanek



niedoszczętność zabiegów spowodowana jest obawą przed uszkodz.

n. twarzowego podczas zabiegu



guz umiejscawia się często w płacie powierzchownym przyusznicy,

rzadziej w głębokim, wykonuje się wówczas usunięcie samego guza
lub całego płata z guzem z oszczędzeniem nerwu twarzowego – jest
to zabieg tzw. zachowawczej (selektywnej) parotidektomii



guzy mieszane podniebienia należy usuwać wraz z podłożem

kostnym



rokowanie jest dobre, o ile zabieg pierwotny jest doszczętny i nie

dojdzie do przerwania otoczki guza

3. Zakażony zębodół, suchy zębodół – przyczyny, objawy, leczenie



Pusty zębodół (alveolitis sicca)

istotą jest brak skrzepu krwi w zębodole

o może się nie wytworzyc pierwotnie z powodu niedokrwienia

tkanek środkiem anemizującym użytym do znieczulenia
nasiękowego (nie przewodowego) lub może ulec wypłukaniu
we wczesnym okresie

o klinicznie stwierdza się: pusty zębodół, bez skrzepu, o

obnażonych ścianach kostnych, z zaznaczoną bolesnością
samoistną i bodźcową

o leczenie: okrwawienie ścian zębodołu przez wyłyżeczkowanie

w odpow. znieczuleniu

wypełniający zębodół skrzep należy chronic poprzez zeszycie
brzegów dziąsła lub przykrycie gazikiem z odpowiednim
pouczeniem chorego

o nie przeprowadzone w porę leczenie suchego zębodołu może

być przyczyną bakteryjnego zapalenie jego ścian kostnych i
powstaje ropne zapal. zębodołu



Ropne zapalenie zębodołu (alveolitis purulenta)

o może rozwinąc się z pustego zębodołu lub w wyniku

pierwotnego zakażenia skrzepu bakteriamii

o objawy : silne bóle promieniujące do ucha lub skroni

fetor ex ore

zębodół wypełniony jest martwiczymi masami
rozpadłego skrzepu
może wyst. obrzęk okolicznych tkanek miękkich
powiększenie i bolesnośc węzłów chłonnych
podwyższonych
podwyższona ciepłota ciała

leczenie: po odpow. znieczuleniu należy przepłukac zębodół

roztworem wody utl. i wyłyżeczkowac go

o konieczne jest założenie sączka gazowego nasyconego

środkiem odkażającym z dodatkiem anestetyku łagodzącego ból
(kam fenol, jodoform z anestezyną, ksylokaina, maśc
alantoinowa) oraz nagrzewanie lampą Sollux

o sączki zmienia się codziennie aż do czasu wypełnienia

zębodołu ziarniną

o czas leczenia 3-5

4. Ropowica dna jamy ustnej

ropowica /phlegmone/ - angina Ludwiga - ostre, rozlane, głębokie,
ropne zapalenie szerzące się szybko w wiotkiej tkance łącznej
wzdłuż powięzi, naczyń i przestrzeni anatomicznych. Obejmuje
więcej niż jedna przestrzeń miedzypowięziowa. Charakteryzuje się
szybkim rozprzestrzenianiem, bez wyraźnych granic oraz martwica
tkanki łącznej z następowym jej upłynnianiem. Zawsze towarzyszy
silny odczyn ogólny.

Ropowica w obrębie części twarzowej czaszki w zależności od punktu
wyjścia i drogi szerzenia może obejmować przestrzenie
miedzypowięziowe: - szyi

- twarzy
- dna jamy ustnej (angina Ludwiga)

Ropowica w obrębie tkanek miękkich części twarzowej czaszki stanowi
najpoważniejsze i zagrażające życiu ostre ropne zapalenie, bo:

- Szczególna łatwość szerzenia się w tym obszarze
- Możliwość uogólnienia się zakażenia

Przyczyny (takie same jak przy ropniach):

1. stany zapalne ósemek
2. paciorkowce, beztlenowce
3. stany zapalne migdałków, ślinianek, węzłów chłonnych np.

podżuchwowych

4. ciała obce wbite w mięśnie języka
5. zakażenia przywierzchołkowe zęba
6. urazy żuchwy lub dna jamy ustnej

7. powikłanie po ekstrakcji, znieczuleniu (zropienie krwiaka)

O rozwoju ropowicy decyduje głównie: zmniejszona odporność,
współistniejące choroby układowe i metaboliczne, zakażenia bakteryjne o
dużej patogenności i wirulencji.

U pacjentów zdrowych- ropowica występuje głównie jako powikłanie
ograniczonego procesu ropnego.

Przebieg choroby:
- stan ogólny chorych jest ciężki
- początek jest nagły ze wzrostem temperatury (40 stC) i dreszczami
- chory jest osłabiony, blady pokryty potem, zaostrzone rysy twarzy,
niekiedy zaburzenia świadomości
- przyspieszona czynność serca, bezsenność, brak łaknienia, silne
samoistne i promieniujące bole głowy
- często objawy sepsy i wstrząsu septycznego

Miejscowo stwierdza się:
- rozległy bolesny naciek o konsystencji elastycznej lub twardej, szybko
postępujący!!!
- skora nad naciekiem niezmieniona( przy głębokim umiejscowieniu) lub
nacieczona i napięta, tkliwa, zaczerwieniona(przy powierzchownym
położeniu nacieku)
- szczękościsk
- trudność i ból przy połykaniu/ mówieniu
- duszność oddechowa (zwykle przy dużym obrzęku tkanek miękkich i
języka, które zmniejszają dopływ powietrza), w przypadku anginy Ludwiga
obturacja może być tak nasilona ze wymagana jest tracheotomia
- obrzęk gardła, nagłośni, krtani
- postępujące zaburzenie ruchomości języka
- wypchniecie języka ku przodowi i ku górze

Naciek szerzy się do przestrzeni:

1. podjęzykowej
2. podbródkowej
3. podżuchwowej
4. przygardłowej

do tkanek głębokich szyi otaczających t.sz.wew. powodując
powstanie tzw. zakażonych tętniaków (aneurysma mycotica),
które mogą pękać z powstaniem krwotoków ( info z Wiki)

Badanie laboratoryjne:
- wysoka leukocytoza z przesunięciem obrazu krwinek białych w
lewo (tzn. ze na graficznym obrazowaniu neutrofili- więcej jest ich
młodych postaci, co świadczy o ostrym zakażeniu)
Prawidłowe WBC= 45000-10000/1mm3

Neutrofile do 70%, eozynofile do 4%, bazofile do 1%, limfocyty 20-25%,
monocyty do 8%
- wysokie OB, niekiedy trzycyfrowe (norma K=12mm/godz, M=8mm/godz
do 60 rz)
- zmiany w proteinogramie (spadek białka, a szczególnie
gammaglobulin)
- zmiany w elektrolitach (niedobór potasu)

Różnicowanie: promienica, gruźlica, nowotwór tej okolicy

LECZENIE: Skojarzone chirurgia + intensywnie ogólnie
Leczenie ropowicy dna jamy ustnej jest ZAWSZE wskazaniem do
HOSPITALIZACJII!!!, która obejmuje:

antybiotykoterapia empiryczna dożylna ( zazwyczaj podaje się
dwa antybiotyki na bakterie beztlenowe i tlenowe o szerokim
spektrum działania na bakterie G+ i G- np. PENICYLINA +
METRONIDAZOL), ciągły wlew dożylny w najwyższych
dopuszczalnych dobowych dawkach, a po uzyskaniu
bakteriobójczego działania antybiotyku we krwi, w znieczuleniu
ogólnym przystępuje się do leczenie chirurgicznego

leczenie chirurgiczne: nacięcie i drenaż zakażonych tkanek od
strony podbródka w kilku miejscach (ciecia i przeciwciecia), aby
umożliwić swobodny odpływ wydzieliny z każdej przestrzeni;
wszystkie kanały nacięć łączy się ze sobą i sączkuje lub drenuje;
istotne jest otwarcie wszystkich zachyłków, zresekowanie martwych
tkanek; uzyskaną wydzielinę przesyła się do badania
bakteriologicznego, aby moc włączyć leczenie celowane; jeśli
przyczyną infekcji jest ząb -musi zostać usunięty; w przypadku
szczękościsku i niemożności wykonania ekstrakcji- leczenie
przyczynowe zostaje odroczone

3. zabezpieczenie dróg oddechowych ( tracheotomia)
4. żywienie pozajelitowe, leki p/bólowe, zbicie gorączki
5. odpowiednie nawodnienie chorego z wyrównaniem zaburzeń

elektrolitowych

6. leczenie choroby wspolistneijacej przez internistę, jeśli takowa

istnieje

7. w pierwszym okresie jako leczenie wspomagające można stosować

okłady „wysychające”, a pod koniec leczenia fizykoterapie (lampa
Solux,diatermia krótkofalowa, jonoforeza, mechanoterapia, masaż
blizn)

ROKOWANIE: Przy odpowiednio wczesnym rozpoczęciu intensywnego
leczenia, w tym możliwości drenażu - pomyślne. W przypadku szerzenia

się ropowicy do tkanek głębokich

twarzoczaszki

szyi

czy śródpiersia

rokowanie jest niepewne.

5. Rak wargi dolnej



najczęstszym nowotworem jest rak płaskonabłonkowy kolczysto

komórkowy



stan. 2% wszystkich neo



gł. u mężczyzn pomiędzy 50-70 r.ż., 10 x częściej u M



przyczyny: palenie tytoniu (!!!), stany przedrakowe (rogowacenie

białe i przewlekłe zapalenie wargi)



umiejscawia się zwykle miedzy linią środkową a kącikiem ust,

zwłaszcza na pograniczu czerwieni wargowej i skóry



objawia się jako stwardnienie pokryte rogowaciejącymi masami,

które przechodzi później w owrzodzenie, które może wyst. jako
kalafiorowaty, egzofityczny wykwit o zabarwieniu brunatno
różowym, łatwo krwawiący lub jako kraterowaty ubytek o brzegach
wyniosłych i twardym otoczeniu



nacieczenie nowotworowe obejmuje stopniowo całą grubośc wargi,

skórę, błonę śluzową przedsionka j.u., a następnie kośc żuchwy,
która ulega stopniowemu niszczeniu; następuje martwica guza i jego
rozpad, do czego dołączają się objawy zakażenia z odczynem
zapalnym tkanek otaczających; wynikłe zapalenie nerwu
żuchwowego jest przyczyną bólów o charakterze neuralgii



przerzuty powstają dośc późno, w przypadkach zaawansowanych do

węzłów chłonnych podżuchwowych i podbródkowych, następnie
głębokich szyi



rak ten (w przeciwieństwie do raków śródustnych), ma przebieg

wolny, co wynika ze zróżnicowania histologicznego



histolog – wysoki stopień zróżnicowania, wrastanie sopli

nabłonkowych do podścieliska



w obrębie ognisk naciekania nabłonka występuje rogowacenie tzw.

perły rogowe



rozpoznanie: Bad. kliniczne i hist-pat



rokowanie jest pomyślne (80% wyleczeń bezwzględnych)



leczenie: o wyborze metody (chir, rtg, krioterapia) decyduje stan

zaawansow. neo



zalec. jest lecz. Chirurg (po rtg-th powikłania popromienne, włącznie

z martwicą kości)



wycięcie tkanek z szerokim marginesem z następową plastyką

ubytku podczas jednej operacji



przy małych zmianach stosuje się plastykę V – Y lub W.



w przypadkach rozległych zmian stos. Są różne odmiany zabiegów

odtwórczych (operacja Webstera, Gilliesa, Burowa)



lecz przerzutów do węzłów chłonnych jest chirurgiczne



lecz naciekania kostnego – częściowa resekcja wraz ze zmianami



inne neo złość. w obrębie wargi jak gruczolakoraki, czerniaki i

mięsaki wyst. rzadko w obrębie wargi

6. Torbiele zastoinowe i ich leczenie /cystis e retentione/



należą do torbieli tkanek miękkich



zalicza się do nich:



torbiel ślinową



torbiel surowiczo – śluzową



śluzowiak



powstaje na skutek zamknięcia przewodu wyprowadzającego, co

prowadzi do zatrzymania wydzieliny i rozdęcia gruczołu w postaci
jamy wypełnionej płynem



przyczyną zamknięcia może być:



czynnik zapalny



czynnik urazowy



zagęszczenie śliny



w ślin. podżuchw. i podjęzyk. również kamień ślinowy



torbiele zastoinowe mogą występowac w bł.śluz j.u, w czerwieni

wargowej, w dużych grucz. ślinowych (gł. ślin. podjęzykowa), okolica
kątów ust



nie dają dolegliwości bólowych, jedynie uczucie ciała obcego



charakteryzują się wyglądem z przeświecaniem zawartości,

obecnością śliny lub śluzu, cienką torebką, miękką spoistością,
uwypuklenie o średnicy 0,5 – 1 cm



rozpoznanie:

bad. kliniczne – ustal. dzięki charakteryst. Cechom (pozwala

rozpoznać torbiele małych gruczołów i ślinianki podjęzykowej

o nakłucie – uzyskuje się charakt. płyn ciągnący, przezroczysty

bad. rtg –



podejrzenie torbieli ślinianki podżuchwowej, rzadziej
przyusznej – z kontrastem w torbieli lub sialografia,



podejrzenie sluzowiaka zatoki – zdjęcie przeglądowe, z
kontrastem

o badanie USG (przydatne w różnicowaniu torbieli dużych

gruczołów ślinowych z przewlekłym zapaleniem i guzami
nowotworowymi)



leczenie jest operacyjne; stosowane są dwie metody:

wyłuszczenie torbieli torbieli (exstirpatio), czyli

usuniecie torbieli w całości (cystectomia)

o wycięcie przedniej ściany torbieli czyli tzw. marsupializacja



wybór metody zależy od warunków miejscowych i trudności w

wyłuszczeniu torbieli po przebytych zapaleniach



do najczęściej wyst. torbieli zastoinowych należy: torbiel wargi,

torbiel ślin. podjęzyk. i śluzowiak zatoki szczękowej

o torbiel wargi – powst. z gruczołu śluzowego, rzadziej

ślinowego. Jest to miękki, niewielki guz z przeświecaniem
wypełniającej go treści, łatwy do rozpoznania. leczenie polega
na wycięciu torbieli

torbiel ślinianki podjęzykowej = żabka = ranula – w niewielkiej
ilości przypadków może dotyczyć ślinianki podżuchwowej;
wyst. jednostronnie, pod postacią owalnego lub kulistego
tworu, leżącego pod językiem, niebolesnego, chełboczącego;
przez cienką ścianę i pokrywającą błonę śluzową prześwieca
niebieskawa zawartość.
Dotyczy głównie dzieci, ale wystąpić może w każdym wieku.
Torbiel ta wymaga różnicowania z torbielą skórzastą dna j.u. –
rozstrzyga nakłucie, które w przyp. torbieli skórzastej wykaże
obecność gęstego oleistego płynu i mas łojowych. Leczenie –
wyłuszczenie lub marsupializacja.
wyłuszczenie /extirpatio, cystectomio/ wykonuje się z
ukośnego cięcia błony śluz. wzdłuż bocznego brzegu guza i na
tępo wyłuszcza torbiel, starając się nie uszkodzic jej ścian;
wycięcie przedniej ściany torbieli /marsupialisatio/ - wykon się
w przyp. zrostów torebki torbieli z otoczeniem, co utrudnia jej
wyłuszczenie. okrężnym cięciem przez największy obwód
torbieli, wycina się przednią jej ścianę przy dnie j.u. wraz z
przylegającą śluzówką. Zabieg kończy założenie szwów
łączących wyściółkę torbieli z błoną śluzową j.u. Dno torbieli
przech w bł.śluz dna j.u.

śluzowiak /mucocoele/ - klinicznie są to różnej wielkości (0.5-
1.5 cm), okrągłe lub owalne uwypuklenia tuż pod błoną
śluzową, chełboczące, często dochodzi do samoistnego
opróżnienia się (najczęściej na skutek urazu)

•

powst. w śluzówce jednej z zatok obocznych nosa,
najcz. w zatoce szczękowej na tle przewlekłego
stanu zapalnego zamykającego przewód
wyprowadzający gruczołu. Rozwija się zwykle
bezobjawowo. Rozpoznanie ustala się na podst.
zdj. RTG zatok, na którym torbiel ta przedstawia się
jako półkolisty słabo wysycony cień /obajw
zachodzącego słońca/ najcz. na dolnej ścianie
zatoki szczękowej. Należy różnicowac z
zębopochodną torbielą, z nowotworami i z polipem
zatoki. W analizie chem. płyn pobrany wykazuje
dużo białka i mało cholesterolu. Leczenie polega na
otwarciu zatoki i usunięciu torbieli.

7. Neuralgia nerwu trójdzielnego



nerw trójdzielny (nervus trigeminus)- największy nerw czaszkowy,

mieszany czuciowo – ruchowy; na przedniej powierzchni szczytu
kości skalistej w zdwojeniu blaszki opony twardej częśc czuciowa
tworzy zwój Gassera, od którego odchodzą trzy gałęzie czuciowe.

I gałąź – n. oczny – wchodzi przez szczelinę oczodołową górną,
unerwia gałkę oczną, spojówkę, gruczoł łzowy, śluzówkę górnej
części jamy nosa, skórę nosa, powieki górnej, czoła oraz częśc
owłosionej skóry głowy

II gałąź – n.szczękowy – wchodzi do czaszki przez otwór
okrągły, unerwia skórę wargi górnej, nosa, policzka, powieki
dolnej, zęby górne, bł.śluz. szczęki, podniebienia i
nosogardzieli. Jedną z końcowych gałęzi jest n.podoczodołowy

III gałąź – n. żuchwowy – wchodzi do czaszki przez otwór
owalny; unerwia skórę dolnej części twarzy, tylnej części
skroni, dolną wargę, dolne zęby, bł. śluz. folnego dziąsła,
języka i dna j.u. Z gałęzią tą biegnie komponenta ruchowa
idąca do mięśni żujących.



schorzenia mogą obejmowac zarówno częśc czuciową i ruchową.



podrażnienie gałęzi czuciowej w postaci nerwobólu n. V podzielic

można na:



nerwoból objawowy, wtórny (neuralgia symptomatica)



nerwoból samoistny, pierwotny (neuralgia Essentials)



nerwoból samoistny jest schorzeniem o niewyjaśnionej etiologii, w

badaniach nerwów i zwoju Gassera nie stwierdza się odchyleń od
stanu prawidłowego



nerwoból samoistny występuje w obrębie II i III gałęzi



gł. u osób w średnim lub starszym wieku, częściej u kobiet niż

mężczyzn



charakteryzuje się ostrym, nagłym napadem bólu (porównywany do

prądu elektr.) bez okresu zwiastującego; mogą go wywołac
najdelikatniejsze bodzce np. podmuch wiatru, zmiana temp,
jaskrawe światło, częściej poj. się w czasie ruchów mimicznych,
żucia, mycia twarzy itp.

DEFINICJA BÓLU

Ból jest doznaniem czuciowym związanym z działaniem

uszkadzającego bodźca jak i spostrzeżeniem powstającym na podstawie
psychicznej interpretacji zachodzących zjawisk, modyfikowanym przez
wcześniejsze doświadczenie i psychosomatyczne uwarunkowania.

FIZJOLOGIA BÓLU
1. Bodziec bólowy działa na nagie zakończenia nerwowe.
2. Receptory:
a) nocyceptory włókien Aδ biorą udział w powstawaniu pierwszego bólu,
pojawiającego się po urazie,
b) nocyceptory włókien Aδ typu A-1 reagują na powtarzalne bodźce
mechaniczne, choć same są termoreceptorami,
c) nocyceptory włókien C to receptory polimodalne,

d) receptory (c. Meissnera) zlokalizowane w zakończeniach A beta
funkcjonują w tkankach prawidłowych i zapalnych,
e) we włóknach Aδ i C istnieją receptory zimna.
3. Impuls jest przewodzony przez włókna Aδ z osłonką rdzenną i włókna B
oraz C bez osłonki.
4. Prędkość przewodzenia zależy od grubości włókien. Waga się ona od
120m/s do 0,5m/s
5. Lokalizacja I, II, III neuronu czuciowego pokrywa się z lokalizacją
neuronów przewodzących impulsację z receptorów ciepła i zimna. Ból
trzewny- pojawia się
przełączenie impulsów z neuronów należących do trzewnych łuków
odruchowych na inne neurony przewodzące czucie z intero- i
eksteroreceptorów. Dzięki
metamerycznemu unerwieniu impulsacja przełącza się na drogi
przewodzące czucie ze skóry i mięśni unerwionych przez ten sam odcinek
rdzenia kręgowego.
Powoduje to przeczulicę skóry i promieniowanie bólu do okolic odległych
od ogniska bólu. Pojawia się napromienianie trzewno- skórne i odruchy
trzewno-
mięśniowe.

BÓL KLINICZNY

Pojawia się w wyniku uszkodzenia tkanek, towarzyszy mu pojawienie

się nadwrażliwości związanej ze zmianą właściwości i wrażliwości
pierwotnych zakończeń nerwowych – jest to tzw. pierwotna sensytyzacja
(nocyceptory- receptory o wysokim progu pobudliwości stają się
receptorami o niskim progu pobudliwości). Pojawiają się także zmiany w
układzie ośrodkowym - ośrodkowa sensytyzacja (następuje czasowe i
przestrzenne sumowanie bodźców dotychczas podprogowych), czego
wynikiem jest hiperalgezja, powstaje nadwrażliwości neuronów rdzenia
kręgowego i wyższych pięter CUN co zależy od wzrostu stężenia jonów
wapnia, który aktywuje na długi czas synapsę po usunięciu jonów
magnezu.

PATOMECHANIZM BÓLU PRZEWLEKŁEGO

Ból neuropatyczny jest to ból zainicjowany uszkodzeniem układu

nerwowego.

Przyczyny powstawania bólu neuropatycznego w zależności od

miejsca uszkodzenia układu nerwowego

1. Nerw:

a. Nerwiak (amputacja, przecięcie nerwu)

Ucisk

c. Zmiażdżenie, rozciągnięcie, niecałkowite przecięcie
d. Mononeuropatie (cukrzyca, napromienianie)
e. Polineuropatie (cukrzyca, sarkoidoza)

2. Zwój rdzeniowy

a. Ucisk (guz, blizna, krążek międzykręgowy)
b. Wyrwanie korzeni
c. Infekcja (neuralgia półpaścowi)

3. Rdzeń kręgowy

a. Stłuczenie
b. Guz
c. Niecałkowite przecięcie

4. Pień mózgu, wzgórze, półkule mózgu:

a. Guz
b. Uraz
c. Zaburzenia ukrwienia

Zmiany w zakresie pierwszego neuronu. W uszkodzonym nerwie

powstają nowe receptory stanowią źródło samoistnych pobudzeń
przewodzenia słabych bodźców mechanicznych i termicznych, SA wrażliwe
na działanie katecholamin (kanały sodowe oporne i wrażliwe na TTX,
receptory Alfa 2 czyli ektopowe rozruszniki nerwu, wzrost ilości kanałów
wapnia typu N).

•

Obrzęk neurogenny – rola cytokin – tworzenie się patologicznych
kanałów jonowych w spłaszczających włókna nerwowe cytokinach
pod wpływem TNF alfa

•

Syntetyzacja ośrodkowa

•

Zmiany morfologiczne w neuronach rdzenia

•

Zaburzenia procesów hamowania (pojawiają się układy wzajemnych
pobudzeń i sprzężeń zwrotnych obejmujących coraz wyższe piętra
układu nerwowego bez szans na powrót do stanu pierwotnego)

Zmiany morfologiczne w neuronach rdzenia kręgowego i martwica

rogów tylnych rdzenia kręgowego – pobudzenie komórek mikrogleju,
produkującego wolne rodniki.

BÓL NEURALGICZNY A NEUROPATYCZNY (wg A. Stępień)

Ból neuralgiczny cechuje się nagłym początkiem, znaczną

intensywnością i krótkim, kilkusekundowym czasem trwania oraz częstymi
nawrotami. Określany jest jako przeszywający, rwący, parzący, kłujący lub
rozdzierający. Często wyzwala go dotyk lub skurcz mięśni twarzy.
Przyczyna nerwobólu najczęściej pozostaje nieznana.

Ból neuropatyczny ma charakter ciągły lub napadowy, palący,

stwierdza się ubytek czucia w obszarze zaopatrywanym przez dany nerw,
występuje zjawisko allodynii (nadmierne bolesne odczuwanie dotyku),
hiperalgezji (wzmożone odczuwanie bodźca bólowego) oraz sensytyzacji
(uwrażliwienia). Po dłuższym czasie pojawiają się zmiany troficzne na
skórze i zaburzenia wegetatywne. Przyczyna jest najczęściej znana.

Cechy charakterystyczne bólu neuropatycznego (wg wykładu)

•

Samoistny, najczęściej parzący

•

Napadowy

•

Allodynia – prowokowany przez słabe bodźce mechaniczne.

•

Hiperalgezja – nadwrażliwość na bodźce mechaniczne i termiczne.

•

Hipoesezja – niedoczulica.

•

Hiperpatia – opóźniona, bardzo nasilona reakcja na każdy bodziec
bólowy.

OCENA BÓLU SZCZĘKOWO-TWARZOWEGO
Wywiad

1. Skargi szczegółowe:

a. Lokalizacja bólu
b. Charakter bólu (napadowy, stały, kłujący, parzący, tępy, etc)
c. Czas trwania
d. Czynniki sprzyjające np. różnica temperatur, pora dnia, ruchy

żuchwy, zmiana pozycji ciała

2. Wywiad dotyczący bólu

a. Strona
b. Czynniki wyzwalające ból
c. Przebieg objawów: ból napadowy, narastający, okresy remisji,

okresy, zaostrzeń

d. Dotychczasowe leczenie

3. Wywiad ogólny ze szczególnym uwzględnieniem:

Chorób układowych

b. Schorzeń psychicznych
c. Schorzeń tkanki łącznej
d. Zaburzeń neurologicznych
e. Zapaleń w obrębie twarzowej części czaszki np. zapalenie

ucha, zatok

f. Przebytych urazów
g. Stosowanych leków

1. Zwrócenie uwagi ze szczególnym uwzględnieniem:

a. Objawów ogólnoustrojowych
b. Głowy, uszu, nosa, jamy ustnej, gardła, szyi
c. Mięśnie szkieletowych
d. Układu nerwowego: ujęcia nerwów czaszkowych, nerwy układu

autonomicznego

NERWOBÓL NERWU TRÓJDZIELNEGO (NNT)

Zwany rwą twarzową, należy do najbardziej gwałtownych,

najtrudniejszych do zniesienia bólów. Napadowy charakter bólu jest
źródłem nazwy: padaczka nerwu trójdzielnego. Napady są wywoływane
przez różne bodźce działające na tzw. strefy spustowe. Są to miejsca na
skórze twarzy bądź na błonie śluzowej jamy ustnej unerwionej przez gałąź
n.V, której dotyczy neuralgia. Ból wyzwala często błaha przyczyna:
mówienie, żucie, jedzenie, dotyk, zmiana temperatury, jaskrawe światło,
wysokie dźwięki, ruchy mimiczne, mycie twarzy, golenie, podmuch wiatru,
owianie chłodnym powietrzem. Częściej wywołuje go delikatny bodziec niż
silny ucisk. Chorzy żyją w ciągłym lęku przed bólem. Cechą
charakterystyczną jest m.in. brak objawów ze strony innych nerwów
czuciowych i ruchowych.

Najdawniejszy opis tych dolegliwości znajduje się w pismach

średniowiecznego arabskiego lekarza Awicenny, który chorobę nazwał
„tortura faciei”. Pierwszy kliniczny opis choroby z 1677r. zawdzięczamy
angielskiemu lekarzowi John’owi Locke’owi.

Podrażnienie gałęzi czuciowej w postaci nerwobólu n.V można

podzielić na:
- nerwoból objawowy, wtórny (neuralgia symptomatica),
- nerwoból samoistny, pierwotny, idiopatyczny (neuralgia essentials).

Etiologia

Nerwoból samoistny jest schorzeniem o niewyjaśnionej etiologii.

Badaniem anatomopatologicznym nie stwierdza się żadnych odchyleń od
stanu prawidłowego w zwoju Gassera i w pniach poszczególnych gałęzi
objętych neuralgią. Wiadomo natomiast, jakie czynniki i jakie sytuacje
sprzyjają pojawieniu się nerwobólu.

Mechanizm idiopatyczny. Chorobę określano dawniej jako samoistny

lub idiopatyczny nerwoból nerwu trójdzielnego w przypadkach bez
znalezionej uchwytnej przyczyny neuralgii.

Konflikt naczyniowo-nerwowy. Obecnie przeważa pogląd, że w ok.

90% samoistnej neuralgii przyczyną jest konflikt naczyniowo-nerwowy.
Pierwszą obserwację konfliktu poczynił Dandy. W czasie przecinania
pozazwojowego n.V stwierdził, że często występuje styczność pomiędzy
pniem nerwu w odcinku pomiędzy pniem nerwu w odcinku bezpośrednio
przed wejściem nerwu a pniem mózgu. Fenomen konfliktu został szerzej
zbadany i upowszechniony przez Petera Jannetta. Pierwsze sympozjum
poświęcone w całości temu zagadnieniu odbyło się w 1966r. Okazało się,
że w przypadkach istnienia nerwobólu nerwu V bardzo często występuje
konflikt nerwu z pętlą naczynia tętniczego lub żyłą. Opisano ucisk nerwu
przez:
- tętnicę móżdżkową górną lub jej gałąź (najczęstsza przyczyna),
- tętnicę dolną przednią móżdżku, żyłę skalistą (dość często),
- tętnicę podstawną i tętnicę kręgową (rzadziej),
- równoczesny konflikt z tętnicą móżdżkową górną i żyłą skalistą.

W znacznie mniejszym procencie jest to tętnica kręgowa i

podstawna.Ucisk dotyczy pnia nerwu lub strefy wejścia do pnia określanej
w literaturze anglosaskiej jako „dorsal root entry zone (DREZ)” lub
„trigeminal root entry zone (TREZ)”. Powiązanie objawów neuralgii z
uciskiem nerwu przez pętle naczyniowe pozostaje w zgodzie ze
stosunkowo późnym występowaniem schorzenia. Wraz z wiekiem nasilają
się zwykle objawy miażdżycy i wydłużeniu ulegają naczynia, tworząc pętle,
co sprzyja występowaniu konfliktu. Badania autopsyjne wykazały jednak,
że konflikt występował również w przypadkach, w których nie
obserwowano za życia neuralgii. Ponieważ usunięcie konfliktu sprawia, że
neuralgia ustępuje, należy stwierdzić, że konflikt przyczynia się do
wywołania neuralgii, ale nie w każdym przypadku. Przyjęto, że ucisk
naczynia powoduje zanik osłonki mielinowej włókienek nerwowych, co
prowadzi do kontaktu pomiędzy aksonami neuronów odbierających czucie
dotyku i temperatury z aksonami bólowymi. W związku z tym nawet słaby
bodziec dotyku czy temperatury może w mechanizmie krótkiego spięcia
wywołać pobudzenie włókien bólowych i napad silnego bólu. Przewodzony

włóknami czucia dotyku lub temperatury bodziec może w mechanizmie
krótkiego spięcia wywołać pobudzenie we włóknach bólowych i wywołać
kliniczny napad bólu. Konflikt naczyniowo-nerwowy jest najszerzej
akceptowaną hipotezą powstawania neuralgii nerwu trójdzielnego.

Przewlekłe drażnienie receptorów bólu. Ujawnieniu się neuralgii i

sprzyja przewlekłe drażnienie receptorów bólu. Za czym przemawia
przebycie przez pacjentów zabiegów stomatologicznych lub
laryngologicznych w obszarze unerwionym przez nerw trójdzielny. Zwykle
były to zabiegi powikłane trudnościami w gojeniu i stanem zapalnym.

Reakcja alergiczna. Próbowano także opisać patomechanizm

alergiczny. Reakcja alergiczna doprowadzałaby do wydzielania histaminy z
następowym przekrwieniem odcinków pnia mózgu mieszczących jadra
nerwu V. Następowe niedokrwienie jąder byłoby przyczyną bólu.

Neuralgia objawowa, występuje w kilkunastu procentach

przypadków. Może być wywoływana przez wiele przyczyn miejscowych i
ogólnych. Przyczyny neuralgii objawowej można podzielić na
zewnątrzczaszkowe i wewnątrzczaszkowe.

Do przyczyn zewnątrzczaszkowych zaliczamy czynniki

zębopochodne, stawopochodne, zapalne.

Do przyczyn wewnątrzczaszkowych zalicza się anomalie naczyniowe,

tętniaki, nowotwory zlokalizowane w kącie mostowo-móżdżkowym, guzy
piramidy w okolicy zwoju, krwiaki i pourazowe deformacje kostne,
nieprawidłowości budowy podstawy czaszki, zlepne zapalenie
pajęczynówki powstałe jako następstwo stwardnienia rozsianego, zmiany
zapalne zwoju Gassera w przebiegu infekcji wirusem półpaśca.

Przyczyny miejscowe. Neuralgia objawowa wywoływana jest

drażnieniem nerwu na jego przebiegu przez proces patologiczny, taki jak
guz nowotworowy uciskający pień nerwowy, ropień czy malformacja
naczyniowa, choroby zębów (zapalenie miazgi, zębiniaki, zęby
zatrzymane, utrudnione wyrzynanie dolnego zęba mądrości), ostry brzeg
zębodołu, torbiele, wadliwie wykonane wypełnienia ubytków
próchnicowych lub protez, choroby zatok szczękowych i ucha środkowego,
pozostawione ciała obce, zmiany niedokrwienne w obrębie mostu, zmiany
zapalne w przebiegu włókien. Najczęstszą przyczyną są guzy rozwijające
się w kącie mostowo-móżdżkowym. Dlatego też w każdym przypadku
neuralgii istnieje konieczność przeprowadzenia diagnostyki obrazowej – z
wyboru jest to badanie za pomocą rezonansu magnetycznego. Pourazowa
neuralgia objawowa może dotyczyć każdego odcinka nerwu trójdzielnego,
a przyczyną mogą być niewielkie blizny twarzy nie obejmujące
bezpośrednio większego pnia nerwu. Inne przyczyny to: zęby zatrzymane,
zapalenie kości zębodołu, zapalenie kości szczęk, hypercementozy korzeni
zębów, okołowierzchołkowe zapalenie ozębnej.

Przyczyny ogólne. W przypadku neuralgii u osób przed 30 – tym

rokiem życia należy podejrzewać stwardnienie rozsiane. Częstą przyczyną
jest półpasiec, szczególnie w zakresie pierwszej gałęzi. Wśród innych
przyczyn wymienia się kolagenozy.

Epidemiologia

Występuje z częstością 4,3 przypadków na 100 tys. mieszkańców.

Pierwsze objawy choroby pojawiają się w pierwszej i piątej dekadzie życia.

Występuje częściej u kobiet po 50 roku życia. Choroba dotyczy jednakże
częściej kobiet, osób w średnim i starszym wieku.
Nerwoból samoistny występuje najczęściej w obrębie II i III gałęzi nerwu
trójdzielnego, a niekiedy w obu równocześnie.

Nerwoból występuje najrzadziej w obrębie pierwszej gałęzi (poniżej

5%) i jest wtedy zwykle przejawem nerwobólu objawowego. Dotyczy to
także nerwobólu obejmującego wszystkie trzy gałęzie nerwu.

Z reguły jest to ból jednostronny, chociaż po remisji może pojawić

się po stronie przeciwnej. Dwustronną neuralgię obserwuje się jedynie u
ok. 3% pacjentów (2-5%). Charakteryzuje się ona bólem występującym
najpierw po jednej stronie twarzy.

Objawy
Nie ma istotnych klinicznych różnic miedzy neuralgią objawową a
prawdziwą. Obraz kliniczny charakteryzuje się jednostronnym, ostrym,
nagłym napadem bólu (porównywanym do prądu elektrycznego) bez
okresu zwiastującego. Trwa on od kilku sekund do około 2 minut. Wg
wykładu do kilku sekund. Bóle pojawiają się najczęściej w określonym
punkcie twarzy lub błony śluzowej jamy ustnej i szybko rozprzestrzeniają
się wzdłuż przebiegu gałęzi nerwu, czasem promieniują na dalsze obszary.
Wg wykładu ból ma charakter: kłujący, parzący.

Napadom bólowym towarzyszyć mogą skurcze i drgawki mięśni

mimicznych (tic douloureux) i żujących oraz objawy wegetatywne w
postaci zaczerwienienia twarzy, pocenia, wydzielania śliny, łzawienia,
wzmożonego wydzielania śluzu z nosa. Czucie jest zachowane, może
wystąpić przeczulica.

Nerwoból po półpaścu jest klasycznym przykładem bólu

neuropatycznego.

Przebieg kliniczny

Charakterystyczne jest występowanie okresów zaostrzeń i różnie

długich przerw. Początkowo ból występuje sporadycznie – przerwy trwają
od kilku miesięcy do kilku lat, krótko trwa. Wg wykładu okres remisji trwa
od 6 miesięcy do kilku lat. Wraz z rozwojem choroby ataki bólowe są coraz
częstsze, w skrajnych wypadkach mogą występować jeden po drugim
(status neuralgicus), a natężenie zwiększa się do poziomu trudnego do
zniesienia. Przy dłużej trwającej chorobie stwierdza się na twarzy strefy
drętwień i mrowień. Pomiędzy napadami bólu chorzy mogą nie odczuwać
dolegliwości bądź może występować stałe uczucie stłumionego bólu. W
zaawansowanej postaci choroby występuje osłabienie odruchu
rogówkowego i spojówkowego. Natężenie bólu może prowadzić do silnej
nerwicy, depresji, skłaniać nawet do myśli samobójczych, a niechęć do
jedzenia może doprowadzić do wyniszczenia. Trudny do zniesienia jest ból
i strach przed nim. Napady bólu w neuralgii uznane są za najsilniejsze ze
znanych w medycynie.

Rozpoznanie

Po pierwsze należy wykluczyć inne bóle twarzy: nerwoból splotu

skrzydłowo-podniebiennego, zespół Costena i inne. Przy badaniu
fizykalnym o rozpoznaniu neuralgii decyduje wrażliwość chorego na ucisk

tzw. punktów spustowych, czyli otworów w kościach twarzy, do których
wchodzą trzy gałęzie n. trójdzielnego: okolica otworu nadoczodołowego dla
pierwszej gałęzi, okolica otworu podoczodołowego dla drugiej gałęzi i
okolica otworu bródkowego dla trzeciej gałęzi.

Następnie wykonuje się badanie obrazowe, najlepiej rezonans

magnetyczny, w celu wykluczenia neuralgii objawowej. Największą
trudność to udokumentowanie istnienia konfliktu naczyniowo-nerwowego.
Starannie wykonany rezonans magnetyczny może uwidocznić konflikt
nerw-tętnica, a podanie środka cieniującego w niektórych przypadkach
pozwala także na zobrazowanie konfliktu nerw-żyła. Jednak dotychczasowe
metody nie pozwalają na pewne wykluczenie konfliktu naczyniowo-
nerwowego.

Leczenie

Leczenie nerwobólu stanowiło zawsze wyzwanie dla lekarzy. Od

początków współczesnej neurochirurgii, tj. od końca XIX wieku, pionierzy
tej specjalności usiłowali znaleźć najbardziej skuteczną metodę leczenia.
Najpierw wprowadzono przecinanie gałęzi nerwu V lub wykonywano
różnego rodzaju blokady. Pierwsze operacyjne wycięcie zwoju Gassera
wykonał niemiecki neurochirurg Fedor Krause w 1982r. Chory został
uwolniony od bólu, ale wystąpiły powikłania w postaci porażenia mięśni
żwaczy i owrzodzenia rogówki. Spośród dawnych metod leczenia aktualne
pozostały blokady. Ogólnie można stwierdzić duży postęp w leczeniu
neuralgii. Uzyskanie powodzenia w leczeniu, warunkowane znajomością
etiologii schorzenia, często przychodzi zbyt późno. Trafiający do
neurochirurga chory ma często usunięte wszystkie zęby ze strefy objętej
bólem.

Podstawową zasadą leczenia neuralgii n.V jest przechodzenie od

metod mniej do bardziej inwazyjnych. Kolejne okresy remisji uzyskane
metodami zachowawczymi i chirurgicznymi na obwodowych gałęziach
nerwu trójdzielnego są coraz krótsze. W większości przypadków leki typu
karbamazepina, fenytoina, a w późniejszym okresie usunięcie konfliktu
naczyniowo-nerwowego i gliceroliza w zupełności wystarczają, sprawiając,
że inne procedury wykonywane są wyjątkowo.

Leczenie zachowawcze. Leczenie rozpoczyna się zwykle od
karbamazepiny (Tegretol, Amizepin,

Neurotop). Stosowane dawki wraz z upływem czasu trwania choroby
ulegają zwiększeniu od początkowo 100-200 do 1000 mg/dobę. Tegretol
jest skuteczny u 2/3 chorych.

Dodatkowo można włączyć inne leki przeciwdrgawkowe, takie jak

fenytoina czy klonazepam. Stosuje się także witaminy z grupy B. Mało
skuteczne okazują się przyjmowane zwykle przez chorych leki
przeciwbólowe.

Z uwagi na skutki uboczne występujące przy dłuższym stosowaniu

powyższych leków zwykle leczenie neuralgii rozpoczyna się od blokad
lignokainowych. Wg Krysta jest to drugi etap w leczeniu neuralgii. Mogą
być wykonane serie 5 lub więcej blokad z 1% lub 2% roztworów lidokainy,
w zależności od wskazań, w okolice otworu nadoczodołowego,
podoczodołowego lub bródkowego. Blokady znoszą doraźnie ból.
Niejednokrotnie można w ten sposób uzyskać różnie długo trwającą

remisję. Przy dłuższym ich stosowaniu doprowadzają do degeneracji
włókien nerwowych. Mają one również znaczenie diagnostyczne przed
alkoholizacją lub leczeniem chirurgicznym (ból ustępuje po blokadzie).

Zwyrodnienie włókien nerwowych znoszące przewodnictwo w

obrębie danego odcinka nerwu można uzyskać poprzez alkoholizację
(stosując do tego celu 96% jałowy alkohol etylowy w ilości 0,5-1ml z 2%
lignokainą, iniekcje glicerolu) lub poprzez wstrzyknięcie w okolicę nerwu
kwasu tioktowego lub wrzątku, termokoagulację. Metody te są obarczone
dużym niebezpieczeństwem spowodowania martwicy nie tylko samego
nerwu, ale i tkanek sąsiednich skóry, śluzówki, kości i dlatego powinny być
stosowane tylko w uzasadnionych przypadkach (wg Bartkowskiego, gdy
zawiodą inne metody leczenia farmakologicznego; wg Krysta, gdy istnieją
przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego). W razie nieskuteczności
leczenia zachowawczego stosuje się metody chirurgiczne.

Krioblokady dają krótkie stałe okresy remisji (do 2 lat), ale ze

względu na brak powikłań i powtarzalność metody można ją stosować
wielokrotnie.

Leczenie chirurgiczne. Obejmuje zarówno zabiegi operacyjne

wewnątrzczaszkowe, jak i zabiegi wykonywane na gałązkach obwodowych
n.V wykonywane wewnątrzustnie. Leczenie chirurgiczne powinno być
następnym etapem leczenia. Warunkiem przeprowadzenia jest kwalifikacja
internistyczno-anestezjologiczna. Często podeszły wiek chorych,
zaawansowany proces miażdżycowy z przebytymi zawałami serca i
niewydolnością krążenia stanowią poważne ograniczenia w kwalifikowaniu
do zabiegu. Jednak jeśli to możliwe należy chorym zaproponować rewizję
kąta mostowo-móżdżkowego i usunięcie konfliktu naczyniowo-
nerwowego. W języku angielskim zabieg nosi nazwę „microvascular
decompression” (MVD), która oddaje istotę i cel zabiegu, czyli
mikrochirurgiczną dekompresję naczyniową korzenia czuciowego nerwu
trójdzielnego. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Za
małżowiną uszną wykonuje się kraniotomię o wymiarach 3,0 x 3,5 cm.
Odchylając półkulę móżdżku, dochodzi się do okolicy kąta mostowo-
móżdżkowego i otwierając zbiornik pajęczynówki, uwidacznia nerw
trójdzielny w obszarze strefy wejścia do mostu. W dziewięćdziesięciu kilku
procentach przypadków neuralgii stwierdza się konflikt naczyniowy
polegający – jak pisano poprzednio – na ucisku nerwu przez naczynie
tętnicze lub żylne. Dekompresja polega na odpreparowaniu naczynia od
nerwu i odizolowaniu wprowadzonym materiałem może być nim mięsień,
wata teflonowa czy Goretex. W wybranych przypadkach zachodzi potrzeba
stosowania bardziej skomplikowanych technik. Nerw bywa wkładany w
pochewkę wykonana z fragmentu protezy naczyniowej, naczynie można
utrzymać w oddaleniu od nerwu, przepuszczając je przez okno klipsa
tętniakowego, mocowanego następnie z dala od nerwu do namiotu.
Naczynie żylne odizolowuje się lub koaguluje.

Jakkolwiek zabieg wykonuje się z reguły u ludzi starszych,

śmiertelność po operacji wynosi poniżej 1%. Do powikłań należy
przejściowe upośledzenie słuchu, a przy zbytnim upośledzeniu półkuli
móżdżku występuje również przejściowo obrzęk i następowe zaburzenia
funkcji z ataksją i oczopląsem. Najpoważniejszym powikłaniem
zmuszającym do powtórnej operacji jest nawrót napadów bólowych

wywołany wysunięciem się materiału izolującego. Przy obecnie
stosowanych technikach i odpowiednim doświadczeniu operatora takie
ryzyko można uznać za minimalne. Wyniki bezpośrednie zabiegu są
bardzo dobre – ok. 90-95%, jakkolwiek niektórzy autorzy podają
pozytywny wynik operacji tylko u 75%. Wg wykładu mikronaczyniowa
dekompresja korzenia nerwu (zabieg Dandy-Janetta) odsunięcia od
korzenia nerwu zniekształconej tętnicy móżdżkowej daje skuteczność
około 85%. Uważa się, że przy długotrwałej kompresji uszkodzenie nerwu
jest na tyle zaawansowane, że usunięcie ucisku nie zmienia sytuacji
prowadzącej do neuralgii. W czasie od 5 miesięcy do kilku lat obserwuje
się u około 20% chorych nawrót dolegliwości o różnym nasileniu.

Inne metody leczenia neuralgii. Mają one w większości znaczenie

historyczne i mogą być zastosowane tylko w wyjątkowych sytuacjach,
celem tych metod było bowiem zniesienie drogi przewodzenia bodźca
bólowego w różnych odcinkach. Natomiast obecnie obowiązująca zasada
chirurgii bólu głosi , że nie powinny być to zabiegi uszkadzające – „non
destrucive surgery”.

Poczynając od obwodu należy wymienić blokady alkoholowe

wykonywane do otworów wejścia gałęzi nerwu trójdzielnego. Uzyskiwany
efekt trwa zwykle nie dłużej niż 2-3 lata, mogą natomiast wystąpić objawy
znieczulenia bolesnego. Znacznym problemem może być wykonanie
dekompresji u chorych w podeszłym wieku z licznymi obciążeniami
internistycznymi. W takich przypadkach metoda leczniczą z wyboru jest
przezskórne uszkodzenie zwoju trójdzielnego. Wg techniki Hartla wkłuwa
się igłę lub elektrodę bocznie od kąta ust i pod kontrolą rentgenowską
kieruje się do otworu owalnego. Do otworu wchodzi się na głębokość ok. 6
cm. Dowód stanowi uzyskanie wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z
jamy nerwu trójdzielnego (Meckela). Aby wprowadzić elektrodę w okolicę
włókien zazwojowych, należy wkłuć ja głębiej o 1 cm. Igłę, w przypadku
glicerolu, pozostawia się w jamie nerwu trójdzielnego i podaje się 0,2 ml
sterylnego glicerolu. Efekt zniesienia napadów bólowych uzyskuje się w
90% przypadków. Glicerol powoduje degenerację i rozpad osłonek
mielinowych i uszkodzenie aksonów. W ok. 20-30% obserwowane są
jednak nawroty choroby w czasie od ok. 3 miesięcy do kilku lat po zabiegu.
W przypadku termokoagulacji lub uszkodzenia zwoju wiązką fal zabieg
wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, na ogół dożylnym, na czas
wykonywania uszkodzenia. Skuteczność zabiegu jest podobna do
glicerolizy. Leczenie na drodze uszkodzenia termicznego i glicerolizy może
być powtarzane. W pewnym procencie przypadków dochodzi do zaburzeń
czucia dotyku w obrębie rogówki. Rzadko, w ok. 1% występuje powikłanie
w postaci znieczulenia bolesnego (anaesthesia dolorosa). Pacjenci
odczuwają wtedy nieprzyjemne i dokuczliwe sensacje czuciowe.
Termolezja to zniszczenie najczęściej tylnej części zwoju Gassera przez
podniesienie temperatury (igła wprowadzona przez otwór owalny).
Termoliza to zniszczenie odwodowych gałęzi i zwoju Gassera.

W warunkach ambulatoryjnych można wykonać przecięcie

(neurotomia chirurgiczna i chemiczna) lub wyrwanie (exheiresis) nerwu.
Przecięcie nerwu jest wykonywane bardzo rzadko ze względu na szybką
regenerację nerwu. Znacznie trwalsze wyniki uzyskuje się poprzez
wyrwanie nerwu z jego kanału.

Najbardziej radykalne leczenie chirurgiczne stosowane w

najcięższych przypadkach polega na usunięciu części obwodowej gałęzi
nerwu , zabiegu neurochirurgicznym na zwoju Gassera lub pniu czuciowym
n.V., mikrochirurgicznym odbarczeniu korzenia n.V i jego ewentualnym
przecięciu z dostępu wewnątrzczaszkowego (kraniotomia podpotyliczna).
Jednak i po tym leczeniu występują niepowodzenia i nawroty.

Wewnątrzczaszkowe zabiegi przeprowadzano w okolicy zwoju

trójdzielnego. Frazier przecinał włókna zazwojowe nerwu trójdzielnego, a
Kunicki wprowadził modyfikację przeztwardówkową tej metody. Taarnhoj
wykonywał dekompresję zwoju, przecinał nad nim oponę twardą i
częściowo namiot. Niektórzy uważali, że efekt uzyskuje się w tym
przypadku nie przez dekompresję, lecz przez ucisk zwoju w trakcie
zabiegu. Dandy w 1926r. zaproponował eksplorację kąta mostowo-
móżdżkowego z przecięciem włókien n.V w pobliżu wejścia nerwu do
mostu. On też pierwszy zauważył istnienie konfliktu naczyniowo-
nerwowego. Operacje Dandy’ego są również przeprowadzane
współcześnie w przypadku nie znalezienia konfliktu. Przecina się wtedy
część większą nerwu – część czuciową, z pozostawieniem części ruchowej.
Powikłaniem są dość częste zaburzenia czucia gałki ocznej i owrzodzenia
rogówki.

Zabiegi na wyższych piętrach układu nerwowego mają również

zastosowanie. W 1937r. Sjoquist zaproponował traktotomię w celu
przecięcia pasma rdzeniowego nerwu trójdzielnego. Jeżeli trudne
dolegliwości źle poddają się leczeniu farmakologicznemu,
najskuteczniejsze bywa leczenie stymulacjami i stereotaktyczne.
Stereotaktyczne zabiegi z uszkodzeniem jąder wzgórza i obręczy
wykonywane są zupełnie wyjątkowo, głównie w przypadkach bolesnego
znieczulenia.

Pewne nadzieje budzą próby leczenia neuralgii metodą

radiochirurgiczną z zastosowaniem noża gamma lub liniowego
przyspieszenia elektronów. Pierwsze doniesienia są obiecujące, jakkolwiek
metoda została zastosowana na razie w nielicznych ośrodkach na świecie,
a i w Polsce nie ma z tą metodą żadnego doświadczenia.

KAUZALGIE
Etiologia

Występują po urazowym uszkodzeniu nerwów w obrębie twarzy,

głównie w zakresie nerwu szczękowego i żuchwowego. Może pojawić się
po stłuczeniach,

złamaniach, a nawet po zabiegach chirurgicznych.

Objawy

Cechuje się bólami czasem promieniującymi o charakterze

piekącym, parzącym, nasilającym się pod wpływem ciepła, na
ograniczonej powierzchni zgodnej z zakresem unerwienia gałązek
nerwowych. Mogą towarzyszyć im zmiany naczynioruchowe, a nawet
zmiany troficzne w kości.

8. Wskazania do ekstrakcji zębów



Choroby tkanek zęba

o zęby i korzenie ze zniszczeniem tkanek twardych zęba

nie nadające się do lecz. zachowawczego ani
protetycznego

o rozlane ropne zapalenie miazgi przy niedrożności kanału

zęba i zębach wielokorzeniowych oraz u chorych ze
schorzeniami ogólnymi (gruźlica, choroby wyniszczające)

o martwica i zgorzel miazgi przy braku możliwości leczenia

zachowaw.

o zęby mleczne utrudniające wyrzynanie zębów stałych
o zęby mleczne z miazgą zgorzelinową



Choroby przyzębia

o zapalenie ozębnej ostre i przewlekłe zębów

wielokorzeniowych

o zmiany zapalno-wytwórcze (ziarniniak, torbiel) ozębnej

zębów jednokorzeniowych przekraczające 1/3 dł.
korzenia od jego szczytu

choroby przyzębia z rozchwianiem zębów III st.

o nawrotowe ropnie przyzębne



Zębopochodne zakażenia bakteryjne

zęby wielokorzeniowe jako przyczyna ostrych i
przewlekłych zakażeń chirurgicznych kości i tkanek
miękkich twarzy oraz zatok szczękowych

o zęby jednokanałowe jako przyczyna zakażeń

chirurgicznych nie nadające się do leczenia
zachowawczego ani chirurgicznego



Obrażenia zębów i kości szczękowych

o odłamanie korony zęba poniżej brzegu dziąsła

uniemożliwiające odbudowę protetyczną

złamanie korzenia zębów jednokorzeniowych podłużne
lub skośne lub przekraczające 1/3 jego długości z
przemieszczeniem odłamów

o złamanie zęba wielokorzeniowego
o zęby zwichnięte ze zniszczeniem przyzębia
o zwichnięte i złamane zęby mleczne
o zęby ze zgorzelą miazgi tkwiące w szparze złamania

kości szczękowych nieprzydatne do unieruchomienia
odłamów i jako przyczyna zakażenia kości

o zęby zdrowe utrudniające zrost odłamów kości

szczękowych



Wady rozwojowe twarzy i jamy ustnej

zęby stałe nieprawidłowo zbudowane ze wskazań
estetycznych

o wady budowy anatomicznej korzenia zęba w chorobach

miazgi uniemożliwiające leczenie endodontyczne

o zęby nieprawidłowo położone ze wskazań

ortodontycznych, protetycznych i estetycznych

o zęby dodatkowe i nadliczbowe ze wskaz. w/w

zęby zatrzymane powikłane zapaleniem mieszka będące
przyczyną torbieli związkowych, nerwobólu objawowego,
ucisku lub przemieszczeni sąsiednich zębów oraz ze
wskaz. protetycznych

o zęby mądrości z utrudnionym wyrzynaniem,

nieprzydatne czynnościowo, w nawrotowym zakażeniu
kieszonki

o zęby w rozszczepach podniebienia pierwotnego i

wtórnego i następowych zniekształceniach szczęk ze
wsk. ortodont. i protet.

zęby zdrowe ze wsk. chir. u chorych przed planowanym
operacyjnym leczeniem zniekształceń szczęk

o ekstrakcje regulacyjne ze wskaz. ortodont.



Zębopochodne zakażenie odogniskowe w chorobach
układowych i narządowych

o ch. reumatyczna
o zapal. wsierdzia i m. sercowego
o zap. n. wzrokowego i tk. gałki ocznej
o zap. kłębuszkowe nerek
o ch. ukł. krwiotwórczego i niektóre skazy krwotoczne
o ch. alergiczne
o ch. skóry
o niekt. ch OUN i nn. obwodowych



Wskazania doraźne do usuw. zębów

ch. zębów i przyzębia u chorych psychicznie, z
niedorozwojem umysłowym oraz przy braku możliwości
lecz zachow (u obłożnie chorych)

o zęby z chorobami tkanek twardych i przyzębia z pola

napromieniania ze wsk onkologicznych



Wskazania z przyczyn jatrogennych

o zęby z przebitym dnem komory lub ścianą korzenia

podczas lecz. endod.

przepchnięcie cementu lub części odłamanego narzędzia
w okolicę przywierzchołkową z następowym odczynem
zapalnym około szczytowym w zębach nie nadających
się do resekcji korzenia

o złamanie narzędzia w niedopełnionym kanale przy

niemożności wykonania resekcji wierzchołka

o korzenie pozostawione po nieprawidłowo

przeprowadzonych ekstrakcjach

9. Szkliwiak – patogeneza, podział, rozpoznanie i leczenie

10. Zapalenie ślinianki przyusznej – przyczyny, objawy,
leczenie( patrz pyt. 108)

1.Ostre zapalenie ślinianki przyusznej (sialoadenitis acuta)
2. Ostre wtórne zapalenie ślinianki
3. Przewlekłe zapalenie ślinianki

Ostre zapalenie ślinianki przyusznej (sialoadenitis acuta)
Pierwotne zakażenie występuje u dzieci pod postacią choroby zakaźnej
wieku dziecięcego-
świnki (mumps, parotitis epidemia, nagminne zapalenie przyusznic)

Etiologia: wirusowa lub bakteryjna

Okres wylęgania: 2-3 tygodnie, przenosi się drogą kropelkową lub przez
ślinę

Objawy początkowe:
- gorączka
- dreszcze
- złe samopoczucie, bóle mięśni, bóle głowy
- obrzęk przyusznicy z bolesnością dotykową
- uniesiony płatek małżowiny usznej

Objawy po kilkunastu godzinach:
- podobne objawy pojawiają się w drugiej przyusznicy
- utrudnione rozwieranie szczęk
- suchość jamy ustnej

Zapobieganie: szczepienie

Powikłania ogólne:

•

Zapalenie jąder- może prowadzić do bezpłodności !

•

Zapalenie gruczołu tarczowego

•

Zapalenie ucha środkowego

•

Zapalenie trzustki

•

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Powikłanie miejscowe: ropień ślinianki

Leczenie:
1.Objawowe- przeciwgorączkowe i przeciwbólowe
2.Miejscowo- suche, ciepłe okłady oraz środki ślinopędne
3.W zapaleniu jąder- kortykosteroidy i NLPZ
4.W zapaleniu opon mózgowo- rdzeniowych – leki przeciwobrzękowe
5. Izolacja chorego!

11. Złamanie patologiczne żuchwy

Złamania żuchwy są jednym z najczęstszych obrażeń w obrębie kości części
twarzowej czaszki. Badania epidemiologiczne dotyczące traumatologii
szczękowo--twarzowej wykazują, że przyczyną urazu głównie są wypadki
komunikacyjne i przemoc. Odrębną i dość nieliczną (około 2%) grupę
stanowią złamania patologiczne, definiowane jako samoistne lub powstające
w wyniku niewielkiego urazu przerwanie ciągłości tkanki kostnej na podłożu
toczącego się w niej procesu patologicznego. Najczęściej jest to przewlekłe
infekcyjne zapalenie kości i szpiku kostnego oraz osteoradionekroza.Do
złamania może dojść również po chirurgicznym usunięciu zatrzymanego
zęba. Odrębną grupę stanowią procesy rozrostowe (białaczki, szpiczak
mnogi), przerzuty nowotworu złośliwego do kości żuchwy (np. rak piersi czy
płuc), guzy pierwotne kości (np. szkliwiak, włókniak kostniejący), torbiele
zębopochodne.Torbiele zębopochodne stanowią jedną z najczęstszych
patologii kości części twarzowej czaszki. Często w początkowym okresie
rozwoju nie wywołują żadnych dolegliwości, w związku z tym mogą osiągać
duże rozmiary doprowadzając do ubytków śródkostnych, a przez to
powodować znaczną destrukcję tkanki kostnej.

12. Ziarniniak szczelinowaty, kwasochłonny, przywierzchołkowy

Ziarniniak przywierzchołkowy – zapalenie przewlekłe ziarninowe tkanek
okw. Charakteryzuje się powstawaniem ziarniniaka w okolicy wierzchołka
korzenia zęba. Ziarniniak okołowierzchołkowy często jest otoczony dobrze
rozwiniętą torebka łącznotkankową, która przyczepia się do powierzchni
korzenia. Dlatego też niekiedy po usunięciu korzenia widoczny jest otorbiony
ziarniniak złączony z powierzchnią korzenia torebka włóknistą. Ziarniniak
okołowierzchołkowy rozwija się wolno i na ogół bezobjawowo. Rozwojowi
ziarniniaka towarzyszy częściowe zniszczenie więzadła ozębnowego, a nawe
cementu i zębiny (w mniejszym stopniu). W miarę wzrostu ziarniniaka
postępuje resorpcja kości wyrostka zębodołowego. W obrazie rtg widać
przejaśnienie o średnicy kilku lub kilkunastu milimetrów. Ubeleczkowanie
kostne jest w środkowej części zatarte, pojawia się dopiero na obwodzie i bez
wyraźnej granicy przechodzi w prawidłowo zbudowaną kość. Czasem na
obwodzie ogniska jest obwódka osteosklerotyczna. Najczęstszym
umiejscowieniem ziarniniaka jest okolica wierzchołka. Mogą one występować
też wzdłuż całej długości korzenia. A w zębach wielokorzeniowych w okolicy
furkacji. Obecność ziarniniaków okołowierzchołkowych na powierzchni
bocznej zębów wiąże się z obecnością kanałów bocznych lub perforacji.

Obecność w okolicy furkacji wiąże się z występowaniem kanalików
komorowo-ozębnowych, perforacją dna komory lub choroba przyzębia.
Niekiedy zmiany maja swój początek w przyzębiu – zespół endo-perio
Podział

1. Ziarniniak prosty (granuloma simplex)
2. Ziarniniak nabłonkowy (granuloma epitheliale)
3. Ziarniniak torbielowaty (granuloma cysticum)

Ziarniniak prosty zbud. jest z ziarniny o różnym stopniu dojrzałości
(młodej, dojrzałej i starej). Ziarnina młoda charakteryzuje się obfitym
naciekaniem komórkowym złożonym głównie z neutrofili oraz licznych
naczyń włosowatych) Ziarnina dojrzała głównie – makrofagi, kom.
plazmatyczne i limfocyty, mniej naczyń ale o grubszych ścianach. Ziarnina
stara – grube pasma dojrzałego kolagenu, kom. zapalne i naczynia
włosowate są nieliczne. Ziarnina stara występuje w torebce ziarniniaków i
torbieli.
Ziarniniak nabłonkowy – ziarnina o różnym stopniu dojrzałości i pasma
kom. nabłonkowych pochodzących z resztek nabłonkowych Malasseza
pozostałych w ozębnej po całkowitym rozwoju zęba. Resztki te pod
wpływem czynników drażniących, np. bakterii i ich toksyn, rozrastają się i
wnikają w głąb ziarniniaków tworząc sieć nabłonkową.
Ziarniniak torbielowaty powstaje z nabłonkowego. W miarę upływu czasu
może dojść do obumarcia części tego ziarniniaka, pojawieniu się w tym
miejscu płynu kwasochłonnego i tworzenia torbielowatych przestrzeni.
Badaniem radiologicznym nie udaje się odróżnić poszczególnych typów
ziarniniaków.
Ziarniniaki zainfekowane nie goja się mimo przeprowadzonego leczenia
endo. W takiej sytuacji należy przeprowadzić leczenie chirurgiczne na
drodze kiretażu, resekcji, hemisekcji,ekstrakcji.

Ziarniniak szczelinowaty (granuloma fissuratum) jest to przerost włóknisty
błony śluzowej i dziąsła powstający w wyniku długiego użytkowania źle
dopasowanej protezy (najczęściej natychmiastowej). Zwykle umiejscawia się
na grzbiecie wyrostka zębodołowego lub w przedsionku jamy ustnej w
odcinku wargowym i policzkowym. Zmiana ta wymaga leczenia
chirurgicznego- wycięcia i obowiązkowo oceny histologicznej preparatu
operacyjnego. Przy niewielkich przerostach zabieg operacyjny polega na
klinowym wycięciu zmiany bez uszkodzenia okostnej i prostym zszyciu. Po
wycięciu większych zmian konieczny jest przeszczep płata śluzówkowego z
sąsiedztwa lub wolny przeszczep śluzówki czy skóry.
Ziarniniak kwasochłonny (granuloma eosinophilicum) jest najłagodniejszą
postacią histiocytozy.
( Histiocytoza X jest chorobą ze spichrzania polegającą na pierwotnym
zaburzeniu czynności układu siateczkowo-śródbłonkowego z wtórnymi
nieprawidłowościami w Handa-Schuller-Christiana i nagromadzeniu lipidów.
Zalicza się tu chorobę Abta-Lettera-Siwe’a. Chorobę ziarniniak kwasochłonny.
Jedna postać może przechodzić w drugą, wspólna cechą wszystkich jest
rozplem histiocytów. Przyczyna choroby jest nieznana.)

Ziarniniak kwasochłonny jest chorobą ludzi młodych około 20-30 roku
życia, 5 razy częściej u mężczyzn. Najczęściej zmiany umiejscawiają się w

układzie kostnym, rzadziej w płucach, węzłach chłonnych, języku, gardle i
wątrobie. Zmiany w kościach występują pod postacią owalnych lub okrągłych
wielokomorowych ubytków o ostrych granicach, bez obwódki
osteosklerotycznej w otoczeniu i bez odczynu okostnowego. Może
występować pod postacią jedno i wieloogniskową. Najczęstszym miejscem
występowania są kości płaskie: sklepienie czaszki, żuchwa, rzadziej żebra,
miednica i kręgosłup. Małe ziarniniaki zwykle nie dają objawów ogólnych.
Większe i szybciej rosnące mogą dawać bóle i obrzęki. Stan ogólny chorego
jest zwykle dobry. Mogą występować bóle głowy, brak apetytu, stany
podgorączkowe. We krwi można spotkać nieznaczna leukocytozę,
trombocytopenię, rzadko podwyższoną liczbę leukocytów kwasochłonnych
(5- 10), niekiedy podwyższony poziom fosfatazy zasadowej i cholesterolu
oraz podwyższony OB.
W obrębie twarzoczaszki ziarniniak kwasochłonny występuje w żuchwie
najczęściej, rzadziej w żuchwie i szczęce a najrzadziej tylko w szczęce.
Zmiany wczesne, przeważnie bezobjawowe są klinicznie trudne do
uchwycenia, zwykle oceniane początkowo jako objaw choroby przyzębia.
Ogniska choroby wykrywa się przypadkowo podczas robienia zdjęć rtg, w
złamaniach patologicznych kości lub przy leczeniu innych chorób w jamie
ustnej. Przypuszcza się że za najczęstszą lokalizację ziarniniaka
kwasochłonnego w zakresie twarzowej części czaszki może odpowiadać
toksyczne działanie mas zgorzelinowych z zębopochodnych ognisk zakażenia
oraz infekcje z kieszonek. Najczęściej zmiana pierwotna lokalizuje się na
dziąśle w postaci dobrze unaczynionej ziarniny, która nacieka i niszczy
otaczające tkanki.
Objawy miejscowe zależne są od umiejscowienia. Jeżeli ognisko jest
powierzchowne, zwłaszcza w kościach twarzoczaszki, pojawia się
wygórowanie elastyczne, zwykle niebolesne przy dotyku, bez oznak stanu
zapalnego. Skóra nad wygórowaniem jest niezmieniona. W bardzo rzadkich
przypadkach może dojść do przebicia ziarniny przez okostną i skórę,
prowadząc do wytworzenia przetok skórnych. Częściej natomiast spotyka się
przetoki dziąsłowe.
Biorąc pod uwag miejsce wyjścia zmian chorobowych wyróżniamy 2 postacie
ziarniniaka:

•

dziąsłowo – szczękowa choroba toczy się pierwotnie w dziąśle skąd

wtórnie szerzy się wgłąb wyrostka zębodołowego i szczęki

•

szczękowo – dziąsłowa kierunek zmian jest odwrotny

W zależności od pierwotnej lokalizacji, kierunku szerzenia się procesu oraz
zajętych tkanek Pawela wyróżnił następujące postacie ziarniniaka:

A – pojedyncza – występuje jedynie w okresie początkowym

•

dziąsłowa

•

kostna

•

zatokowa

B – mieszana – efekt stosunkowo szybkiego przejścia postaci pojedynczej do
tkanek otaczających, a na pierwotna lokalizację wskazuje jedynie wywiad)

•

dziąsłowo-kostna

•

dziąsłowo-kostno-zatokowa

•

kostno-zatokowa

•

kostno-przedsionkowa

•

zatokowo-kostna

•

zatokowo-przedsionkowa

•

zatokowo-kostno-przedsionkowa

C – wieloogniskowa – zmiany pojawiają się różnym czasie, miejscu i stadium
rozwoju, wynikają stąd różne objawy kliniczne, radiologiczne i histologiczne.
Postać dziąsłowa, dziąsłowo-kostna, dziąsłowo-kostno-zatokowa: proces
chorobowy początkowo lokalizuje się w brodawce dziąsłowej, a jego początek
jest mało charakterystyczny. Dziąsło ulega zmatowieniu, obrzmieniu,
zaczerwienieniu imitując nieswoisty stan zapalny. Potem dochodzi do
rozpadu tkanek, pojawia się płytkie owrzodzenie „pełzające” wzdłuż
przyzębia i błony śluzowej przedsionka jamy ustnej. Wypełnia je łatwo
krwawiąca ziarnina, w obrębie której pojawiają się większe i łatwo krwawiące
ziarnistości. Najcześciej lokalizuja się one na obrzeżu zmiany – cecha
wczesnej postaci.
Wskutek szybkiego niszczenia przyzębia, a czasem nawet zębiny powstaje
postać mieszana dziasłowo-kostna. Proces chorobowy może doprowadzić do
całkowitego obnażenia korzeni. Chory skarży się na nadwrażliwość,
rozchwianie zębów. Z czasem dochodzi do nadkażenia przyzębia brzeżnego i
mozliwosci powstania zespołów endo – perio. W szczęce proces chorobowy
przebiega szybciej ze względu na cieńszą blaszkę istoty zbitej niż w części
zębodołowej żuchwy oraz mniejszą masę istoty gąbczastej. Po zniszczeniu
wyrostka ziarnina dociera do zatoki szczękowej. Indukowana bliska
obecnością ziarniny okostna zatoki nasila działalność osteoblastyczną. Może
się ona znajdować w stanie dynamicznej równowagi z resorpcja. W związku z
tym wąski rąbek utworzony przez dno zatoki przez pewien okres zostaje
nieprzerwany i wpuklając się do światła zatoki imituje torbiel. Z czasem ulega
zniszczeniu. Błona śluzowa zatoki dość długo opiera się ziarninie i jest
przemieszczana w głąb zatoki imitując polip.
Na rtg (PA zatok) uniesienie dna zatoki, imitujące torbiel. Błona śluzowa
może być ponadto nacieczona i uniesiona, sugerując obecność polipa. W
stanie zaawansowanym na radiogramie widoczne jest przerwanie ściany
śluzowej zatoki. Wraz z destrukcją tkanki kostnej o nierównych brzegach
obraz rtg przypomina proces złośliwy.
Postać kostna, kostno-zatokowa, kostno-przedsionkowa: ognisko pierwotne-
w przegrodzie międzykorzeniowej lub międzyzębowej. Początkowo ziarnina
niszczy bezobjawowo tkankę kostną i przemieszcza się zwykle w kierunku
przedsionka. Grzbiet wyrostka oraz dziąsła jest niezmieniony. Błona zatoki
zajęta jest wtórnie (postać kostno-zatokowa) i rzadziej niż przedsionka
(kostno-przedsionkowa). Objawy są takie same jak w wyżej wymienionych
postaciach jednak pojawiają się późno. Miazga prawidłowo reaguje na
bodźce. Proces chorobowy ograniczony do kości wykrywany jest najczęściej
przypadkowo na rtg. W odcinku bezzębnym widoczne jest kuliste
przejaśnienie, w uzębionym ma nieregularny kształt o zamazanych brzegach.
Zęby utrzymywane sa w prawidłowym położeniu do czasu zniszczenia
przyzębia przez ziarninę. W przeciwieństwie do torbieli korzenie nie są przez
nią rozsuwane, a szpara ozębnej jest możliwa do prześledzenia jedynie w
nieuszkodzonej części przyzębia. Z czasem zęby „pływają” w ubytku
kostnym, a ich tkanki twarde ulegają stopniowemu zniszczeniu. W postaci

kostno-przedsionkowej nacieczona błona śluzowa ulega obrzmieniu, jest
blada i matowa z cechami pseudochełbotania – różnicowanie z ropniem.
Natomiast wypływ białej i podbarwionej krwią wydzieliny po nacięciu zmiany
sugeruje nowotwór. Z uwagi na duży opór okostnej dopiero po dłuższym
czasie powstają przetoki z wydobywającą się ziarniną zawierającą czerwone
grudki. Z czasem błona śluzowa przybiera kolor żółtawy, choć nadal w
odcieniu jest blada. Przetoki łączą się w kraterowate owrzodzenie, w którym
niejednokrotnie obecne są wierzchołki zębów. Niszczenie wyrostka następuje
we wszystkich kierunkach a zęby ustawiają się poziomo.
Postać zatokowa, zatokowo-kostna, zatokowo-przedsionkowa: Proces toczy
się w błonie śluzowej zatoki szczękowej., długo przebiega bezobjawowo,
pierwsze objawy są mało charakterystyczne i słabo nasilone- różnicowanie z
zapaleniem zatoki szczękowej (podobne objawy bólowe, wydzielina śluzowo –
ropna w dolnym przewodzie nosowym, pogrubienie błony śluzowej widoczne
w projekcji Watersa) Dopiero krwawienie oraz nieregularny kształt mas w
obrazie rtg sugerują nowotwór. Ognisko szerzy się w miejscu najmniejszego
oporu tj. płaszczyznowo po powierzchni błony śluzowej oraz w kierunku
światła zatoki. Później niszczy jej ścianę i idzie dalej na obwód wtórnie
przybierając postać zatokowo-kostną, zatokowo-przedsionkową i zatokowo-
kostno-przedsionkową.
Określenie postaci jest łatwiejsze w przypadku zmian świeżych. W starszych,
bardziej rozległych o początku i rozwoju choroby można wnioskować jedynie
z wywiadu. W ziarniniaku, podobnie jak w zespole Handa-Schuller-Christiana
dochodzi do uszkodzenia przyzębia. Dziąsła są zaczerwienione,
rozpulchnione, łatwo krwawią, może dochodzić do ich rozrostowego
zapalenia. Zanik wyrostka zębodołowego doprowadza do obnażenia korzeni,
tworzenia się patologicznych kieszeni dziąsłowych, chwiania i wypadania
zębów zupełnie zdrowych. Obok brzeżnego zaniku wyrostka zębodołowego
mogą występować w kościach szczękowych ziarniniaki imitujące torbiele
wypełnione tkanką ziarninową o zabarwieniu różowym lub brunatnym.
Umiejscawiają się początkowo w okolicy zębów trzonowych lub
przedtrzonowych, a w przypadkach zaawansowanych mogą tworzyć się też w
przednich odcinkach szczęk. Schorzenie rozprzestrzeniając się może zając
całą żuchwę lub szczękę.
Przebieg choroby na ogół łagodny, przewlekły, przy wyrównanym stanie
ogólnym i początkowo dobrym samopoczuciem jest jednak uporczywym
schorzeniem. Zmiany mogą cofać się samoistnie lub pod wpływem
odpowiedniego leczenia. Istnieje obawa przejścia w pozostałe formy
histiocytozy.
Rozpoznanie ustala się na podst. Badanie hist-pat. ziarniny pobranej z
ogniska kostnego. Zmiany chorobowe starsze charakteryzują się obecnością
włókien łącznotkankowych i wydłużonych komórek przypominających
fibroblasty. Ogniska świeżych zmian, bogatokomórkowe zawierają młode
histiocyty o jasnej delikatnej plazmie barwiące się zasadowo. Obok komórek
siateczki stwierdza się leukocyty z przewagą kwasochłonnych, które mogą
tworzyć całe pasma.. Ponadto występują komórki Langerhansa, stąd nazwa
choroby Langerhans cell histiocytosis w miejsce Histiocytosis X.
Leczenie w przypadku pojedynczych ognisk w kościach szczęk, polega na
doszczętnym usunięciu ziarniny. W stanach bardziej zaawansowanych
konieczna jest nawet częściowa lub całkowita resekcja szczęki lub żuchwy. W

przypadkach ognisk mnogich stosuje się hormony kory nadnerczy i
cytostatyki oraz napromienianie .Należy usunąć wszelkie ogniska zakażenia,
dbać o ogólny stan chorego, odpowiednie odżywianie i witaminy. W
przypadkach opornych na leczenie hormonami, cytostatykami lub po
niedoszczętnym usunięciu chirurgicznym ze względu na wielkość zmian,
stosuje się napromienianie. Ze względu na tło immunologiczne zastosowanie
ma również interferon.
Choroba wymaga obserwacji klinicznej i radiologicznej układu kostnego ze
względu na możliwość powstawania nowych ognisk.
Zmiany w przyzębiu w ziarniniaku kwasochłonnym i chorobie Handa-
Schullera-Chrisiana stanowią charakterystyczny obraz peridontoretikulozy i
wymagają różnicowania z zapaleniami przyzębia
Rokowanie w ziarniniaku jest na ogół dobre, szczególnie w postaci
jednoogniskowej, zawsze jednak uzależnione od umiejscowienia i dynamiki
procesu chorobowego. Umiejscowienia wieloogniskowe i duża dynamika
rokują źle
Lekarz stomatolog może być pierwszym specjalistą, który wykryje postać
dziąsłowo- kostną tego schorzenia.



ziarniniak szczelinowaty



ziarniniak kwasochłonny

o najłagodniejsza postac histiocytozy
o gł. u osób młodych, 5xczęściej u M

zm. najcz. w ukł.kostnym, rzadziej w płucach, węzłach chł,
gardle, wątrobie, języku

zm w kościach wyst. pod postacią owalnych lub okrągłych
ubytków wielokomorowych o ostrych granicach, bez odczynu
przewapnienia w otoczeniu i bez odczynu okostnowego

o może wyst. pod postacią jedno – i wieloogniskową

najcz. mscem wyst. są kości płaskie: sklepienie czaszki, rzadziej

żebra, miednica, szczęki
o

małe ziarniniaki nie dają zwykle obj. ogólnych

większe szybciej rosnące mogą dawać bóle i obrzęki

stan chorego jest zwykle dobry

najcz wyst w żuchwie, nast. w szczęce i żuchwie, b.rzadko w

samej szczęce
o

ogniska uszkodzeń kostnych ujawnia się przypadkowo podczas

zdjęć rtg, w złamaniach patologicznych kości lub przy leczeniu innych
schorzeń

jeśli ognisko jest powierzchowne (zwł. na kościach

twarzoczaszki) powstaje elastyczne wygórowanie, niebolesne przy
dotyku, bez oznak stanu zapalnego
o

wyróżnia się dwie postacie:



dziąsłowo – szczękową



szczękowo – dziąsłową

13. Drogi szerzenia się zakażeń niezębopochodnych i
zębopochodnych

Szerzenie patologicznych procesów:

drogą nn. chłonnych do okolicznych ww.chłonnych  zropienie

wzdłuż luźnej tk.łącznej  jw.

wzdłuż przebiegu nerwów  pochewką nn.! Tylko duże nn!

a) n. zębodołowy dolny
b) n. językowy
c) n. podoczodołowy

Niebezpieczeństwo skierowania do jamy czaszki  zapalenie opon

4.wzdłuż nn.żylnych
5. przestrzeniami międzypowięziowymi

Zaporą dla procesów ropnych w luźnej tk.łącznej = blaszki powięziowe,
wzdłuż nich szerzą się patologie.

14. Klasyfikacja TNM

Klasyfikacja TNM ocenia stopień zaawansowania nowotworu, oceniając
wielkość guza (T- tumor), stan okolicznych węzłów chłonnych (N- nodus) i
ewentualnie obecność przerzutów odległych (M- metastasis). Posługując się
systemem TNM, ustala się stopień zaawansowania klinicznego nowotworu
przed rozpoczęciem leczenia i to określenie nie zostaje zmienione aż do
końca obserwacji chorego, niezależnie od dalszego przebiegu choroby.
Jest to bardzo ważny etap rozpoznania, gdyż:

•

decyduje o podjęciu odpowiedniej metody leczenia

•

ma znaczenie dla ujednolicenia oceny stopnia zaawansowana

nowotworu

•

umożliwia obiektywna ocenę wyników leczenia

•

umożliwia porównanie skuteczności metod leczniczych stosowanych w

różnych ośrodkach

•

odgrywa rolę w ustaleniu rokowania

Klasyfikacja TNM stosowana jest do oceny raka, czerniaka oraz niektórych
mięsaków i opiera się na badaniu klinicznym, wziernikowaniu i
radiologicznym.
T - guz pierwotny – określa się zależnie od wielkości i zasięgu guza
czterema stopniami od T1 do T4. Brak objawów guza określa się jako T0.
N - węzły regionalne – dla każdego umiejscowienia są ściśle określone
węzły dostępne badaniu klinicznemu od N0 do N3, gdy badanie jest
niemożliwe – Nx ( np. węzły zagardłowe).
Obecność przerzutu nowotworowego w węźle potwierdzoną badaniem
mikroskopowym zaznacza się dodając do odpowiedniego stopnia symbol
N(+), wykluczenie zaś przerzutu przez dodanie N(-). O ile węzły są
podejrzane o przemianę nowotworową dodaje się symbol „b” , jeśli nie są
podejrzane dodaje się „a” (N”b”, N”a”).

M – przerzuty odległe: M0 oznacza brak przerzutów odległych, M1 ich
obecność
Istnieją 4 stopnie zaawansowania klinicznego raka jamy ustnej.
Sposób zaszeregowania do poszczególnych stopni od I do IV oraz
sklasyfikowania zgodnie z systemem TNM (wg Koszarowskiego):

I stopień – T1N0, T2N0

II stopień – T1N1, T2,N1
III stopień – T3 (każda kombinacja)
           N2 (każda kombinacja)
IV stopień – T4 (każda kombinacja)
           N3 (każda kombinacja)
           M1 (odległe przerzuty)
N0 - bez powiększenia węzłów chłonnych
N1 - powiększenie węzłów chłonnych jednostronne – ruchome
N2 - powiększenie węzłów chłonnych dwustronne lub dwustronne,
ruchome
N3 - powiększenie węzłów chłonnych nieruchome, tzw. pakiet węzłów
związanych z otoczeniem bez względu na stronę.

15. Przyczyny nagłej utraty przytomności

Świadomość zależy od kory mózgowej i polega na zdolności odbierania,
rejestrowania i zintegrowanego przetwarzania informacji, a także
celowego reagowania na bodźce. Istotą zaburzeń świadomości są
zaburzenia orientacji w czasie, co do miejsca i co do własnej osoby.

Istnieją 3 główne czynniki zwiększające prawdopodobieństwo zmian
świadomości

•

Stres

•

Pogorszenie stanu ogólnego

•

Zażywanie leków

W warunkach gabinetu stomatologicznego najczęstszą przyczyną utraty
przytomności jest stres.
Omdlenie wazodepresyjne (wazowagalne) jest zwykle łagodnym
zaburzeniem, które rzadko prowadzi do zagrożenia życia. Omdlenie jest to
nagła, przemijająca utrata przytomności zwykle wtórna do incydentu
niedokrwienia mózgowego. Czynniki mogące wywołać omdlenie
wasodepresyjne można podzielić na dwie grupy: pierwsza to czynniki
psychogenne, takie jak strach, niepokój, stres, otrzymanie złej wiadomości,
ból szczególnie nagły i niespodziewany czy widok krwi. Do drugiej grupy
zaliczamy czynniki niepsychogenne np. siedzenie w wyprostowanej pozycji,
głód, wyczerpanie, zła kondycja, przebywanie w wilgotnym, gorącym ,
zatłoczonym miejscu.
Omdlenia wazodepresyjne występują w każdej grupie wiekowej jednak
najczęściej u młodych mężczyzn dość silnej budowy, wysokich,
wysportowanych, u osób z niskim ciśnieniem, z dystonią wegetatywną,

zmęczonych, niedożywionyh, u kobiet w okresie pokwitania lub przekwitania,
natomiast zdarzają się rzadko u dzieci.
Objawy okresu przedomdleniowego (presyncope) wczesne: głębokie
westchnienie, uczucie ciepła, bladość lub szary kolor skóry, ciężki oddech,
uczucie osłabienia, oszołomienie, nudności, pojawienie się potu, odbijanie i
czkawka, tachykardia, ciśnienie prawidłowe lub lekko obniżone; późne:
rozszerzenie źrenic, ziewanie, pogłębienie oddechów, zimne ręce i stopy,
niedociśnienie, bradykardia, zaburzenia widzenia, zawroty głowy.
Utrata przytomności – następuje brak kontaktu z otoczeniem lub kontakt jest
zachowany ale następuje spowolnienie reakcji, RR spada, tętno zwalnia do
40/min. Źrenice zachowują się różnie, bywają wąskie lub szerokie. Oddech
staje się płytki lub niewidoczny – „śmierć pozorna”. Mogą pojawiać się
pojedyncze drgawki, mimowolne oddanie moczu. Utrata przytomności trwa
kilka lub kilkanaście minut. Patogeneza omdlenia:
-

aktywacja układu współczulnego pod wpływem emocji (głównie żył)

skurcz naczyń alfa – adrenoreceptorowych (głównie w mięśniach)

rozszerzenie naczyń beta – receptorowych mięśni

zwolnienie czynności serca

zmniejszenie pojemności minutowej

Różnicowanie:
-

padaczka

zaburzenia rytmu

omdlenia ortostatyczne

zespół omdleniowo – kaszlowy

zaburzenia błędnikowe

omdlenia ischemiczne

rzekome omdlenia histeryczne

Natychmiast po rozpoznaniu nieprzytomności należy ułożyć pacjenta w
pozycji leżącej , z głową ułożona na tym samym poziomie co serce i stopami
uniesionymi o 10-15 stopni. Najważniejszym celem postępowania jest
zapewnienie dostatecznego dopływu krwi utlenowanej do mózgu co ułatwia
pozycja leżąca natomiast lekkie uniesienie stóp ułatwia powrót krwi do serca.
Jedyną sytuacją wymagającą modyfikacji tej pozycji jest omdlenie kobiety w
zaawansowanej ciąży. W pozycji leżącej macica naciska na żyłę główną dolną
utrudniając powrót krwi do serca, dlatego kobietę ciężarną należy ułożyć na
prawym boku aby ułatwić powrót żylny. Następnie należy zadbać o drożność
dróg oddechowych- należy odchylić głowę pacjenta do tyłu a w przypadku
słabego napięcia mięśniowego dodatkowo unieść podbródek lub żuchwę.
Napady omdleniowe (lipotymia) – występują głównie u dziewcząt w okresie
pokwitania. Pojawiają się często, napadowo, bez uchwytnej przyczyny ale
także pod wpływem tych samych czynników co omdlenia zwykłe.
Przypominają napady padaczkowe. Zdarzają się napady „dwuczasowe” – po
odzyskaniu świadomości i próbie wstania napad ponawia się.
Zespól kaszlowo – omdleniowy – przemijająca utrata przytomności pod
wpływem kaszlu. Dotyczy tęgich mężczyz, palących, z przewlekłym
zapaleniem płuc lubz rozedmą płuc. Utrata przytomności występuje na
szczycie kaszlu, trwa kilka minut, mogą też pojawiać się drgawki. Przyczyna
jest niedokrwienie mózgu wskutek zmniejszonej pojemności wyrzutowej
serca.

Niedociśnienie ortostatyczne (hipotonia ortostatyczna) jest drugą co do
częstości przyczyną omdleń w gabinecie. Jest to zaburzenie układu
autonomicznego, w którym dochodzi do utraty przytomności po zmianie
pozycji z leżącej na stojacą.. Może być też zdefiniowana jako spadek
ciśnienia skurczowego o 20 mmHg lub więcej, do którego dochodzi podczas
stania. Niedociśnienie (spadek ciśnienia i przejściowe niedokrwienie mózgu-
mechanizmy regulacyjne to : układ hormonalny czyli renina, angiotensyna,
aldosteron, hormon antydiuretyczny, praca mięśni i przepony) ) ortost. jest
następstwem niewystarczającego wzrostu oporu obwodowego inicjowanego
przez odruch z baroreceptorów w odpowiedzi na zmianę pozycji.

Omdlenia ortostatyczne występują u osób szczupłych i wysokich, w
przypadku żylaków kończyn dolnych, u chorych spędzających dużo
czasu w łóżku.

Omdlenie jest krótkotrwałe bez zaburzeń oddechowych, spada ciśnienie
skurczowe, spadek rozkurczowego jest niewielki, tętno wzrasta.
Zespół zatoki tętnicy szyjnej – polega na występowaniu omdlenia przy ucisku
na jedna lub dwa kłębki szyjne przy próbie skręcenia lub odgięcia do tyłu
głowy.

Pojawiają się mroczki przed oczyma, mdłości a utrata przytomności jest
zwykle krótkotrwała.

Podrażnienie okolicy zatoki szyjnej wyzwala odruchy o różnych typach
reakcji:
-

postać ze zwolnieniem akcji serca a nawet z asystolią

gwałtowny spadek ciśnienia krwi

postać mózgowa, gdzie dochodzi do utraty świadomości bez zmian
ciśnienia

postaci mieszane

Postępowanie lecznicze doraźne:
-

podanie atropiny dożylnie 0,5 – 1 mg

ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga

Stany krótkotrwałej utraty przytomności pochodzenia sercowego

1.Zaburzenia rytmu i przewodnictwa

zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo – komorowego i zatokowo -
przedsionkowego

migotanie komór

częstoskurcz napadowy

2. Przeszkody mechaniczne
-

zwężenia zastawkowe ujść aorty

kardiomiopatie, guzy

nadciśnienie płucne

3. Niewydolność mięśnia sercowego

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa

•

Zespół Morganiego – Adamsa – Sokesa (MAS) – krótkotrwała utrata
świadomości spowodowana zatrzymaniem krążenia. Przyczyna jest blok
przedsionkowo –komorowy Hisa. Zwolnienie tętna do 40/s, może
wystąpić krótkotrwałe migotanie komór co w efekcie powoduje
niedokrwienie mózgu na około 4 – 8 sekund. Objawy: nagłość i
krótkotrwałość, utrata przytomności, zanik tętna na obwodzie i brak
słyszalności tonów na obwodzie, powrót świadomości po ustąpieniu
napadu, jeśli przerwa czynności serca trwa dłużej niż 30 s, pojawia się
sine zabarwienie skóry, charczący oddech, sztywne źrenice, drgawki,
oddanie stolca i moczu, przerwa dłuższa niż 3 minuty powoduje
odkorowanie lub odmóżdżenie, postępowanie: akcja reanimacyjna –
masaż serca i sztuczne oddychanie,

defibrylacja.
Migotanie komór – jest najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia
zwłaszcza w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Jest przyczyną 80%
zgonów
Inne przyczyny utraty świadomości:
1. Napadowy częstoskurcz

Migotanie i trzepotanie przedsionków

3. Napadowy częstoskurcz komory

Przeszkody mechaniczne w pracy serca:

•

Zwężenia zastawkowego ujścia aorty – omdlenia zdarzają się w czasie
emocji lub wysiłku

•

Kardiomiopatia przerostowa – w efekcie przerostu mięśnia lewej komory
następuje mechaniczne blokowanie ujścia aortalnego, co zmniejsza
ilość krwi wypchniętą na obwód. Omdlenia występują w czasie wysiłku,
emocji, głębokich oddechów

Inne przyczyny krótkotrwałych omdleń:

Zmiany patologiczne w przełyku – uchyłki, procesy zapalne, kurcz

wpustu (odruchowe podrażnienie nerwu błędnego –
atropina )

Nerwoból nerwu językowo – gardłowego – utrata świadomości może trwać
minut, ma związek z połykaniem. Oprócz bladości powłok, stwierdza się
zanik tętna a nawet asystolię.

Choroby naczyń doprowadzających krew do mózgu:

Przejściowe ataki ischemiczne – przyczyną jest zaburzenie krążenia w
obrębie

tętnicy szyjnej i układu tętniczego kręgowo – podstawnego. Obraz kliniczny:
krótkotrwałe zaburzenia świadomości, omdlenia upadkiem lub
zamroczenia, w czasie których chory traci kontakt z otoczeniem i orientację
co do czasu i miejsca. Mogą ponadto wystąpić: ślepota, afazja, zaburzenia
czucia, parestezje, niedowład mięśni twarzy czy kończyn, zaburzenia
równowagi, zawroty głowy, szum w uszach, głuchota jednostronna.
Ataki niedokrwienne mogą być często skojarzone z ruchem głowy.
Przyczyną są zmiany miażdżycowe naczyń.

Zaburzenia przytomności na tle metabolicznym:

Hipoglikemia – najczęstszą przyczyną jest niedobór glukozy, zaburzenia w

jej uruchamianiu, nadprodukcja insuliny, zewnątrzpochodne
czynniki hipoglikemizujące,

•

lekki napad – uczucie głodu, drżenie, poty, ślinotok, łzawienie,
drętwienie warg, niepewność, spadek częstości tętna, ciśnienia,
niepokój, upośledzenie koncentracji, krótkie zaburzenia świadomosci

•

ciężki napad – obniżenie poziomu glukozy poniżej 2,5 mmol/l – drgawki,
objawy piramidowe i pozapiramidowe, niedowłady, urojenie, zaburzenia
orientacji

Inne zab. Metaboliczne – zaburzenia poziomu K (poniżej 5,5 ml/l), tężyczka
Napad padaczkowy – typowy napad ma 2 formy toniczna i kloniczna, z
przygryzaniem języka, nietrzymaniem moczu. Napad nie trwa dłużej niż 3
minuty. Po napadzie następuje stan pomroczny z różnym stopniem
ograniczenia świadomości. Napad, który pojawił się po raz pierwszy
najczęściej ma swoją przyczynę w:

•

20% urazy głowy

•

20% guz mózgu

•

10% zapalenia mózgu

•

10% guz mózgu

Napad padaczkowy – postępowanie doraźne

Ocena przyczyny:

•

hipoglikemia

•

hipoksja (postępowanie ABC)

•

nadciśnienie złośliwe lub przełom nadciśnieniowy

•

rzucawka ciężarnych

Każdy chory, u którego wystąpił atak padaczki po raz pierwszy, bez
ustalonego rozpoznania, powinien być hospitalizowany.

Wstrząs anafilaktyczny – istota jest wzrost pojemności łożyska

naczyniowego, ucieczka osocza do przestrzeni
pozanaczyniowej. Przyczyną jest uwalnianie histaminy,
substancji histaminopochodnych,
bradykininy,prostaglandyn, leukotrienów w reakcji
antygen – uczulone komórki.

Obraz jest charakterystyczny i gwałtowny: tachykardia, RR, wykwity,
obrzęk krtani, napad astmy oskrzelowej, bóle brzucha, biegunki, w skrajnej
postaci zatrzymanie krążenia.
Leczenie:

•

w przypadku zatrzymania krążenia należy przystąpić do reanimacji

•

podanie we wlewie dożylnym dekstranu 40 000 ( przerwanie masażu
serca na czas wkłuwania się do żyły – nie może trwać dłużej niż 30 s) i
0,9 % NaCl

•

podanie dożylne adrenaliny 1ml rozcieńczyć w 10 ml 0,9 % NaCl i
podawać w dawce 0,5 ml w odstępach 5-10 min pod kontrolą ciśnienia

•

w przypadku braku efektu po podaniu adrenaliny podać dożylnie
Hydrocortison 200 mg lub aminophyllinę 0,2

•

w przypadku obrzęku krtani lub skurczu oskrzeli może zajść potrzeba
wykonania tracheostomii

Schemat postępowaniu w nagłym zatrzymaniu krążenia:

•

wezwać na pomoc zespół resystutacyjny, gdy świadkiem jest tylk jedna
osoba głośno krzyczeć

•

wykonać silne uderzenie w okolicę przedsercową

•

sprawdzić czy nastąpił powrót tętna

•

wykonać defibrylacje lub

•

podjąć podstawowe zabiegi resuscytacyjne rozpoczynając od masażu
serca (15-30 uciśnięć – klp – C a następnie

•

przywrócić drożność dróg oddechowych – A

•

rozpocząć sztuczną wentylację przy pomocy U-U lub worka Ambu

Leki stosowane w nagłym zatrzymaniu krążenia:
Tlen
Adrenalina – pobudza receptory alfa i beta – adrenergiczne, obkurcza
naczynia obwodowe, powodując tym samym wzrost ciśnienia
rozkurczowego w aorcie i zwiększenie tym samym przepływu wieńcowego,
poprawiając zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen i inne substancje
energetyczne. Średnia dawka w zatrzymaniu krążenia to 1 mg dożylnie (w
dawkach podzielonych) lub 2 mg dotchawiczo.
Atropina – przyspiesza rytm zatokowy, zwiększa automatyzm w węźle
przedsionkowo – komorowym. Zapobiega wzrostowi napięcia nerwu
błędnego. Może być stosowana w czasie zatrzymania krążenia, w
przypadku asystolii po uprzednim podaniu adrenaliny łącznie z masażem
serca i sztucznym oddychaniem (10 cykli). Atropinę podaje się raz w
dawce 3 mg dozylnie. Atropina jest lekiem pierwszego rzutu w bradykardii
z zachowana czynoscia skurczową serca.

Ostra niewydolność nadnerczy (przełom nadnerczowy), która może
oprowadzić do nagłego pojawienia się objawów klinicznych, włącznie z utratą
przytomności i zgonem. W większości przypadków czynnikiem prowokującym
ostrą niewydolność kory nadnerczy jest stres. Objawami ostrej n.k.n. są
ospałość, duże zmęczenie, osłabienie czasem tak nasilone że prowadzi do
zaburzenia mowy. Pacjenci mogą cierpieć też na hipotonię ortostatyczną z
epizodami omdleń.

16. Nowotwory ślinianek

•

Nowotwory mogą rozwijać się zarówno w dużych jak i małych
gruczołach.

Ślinianka przyuszna – 80% nowotworów (głównie n. łagodne)
Ślinianka podżuchwowa – 10-15% nowotworów (50% - n. łagodne,
50% - n. złośliwe)
Ślinianka podjęzykowa, małe gruczoły ślinowe – 5-10% nowotworów
(65 -80% - n. złośliwe)

•

Duża różnorodność pod względem utkanie histologicznego i
przebiegu klinicznego

•

Trudna ocena histopatologiczna:

- znaczny pleomorfizm
- tendencja do złośliwienia zmian łagodnych
- powstawanie obok nowotworu zmian maskujących jego istnienie

•

Klasyfikacja histologiczna nowotworów gruczołów ślinowych:
- nabłonkowe
- nienabłonkowy
- niesklasyfikowany
W każdej grupie wyróżnia się nowotwory łagodne i złośliwe

Nowotwory Nabłonkowe

Łagodne

1. Gruczolak

wielopostaciowy
(adenoma pleomorphum,
tumor mixtus)

2. Gruczolaki

jednopostaciowe:

- chłonny, tzw. Guz
Warthina
(cystadenoma papillare
lymphomatosum)

- kwasochłonny
(oncocytoma)
- inne
(ade.basocellulare,sebaceu
m)

Złośliwe

1. Rak gruczołowo-

torbielowaty,oblak (ca
adenoides cysticum,
cylindroma)

2. Rak gruczołowy

(adenocarcinoma)

3. Rak płaskonabłonkowy

(ca planoepitheliale)

Rak z komórek
surowiczych (acinic cell
carcinoma)

5. Rak śluzowo-naskórkowy,

guz Stewarta (ca
mucoepidermale)

6. Rak w gruczolaku

wielopostaciowym (ca in
adenoma
pleomorphicum)

7. Rak lity, niezróżnicowany

(ca indifferentiatium)

8. Guz mieszany, złośliwy

(tumor mixstus
malignus).

Nowotwory nienabłonkowe

Charakterystyka ogólna nowotworów ślinianek

•

Rozwijają się z:

- tkanki gruczołowej
- nabłonka przewodów
- tkanki tłuszczowej
- tkanki limfatycznej
- tkanki naczyniowej
- tkanki nerwowej

•

Nowotwory łagodne:

- rosną powoli (wiele lat)

      - gł.u kobiet , przed 40 r.ż
      - brak obj. bólowych
      - ruchome

- są otorbione
- rzadko porażenie n.7
- spoistość: elastyczno- twarda, guzowata, torbielowata
- początkowo brak dolegliwości poza zniekształceniem twarzy
- nagłe przyspieszenie wzrostu guza z naciekiem okolicznych tkanek –
cecha zezłośliwienia
- nawroty po niedoszczętnym usunięciu
- przerzuty przez naczynia limfatyczne i chłonne
- 25% nowotworów – przerzuty do LN przyusznych, podżuchwowych,
szyjnych, nadobojczykowych i śródpiersia.
- przerzuty do płuc, kości czaszki, żeber, kręgosłupa, miednicy – oblak,
rak gruczołowy.

•

Nowotwory złośliwe:

- rosną szybko( miesiące)
- gł. u mężczyzn, ok.50 r.ż
- wyst. obj. bólowe
- często związany ze skórą, podłożem i kośćmi
- nieotorbione, naciekają otoczenie
- często( 33%)- porażenie n.7
- spoistość: twarda
- częste przerzuty( LN, płuca, kości)
- ślinianki podżuchwowej – naciekają trzon żuchwy (silne promieniujące
bóle do ucha i skroni)
- ślinianki przyusznej – duże rozmiary (ulegają owrzodzeniu)
- nacieczenie i uszkodzenie tętnicy szyjnej – śmiertelny krwotok

Diagnostyka

•

Rozpoznanie:

- badanie kliniczne
- badania specjalistyczne (cytologiczne, histologiczne, USG,
radiologiczne, MR, scyntygraficzne, termometryczne)

•

Badanie radiologiczne:

- ocena zniszczenia kości w podłożu guza
- sialografia – badanie radiologiczne ślinianek z zastosowaniem środka
cieniującego wstrzykniętego do gruczołu
- obraz sialograficzny

guz niezłośliwy – ubytek cienia ślinianki, której brzeg jest dobrze
odgraniczony, jednolita gęstość radiologiczna miąższu jest
wtórnym objawem ucisku przez guz.

2. guz złośliwy - nieprawidłowy zarys przewodów lub ich

niewidoczność, brak odgraniczenia guza, nieprawidłowa gęstość
miąższu.

•

USG - ocena:

- położenia guza
- wielkości
- charakteru wzrostu (rozprężający, naciekający)
- struktury (lity, torbielowaty)
- stosunku do otaczających narządów

•

TK – ocena:

- położenia
- stopnia naciekania (tkanek miękkich, twardych)
- obecności przerzutów do LN

•

RTG klatki piersiowej:

- przerzuty do płuc, kości

•

Badanie histologiczne: wycinek jedynie z guzów owrzodziałych

•

BAC

•

Scyntygrafia

Rozpoznanie różnicowe:

- zap.ślinianek
- kamica
- zap. swoiste (gruźlicze, promienicze)
- choroba Mikulicza
- zespół Sjoegrena
- sarkoidoza
- rak skóry naciekający gruczoł ślinowy
- torbiele
- stan zapalny LN przydusznych, podżuchwowych
- przerzuty czerniaka, raków jamy ustnej, wargi, skóry, mięsaka

limfatycznego

NOWOTWORY NIEZŁOŚLIWE ŚLINIANEK( ŁAGODNE)
Guzy pochodzenia nabłonkowego

1.Gruczolak wielopostaciowy.

- najczęstszy guz ślinianek ( 73% )
- dot. dużych i małych gruczołów ślinowych
- w śl. Przyusznej – 80% gruczolaków (po jednej stronie)
- wywodzi się z 2 typów komórek: nabłonkowych w przewodach

ślinowych

Mioepitelialnych

- utkanie guza, poza nabłonkiem, tworzą: tk.włóknista, chrzęstna ,kostna

i śluzowa

- ma postać kulistą, dobrze odgraniczony od otoczenia i otorbiony ( w

50% przyp.torebka zawiera liczne szczelinowate ubytki, przez które guz wrasta
do tk.
otaczających, dlatego guz usuwa się z otaczającym go miąższem ślinianki aby
zmniejszyć ryzyko odrostu guza)
- skóra nad guzem: przesuwalna, nie zmieniona, czasem ścieńczała
- rośnie powoli, rozprężająco, przez wiele lat nie dając dolegliwości( tylko duże
guzy zniekształcają obrysy twarzy)
- 5% ulega zezłośliwieniu-objawy zezłośliwienia: nagłe przyspieszenie tempa
wzrostu

naciekanie otoczenia

owrzodzenie powierzchni

niedowład n.twarz.(przy lokal. w
przyusznicy)

- 50% ulega zezłośliwieniu przy NIEDOSZCZĘTNYM zabiegu
operacyjnym!
- wznowy mają wzrost wieloogniskowy
- kolejne wznowy miejscowe- nasilenie cech zezłośliwienia,
tworzenie przerzutów odległych
- rozpoznanie: Bad.kliniczne, cytopunkcja,Bad.histopatol.( w
przyp.owrzodzenia), USG, sialografia, CT, RNM

Leczenie: usunięcie guza w granicach zdrowych tkanek

Gruczolak przyusznicy( zwykle w płacie powierzchownym, rzadko w
głębokim)- usunięcie samego guza lub całego płata z guzem z
zaoszczędzeniem n.7(tzw. Zachowawcza parotidektomia); następowe
napromienianie elektronami lub neutronami przy niedoszczętnym
zabiegu.

Gruczolak podniebienia twardego:usunięcie z podłożem kostnym.
Powstałe ubytki wypełnia się za pomocą:płata arterializowanego
                            pł.językowego
                            poduszeczki Bichata
                            pł.cylindrycznym Gilliesa-Fiłatowa ( ze skóry
ramienia)

płytki podniebiennej

Rokowanie: dobre ( przy doszczętnym zabiegu pierwotnym)

2.Gruczolak chłonny( guz Whartina).

- 6 % nowotw. Ślinianek
- głównie u mężczyzn, 20- 40 r.ż

- gł. w śliniankach przyusznych( w 20%- obustronnie)

        - rzadko w śl. Podżuchwowej
      - otorbiony guz
      - zbudowany z elementów gruczołowych, często torbielowatych z
rozrostami              brodawkowatymi nabłonka wyścielającego, tk.
limfatycznej.
      - nie ulega zezłośliwieniu
      - nie daje wznów

Leczenie: doszczętne usunięcie guza

Rokowanie: dobre
3.Gruczolak kwasochłonny( onkocytoma):

- rzadko występuje
- otorbiony
- zawiera płynną treść- chełbotanie przy bad.dotykowym
- zbudowany z dużych kom.nabłonka przewodów
wydzielniczych( onkocytów)

Leczenie: chir.-wyłuszczenie

Rokowanie: dobre

Guzy pochodzenia nienabłonkowego

1. Naczyniak.
2. Tłuszczak.
3. Nerwiak.

- posiadają te same cechy jak w innych umiejscowieniach
- rokowanie: dobre

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ŚLINIANEK

Guzy pochodzenia nabłonkowego

1.Rak gruczołowo- torbielowaty.

- 5% now. Ślinianek
- nazwa pochodzi stąd, że kom. nowotw. w miarę wzrostu nowotworu
układają się

w cylindry i naciekają otoczenie

- nazywany „ wilkiem w owczej skórze”- najbardziej podstępnie
rosnący now. ślinianek
- rozwija się w małych gr. jamy ustnej( policzek, podniebienie, dno j.u)
- nieotorbiony

- rośnie powoli, naciekając tk. miękkie i kości, szerzy się
przestrzeniami

okołonerwowymi

- początkowe objawy są nieuchwytne; ból w okolicy ślinianki czy
porażenie n.7  mogą wystąpić bez powiększenia gruczołu
- wybitna złośliwość miejscowa
- szerzy się drogą naczyń krwionośnych, dając przerzuty do: płuc,
mózgu kości(  najczęściej ze wszystkich raków ślinianek), rzadziej do
okolicznych LN
- przerzuty mogą wystąpić nawet kilka, kilkanaście lat po wyleczeniu
ogniska  pierwotnego
- materiał do bad. his-pat pobiera się z oligobiopsji, wycinka lub
dorażnego

zabiegu śródoperacyjnego

Leczenie: radykalne usunięcie guza, z ewentualną operacją
doszczętną ukł.chłonnego.
Przy nieradykalności zabiegu- lecz. napromienianiem,
chemią.

Met skojarzone: najpierw chirurgia, potem radioterapia,
chemioterapia.

Rokowanie: wątpliwe, ze wzgl. na naciekający wzrost guza i
złośliwość

utrudniającą doszczętność operacji.

2.Rak.

- 7% now. ślinianek
- 90%- rozwija się w śl. Przyusznej
- histologicznie jest to najczęściej: rak gruczołowy

r. płaskonabłonkowy- powstaje na podłożu
metaplazji płaskonabłonk. przewodów

ślin.

r. niskozróżnicowany

- gł. u mężczyzn
- nieotorbiony
- szybki, agresywny wzrost
- nacieka skórę i podłoże
- nierówna powierzchnia, twarda spoistość
- powoduje porażenie n.7, silne bóle
- bóle promieniujące do skroni, szczękościsk spowodowany naciekiem
m. żwacza

lub m. skrzydłowego przyśrodkowego

- niszczenie przez naciek kości podłoża i struktur głębiej leżących
- przerzuty do LN okolicznych i szyjnych
- gruczolakoraki- przerzuty przez krwiobieg do płuc i kości( kręgosłup,
miednica)
- r. płaskonabł. –szybsza dynamika rozwoju od r. gruczoł.
- mat. do bad .his-pat.: oligobiopsja

Z owrzodzeń- wycinek próbny; rzadko

- sialografia: daje obraz amputacji przewodów
- USG: ujawnia naciekający wzrost i rozmiar guza

- TK, RM: jak w USG + ocena stosunku nowotworu do tk. otaczających(
kości,

nerwy, naczynia), oraz stan LN

Leczenie: usunięcie całego gruczołu z podłożem i marginesem
otaczających tk. i doszczętnej operacji ukł.chłonnego szyi sposobem
Jewdyńskiego- Crile’a.

Lecz. paliatywne( napromienianie)- gdy są wznowy po

niedoszczętnych

zabiegach lub guzy nieoperacyjne b.

zaawansowane.

Zszycie szpary powiekowej, podwieszenie kąta ust na

powięzi- w

przyp. porażenia n.7.

- po zabiegach uszkadzających n.7 obserwuje się czasem tzw.
Zespół Łucji- Frey:

•

Zaczerwienienie, pocenie się skóry twarzy po str.

operowanej, gł. podczas jedzenia

•

Piekące bóle okol. operowanej

Rokowanie: zależy od stopnia zaawansowania nowotworu i
bud.

mikroskopowej.

Wyleczenie 5-cio letnie w przyp. raka gruczoł.-25%
przypadków, r. płaskonabł.-20%.

3.Rak śluzowo-naskórkowy ( guz Stewarta).

- 11% now. ślinianek
- rozwija się w: dużych śliniankach

małych gruczołach ślin. górnych dróg oddech.

górnego odcinka przewodu pokarmowego

   - żle odgraniczony od otoczenia
   - wzrasta naciekając otoczenie
   - mikroskopowo naciek znacznie przekracza makroskopowe granice guza
i szerzy się      w mięśniach i skórze, która może ulegać owrzodzeniem
   - w obrębie guza: torbiele wypełnione śluzem

- 2 typy :

1.Wysokozróżnicowany.

2. Niskozróżnicowany.

•

Typ 1- o mniejszym stopniu złośliwości

powolny wzrost

brak objawów

•

Typ 2- o wysokim stopniu złośliwości

szybki wzrost

b.agresywny

wcześnie powoduje porażenie n.7 i przerzuty do LN

- rozpoznanie: bad. wycinka( z owrzodzeń)

oligobiopsja

Leczenie: wycięcie zmiany wraz ze ślinianką i otaczającymi tkankami

Rokowanie: zależy od zaawansowania miejscowego guza

Dobre- w operacjach doszczętnych.

W zaawansowanych przyp. wyleczenie 5-cio letnie- 30%.

Raki dużych gruczołów ślinowych sklasyfikowane są w systemie TNM.
Przerzuty z tych nowotworów- do LN 1,2, 3 poziomu.

T1- guz nie przekracza 2cm w największym wymiarze, bez cech

naciekania

poza tk. gruczołową

T2- guz >2<4 cm, bez naciekania poza tk. grucz.
T3- guz >4cm, nacieka poza tk. grucz.
T4a- guz nacieka skórę, żuchwę, przewód sł.zewn.,n.7
T4b- guz nacieka podstawę czaszki, wyrostek skrzydłowy, t.szyjną

Guzy pochodzenia nienabłonkowego

1.Mięsak.

    - b. rzadki w obrębie ślinianek
    - klinicznie zachowuje się jak rak ślinianek

Leczenie: operacyjne

Wyjątek: guzy pochodzenia limfatycznego- napromienianie.

Rokowanie: złe

Lepsze w mięsaku limfatycznym.

Nowotwory małych gruczołów

•

rosną pod bł. śl podniebienia lub w dnie j.u

•

mają postać czerwonego, niebolesnego uwypuklenia

•

szybki wzrost

•

bolesny, twardy w bad. palpacyjnym

•

osłabiona ruchomość

•

często owrzodzenia na powierzchni

17. Przestrzenie anatomiczne twarzy i szyi

PRZESTRZEŃ SKRONIOWA = SPATIUM TEMPORALE

Zawiera: m. skroniowy pokryty od zewn. powięzią skroniową

Powięź skroniowa:
- przyczepia się w górze wzdłuż kresy skroniowej górnej
- ku dołowi rozdziela się na dwie blaszki – zewn. zewn.krawędź łuku
jarzmowego, wewn.  odpowiednio jw.

M. skroniowy:
- zrośnięty pow. zewn. z pow. skr.
- pow. wewn. – okostna dołu skr. od kresy skr. dolnej  grzebienia podskr.
- w dolnej części pow. wewn. przylega do obu mm. skrzydłowych i m.policzk.
- od zewn. do mm. żwacza
- przedni brzeg m.styka się z poduszeczką tł. Policzka  przez nią procesy
ropne mogą szerzyć się na sąsiednie przestrzenie m/powięziowe!

Na ww. mm. mogą szerzyć się zapalenia!

Pasmo tk. tłuszczowej łączy ok. skroniową z:
- ok.podskroniową
- ok.policzkową

W dolnym odcinku między m. a pow., między obiema blaszkami powięzi nad
łukiem jarzmowym  luźna tk.łączna + tk.tłuszczowa  procesy zap. kk.łuku
jarzmowego mogą szerzyć się do przestrzeni między blaszkami
pow.skroniowej!

Ropowice m. skroniowego:
- ropnie przebijają się zwykle w ok.przyuszniczo-żwaczowej (ok.brzegu
gał.żuchwy)
- w rzadkich przyp. szerzą się na kość (łuskę k.skr. i skrzydła większe k.klin.) 
przez kość na opnę twardą

PRZESTRZEŃ PODSKRONIOWA = SPATIUM INFRATEMORALE

od przodu: guz szczęki
od tyłu: wyr.rylcowaty + przyczepione tam mm. i więz.
od str.przyśr.: blaszka boczna wyr.skrzydłowatego
od boku: gał.żuchwy
od góry: dolna pow.skrzydeł większych k.klinowej poniżej grzebienia podskron.

Dół podskroniowy łączy się:

Bezpośrednio:
- dół skrzydłowo-podniebienny

Przez szczelinę oczodołową dolną:
- oczodół

Proces zapalny  obrzęk powiek + wypchnięcie gałki ocznej do przodu
(protrusio bulbi)

Ku górze:
-dół skroniowy

Ku bokowi:
- przestrzeń skrzydłowo-żuchwowa (brzeg poduszeczki tł.policzka)

Procesy zapalne mogą szerzyć się wzdłuż przechodzących przez dół
podskroniowy:
1. gał. n.V3
2.t. szczękowej
3. splotu żż.skrzydłowego

PRZESTRZEŃ POLICZKOWA = SPATIUM BUCCALE



Powięź policzkowa = przedłużenie pow.przyuszniczo-żwaczowej



Poduszeczka tł. Policzka



m.policzkowy ( z tyłu graniczy ze zwieraczem gardła górnym)

Od przodu: m.śmiechowy
Od tyłu: przednia krawędź m.żwacza (oddzielony poduszeczką tł.pol.)
Od góry: łuk jarzmowy
Od dołu: brzeg żuchwy

Ropnie okolicy policzkowej łatwo się rozszerzają (brak powięzi) i bogata
tk.łączna i tk. tłuszczowa



ok.podskorniowa



ok.skroniowa



dół skrzydłowo- podniebienny



ok. przyśr.kąta oka  ż.kątowa i oczna górna  zatoka jamista!



ż.podoczodołowa  oczodół

Zapaleniu mogą ulec ż.nadoczodołowa i żż.nadbloczkowe

PRZESTRZEŃ ZAŻUCHWOWA = SPATIUM RETROMANDIBULARE
OKOLICA DOŁU ZAŻUCHW.

od przodu: tylny brzeg gał.żuchwy (od wewn. w ok.kąta żuchwy 
m.skrzydł.przyśr.)

od zewn.: m.żwacz

od tyłu: wyr.sutkowaty i m. MOS

od str.przyśr.: wyr.rylcowaty + mm.

od góry: przewód słuchowy zewn.

od boku: powięź przyusznico-żwaczowa

Zawartość: ślinianka przyuszna, naczynia i nerwy

Z brzegiem tylnym ślinianki pozostają w związku: (od dołu ku górze)
1.ż.uszna tylna-łączy się z ż.zażuchwową = ż.szyjna zewn.
2.t.uszna tylna- tylna gał. t. szyjnej zewn.
3. n.uszny tylny – I gał.n.VII po jego wyjściu z otw.rylcowo-sutkowego

Proces ropny ślinianki może szerzyć się:
Ku górze: do przew.słuch.zewn.
Ku górze i tyłowi: na SSŻ
Głębokie ropnie: w kierunku jamy gardłowej i przebijać się do niej

Zawartość ślinianki i okolic:
a) po usunięciu płata powierzchownego:
- n.VII (splot przuszniczy)
- ż. zażuchwowa
- początek ż.szyjnej zewn. (ż.uszna tylna + tylna gał. ż.zażuchwowej)

b) po usunięciu płata głębokiego:
- t .szyjna zewn – jej końcowe gał. t.sk.powierzchowna i t.szczękowa
-ż.szyjna wewn. (+ t.szyjna wewn. + n.X = powrózek naczyniowo-nn.)
-n.IX,X,XI,XII

PRZESTRZEŃ SKRZYDŁOWO-ŻUCHWOWA = SPATIUM PTERYGO-
MANDIBULARE

Od boku: gał.żuchwy
Od przyśr.: m. skrzydłowy przyśr. + cienka powięź
Od góry: rozcięgno międzyskrzydłowe (aponeurosis interpterygoidea) między
mm.skrzydłowymi przyśr. I bocznym
Od przodu: szew policzkowo- gardłowy

W środku: otwór żuchwy + wnikające do niego naczynia i nn.

Przestrzeń wypełniona luźną tk.łączną

Graniczy z:

1. dołem podskroniowym
2.dołem skrzydłowo-podniebiennym
3.dołem zażuchwowym
4.przestrzenią przygardłową

Przebieg n.V3 łączy ją przez o.owalny z jamą czaszki
Do górnego odc.tej przestrzeni przylega poduszeczka tł.policzka  proc.ropne
na ok.policzkową i skroniową!

PRZESTRZEŃ MIĘDZY ŻWACZEM A GAŁ.ŻUCHWY

Ropnie w miejscu przyczepu m.żwacza (pom.nim a okostną)
Brak luźnej tk.- nie ma możliwości rozprzestrzeniania

Między dolnym odc.mm. a gał.żuchwy mogą powstawać ropnie, szerzące się
wzdłuż naczyń krwionośnych i chł.

PRZESTRZEŃ PODBRÓDKOWA = SPATIUM SUBMENTALE

Trójkąt między obydwoma przyśr.brzegami przednich brzuśców
mm.dwubrzuśccowych.

Podstawa trójkąta: k.gnykowa
Szczyt: żuchwa
Od str.j.ustnej: przestrzeń ogr. m. żuchwowo-gnykowym
Od dołu: blaszka powierzch. powięzi szyi

Zawartość: luźna tk.łączna + ww.chłonne

Chłonka z przedniego odc.j.ustnej, końca języka, ok.bródkowej i przednich
dolnych zz.

DNO J.USTNEJ

Podstawa: m. żuchwowo-gnykowy, ponad nim mm.bródkowo-językowe,
bródkowo-gnykowe, pod nimi przednie brzuśce mm.dwubrzuścowych

Od tyłu: mm.: rylcowo-językowy, rylcowo-gnykowy, rylcowo-gardłowy i tylny
brzusiec m.dwubrzuścowego, m.gnykowo-językowy

Zawartość:

- ślinianka podżuchwowa
- ww.chłonne
-ślinianka podjęzykowe + naczynia i nerwy

Zakażenie może szerzyć się:
-wzdłuż tk.łącznej oddzielającej poszczególne mm.od siebie
-wzdłuż naczyń i nn.

Dno j.ustnej= p. podżuchwowa+podjęzykowa

PRZESTRZEŃ PODŻUCHWOWA = SPATIUM SUBMANDIBULARE

Trójkątna – dolny brzeg żuchwy + dwa brzuśce m.dwubrzuścowego
Dno: m. żuchwowo-gnykowy
Od zewn.: blaszka powierzchowna pow.szyi, tk.podskórna. m.szeroki szyi
i skóra

Zawartość:
1. ślinianka podżuchwowa
2.ww.chł.podżuchwowe
3. t.twarzowa
4.ż.twarzowa

Blaszka pow.pow.szyi  od trzonu i rogów większych k.gnykowej do dolnej
krawędzi trzonu ż.

Blaszka przedtchawicza  od zewn.powleka m.żuchwowo-gnykowy i gnykowo-
językowy

Łączy się z:

1.ok.podjęzykową (szczelina zawarta m.tylnym brzegiem m.żuchwowo-
gnykowego a m.gnykowo-językowym przebiega tu przewód ślinianki
podżuchwowej)

2. t. i ż. twarzowa łączą tę przestrzeń z przestrzenią środkową szyi

PRZESTRZEŃ PODJĘZYKOWA = SPATIUM SUBLINGUALE

Od góry: bł. śluz. j.ustnej
Od zewn.: trzon żuchwy
Od przodu i dołu: m.bródkowo-językowy + bródowo-gnykowy
Od tyłu: otwarta

Zawartość: bruzda żuchwowo-językowa, ślinianka podjęzykowa, pokład luźnej
tk.łącznej (n.językowy, przewód ślinianki podjęz., ż.językowa,
t.językowa)

Droga szerzenia się procesów zapalnych zależy od stosunku szczytów korzeni
zz. do linii żuchwowo-gnykowej

- szczyty korzeni powyżej tej linii  przestrzeń podjęzykowa(częściej!)
- ---„--------poniżej----  przestrzeń podżuchwowa

Procesy zapalne z tylnych zz. (8)  szyja poza tylnym brzegiem m.żuchw.-
gnykowego!

Nasada języka

Procesy ropne w luźnej tk.łącznej oddzialjącej obydwa mm. bródowo-językowe
(spatium basale intermusculare lingua). MM. te hamują szerzenie procesu ku
bokom, w okolicę podżuchw.i podjęz.

Przestrzeń tę ogranicza:
od góry m.poprzeczny języka,
od dołu dolny brzeg ż. i k.gnykowa.

Okolica podoczodołowa (regio infraorbitalis)

- Warstwa tk.tłuszczowej
-m. mm. dźwigaczem wargi górnej i jarzmowym mniejszym a mm.jarzmowym
większym, dźwigaczem kąta ust i śmiechowym

PRZESTRZEŃ PRZYGARDŁOWA I ZAGARDŁOWA
= SPATIUM PARAPHARYNGEUM

Ściana przyśr.: mm. dźwigacz i napinacz podniebienie miękkiego
U dołu: m.zwieracz gardła górny
Ściana boczna: m. skrzydłowy przyśr. pokryty powięzią + rozcięgno
                międzyskrzydłowe
Ściana przednia: szew skrzydłowo-żuchwowy
Sciana tylna: wyr.rylcowaty + mm.: rylcowo-gnykowy, r.-językowy, r.-
               gardłowy + więzadła: r.-gnykowe + r.- żuchwowe  rozcięgno
               rylcowo-gardłowe = powięź gardłową (fascia pharyngea) 
               oddziela ona przestrzeń przygardłową od zagardłowej

Łączy się z:
1.dołem zażuchwowym szczeliną między m.skrzydłowym przyśr. a rozcięgnem
rylcowo gardłowym (przyśr.brzeg ślinianki przyusznej)

2. z dnem j.ustnej wzdłuż przebiegu m.rylcowo-językowego i rylcowo-
gardłowego

Przez rozcięgno rylcowo-gardłowe przebiega:
- t. szyjna zewn.

Zawartość przestrzeni przygardłowej:
1.t.szyjna wspólna
2.t. szyjna wewn.
3.ż.szyjna wewn.
4.nn.: IX, X, XI,XII
5. szyjna cz.pnia współczulnego

Procesy zapalne:

Łatwo do dołu skrzydłowo- podniebiennego  jamy czaszki  zapalenie opon

Ku dołowi: wzdłuż naczyń krw.--> śródpiersie górne śródpiersie przednie

Procesy przechodzą do p.przygardłowej z:

Ślinianki przyusznej
Migdałków podniebiennych

Stany zap.migdałków podniebiennych wzdłuż ż.podniebiennej zstępującej do
splotu żylnego skrzydłowego.

18. Biopsja i oligobiopsja

Zależnie od sposobu pobierania materiału do badania histopatologicznego
wyróżnia się kilka technik:

BIOPSJA CIENKOIGŁOWA
- aspiracyjna
- BAC
- punkcja

- Jest to tzw. Biopsja celowana (lub inaczej selektywna, wybiórcza).

- Biopsja cienkoigłowa jest to metoda diagnostyczna, polegająca na
wprowadzeniu bardzo cienkiej igły do guzka
- W przypadku guzków niewyczuwalnych biopsję wykonuje się pod kontrola
USG, TK, mammografii, scyntygrafii.
- Pobieranie materiału komórkowe (cytologicznego) poprzez nakłucie guzka
cienka igłą i zaaspirowanie (zasysanie) do światła igły
- Po nakłuciu w igle pozostaje drobna ilość materiału komórkowego, który
rozprowadza się na szkiełku i utrwala w alkoholu.
- Rozmazy oceniane są następnie pod mikroskopem przez patologa.
Biopsja cienkoigłowa służy przede wszystkim do diagnostyki guzków i ustalenia
rozpoznania – do różnicowania guzków łagodnych i złośliwych.
- Metoda ta jest szybka i mało uciążliwa dla pacjenta.
- Jest zabiegiem bezpiecznym i zwykle niebolesnym.
- Nie wymaga od pacjenta żadnego przygotowania
- Można wykona biopsje: węzła chłonnego, piersi, tarczycy.

BIOPSJA GRUBOIGŁOWA
- oligobiopsja

- Oligobiopsja jest wykonywana zazwyczaj po uprzedniej biopsji cienkoigłowej,
o ile biopsja cienkoigłowa nie daje wystarczającej informacji diagnostycznej
(zwłaszcza w mięsakach kości i tkanek miękkich).
- Wykonuje się ja również w przypadku, gdy na USG zmiany maja wygląd guza
litego lub potrzebna jest większa ilość materiału do badania.
- Celem badania jest uzyskanie materiału tkankowego (histopatologicznego) z
guza.
- Do tego celu stosuje się różne typy igieł biopsyjnych o średnicy powyżej 1,2
mm.
- Niektóre igły wyposażone są w specjalne przyrządy – kleszczyki biopsyjne lub
odpowiednia końcówka endoskopu.
- Po wprowadzeniu specjalnej grubej igły biotycznej do tkanki, pobiera się jej
cylindryczny wycinek, uzyskując w ten sposób kawałek tkanki lub narządu
- Jest to zabieg bolesny.

19. Metody leczenia nowotworów złośliwych

    Leczenie nowotworów złościwych może być:
   - radykalne (doszczętne),
   - łagodzące (paliatywne),
  - objawowe.

L e c z e n i e r a d y k a l n e ma na celu całkowite wyleczenie chorego,

polega na doszczętnym usunięciu lub zniszczeniu ogniska pierwotnego i
przerzutów.

L e c z e n i e ł a g o d z ą c e ma na celu zahamowanie wzrostu nowotworu

przez usunięcie lub zniszczenie częściowe.

L e c z e n i e o b j a w o w e polega na stosowaniu leków i zabiegów nie

działających bezpośrednio na nowotwór, lecz na zwalczaniu objawów
chorobowych nowotworu (leki p/bólowe, p/zapalne, wzmacnające,
tracheotomia ze wskazań życiowych, podwiązanie naczyń krwionośnych przy
krwotokach).

Wybór metody leczenia n. zł. zależy od histologicznego typu nowotworu, jego

umiejscowienia i zaawansowania klinicznego oraz stanu ogólnego chorego.
Wstępny plan leczenia jest zwykle ustalany w zespole wielospecjalistycznym
(chirurg, radioterapeuta, chemioterapeuta)

Leczenie nowotworów złościwych może być:
- chirurgiczne (operacyjne),
- energią promienistą,
- chemiczne,
- hormonalne (systemowe)
Każdą z tych metod można stosować samodzielnie lub w sposób skojarzony.
Podstawą postępowania leczniczego nowotworów jest jego doszczętność. W

przypadkach nadmiernie zaawansowanych wchodzi w grę leczenie
paliatywne. Leczenie wspomagające to przede wszystkim chemioterapia,
hormonoterapia i ostatnio immunoterapia.

L e c z e n i e c h i r u r g i c z n e - najstarsza i najskuteczniejsza metoda

leczenia większości neo złośl.

•

Halstaedt jako pierwszy wprowadził operację blokową tj. usunięcie w

bloku guza pierwotnego wraz z otaczającymi tkankami i okolicznymi
węzłami chłonnymi

•

Zasadą chirurgii onkologicznej jest doszczętność, tj. usunięcie zmiany

nowotworowej z marginesem zdrowych tkanek zarówno na obwodzie, jak
i w głąb. Szerokość marginesu jest różna w zależności od rodzaju
nowotworu (carcinoma basocellulare 0,5-1,0 cm, c. spinocellulare 1,0-2,0
cm, melanoma malignum 3,0-6,0 cm) oraz warunków anatomicznych.

•

Brak zachowania aseptyki komórkowej przyczynia się do rozsiewu

nowotworu. podczas zabiegu operacyjnego może nastąpić miejscowy
rozsiew nowotworu poprzez mechaniczne wtłoczenie komórek
nowotworowych do naczyń krwionośnych i chłonnych, co nakazuje
operować delikatnie z dala od usuwanej zmiany (margines zdrowych
tkanek), istnieje też możliwość wszczepienia komórek nowotworowych w
pole operacyjne, rozsiew ogólny występuje, gdy komórki nowotworowe
wykrywane są we krwi żylnej odpływającej z operowanego narządu,
najczęściej jednak komórki te nie wykazują żywotności lub wykazują ją
tylko przez krótki okres (do 5 godz.)
niedoszczętny zabieg (uraz operacyjny) prowadzi do wzrostu dynamiki
procesu nowotworowego- wzrost nawrotu (recidiva) jest zwykle szybszy
niż pierwotnego guza (focus primarius).

•

Wyróżnia się pojęcia operacyjności technicznej i biologicznej

o operacyjność techniczna- możliwość wycięcia doszczętnego

nieoperacyjność biologiczna- z powodu wysokiej złośliwości
klinicznej lub obecności odległych przerzutów

•

ważna jest taktyka leczenia operacyjnego- odpowiednia kolejność metod

leczenia w zależności od stanu miejscowego i ogólnego chorego oraz
kojarzenie tych metod, ustalenie sposobu rekonstrukcji ubytku po
usunięciu nowotw. (szczególnie przy nowotw. twarzy i jamy ustnej) z
przywróceniem funkcji i estetyki-doraźna lub odroczona chirurgiczna
rekonstrukcja ubytków tkanek oraz rehabilitacja protetyczna
natychmiastowa lub wczesna.

•

w niektórych przypadkach należy planować równoczesne usunięcie

zmiany pierwotnej i węzłów chłonnych okolicznych nawet makroskopowo
nie zmienionych (c. linguae)-(w 50% istnieją przerzuty do węzł.
chłonnych szyjnych klinicznie nie zmienionych lub tylko wycięcie
nowotworu, np. rak wargi wstrzymując się od usunięcia układu chłonnego
nadgnykowego, zlecając tylko częste i systematyczne badanie chorych
(przerzuty takie tylko w 10%, lecz ostatnio wykryto iż występują szybko,

stąd poszerzenie wskazań do limfangiektomii nadgnykowej),
usunięcie węzłów chłonnych nadgnykowych (podżuchwowych i
podbródkowych) z zawartością dołu podżuchwowego (lymphangiectomia
suprahyoidea)- zabieg wykonywany jedno-  lub obustronnie w
przypadkach klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych tej okolicy
(badanie pomocne- cytopunkcja węzłów, USG, CT szyi)
doszczętne usunięcie węzłów chłonnych szyi metodą Jewdyńskiego-
Crile’a (lymphagiectomia colli radicalis)- polega na usunięciu węzłów
chłonnych nadgnykowych z zawartością dołu podżuchwowego (śliniakna
podżuchwowa z otaczającą tkanką łączną i tłuszczową) oraz w jednym
bloku: żyły szyjnej zewnętrznej i wewn. wraz z węzłami chłonnymi
szyjnymi powierzchownymi i głębokimi z jej otoczenia, od dołu
nadobojczykowego począwszy do okolicy kąta żuchwy, usunięty jest też
m. szeroki szyi (czasem tylko zostaje ze skórą), m. m-o-s i łopatkowo-
gnykowy
celem zabezpieczenia chorego przed rozsiewem komórek
nowotworowych na obwód zabieg operacyjny rozpoczyna się od
doszczętnego usunięcia węzłów szyi i idąc ku górze usuwa się węzły
chłonne nadgnykowe wraz ze ślinianką podżuchwową, a następnie guz
nowotworowy z tkankami otaczającymi- usunięcie w jednym bloku „en
bloc”.                                             O ile jest kliniczne
uzasadnienie, wykonuje się w drugim etapie taką samą operację po
drugiej stronie.
Stwierdzenie przerzutów do usuniętych węzłów nadgnykowych czy
szyjnych stanowi wskazanie do napromieniowania odpowiedniej okolicy.
–postępowanie jest niejednakowe- zależy od umiejscowienia,
dostęp operacyjny (rodzaje cięć)- zależą od zakresu zabiegu i potrzeby
rekonstrukcji,                - obowiązkiem chirurga jest rozważenie
celowości wykonania rozległej operacji po uwzględnieniu szans przeżycia
i możliwości rehabilitacji chorego,
- chory przed zabiegiem musi być poinformowany o zakresie operacji i
rodzaju uszkodzeń pooperacyjnych (np. możliwość niedowładu n.VII,
konieczność tracheotomii, egzenteracji oczodołu itp.)
- wyróżnia się chirurgię ostrą i elektrochirurgię
zaletą elektrochir. jest niszczenie komórek nowotworowych nożem
elektrycznym na odc. ok. 0,5 cm od linii cięcia i bezkrwawe operowanie.

Wady elektrochir.- długotrwałe gojenie się ran z powodu wydzielania się

martwiczych tkanek, ewentualne późne krwotoki oraz utrudniona kontrola
histologiczna marginesu operacyjnego

- kriochirurgia i chir. laserowa mają coraz szersze zastosowanie- zapewniają

małą utratę krwi

- wskazania do leczenia operacyjnego:

nowotwory wysoko zróżnicowane (np. raki płaskonabł. i gruczołowe, nowotw.
ślinianek, mięsaki wychodzace z tk. miękkich i kości, guzy pochodzenia
nerwowego i czerniaki) - lecz. chir ma szeroki zakres jako metoda
samodzielna i skojarzona z radioterapią oraz chemioter., które mogą
poprzedzać lub uzupełniać zabieg operacyjny. Przy dużym miejscowym
zaawansowaniu nowotworu wdraża się niekiedy indukcyjną chemioterapię
cytoredukcyjną, a po niej zabieg operacyjny. Napromieniowanie stosuje się
po zabiegu jeśli jego doszczętność jest wątpliwa lub nieradykalność
potwierdzona badaniem histologicznym.

Bywa też stosowana radioterapia poprzedzająca zabieg operacyjny, lecz dość

rzadko wdraża się takie postępowanie.

Z a b i e g i c h i r u r g i c z n e p a l i a t y w n e – np.

zmniejszenie masy guza przed napromienianiem,
podwiązanie dużej tętnicy w sasiedztwie nowotworu celem zabezpieczenia
chorego przed krwotokiem,
tracheotomia,
gastrostomia,
antrotomia metodą Denkera (wstęp do napromieniowania w nieoperacyjnym
raku szczęki), kriochirurgia,
elektrokoagulacja- dla zatrzymania krwawienia

N a p r o m i e n i a n i e (leczenie promieniowaniem jonizującym, radioterapia)
- Uznany sposób leczenia raka jamy ustnej, szczególnie nisko zróżnicowanego -

napromieniowuje się zmianę pierwotną i usuwa chirurgicznie węzły okoliczne
zależnie od oceny klinicznej i zaawansowania (TNM),

- uszkadzające działanie na otaczające tkanki,
- dawka terapeutyczna promieniowania jonizującego ma na celu definitywne

uszkodzenie komórek nowotworowych bez poważnego uszkodzenia tkanek
zdrowych,

- wrażliwość różnych komórek i tkanek na promieniowanie jest rozmaita i

nazywa się promienioczułością.

Promienioczułość zależy od:
- przynależności gatunkowej organizmu i przynależności tkankowej,
- stopnia dojrzałości tkanek (im bardziej dojrzała tkanka, tym mniej

promienioczuła,

- stopnia utlenowania tkanek (lepiej ukrwione tkanki są bardziej
promienioczułe, np. blizny mniej)
- zasadą radioterapii jest wykorzystanie różnicy promienioczułości tkanek
zdrowych i nowotworowych,
- promienoczułość nie jest równoznaczna z promieniouleczalnością- duża
dynamika guza promienioczułego uniemożliwia niekiedy jego zniszczenie
energią promienistą

Wskazania do radioterapii:
- nowotwory wybitnie promienioczułe (krwi, szpiku i tkanki limfatycznej,

nowotw. poch. nabłonkowego nie zróżnicowane lub nisko zróżnicowane)
-guzy wywodzące się z ukł. siateczkowo-śródbłonkowego,
plazmocytoma(szpiczak), guz Ewinga, rak lity i anaplastyczny oraz rak
podstawnokomórkowy w rzadkich przypadkach nieoperacyjnych

- nowotw. technicznie i biologicznie nieoperacyjne.
- źródłem promieniowania jonizującego jest rozpad pierwiastków

promieniotwórczych i przyspieszenie w próżni elementarnych cząstek materii.

Największe zastosowanie kliniczne mają
1) promieniowanie cząsteczkowe ( elektrony emitowane przy rozpadzie

pierwiastków promieniotwórczych),

2) prom. elektromagnetyczne (powstaje przy rozpadzie izotopów),
3) prom. rentgenowskie,
4) neutronoterapia,
5) elektronoterapia.

Obecnie najczęściej stosowane są przyspieszacze liniowe, w których wiązka
elektronów jest przyspieszana do wysokich energii w synchronicznie
zmieniającym się polu elektromagnetycznym.

Rozróżnia się terapię:
- powierzchowną,

- średnią,
- głęboką (konwencjonalną),
- superwoltażową (teleterapia przy użyciu bomby kobaltowej)
- odpowiedni typ promieniowania dobiera się w zależności odumiejscowienia

zmiany i jej zasięgu ( teleterapia jest korzystna w nowotworach głębiej
położonych i w przypadkach, gdy na drodze wiązki jest tk. kostna).

- „rad”-jednostka promieniowania pochłoniętego przez naświetlaną tkankę

(ilość energii pochłoniętej przez jednostkę masy napromienianego materiału)
leczenie radykalne- 6000-7000 radów w czasie 6 tyg.
Leczenie paliatywne- 2/3 dawki radykalnej
- obecnie dawkę napromieniania wyraża się w „grejach” (Gy)

- brachyterapia- zastosowanie śródtkankowe- leczenie radem trwa 6-7 dni, np.

w raku policzka, dna jamy ustnej i ruchomej części języka

Powikłania:

- leczenie radykalne- powoduje wystąpienie odczynu popromiennego tk.

zdrowych najczęściej w ostrej postaci,

późne następstwa- martwica popromienna kości (osteoradionecrosis)- bardzo

trudna w leczeniu,

leczenie operacyjne.
– prom. megawoltowe pozwala na zaoszczędzenie skóry- odczyn wczesny to

zaczerwienienie skóry, zbrązowienie i łuszczenie „na sucho”, czasem
pęcherze i łuszczenie „na mokro” (uszkodzenie warstwy rozrodczej naskórka i
naczyń krwionośnych), gojenie następuje w ciągu 2-6 tyg.
Jako zejście pozostaje zanik, ścieńczenie i odbarwienie skóry, poszerzenie
naczyń oraz popromienna martwica jako późny odczyn wywołany urazem lub
bakteryjnym zakażeniem.

– owrzodzenia martwicze- zwykle ostro odgraniczone od otoczenia i żywo

bolesne, - objawy ogólne- osłabienie, nudności i
wymioty

Leczenie powikłań:
- osłona antybiotykami w celu zwalczenia zakażenia,
- miejscowe stosowanie leków osłaniających,
- staranna opieka lekarska i pielęgniarska w czasie i po leczeniu,
- leki ogólnie wzmacniające, krwiotwórcze, witaminy, leki łagodzące

dolegliwości związane z chorobą nowotworową i radioterapią,

- czasem potrzebne przetaczanie krwi,
- zmiany martwicze skóry i kości wymagają w odpowiednim czasie leczenia

operacyjnego (wycięcia i odtworzenia ubytków)

- napromieniowanie przedoperacyjne ma na celu zmniejszenie masy guza-

większa skuteczność lecz. operacyjnego i mniejszy rozsiew kom. nowotw.
podczas zabiegu

- ujemna strona- gorsze gojenie się napromienionych tkanek
- w dużym zaawans. nowotw. taktyka skojarzona jest stosowna
- w czasie naprom. należy co kilka dni kontrolować obraz krwi i stan ukł.

hemostatycznego – częsta leukopenia i trombocytopenia zagrażające
wystąpieniem skazy krwotocznej i powikłań zapalnych.

L e c z e n i e c h e m i c z n e (s y s t e m o w e)
- metoda z wyboru w terapii schorzeń układowych(białaczki, chłoniaki) oraz w

lecz. uzupełniającym chirurgię i napromieniowanie,

- przez leczenie to rozumie się stosowanie środków hamujących podziały lub

zabijających komórki nowotworowe- cytostatyki o działaniu nieswoistym,

- im większa aktywność proliferacyjna tkanki nowotworowej, tym większa

wrażliwość na działanie tych leków,

- współczesna chemioterapia nowotworów- stosowanie leków w zależności od

fazy cyklu życiowego komórek w celu osiągnięcia najlepszego skutku
leczniczego przy najmniejszej toksyczności,
- dawki cytostatyków powinny zapewniać skutek terapeutyczny lecz nie
przekraczać tolerancji ustroju,
- tylko w 5% stosowana jako metoda samodzielna, w reszcie przypadków w
skojarzeniu z innymi metodami,

- w stanach dużego zaawansowania jako lecz. paliatywne,
- chemioterapia indukcyjna (cytoredukcyjna)- poprzedza lecz. podstawowe,

ma na celu zahamowanie wzrostu i rozsiewu nowotw. oraz zmniejszenie masy
guza, 1 lub 3 serie w zależności od odpowiedzi,
- chemioterapia jako lecz. uzupełniające- po chir. lub radioter., celem
zniszczenie subklinicznych ognisk nowotw. pierwotnego lub mikroprzerzutów.

Podział cytostatyków w zależności od ich działania:
1)

Antymitotyki- uniemożliwiają podział jąder komórek, uszkadzają kw.

nukleinowe i hamują glikolizę w komórkach nowotworowych(zw. Alkilujące)-
nitrogranulogen, leukeran, endoxan, związki platyny (Cis-platyna)

Antymetabolity- uniemożliwiają procesy metaboliczne w komórkach, a

więc hamują metabolizm- metotrexat, 5-fluorouracyl, 6-merkaptopuryna

Antybiotyki- o dział. p/nowotworowym- aktynomycyna D, mitomycyna C,

adriamycyna, bleomycyna

Alkaloidy roślinne- p/nowotw., uniemożl. tworzenie się i

rozkładbiegunowy chromosomów- vinblastyna, vinkrystyna

Różne inne środki chemiczne o właściwościach p/nowotw.- natulan,

hydroksymocznik, dakarbazyna(DTIC)

Największe zastosowanie w leczeniu nowotworów głowy ma Cis-platyna, 5-

fluorouracyl , metotrexat, vinblastyna, vinkrystyna, bleomycyna,
adriamycyna.

- kojarzone cytostatyki muszą różnić się mechanizmem działania, działaniami

ubocznymi i każdy z leków powinien być stosowany w dawce zbliżonej do
dawki w monoterapii.

Przeciwwskazania do chemioterapii:

- gruźlica płuc,

- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,

- uszkodzenia wątroby,

- leukopenia,

- skazy krwotoczne

Decydujące znaczenie w kwalifikacji do terapii systemowej ma stan ogólny

chorego oceniany wg skali Karniowskiego

Powikłania:

- owrzodzenia błon śluzowych przewodu pokarmowego,

- krwotoki,

- zaburzenia nieżytowe i krwotoczne przewodu pokarmowego,

- wyłysienie,

- zaburzenia miesiączkowania,

- niepłodność,

- zaburzenia akcji serca,

- leukopenia,

- trombocytopenia

Dotętniczy wlew(infuzja regionalna)- bardzo niebezpieczna matoda

Spośród nowotworów głowy i szyi możliwość wyleczenia istnieje w
przypadkach: ziarnicy złośliwej, niektórych chłoniaków złośliwych, mięsaka
prążkowanokomórkowego zarodkowego, guza Ewinga kości szczękowych.

I m m u n o t e r a p i a n o w o t w o r ó w

- u zwierząt stwierdzono swoiste antygeny nowotworowe,

- kortykosterydystosowane sąw lecz chłoniaków i szpiczaka mnogiego, w lecz.

objawowym przerzutów do mózgu i rdzenia kręgowego i w zwalczaniu
zespołów paranowotworowych: ból, nudności, gorączka, osłabienie,
hiperkalcemia,

- obecność przeciwciał we krwi u chorych na guz Burkitta

- doświadczalnie- immunoterapia swoista- wstrzyknięcie chorym

napromienianych kom. nowotw., immunoterapia nieswoista- BCG,

- badania nad zastosowaniem interferonu.

20.Podziały złamań kości środkowego odcinka części twarzowej
czaszki

•

Złamania w tym odcinku obejmują nos, oczodoły, szczęki, kości i łuki

jarzmowe i cechują się dużą różnorodnością

•

Środkowemu piętru części twarzowej czaszki anatomicznie odpowiada

górny masyw twarzy (GMT)

•

GMT zbudowany jest z 13 zespolonych ze sobą kości: kości nosowe,

łzowe, szczękowe, jarzmowe, podniebienne, małżowiny nosowe dolne i
lemiesz

•

Kości te zespolone są ze sobą, podwieszone są do przedniej polowy

podstawy czaszki i mocno z nią złączone licznymi szwami

•

Otaczają one częściowo zatoki nosowe, jamę nosową i wraz z żuchwą

jamę ustną

•

Mają charakterystyczny układ przęseł sitowych (tzw. trajektorii),

zapewniających kostnemu szkieletowi twarzy swoistą sprężystość i
oporność

•

Budowa anatomiczno – architektoniczna szczegółowo przedstawiona na

str 253 w kryscie, tu opisujemy złamania;)

Według podziału WANYURY - wklejone z wykładu z chir szczek ( trochę inny
podział - ryc 6.15 str 164 kryst)

Złamania środkowego piętra twarzowej części czaszki możemy podzielić ze
względu na siłę i miejsce zadziałania bodźca na:

I. ZŁAMANIA ŚRODKOWEGO PIĘTRA TWARZOWEJ CZĘŚĆI CZASZKI

WYWOŁANE PRZEZ NISKIE URAZY TWARZOWE O CENTRALNEJ
STREFIE PRZYŁOŻENIA:

Dyslokacje oczodołowo – nosowe DON ( dislocationes orbitonasales)

Przemieszczenia górnego masywu twarzy PGMT (dislocationes massivi

superioris faciei)

II. ZŁAMANIA ŚRODKOWEGO PIĘTRA TWARZOWEJ CZĘŚĆI CZASZKI

WYWOŁANE PRZEZ NISKIE URAZY TWARZOWE O BOCZNEJ
STREFIE PRZYŁOŻENIA:

1. Złamanie izolowane dna oczodołu ZIDO (fracturae isolatae fundi orbitae)

2. Złamanie jarzmowo – oczodołowe ZJO (fracturae zygomaticoorbitales)

3. Złamanie jarzmowo – szczękowo - oczodołowe ZJSO (fracturae

zygomaticomaxilloorbitales)

I.1
DON - DYSLOKACJE OCZODOŁOWO – NOSOWE

•

Jeżeli niski uraz twarzowy pada centralnie na piramidę nosa, dochodzi do

złamania kości nosa, przyśrodkowo – dolnych brzegów i ścian oczodołów
oraz sitowia

•

W przypadku urazów, których siła pokonuje z łatwością granice

elastyczności i oporności kostnej zderzaka nosowego, złamania oprócz
kąta oczodołowo – nosowego obejmują także głębiej położone części
szkieletu czaszkowo twarzowego

•

Jeżeli uraz ma jeszcze dostateczną energię to po złamaniu kości nosa i

przyśrodkowych brzegów oczodołów, promieniuje wzdłuż przednio –
tylnej osi kolumny czaszkowo twarzowej i rozchodzi się na delikatna
przestrzeń miedzyoczodolową, a odłamki kostne są wtedy z dużą siła
wklinowywane w tą przestrzeń (wklinowanie teleskopowe) . Im dalej w
głąb w przestrzeń międzyoczodołową tym rozleglejsze uszkodzenia i
cięższe powikłania morfologiczne, czynnościowe i estetyczne

•

Złamania powstające w tym mechanizmie nie ograniczają się do kąta

nosowo – oczodołowego, lecz zachodzą na przyśrodkową ścianę
oczodołu, komórki błędnika kości sitowej, jej blaszkę pionową i lemiesz

•

W zależności od siły, powierzchni przyłożenia i kierunku podania urazu w

obszarze piramidy nosa, który jest prostopadły lub nie, wyróżnia się DON
jedno- (uraz pod kątem do płaszczyzny czołowej, powierzchnia
przyłożenia obejmująca jedna kość nosową i przyśrodkowy brzeg
oczodołu) lub obustronny ( uraz prostopadły do płaszczyzny czołowej, na
piramidę nosa

•

Jednostronny DON obejmuje: kość nosową, wyrostek czołowy szczeki,

ścianę przyśrodkową oczodołu i sitowie oraz w różnym stopniu dno i
dolny brzeg oczodołu

•

Obustronny DON obejmuje: obie kości nosowe ( oddzielając je od kości

czołowej), wyrostki czołowe szczęk, a także w różnym stopniu
przyśrodkowe ściany obu oczodołów i sitowie oraz dolne ściany i brzegi
oczodołów

•

W wyniku wieloodłamowych złamań kości nosowych, przyśrodkowych i

dolnych brzegów oczodołów, zmiażdżenia komórek błędników kości
sitowej oraz przyśrodkowych i częściowo dolnych ścian oczodołów

powstają rozległe ubytki kostne, łączące patologicznie jamy oczodołowe
z nosem i zatokami szczękowymi.

•

Najczęstsze powikłania DON:

- obniżenie kąta przyśrodkowego powiek
- niedrożność dróg łzowych
- enoftalmia i podwójne widzenie
- niedrożność nosa

•

Objawy DON

przemieszczenie na zewnątrz lub zerwanie przyśrodkowych katów

powiek, na skutek zmiażdżenia przyśrodkowych brzegów oczodołów lub
wieloodłamowego złamania z przemieszczeniem

2. telecanthus – przesunięcie spoideł powiekowych na zewnątrz
3. epicanthus – pourazowy fałd nakątny spowodowany obniżenie spoideł

powiekowych, którego wypukły łuk przykrywa mięsko łzowe

4. pseudoptoza
5. ptoza

zapadnięcie, poszerzenie i skrzywienie korzenia nosa

7. endophtalmus lub przemieszczenia gałki w różnych kierunkach
8. upośledzenie drożności nosa i dróg łzowych – na skutek zerwania i

przemieszczenia więzadła przyśrodkowego powiek bądź rozerwania lub
uciśnięcia odłamami kostnymi worka łzowego czy przewodu nosowo -
łzowego

9. zaburzenie równowagi oczno – ruchowej – widzenie podwójne,

spowodowane zablokowaniem tkanek przepuklinowych oczodołu w
ognisku złamania

10.

niedoczulica obszaru zaopatrywanego przez nerwy podoczołowe

11.

zewnątrz lub wewnątrzgałkowe uszkodzenia, upośledzające ostrość

wzroku i obuoczne widzenie

12.

często towarzyszące krwawienia pourazowe – najczęściej ciężkie, w

wyniku uszkodzenia tętnicy sitowej przedniej lub tylnej

•

Leczenie jest chirurgiczne i ma na celu:

- anatomiczną odbudowę kostnego szkieletu oczodołowo – nosowego
- ustalenie w fizjologicznej pozycji jednego lub obu kątów przyśrodkowych
powiek
- usunięcie szpecącego zniekształcenia nosa oraz zapadnięcia okolicy
podoczodołowej
- skorygowanie endoftalmii i podwójnego widzenia
- udrożnienie dróg łzowych w przypadku ich niedrożności
- usunięcie przykrych zaburzeń czucia, jeżeli wystąpiły

•

Cele te osiąga się za pomocą:
- zrekonstruowania przyśrodkowo – dolnych brzegów oczodołów i kości nosa
- odbudowanie przyśrodkowej ściany i dna oczodołu przeszczepami kostnymi
- zlikwidowanie szpecącego rozejścia miedzy kątowego (telecanthus) lub
jednostronnego obniżenia kąta przyśrodkowego powiek za pomocą kantopeksji
przez nosowej
- pokrycie autogennymi przeszczepami ewentualnych ubytków kostnych
powstałych na przedniej powierzchni szczeki
- plastyki dróg łzowych w przypadku ich niedrożności

I.2
PGMT - PRZEMIESZCZENIA GÓRNEGO MASYWU TWARZY

•

Dochodzi do tego złamania gdy uraz jest niski, o szerokiej powierzchni
przyłożenia i pada z dużą siłą centralnie na piramidę nosa, dolne brzegi
oczodołów i okolicę przysieczną

•

Występuje oderwanie od przedniej połowy podstawy czaszki i zmiażdżenie GMT
: zmiażdżenie zderzaka nosowego, przestrzeni miedzy oczodołowej, zderzaka
przysiecznego twarzy, zderzaków bocznych twarzy i pozostałych słupów
Sichera ( kłowego, jarzmowego i skrzydłowego)

•

Jednocześnie GMT porozrywany jest na różnych poziomach przez 3 główne linie
złamań, odpowiadające strefom zmniejszonej odporności kostnej wg Le Forta,
które dodatkowo poprzecinane są w wielu miejscach dodatkowymi liniami
przełomu

•

CHARAKTERYSTYCZĄ CECHĄ, ODRÓŻNIAJĄCĄ PGMT OD INNCYH ZŁAMAŃ
CZASZKOWO – TWARZOWYCH JEST ZACHOWANA I NIEUSZKODZONA POD
WPŁYWEM URAZU BLASZKA POZIOMA KOŚCI SITOWEJ

– przerwanie jej ciągłości

i komunikacja z przednim dołem czaszki wraz z wyciekiem płynu mózgowo –
rdzeniowego przez nos ma miejsce najczęściej w ZCON, nigdy w PGMT

•

Dochodzi do chaosu kostnego w wyniku przemieszczenia odłamów kostnych na
znaczne odległości co z kolei pociąga za sobą różnorodne następstwa
morfologiczno – czynnościowe i estetyczne oraz ciężkie powikłania okulistyczne

•

Wyróżniamy PGMT symetryczne i asymetryczne

•

W asymetrycznym PGMT główna linia złamania oddziela GMT od podstawy
czaszki tylko pośrodku i z jednej strony, z drugiej zaś przebiega tak jak w
klasycznym rozdzieleniu typu Le Fort II i masyw jarzmowy pozostaje
nieuszkodzony i nadal złączony z podstawą czaszki.

•

W symetrycznym PGMT linia oddzielająca GMT od podstaw czaszki przebiega
natomiast symetrycznie, tak jak w klasycznym wysokim rozdzieleniu szczęk
typu Le Fort III

•

Objawy:

1. Obrzęknięta jak balon twarz, pozbawiona wyniosłości jarzmowych i

nosowej

2. Obrzmiałe powieki bez możliwości ich rozsunięcia

3. Twarz spłaszczona, poszerzona, z miernym cofnięciem i

wydłużeniem

Opadnięty, poszerzony, zwykle niedrożny nos

5. Telecanthus

6. Rozległe rany twarzy, rozdarcia błony śluzowej w przedsionku i na

podniebieniu, luźno leżące zęby i drobne odłamy kostne

7. Ciężki stan ogólny, trudności oddechowe, przy mówieniu, ból, ale

na ogół przytomni

Obfite krwawienie z nosa, jamy ustnej i ran twarzy

9. Nieprawidłowości zgryzowe – zgryz otwarty powikłany

pseudoprzodozgryzem w odcinku przednim u wszystkich chorych z
symetrycznym PGMT

10.

Patologiczna ruchomość podniebienia wraz z zębami

11.

Ciężkie powikłania okulistyczne

•

Leczenie: bezpośrednio po wypadku należy wnikliwie ocenić ogólny stan
rannego, rodzaj obrażeń i towarzyszące im powikłania oraz istniejące
zagrożenia, należy zapewnić drożność dróg oddechowych, opanować
krwawienie, wdrożyć profilaktyczne postępowanie przeciwtężcowe i
antybiotykowe, uzupełnić i wyrównać zaburzoną równowagę wodno –
elektrolitową ustroju

•

Gdy stan chorego na to pozwala w pierwszym etapie leczenia doginamy
szyny nazębne górną i dolną, dowiązujemy je do zachowanych zębów, a
następnie rozpinamy między nimi elastyczny wyciąg międzyszczękowy

•

Przez kilka dni po wypadku można stosunkowo łatwo za pomocą
elastycznego, esowatego wyciągu międzyszczękowego ustalić w
prawidłowej pozycji przestrzennej oderwaną od reszty GMT i
przemieszczoną płytę podniebienną wraz z wyrostkami zębodołowymi
szczeki i dolnymi częściami wyrostków skrzydłowa tych kości klinowej

•

Uzyskanie właściwego ustalenia łuków zębowych w prawidłowym zgryzie
jest konieczne przed podjęciem dalszego leczenia

•

Do planowanego leczenia chirurgicznego ( postępowanie z wyboru), należy
uzyskać pełne dane kliniczne i para kliniczne (badania podstawowe, rtg, TK,
MR)

•

W chirurgicznym leczeniu PGMT należy:

−

Wszystkie czynności związane z dobudową kostnego szkieletu

twarzy wykonać równocześnie

−

Od razu nastawić wszystkie fragmenty kostne masywu, ponieważ

ustalenie jednego z nich zapewnia odpowiednią pozycję sąsiednim
kościom

−

Odbudowę rozpocząć od rekonstrukcji obramowania kostnego

GMT , zapewniającego prawidłową pozycję przestrzenną masywu
twarzy oraz jego wysokość i szerokość

−

Posuwając się od obwodu do środka uszkodzeń rekonstruować

kolejno brzegi i ściany oczodołów

−

Odłamy kostne po nastawieniu ustalić za pomocą licznych

osteosyntez mini lub mikropłytkowych

−

Ubytki kostne odbudować własno pochodnymi przeszczepami

kostnymi

−

Po zrekonstruowaniu szkieletu kostnego twarzy i uzyskaniu

prawidłowego zgryzu, należy utrzymać jeszcze przez ok. 2-3
tygodnie unieruchomienie międzyszczękowe

II.1
ZIDO – ZŁAMANIE IZOLOWANE DNA OCZODOŁU

•

Powstaje w wyniku bezpośredniego urazu, o niezbyt dużej sile, na dolny
brzeg oczodołu

•

Ma miejsce głownie u dzieci i ludzi młodych, gdy brzeg oczodołu dzięki swej
giętkości i elastyczności nie łamie się, tylko wygina, a siła urazu
przenoszona jest na kruche i delikatne dno oczodołu, które ulega złamaniu

•

Złamanie te SA rzadko rozpoznawane bezpośrednio po urazie, zwykle
dopiero podwójne widzenie utrudniające wykonywanie codziennych zajęć
zmusza chorego do szukania pomocy

•

Chociaż uszkodzenia kostne są stosunkowo niewielkie i obejmują tylko na
ograniczonej powierzchni dno i często ścianę przyśrodkowa oczodołu – bez
jednoczesnego uszkodzenia jego brzegów – to jednak pociągają za sobą
ciężkie powikłania okulistyczne, zaburzające równowagę oczno – ruchowa i
obuoczne widzenie

•

Znaczenie w patologii ZIDO ma typ ogniska złamania, jego wielkość oraz
umiejscowienie na dnie oczodołu

•

Ze względu na umiejscowienie możemy podzielić ZIDO na złamania:

−

Typu „blow – out”

−

Typu „en clapet”

−

Typu „trap-door”

•

Niezależnie od typu złamania objawami ZIDO są:

Wypadanie przepukliny oczodołowej do zatoki szczękowej lub nosa

2. Zakleszczenie lub uwięźnięcie tkanek przepuklinowych w ognisku

złamania i ich zablokowanie przez dodatkowe zrosty – powoduje to
upośledzenie jej ruchomości i wystąpienie podwójnego widzenia

Podwójne widzenie

jest najważniejszym patognomicznym objawem

dla ZIDO, jego wystąpienie – nawet bez innych objawów
patologicznych – utrzymujące się przez kilka dni po urazie, bez
tendencji do ustępowania, jest bezwzględnym wskazaniem do
interwencji chirurgicznej

4. Enophthalmus

5. Zaburzenie czucia w obszarze unerwionym przez nerw

podoczodołowy

Te trzy punkty tworzą charakterystyczną triadę objawów ZIDO

6. Objaw spadającej kropli na rtg – potwierdza rozpoznanie, ale nie

występuje stale przy złamaniach oczodołu

•

Niezależnie od typu złamania leczenie ZIDO jest wyłącznie chirurgiczna i
ma na celu

−

zlikwidowanie podwójnego widzenia,

−

skorygowanie en oftalmii,

−

zniesienie zaburzeń czucia, jeśli wystąpiły

•

Aby to osiągnąć należy:

−

Uwolnić tkanki oczodołowe uwięzione w ognisku złamania na
dnie oczodołu

−

Odprowadzić tkanki przepuklinowe do jamy oczodołowej

−

Odbudować ubytki dna oczodołu własno pochodnym
przeszczepem kostnym

II.2

ZJO – ZŁAMANIA JARZMOWO – OCZODOŁOWE

•

Kość jarzmowa odgrywa rolę zderzaka bocznego twarzy, skupiającego na sobie
większość urazów padających na twarz z boku

•

Uraz, padający z boku na powierzchnię kości jarzmowej, najczęściej
prostopadle do słupa jarzmowego Sichera (np. uderzenie pięścią), z łatwością
pokonuje granice elastyczności i oporności kostnej słupa w miejscach jego
największych wygięć tj. w obszarze bocznego i dolnego brzegu oczodołu oraz
grzebienia jarzmowo - zębodołowego i łuku jarzmowego – to w konsekwencji
prowadzi do klasycznych złamań kości jarzmowej w mechanizmie pośrednim.

•

Odłam jarzmowy może przemieszczać się do dołu, tyłu i przyśrodkowo lub
bocznie oraz skręcać się wokół osi pionowej i poziomej

•

Objawy:

1. Pseudoptoza statyczna związana z przemieszczeniem przyczepu

kostnego więzadła bocznego powiek i jednoczesnym obniżeniem kąta
bocznego oka w granicach 3-12 mm, pociąga to ze sobą jednoczesne
zwężenie szpary powiek

2. Szpecąca asymetria twarzy spowodowana zapadnięciem okolicy licowej
3. Zablokowanie wyrostka dziobiastego żuchwy przez przemieszczony

odłam kości jarzmowej, uniemożliwiające jej odwodzenie

4. Przejściowe podwójne widzenie wywołane najczęściej krwiakiem i

obrzękiem wewnątrzoczodołowym, ustępujące samoistnie po 7-10 dniach
od urazu

5. Niedoczulica obszaru unerwionego przez nerw podoczodołowy
6. Obrzmienie i zasinienie powiek – obrzęk może być tak znaczny, ze szpara

powiekowa ulega całkowitemu zaciśnięciu, pojawiające się po kilku
godzinach od urazu

7. Wybroczyny podspojówkowe
8. Często krwawienie z nosa
9. Cofnięcie i obniżenie wyniosłości jarzmowej, nierówny zarys kostny w

kształcie schodka na dolnym brzegu oczodołu, zapadnięta okolica
podoczodołowa, wyniosłość policzkowa miernie spłaszczona

•

Leczenie : bezwzględnym wskazaniem do chirurgicznego leczeni ZJO są

1) Nieustępujące zaburzenia morfologiczno – czynnościowe i

estetyczne ze strony układu wzrokowego

2) Upośledzenie odwodzenia żuchwy, spowodowane zablokowaniem

jej wyrostka dziobiastego przez przemieszczony odłam kostny

•

Względne wskazania:

1) Asymetria twarzy spowodowana jej bocznym spłaszczeniem

2) Niedoczulica w obszarze unerwionym przez nerw podoczodołowy

•

Zasadą chirurgicznego leczenia ZJO jest odtworzenie przestrzennej pozycji
kości jarzmowej warunkujące:

−

Anatomiczną odbudowę boczno – dolnej ramy i ścian oczodołu,
zapewniającą harmonijną czynność powiek i gałki ocznej

−

Ustalenie w prawidłowej pozycji więzadła bocznego powiek,
niwelującego pseudoptozę statyczną

−

Usunięcie przeszkody ograniczającej odwodzenie żuchwy

−

Uwolnienie uciśniętego przez odłamy kostne pęczka
podoczodołowego

II.3
ZJSO – ZŁAMANIE JARZMOWO – SZCZĘKOWO – OCZODOŁOWE

•

Powstaje gdy uraz działa z boku na powierzchnię kości jarzmowej, ale jego
siła jest duża i nie została po wyłamaniu masywu jarzmowego całkowicie
pochłonięta

•

Przechodzi dalej wzdłuż słupa jarzmowego i łuku podczołowego Sichera na
szczękę, co pociąga za sobą, prócz konsekwencji opisanych przy ZJO,
dodatkowo złamanie kruchego i delikatnego dna oczodołu oraz przedniej
ściany szczęki.

•

Jeżeli natomiast uraz z jeszcze większą siłą i szeroką powierzchnią
przyłożenia, padając jednocześnie na kość jarzmową i szczękę, pokona

granice elastyczności i oporności słupa jarzmowego i kłowego Sichera,
dochodzi wówczas do bocznego zmiażdżenie twarzy

•

Powstające w tym mechanizmie uszkodzenia są rozległe i jednocześnie
obejmują kośc jarzmową, przednią, boczną i przyśrodkową powierzchnię
szczęki oraz dwie bądź niekiedy nawet trzy (boczna, dolna i przyśrodkowa)
ściany oczodołu

•

Rtg diagnostyka obejmuje PA czaszki, boczne czaszki, zdjęcie zatok
obocznych w projekcji Watersa, najlepiej obszar uszkodzeń kostnych ilustrują
badania radiologiczne za pomocą tomografii komputerowej z rekonstrukcją
3D

•

Radiologiczny objaw „spadającej kropli” świadczący o złamaniu dna
oczodołu i wpukleniu się przez ubytek kostny przepukliny oczodołowej do
światła zatoki szczękowej jest typowy dla ZJSo, choć nie występuje stale

•

Odmiany anatomopatologiczne ZJSO (ryc 6.39 str 288 kryst)

a) Wyłamanie z przemieszczeniem odłamu jarzmowego, rozdrobnione

złamanie dna oczodołu, wieloodłamowe złamanie przedniej
powierzchni szczęki z przemieszczeniem jej wyrostka
zębodołowego, pośrednie złamanie łuku jarzmowego

b) Ubytek kostny obejmujący w całości dno oczodołu oraz przednią

ścianę zatoki szczękowej, pośrednie złamanie dolnego brzegu
oczodołu, wyłamanie i przemieszczenie kości jarzmowej

c) Ubytek na dnie oczodołu, ,pośrednie złamanie bocznego brzegu

oczodołu

d) Zmiażdżenie masywu jarzmowo – szczękowego, rozległe ubytki

kostne obejmujące górną, przednio – przyśrodkową i tylno – boczną
powierzchnię szczęki, nieprawidłowości zgryzowe

•

Objawy (w pierwszych dniach po urazie obraz kliniczny podobny do ZJO:

1) Krwiak wewnątrzoczodołowy i obrzęk szczelnie zaciskający szparę

powiekową

2) Obrzmienie maskujące uszkodzenia kostne

3) Powikłania okulistyczne

4) Złamanie dna oczodołu – CECHA RÓŻNICUJĄCA OD ZJO

5) Wypadanie tkanki oczodołowej do zatoki szczękowej, otoczonej

workiem przepuklinowym utworzonym z okostnej dna oczodołu.
Jeżeli tkanki te (tłuszcz oczodołowy, elementy ścięgnisto –
rozścięgnowe aparatu zawieszeniowego i ruchowego gałki
ocznej)zostaną zakleszczone pomiędzy odłamkami kostymi lub
uchwycone przez masywne zrosty, dochodzi do zablokowania
aparatu ruchowego gałki ocznej

6) W wyniku tego dochodzi do zaburzenia czynnej i biernej

ruchomości gałki ocznej, najczęściej ku górze i do dołu

Podwójne widzenie – ważny objaw patologiczny, świadczący o
złamaniu dna oczodołu i zablokowaniu w ognisku złamania włókien
ścięgnisto – rozścięgnowych aparatu ruchowego oka

8) Enophthalmus – zapadanie się gałki ocznej w głąb oczodołu jest

drugim, najważniejszym po podwójnym widzeniu, objawem ZJSO

9) W odróżnieniu od ZJO, w ZJDO stosunkowo często dochodzi do

bezpośrednich lub pośrednich (poprzez przemieszczające się
odłamy kostne) pourazowych zewnątrz lub wewnątrzgałkowych
uszkodzeń: rozerwania lub zranienia gałki ocznej, podwichnięcia
soczewki, wylewu krwi do ciała szklistego, wylewu
podsiatkówkowego, pęknięcia naczyniówki, krwawienia do komory
przedniej

10)

Mogą wystąpić nieprawidłowości zgryzowe, gdy wskutek

wieloodłamowych złamań lub zmiażdżenia masywu jarzmowo –
szczękowego dochodzi niejednokrotnie do wyłamania i
przemieszczenia wyrostka zębodołowego szczęki – wyłamanie
wyrostka zębodołowego nigdy nie zdarza się w ZJO

11)

Rzadziej niż w ZJO dochodzi do zablokowania odwodzenia

żuchwy

•

Leczenie: bezwzględnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego ZJSO są:

Czynnościowe zaburzenia układu wzrokowego, tj. trwale utrzymujące
się podwójne widzenie, en oftalmia, obniżenie gałki ocznej

2. Szpecąca asymetria i boczne zniekształcenie twarzy oraz

nieprawidłowości zgryzowe spowodowane pourazowym
zmiażdżeniem masywu jarzmowo – szczękowego

3. Upośledzone odwodzenie żuchwy

•

Względnymi wskazaniami do podjęcia chirurgicznego leczenia są:

Asymetria twarzy

2. Niedoczulica obszaru unerwionego przez nerw podoczodołowy

•

Chirurgiczne leczenie ZJSO ma na celu:

−

Anatomiczna rekonstrukcję ramy kostnej i ścian oczodołu

−

Skorygowanie enoftalmii i podwójnego widzenia, jeśli wystąpiły

−

Ustalenie w prawidłowej pozycji spoidła bocznego powiek,
warunkującego harmonijną czynność gałki ocznej i powiek

−

Usunięcie przeszkody ograniczającej odwodzenie żuchwy

−

Odbudowę masywu jarzmowo – szczękowego

−

Zlikwidowanie przykrych zaburzeń czucia

•

Aby osiągnąć te cele należy:

−

Zrekonstruować brzegi oczodołu oraz odrestaurować przemieszczony
lub zerwany przyczep kostny więzadła bocznego powiek

−

Uwolnić z zakleszczeń lub zrostów tkanki miękkie zablokowane w
ognisku złamania na dnie oczodołu

−

Odprowadzić przepuklinę oczodołową do jamy oczodołowej

−

Odbudować ubytki kostne powstałe na dnie oczodołu oraz przedniej
ścianie szczęki za pomocą własno pochodnych przeszczepów
kostnych, pobranych z talerza kości biodrowej lub pokrywy czaszki

−

Uwolnić z zakleszczeń lub zrostów pęczek podoczodołowy

Podział złamań kości środkowego odcinka części twarzowej czaszki wg FITZ –
HUGH

Złamanie nosa:

-proste złamanie nosa

- złamanie nosowo – szczękowe

Złamanie oczodołu:

- złamanie ścian oczodołu

- złamanie rozprężające (typu blowout)

Złamanie w odcinku bocznym:

-złamanie łuku jarzmowego

- złamanie kości jarzmowej

- złamanie jarzmowo – szczękowe

Złamanie w odcinku pośrodkowym:

-złamanie szczęk Le Fort I, II,

-złamanie wyrostka zębodołowego

Złamanie zespołowe:

- złamanie szczękowo – oczodołowo – jarzmowe (Le Fort III) połączone ze
złamaniem przedniego dołu czaszki

Ad1 )

PROSTE ZŁAMANIE NOSA

•

Może obejmować kości nosowe i przegrodę kostno-chrzęstną nosa.

•

Jest najczęściej złamaniem otwartym do jamy nosowej lub na zewnątrz,

rzadziej zamkniętym

•

Może być z przemieszczeniem lub bez

•

Gdy duża siła może być zmiażdżenie nosa (conquassatio nasi), czyli

całkowita utrata podparcia dla drobnych fragmentów kostnych,
konieczne jest zabezpieczenie sprawnej czynności nosa i utrzymanie
prawidłowej drożnośći przez unieruchomienie zewnątrz nosowe
utrzymujące właściwy kształt. W późniejszym okresie zmiażdżenie nosa
często wymaga leczenia odtwórczego i zabiegów naprawczych

•

W czasie badania wzrokiem i dotykiem często rzeczywisty obraz

złamanie może być maskowany obrzękiem i wylewami krwawymi, mimo
to badanie palpacyjne pozwoli określić przemieszczenie odłamów lub ich
trzeszczenie

•

W przypadkach współistnienia złamań kości łzowej i sitowej (uszkodzenie

przyczepu więzadła powiekowego przyśrodkowego) należy wykonać
otwarte nastawienie

•

Należy ocenić stan sąsiednich kości (oczodołu, wyrostka czołowego

szczęki), stan śluzówki i przegrody (krwiak, przemieszczenie przegrody,
rozdarcie chrząstek)

•

Badanie rtg : PA (tylno-przednie) i boczne

•

Urazy nosa u dzieci – nie rozpoznane i źle leczone – duże zniekształcenie

zarówno piramidy jak i przegrody w późniejszym wieku na skutek
zrostów włóknistych pomiędzy odłamami chrząstek. Złamania u dzieci
mogą występować w postaci zielonej gałązki albo towarzyszyć
złamaniom zespołowym, częściej występuje uszkodzenie części
chrzęstnej nosa.

•

Złamania powinny być nastawiane jak najwcześniej, w złamaniach z

ranami nawet przed zaopatrzeniem zranień, tylko w przypadkach
znacznego obrzęku i wylewach krwawych należy odczekać kilka dni

•

Leczenie obejmuje nastawienie i unieruchomienie przemieszczonych

kości nosowych do uzyskania prawidłowych obrysów oraz ustawienie
przegrody nosa w linii pośrodkowej, można to uzyskać metodami

zewnątrznosowymi i wewnątrznosowymi (wewnątrznosowe mogą być
otwarte i zamknięte)

•

Nastawianie

WEWNĄTRZNOSOWE ZAMKNIĘTE  GDY PRZEGRODA CAŁA:  podważkę
kostną lub kleszcze Kiliana lub Ascha owijamy gazą  wkładamy do
nosa opierając się jednym ramieniem na dolnej części przegrody,
drugie ramię kierując w stronę złamania   podchodzimy kleszczami
pod wgłobiony fragment  wyczuwamy opór

unosimy odłamy,

ustalając ich położenie palcami drugiej ręki

WEWNĄTRZNOSOWE ZAMKNIĘTE  GDY PRZEGRODA ZŁAMANA:
kładziemy gazę między kleszcze a błonę śluzową nosa  kleszczami
Kiliana lub Ascha uchwycimy przemieszczony odcinek przegrody
między dzioby kleszczy  ustawiamy w prawidłowym położeniu, aby
powierzchnie odłamów dobrze do siebie przylegały  opatrunek
unieruchamiający wewnątrznosowy

WEWNĄTRZNOSOWE OTWARTE, stosuje się do zaopatrzenia złamań
przegrody nosa oraz piramidy nosowej, ustawienie chrząstki nosa w
jej anatomicznym położeniu ustawienie piramidy nosa
unieruchomienie wewnątrz i zewnatrznosowe

ZEWNĄTRZNOSOWE, stosuje się w złamaniach z przemieszczeniem
masywu nosa, tzn. przemieszczenie długiej osi nosa, ale bez
wgłobienia odłamów, najczęstszym sposobem jest ucisk na
przemieszczone odłamy kciukami obu rąk, podczas gdy palce 2 i 3
obejmują masyw nosa po strony przeciwnej, niekiedy można
wspomóc się wprowadzeniem podważki kostnej, którą odchyla się
fragment złamanej kości opatrunek unieruchamiający zewnątrz
nosowy.

W złamaniach otwartych nastawiamy odłamy przez ranę zszywamy

unieruchamiamy

•

Unieruchamianie

WEWNĄTRZNOSOWE, na 2-3 dni, najczęściej stosowana jest
tamponada przednia, podobnie jak w przypadku krwawień z nosa,
używa się setonu gazowego przepojonego parafiną i jodoformem,
którym szczelnie wypełnia się przewody nosowe. W przypadku
złamań przegrody nosa ważny jest obustronny ucisk setonów na
przegrodę. Przed założeniem tamponady można wprowadzić do
przewodów nosowych dreny gumowe, nad którymi wykonuje się
tamponadę i stwarza warunki do oddychania przez nos. Ustalenie
odłamów można również uzyskać przez wprowadzenie pręta
akrylowego uformowanego w kształcie litery U, którego jedno ramię
wprowadzone zostaje do jamy nosowej, a drugie łączy się z
wyciągiem gumowym zamocowanym do opatrunku gipsowego
założonego na głowę chorego;)

ZEWNĄTRZNOSOWE, na 10 dni, może być z płytki ołowianej i
przylepca (gaza pod płytkę aby uniknąć odleżyn), z materiałów
termoplastycznych, jedno lub dwu ramiennych pelot gipsowych,
akrylowych lub gotowych zestawów przylepcowo- płytkowych

•

Powikłania

1)KRWIAK PRZEGRODY NOSOWEJ – zazwyczaj wynikiem złamania lub
rozerwania przegrody, może być również przy odgięciu przegrody, gdy wraca
ona na swoje miejsce, ale pod ochrzęstną lub śluzówką formuje się krwiak.
Przegroda ma wejrzenie niebieskawe i widoczne jest wygórowanie zamykające
światło przewodu. Należy odbarczyć oraz założyć opatrunek uciskowy
(tamponadę przednią). Nierozpoznanie lub niewłaściwe postępowanie są
przyczyną powstania ropnia przegrody nosa z zapaleniem chrząstki o
uporczywym przebiegu.

2)ROPIEŃ PRZEGRODY NOSOWEJ – powstaje w wyniku zakażenia krwiaka,
doprowadza do obumarcia chrząstek przegrody i górnej części chrząstek
bocznych, po wyleczeniu ropnia, w miejscu obumarłej chrząstki wytwarza się
blizna zaciągająca, która może być przyczyną zniekształceń lub
przedziurawienia przegrody

3)KRWIAK GRZBIETU NOSA – rzadziej niż krwiak przegrody nosa, najczęściej
wynikiem urazu bezpośredniego powodującego oderwania górnych części
bocznych chrząstek od kości nosowych, leczenie polega na odbarczeniu i
założeniu opatrunku uciskowego na 24 h

ZŁAMANIA NOSOWO – SZCZĘKOWE

•

Są to bezpośrednie złamania kości nosowych z równoczesnym odłamaniem
wyrostków czołowych szczęki

•

Mogą być jedno lub obustronne

•

Objawy kliniczne to:

1)zniekształcenie piramidy nosa – spłaszczenie i zapadnięcie grzbietu nosa

2)zniekształcenie obrzeży otworu gruszkowatego

3) zaburzenie drożności dróg łzowych - łzawienie

4) nieprawidłowy kształt przyśrodkowego kącika oka – uszkodzenie przyczepu
więzadła powiekowego przyśrodkowego przez jego oderwanie lub
przemieszczenie z odłamem kostnym

•

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego, badanie rtg

oraz (przy łzawieniu) badaniu okulistycznym i lakrimografii

•

Leczenie polega na nastawieniu odłamów kostnych w znieczuleniu

ogólnym. Nastawienie odłamów powinno przywrócić drożność dróg łzowych i
prawidłowe położenie przyczepu więzadła przyśrodkowego, ale można też
jednoczasowo zaopatrzyć operacyjnie odłamy kostne i wykonać rekonstrukcję

więzadła przyśrodkowego i udrożnić drogi łzowe, Kolejność: nastawienie
wyrostków czołowych  nastawienie kości nosowych  unieruchomienie
odłamów metodą Taniewskiego  szew materacowy metalowy lub nylonowy
u podstawy nosa ( kości nosa obustronnie przekłuwa się grubą igłą bądź też
wykonuję się na podkładkach, powinien być on na tyle długi, aby obejmował
cały zapadnięty nos) NIE TAMPONUJE SIĘ JAMY NOSOWEJ   po 10-12 dniach
usuwamy szew

Ad.2
ZŁAMANIE OCZODOŁU

•

Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia i postaci złamania

•

Złamania oczodołu można podzielić wg CRONE’A :

1.Złamania dolno – boczne

2.Złamania dolno – przyśrodkowe

3.Złamania stropu oczodołu

4.Złamania dolnej ściany i dna oczodołu

Inne, mniej typowe złamania to: (z Bartkowskiego nie wynika jednoznacznie
czy to też wg. podziału Crone’a czy nie?!

5.Złamania przyśrodkowej ściany oczodołu

6.Zespół szczeliny oczodołowej górnej

7. Zespół szczytu lub stożka oczodołego

8. Złamanie kanału nerwu wzrokowego

•

Powikłania pourazowe gałki ocznej towarzyszące obrażeniom oczodołu to

(w 14% przypadków):

Wybroczyny podspojówkowe

2) Wylewy krwawe

3) Pęknięcie gałki ocznej

4) Krwawienie do ciała szklistego

5) Krwawienie do komory przedniej oka

6) Zwichnięcie soczewki

7) Jaska wtórna

8) Zaćma urazowa

9) Wstrząśnienie siatkówki

•

ZŁAMANIE DOLNO-BOCZNE

- towarzyszy złamaniom kości jarzmowej

- w większości przypadków wylewy krwawe powiek i okolicy oczodołu

-zarys policzka zniekształcony, w zależności od kierunku przemieszczenia kości
jarzmowej

- może być wytrzeszcz gałki ocznej, gdy na skutek złamania zmniejszy się
objętość oczodołu, lub zapadniecie gałki ocznej w głąb (endophthalmus) oraz
przemieszczenie jej ku dołowi

-ruchy gałek ocznych przeważnie prawidłowe

- niekiedy zaburzenie czynności mięśnia prostego dolnego lub bocznego, co
może spowodować diplopię

- stałym objawem jest zaburzenie czucia nerwu podoczodołowego

•

ZŁAMANIE DOLNO-PRZYŚRODKOWE

-na ogół przy złamaniach szczęk oraz przy złamaniach nosowo-szczekowych

- rzadko powstają zaburzenia ruchomości gałki ocznej i widzenia

- opadnięcie kości nosowej wraz z przyczepem więzadła przyśrodkowego może
łączyć się z uszkodzeniem przyczepu mięśnia skośnego dolnego i
uszkodzeniem dróg łzowych

•

ZŁAMANIE STROPU OCZODOŁU

- powstają w wyniku bezpośredniego urazu

- rzadko odosobnione, częściej towarzyszą ciężkim obrażeniom w okolicy
czołowej

- znaczne przemieszczenie jest powodem opadnięcia gałki ocznej ku dołowi

- uszkodzenie mięśnia prostego lub skośnego górnego może spowodować
diplopię

- złamaniom stropu oczodołu często towarzyszy pourazowe opadanie powieki
górnej (ptosis palpebrae)

- w tych złamaniach może wystąpić również tzw. zespół szczeliny oczodołowej
górnej, cechujący się poważnymi zaburzeniami widzenia

- w zależności od zakresu obrażeń konieczne jest operacyjne odtworzenie
anatomicznych struktur w ramach pierwotnego zaopatrzenia

•

ZŁAMANIE DOLNEJ ŚCIANY I DNA OCZODOŁU

- mogą wystąpić jako złamania samego dna (rozprężające) lub towarzyszyć
złamaniom szczeki bądź przy zespole szczękowo-jarzmowym

-w przypadku zniszczenia dna oczodołu następuje wypadnięcie oraz opadnięcie
gałki ocznej

- w większości są to złamania drobnoodłamkowe

- rzadko powodują zakleszczenie dolnych mięśni gałkoruchowych (prosty,
skośny dolny)

- leczenie jest operacyjne i polega na odtworzeniu dna i dolnego brzegu
oczodołu przeszczepem własno pochodnym kości i równoczesnym uniesieniem
gałki ocznej do prawidłowego ustawienia

- niekiedy wystarczające jest nastawienie przemieszczonych odłamów i ich
zespolenie mini płytkami

- do złamań dolnej ściany i dna oczodołu zaliczane jest ZŁAMANIE
ROZPRĘŻAJĄCE OCZODOŁU ( BLOW-OUT FRACTURE), jest to złamanie cienkiej
blaszki kostnej dna oczodołu (stropu zatoki szczękowej), pod wpływem
zadziałania tępego urazu na gałkę oczną i wzrostu ciśnienia w oczodole, stąd
nazwa „rozprężające”. Objawy kliniczne tej postaci złamania stanowią:
zapadnięcie gałki ocznej, ograniczenie jej ruchomości głownie ku górze,
niedowład nerwu podoczodołowego, rzadziej występuje złamanie ściany
przyśrodkowej oczodołu

- rozpoznania ustala się na podstawie badania klinicznego ( badanie biernej
ruchomości gałki ocznej, tzw.traction test – przy wklinowaniu mięśni
gałkoruchowych w szparę złamania czynny i bierny ruch oka ku górze jest
zablokowany, okulistycznego (badanie objawu retrakcji i badanie
elektromiograficzne mogą być pomocne przy ustaleniu wskazań do zabiegu
operacyjnego) i rtg (zdjęcia zatok w projekcji Watersa, celowane na oczodoły,
KT, wyjątkowo orbiotografia

- leczenie polega na: uzyskanie dostępu do dna oczodołu z cięcia powiekowego
( podrzęskowe lub dolne), z cięcia spojówkowego w dolnym zachyłku
powiekowym lub przez wycięcie pourazowej blizny kontrola dna oczodołu,
uwolnienie i odprowadzenie zakleszczonych lub przemieszczonych tkanek
(przy złamaniach linijnych często ten zabieg wystarczy)

nastawienie

odłamów do prawidłowego położenia uzupełnienie ubytku przeszczepem
kości ( z kości ciemieniowej, z lewego talerza biodrowego lub przedniej ściany
zatoki szczękowej) lub wszczepem ćwiczenia usprawniające ruchy gałki
ocznej (ćwiczenia ortoptyczne) po zabiegu.

•

ZŁAMANIA PRZYŚRODKOWEJ ŚCIANY OCZODOŁU

- są nietypową postacią izolowanego złamania dna oczodołu, tzw. złamania
typu en clapet (z fr. zawór, wentyl), w tych przypadkach stwierdza się na
przyśrodkowej ścianie, w pobliżu stożka oczodołowego stwierdza się trójkątną
klapkę kostną, otwierającą się do sitowia, przepuszcza ona tylko w jednym
kierunku przepukliną oczodołową, a przy próbie odprowadzenia natychmiast
się zamyka, stąd nazwa „złamanie wentylowe”

- objawy kliniczne to upośledzenie ruchomości gałki ocznej, głownie
odwodzenia, podwójne widzenie, endophtalmus

- na KT oczodołu widoczne zacienienie sitowia

-leczenie operacyjne , kontrolna dna oczodołu i przyśrodkowej ściany oczodołu
z odtworzeniem ubytku własno pochodnym przeszczepem kości

•

ZESPÓŁ SZCZELINY OCZODOŁOWEJ GÓRNEJ syndrom fissurae orbitalis

superioris

- przez szczeliną tą przechodzą między innymi nerwy III – okoruchowy, IV –
bloczkowy, VI – odwodzący oraz nerw oczny ( I gałąź nerwu V) z jego
końcówkami i rozgałęzieniami

- w wyniku uszkodzenia tych nerwów lub w wyniku ucisku spowodowanego
krwiakiem, tętniakiem, przemieszczeniem odłamu kostnego lub naciekiem
zapalnym, dochodzi do wystąpienia charakterystycznych objawów:

-wytrzeszcz gałki ocznej, porażenie mięśni gałkoruchowych (ophtalmoplegia),
ból głęboki w oczodole, rozszerzenie źrenicy ( źrenica sztywna, nie reaguje na
światło), opadnięcie powieki ( ptosis), zaburzenie czucia w obszarze
zaopatrywanym przez trzy gałązki końcowe nerwu ocznego, zniesienie odruchu
rogówkowego

-rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, zdjęć rtg
(poszerzone na oczodoły i KT oczodołów wskazujących na obecność złamań,
krwiaka, tętniaka)

-leczenie (po wykluczeniu przyczyn centralnego pochodzenia w/w objawów
wykonuje się zabieg odbarczenia szczeliny oczodołowej górnej z cięcia w łuku
brwiowym

•

ZESPÓŁ SZCZYTU LUB STOŻKA OCZODOŁOWEGO

-uszkodzenie obejmuje szczelinę oczodołową górną i kanał oraz (lub) nerw
wzrokowy

- do objawów szczeliny oczodołowej górnej dołącza się znaczne upośledzenie
wzroku lub jednostronna ślepota

- rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, zdjęć rtg
(poszerzone na oczodoły, celowane na kanał nerwu wzrokowego i KT
oczodołów )

- leczenie polega na odbarczeniu szczeliny oczodołowej górnej i kanału nerwu
wzrokowego

•

ZŁAMANIE KANAŁU NERWU WZROKOWEGO (II)

- otwór i kanał nerwu wzrokowego znajdują się w skrzydle mniejszym kości
klinowej i przez nie do jamy czaszki wchodzi nerw wzrokowy, a wychodzi
tętnica oczna.

- złamanie kanału nerwu wzrokowego może być przyczyną ślepoty pourazowej
w następstwie czynnościowego lub anatomicznego uszkodzenia nerwu
wzrokowego (ucisk lub przerwanie nerwu przez przemieszczone odłamy
kostne, rozerwanie osłonki oponowej nerwu, ucisk przez krwiak w kanale
kostnym)

-ustalenie przyczyn ślepoty pourazowej często jest trudne

- rozpoznanie ustala się na podstawie badania okulistycznego, neurologicznego
i rtg (zdjęcia celowane na otwór wzrokowy, warstwowe kanału nerwu
wzrokowego, KT, USG, angiografia tętnicy ocznej, RNM)

-zespół czynnościowego uszkodzenia nerwu II rozpoznamy przy zniesieniu
odruchu źrenicznego z zachowaniem odruchu konsensualnego i nie
zmieniającym się obrazie tarczy nerwu wzrokowego

- w tych przypadkach jedynym skutecznym sposobem leczenia( podjętym jak
najszybciej przy urazie) jest odbarczenie nerwu wzrokowego w jego kanale z
dostępu przez sitowie lub drogą kraniotomii czołowej

- bezpośrednio po urazie powodującym ślepotę należy wdrożyć intensywne
leczenie przeciwobrzękowe

UWAGI OGÓLNE O POSTĘPOWANIU W OBRAŻENIACH OCZODOŁU I
ZABURZENIACH WIDZENIA

•

W leczeniu obrażeń oczodołu możemy wyróżnić trzy drogi postępowania

Pierwotne zaopatrzenie obrażeń w kolejności: pierwotne zaopatrzenie
dróg łzowych

więzadeł (najczęściej przyśrodkowego powiek) ran

powiek zgodnie z zasadami chirurgii plastycznej

2) Operacje okulistyczne usprawniające mięśnie oczne – jeżeli po

pierwotnym leczeniu chirurgicznym utrzymuje się podwójne widzenie
spowodowane ograniczeniem ruchów oka (ponieważ zmiażdżone na
skutek długotrwałego wklinowania mięśnie nie odzyskały swej sprawności
czynnościowej) istnieją wskazania do operacji na mięśniach ocznych

3) Leczenie korakcją pryzmatyczną wskazane jest w okresie oczekiwania na

następny etap leczenia operacyjnego lub na stałe (przy braku wskazań do
dalszych zabiegów)

Ad3)

ZŁAMANIA BOCZNE ŚRODKOWEGO PIETRA TWARZY

ZŁAMANIA ŁUKU JARZMOWEGO

•

Może być odosobnione bądź występować łącznie ze złamaniami innych kości
twarzy (głównie kości jarzmowej)

•

Złamanie samego łuku jarzmowego jest typowym złamaniem bezpośrednim

•

Po uderzeniu następuje złamanie i przemieszczenie odłamu wewnątrz w
kierunku dołu skroniowego

•

Widoczne i palpacyjnie wyczuwalne wgniecenie łuku jarzmowego

•

Ograniczenie rozwierania szczek – nieodłączny objaw tego złamania – na
skutek zaklinowania wyrostka dziobiastego, rzadziej kłykciowego
przemieszczonym odłamem

•

Rozpoznanie stawia się na podstawie objawow klinicznych i badania rtg
(zdjecie półosiowe czaszki oraz zgryzowe celowane na łuk)

•

Leczenie: wczesne przeskórne nastawienie hakiem jednozębnym Gilliesa i
zaklinowanie odłamów nie przedstawia większych trudności, swobodne
rozwarcie szczek i prawidłowe obrysy twarzy dowodzą, ze zabieg został
przeprowadzony prawidłowo

•

Złamania wielo lub drobnoodłamkowe są wskazaniem do osteosyntezy mini
płytkami

•

Nie leczone złamanie po paru tygodniach wymaga operacyjnego leczenia nie
zawsze z dobrym skutkiem, ponieważ do mechanicznej przeszkody jaka
stanowią przemieszczony odłamy, dołącza się przykurcz mięśniowy

ZŁAMANIE KOŚCI JARZMOWEJ I ZESPOŁU SZCZĘKOWO – JARZMOWEGO

•

Pojęcie kliniczne „złamanie kości jarzmowej” anatomicznie obejmuje

zespól jarzmowo – szczękowy( anatomiczne pojęcie złamania kości
jarzmowej oznacza złamanie jej trzonu, a to zdarza się rzadko), a
mianownictwo obu złamań nie jest ujednolicone. Niektóre ośrodki przyjmują
kryteria anatomiczne, inne kliniczne.

•

W większości przypadków szczelina złamania biegnie od szwu jarzmowo-

czołowego poprzez boczno – dolną ścianę oczodołu do szwu jarzmowo –
szczękowego na dolnym brzegu oczodołu, następnie przez przednią ścianę
trzonu szczęki (i otwór podoczodołowy) do grzebienia jarzmowo –
zębodołowego, na tylną ścianę szczęki, a potem ku górze do szwu czołowo –

jarzmowego. Odłamaniu ulega również wyrostek skroniowy kości jarzmowej
w okolicy szwu jarzmowo – skroniowego

•

W wyniku takiego przebiegu szczeliny złamania powstaje odłam

zawierający w swej masie kość jarzmową, część szczęki i często łuk
jarzmowy

•

Jest to na ogół złamanie bezpośrednie, przy czym przyczyną jego

powstania może być uderzenie pięścią, wypadek komunikacyjny, wypadek
przy pracy, sport i inne

•

Najczęściej jako złamanie izolowane, ale może tez towarzyszyć innym

złamaniom kości twarzy

•

Może być otwarte, zamknięte, jednoodłamowe lub wieloodłamowe, z

przemieszczeniem lub bez

•

O przemieszczeniu decyduje kierunek działania siły i jej wielkość

•

W większości przypadków uraz działa od boku i przodu ku tyłowi i

środkowi co powoduje przemieszczenie odłamu przyśrodkowo i ku tyłowi z
równoczesnym opadnięciem odłamu ku dołowi, przy czym wykonuje on
część ruchu obrotowego. Takie przemieszczenie powoduje obniżenie części
zewnętrznej dolnego brzegu oczodołu z równoczesnym przesunięciem jego w
kierunku zatoki szczękowej. Trzon kości jarzmowej opada i przemieszcza się
przyśrodkowo, a na skutek obniżenia wyrostka czołowego kości jarzmowej
powstaje rozejście w szwie jarzmowo – czołowym. Odłamy dna oczodołu
nakładają się na siebie dachówkowato

•

Jeżeli uraz działa od przodu do wewnątrz, wówczas dolny brzeg

oczodołu opada i przemieszcza się na zewnątrz, wyrostek czołowy przesuwa
się w bok i ku dołowi, tworząc ostra nierówność kostna, natomiast masyw
kości jarzmowej skręca się w kierunku zatoki szczękowej. Odłamy dna
oczodołu rozchodzą się tworząc ubytek dna, w którym mogą być
zaklinowane tkanki około gałkowe, wystąpi wówczas podwójne widzenie
(diplopia)

•

Objawy kliniczne

1) Obrzęk okolicy kości jarzmowej, podoczodołowej i powiek, niekiedy

maskujący duże przemieszczenie kości. Często współistnieją z obrzękiem
wylewy krwawe podskórne i podspojówkowe (wylew krwawy okularowy)

2) Zniesienie czucia nerwu podoczodołowego- może być wynikiem jego

przerwania lub stłuczenia, na ogół utrzymuje się przez kilka tygodni do 3
miesięcy. Częstym objawem złamania kości jarzmowej jest drętwienie
górnych przednich zębów

3) Zaburzenie symetrii twarzy spowodowane zapadnięciem w okolicy trzonu

kości jarzmowej jest szczególnie widoczne po ustąpieniu obrzęku

Ograniczenie rozwierania szczek przeważnie występuje w przypadkach
znacznego obniżenia trzonku kości jarzmowej, który blokuje wyrostek
dziobiasty żuchwy lub, gdy złamaniu kości jarzmowej towarzyszy
złamanie łuku

5) Podwójne widzenie może być wynikiem obrzęku tkanek miękkich lub

zakleszczenia mięśni gałkoruchowych w szczelinę złamania, może
wystąpić przemieszczenie gałki ocznej ku przodowi (wytrzeszcz) lub ku
dołowi w głąb

6) Krwawienie z nosa jest wynikiem uszkodzenia błony śluzowej zatoki

szczękowej,

7) Odma powietrzna jest wynikiem uszkodzenia błony śluzowej i ścian

kostnych zatoki szczękowej, najczęściej występuje w dolnej powiece,
rzadko może obejmować połowę twarzy i szyi. Założenie opatrunku
uciskowego zapobiega dalszemu jej rozprzestrzenianiu się

8) Nierówności kostne (schodki), stwierdzane palpacyjnie na dolnym i

zewnętrznym brzegu oczodołu, grzebieniu jarzmowo – zębodołowym i
łuku jarzmowym

9) Opadnięcie zewnętrznego kącika oka jest wynikiem przemieszczenia się

przyczepu więzadła powiekowego bocznego wraz z odłamem kości
jarzmowej

10)Upośledzenie mimiki po stronie złamania związane jest z mechanicznym

uszkodzeniem mięśni mimicznych albo pourazowym niedowładem
stłuczonych gałązek nerwu twarzowego

•

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych i zdjęć rtg

( przeglądowe twarzoczaszki, półosiowe czaszki, poszerzone na oczodoły i
celowane (zewnątrzustne) na łuki jarzmowe, w zaburzeniach widzenie i
innych uzasadnionych przypadkach – zdjęcia warstwowe). Oglądając zdjęcie
musimy zwrócić szczególną uwagę na zachowanie ciągłości dolnego brzegu
oczodołu, grzebienia jarzmowo – zębodołowego, łuku jarzmowego oraz
stopnia rozejścia ( szerokość) szwu jarzmowo – czołowego. Zacienienie
światła zatoki jest objawem pośrednim złamania kości jarzmowej.

•

Leczenie: zależnie od obrazu klinicznego i postaci złamania może być

chirurgiczne lub zachowawcze

•

Leczenie zachowawcze gdy mamy złamanie bez przemieszczenia i nie

stwierdzamy zaburzeń czynnościowych i estetycznych. Polega ono na
stosowaniu środków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych w pierwszych
dniach po urazie

•

Leczenie chirurgiczne, musi być poprzedzone ustaleniem wskazań, czasu

wykonania zabiegu, metody i rozpoznania towarzyszących powikłań.
Wskazania do zabiegu mogą być estetyczne i czynnościowe.

•

Wskazania estetyczne zależą od stopnia zniekształcenia twarzy jako

następstwa przemieszczenia odłamów

•

Wskazania czynnościowe stanowią: utrudnione rozwieranie szczęki

widzenie podwójne, które nie ustępuje w miarę cofania się obrzęku

•

Czas wykonania zabiegu: złamania otwarte należy nastawić i

unieruchomić w ramach pierwotnego zaopatrzenia przed zszyciem rany.
Obowiązuje kontrola dna oczodołu. W razie stwierdzenia dużych zniszczeń
konieczny jest przeszczep kości własno pochodnej. Złamanie zamknięte
możliwe jest do nastawienia do 8 dni od urazu, zależnie od stanu chorego i
zakresu obrażeń. Operowanie po 3 tyg jest uciążliwe ze względu na zrosty,
po upływie kilku miesięcy zabieg operacyjny rozklinowania i nastawienia
odłamów ma niewielkie szanse powodzenia (w takim przypadku łatwiej jest
uzyskać efekt estetyczny za pomocą metod chirurgii odtwórczej)

•

Zasady leczenia chirurgicznego: należy ustalić odpowiedni sposób

nastawienia i unieruchomienia odłamów, w świeżych złamaniach odłamy
zostają unieruchomione przez zaklinowanie, jeżeli się to nie udaje należy je
unieruchomić mini płytkami. Ze względu na dostęp do przemieszczonych
odłamów, stosowane metody możemy podzielić na zewnątrzustne,
zewnątrzustne i przez zatokę szczękową

NASTAWIENIE KOŚCI HAKIEM JEDNOZĘBNYM Z JEJ UNIERUCHOMIENIEM
PRZEZ ZAKLINOWANIE

- najczęściej stosowany i najprostszy sposób

- do tego sposobu używane są haki typu Wassmunda, Jankowskiego (te dwa
najczęściej w Polsce), Gilliesa, Strohmeyera, Langenbecka i inne

- nastawienie rozpoczyna się od wyznaczenia miejsca wkłucia haka

- punkt ten wyznacza skrzyżowanie linii biegnącej przez boczny brzeg
oczodołu (równolegle do linii środkowej ciała) oraz linii przebiegającej wzdłuż
dolnej krawędzi kości jarzmowej (prostopadle do poprzedniej)

- po sprawdzeniu, że hak jest wkłuty pod trzon kości jarzmowej (wykonuje
się tzw. pociąganie próbne), dalszym pociągnięciem na zewnątrz i
wyważeniem rozklinowuje się odłamy i nastawia w prawidłowym położeniu

- palce lewej ręki spoczywają na dolnym brzegu oczodołu, kontrolując
skuteczność nastawienia i ochraniają gałkę oczną

- kierunek pociągania musi być odwrotny do kierunku działania urazu i
przemieszczenia odłamu kostnego

- zabieg ten wykonuje się w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, rzadziej
miejscowym

WYCIAGI SZKIELETOWE:

- obecnie metoda historyczna

- przy braku zaklinowania odłam może ulec przemieszczeniu, wówczas do
jego ustalenia w pożądanej pozycji używano wyciągów kostnych

-do tego celu służył m.in. zestaw Jankowskiego: hakiem z tego zestawu
nastawiano kość, używając go jednocześnie do wyciągu, jego rękojeść
przymocowywano do czepca gipsowego założonego na głowę chorego;)

- podobną zasadę działania miały zestawy Lindemana – Gerkergo, Jędraszki i
inne

- w przypadku złamań z przemieszczeniem, gdy występowały już więzozrosty
utrzymujące odłamy w nieprawidłowym położeniu, pomocny był wyciąg
szkieletowy z pętlą druciana zaczepioną na dolnym brzegu oczodołu, na
dolnej krawędzi trzonu kości jarzmowej lub na łuku. Pętlę można było
założyć z cięcia skórnego albo wewnatrzustnie z przekłuciem policzka i
połączyć następnie wyciągiem elastycznym z czepcem gipsowym

ZESPOLENIE MINI LUB MIKROPŁYTKAMI

- szew kostny jako metoda osteosyntezy złamanej kości jarzmowej został
zastąpiony zespoleniem odłamów mini i mikropłytkami

- wskazaniami do tego zespolenia są:

o otwarte złamania z ranami skórnymi, stwarzającymi dogodny dostęp

operacyjny,

o tzw. niestabilne złamania kości jarzmowej (brak zaklinowania

powoduje ich ponowne przemieszczenie),

o wieloodłamkowe złamania z przemieszczeniem oraz z ubytkiem dna

oczodołu i towarzyszącym mu podwójnym widzeniem

- anatomiczne obrysy przemieszczonej kości uzyskuje się przez jej
nastawienie i unieruchomienie w trzech punktach podparcia, a mianowicie:
na dolnym brzegu oczodołu, w szwie czołowo – jarzmowym i grzebieniu
jarzmowo – zębodołowym (niektórzy chirurdzy uważają, że wystarczą dwa
punkty

- dojście operacyjne (wybierane indywidualnie w zależności od
współistniejących obrażeń i doświadczenia chirurgia):

1. DO DOLNEGO BRZEGU OCZODOŁU

Przezspojówkowe

b) Podrzęsowe

c) Powiekowe

d) Przyśrodkowe (cięcie przynosowe przedłużane w kierunku fałdu

nosowo – wargowego)

e) Wewnątrzustne

2. DO BOCZNEGO BRZEGU OCZODOŁU – dochodzi się z cięcia w dolnej

częśći łuku brwiowego

3. DO DOLNEGO I BOCZNEGO BRZEGU OCZODOŁU:

a) Przezspojówkowe z rozcięciem zewnętrznego spoidła powiek

b) Podrzęsowe przedłużone do boku w kierunku łuku jarzmowego

c) Powiekowe przedłużone do boku w kierunku trzonu kości jarzmowej

d) Dwuwieńcowe

e) Półwieńcowe

f) Skroniowo – czołowe

4. DO GRZEBIENIA JARZMOWO- ZĘBODOŁOWEGO - dochodzi się

wewnątrzustnie w górnym sklepieniu przedsionka jamy ustnej

NASTAWIENIE OD STRONY ZATOKI SZCZĘKOWEJ
- zabieg wykonuje się przez światło zatoki szczękowej, po czym nastawia się
dno oczodołu i kość jarzmową
- unieruchomienie odłamów można uzyskać przez podparcie beleczką
akrylową, beleczką kostną, tamponem gazowym lub balonem gumowym
wprowadzonym do światła zatoki szczękowej wypełnionym następnie
powietrzem. Powyższe metody nie są obecnie stosowane ze względu na
nieprzydatność, dodatkowy uraz oraz uszkodzenie śluzówki zatoki szczękowej

Ad 4)
ZŁAMANIA W ODCINKU POŚRODKOWYM

ZŁAMANIA SZCZĘK

•

Istnieje kilka klasyfikacji opierających się w większym lub mniejszym

stopniu na podziale złamań szczek wg Le Forta

•

Ze względu na przebieg złamania mogą to być złamania poprzeczne,

podłużne, powodujące rozdzielanie się obu szczek lub wyrostków
podniebiennych w płaszczyźnie strzałkowej,

•

Mogą to być złamania z ubytkiem kości, co ma miejsce w uszkodzeniach

zatoki szczękowej, w oderwaniu wyrostka zębodołowego i złamaniach
postrzałowych, otwarte lub zamknięte

•

Mogą być typowe dla klasyfikacji Le Forta lub nietypowe, mogą też

towarzyszyć złamaniom innych kości twarzy

ZŁAMANIE SZCZĘK TYPU LE FORTA I

•

Powstaje w następstwie urazu działającego na szczękę od przodu do tyłu

na wysokości wargi górnej

•

Może być jednostronne lub obustronne (wtedy tzw. flotujące

podniebienie)

•

Szpara złamania na brzegu dna nosa biegnie ku tyłowi przez zachyłek

zębodołowy zatoki szczękowej do guza szczęki, guz odłamuje się od

wyrostka skrzydłowa tego kości klinowej albo łamie się razem z dolną
częścią tego wyrostka, złamaniu ulega tez blaszka pionowa kości
podniebiennej, tuz przy jej blaszce poziomej

•

Powoduje oddzielenie się od reszty GMT płyty podniebiennej wraz z

wyrostkami zębodołowymi i dolnymi częściami wyrostków skrzydłowa
tych kości klinowej

•

Jeżeli opisany przebieg złamania jest obustronny, wówczas występuje typ

I złamania Le Forta, w którym zawsze łamie się przegroda nosa ponad
jego dnem

•

Objawy kliniczne to:

- wydłużenie odcinka nosowo – bródkowego
- obrzęk twarzy, głównie wargi górnej, policzków,
- zaburzenia zwarcia zębów
- wylewy krwawe podśluzówkowe w górnym sklepieniu przedsionka jamy
ustnej
- krwawienie z nosa lub skrzepy krwi w przewodach nosowych
- uczucie drętwienia zębów górnych
- patologiczna ruchomość odłamanego wyrostka zębodołowego szczęk wraz z
podniebieniem

•

Leczenie doraźne, operacyjne – nastawienie odłamów z równoczesnym
unieruchomieniem płytkami, przy dużych brakach zębowych można to uzyskać
monoblokami i fundą gipsową. W znacznych przemieszczeniach odłamów
wskazane jest operacyjne unieruchomienie odłamów sposobem Adams niski

•

Adams niski polega na założeniu szyny nazębnej górnej lub uprzednio
przygotowanej płytki podniebiennej (przy dużych brakach zębowych) i
przymocowaniu ligaturą stalową do dolnego brzegu oczodołu (z cięcia skóry w
tej okolicy lub z dojścia zewnątrzustnego do trzonu kości jarzmowej) albo
zawieszeniu na łuku jarzmowym. Ligaturę w tkankach miękkich policzka
prowadzi się w świetle igły punkcyjnej. Po wyleczeniu złamania ligaturę
przecina się i usuwa wraz z całym unieruchomieniem. Okres unieruchomienia
wynosi ok. 4 tyg

ZŁAMANIE SZCZĘK TYPU LE FORT II

•

Powstaje przeważnie pod wpływem urazu działającego na środkową

część masywu kostnego szczęk z góry i przodu do dołu i tyłu

•

Może być izolowane albo towarzyszyć innym złamaniom kości twarzy

•

Przebieg linii złamania jest wielokierunkowy.

•

Rozpoczyna się od szwu czołowo – nosowego i czołowo – szczękowego,

przechodzi na przyśrodkową ścianę oczodołu i biegnie skośnie w dół do
kości łzowej i poprzez nią do szczeliny oczodołowej dolnej, następnie
zmierza do dolnego brzegu oczodołu w okolicy szwu jarzmowo –
szczękowego i przechodzi na przednia ścianę szczęki, omija otwór
podoczodołowy, biegnąc skośnie w kierunku guza szczeki, przecinając
grzebień jarzmowo – zębodołowy. Z guza szczęki przechodzi na wyrostki
skrzydłowa te kości klinowej

•

Klasyczne złamanie Le Forta typ II jest obustronne i towarzyszy mu

pionowe złamanie przegrody nosa

•

Powoduje zazwyczaj oddzielenie się od reszty GMT monobloku

dwuszczękowego – w kształcie piramidy (stąd złamanie to jest zwane
piramidowym), obejmującego równocześnie obie kości nosowe przecięte
najczęściej w połowie oraz przednią część sitowia.

•

W tych przypadkach nigdy nie dochodzi do rozdzielenia czaszkowo –

jarzmowego, nieuszkodzony masyw jarzmowy pozostaje zespolony z
kością czołową

•

Powstały duży odłam zawiera w swej masie: obie szczeki, kości nosa,

małżowiny nosowe dolne, kości łzowe, kości podniebienne, część blaszki
pionowej kości sitowej oraz część wyrostków skrzydłowa tych kości
klinowej

•

Jednostronne odosobnione złamanie szczeki nigdy nie występuje, może

natomiast towarzyszyć innym złamaniom

•

Przemieszczenie odłamu kostnego następuje pod wpływem działania

urazu oraz ciężaru odłamanego masywu kostnego

•

Objawy:

o wydłużenie środkowego odcinka twarzy,

o rozległe obrzęki w okolicy nasady nosa, powiek, okolic

podoczodołowych i jarzmowych

o wylewy krwawe „okularowe” obu oczu (powiekowe i podspojówkowe)

o wylewy krwawe podśluzówkowe w okolicy grzebieni jarzmowo-

zębodołowych

o krwawienie z nosa lub skrzepy krwi w przewodach nosowych oraz

gardle (na tylnej ścianie)

o zaburzenia zgryzowe

o wyciek surowiczo – krwisty płynu z nosa może wskazywać na złamanie

podstawy czaszki – przedniego dołu

o odma podskórna jest częstym objawem towarzyszącym złamaniom

szczęk i umiejscawia się przeważnie w powiekach górnych i dolnych,
w okolicy nasady nosa, czoła i policzków

o może również występować łzawienie jako wynik uciśnięcia na

przewody nosowo-łzowe.

•

Rozpoznanie ustala się na podstawie stanu klinicznego i badania rtg -
przeglądowe twarzoczaszki, półosiowe czaszki, poszerzone oczodołów i
zatok szczękowych. Zdjęcia boczne nosa i podstawy czaszki dołu przedniego
są niezbędne do określenia rozległości uszkodzeń kostnych. Na zdjęciach w
wymienionych projekcjach uwidoczni się rozejście szwu czołowo-nosowego i
czołowo-szczękowego, obustronnie złamanie dolnego brzegu oczodołu,
grzebienia jarzmowo-zębodołowego i nasady nosa oraz zacieśnienie światła
obu zatok szczękowych. Zdjęcia podstawy czaszki przeglądowe i warstwowe
pozwalają wykluczyć złamanie w tym zakresie albo go potwierdzą. W
przypadkach łzawienia może być wskazane wykonanie lakrimografi.

•

Palpacyjnie wyczuwalne są „schodki kostne” na dolnych brzegach
oczodołów oraz grzebieniach jarzmowo-zębodołowych (bolesność uciskowa
w tych miejscach).

•

Wyczuwalna jest ruchomość odłamanych szczęk, przy czym w czasie ich
docisku ku górze następuje „skracanie się” nosa.

•

Leczenie: ogólne leczenie stosuje się w zależności od stanu chorego.
Miejscowe, podobne jak przy złamaniu Le Fort I. Jeżeli są wskazania do
unieruchomienia sposobem Adamsa to jest zakładany tzw. Adams średni.
Zabieg polega na podwieszeniu masywu szczęk na bocznych brzegach
oczodołów. Może również zajść konieczność zaopatrzenia złamania nosa.

Ad 5)

ZŁAMANIE SZCZĘK TYOU LE FORT III

•

Jest to złamanie szczękowo – oczodołowo – jarzmowe

•

Rozległe uszkodzenie kości twarzy połączone ze złamaniem podstawy
czaszki (dołu przedniego)

•

Powoduje całkowite oddzielenie się GMT od kości podstaw czaszki

•

Najczęściej jako wynik urazu odniesionego w wypadku komunikacyjnym,
który działa z dużą siłą od góry i przodu ku dołowi i tyłowi (wypadki
motocyklowe)

•

Szczelina złamania rozpoczyna się jak przy złamaniu Le Forta II od nasady
nosa poprzez przyśrodkową ścianę oczodołu, kość łzową do szczeliny
oczodołowej dolnej, następnie przechodzi ona na boczną ścianę oczodołu,
biegnąc do szwu jarzmowo – czołowego. Odłamuje się również łuk
jarzmowy i wyrostek skrzydłowaty kości klinowej,

•

temu klasycznemu złamaniu towarzyszy odłamanie przegrody nosa

•

tak przebiegająca szczelina złamania powoduje oderwanie kostnego
masywu szczękowo – nosowo – jarzmowego od podstawy czaszki

•

w odłamie kostnym znajdują się: szczęki, kość nosowa, dna oczodołów,
kości jarzmowe, kości łzowe i część kości klinowych, kości podniebienne,
część blaszki pionowej kości sitowej oraz obie małżowiny nosowe dolne

•

wg klasycznego opisu Le Forta blaszka sitowa (tzw. strop sitowy) jest
zachowana i nieuszkodzona

•

jednostronne złamania typu Le Fort III wstępują rzadko i zawsze są
połączone z rozejściem się szczęki w okolicy szwu podniebiennego

•

przemieszczenie odłamu kostnego powstaje pod wpływem działania urazu,
ciężaru odłamu oraz działania mięsni żwaczy i skrzydłowych
przyśrodkowych

•

Odłam przemieszcza się do dołu i ku tyłowi co wraz z obfitym krwawieniem
bezpośrednio po urazie jest przyczyną niedrożności górnych dróg
oddechowych

•

Objawy: podobne jak przy Le Fort II, ale jeszcze bardziej nasilone. Poza tym
częściej pojawia się wyciek płynu mózgowo – rdzeniowego przez nos
(płynotok nosowy), spowodowany równoczesnym złamaniem podstawy
czaszki w przednim dole

•

Rozpoznanie jak przy Le Fort II, wskazana baczna obserwacja płynotoku
nosowego

•

Leczenie: ogólne leczenie zalezy od stanu chorego, wskazane jest
podawanie antybiotyków o szerokim spektrum, prowadzenie karty
obserwacyjnej (pomiar ciśnienia, tętna, ocena świadomości chorego)

•

Poza tym leczenie miejscowe jak przy złamaniu Le Fort II

•

Jeżeli jest wskazane unieruchomienie odłamów sposobem Adamsa to
masyw szczękowy podwiesza się na górnych brzegach oczodołów (Adams

wysoki)przy utrzymującym się płynotoku może być wskazane zamknięcie
przetoki płynowej na drodze kraniotomii czołowej i plastyki opony twardej
(okostna, powięź)

•

Korzystne jest wykonanie równocześnie podczas jednego zabiegu operacji
Adamsa i plastyki opony w zespole chirurg szczękowy i neurotraumatoog

•

Należy zwrócić uwagę na zniekształcenia nosa oraz drożność dróg łzowych,
zaopatrzyć je stosowanie do stwierdzonych obrażeń

MNOGIE ZŁAMANIE SZCZĘKI

•

Są to rozległe uszkodzenia całego środkowego pietra twarzy jako
następstwo urazu o dużej sile działania, najczęściej wypadki
komunikacyjne

•

Przebieg szczeliny złamania jest różnorodny i trudny do klasyfikacji

•

Przemieszczenie odłamów najczęściej znaczne

•

Są to na ogół obrażenia typu wielonarządowego, dlatego chorzy
wymagają rozpoznania i leczenia wielospecjalistycznego

ZŁAMANIE WYORSTKA ZĘBODOŁOWEGO SZCZEKI

•

Jest najczęstszym jej uszkodzeniem, zwłaszcza u dzieci

•

Powstaje w wyniku urazu na wyrostek zębodołowy w kierunku
przyśrodkowym (upadek na ziemię)

•

Są to przeważnie złamania bezpośrednie

•

Ponieważ rażące przedmioty są różnego kształtu i działają z różną siłą,
występują różne typy złamań:

1) Złamanie obejmuje ściany kostne zębodołu jednego lub kilku
zębów, któremu zawsze towarzyszy ich zwichniecie
– są to przeważnie złamania podokostnowe.
-Na zdjęciach rtg wewnatrzustnych przylegających widoczna szczelina
złamania.
-Leczenie polega na nastawieniu zębów do prawidłowego położenia i założeniu
szyny lub ligatury unieruchamiającej,
- wskazana płynna dieta przez kilka tygodni
2) Złamanie wyrostka zębodołowego szczęki bez otwarcia zatoki
szczękowej.
-Dotyczy odcinka uzębionego od kła do kła.
-Odłam kostny wraz z tkwiącymi w nim zębami przeważnie przemieszczony jest
do wewnątrz.
-Zdjęcia radiologiczne wykazują szparę złamania biegnąca nad korzeniami
zębów.
- Leczenie polega na nastawieniu odłamu i unieruchomieniu go szyna nazębną
lub wyciągiem miedzyszczękowym
3) Złamanie wyrostka zębodołowego z otwarciem zatoki szczękowej
- jest wynikiem bezpośredniego urazu.
-jako izolowana postać należy do rzadkości i dotyczy guza szczeki.
-postępowanie lecznicze jak wyżej, wchodzi tez w rachubę osteosynteza
minipłytkami
4) Zmiażdżenie wyrostka zębodołowego
- występuje przeważnie w zakresie zębów przednich u dzieci.
-zakres obrażeń kostnych ustala się na podstawie zdjęć wewnatrzustnych
przylegających, jak również bezpośredniej kontroli w czasie zaopatrzenia.
-W zależności od wieku dziecka obrażenie to jest połączone z uszkodzeniem
zębów mlecznych albo stałych, również zawiązków zębowych.
- Leczenie polega na usunięciu, bardzo oszczędnym, zupełnie luźno leżących
fragmentów kości i złamanych zębów.

- Zawiązki zębowe pozostawia się, po czym ranę śluzówki zszywa.
-Dziecko po takim urazie wymaga rehabilitacji przez ortopedę szczękowego i
protetyka.

21. Tamowanie krwotoku po ekstrakcji zęba – sposoby, leki, przyczyny
krwawień

21. TAMOWANIE KRWOTOKU PO EKSTRAKCJI ZĘBA- SPOSOBY, LEKI,
PRZYCZYNY KRWAWIEŃ

Krwawienie po usunięciu zęba (sanguinatio post extractionem dentis)

Obfite lub przedłużone krwawienie bezpośrednio po usunięciu zęba lub też
występujące po pewnym czasie może być pierwszym objawem skazy
krwotocznej, szczególnie u dzieci, jakkolwiek zdarza się najczęściej z przyczyn
miejscowych.
Krwawienia po usunięciu zęba można podzielić biorąc pod uwagę etiologię,
źródła krwawienia i czas wystąpienia.

Ze względu na etiologię krwawienia mogą wystąpić z przyczyn:

•

ogólnych

- zaburzenia układu hemostazy, tj. skazy krwotoczne osoczowe, płytkowe i
naczyniowe
- niedokrwistość
- choroby wątroby
- nadciśnienie
- miażdżyca
- cukrzyca
- u kobiet w okresie miesiączki

•

miejscowych

- uszkodzenie śluzówki i naczyń krwionośnych przy nieostrożnym
posługiwaniu się narzędziami
- pozostawiona w zębodole ziarnina
- krwawienie tzw. atoniczne po ustąpieniu działania środków obkurczających
dodanych do znieczulenia
- anomalie rozwojowe naczyń krwionośnych, jak przetoka tętniczo-żylna lub
naczyniak w kości mogą być przyczyną groźnego dla życia krwotoku
(haemorrhagia)

Ze względu na źródło krwawienia wyróżnia się krwawienia:

•

miąższowe

•

żylne

•

tętnicze

•

z tkanek miękkich

•

z kości

Ze względu na czas wystąpienia krwawienia wyróżnia się krwawienia:

•

wczesne (do 24 godzin)

•

późne (w następnej dobie lub w kilka dni po usunięciu zęba, jak np. w
hemofilii A w 5-6 dobie)

Przystępując do zaopatrzenia krwawienia po usunięciu zęba, należy ustalić jego
przyczynę i źródło na podstawie wywiadu i kontroli rany poekstrakcyjnej oraz

doraźnie wykonanych badań krwi, w tym liczby płytek (norma 140-440x10

/l),

czasu krzepnięcia (6-10 minut) i krwawienia (poniżej 7 minut), kontrola
wskaźnika INR (0,9-1,5). Należy ustalić czy krwawienie wystąpiło z przyczyn
ogólnych i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze.

Miejscowe leczenie krwawień:

•

w znieczuleniu nasiękowym trzeba dokonać rewizji zębodołu oraz
wytamponować i ewentualnie usunąć ziarninę.

•

jeżeli stwierdza się wyraźne punkty krwawienia, należy podwiązać
naczynia. Duże naczynie krwawiące tylko wyjątkowo może zostać
zablokowane poprzez obkurczenie się i wytworzenie skrzepu

•

krwawienia żylne i tętnicze z tkanek miękkich zaopatruje się przez
podwiązanie lub podkłucie naczynia

•

krwawienie z kości można opanować przez zmiażdżenie kości w miejscu
krwawienia, przykładając koniec tępego narzędzia, jak kleszczyki Peana,
pensetę chirurgiczną i uderzając weń młotkiem. Krwawienie miąższowe z
kości tamujemy woskiem chirurgicznym.

•

Przy wystąpieniu krwotoku po usunięciu zęba z obszaru podejrzanego o
naczyniaka należy ząb ponownie wprowadzić do zębodołu i zastosować
ucisk, lub gdy nie jest to możliwe, wyłącznie tampon uciskowy i jak
najszybciej przewieźć chorego na oddział specjalistyczny, gdzie zostanie
wykonany zabieg resekcji kości objętej zmianą.

•

zaleca się opatrunki z ciepłym izotonicznym roztworem chlorku
sodowego jako zabiegi pomocne w opanowaniu krwawień w jamie ustnej.
Temperatura 37

C najbardziej sprzyja krzepnięciu krwi.

•

uciśnięcie krwawiących tkanek lub pnia naczynia może być bardzo
korzystne. Na krwawiącą ranę zakładamy gąbki żelatynowe lub
włóknikowe, ewentualnie tampony z trombiną liofilizowaną. Można
stosować też tampon nasączony epinefryną lub norepinefryną. Należy go
zakładać przy krwawieniu poekstrakcyjnym tak, aby obejmował wyrostek
zębodołowy zarówno od strony językowej jak i od przedsionka jamy
ustnej (w formie litery U). Zbyt długie przetrzymywanie tamponów na
ranie poekstrakcyjnej jest szkodliwe i prowadzi często do wtórnych
krwawień. Pomocne jest również stosowanie okładu z lodu. Ucisk można
spotęgować jeżeli wypełniony tamponem zębodół pokryjemy płytką ze
stensu lub z akrylu i polecimy pacjentowi solnie nagryzać, zakładając
dodatkowo procę bródkową z opaski elastycznej.

•

Na zębodół lub do niego zakłada się gąbkę fibrynową (spongostan z
trombiną)

•

Stosowane są kleje tkankowe

•

leki ściągające zastosowane na miejsce krwawienia stwarzają rodzaj
bariery fizycznej poprzez precypitację białek tkankowych i krwi. Skrzepy
utworzone w ten sposób są zwykle wiotkie i mają tendencje do
odrywania.

•

Jeżeli zachodzi podejrzenie o zakażenie- co może objawiać się gorączką-
jako przyczyny krwawienia wtórnego, należy zastosować antybiotyki

•

Jeżeli warunki na to pozwalają najskuteczniejszym sposobem
zahamowania krwawienia jest zeszycie zębodołu. U chorych z hemofilia A
nie zszywa się zębodołu, zakładając, że każdy punkt wkłucia może być
nowym źródłem krwawienia. Można założyć szwy hemostatyczne po
wypełnieniu zębodołu trombiną i spongostanem, o ile sama tamponada
jest nieskuteczna.

* miejscowe wskazania do zszycia rany poekstrakcyjnej: mnogie ekstrakcje,
uszkodzenia śluzówki jamy ustnej

* wskazania ogólne: skazy krwotoczne (bez hemofilii) i wymienione
wcześniej schorzenia, w których można się liczyć z obfitym lub
przedłużonym krwawieniem. Stosuje się kroplówkę hemostatyczną o
składzie: kwas epsiaminokapronowy, cyklonamina, wit. C, hydrocortizon w
5% roztworze glukozy lub NaCl.

Ogólne leczenie krwawień:

•

Krzepnięcie krwi zwiększamy podając:

- żelatynę i pektyny roślinne doustnie
- domięśniowo etamsylat i witaminę K
- dożylnie 5-10% roztwór chlorku sodowego
- 10% roztwór związków wapniowych
- glikokortykosteroidy i estrogeny
- jady wężów (Reptilase)

•

W razie krwawień na skutek nadmiernej fibrynolizy znajduje
zastosowanie aprotynina, kwas aminokapronowy i kwas trenaksamowy

•

Przetaczanie krwi ma wpływ hemostatyczny i uzupełnia poniesione straty
(osocze zawierające pełny zestaw czynników krzepnięcia, roztwór
fibrynogenu, krioprecypitat, świeża krew)

•

Leki ganglioplegiczne np. trimetafan zmniejszają wrażliwość ustroju na
wstrząs i działają przeciwkrwotocznie

•

Leki kurczące drobne naczynia krwionośne, np. wazopresyna stosowana
domięśniowo lub dożylnie (nie podawać w chorobie wieńcowej,
nadciśnieniu tętniczym i kobietom w ciąży)

•

Przeciwkrwotocznie przez wpływ na naczynia, zwłaszcza włosowate
działa karbazochrom

•

Witamina C, preparaty rutyny (Rutina, Rutinoscorbin) uszczelniają
śródbłonki naczyń włosowatych

Leki służące do miejscowego zatrzymania krwawienia:

•

Zwiększające krzepliwość krwi. Na miejsce krwawienia przykłada się
tampon zwilżony trombiną. Otrzymana z krwi bydlęcej jest stosowana na
miejsca zewnętrzne krwawiące np. po ekstrakcji zębów w postaci zasypki
lub roztworów nasycających gazik.

•

Leki ściągające działające poprzez wytrącenie białek surowicy, które w
sposób mechaniczny czopują drobne naczynia krwionośne:

- ałuny, np. Alumen w postaci 0,25-1% roztworu do płukania
- związki żelaza
- garbniki, np. Acidum tannicum
- Hemostin- aerozol zawierający alkoholowe wyciągi z roślin (m.in. z kory
dębu), posiadające w swoim składzie garbniki o działaniu hemostatycznym

•

Leki obkurczające drobne naczynia krwionośne- epinefryna w roztworach
1:30000-1:100000. Przeciwwskazane w chorobach układu krążenia
(choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, nadciśnienie), cukrzycy lub
nadczynności tarczycy.

22. Gruczoły ślinowe – anatomia, topografia, fizjologia

22. Gruczoły ślinowe- anatomia, topografia, fizjologia

Ślinianka przyuszna (glandula parotis) Jest największym gruczołem

ślinowym, leży w dole zażuchwowym. Jej odgraniczenia stanowią:
Od góry łuk kości jarzmowej , od przodu gałąź żuchwy, od tyłu przedni brzeg
mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i nieco głębiej tylny brzusiec

mięśnia dwubrzuściowego; przyśrodkowo graniczy z wyrostkiem rylcowatym.
Jest gruczołem surowiczym. Zbudowana jest z dwóch części:
Powierzchowna, która jest pokryta tkanką podskórną i skórą
Głęboka, przylegająca do przestrzeni przygardłowej.
Pomiędzy powierzchowną i głęboką częścią ślinianki przebiegają gałęzie nerwu
twarzowego, którego pień wychodzi z otworu rylcowo-sutkowego. Pień nerwu
twarzowego przed wniknięciem w miąższ ślinianki najczęsciej dzieli się na dwie
gałęzie:
Skroniowo-twarzową i twarzowo-szyjną, od której z kolei odchodzą gałązki:
Skroniowe, jarzmowe, policzkowe, żuchwowe i szyjne.
Gałęzie nerwu tworzą splot przyuszniczy, zwany również „gęsią stopką”.
Końcowy orzewód ślinianki, przewód Stensona, odchodzi od przedniego
gruczołu i leży na mięśniu żwaczu około 1,5cm poniżej łuku kości jarzmowej,
następnie przecina mięsień policzkowy i kończy się w brodawce przyuszniczej
na wysokości drugiego górnego zęba przedtrzonowego.
Unaczynienie tętnicze gruczołu pochodzi od tętnicy szyjnej zewnętrznej
poprzez tętnicę :
Skroniową powierzchowną, poprzeczną twarzy i uszną tylną.
Naczynia żylne:
Żyła skroniowa powierzchowna, zażuchwowa i uszna tylna doprowadzają krew
do żyły szyjnej zewnętrznej, a żyły twarzowe przednia i tylna łączą się ze sobą i
prowadzą krew do żyły szyjnej wewnętrznej. Wo brębie gruczołu i wokół niego
znajduję się około 30 węzłów chłonnych. Węzły te zbierają chłonkę z twarzy,
skóry głowy, ucha zewnętrznego i środkowego, nosowej części gardła,
podniebienia miękkiego oraz z samej ślinianki. Drenaż chłonki następuje przez
powierzchowny system naczyń chłonnych szyi do naczyń chłonnych leżących
głębiej.

Ślinianka podżuchwowa (glandula submandibularis) znajduje się w

trójkącie podżuchwowym, pomiędzy dwoma brzuścami mięśnia
dwubrzuścowego i żuchwą, leży na mięśniu żuchwowo-gnykowym, może
sięgać aż do ślinianki podjęzykowej. Jest gruczołem mieszanym(surowiczo-
śluzowym). Otacza ją łącznotkankowa torebka, a powierzchowna część pokryta
jest mięśniem szerokim szyi i skórą. Przewód wyprowadzający ślinianki,
przewód Warthona, odchodzi od głębiej położonej części gruczołu, przy tylnym
brzegu mięśnia żuchwowo-gnykowego i w pobliżu ślinianki podjęzykowej.
Krzyżuje nerw językowy i kończy się w jamie ustnej, w brodawce, tuż przy
wędzidełku języka. Unaczynienie tętnicze ślinianki pochodzi od tętnicy
twarzowej poprzez jej gałęzie. Naczynia żylne towarzyszą tętnicom. Węzły
chłonne, które znajdują się w trójkącie podżuchwowym zbierają chłonke ze
znacznej częsci twarzy i jamy ustnej. Rónież pod torebką ślinianki znajduje się
kilka węzłów , do których spływa chłonka z samej ślinianki oraz z języka i warg.
Chłonka z węzłów podżuchwowych spływa do węzłów chłonnych szyjnych.

Ślinianka podjęzykowa (gulandula sublingualis) jest najmniejszą

spośród dużych ślinianek. Położona jest podśluzówkowo w przednio-bocznej
części dna jamy ustnej, pomiędzy żuchwą, bocznie do mięśnia bródkowo-
językowego i nieco ponad mięśniem żuchwowo-nykowym. Jest gruczołem
mieszanym (surowiczo-śluzowym). Nie posiada łącznotkankowej torebki. Jej
część przednia jest większa, część tylna składa się z kilku(5-20) małych
gruczołów, które mają własne przewody wyprowadzające. Przewody te
znajdują ujście bezpośrednio do jamy ustnej lub przewodu ślinianki
podżuchwowej. Unaczynienie tętnicze gruczołu pochodzi od tętnicy twarzowej,
przez jej odgałęzienie-tętnicę podbródkową , oraz od tętnicy podjjęzykowej,
która jest gąłęzią tętnicy językowej. Naczynia żylne odpowiadają tętnicom.
Małe gruczoły ślinowe w ilości od 500-1000 rozmieszczone są w błonie śluzowej
jamy ustnej i gardła. W większości są gruczołami śluzowymi, ale mogą być

gruczołami mieszanymi, surowiczo-śluzowymi. Każdy gruczoł ma własny
przewód wyprowadzający, który kończy się bezpośrednio w jamie ustnej lub w
gardle.

23. Przygotowanie jamy ustnej do napromieniowania

24. Nadziąślaki i ich leczenie

Z punktu widzenia histologicznego nie jest nowotworem sensu stricte ,

lecz zapalno-rozrostową zmianą guzopodobną, dlatego omawianą w rozdziale
poświęconym guzom charakterystycznym dla kości szczękowych. Nazwę swą
zawdzięcza lokalizacji na dziąsłach pokrywających wyrostek zębodołowy kości
szczękowych, częściej w okolicy zębów siecznych i kłów, nieco rzadziej zębów
bocznych. Rzadko występuje w obrębie bezzębnych wyrostków zębodołowych.
Punktem wyjścia nadziąślaków są tkanki przyzębia (warstwa łącznotkankowa
dziąsła, ozębna, okostna). Guzy te są pochodzenia menzenchymalnego
zbudowane z młodych komórek tkanki łącznej, mają zdolność różnicowania się
w różnych kierunkach.

W zależności od budowy histologicznej wyróżnia się:

a) nadziąślak ziarninowy (epulis granulomatosa),
b) nadziąślak włóknisty (epulis fibrosa)
c) nadziąślak olbrzymiokomórkowy (epulis gigantocellularis)

zwany inaczej ziarniniakiem olbrzymiokomórkowym obwodowym
(granuloma gigantocellulare periphericum).

Nadziąślaki ziarninowe i włókniste są często uszypułowanymi

okrągłymi lub kulistymi guzami o zabarwieniu różowym lub czerwonawym,
spoistości miękkiej (ziarninowe) lub elastyczno-twardej (włókniste). Są
niebolesne, czasami powodują przemieszczenie lub rozchwianie sąsiedniego
zęba. Występują w każdym wieku tak u mężczyzn jak i u kobiet. Nadziąślaki
włókniste i ziarninowe nie powodują niszczenia kości podłoża, ale czasami z
powodu ucisku, jaki wywierają na podłoże kostne, powodują zanik brzegu
wyrostka zębodołowego w kształcie guza.

Nadziąślaki olbrzymiokomórkowe są to guzy uszypułowane lub na

szerokiej podstawie, nieregularnego kształtu, niekiedy kalafiorowa te o
zabarwieniu sino czerwonym, spoistości elastycznej, łatwo krwawią przy
drobnych urazach, mogą ulegać owrzodzeniu. Wnikając w przestrzenie
międzyzębowe, powodują rozchwianie zębów i ich przemieszczenie. Przy
osiągnięciu dużych rozmiarów guzy te mogą stwarzać trudności w mowie lub
w przyjmowaniu pokarmów. Nadziąślaki olbrzymiokomórkowe powodują zanik
kości podłoża z ucisku oraz na skutek działania osteolitycznego komórek
kościogubnych uszkadzają kość wyrostka zębodołowego co w obrazie
radiologicznym przedstawia się jako bardziej lub mniej regularny ubytek
osteolityczny kości podłoża guza. Stąd ten typ nadziąślaka – tak ze względu na
obraz kliniczny wyżej opisany, jak i zmiany stwierdzone radiologicznie –
wymaga różnicowania z rakiem dziąsła.

Nadziąślaki olbrzymiokomórkowe występują często u dzieci w okresie

wymiany uzębienia, ale napotyka się je równie często u ludzi dorosłych. Duże
znaczenie w powstawaniu nadziąślaków przypisuje się urazom związanym z
aktem żucia, obecnością ubytków zębowych i kamienia nazębnego oraz
drażniącym działaniem uzupełnień protetycznych ( w szczególności
nieprawidłowo wykonane korony metalowe lub klamry przy protezach itp.).

Nadziąślaki olbrzymiokomórkowe noszą też nazwę obwodowych albo

zewnątrz kostnych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych ( granuloma

gigantocellulare periphericum), w odróżnieniu od występujących wewnątrz
kości szczękowych podobnych histologicznie zmian, tzw. Ziarniniaków
olbrzymiokomórkowych wewnątrzkostnych, inaczej ośrodkowych ( granuloma
gigantocellulare centrale, reparativum). Zmiana ta może mieć związek
przyczynowy z urazem, stąd nazwa angielska guza – posttraumatic bone
space. Pojęcie ziarniniaka olbrzymiokomórkowego naprawczego zostało
wprowadzone przez Jaffego. Ziarniniaki naprawcze rozwijają się szczególnie
często u dzieci i osobników młodych
(około 50% guzów jest wykrywanych w dwóch pierwszych dekadach życia),
zwykle w żuchwie, znacznie rzadziej w szczęce. Niszcząc strukturę kości mogą
urastać do bardzo dużych rozmiarów. W obrazie mikroskopowym stwierdza się
wylewy krwawe wśród luźnego, unaczynionego podścieliska z małych, z
małych wrzecionowatych komórek, a wielojądrzaste komórki olbrzymie są
zazwyczaj nierównomiernie rozrzucone. Niekiedy pojawiają się ogniska
nowotworzeni tkanki kostnej. W obrazie radiologicznym ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego naprawczego charakterystyczny jest wielozatokowy
ubytek, któremu towarzyszy rozdęcie kości, czasem zniszczenie i przerwanie
istoty zbitej, brak odczynów okostnowych. W obszarze guza można stwierdzić
przegrody kostne oraz różnokształtne elementy zwapnień i skostnień. Korzenie
zębów tkwiących w guzie mogą być częściowo zresorbowane, rozessane,
granice resorpcji są gładkie.

Nadziąślaki należy różnicować z włókniakami, guzami ciążowymi, a także

rakami dziąsła ( szczególnie nadziąślaki olbrzymiokomórkowe). Ziarniniaka
olbrzymiokomórkowego naprawczego występującego zwykle w kościach
szczękowych należy różnicować z nowotworem, tzw. Guzem
olbrzymiokomórkowym (tumor gigantocellularis), który występuje w kościach
długich, a zwłaszcza w okolicy stawu kolanowego (dwa razy częściej u kobiet
po 40 roku życia).

L e c z e n i e nadziąślaków polega na wycięciu guza z marginesem zdrowo
makroskopowo tkanek, a w przypadku nadziąślaka olbrzymiokomórkowego – z
podłożem kostnym oraz usunięciem zębów tkwiących w obrębie zmiany.
Niekiedy wskazana jest resekcja odcinkowa wyrostka zębodołowego. Powstały
ubytek tkanek miękkich i podłoże kostne najlepiej pokryć uruchomioną
śluzówką lub płatem z sąsiedztwa ubytku i zszyć ranę. Elektrokoagulacja
podłoża kostnego nie jest wskazana, gdyż powoduje wydzielanie się
martwaków i przedłużone gojenie rany kostnej. Niedoszczętne usunięcie
nadziąślaków, zwłaszcza olbrzymiokomórkowego, zawsze prowadzi do wznowy,
a nawet może być przyczyną metaplazji złośliwej guza. Każdorazowo materiał
operacyjny winien być posłany do badania histologicznego. Nadziąślaki
szczególnie olbrzymiokomórkowe, są bardzo dobrze ukrwione i często bywają
przyczyną obfitych krwawień podczas zabiegu operacyjnego, a to z kolei
stanowi wskazanie do przetoczenia krwi. Ziarniniaki naprawcze
olbrzymiokomórkowe winny być także usuwane doszczętnie, zwykle bowiem
nieradykalne wyłuszczenie lub wyłyżeczkowanie powoduje szybką wznowę i
konieczność poszerzenia zabiegu operacyjnego. Ubytki poresekcyjne w
żuchwie, o ile są dużych rozmiarów, wymagają doraźnego odtworzenia
poszczepieniem kości własno pochodnej, ubytki w szczęce zaś najczęściej
wymagają rehabilitacji protetycznej. Ze względu na często młody wiek chorych
poddawanych tym zabiegom operacyjnym konieczna jest stała systematyczna
opieka ortopedyczno-szczękowa aż do ukończenia wieku rozwojowego.

25. Sialozy

25. Sialozy (sialoadenozy)

Są to niezapalne, nienowotworowe choroby ślinianek , powstałe wskutek
zaburzeń wydzielania i metabolizmu gruczołu, jednak w wielu przypadkach
mechanizm tych zaburzeń nie jest znany. Dotyczy głównie ślinianek
przyusznych i objawiają się nawracającymi, czasem bolesnymi obrzękami obu
ślinianek, obrzęk może obejmować również ślinianki podżuchwowe.
Sialoadenozy rozwijają się u chorych z zaburzoną funkcją gruczołów
wydzielania wewnętrznego, z zaburzeniami metabolicznymi, niedożywionych i
z chorobami neurologicznymi. Są następstwem chorób ogólnoustrojowych i
mogą dotyczyć pojedynczych lub wszystkich gruczołów. W zależności od
przyczyn wyróżnia się następujące sialozy:

1. Hormonalne

Powiększenie ślinianek przyusznych występuje prawie we wszystkich
chorobach endokrynologicznych, zwłaszcza u cukrzyków, w
niedoczynności lub nadczynności tarczycy, w menopauzie i andropauzie,
w czasie ciąży i laktacji, w chorobie Cushinga oraz w chorobie Addisona.

2. Metaboliczne

W przypadkach niedobiałczenia, wyniszczenia u alkoholików, w anoreksji,
bulimii, w chorobach związanych z niedoborem witamin ( beri-beri, pelagra,
szkorbut), w otyłości i hiperlipidemii, spowodowanem wpływem niektórych
leków działających na układ współczólny, przywspółczólny, oraz leków
psychotropowych.

3. Neurogenne

Związane z zaburzeniem z zaburzeniem funkcji układu autonomicznego-
niedoczynność układu, lub neuropatia ( u cukrzyków lub alkoholików)

Rozpoznanie choroby, której objawem jest powiększenie ślinianek jest

podstawą leczenia. Uzupełnienie niedoborów witamin, odżywienie,
uregulowanie hormonów z reguły prowadzi do wyleczenia chorego.
Wśród sialoz różnicuje się następujące zespoły:

Sjoergena

b) Mikulicza
c) Herrfordta

Zespół Sjoergena- choroba typu kolagenozy reumatoidalnej, tzw. sialoza
reumatyczna. W etiologii podkreśla się również udział czynników
autoimmunizacyjnych w związku z obecnością przeciwciał reagujących z
cytoplazmą komórek wydzielniczych ślinianek. Zespół ten występuje
zwykle u kobiet w okresie przekwitania. Stwierdza się różnorodne objawy
i zmiany chorobowe dotyczące wielu narządów:
Ogólne osłabienie, suchość w jamie ustnej i gradle, wysychanie,
pieczenie spojówek, stany podgorączkowe, podwyższony OB., wzrost
liczby limfocytów we krwi, osłabienie. Ze strony gruczołów ślinowych:
powiększenie ślinianek przyusznych, z zanikiem brodawrek ich ujścia, a
także zanikowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, gardła nosa.
Objawy skórne: zanikanie gruczołów skóry, zmniejszone wydzielanie
potu. Objawy oczne: suche zapalenie rogówki i spojówki, zmniejszone
wydzielanie łez. Objawy stawowe: przewlekłe zapalenie wielostawowe.
Powiększenie ślinianek występuje z powodu nacieku miąższu komórkami
plazmatycznymi i limfoidalnymi oraz rozrostu komórek nabłonka w
przewodach wyprowadzających. Zanika natomiast tkanka gruczołowa
ślinianek, stąd zmniejszenie wydzielania śliny. Rozpoznanie ustala się na
podstawie obrazu kliniczenego i badań pomocniczych w tym sialografii,
która wykazuje obecność tzw. Sialoangiektazji z zaleganiem kontrastu.

Leczenie: Zachowawcze polegające na stosowaniu kortykosterydów,
wit.A i B1, leczenie okulistycznym oraz reumatologicznym.

Zespół Mikulicza

Charakterystyczne objawy to: obustronne powiększenie gruczołów

ślinowych, łzowych oraz końca języka, suchość błony śluzowej jamy
ustnej, zmniejszenie wydzielania gruczołów łzowych, obniżenie
odporności organizmu. Wg niektórych autorów jest to wczesna faza
zespołu Sjoergena. Leczenie polega na pobudzaniu zdolności
wydzielniczej ślinianek.

Choroba Mikulicza znana pod nazwą benign limfoepithelial lesion

zaliczan do niezłośliwych nowotworów może dotyczyć zarówno
przyusznic jak i ślinianek podżuchwowych. Leczenie jest chirurgiczne a w
razie niedoszczętności napromienianie

Zespół Heerfordta

Występuje znacznie rzsdziej niż wymienione choroby

zwyrodnieniowe ślinianek. Etiologia jest alergiczna. Charakteryzuje się
obustronnym powiększeniem ślinianek i gruczołów łzowych, zapaleniem
tęczówki i ciała rzęskowego, porażeniem nerwu twarzowego i
okoruchowego oraz objawami ogólnymi, jak stany gorączkowe,
osłabienie, chudnięcie.
Leczenie kortykosteroidami, wit A,B; środki przeciwgorączkowe oraz
leczenie okulistyczne, neurologiczne i fizykoterapia.

26. Zwichnięcie stawu skroniowo – żuchwowego – objawy, leczenie

Zwichnięcie żuchwy (luxatio mandibulae)- dochodzi do utraty czynnościowego
styku powierzchni stawowych (głowy, chrząstki śródstawowej i panewki)
otoczonych torebką stawową. Istotą schorzenia jest wyjście głowy żuchwy poza
obręb stawu i rozerwanie torebki stawowej. Zwichnięcie może być
jednostronne lub obustronne (częściej bywa obustronne). Nadmierne
rozciągnięcie torebki stawowej, zerwanie więzadeł stawowych może prowadzić
do powtarzających się nawykowych zwichnięć w uszkodzonym stawie.

W zależności od kierunku przemieszczenia żuchwy rozróżnia się:

•

zwichnięcie przednie (luxatio interior)

•

zwichnięcie tylne (luxatio posterior)

•

zwichnięcie boczne (luxatio ad latus)

•

zwichnięcie przyśrodkowe (luxatio medialis)

1. Zwichnięcie obustronne przednie- spotykane najczęściej. Występuje
podczas zbyt szerokiego rozwarcia szczęk, szczególnie u osób z nawykowym
zwichnięciem żuchwy. Zdarza się w czasie usuwania dolnych trzonowców.
Głowy żuchwy są przemieszczone przed guzki stawowe i uniesione ku górze
(takie ustawienie głów żuchwy uniemożliwia ich powrót do dołów żuchwowych-
są zablokowane przez guzki stawowe). Jest unieruchomienie stawu i znaczne
ograniczenie ruchomości żuchwy. W tym stanie chory ma otwarte usta, żuchwa
jest opuszczona do dołu i wysunięta ku przodowi, policzki są lekko napięte i
wygładzone, mowa bełkotliwa, połykanie jest utrudnione, ze szpary ustnej
wycieka ślina. Stwierdza się szerokie rozwarcie szczęk, niemożność ich zwarcia
i silny ból w stawach. Mięśnie żwacze są napięte i rozciągnięte

* W jednostronnym zwichnięciu żuchwa znacznie zbacza w stronę zdrową i
powstaje zgryz krzyżowy, otwarty.

2. Zwichnięcie tylne- występuje bardzo rzadko i najczęściej połączone jest ze
złamaniem żuchwy i kostnego przewodu słuchowego.

3. Zwichnięcie boczne- w okolicy stawu stwierdza się wyraźnie
przemieszczoną głowę żuchwy do boku oraz bolesność tkanek. Zwichnięciu
temu towarzyszy złamanie w obrębie trzonu lub gałęzi żuchwy.

4. Zwichnięcie przyśrodkowe- występuje łącznie ze złamaniem wyrostka
kłykciowego.

Badanie radiologiczne:
- zdjęcie pantomograficzne
- zdjęcie w projekcji Schüllera
- zdjęcie tylno-przednie celowane na wyrostek kłykciowy
- zdjęcia warstwowe stawu skroniowo-żuchwowego
* np. w zwichnięciu poprzednim na rtg wyrostek stawowy jest ustawiony przed
guzkiem i opiera się o niego tylko powierzchnią
* na ogół obraz kliniczny i objawy kliniczne są tak jednoznaczne, że bez
badania rtg przystępujemy do nastawienia żuchwy

Leczenie:

•

obustronnego przedniego zwichnięcia polega na nastawieniu (repositio
manualis), czyli ręcznym wprowadzeniu głowy żuchwy do dołu
żuchwowego. Zabieg ten należy wykonać jak najwcześniej. Świeże
zwichnięcia mogą być nastawione bez znieczulenia, przy próbie
nastawienia zestarzałych zwichnięć konieczne jest znieczulenie
nasiękowe lub ogólne głębokie celem zwiotczenia mięśni żwaczy.

*Schemat postępowania:
Lekarz staje przed będącym w pozycji siedzącej chorym i wprowadza oba
kciuki do jamy ustnej chorego (chronione od uszkodzenia zębami przez
kompres lub tampon gazowy), układając je na powierzchniach żujących zębów
trzonowych i przedtrzonowych. Pozostałymi palcami obu rąk silnie ujmuje się
żuchwę od dołu, naciskając obustronnie na nią w kierunku do dołu, a następnie
nie zwalniając tego ucisku przemieszcza się ją do tyłu i ku górze. Jeżeli
zwichnięcie jest jednostronne to siła nacisku jest wywierana tylko po stronie
zwichnięcia. Po nastawieniu obowiązuje unieruchomienie żuchwy procą
bródkową lub wyciągiem elastycznym Ivy na okres kilku dni celem
doprowadzenia do zrostu torebki stawowej, z zaleceniem płynnej diety.

•

w leczeniu zwichnięć tylnych, bocznych i przyśrodkowych, którym
najczęściej towarzyszy złamanie kłykcia żuchwy, dobry wynik udaje się
uzyskać czynnościowym leczeniem ortopedycznym (nastawienie
odręczne i wyciąg elastyczny)

•

przy znacznym przemieszczeniu kłykcia oraz zaburzeniach zgryzu i
zwarcia konieczne jest leczenie operacyjne, które polega na nastawieniu
odłamów i ich zespoleniu minipłytkami i unieruchomieniu żuchwy na
kilka dni procą bródkową, po czym, skazana jest rehabilitacja. Dojście
operacyjne zwykle przez cięcie okalające kąt żuchwy.

•

Laseroterapia

27. Specyfika zapaleń kości szczęk u dzieci

Zapalenie kości suche (typu Garré)

Pierwotnie przewlekłe zapalenie kości ograniczone do warstwy zbitej

najczęściej o etiologii zębopochodnej (zgorzel miazgi). W kościach części
twarzowej czaszki występuje głównie u dzieci, przede wszystkim w żuchwie.
Objawia się jako pogrubienie i sklerotyzacja warstwy zbitej. Po usunięciu zęba
przyczynowego może dojść do resorpcji zmienionej kości i następuje restitutio
ad integrum.

Specyfika przebiegu procesów zapalnych u dzieci

Przebiegu procesów zapalnych u dzieci modyfikują:

1. różny stopień wykształcenia odpowiedzi immunologicznej,
2. różny stopień rozwoju i dojrzałości biologicznej dziecka,
3. odmienna anatomia struktur tkanek części twarzowej czaszki.

1. Różny stopień wykształcenia odpowiedzi immunologicznej

W zależności od wieku stopień wykształcenia odpowiedzi

immunologicznej (humoralnej i komórkowej) i dojrzałość biologiczna organizmu
wpływają na przebieg procesów zapalnych u dzieci. U noworodków, niemowląt,
a także niekiedy u dzieci w okresie uzębienia mlecznego etiologia jest
najczęściej krwiopochodna. Cechuje je szybki i ostry przebieg. Choroba
rozpoczyna się nagle burzliwymi objawami ogólnymi:
- dreszczami,
- wysoką temperaturą ciała,
- często objawami oponowymi,
- brakiem łaknienia,
- snu.

U dzieci znamiennymi objawami są również:

- biegunka,
- wymioty prowadzące do zaburzeń wodno-elektrolitowych, pogarszających
stan ogólny.

Objawy te współistnieją z:

- rozległymi obrzękami,
- twardymi naciekami z tendencją do formowania się ropni, a nawet ropowic,
rozlanego kości
szczęk.

2. Różny stopień rozwoju i dojrzałości biologicznej dziecka

Dojrzałość funkcjonalna tkanki łącznej u dorosłych stanowi

niejednokrotnie wystarczającą barierę ochronną przed szerzeniem się infekcji
zapalnej na otoczenie. U dzieci natomiast nawet ograniczone ogniska zapalne
okołozębowe są częściej niż u dorosłych punktem wyjścia rozległych procesów
zapalnych.

3. Odmienna anatomia struktur tkanek części twarzowej czaszki

Uwarunkowania anatomiczne części twarzowej czaszki, zarówno u dzieci,

jak i u dorosłych, sprzyjają rozprzestrzenianiu się procesu zapalnego przez
ciągłość do tkanek najbliższego sąsiedztwa lub drogą bogatej sieci naczyń
krwionośnych i chłonnych do narządów odległych. U dzieci jednak z uwagi na
mniejszy stopień uwapnienia kości szczęk, szerokie jamki szpikowe z bogato
rozwiniętym układem naczyniowym szpiku, obecność zawiązków zębowych, w
szczęce również szczelinowatą nierozwiniętą zatokę, większą ilość gąbczastej
istoty kości, procesy zapalne częściej i szybciej mogą przenikać do oczodołu,
komórek sitowych, jamy czaszki. Mogą zatem częściej prowadzić do rozwoju:

- ropnia lub ropowicy oczodołu,
- zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej,
- zapalenia opon mózgowych,
- ropnego zapalenia mózgu,
- zapalenia śródpiersia.

Zapalenia te nawet w obecnej dobie mają poważne rokowanie.
U dzieci procesy zapalne mogą ponadto uszkadzać anatomiczne

składniki rozwijającego się układu stomatognatycznego. Należą do nich:
- ośrodki wzrostowe (głównie gdy proces zapalny dotyczył żuchwy i obejmował
okolicę kąta
  i/lub wyrostek kłykciowy tej kości),
- zawiązki zębowe (rzadko dochodzi do zakażenia zawiązków zębowych, ale
gdy to nastąpi,
  widoczna jest destrukcja osteosklerotycznej otoczki krypty; może nawet dojść
utrata wskutek
  ich obumarcia i wydalenia z martwakiem)
- staw skroniowo-żuchwowy.

Uszkodzenia te prowadzą do różnych późnych następstw, takich jak:

- zaburzenia rozwoju kości,
- zatrzymania zębów,
- braki zębowe,
- zmiany w ich ułożeniu,
- zaburzenia zgryzu,
- czynności stawu skroniowo-żuchwowego,
- funkcji żucia.

28. Powikłania w czasie i po ekstrakcji zęba

(Bartkowski str.128-138, nowy Kryst str.101 tutaj tylko powikłania po
ósemkach)

Powikłania dzielimy na:
1.Związane z usuwaniem zębów
2.Powikłania po usunięciu zęba

1.Powikłania związane z usuwaniem zębów dzielimy na:

Ogólne: 1) omdlenie, 2) zapaść, 3) atak dusznicy bolesnej, 4) zawał mięśnia
sercowego, 5) atak częstoskurczu napadowego, 6) zatrzymanie krążenia i
oddychania, 7) atak dychawicy oskrzelowej, 8) atak padaczki.

Miejscowe: 1) zranienie tkanek miękkich, 2) obrażenia zębów, 3) złamanie
kości, 4) zwichnięcie doprzednie żuchwy, 5) wtłoczenie korzenia zęba, 6)
przedostanie się zęba do dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego, 7)
przetoka zatokowo-ustna.

2. Powikłania po usunięciu zęba:
1) ból poekstrakcyjny, 2) szczękościsk, 3) pusty zębodół, 4) ropne zapalenie
zębodołu, 5) powikłania bakteryjne, 6) krwawienie po usunięciu zęba.

Powikłania ogólne związane z usuwaniem zębów:

Omdlenie – jest nagłą, krótkotrwałą utratą przytomności wskutek

przejściowego niedokrwienia mózgu, jako wzmożona rekcja układu nerwowo-
wegetatywnego na bodziec psychiczny, jak strach, ból itp. Może go poprzedzać
zblednięcie powłok, uczucie osłabienia, poty, nudności. Tętno jest
słabo napięte, zwolnione, ciśnienie tętnicze krwi spada. Chorego należy
ułożyć poziomo z uniesieniem nóg ku górze, podać tlen. U osób ze skłonnością
do omdleń wskazany jest zabieg w pozycji leżącej.
Zapaść – jest to ostra niewydolność krążenia pochodzenia obwodowego
(naczyniowego) polegająca głównie na zmniejszeniu stosunku objętości krwi
krążącej do pojemności układu naczyniowego. Charakteryzuje się słabo
napiętym, nitkowatym, przyspieszonym tętnem, obniżeniem ciśnienia
tętniczego krwi, zblednięciem powłok, ochłodzeniem skóry,
szczególnie kończyn, spłyceniem oddechów. Zapaść zagraża życiu, więc
wymaga szybkiej interwencji lekarza jak: ułożenie chorego jak po omdleniu,
tlenoterapia, dostęp do żyły celem wdrożenia terapii farmakologicznej i
podania płynów (np. sól fizjologiczna, dextran).

Atak dusznicy bolesnej – występuje zwykle silny piekący ból w

okolicy zamostkowej. Należy podać tabletkę nitrogliceryny pod język. Przy
dłużej trwającym bólu wskazana jest konsultacja z kardiologiem.

Zawał mięśnia sercowego – cechuje silny piekący ból za mostkiem z

promieniowaniem do szyi, żuchwy, lewej ręki lub nadbrzusza; towarzyszy mu
uczucie strachu. Bóle te nie przechodzą po podaniu nitrogliceryny. Wskazania
jest wówczas natychmiastowa konsultacja kardiologiczna oraz doraźne
wdrożenie terapii, środków przeciwbólowych i odpowiedniej farmakoterapii w
zależności od wskazań.

Atak częstoskurczu napadowego – jest to nagłe zastąpienie rytmu

zatokowego szybkim rytmem pozazatokowym, którego częstość wynosi
przeważnie 180-220/min. Często występuje u osób zdrowych, zwłaszcza
młodych, nadmiernie pobudliwych, z nadczynnością tarczycy, wadą mitralną, z
niedokrwieniem mięśnia serca. Napad jest odczuwany przez chorego, jako
szybkie kołotanie serca, niepokój w okolicy serca, zasłabnięcie. Przerwanie
częstoskurczu napadowego można uzyskać, stosując zabiegi zwiększające
napięcie nerwu błędnego. Należą do nich próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej,
mniej polecany jest ucisk na gałki oczne. Z leków stosuje się: propranolol ,
deslanosid. Przedłużający się napad, mimo stosowanego leczenia jest
wskazaniem do kardiowersji elektrycznej.

Zatrzymanie krążenia i oddychania – należy sprawdzić czy chory

oddycha oraz czy jest tętno na dużych naczyniach. Konieczne jest
natychmiastowe podjęcie akcji reanimacyjnej (udrożnienie dróg oddechowych,
sztuczna wentylacja, masaż pośredni serca, farmakoterapia).

Atak dychawicy oskrzelowej – występuje silna duszność i niepokój.

Należy pozostawić chorego w pozycji siedzącej, podać tlen, salbutamol lub

bezotec w aerozolu, dożylnie hydrokortyzon i aminofilinę, środki uspakajające
(relanium).

Atak padaczki – uogólniony napad drgawek rozpoczyna się od nagłej

utraty przytomności i skurczów tonicznych mięśni. Postępowanie polega na
zabezpieczeniu chorego przed możliwością mechanicznych obrażeń głównie
głowy, na ułatwieniu oddychania oraz zapobieganiu przygryzienia języka.
Należy usunąć instrumenty i gaziki z jamy ustnej. Napad mija sam, a gdy
przedłuża się, należy podać domięśniowo relanium lub luminal. U chorych na
padaczkę zgłaszających się do usunięcia zęba należy mieć przygotowany
szczękozwieracz.
Powikłania miejscowe związane z usuwaniem zębów:

Zranienie tkanek miękkich – śluzówka j. ust. Lub dziąsła przy

nieprawidłowym użyciu narzędzi (nałożenie kleszczy na śluzówkę, „zeskoczenie
dźwigni”) może ulec zranieniu z uszkodzeniem naczynia krwionośnego (t.
podniebienna, językowa). Należy wówczas podwiązać lub podkuć krwawiące
naczynie, a ranę zszyć.

Obrażenia zębów –

Złamanie korony lub korzenia zęba. Odłamanie korony zęba powyżej

szyjki – należy podjąć próbę usunięcia zęba tymi samymi kleszczami co
pierwotnie. W górnych siekaczach, kłach i przedtrzonowcach korzenia
usuwa się kleszczami bagnetowymi.

Złamanie zęba na wysokości szyjki – zęby jednokorzeniowe usuwa się
kleszczami korzeniowymi lub dźwignią Beina. Pomocne jest wytworzenie
szczeliny między ścianą zębodołu a korzeniem zęba (wiertlem
różyczkowym) w celu wprowadzenia dziobów kleszczy lub dźwigni. W
razie niepowodzenia należy przystąpić do chirurgicznego
zewnatrzzębodołowego usunięcia korzenia. Niedopuszczalny jest uchwyt
korzenia kleszczami przez wyrostek, ponieważ dochodzi wtedy do
uszkodzenia kości i tk. miękkich. Zęby wielokorzeniowe wymagają
rozdzielenia korzeni a następnie usunięcia kleszczami korzeniowymi lub
dźwigniami. Rozdzielenia dokonuje się przez dno komory zęba wiertłem
różyczkowym. W zębach trzonowych dolnych oddziela się korzeń bliższy
od dalszego, w górnych przedtrzonowcach policzkowy od
podniebiennego, a w trzonowcach górnych policzkowe od
podniebiennego, a następnie policzkowy bliższy od dalszego co daje
kształt litery T. Wtłaczanie dźwigni Beina pomiędzy rozdzielone korzenie
zębów górnych musi być ostrożne, aby nie doszło do wtłoczenia dźwigni
czy korzenia zęba do światła zatoki szczękowej. Rozdzielone korzenie
trzonowców górnych i przedtrzonowców można też usuwać kleszczami
bagnetowymi stosując ruchy półobrotowe.

Po rozdzieleniu korzeni zębów trzonowych dolnych jeden z korzeni (lepiej
widoczny) usuwa się dźwignią Beina, kleszczami korzeniowymi lub kozią
stopką, a drugi stosowna dźwignią boczną lub kleszczami korzeniowymi.

Przy złamaniu zęba poniżej szyjki lub pojedynczych korzeni wykonuje się
ich chirurgiczne usunięcie.

Przypadkowe zwichnięcie, nadwichnięcie lub usunięcie zęba

sąsiedniego. Może nastąpić z przyczyn jatrogennych lub anatomicznych
(zroślaki). Postępowanie zależy od stanu uzębienia chorego i od samego
zęba, który został nadwichnięty. Jeżeli istnieją odpowiednie warunki,
należy ząb unieruchomić lub wykonać reimplantację i również
unieruchomić ligaturą z drutu lub szyną nazębną.

Przypadkowe usunięcie zawiązka zęba stałego – może nastąpić

przy usuwaniu (zwłaszcza nieostrożnym) zębów mlecznych trzonowych.
Zawiązek zęba należy wprowadzić w poprzednie miejsce, a śluzówkę
zszyć. Rokowanie jest dobre.

Złamanie korony zęba sąsiedniego – może nastąpić z przyczyn

jatrogennych w przypadku niewłaściwego nałożenia kleszczy.

Uszkodzenie zęba przeciwstawnego (złamanie lub wybicie) - to

powikłanie może nastąpić zwłaszcza przy usuwaniu zębów trzonowych
dolnych, gdy lekarz wykonuje zbyt dużą siłą ruch wyciągania zęba bez
uprzedniego wystarczającego wyważenia zęba. W złamaniu, zależnie od
jego rodzaju, podejmuje się leczenie zachowawcze lub protetyczne. W
przypadku wybicia zęba, po uwzględnieniu wskazań i przeciwwskazań,
należy wykonać reimplantację.

Złamanie kości-

Złamanie blaszki kostnej wyrostka zębodołowego. Powikłanie to

może wystąpić przy zbyt brutalnym usuwaniu zębów lub przy cienkiej
blaszce kostnej policzkowej ściany zębodołu, szczególnie na wysokości
trzonowców górnych. Jeżeli odłamek kości jest pozbawiony okostnej, to
należy go usunąć, a brzegi wyrównać.

Odłamanie przegrody międzykorzeniowej – wolne fragmenty usuwa

się.

Odłamanie guza szczęki – powikłanie to może wystąpić w toku

usuwania ostatniego zęba trzonowego górnego, podczas wtłoczenia
dźwigni pomiędzy dwa ostatnie zęby trzonowe i wyważanie zęba
ostatniego ze zbyt dużą silą, a także w przypadku znacznej
pneumatyzacji guza szczęki przy nisko schodzącym zachyłku
zębodołowym zatoki szczękowej. Również powikłanie to może być
spowodowane nieprawidłowym nałożeniem kleszczy na brzeg kości i
działaniem ze zbyt dużą siłą, co doprowadza do odłamania guza szczęki.

Odłamanie guza szczęki może być częściowe lub całkowite. Jeżeli doszło
do nadłamania guza, należy po nacięciu trapezowatym śluzówki usunąć
ząb chirurgicznie, ranę zszyć a odłam unieruchomić za pomocą szyny
nazębnej lub płytki podniebiennej. Zachowanie guza stwarza lepsze
warunki do protezowania. Przy całkowitym odłamaniu z zachowaniem
śluzówki guza należy odpreparować płat śluzówkowo-okostnowy i przy
odpowiednich warunkach zespolić go mini płytkami z trzonem szczeki.
Przy odewaniu guza szczeki wraz z częścią śluzowki występuje znaczne
krwawienie z rany i otwartej zatoki. Należy wówczas po kontroli światła
zatoki zamknąć przetokę ustno-zatokową. W przypadku stwierdzenia
zmian w błonie śluzowej zatoki wskazane jest wykonanie radykalnej
operacji sposobem Caldwella-Luca.

Złamanie żuchwy – zdarza się najczęściej w okolicy kąta podczas

usuwanie zębów mądrości z użyciem nadmiernej siły lub nieumiejętnego
posługiwania się narzędziami. Może też nastąpić złamanie żuchwy
podczas prawidłowo wykonywanej ekstrakcji, jeżeli kość jest zniszczona i
osłabiona zmianami chorobowymi (torbiel, zapalenie kości, guz, zanik
wyrostka zębodołowego, sklerotyzacja kości) i wówczas jest to złamanie
patologiczne. Ponadto do złamania żuchwy może dojść podczas
usuwania zębów zatrzymanych, nisko położnych. W każdym przypadku
podejrzenia złamania żuchwy należy wykonać rtg i po potwierdzeniu
złamania odpowiednio je zaopatrzyć.

Zwichnięcie doprzednie żuchwy – występuje podczas zbyt szerokiego
rozwarcia szczęk, jednostronnie lub częściej obustronnie, szczególnie u osób z
nawykowym zwichnięciem żuchwy. Stwierdza się szerokie rozwarcie szczęk,
niemożność ich zwarcia i silny ból w stawach. Przy jednostronnym zwichnięciu
żuchwa przesunięta jest w przeciwna stronę. Zasadą postępowania jest
nastawienie zwichnięcia i unieruchomienie żuchwy. W celu nastawienia żuchwy
należy (przy mocno opartej o podgłówek Glowie chorego) chwycić żuchwę,
kładąc kciuk poprze kompres lub gazę na zęby trzonowe, a pozostałe palce na
dolnym brzegu i kącie żuchwy i pociągnąć ją ku dołowi, a następnie przesunąć
ku tyłowi i ku górze. Przy niepowodzeniu nastawiania należy znieczulić nerw
żwaczowy przed następną próbą albo tez wykonać je – o ile to możliwe – w
znieczuleniu ogólnym, przy zwiotczeniu mięśni żwaczy. Po nastawieniu żuchwę
należy unieruchomić proca bródkowa lub wyciągiem na okres 10 dni celem
doprowadzenia do zrostu torebki stawowej, która w tych stanach ulega
rozerwaniu. Zaniechanie tego zaopatrzenia prowadzi do nawykowego
zwichnięcia żuchwy.

Wtłoczenie korzenia zęba – może nastąpić do okolicznych tkanek lub
przestrzeni anatomicznych (światło zatoki szczękowej, torbiel, kanał żuchwy,
pod śluzówkę policzka, w dno j. ust.) W każdym przypadku wtłoczenia korzenia
zęba z miazgą zgorzelinową konieczne jest jego usunięcie po uprzednim
umiejscowieniu za pomocą badania rtg. Przepchnięcie korzenia zęba do kanału
żuchwowego może nastąpić przy próbie usunięcia złamanego korzenia zęba
trzonowego i nieostrożnym posługiwaniu się dźwigniami lub też w przypadku
zmian chorobowych niszczących dno zębodołu. Należy wówczas wykonać
cięcie, zwykle trapezowate, odsłonić kość i poszerzyć wiertłem miejsce
perforacji do kanału żuchwy w celu ostrożnego usunięcia korzenia.
Uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego spowodowane tym powikłaniem

może być przyczyną neuralgii objawowej lub zniesienia czucia połowy wargi
dolnej w okolicy Bródki (objaw Vincenta).

Przedostanie się zęba do dróg oddechowych lub przewodu
pokarmowego – u chorych niespokojnych, szczególnie u dzieci, ząb, korzeń
zęba lub gazik może przedostać się do gardła lub do dróg oddechowych, co
jest szczególnie niebezpiecznym powikłaniem. Możliwość aspiracji ciała obcego
należy podejrzewać, gdy występują objawy niedrożności oddechowej, chory
sinieje i traci przytomność. Natychmiast po mechanicznym zatkaniu górnych
dróg oddechowych, przeważnie w dolnej części gardła nad wejściem do krtani,
chory dławi się, w panice chwyta się za szyję. Należy nakłaniać go do kaszlu i
wyksztuszenia ciała obcego. Jeśli się to nie udaje, wówczas trzeba wykonać
rękoczyn Heimlicha: stojąc z tyłu za chorym obejmuje się go obiema rękami i
dłonią zwiniętą w pięść opartą kciukiem w okolicy między pępkiem a
wyrostkiem mieczykowatym mostka wykonuje się gwałtowny i silny ucisk
nadbrzusza skierowany ku górze. Druga dłoń ułożona jest na pięści. Ucisk ten
można powtarzać kilkakrotnie. Dzięki szybkiemu wzrostowi ciśnienia
śródbrzusznego osiąga się jakby sztuczny kaszel, który umożliwia wydalenie
ciała obcego z dróg oddechowych. Rękoczynu Heimlicha nie powinno się
wykonywać u małych dzieci, ciężarnych i otyłych – u tych chorych można
zastosować uderzenie między łopatkami. Jeśli opisany rękoczyn nie daje
pożądanego rezultatu, należy próbować usuwać ciało obce z górnych dróg
oddechowych pod kontrolą wzroku, używając laryngoskopu, kleszczyków
Magilla i ssaka.
W razie wpadnięcia zęba do krtani dochodzi do jej skurczu obronnego i chory
przy silnym kaszlu wydala ciało obce. Jeżeli to nie nastąpi, należy wykonać
natychmiast konikotomię lub tracheotomię. O ile ciało obce wpadnie do
tchawicy lub do oskrzela występuje kaszel, duszność, świszczący oddech. Stan
ten jest wskazaniem do natychmiastowej bronchoskopii i usunięcia ciała
obcego.
Aby nie dopuścić do tego powikłania, należy przestrzegać zasady, aby ząb po
usunięciu nadal utrzymywać narzędziem i odłożyć go dla sprawdzenia, czy
został w całości usunięty. W celu wydobycia korzenia należy posługiwać się
pensetą, bo może dojść do jego wypryśnięcia z tego sprężynującego narzędzia.
Przedostanie się zeba lub jego korzenia do przewodu pokarmowego jest
wskazaniem do zastosowania diety papkowatej, ziemniaczano-kaszkowej, co
przyspieszy jego wydalenie.

Przetoka ustno-zatokowa – patrz pytanie 34
Powikłania po usunięciu zęba

Ból poekstrakcyjny – jest najczęściej spowodowany niewłaściwym
zaopatrzeniem zębodołu. Zazwyczaj powodem tego powikłania są ostre brzegi
zębodołu raniące okostną i dziąsło. Po wyrównaniu nierówności kostnych
dolegliwości bólowe ustępują.

Szczękościsk – jest dość częstym powikłaniem po usunięciu zębów
sąsiadujących z mięśniami żującymi unoszącymi żuchwę (żwacz, m.
skrzydłowe), a więc zębów trzonowych dolnych i górnych. Przyczyną jego jest
odruchowy przykurcz mięśni żujących lub ich zakażenie bakteryjne. Leczenie
polega na stosowaniu ćwiczeń rozwierania szczęk (mechanoterapia) i
naświetlaniu lampą Sollux. Skuteczny jest tez preparat Methocarbamol i
Mydocalm. W stanie zakażenia wskazane jest leczenie przeciwzapalne i
przeciwbakteryjne. Przykurcz mięśnia żwacza można doraźnie znieść,
wykonując znieczulenie przewodowe nerwu żwaczowego metodą Berchera. Nie

leczony szczękościsk może spowodować przykurcz żuchwy wymagający
leczenia operacyjnego.

Pusty zębodół (alveolitis sicca) – patrz pyt. 3

Ropne zapalenie zębodołu (alveolitis purulenta) – patrz pyt. 3

Powikłania bakteryjne – są wypadkowa stanu odporności organizmu, rodzaju
bakterii, przestrzegania zasad aseptyki oraz techniki ekstrakcji. Mogą one
rozwijać się w bezpośrednim sąsiedztwie zębodołu lub w sąsiednich tk. i
narządach, pod różnymi postaciami klinicznymi (naciek zapalny, ropień,
ropowica, zapalenie kości, posocznica).
Krwawienie po usunięciu zęba (sanguinatio post extractionem
dentis)- patrz pyt. 21

29.Gojenie rany po usunięciu zęba

Proces gojenia się rany poekstrakcyjnej przebiega następująco:

1. zębodół po ekstrakcji wypełnia się krwią zamieniającą się w skrzep (w ciągu
5-15 min.), w którym u zdrowego pacjenta powstają włókna fibryny (w okresie
od 30 do 45 min.) Skrzep jest źródłem:

1. czynnikow wzrostu (plytkopochodnego, transformującego,

nabłonkowego, insulinopodobnego, czynnika wzrostu fibroblastow)

2. Komorek macierzystych tkanki lacznej ( różnicują się w

fibroblasty/osteoblasty)

3. Czynnikow adhezyjnych (fibronektyny, bialek wiążących heparyne)
4. Stymuluje komorki śródbłonka i komorki ozebnowe do migracji i

proliferacji m.in. przez wpływ na ekspresje bialek adhezyjnych

2. u zdrowego pacjenta skrzep ulega organizacji, wrastaja nowe naczynia,
wzrasta ziarnina i powstaja włókna fibryny.

Wlokna fibryny maja za zadanie połączyć wszystkie ściany kostne
zębodołu, z których wychodzą przerwane ekstrakcją włókna kolagenowe
ozębnej czyli Sharpey'a (włókna Sharpey’a biegną od kości zbitej -lamina
dura przez ozębną do cementu korzeniowgo). W sumie to włókna fibryny
mają połączyć się z włóknami Sharpey’a.
- takie połączenie jest gwarantem powstania prwidłowej "blizny kostnej"
to znaczy zbitej kości,
- równa kość zbita, równomiernie obciążana ulega minimalnym zanikom i
jest najlepszym "fundamentem" do wszczepiania implantów w
przyszłości,
- stąd też wniosek praktyczny - twardych ścian kostnych zębodołu nie
należy łyżeczkować, by nie zniszczyć drobnych i krótkich włókien
Sharpey'a oraz zębodołowej blaszki kości zbitej, z której te włókna
wychodzą),

3. Mloda tkanka laczna ulega wynablonkowaniu (ok. 2 tygodnia)

Nabłonek spełza z brzegow rany. Komorki nabłonka zaczynaja się laczyc
ze soba i prawie całkowicie odgradzaja zębodół, budując most.

Fibroblasty penetruja caly skrzep. Powstaje mloda tkanka laczna,
oddzieljaca całkowicie zębodół od jamy ustnej.

4. W okostnej i szpiku powstaja komorki kościotwórcze, dzieki którym
odbudowuje się kosc w zębodole.

Osteoklasty niszcza blaszke zbita zębodołu, a osteoblasty tworza kosc

gabczasta.

5. Pelne modelowanie kosci zębodołu (ok. 6 tygodnia)można protezowac

6. Po około 2 miesiacach kosc jest koscia ostateczna.

Etapy formowania się kosci:

Okres kostniny łącznotkankowe (ziarniny) – Komorski chrzestne,
kościotwórcze i fibroblastytworza osteoid- białkowe rusztowanie dla
beleczek kostnych

b) Okres kostniny tymczasowej – liczne wlokna kolagenowe i

sprężyste, odkładają się sole fosforanowo-wapniowe

c) Okres kostniny ostatecznej – po ok. 2 miesiacach

Stomatolog winien polecić pacjentowi po usunięciu zęba, by powstrzymał się
od: palenia papierosów (skrzep może być naderwany podciśnieniem w jamie
ustnej), jedzenia bardzo gorących pokarmów, picia kawy i alkoholu czy
chodzenia do sauny - wraz ze wzrostem ciśnienia krwi mogą pękać drobne
jeszcze o cienkich ściankach naczynia.

Szybkość gojenia zależy od:

zmian okołowierzchołkowych,

infekcji,

stanu pozostawienia rany,

zmiażdżonych tkanek,

nadłamanych, nierównych brzegów zębodołów,

nieprawidłowego zaopatrzenia rany,

zespołu suchego zębodołu,

W miejscu usuniętego zęba może zajść

zanik

prosty lub

zanik

włóknisty.

zanik

prosty (atrophia ex inactivitate)-

resorpcja

spowodowana brakiem

bodźców czynnościowych, zachodzi najczęściej,

zanik

włóknisty- w miejscu utraconej kości rozrasta się tkanka

włóknista, wyrostki stają się ruchome i przesuwalne,

Ekstrakcje

wykonane w różnym czasie mogą spowodować znaczne różnice w

wysokości i szerokości wyrostka zębodołowego.

30. Złamania zębów (fraktura dentis)

zęba powyżej szyjki – należy podjąć próbę usunięcia zęba tymi samymi
kleszczami, co pierwotnie. W górnych siekaczach, kłach i przedtrzonowcach
korzenie usuwa się kleszczami bagnetowymi.

Złamanie zęba na wysokości szyjki – zęby jednokorzeniowe usuwa się
kleszczami korzeniowymi lub dźwignią Beina. Pomocne jest wytworzenie
szczeliny między ściana zębową a korzeniem zęba (wiertłem różyczkowym)
w celu wprowadzenia dziobów kleszczy lub dźwigni. W razie niepowodzenia
należy przystąpić do chirurgicznego zewnątrzzębodołowego usunięcia
korzenia. Niedopuszczalny jest uchwyt korzenia kleszczami przez wyrostek
zębodołowy, ponieważ dochodzi wtedy do uszkodzenia kości i tkanek
miękkich. Zęby wielokorzeniowe przy tym powikłaniu wymagają rozdzielenia
korzeni, a następnie usunięcia kleszczami korzeniowymi lub dźwigniami.
Rozdzielenia korzeni dokonuje się wiertłem różyczkowym przez dno komory
zęba. Przy posługiwaniu się w tym celu dłutem może dojść do odłamania
blaszki kostnej lub nawet złamania kości. W zębach trzonowych dolnych
oddziela się korzeń bliższy od dalszego, w górnym pierwszym (czasem także
drugim) trzonowcu policzkowy od podniebiennego, a następnie policzkowy
bliższy od dalszego, co daje kształt litery T. Wtłaczanie dźwigni Beina w
szczelinę pomiędzy rozdzielone korzenie zębów trzonowych górnych oraz
posługiwanie się nią musi być ostrożne, aby nie doszło do wtłoczenia
dźwigni czy korzenia zęba do światła zatoki szczękowej. Rozdzielone
korzenie trzonowców górnych i przedtrzonowców można tez usuwać
kleszczami bagnetowymi, stosując ruchy półobrotowi.
Po rozdzieleniu korzeni zębów trzonowych dolnych jeden z korzeni (lepiej
widoczny) usuwa się dźwignia Beina, kleszczami korzeniowymi lub kozią
stópką, a drugi stosowną dźwignia boczną lub kleszczami korzeniowymi.

Przy złamaniu zęba poniżej szyjki lub pojedynczych korzeni wykonuje się
chirurgiczne ich usunięcie.
Klasyfikacja urazowych uszkodzeń zębów została wprowadzona przez Ellisa.
Autor podzielił uszkodzenia zębów po urazach na 9 klas.
Klasa I – złamanie korony zęba w obrębie szkliwa
Klasa II - złamanie korony zęba w obrębie szkliwa i zębiny
Klasa III - złamanie korony zęba z obnażeniem miazgi
Klasa IV – uraz prowadząc do utraty żywotności miazgi, ze złamaniem
korony zęba lub bez złamania
Klasa V – całkowite zwichnięcie zęba
Klasa VI – złamanie korzenia
Klasa VII – zwichnięcie częściowe zęba
Klasa VIII – złamanie korony w okolicy szyjki zęba
Klasa IX – uszkodzenie zębów mlecznych

Klasyfikacja Ellisa nie uwzględnia jednak takich niektórych uszkodzeń
szkliwa, jak nadłamanie szkliwa, wstrząs zęba, a wszystkie urazowe
uszkodzenia zębów mlecznych grupuje w klasie IX, chociaż w uzębieniu

mlecznym zdarzają się te same rodzaje uszkodzeń, które występują w
zębach stałych. Mimo niedociągnięć klasyfikacja Ellisa przyjęła się
powszechnie w kraju oraz za granicą i wiele ośrodków naukowych posługuje
się nią do chwili obecnej.

Do ekstrakcji kwalifikują się zęby ze złamaniem korzenia: podłużnym,
skośnym, wieloodłamowym, poniżej szyjki zęba, gdy brak możliwości
odbudowy protetycznej.

31. Znieczulenia – rodzaje, preparaty

32. Kliniczne objawy nowotworów złośliwych. Metody rozpoznawania

Objawy choroby nowotworowej:
- w początkowym okresie objawy SA zwykle niecharakterystyczne
- dopiero powiększający się guz sklania chorego do szukania pomocy lekarskiej
- chorzy czesciej zwracaja się z powodu bolesności owrzodzenia( najczęściej
jezyka, rzadziej policzka czy dna ju)
- niegojace się owrzodzenie np. na wardze dolnej dłużej niż 2 tygodnie
najczęściej bywa rakiem
- bole występują wówczas gdy nowotwor nacieka sploty/pnie nerwowe i mogą
być jednym z pierwszych objawow nowotworu
- podwyzszona cieplota ciala towarzyszy nowotworom układu chłonnego,
guzowi Ewinga
- spadek wagi ciala najczęściej w nowotworach utrudniających odzywianie
(jama ustna, gardlo, przelyk)
- wyniszczenie nowotworowe (cochexia neoplasmatica) jest objawem
znacznego zaawansowania i rozsiewu
- rozlegle owrzodzenia nowotworowe objawiaja się krwawieniami miąższowymi
i krwotokami z uszkodzonych naczyn
- u większości chorych przyczyna zejścia SA powiklania w przebiegu choroby
nowotworowej

Węzły chłonne: Powiekszone

Niebolesne
Twarde
Uposledzona ruchomość lub brak
Grupuja się w pakiety
Skora nad wezlami niezmieniona

Nowotwory mogą wzrastac:

1. egzofitycznie

•

ponad powierzchnie tkanki,

•

niebolesne,

•

kalafiorowate, grzybowate wyrosle

•

kruche

•

owrzodziale

•

latwo krwawiace

2. endofitycznie

•

wglab

•

nacieka tkanki glebiej położone pod niezmieniona blona sluzowa

•

martwica powstaje w glebi, dlatego owrzodzenie ma kształt kraterowaty,
na dnie masy martwicze

Nowotwory złośliwe cechuje :
- złośliwość miejscowa: polega na niszczeniu struktury tkanek i zaburzeniu
czynności narządów w ktoryc się rozwija z powodu: dużej masy guza
uciskającej otoczenie/ szerzenia się przez ciągłość i naciekania sąsiednich
tkanek/ nawrotow
- przerzuty odlegle: SA to wtorne ogniska nowotworu, które rozwinęły się
prze rozsiew komorek nowotworowych droga naczyn chłonnych lub
krwionośnych lub plynu m-r
- nieregularny kształt
- mogą wystepowowac wieloogniskowo
- skłonność do owrzodzen i martwicy
- wznowy
- wyniszczenie nowotworowe

rak

Miesak

Wywodzi się z nabłonka (ekto i
endodermy)

Wywodzi się z tkanki
lacznej=mezenchymy=nienablonkw
ej

Czesciej ok. 90%

Rzadziej 1% neo zlosliwych

Rozwija się w nabłonku
pokrywającym blone sluzowa

Rozwija się pod niezmieniona bl sluz
a uszkodzenie nabłonka jest sprawa
wtorna

Wczesnej rozpoznawany bo
uszkadza blone sluzowa i latwy do
wykrycia wzrokiem

Stosunkowo pozno wykrywany gdyz
szerzy się wglab tkanek
przestrzeniami międzytkankowymi i
wzdłuż pochewek naczyn/nerwow

Przerzuty droga węzłów chlonnych

Przerzuty droga naczyn
krwionosnych

Przerzuty glownie do węzłów
chlonnych

Przerzuty glownie do mozgu, kosci,
wątroby (odlegle)

Zazwyczaj usuwa się okoliczne
wezly

Rzadko usuwa się wezly

Plaskonablonkowy
Podstawnonablonkowy
gruczolakorak

Duzo typow morfologicznych bo
mezenchyma ma wielokierunkowe
możliwości roznicowania sie

Zwykle po 50 rz

Dzieci i mlode osoby

Metody rozpoznawania:

1) badanie kliniczne

a. wywiad:

- wiek, zawod, środowisko, początek choroby, przebieg,
dolegliwości, palenie, spadek wagi, dziedziczność

b. badanie przedmiotowe

- węzły chłonne
- oglądanie( kolor, kształt, powierzchnia, stosunek do pokrywającej
skory)
- dotykiem (spoistość, bolesność, cieplota, zasieg, )
- badanie wziernikiem jam ciala

- badanie jamy ustnej, jezyka, dna , policzkow powinno być
oburęczne zew i wew-ustne
- nigdy zbyt brutalnie , gdy mzna wcisnąć komorki nowotworowe w
szczeliny tkankowe i do naczyn, powodując powstanie przerzutow
miejscowych i odległych!

2) Badanie podstawowe

a. Badanie histologiczne ( material z wycinkow lub punktatow ze

zmian nieowrzodzialych)

- ocenia cechy złośliwości nowotworu

Duze jadro, malo cytoplazmy
Atypie komorek
Patologiczne mitozoy
Hiperchromazje
Pogrubienie blony jadrowej

-wycinek probny pobiera się prez klinowe wyciecie tkanek
czesciowo zdrowych i czesciowo nowotworowych (na granicy
zmiany), unikając ich zmiażdżenia
- jeśli zmiana jest niewielka zwykle wycina się ja w całości z
marginesem zdrowych tkanek (min 0,5-1 cm) i przesyla do badania
hist-pat
- wycienk przesyla się w 10% formalinie
- oligobiopsja czyli biopsja aspiracyjna cienkoiglowa BAC patrz
pyt 18

b. Badanie cytologiczne

- bezpośrednie- wymaz pobrano z powierzchni zmiany
nowotworowej (owrzodzenie)
- pośrednie – gdy badaniu poddano np. popłuczyny z zatki
szczekowej, sline, plwocine
- materia przesyla się w 10% formalinie lub mieszaninie 76%
alkoholu z eterem w stos 1:1
- wynik ujemny nie zwalnia z wykonania badania hist-pat

c. Badania immunohistochemiczne

- szczególnie pomocne w diagnostyce raka JU, GARDLA,
MIESAKOW, CZERNIAKA
- stwierdza się obecność antygenow proliferacyjnych (PCNA, K167),
a w czerniaku złośliwym- bialko S-100 i antygen HMB
- badanie to sluzy również do ustalenia chemioczulosci tkanki
nowotworowej, co ma znaczenie w monitorowaniu chemioterapii
nowotworow

d. Badanie radiologiczne

Zdjecie przeglądowe, zew i wew-ustne, zgryzowe, celowane

ii.

Warstwowe (tomograficzne)- do głębszych warstw
anatomicznych, pozwalaja ocenic zaawansowanie
miejscowe nowotworu

iii.

Tomografia komputerowa (TK)- najczęściej stosowane

iv.

Rezonans nukleomagnetyczny (RNM) – szczególnie
diagnostyka guzow tkanek miękkich

Badania kontrastowe - Szczególne zastosowanie w
diagnostyce guzow naczyniowych, torbielowatych, guzow
slinianek (Sialografia, Orbitografia, Arteriografia,
Flebografia, Limfografia, Pneumografia, Astrografia)

vi.

Rtg klatki piersiowej – możliwość istnienia odległych
przerzutow

e. Ultrasonografia (USG) – metoda obrazowania nieagresywna,

przydatna w diagnostyce guzow slinianek, guzow przerzutowych do
LN, guzow torbielowatych tkanek miękkich glowy i szyi,
naczyniakow krwionośnych

f. Kseroradiografia i TV-scanning – lepsze uwidocznienie szczegółów

budowy anatomicznej narządów i tkanek

g. Scyntygrafia – zastosowanie izotopow promieniotwórczych np.

technet 99; zastosowanie w neo slinianek, kosci, tarczycy, mozgu,
pluc, wątroby, trzustki, nerek (możliwość wykrycia ognisk
pierwotnych i wtornych)

h. Termometria (pomiar temperatury) i termografia (graficzny barwny

zapis temperatur)- sluza do określania ciepłoty miejscowej
nowotworu

Badania laboratoryjne i chemiczne : obraz morfologiczny krwi, OB.,
mocz, poziom bialek, poziom wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicznej,
elektroforeza, badanie punktaku szpiku,

3) Badania specjalistyczne

Neurologiczne, otolaryngologiczne, okulistyczne, pulmonologiczne,
endokrynologiczne itp.
Przeprowadza się je w zależności od rodzaju i umiejscowienia nowotworu.

Rozpoznanie onkologiczne oparte na logicznej interpretacji wynikow badania
klin, pomoc, specjalist pozwala na zaplanowanie leczenia i ustalenie rokowania.
Im wczesniej rozpoznanie jest ustalone, tym wieksze szanse na wyleczenie.

33. Złamania wyrostka kłykciowego żuchwy

- najczęstsza przyczyna – uraz w okolicę bródki – złamania pośrednie

- jeżeli bezpośrednie – razem z obrażeniami tk miękkich okolicy przyuszniczo
– żwaczowej
- głowa(z kości gąbczastej) – elastyczna, toleruje zgięcie, rozkrusza się przy
ucisku
- szyjka (kość zbita) – wytrzymała na ucisk, pęka przy zgięciu
- wewnątrz i pozastawowe
- klasyfikacja Berchra i Krywinesa:

1. Złamania kłykciowe (fractura condylaris)

- szpara złamania w obrębie głowy kłykcia
- rzadko
- wewnątrzstawowe
- uraz – pionowo od dołu ku górze na kąt żuchwy
- może dojść do oderwania głowy

2. Złamania podkłykciowe wysokie (fractura condylaris superior) – złamania
szyjki

- przeważnie wewnątrzstawowe
- to złamania ze zgięcia po urazie pośrednim w bródkę
Gdy uraz działa na bródkę:
- od przodu i dołu – głowa przesuwa się do tyłu i uderza o tylną pow. dołu
stawowego, szyjka zgina się do przodu i ulega złamaniu, czasem złamanie
zew otworu słuchowego
- od przodu i od góry – nagłe rozwarcie szczęk, głowa do przodu-uderza w
guzek stawowy, szyjka zgina się do dołu i łamie
- szpara złamania w obrębie szyjki kłykcia

3. Złamania podkłykciowe niskie (f c inferior) - podstawnokłykciowe
- szczelina złamania – skośnie w dół od wcięcia półksiężycowatego do
tylnego brzegu gałęzi żuchwy
- częściej uraz bezpośredni
- najczęstszy
- pełne/niepełne/zielonej gałązki
- w pełnych – wyrostek kłykciowy przemieszcza się do przodu i na zewnątrz
- w 1-stronnych – pozostałą część żuchwy (odłam większy) przemieszcza się
w stronę chorą, a gałąź po stronie złamania unosi się ku górze (działanie
mięśnia skroniowego i żwacza)
- w obustronnych – zaburzenia są symetryczne, więc niewielkie boczne
przemieszczenia żuchwy, a obie gałęzie przemieszczają się ku górze i
żuchwa przesuwa się ku tyłowi
- jeżeli zachowane trzonowce – zgryz otwarty
Objawy:
- obrzęk, ból okolicy stawu sż po stronie złamania
- uczucie napięcia w okolicy przedusznej
- ograniczona ruchomość żuchwy
- zbaczanie żuchwy w str chorą – przy 1-str (mięsień skrzydłowy boczny) –
asymetria twarzy
- wysuwanie do przodu żuchwy – przy obustr
- trudność w zwieraniu i rozwieraniu szczęk (zgryz krzyżowy w 1-str otwarty
w 2-str)
- ograniczenie ruchomości kłykci – w kontroli przez przewody słuchowe
Diagnostyka rtg:
- p-a żuchwy
- boczne żuchwy prawe/lewe
- pantom ogram
- dodatkowo: tomografia konwencjonalna, kt
- zdjęcie warstwowe panoramiczne – panewka stawowa jest widoczna przed
okrągłym przejaśnieniem utworzonym przez przewód słuch zew i wew
W złamaniu szyjki – rzut krawędzi gałęzi żuchwy jest złamany pod kątem lub
panewka jest pusta, gdy doszło do zwichnięcia
Leczenie:
- zachowawcze – najczęściej (funda, wiązania Ivy, monoblok, rzadziej wyciąg
międzyszczękowy) unieruchomienie na 3 tygodnie
- następnie ćwiczenia czynne
- chirurgiczne zespolenie odłamów – gdy przemieszczenie odłamów,
zwichnięcie
- usunięcie przemieszczonego odłamu - condylectomia

34. Przetoki ustno – zatokowe (w pyt. 98 chodzi o to samo, więc jest
opisane tutaj)

Definicje
Połączenie ustno- zatokowe:
Wczesny, świeży, „ostry”, dopiero co powstały otwór. Często goi się w ciągu 2
tyg. samoistnie lub po natychmiastowym założeniu szwów zbliżających brzegi
rany.
Przetoka zatokowo-ustna (fistula antrooralis):
Połączenie stare, „przewlekłe”, które przetrwało ponad 14 dni. Ma ono
bliznowate brzegi oraz krótszy lub dłuższy wynabłonkowany kanał przetoki
łączący jamę ustną z zatoką.

Etiologia

Przetoka zatokowo-ustna to częste powikłanie przy usuwaniu zębów

trzonowych górnych, rzadziej przedtrzonowych a wyjątkowo kła. Najczęściej
występuje po usunięciu pierwszego trzonowca górnego. Przyczyny powstania
tego powikłania są następujące:
1. anatomiczne:
- nisko schodzący zachyłek zębodołowy zatoki
- niski wyrostek zębodołowy
- cienkie dno zatoki
2. chorobowe:
- zapalenie zatoki szczękowej, przewlekłe zapalenie zatok
- torbiele zatoki
- zmiany OKW zębów
- torbiel korzeniowa w okolicy zębów 3-8
- guz
3. jatrogenne:
- nieprawidłowo wykonana ekstrakcja zęba
- nieumiejętne posługiwanie się narzędziami
- rozerwanie błony śluzowej
- wtłoczenie korzenia zęba lub całego zęba do światła zatoki
4. urazy:
- złamanie guza szczęki
- złamanie szczęk Le Fort II i III

Badanie
Badanie jamy ustnej
1. Ocena stanu higienicznego jamy ustnej
2. Ocena stanu uzębienia chorego
Badanie ogólne
1. Ocena ogólnego stanu zdrowia chorego z wykluczeniem chorób
zaburzających wykrzepianie
się krwi i metabolizm tkankowy
Badanie objawów połączenia ustno-zatokowego
- Zdjęcie RTG
- Krwawienie z nosa
- Wyciek treści ropnej przez zębodół, przetokę (przy ropnym zapaleniu zatoki,
ropniaku, torbieli
w świetle zatoki)
- Przechodzenie powietrza i płynów z jamy ustnej do nosa
- Oglądanie

- Przy delikatnym łyżeczkowaniu penetracja łyżeczki zębodołowej lub zgłębnika
kulkowego
   niepokojąco głęboko (czy wyczuwamy dno?)
   -- Przedostanie się płynu do jamy nosowej po płukaniu ust lub po płukaniu
przetoki przez
    zębodół. Do przepłukania zatoki najlepiej użyć roztworu nadmanganianu
potasu. Płyn
    wypływający przez nos potwierdza rozpoznanie. Brak przechodzenia płynu
przez nos przy
    przepłukiwaniu zatoki świadczy o obecności torbieli w jej świetle lub też o
zamknięciu
    roztworu szczękowego przez polipy w zatoce.
   -- Próba powietrzna - dmuchanie przez nos przy zaciśniętych nozdrzach.
Przedostanie się
    powietrza przez zębodół świadczy o rozpoznaniu. Nie należy wykonywać
tej próby, bo
    może: być fałszywie ujemna mimo otwarcia zatoki (w przypadku torbieli
czy polipa błony
    śluzowej zatoki), spowodować odmę podskórną.
Ustalenie losów zęba, korzenia.

Trzeba wykonać zdjęcie RTG zewnątrzustne przylegające oraz zatok.

Korzeń zęba może być wtłoczony pod śluzówkę policzka.
Określenie czasu jaki upłynął od powstania przetoki
Badanie stanu zatoki

Ocena doraźna:

- wywiad odnośnie do przebytych stanów zapalnych, a także przez
- ocena popłuczyn z zatoki (badanie wymieniane nie raz jako ostatnie).
Następnie:
- RTG, ewentualnie dodatkowo
- USG,
- prześwietlenie,
- endoskopię (wziernikowanie).

Leczenie

W zależności m.in. od tego czy ząb został usunięty w całości oraz jaki jest

stan zatoki szczękowej mamy następujące możliwości:
1. Ząb usunięty w całości, zatoka bez zmian chorobowych – zamknięcie
przetoki; zwlekanie
z zabiegiem doprowadza do powstania zmian zapalnych śluzówki zatoki
szczękowej.

a. Połączenie wąskie, szczelinowate, usunięty ząb miał żywą miazgę, bez
zmian okw., ze
wskazań ortodontycznych lub protetycznych, zdrowa zatoka.

Zamknięcie połączenia przez zagojenie zębodołu, bez dodatkowych

zabiegów.

b. Połączenie szerokie, ekstrakcja zęba trzonowego, zdrowa zatoka.

Zamknięcie połączenia najczęściej metodą Borusiewicza.

    Pacjent powinien zachować środki ostrożności przez 10-14 dni. Przepisuje się
    – antybiotyk  – ampicylina, doksycyklina,
    – środki przeciwhistaminowe,
    – krople do nosa obkurczające naczynia.
    Badania kontrolne przeprowadza się co 48-72 godziny.
2. Korzeń zęba w zębodole, a wejście do zatoki w sąsiednim zębodole.

Korzeń należy usunąć przez np. dłutowanie zewnątrz-zębodołowe i

przystąpić do

zamknięcia połączenia.
3. Korzeń zęba wtłoczony do światła zdrowej zatoki.

Usunięcie korzenia przez zębodół (przepłukiwanie, wkładanie setonu

gazowego) lub
przez otwarcie zatoki w dołku kłowym (antrotomia), z równoczesnym
zamknięciem przetoki.
4. Ząb usunięty lub korzeń wtłoczony, zatoka zmieniona chorobowo.

Jednoczasowe operacje: zatoki i zamknięcia przetoki. Tnąc śluzówkę i

okostną,
równocześnie formuje się płat Wassmunda do zamknięcia przetoki..

Przy przewlekłych, szczególnie ropnych, stanach zapalnych zatoki przed

zabiegiem
    operacyjnym przepłukuje się zatokę przez przetokę zatokowo-ustną
roztworem nadmanganianu
    potasu, dwuwęglanem sodu, 0,5% roztworem azotanu srebra lub trypsyny.
Nie używa się
    roztworu wody utlenionej, która może spowodować zator powietrzny. Zabieg
wykonuje się

    codziennie tak długo, aż popłuczyny z zatoki będą czyste. Wtedy
przeprowadza się zabieg
    operacyjny opisany wyżej.
        a. Doszczętna operacja zatoki sposobem Caldwella-Luca, wyjęcie
korzenia, zamknięcie
    przetoki.
            Postępowanie uprościła endoskopia, która pozwala:
    - ocenić stan wyściółki zatoki,
    - usunąć pojedyncze zmiany patologiczne,
    - usunąć wtłoczony korzeń zęba i inne ciała obce.
        b. Konieczna jest rewizja zatoki, usunięcie korzenia, zmian
patologicznych i
    plastyczne zamknięcie przetoki.

Wg Krysta istnieją dwie możliwości:

1. Dobry stan jamy ustnej, zdrowe uzębienie, młody wiek chorego i dobry
ogólny stan zdrowia, a
    od ekstrakcji zęba nie minęło 12 godzin, zębodół zaś po ekstrakcji ma
wysokie ściany i zdjęcie
    rtg nie wykazuje zmian w otwartej zatoce.

Opracowanie ścian kostnych i zaszycie zębodołu (przetoki), najlepiej

szwami
    materacowymi. Płaty dziąsłowe nad zębodołem, nie mogą być zbyt napięte i
mają dobrze do
    siebie przylegać niepokrytymi nabłonkiem powierzchniami. Po zaszyciu
przetoki należy podać
    odpowiednie antybiotyki. Zdjęcie szwów po 6-9 dniach zazwyczaj kończy
leczenie.
2. Inne przypadki:

Należy odczekać min. 2 tyg., co daje znaczne zmniejszenie się przetoki.

W tym czasie,
    zatoka powinna być płukana przez zębodół co 2-3 dni. Następnie wykonuje
się
    zmodyfikowaną operację Caldwella – Luca, którą kończy plastyka przetoki.

Po operacji przetoki zatokowo-ustnej zawsze wskazane jest stosowanie

na ranę pasty Solcoseryl, przyspieszającej gojenie i diety półpłynnej przez ok.
14 dni.

Metody zamknięcia przetoki  ustno-zatokowej
I.   na zasadzie organizacji skrzepu; szczelne zaszycie rany,
II.  jednowarstwowe (zamknięcie płatem śluzówkowo-okostnowym z tkanek
sąsiednich)
1. Operacja plastyczna sposobem Wassmunda-Borusewicza
2. Metoda Zangego
3. Płat policzkowo-wargowy
4. Płat podniebienny arterializowany
5. Płat językowy
6. Ciało tłuszczowe Bichata
7. Płat wyspowy skórno-mięśniowy z policzka
8. Płat mostowy
III. dwuwarstwowa (powierzchnia wewn. różnego pochodzenia, zewn. z
tkanek sąsiednich)
1. Metoda dwuwarstwowego zamknięcia
IV. protetyczna:
1. Obturator

I. Na zasadzie organizacji skrzepu, szczelne zaszycie rany.

Celem jest samoistne wygojenie skrzepu na zasadzie organizacji skrzepu.

Okrwawia się zębodół (kanał przetoki jest wynabłonkowany) i zakłada tampon
oraz poucza chorego o dalszym postępowaniu (delikatne oczyszczanie nosa,
dieta półpłynna) lub zszywa się zębodół.

II. Metody jednowarstwowe.

Operacja plastyczna przetoki zatokowo-ustnej sposobem Wassmunda-

Borusiewicza (operatio plastica fistule modo Wassmund-Borusiewicz).

Najczęściej stosowana metoda. Polega na:

- cięciu na szczycie wyrostka,
- dwóch cięciach rozbieżnych biegnących w kierunku przedsionka,
(wytworzeniu trapezowatego
  płata śluzówkowo-okostnowego na wyrostku zębodołowym od strony policzka
na wysokości
  przetoki),
- odwarstwieniu i przecięciu okostnej na całej szerokości podstawy płata, przez
co uzyskuje się
  znaczne wydłużenie płata (w wyniku przecięcia sprężystych włókien
okostnej).
- dokładnym wyłyżeczkowaniu ścian przetoki
- wyrównaniu brzegów kostnych kleszczami Luera
- okrwawia się brzeg dziąsła od strony podniebiennej skośnie ścinając nabłonek
(poprawka
  Borusiewicza),
- po wyrównaniu brzegu płata policzkowego pokrywa się przetokę, zsuwając
zsuwając go w dół, - zszywa szwami węzełkowymi z błoną śluzową
podniebienia (można szwy materacowe),
- szwy usuwa się w 10 dobie po zabiegu.

Metoda Zangego

Polega na:

- wykonaniu cięć zwalniających płaty podniebienny i przedsionkowy,
- obniżeniu brzegów wyrostka zębodołowego,
- pokryciu przetoki dwoma odwróconymi płatami śluzówkowo-okostnowymi,
- szczelnym zaszyciu.

Metoda ta nie jest korzystna, gdyż:

- cięcie wypada na szczycie wyrostka,
- miejsce zszycia płatów znajduje się nad przetoką,
- powoduje ona spłycenie przedsionka, co może później utrudniać
protezowanie.

3. Płat policzkowo-wargowy (płat przesunięty z policzka)

Stosowany w połączeniach wysokich:

- w sklepieniu przedsionka,
- na przednio-bocznej ścianie zatoki.

Płat jest wiotki, bo nie zawiera okostnej. Może być skręcony o 90° w

stosunku do swojej podstawy.

Wady:

- znacznie spłyca przedsionek.

4. Płat podniebienny arterializowany

Używany do zamknięcia połączeń:

- na podniebiennej powierzchni wyrostka zębodołowego.

Wskazanie do jego zastosowania stanowią:

- brak materiału tkankowego w otoczeniu przetoki (rana szarpana dziąsła z
ubytkiem tkanek),
- niepowodzenia po uprzednich zabiegach.

Polega na:

- uformowaniu płata równolegle do łuku zębowego z pozostawieniem rąbka
dziąsła, do okolicy
siekaczy,
- w linii środkowej podniebienia,
- skręceniu,
- wszyciu do błony śluzowej przedsionka nad przetoką.

Zaletą jest doskonałe ukrwienie (zawiera tętnicę podniebienną).
Po zabiegu pozostaje odsłonięta kość podniebienia w przedniej części,

która goi się w ciągu 3-4 tygodni poprzez ziarninowanie.

5. Płat językowy

Płat językowy pobiera się z bocznej ściany języka.

Charakteryzuje się dobrym ukrwieniem.
Wadą jest postępowanie dwuetapowe. Po okresie 3 tygodni i wgojeniu

płata odcina się jego szypułę.

6. Ciało tłuszczowe Bichata (corpus adiposum Bichat)

Poduszeczkę tłuszczową policzka z zachowaną szypułą naczyniową

wprowadza się do ubytku i pokrywa ją przeszczepem śluzówki lub skóry.

7. Płat wyspowy skórno-mięśniowy z policzka.

Uformowany na skórze policzka (szypułę stanowi mięsień policzkowy).

Wprowadza się go do jamy ustnej przez rozcięcie śluzówki policzka i wszywa w
brzegi dziąsła nad przetoką. Ranę skórną zszywa się.

8. Płat mostowy.

Utworzony wzdłuż lub w poprzek wyrostka zębodołowego.

III. Metoda dwuwarstwowa

1. Metoda dwuwarstwowego zamknięcia

Pierwsza warstwa głęboka może być wytworzona z:

- tkanek miękkich z sąsiedztwa przetoki,
- chrząstki homogennej,
- heterogennej,
- liofilizowanej,
- płytki metalowej lub
- siatki teritalowej, co niesie z sobą możliwość powikłań i niepowodzeń.

W również rzadko stosowanej metodzie Lautenschlaegera stosuje się

kość wyrostka zębodołowego.

Warstwę powierzchowną tworzy płat przedsionkowy, policzkowy lub

podniebienny.

IV. Metoda protetyczna

1. Obturator (zatykadło)

Wskazanie stanowi:

- podeszły wiek,
- ciężki stan ogólny chorego uniemożliwiający przeprowadzenie zabiegu
operacyjnego.

Obturator zakłada się również:

- w przypadku otworu resztkowego po wykonanym zabiegu, jeśli stosując
lapisowanie jego
brzegów, można uzyskać wygojenie przez ziarninowanie, a zatykadło to
ułatwia.

35. Metody leczenia torbieli

Leczenie torbieli jest wyłącznie chirurgiczne, polega na wyłuszczeniu
mieszka torbieli w całości. Zabieg ten można wykonać:
- jednoczasowo – doszczętne wyłuszczenie mieszka i zszycie rany
- 2-czasowo – początkowo odbarczenie torbieli - co zapobiega narastaniu
ciśnienia płynu i zanikowi kości z ucisku
              - następnie wyłuszczenie torebki (nawet po kilku mies, latach)
              - chorych z czasowym przeciwwskazaniem do zabiegu
operacyjnego lub zły stan ogólny – trudne gojenie
Niedoszczętne wyłuszczenie grozi nawrotem
Sposób leczenia zależy od: rodzaju torbieli, lokalizacji, rozmiarów, wieku i
stanu ogólnego chorego

1. Wgłobienie torbieli – cystotomia – metoda Partsch I- marsupializacja

- wytworzenie okna kostnego w ścianie torbieli w celu odbarczenia
a następnie wykonanie stałego połączenia jamy torbieli z jamą ustną,
zatoką szczękową lub jamą nosową

1 etap - to przekształcenie torbieli w dodatkowy uchyłek jamy ustnej
- najczęściej cięcie Partscha, Pichlera (przy planowanej resekcji korzenia lub
trapezowate

- wytworzenie płata śluzówkowo- okostnowego ponad przednią ścianą
torbieli, odwarstwienie, usunięcie ścieńczałej blaszki kostnej pokrywającej
torebkę torbieli, aby utworzony ubytek był równy średnicy jamy torbieli
- następnie wycięcie część ściany torbieli – do Bad hist-pat
- płat śluz-okost wgłębia się do wnętrza jamy i utrzymuje za pomocą
brzeżnych szwów i setonu gazowego z antyseptykiem rywanol)- na 2 tyg
- metoda może dawać nawroty przez zarośnięcie jamy, dlatego po
wykonaniu odpowiednio dużego otworu w kości należy utrzymać go za
pomocą obturatora
- 2 sposób – po odwarstwieniu płata kość usuwa się kleszczami Luera, kość
wygładza frezem
- nacięcie przedniej ściany torbieli i łączy jej brzegi poprzez zszycie z
płatem

2 etap – gdy jama torbieli zmniejszy się a kość odbuduje
- wyłuszczenie pozostałości mieszka
- pokrycie jamy kostnej zszytą śluzówką

Zalety metody 2 czasowej
- prostota i mała rozległość zabiegu
- zapobiega dewitalizacji zębów w obrębie torbieli
Wady
- pozostawienie mieszka o niewiadomym utkaniu histologicznym
- możliwość nawrotu
- konieczny obturator
- długie gojenie
- konieczna bardzo dobra higiena

Wskazania
- umiejscowienie w bliskim sąsiedztwie ważnych struktur anatomicznych – bo
zabieg ten znacznie ogranicza uszkodzenie zdrowych tkanek sąsiadujących
- utrudniony dostęp chirurgiczny do całego worka torbieli
- ząb zatrzymany – umożliwia jego wyrzynanie
- schorzenia ogólne
- duży rozmiar

Wykład : Metoda Partsch`a I- wgłębienie torbieli – polega na
przekształceniu jamy torbieli w dodatkowy zachyłek jamy ustnej. Stosowana
w przypadku torbieli znacznych rozmiarów, ma na celu między innymi
zapobieżeniu ewentualnemu złamaniu kości i ograniczeniu zakresu zabiegu
chirurgicznego. Można wykonać w trakcie zabiegu wypełnienie wsteczne,
zalecane wykonywanie po leczeniu endodontycznym.

2. Wyłuszczenie torbieli – cystectomia –metoda Partsch II

- wyłuszczenie całej torbieli bez uszkodzenia worka (ale z jego usunięciem)
- po nacięciu i odwarstwieniu płata śluzówkowo – okostnowego wykonuje się
otwór w kości dłutem, wiertłem lub poszerza już istniejący z powodu zaniku
Uwaga – nie uszkodzić przedniej ściany torbieli – może dojść do wylania
zawartości

- jeżeli bliznowaty zrost torbieli z otoczeniem – uwolnić mieszek od zrostów,
usunąć torbiel w całości lub fragmenty mieszka wyłyżeczkować łyżką
chirurgiczną
- wyłuszczenie całej torebki – raspatorem
- cała wyściółka torbieli do Bad hist-pat!!
- płat wszywa się w miejsce na głucho
- jama kostna wypełnia się skrzepem, który ulega organizacji potem
kostnieniu
- w dużych ubytkach można stosować przeszczep kostny, HA
- gdy ząb przyczynowy kwalifikuje się do resekcji korzenia – cięcie Partscha,
Beauvisa, poziome
- gdy ząb do usunięcia – cięcie trapezowate(ale niepomyślne jest usuwanie
zęba w trakcie zabiegu)
- gdy rozległa torbiel wpuklająca się do zat szczękowej – wyłuszczenie i
otwarcie zatoki w celu oceny bł śluz
Wg wykładu: torbiele wpuklające się do zatoki szczękowej należy połączyć w
jedną jamę z zatoką oraz wykonać kontr aperturę do nosa
Wierzchołki korzeni należy zresekować

Modyfikacja Drozdowskiego metody 2-czasowej
- 1 etap – bez wytwarzania płata, wycięcie otworu do jamy torbiel przez
wszystkie warstwy, do trzymania – obturator
- 2 etap – wyłuszczenie, po zmniejszeniu jamy torbieli
Metoda ta wskazana u dzieci – ochrona zawiązków zębów, ograniczenie
zasięgu operacji

Zalety metody wyłuszczania
- 1-czasowość
- całkowite wyłuszczenie mieszka – Bad histolog
- brak wznowy i metaplazji neo
- krótsze gojenie
Wskazania:
- torbiele szczęki i żuchwy o niewielkich rozmiarach i zasięgu
Powikłania w trakcie zabiegu
- wtłoczenie zęba lub korzenia do światła torbieli
- uszkodzenie sąsiednich zębów, pęczka nerwowo-nacz
- połączenie z jamą nosową
- złamanie żuchwy
Powikłania pooperacyjne
- zropienie krwiaka- ból samoistny, wzrost temp, naciek zapalny tkanek
otaczających
Należy zdjąć szwy, przepłukać jamę
- rozejście brzegów rany
-złamanie patologiczne żuchwy – po niewielkim urazie
Zapobieganie – unieruchomienie żuchwy przed i po zabiegu
- niedoszczętne usunięcie mieszka – nawrót
- zezłośliwienie
- wykład Metoda Partsch`a II (wyłuszczenie torbieli, cystectomia)
Po nacięciu i odwarstwieniu błony śluzowej i okostnej oraz po zdjęciu
ścieńczałej blaszki kostnej pokrywającej torbiel, odwarstwia się i wyłuszcza.
Następuje dość szybkie wypełnienie ubytku kostnego.

1. torbiel pierwotna, dziąsłowa, zawiązkowa, korzeniowa (zapalna)
- wyłuszczenie

- usunięcie/resekcja zęba przyczynowego
- metoda 2-czasowa
Wskazania:
- niektóre torbiele zębopochodne u dzieci
- zropienie torbieli
- rozległa torbiel żuchwy
- torbiel szczęki wpuklająca się do nosa
- możliwość uszkodzenia sąsiednich zębów
- zły stan ogólny
2. torbiel środkowa szyi – wyłuszczenie z częścią kości gnykowej
3. torbiel bifurkacji lub zębowa boczna – kiretaż, zęba przyczynowego nie
usuwa się

3. Torbiel nosowo-wargowa – usunięcie od strony przedsionka jamy ustnej
lub nosa

Torbiel krwotoczna - polega na otwarciu jamy na całym jej przekroju,

odessaniu zawartości i dokładnym wyłyżeczkowaniu, frezowaniu całej
powierzchni i skoagulowaniu krwawiących miejsc. Przy bardzo dużych
torbielach płat śluzówkowo-okostnowy należy wgłobić do rany, przy
mniejszych – ranę zszywa się na głucho, po wypełnieniu jej własną kością
gąbczastą lub preparatami kościopochodnymi.

5. Torbiel przewodu nosowo – podniebiennego – usunięcie z zachowaniem
zębów
6. Torbiel gałeczkowo – szczękowa – dojście od strony podniebienia lub
przedsionka jamy ustnej
7. Torbiel naskórkowa i skórzasta – wyłuszczenie z dokładnym
odpreparowaniem od żuchwy, kości gnykowej, niekiedy z jej resekcją.
Dostęp zew- lub wewnątrzustny
8. Torbiel boczna szyi – wyłuszczenie z podwiązaniem ujścia przy migdałku,
z cięcia wzdłuż fałdu szyi, po czym zakłada się ssanie czynne Redona

36. Czerniak twarzy i jamy ustnej

- złośliwy neo nienabłonkowy wywodzący się z kom barwnikowych

- występują głównie na skórze, rzadko na bł śluz( dziąsła, szczęki,
podniebienie)
- często w miejscu plam barwnikowych(melanoplakia)
- komórką macierzystą neo jest melanoblast – kom barwnikotwórcza
- obj – wyniosły/płaski guz
        - ciemne zabarwienie
        - łatwo wrzodziejący i krwawiący
      - nacieka podścielisko
    - gładka/brodawkowata powierzchnia
- większość rozwija się w obrębie znamion uważanych za stany
przednowotworowe
- zawiera barwnik melaninę – wyjątkowo brak barwnika
- często w otoczeniu zmiany – guzki satelitarne – dzięki nim szerzy się drogą
permeacji (też przez nacz chłonne do węzłów i krwionośne do wątroby, płuc,
mózgu, kości) – szybki wzrost
- klasyfikacja TNM jak w rakach

- rozpoz – podejrzane każde znamię barwnikowe skóry, które szybko
rośnie, nacieka, sączy, krwawi, zmienia barwę, powierzchnię, łysieje, ulega
owrzodzeniu
- Bad hist-pat doraźne podczas operacji (pobieranie wycinka – szkodliwe)
   - kom wieloboczne, wrzecionowate z cechami atypii w cytoplazmie
zawierają melaninę
  - mogą występować guzy pozbawione barwnika – melanoma amelanoticum
- leczenie
Chirurgiczne – margines 3-6cm kształt stożkowaty, podstawą skierowany w
głąb tkanki
               - jednoczesne usunięcie okolicznych węzłów chł
Polichemioterapia, interferon

-klasyfikacja – Clarka (I-V stopień – głębokość naciekania)
- Breslowa – pomiar naciekania w głąb w mm
- profilaktyka – usuwanie podejrzanych o czerniaka zmian gł w miejscach
Narażonych na urazy – jama ustna, skóra twarzy wargi dłonie stopy

Do przemiany w czerniaka usposabiają: znamię brzeżne, śródnaskórkowe,
mieszane (naevus marginalis, intraepidermalis, mixtus)

Czerniak młodzieńczy – znamię Spitz występujące u dzieci, przetrwałe może
być podłożem rozwoju neo

Różnicowanie
-rak podstawnokom zawierający melaninę
- ziarniniak naczyniowy
- histiocytoma
- czerniak młodzieńczy
- brodawka łojotokowa na skórze
-przebarwienie od amalgamatu
- zesp Albrighta – brunatne przebarwienia bł śluz

Przeżycie – 5-letnie – 30%

37. Powikłania ogólnoustrojowe ropnych procesów zapalnych

Miejscowe:

•

Niedrożność oddechowa

•

Zakrzepowe zapalenie żył

•

Ropień podokostnowy oczodołu

•

Ropowica oczodołu

Ogólne:

•

Zakrzep zatoki jamistej

•

Ropień mózgu

•

Zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych

•

Zapalenie śródpiersia

•

Posocznica, wstrząs septyczny, zespół dysfunkcji wielonarządowej

•

Zakrzep zatoki jamistej

•

Zakrzepowe zapalenie żył

•

Zapalenie nerwów czaszkowych

•

DIC

•

Ropnie przerzutowe

Niedrożność oddechowa – obturatio respiratora

W przebiegu:

•

Ropowicy dna jamy ustnej (angina Ludwiga)

•

Ropni przestrzeni przygardłowej

•

Ropni nasady języka

Objawy:

•

Pozycja półsiedząca z pochyleniem głowy

•

Niepokój

•

Przyspieszony, świszczący oddech

•

Napięcie dodatkowych mięśni oddechowych z wciąganiem przestrzeni

międzyżebrowych

•

Sinica, trudności w mowie i połykaniu

Leczenie – tracheostomia

2. Zapalenie śródpiersia – mediastinitis

- rzadko
Szerzeniu sprzyjają:

•

Warunki anatomiczne, przestrzenie międzypowięziowe szyi

•

Ujemne ciśnienie wewnątrzczaszkowe

•

Udział bakterii beztlenowych

Objawy:

•

Gorączka

•

Ból w klatce piersiowej, duszność

•

Leukocytoza, toksyczne ziarnistości w granulocytach, nadpłytkowość,

hipoalbuminemia

•

Poszerzenie śródpiersia – na rtg i TK

Leczenie:

•

Antybiotykoterapia (empiryczna, potem celowana)

•

Otwarcie, drenaż

•

Drenaż śródpiersia – czasami

3. Zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych

W przebiegu:

•

Ropnia dołu nadkłowego

•

Ropnia dołu skrzydłowo – podniebiennego

•

Zapalenia szczęki

•

Zapalenia zatok przynosowych

•

Czyraka wargi górnej

Objawy:

•

Początkowo nagły zespół objawów: gorączka, ból głowy, nudności,
wymioty

•

(+) objaw Kerniga – chory nie może wyprostować kolana po zgięciu
w stawie biodrowym

•

(+) objaw Brudzińskiego – przy zgięciu głowy do klatki piersiowej –
zgięcie kończyny dolnej

Potwierdzenie – badanie płynu mózgowo – rdzeniowego (mętny, pleocytoza,
wzrost zawartości białka, glukozy)
Leczenie:

•

Antybiotyk – dożylnie

•

Drenaż ogniska

•

Leczenie ogólne objawowe, wzmacniające

4. Ropień mózgu – abscessus cerebri

Zakażenie w obrębie czaszki

•

Przez ciągłość

•

Przez krew

ostry

- nagły, silny ból głowy, wymioty, temperatura, zaburzenia świadomości,
drgawki
- objawy oponowe, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
- zwiększone OB., leukocytoza, zaburzenia w płynie mózgowo – rdzeniowym
b) przewlekłe
- stopniowe narastanie objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i
objawów oponowych

Leczenie:

•

antybiotykoterapia celowana

•

leki obniżające ciśnienie śródczaszkowe

•

drenaż, następcze usunięcie torebki ropnia

5. Posocznica

- ogólnoustrojowa reakcja zapalna na aktywny proces zakaźny
- wywołana obecnością drobnoustrojów (bakterie, wirusy, grzyby,
parazyty), ich toksyn we krwi, tkankach
- rozpoznanie na podstawie 2 z 4 objawów

•

Temperatura >38stopni lub < 36st

•

Praca serca >90/min

•

Oddech >20/min, PaCo2 <32mmHg

•

Leukocytoza >12000/mm3

Leukopenia <4000/mm3
>10% niedojrzałych form neutrofilów w osoczu

Przyczyny:

•

Ropowica

•

Ostre ropne zapalenie kości szczęk (gł u dzieci)

•

Ropień, czyrak wargi górnej, ostre ropne zapalenie ślinianki
przyusznej – rzadziej, przy spadku odporności, zwiększonej
patogenności, nieskuteczny drenaż

Objawy

•

Początkowo – dreszcze, temperatura – wtedy ponowny drenaż,
nacięcie, lecz gdy ponowny wzrost temperatury – podejrzenie
posocznicy

•

Bladość, sinawy odcień skóry, twarz apatyczna

•

Nudności, wymioty, spadek łaknienia

•

Splenomegalia

•

Rana po nacięciu- sucha, z szarym nalotem, skąpą wydzieliną
ropną, posokowata

•

Gorączka nieregularna, zwalniająca, przerywana (hektyczny,
septyczny tor gorączki)

•

Przyspieszone tętno

•

Leukocytoza, wzrost OB., niedokrwistość

•

Nowe ogniska przerzutowe w organizmie – drobnoustroje osiedlają
się w innych narządach

Rozpoznanie
Posiew krwi
- pół godziny przed nawrotem gorączki (ale ujemny wynik nie wyklucza)
Lub – 2 posiewy w odstępie 45 – 60min
- 2 następne – po 24-48 godz

Leczenie
- Usunięcie ogniska zakażenia, swobodny odpływ treści ropnej
- natychmiastowa antybiotykoterapia- empiryczna
- leczenie objawowe, wzmacniające
- wspomagająco – preparaty blokujące syntezę cytokin

6. Ciężka posocznica

•

Objawy j.w

•

Dodatkowo: hipoperfuzja, hipotensja ( ciśnienie skurczowe
<90mmHg lub o 40mmHg niższa od podstawowej

•

Następcza dysfunkcja wielonarządowa

•

Kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia świadomości

7. Wstrząs septyczny

•

Postać ciężkiej posocznicy

•

Hipoksja spowodowana posocznicą utrzymująca się mimo podaży
płynów

•

Objawy: tachykardia, przyspieszenie oddechu, gorączka,
leukocytoza

•

Niepokój, wzrost tętna, spadek ciśnienia

•

Suchość skóry

•

Oddychanie niezaburzone

8. Wtórny zespół dysfunkcji wielonarządowej (niewydolność

wielonarządowa)

•

W przebiegu posocznicy i następowej niewydolności narządowej
kilku niezależnych układów, powoduje zaburzenia homeostazy
ustroju

•

Uogólniona aktywacja reakcji zapalnej

•

Leczenie – OIOM

9. Zakrzep zatoki jamistej – thrombus sinus cavernosus

Przyczyny – powstaje wskutek zakrzepów naczyń żylnych łączących zatokę
jamistą z ogniskiem zakażenia

•

Zębopochodne procesy ropne głównie zębów górnych

•

Ropne zapalenie zatok przynosowych

•

Czyrak skóry twarzy (gł. Wargi gór)

Objawy zwiastunowe

•

Silne bóle głowy, światłowstręt, przeczulica, Parestezje twarzy I i II
gałęzi nerwu 3-dzielnego

Późniejsze objawy

•

Ciężki stan ogólny, gorączka septyczna, czasem objaw
podrażnienia opon mózg-rdz

•

Nasilone objawy miejscowe – obrzęk twarzy – okolica
podoczodołowej, nasady nosa,

•

Obrzęk powiek, spojówek, wytrzeszcz, ograniczenie ruchów gałek
ocznych, unieruchomienie, rozszerzenie źrenic, brak reakcji na
światło, tarcza zastoinowa (- przez zaburzenie odpływu żylnego z
oczodołu, porażenie nerwów wychodzących z oczodołu)

•

Objawy początkowo po stronie ogniska zakażenia, potem po
przeciwnej

Leczenie

•

Antybiotyk (iv, dokanałowo)

•

Leczenie p/zakrzepowe

•

Wyrównanie stanu ogólnego

10. Zakrzepowe zapalenie żył – thrombophlebitis

Przyczyny:

•

Ropień dołu nadkłowego

•

Ropowica twarzy

•

Zapalenie ości szczęk

•

Czyrak wargi

Objęcie stanem zapalnym ścian naczyń żylnych, uszkodzenie błony
wewnętrznej, zakrzepy przyścienne, wtórne zakażenie
Objawy:

•

Ciężki stan ogólny, dreszcze, temperatura

•

Miejscowo – bolesny naciek, stwardnienie tkanek miękkich wzdłuż
przebiegu naczyń

Leczenie:

•

Hospitalizacja

•

Antybiotykoterapia celowana iv

•

Leczenie p/zakrzepowe

•

Miejscowo – przecięcie, wycięcie żyły twarzowej, kątowej

(zakażenie może szerzyć się do zatoki jamistej)



Łatwość oderwania się zakrzepu, chorego należy badać
ostrożnie, bez ucisku zapalnie zmienionych tkanek

11. Powikłania oczodołowe

Przyczyny:

•

Ropień przestrzeni skrzydłowo – podniebiennej

•

Ropień policzka

•

Ropowica – przez szczelinę oczodołową dolną

•

Ropień dołu nadkłowego

•

Ropne zapalenie zatok szczękowych

•

Czyrak

a) Ropień podokostnowy oczodołu – a. subperiostalis orbitae

Etiologia – zębopochodna
Najczęściej występuje pod okostną dolnej ściany oczodołu
Objawy:

•

Ogólne – słabe

•

Miejscowe – silne

Obrzęk powiek, spojówki, zwężenie/zaciśnięcie szpary powiek, wytrzeszcz gałki
ocznej – w kierunku przeciwnym d ropnia, bolesność gałki, ograniczenie
ruchomości

b) Ropowica oczodołu – phlegmone orbitae

•

Gdy przerwanie ciągłości okostnej

•

Klinicznie – nagłe pogorszenie stanu chorego, nasilenie objawów
miejscowych

•

Objawy ogólne – deszcze, gorączka septyczna, objawy oponowe,
bradykardia ( ODRUCH OCZNO-SERCOWY)

•

Bóle w obrębie oczodołu promieniujące do czaszki

•

Objawy miejscowe – jw. + unieruchomienie gałki ocznej,
opadnięcie powiek, nasilenie obrzęku powiek i wytrzeszczu,
zmniejszenie ostrości wzroku, obrzęk tarczy nerwu wzrok

Leczenie:

•

Antybiotyk

•

Chirurgicznie

- punkcja aspiracyjna, nacięcie, drenaż
- cięcie – u podstawy powieki dolnej, równolegle do przebiegu włókien mięśnia
okrężnego oka
- następnie na tępo – przez przegrodę oczodołu gałki ocznej - do stożka
oczodołu
Dalsze następstwa:

•

Zapalenie nerwu wzrokowego – zanik- ślepota

•

Zator tętnicy środkowej siatkówki

•

Zapal zatoki jamistej, opon, ropień mózgu

12. Zapalenie nerwów czaszkowych
13. Ropnie przerzutowe do kości i narządów wewnętrznych (płuca,

mózg, wątroba, nerki, śledziona)

14. DIC

38. Toksyczne działanie środków znieczulających

Intoksykacja- celowe lub nieświadome wprowadzenie do

organizmu

żywego

substancji o działaniu szkodliwym (

trucizny

). Potocznie zwana

zatruciem

Toksyczność - działanie niepożądane wynikające z reakcji chemicznych,
fizykochemicznych pomiędzy związkiem chemicznym, który wniknął do ustroju,
a układem biologicznym. Zwiana jest z wchłanianiem srodka do krwi w postaci
wolnej (aktywnej), bez polaczenia z bialkami osocza

- dzialanie tox jest wprost proporcjonalne do ilości leku w organizmie
- toksyczność rosnie w postepie geometrycznym ( nie arytmetycznym) wraz ze
wzrostem stężenia

2% roztwor jest 16x bardziej tox od roztworu 0,5%

- toksyczność jest wynikiem przedawkowania leku lub nadwrażliwością chorego

Przedawkowanie bezwzględne:
- podanie zbyt dużej dawki (np. blokada kilku nerwow na raz, rozlegle

znieczulenie powierzchowne)

- kumulacja leku
- znieczulenie zewnatrzoponowe
- przypadkowe wstrzykniecie do naczynia (podanie dozylne) ASPIRACJA!!!

Przedawkowanie względne:
- podeszly wiek
- kobiety w ciazy
- wysoka temperatura ciala
- zaburzenia elektrolitow (RKZ)
- choroby serca
- choroby wątroby (nieprawidłowy metabolizm leku)
- choroby nerek (zaburzenia wydalania leku)
- choroby wyniszczajace
- osobnicza tolerancja i metabolizm leku

Nadwrażliwość chorego:
- osoby skłonne do odczynow alergicznych
- slabe reakcje alergiczne manifestuja się obrzekiem, pokrzywka,
atopowe zapalenie skory (leki antyhistaminowe obserwacja)
- wstrzas anafilaktyczny: skurcz oskrzeli, porazenie serca, bladość,
potliwość, spadek cisnienia (szybka akcja ratownicza z oddechem
wspomaganym, tlenem, adrenalina, a jak ustanie kraznenie to
reanimacja)

Toksyczność obejmuje 3 uklady:

1. OUN – przemijające dzialanie pobudzające objawiające się gadatliwością,

niepokojem, drzeniem rak, drgawkami, które nastepnie przechodzi w
stan otępienia i depresji, zawroty glowy , utrata przytomności,

2. układ sercowo-naczyniowy (zwykle po zastosowaniu dużych stezen)

migotanie komor, asystoliamala objętość;
bradykardia, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-

komorowegoduze dawki

układ oddechowy –zaburzenia oddechu, napad dychawicy oskrzelowej,
reakcja anafilaktyczna

3 stopnie toksycznego dzialania:

Lekkie zatrucie:
Nudności, wymioty
Zawroty glowy
Niepokoj, strach
Drzenie mięśniowe,
drgawki
Wzrost cisneinia
Bladość powlok
Tachykardia
Metaliczny smak w
ustach

Zaburzenia sluchu i
widzenia
Srednie zatrucie
Drgawki toniczno-
kloniczne
Utrata przytomnosci

Ciezkie zatrucie
Utrata przytomności
Spiaczka
Spadek tetna
Spadek cisnienia
STOP oddech i krazenie

LECZENIE:
Leczenie zatruc wywolanych srodkami znieczulającymi jest objawowe!
Podanie tlenu!!!
Drgawki- domięśniowo chloropromazyna, fenobarbital lub dozylnie
diazepam
(Chloropromazyna oprocz dzialania p/drgawkowego, normalizuje
zaburzenia czynności oddechowej i cisnienei krwi)
Niskie cisnienie- podanie srodkow hipertensyjnych np. efedryna
Omdlenie- najczestsze powiklanie po podaniu znieczulenia na tle
emocjonalnym- należy położyć pacjenta na wznak i podac tlen
Wstrzas- dozylny wlew dekstranu lub 5% glukoza, a nastepnie w razie
potrzeby dozylnie leki podwyższające cisnienie
Zatrzymanie serca- masaz serca, tlen, sztuczne oddychanie,
domięśniowo adrenalina

Reakcje na srodki zwężające naczynia (adrenalina, noradrenalina)
- przedłużaja dzialanie srodka znieczulającego, opóźniają jego
wchłanianie, a tym samym zmniejszaja niebezpieczeństwo jego
przedawkowania
- zmniejszaja równocześnie krwawienie w polu operacyjnym
- objawy toksyczne związane z podwyższonym poziomem katecholamin:

Bol glowy
Bladość spowodowana skurczem naczyn skornych
Szybka czynność serca
Przyspieszony gleboki oddech
Drzenie mięśniowe
Wzrost cisneinia krwi

- na ogol te objawy mijaja szybko, bo KA latwo ulegaja unieczynnieniu w
organizmie
- LECZENIE: oddech wspomagany, tlen, Ew krotkodzialajace
p/drgawkowe, rzadziej srodki rozszerzające naczynia

UWAGA!!! Przedawkowanie:

Adrenalina/noradrenalina = tachykardia, wzrost cisnienia
Srodek znieczulający = bradykardia, spadek cisnienia

39. Resekcja wierzchołka – wskazania, przeciwwskazania,
metodyka

Polega na odcięciu wierzchołka korzenia zęba z równoczesnym
usunięciem zmiany najczęściej typu ziarniniaka
okołowierzchołkowego. Zabieg ma na celu likwidację delty
przywierzchołkowej, której nie można wypełnić materiałem
endodontycznym.

Wskazania do resekcji wierzchołka korzenia zęba

•

Obecność ziarniniaka około wierzchołkowego, torbiel,

ograniczone zapalenie kości nie przekraczające 1/3 długości korzenia

•

Niedopełnienie kanału zęba

•

Niedrożność kanału w 1/3 długości

•

Złamanie wierzchołka korzenia w 1/3 długości z martwicą miazgi

•

Pozostawienie narzędzia w kanale

•

Złamanie przywierzchołkowe korzenia w 1/3 długości z żywą

miazgą ii przemieszczeniem odłamu

•

Perforacja przywierzchołkowa 1/3 korzenia w czasie leczenia Endo

•

Ciała obce w 1/3 dowierzchołkowej wywołujące stany

zapalne(narzędzie, materiał)

•

Niedopełnienie kanału w leczeniu Endo ze stanem zapalnym

•

Brak gojenia się zmian okw po leczeniu Endo

•

Niemożność przygotowania kanału korzeniowego – nie można

usunąć wypełnienia, opanować wysięku, znaczne zakrzywienie kanału

•

Przyczyny protetyczne utrudniające leczenie – gdy dojście np.

przez korony, może to osłabić umocowanie

Przed wykonaniem zabiegu unieruchomienie zęba i na 1mc po
zabiegu.#

Przeciwwskazania do resekcji

•

Rozchwianie zębów na skutek dużego zaniku wyrostka

zębodołowego

•

Zęby mleczne

•

Zmiany ziarninowe obejmujące wierzchołek i szerzące się

•

Rozległe zmiany okołowierzchołkowe

•

Zmiany zapalnowytwórcze lub torbiel korzeniowa przekraczająca

1/3 części korzenia

•

Zanik pionowy i poziomy kości w przebiegu chorób przyzębia

•

Rozlane zapalenie ozębnej

•

Korzenie złamane podłużnie

•

Duże braki w uzębieniu (przeciwwskazania bezwzględne)

•

Ostre zapalenie błony śluzowej

•

Przeciwwskazania ogólne (cukrzyca, nadciśnienie, choroby krwi,

nerek nadczynność tarczycy- niewyrównana, miesiączka-
przekrwienie błon śluzowych, białaczka)#

•

Zęby objęte zmianami nowotworowymi

•

Starszy wiek pacjenta, duże braki

•

Struktury anatomiczne utrudniające dojście – zatoka szczękowa,

kresa skośna, nerwy, naczynia

•

Niekorzystny stosunek długości korzenia do korony

Przygotowanie do zabiegu:

•

Podstawowe badania laboratoryjne

•

Sanacja jamy ustnej

Przygotowanie korzenia:

•

Oczyszczenie, poszerzenie

•

Wypełnienie ćwiekami gutaperkowymi, sztyftami w połączeniu z

twardniejącymi pastami(AH, Tl. cynku z eugenolem)

•

bezpośrednio przed zabiegiem - najkorzystniejsze

•

w trakcie zabiegu od strony komory – dokładne, pod kontrolą

wzroku, ale przedłuża czas zabiegu, w środowisku wilgotnym

•

wstecznie dopełnić od strony odciętego szczytu- gdy kanał jest

niedrożny:

- po odcięciu wierzchołka korzenia ujście kanału poszerza się
odwróconym stożkiem
- wypełnienie np. amalgamatem, cementem fosforanowym, MTA,
kompozytem np. Adaptic, Glass – jonomerem(Ketac Silver), by jego
powierzchnia była zrównana z powierzchnią przekroju resekowanego
zęba

•

Wypełnienie kanału na kilka dni przed zabiegiem może

powodować niebezpieczne powikłania bakteryjne

Technika zabiegu

•

Znieczulenie nasiękowe, przewodowe (większa dawka adrenaliny

do 0,012mg/ml – większa anemizacja)

•

Cięcie

- musi umożliwiać odpowiedni wgląd w pole operacyjne
- płat śluzówkowo – okostnowy – szeroka podstawa zapewniająca
dobre ukrwienie, a po zszyciu linia szwów powinna znajdować się na
podłożu kostnym
- cięcie Neumanna-( poziome o przebiegu girlandowatym wzdłuż
brzegu dziąsła z 2 cięciami pionowymi w kierunku podstawy płata,
szczególnie w zębach z chorobami przyzębia) wykonywane przez
kieszonki, dobrze unaczyniony płat, dobry dostęp i widoczność,
pozwala śledzić przebieg korzeni, nieestetyczne powstanie schodka
po zabiegu.
- Cięcie Reinmollera są historyczne, słaby wgląd w pole operacyjne.
Oszczędza przyzębie, bardzo rzadko wykonywana, trudno zszyć.
- najczęściej cięcie łukowate Partscha(półkoliste z podstawą w
sklepieniu przedsionka a wypukłością w kierunku łuku zębowego) -
przydatne kiedy musimy wyciąć przetokę, zapewnia dobre
odżywienie płata, nieestetyczne

- poziome – przydziąsłowe, wzdłuż brzegu dziąsła, z 1 lub 2 cięciami
pionowymi, w przedniej części szczęki, dobra estetyka
- cięcie kątowe – dla siekaczy przyśrodkowych górnych i dolnych
- cięcie Pichlera – gdy resekcja połączona z odbarczeniem torbieli,
zapewnia dobry wgląd w pole operacyjne, wadą jest zaburzeni
unaczynienia płata, blizna w sklepieniu przedsionka, obfite
krwawienie (odwrócone Partscha – wypukłością skierowane do
sklepienia przedsionka, na granicy ruchomej i nieruchomej bł. śluz –
gorsze ukrwienie)
Przy resekcji trzonowców górnych – poza cięciem przedsionkowym –
nacięcie po drugiej stronie do resekcji korzenia podniebiennego

•

Odwarstwienie płata śluzówkowo – okostnowego

•

Lokalizacja wierzchołka korzenia – silne uciśnięcie kości ostrym

zgłębnikiem, który zahacza o nierówność; uwypuklenie wyrostka
(Jugom alveolare) wskazuje korzeń; zdjęcie rtg

•

Otwór w kości na wysokości wierzchołka korzenia (wiertła

różyczkowe od małych do coraz większych, dłuto po wykonaniu kilku
otworów różyczką) lub poszerzenie istniejącego otworu w przypadku
zniszczenia kości

•

Po uwidocznieniu wierzchołka korzenia ścina się go wiertłem

różyczkowym lub szczelinowym w 1/3 długości skośnie w wymiarze
przednio – tylnym, aby był widoczny przekrój kanału wypełnionego
materiałem

•

Kikut korzenia nie powinien wystawać ponad dno jamy kostnej

•

Dokładne wyłyżeczkowanie ziarniny (duża, ostra łyżeczka,

wyrównanie brzegów kostnych

•

Przepłukania jamy kostnej roztworem soli fizjologicznej

•

Zszycie szwami nylonowymi, jedwabnymi, resorbowalnymi –

usuwane po tygodniu, szwy pionowe, poprzeczne materacowe, szwy
węzełkowe

•

Wyłączenie ze zgryzu zęba

•

Po zabiegu – silny opatrunek z lodem – p/obrzękowo, solcoseryl na

ranę, dieta półpłynna

•

Kontrolne zdjęcie rtg – z czasem ubytek kostny zmniejsza się i

wypełnia tkanką kostną

Powikłania w trakcie zabiegu

•

Przebicie błony śluzowej nosa przy resekcji siekaczy

przyśrodkowych górnych (zapobieganie – odwarstwienie płata tak, by
uwidocznić otwór gruszkowaty)

•

Wtłoczenie wierzchołka korzenia do kanału trzysiecznego

•

Otwarcie zatoki szczękowej – kły, przedtrzonowe

•

Uszkodzenie zęba sąsiedniego

•

Uszkodzenie nerwu bródkowego - przedtrzonowe dolne

(następstwa – zdrętwienie wargi dolnej, Parestezje, neuralgia)

•

Uszkodzenie n. zębodołowego dolnego

•

Uszkodzenie blaszki kości podniebiennej – górny boczny siekacz

•

Uszkodzenie blaszki wewnętrznej wyrostka zębodół – siekacze

dolne

•

Wypadnięcie resekowanego zęba

•

Wznowa po niecałkowitym usunięciu ziarniny, torebki torbiel

•

Pozostawienie w jamie kostnej materiału, amalgamatu,

wierzchołka

Powikłania po zabiegu

•

Stan zapalny po zakażeniu krwiaka, pozostawieniu ciał obcych

(usunięcie 1 szwu, wyłyżeczkowanie jamy kostnej i przepłukanie
antyseptykiem, sączkowanie)

•

Krwawienie wczesne lub późne (rzadko) - (tętnica bródkowa,

tętnica zębodołowa)

•

rozejście brzegów rany

•

ból utrzymujący się > 3tyg

•

torbiel

•

zapalenie kości

•

odma

40. Histiocytoza X

- choroba spichrzeniowa – pierwotne zaburzenie ukł. siateczkowo –
śródbłonkowa. z wtórnymi zaburzeniami gromadzenia lipidów
- nieznana etiologia – zaburzenia przemiany lipidowej

1. Choroba Abt – Letterera – Siwe’a – reticuloendotheliosis

haemorrhagica acuta
- u niemowląt, dzieci do 2-3 r.ż
- pod postacią ostrej posocznicy
- ogniska rozplemu histiocytów w ukł.kostnym, narz.wew., skórze, bł.
śluz
Zm. W kościach – gł. sklepienie czaszki
- niedokrwistość niedobarwliwa
- szybki przebieg, zazwyczaj śmierć
- próba leczenia hormonami kory nadnerczy
2. Choroba Hand – Schullera – Christiana – reticuloendotheliosis
chronica, granlomatosis lipoidica

- u dzieci 6-12r.ż Chł>dziew

- rozplem ziarniniaków z kom.ukł. ss – rozrost – uszkodzenie narz. tk.
Triada objawów :
Oczodół – bujanie ziarniny – wytrzesz
Przysadka i podwzgórze – uszkodzenie – moczówka prosta
Kości czaszki – ubytki
- podwyższony cholesterol we krwi

- powstawanie ziarniniaków histiocytowych – zawierają tyle
cholesterolu że przekształca się w kom piankowate
- hepatosplenomegalia, limfadenopatia, niedokrwistość
- pierwsze obj mogą występować w j.ust : obrzęk, rozpulchnienie
dziąseł, rozchwianie, wypad zębów, zapal bł śluz j.u.
- ubytki kostne – mogą obejm okol przywierzchołkową, przyszyjkową

- na rtg - okrągłe, owalne nieregulne przejaśnienia
        - ostry, jasny, stwardniały brzeg bz na obwodzie
        - obraz torbieli obejm zęby/ z dala od nich
        - torbielowate przejaśnienia przy wierzch zdrowych zębów
           - znaczny zanik wyr zębodół pionowy i poziomy
- leczenie – chemioterapia
            - naświetlanie ognisk kostnych
            - witaminy, przetaczanie krwi
            - hormony/ przeszczep przysadki

3. Ziarniniak kwasochłonny – granuloma eosynophilicum

- najłagodniejszy 20-30r.ż m>k 5:1
- zmiany gł w ukł kostnym, rzadziej: płuca, węzły, gardło, język, wątroba
- kości – owalne/okrągłe wielokomorowe ubytki
        - ostre granice, brak obwódki osteosklerotycznej
        - brak odczynu okostnowego
        -1- lub wieloogniskowy
        - gł kości płaskie: czaszka, żuchwa, żebra, miednica, kręgosłup
- małe ziarniniaki – brak obj ogólnych
- większe – ból, obrzęk
           - obj ogólne : ból głowy, brak apetytu, st podgorączkowe
           - leukocytoza, trombopenia, podwyższ fosfataza zasadowa,
cholesterol, ob.
- zmiany wczesne – bezobjawowe, trudne do uchwycenia, wykrywane
przypadkowo na rtg, w złamaniach patologicznych kości

- obj.miejsc – elastyczne wygórowanie, niebolesne bez obj zapalenia
- skóra nie zmieniona, rzadko przetoki skórne, częściej
dziąsłowe

2 postaci ziarniniaka

- dziąsłowo – szczękowa – zmiany pierwotnie w dziąśle, wtórnie w głąb
wyr zębodół, kości szczęk
- szczękowo – dziąsłowa – odwrotnie
- w obu postaciach – uszkodzenie przyzębia, zaczerwienienie,
rozpulchnienie dziąseł, krwawienie, rozrostowe zapalenie
- zanik wyrostka zębodołowego – obnażenie korzeni, kieszonki,
rozchwianie zębów
- ziarniniaki imitujące torbiele wypełnione tk ziarninową różową,
brunatną – w okol zębów 4,5,6
- przebieg łagodny. Przewlekły, dobry stan ogólny
- rozpoznanie – Bad hist-pat z ziarniny

            Ogniska stare – wł łącznotkank, wydłużone kom.
przypominają fibroblasty
            Ogniska świeże – dużo kom, młode histiocyty leukocyty gł
kwasochł, kom Langerhansa, limfocyty, kom plazmatyczne, kom
olbrzymie
- leczenie – pojedyncze ogniska – usunięcie ziarniny
           - zaawansowane czasem resekcja szczęki/żuchwy
        - mnogie – hormony kory nadnerczy, cytostatyk,
napromienianie
           - usunięcie ognisk zakażenia, odp odżywianie, witaminy
        - interferon

41. Przeciwwskazania do znieczulenia miejscowego

42. Schorzenia węzłów chłonnych

42. SCHORZENIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH

Choroby węzłów chłonnych:

•

Zapalenie nieswoiste

•

Zapalenie swoiste

•

Węzły chłonne powiększone w przebiegu chorób zakaźnych

•

Powiększone węzły chłonne w ostrej białaczce limfatycznej oraz w
ziarnicy złośliwej

Zapalenie nieswoiste węzłów chłonnych:

ostre zapalenie węzłów chłonnych (lymphadenitis acuta)

Manifestuje się podwyższoną temperaturą ciała połączoną niekiedy z
dreszczami, osłabieniem, bólem głowy i złym samopoczuciem. W
badaniu stwierdza się powiększenie (nawet dziesięciokrotne) węzłów
chłonnych, chory uskarża się na ich ból samoistny oraz przy badaniu
palpacyjnym. Wskutek narastającego obrzęku tkanki węzłowej
konsystencja węzłów jest początkowo elastyczno-miękka. W
początkowej fazie zapalenia ostrego proces zapalny obejmuje tkankę
okołowęzłową, podskórną i skórę dając obraz nacieku tkanek okolicy
węzła. Dopiero w następnej fazie rozwoju choroby naciek ogranicza
się do węzła (wówczas istnieje możliwość wyczucia węzła dotykiem).

ostre surowicze zapalenie węzłów chłonnych (lymphadenitis
acuta serosa)

Charakteryzuje się wysiękiem surowiczym we wnętrzu węzłów
chłonnych, stąd klinicznie wykazują one miękka konsystencję i są
przesuwalne względem otoczenia. W obrazie patomorfologicznym
powierzchnia przekroju węzła jest ciemnoczerwona (efekt
przekrwienia), czemu towarzyszy obecność wysięku. Węzeł jest
powiększony i bolesny. Przy sprawnym układzie immunologicznym

oraz małej wirulencji i patogenności drobnoustrojów to zapalenie
może się cofnąć bez pozostawienia zmian.

ostre ropne zapalenie węzłów chłonnych (lymphadenitis
acuta purulenta)

Cechuje się powiększeniem i wzmożoną bolesnością samoistną i
palpacyjną zajętego węzła. Ich konsystencja staje się twarda
wskutek silnego napięcia łącznotkankowych torebek węzłowych. W
chwili zajęcia przez naciek zapalny tkanek miękkich otaczających
węzły (zapalenie okołowęzłowe- perilymhadenitis) węzły przestają
być przesuwalne względem otoczenia. Torebki węzłów ulegają z
czasem zniszczeniu w wyniku działania enzymów proteolitycznych.
Wydzielina patologiczna przedostaje się do okolicznych tkanek,
mogąc przyczynić się do powstawania ropowicy lub tworzy
ograniczony zbiornik ropy z typowymi objawami klinicznymi ropnia
danej okolicy. W przypadkach zaniedbanych opróżnienie zawartości
zropiałego węzła może nastąpić przez samoistne wytworzenie
przetoki, a naciek zapalny obejmuje powłoki ciała, które są bolesne
przy badaniu dotykiem. Możliwe jest również, że we wczesnym
okresie ostrego ropnego zapalenia węzłów jego obraz ulegnie
cofnięciu, węzły będą jednak trwale powiększone i twarde wskutek
obecności bliznowatej tkanki łącznej oraz niebolesne i ruchome
względem otoczenia (dlatego pojawiają się trudności diagnostyczne
czy opisane cechy przemawiają za przebytym, często przed laty,
infekcjami bakteryjnymi lub wirusowymi, czy tez ich obraz świadczy
o toczącym się procesie przewlekłym.

przewlekłe zapalenie węzłów chłonnych (lymphadenitis
chronica)

Może być zejściem procesu ostrego lub ma charakter pierwotny.
Węzły są powiększone, elastyczno-twarde, zwykle niebolesne lub
zaledwie tkliwe. Nie zawsze zachowana jest ich przesuwalność
względem otoczenia. Ta postać zapalenia jest najczęściej objawem
diagnostycznym w zębopochodnych procesach zapalnych. W obrazie
histopatologicznym stwierdza się powiększenie grudek chłonnych z
dużymi ośrodkami rozmnażania i obrzęk zatok. W procesie ropnym
towarzyszy silny rozplem siateczki oraz obfite włóknienie
okołowęzłowe i duża ilość neutrofilów.

Leczenie zapaleń węzłów chłonnych:
- usunięcie przyczyny, które w zapaleniu węzłów podżuchwowych
jest łatwiejsze do ustalenia niż w zapaleniu węzłów szyjnych. Np.
ekstrakcja zęba.
- w okresie twardego nacieku stosujemy ciepło w postaci kompresu
rozgrzewającego, co niekiedy może doprowadzić do resorpcji i
likwidacji nacieku.
- objawy ogólne towarzyszące zapaleniu węzłów takie jak
podwyższona temperatura ciała, przyspieszone OB, leukocytoza,
stanowią wskazania do podania antybiotyku + witaminoterapia

- z chwilą zropienia węzła w jego miejsce powstaje otorbiony ropień,
który może przebijać się samoistnie tworząc przetokę. W leczeniu
zropiały węzeł otwiera się z cięcia skórnego lub wyłuszcza w całości
(lymphadenectomia).
- zimne „wysychające” okłady we wczesnym stadium zapalenia,
później nacięcie i drenaż.
- fizykoterapia

Powiększenie węzłów chłonnych:

•

odczynowe, w stanach zapalnych oraz alergiczno-reaktywnych
(polegają na zwiększeniu liczby limfocytów i makrofagów w
odpowiedzi na antygen, bądź w następstwie powstania nacieku
zapalnego bezpośrednio w węźle)

•

przerostowe (rozwój ziarniniakowej nienowotworowej tkanki w
sarkoidozie, kolagenozach, zaburzeniach metabolicznych, np.
gromadzenie makrofagów w dyslipidemiach, oraz hormonalnych
np. nadczynność tarczycy, niedoczynność przyssadki mózgowej
lub kory nadnerczy)

•

nowotworowe (pierwotna złośliwa proliferacja limfocytów i/lub
makrofagów lub wtórne nacieczenie przerzutowymi komórkami
nowotworowymi)

PRZYCZYNY POWIĘKSZANIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH

Odczynowe odpowiedzi na antygen:

•

Bakteryjny (np. w przebiegu gruźlicy węzłów chłonnych,
kiły, płonicy, salmonelozy, odry, krztuśca, choroby kociego
pazura, listeriozy)

•

Wirusowy (np. zakażenia wirusami Herpes, adenowirusami,
cytomegalii, mononukleoza zakaźna, różyczka, ospa
wietrzna)

•

Grzybiczy (np. histoplazmoza, blastomikoza, toruloza)

•

Pierwotniaków (np. toksoplazmoza, leiszmanioza, amebioza)

•

Chlamydii

•

W robaczycach (np. włośnica, mikrofilarioza)

•

Odczynowa hiperplazja w odpowiedzi na antygen
nowotworowy

Choroby układowe z powiększeniem węzłów:

•

Autoimmunologiczne (np. choroba reumatyczna,
reumatoidalne zapalenie stawów)

•

Przeszczep przeciwko gospodarzowi

•

Choroby alergiczne

•

Limfadenopatia silikonowa (np. polietylen, cząsteczki metali
Cr, Ni, Fe, Co, Ba)

•

Choroby metaboliczne i spichrzeniowe (np. amyloidoza,
lipidozy)

Powiększenie węzłów potencjalnie nowotworowe:

•

Limfadenopatia angioimmunoblastyczna Rappaporta

•

Guz Castlemana

Powiększenie węzłów w chorobach nowotworowych:

•

Choroby rozrostowe układu limfoblastycznego (chłoniaki)
(np. ziarnica złośliwa, chłoniaki złośliwe nieziarnicze)

•

Białaczki

•

Histiocytoza z komórkami Langerhansa

•

Przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych (np. rak,
czerniak, mięsak Kaposiego, nasieniak)

•

Myelofibrosis z metaplazją mieloidalną węzłów chłonnych

Inne stany oraz choroby przebiegające z powiększeniem
węzłów chłonnych:

•

Endokrynopatie (np. nadczynność tarczycy, niedoczynność
k0ory nadnerczy lub przyssadki mózgowej)

•

Sarkoidoza

•

Zespół Kawasaki

•

Przewlekła choroba ziarniniakowa

•

Choroba Kikushi-Fujimoto

•

Powiększenie fizjologiczne (np. powysiłkowe, poposiłkowe, z
powodu silnego bólu i emocji, u dzieci do 4rż.)

•

Przerost bliznowaty, zwapnienie, hialinizacja po przebytym
zakażeniu

Powiększenie z przyczyn jatrogennych:

•

Poszczepienne (np. szczepionki przeciwko gruźlicy, tężcowi,
odrze, ospie)

•

Choroba posurowicza

•

Polekowe reakcje nieporządane (np. klindamycyna,
penicyliny, sulfonamidy, leki przeciwgorączkowe,
hydralazyna, domięśniowe preparaty żelaza)

* Powiększenie węzłów może mieć charakter miejscowy lub uogólniony
(obejmuje przynajmniej 2-3 okolice ciała). Regionalne powiększenie
węzłów sugeruje zwykle miejscowy proces patologiczny, istnieją jednak
jednostki chorobowe o charakterze ogólnoustrojowym, w przebiegu,
których odczynowo zmienione są charakterystyczne dla nich grupy
węzłów chłonnych, np. w różyczce węzły potyliczne i zauszne, w
mononukleozie zakaźnej- zauszne i karkowe, w AIDS- szyjne karkowe i
potyliczne. Powiększenie węzłów w okolicy głowy i szyi najczęściej ma
charakter odczynowy i powstaje w większości przypadków w odpowiedzi
na bodźce zapalne- zwykle bakterie i wirusy. Źródłem zakażenia są
zazwyczaj chorobowo zmienione zęby, tkanki przyzębia i kości szczęk,
migdałki, zatoki szczękowe, zakażone rany błony śluzowej i skóry.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych:
Czynnikiem etiologicznym mogą być zarówno prątki typowe jak i
atypowe. Schorzenie najczęściej lokalizuje się w węzłach chłonnych
(zwłaszcza powierzchownych), a w szczególności obejmuje układ
chłonny szyi. W poszczepiennym zapaleniu gruźliczym zakażeniu
ulegają najczęściej węzły pachwinowe i pachowe. W zależności od
czynnika etiologicznego schorzenie przyjmuje postać gruźliczego
zapalenia węzłów chłonnych (tuberculous lymphadenitis) lub gruźlicy

atypowej układu chłonnego (nontuberculous mycobacterial
lymphadenitis). Ze względu na czas pojawienia się objawów
chorobowych od chwili zakażenia wyróżnia się pierwotną oraz wtórną
(popierwotną) gruźlicę klasyczną węzłów chłonnych. Postać pierwotna
rozwija się bezpośrednio po zakażeniu prątkami, przed pełnym
rozwojem zjawisk immunologicznych, jest wyrazem niewykształcenia się
odczynów odporności typu komórkowego, charakterystyczna jest
przede wszystkim dla dzieci. Gruźlica wtórna dotyczy natomiast osób
uprzednio zakażonych (najczęściej dorosłych) i wykazujących zjawisko
odporności w postaci alergii gruźliczej. Pojawia się nawet po wielu
latach od zakażenia pierwotnego w efekcie jego uaktywnienia.

1. pierwotna postać gruźlicy węzłów chłonnych
Wrotami zakażenia są zwykle błona śluzowa jamy ustnej i nosowo-
gardłowej, zatok obocznych nosa, rzadziej spojówka oka oraz skóra (w
tym ucha zewnętrznego). Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą
pokarmową, rolę nośnika bakterii przypisuje się najczęściej
nieprzygotowanemu mleku. W obrębie jemy ustnej ognisko pierwotne
może być umiejscowione na dziąśle, błonie śluzowej policzka,
podniebienia, języka, wargi lub w pierścieniu chłonnym Waldeyera.
Opisano też przypadek zakażenia jatrogennego po ekstrakcji zęba przez
chorego na gruźlicę stomatologa. Drogą doprowadzających naczyń
chłonnych dochodzi do zajęcia regionalnych węzłów chłonnych:
podżuchwowych, szyjnych głębokich, nadobojczykowych, a niekiedy
karkowych i przydusznych. Miejsce wtargnięcia prątków oraz naczynia
chłonne i zajęte okoliczne węzły chłonne tworzą tzw. zespół pierwotny.

2. gruźlica wtórna układu chłonnego
Uczynnienie uwarunkowane jest najczęściej lokalnym zaburzeniem
odporności, w jego następstwie przetrwałe w zmianach serowatych
prątki zaczynają się aktywnie namnażać- tzw. nadkażenie
wewnątrzpochodne. Przyczyną zaburzeń immunologicznych może być
również nadkażenie zewnątrzpochodne prątkami. Zwraca się także
uwagę na niekorzystny wpływ współistniejących czynnych nieswoistych
ognisk okołozębowych. Mogą one przyspieszyć ujawnienie się
bezobjawowego dotychczas gruźliczego zakażenia węzła chłonnego, a
prawdopodobnie nawet torować mu drogę. Wtórny proces rozwija się
wskutek rozsiewu limfo- i krwiopochodnego prątków z ognisk w płucach,
węzłów wnęk, bądź kości będących miejscem pierwotnego
umiejscowienia prątków i określanego jako ognisko pierwotne. Gruźlica
wtórna jest w tym przypadku wynikiem progresji ogniska pierwotnego
do innego i niezmienionego dotychczas chorobowo miejsca, zajęcie
węzłów obwodowych stanowi wówczas tylko jeden z kilku elementów
ogólnego zakażenia gruźlicą. Stan zapalny tych narządów pojawia się
najczęściej w ciągu kilku lat od zakażenia pierwotnego.

3. gruźlica ograniczona, odosobniona lub narządowa
Spotykana częściej.

4. gruźlica wieloogniskowa lub uogólniona

Spotykana rzadko, ma bardzo ciężki przebieg.

5. podostre gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
Rozpoczyna się nacieczeniem tych struktur oraz ich powolnym oraz
umiarkowanym lub dużym powiększeniem. Często jednemu
największemu węzłowi towarzyszą znajdujące się wokół niego mniejsze
węzły satelitarne. Pierwotnie nie są one zrośnięte z otoczeniem, a ich
konsystencja jest twarda, czasami stwierdza się niewielką bolesność
palpacyjną. Niekiedy pojawiają się niecharakterystyczne objawy ogólne
w postaci podwyższenia temperatury ciała, złego samopoczucia,
pocenia nocnego, braku łaknienia i utraty masy ciała oraz
postępującego osłabienia. W przypadkach współistnienia gruźlicy płuc
występuje kaszel i krwioplucie. W badaniach ogólnych stwierdza się
podwyższone OB., limfocytozę lub limfocytopenię, a czasem
eozynofilię. Przy braku leczenia węzły dalej się powiększają i zlewają w
pakiety o nierównej powierzchni. Ich rozmiękanie jako wynik odczynów
nadwrażliwości ze strony gospodarza oraz pojawiający się nawet po
kilku miesiącach objaw chełbotania bez cech stanu zapalnego (zimne
ropnie) świadczą o bezpostaciowej martwicy skrzepowej węzłów, tzw.
serowacenie. Wówczas zrastają się one z otoczeniem, tzw. wtopienie
węzłów. Po przetrwaniu torebek węzłowych proces patologiczny
obejmuje tkankę podskórną i skórę, która staje się bolesna i przybiera
barwę jaskrawoczerwoną do chwili jej perforacji. W dalszym etapie
powstaje długo utrzymująca się lub okresowo unieczynniająca przetoka
węzłowo- skórna. W zależności od naprzemiennie występujących
okresów remisji i zaostrzeń wydobywa się z niej zmienna ilość
patologicznej wydzieliny o konsystencji serowatej, później surowiczej
oraz ropnej, niejednokrotnie zawiera ona żywe prątki. Z dalszym
upływem czasu dochodzi do bujania tkanki ziarninowej z przetoki, a
nawet do powstania gruźlicy rozpływanej skóry. Następstwem są
deformujące blizny. W przypadku obfitego serowacenia może dojść do
powstania ropnia opadowego, który przemieszcza się wzdłuż mięśni szyi
zgodnie z kierunkiem działania siły ciążenia. Podaje się również
możliwość jego częściowego zwapnienia. Klinicznie charakteryzuje się
to obecnością chełboczącego guza, w którym wyczuwa się chrzęst
podobny do tarcia przesuwającego się piasku. Z czasem proces
chorobowy zajmuje kolejne węzły i ponownie dochodzi do opisanej
ewolucji cech klinicznych i tworzenia pakietów węzłowych. Przy
prawidłowej odporności organizmu możliwe jest samowyleczenie na
drodze resorpcji zmian zapalnych w węzłach i zagęszczenia, otorbienia i
zwapnienia lub zwłóknienia mas serowatych. Możliwość nawrotów
choroby po nawet kilkuletnich remisjach wynika z przetrwania prątków
znajdujących się w stanie anabiozy w zwapnianych węzłach.

6. postać przewlekła gruźlicy
Zwana łagodną, dotyczy pojedynczych węzłów, jej początek jest
nieuchwytny, przebieg łagodny i powolny (lata). Zajęte węzły są miernie
powiększone, niebolesne oraz ruchome względem otoczenia,
serowacenie jest powolne i długotrwałe. Bardzo często następują
dłuższe okresy remisji i nawrotów. Przetoki skórne tworzą się rzadko, są

małe, długotrwale sączące, często z wydobywającymi się drobnymi
zwapnianymi masami lub tkanką martwiczą. Na ogół nie dochodzi do
zajęcia skóry i powstawania rozległych, szpecących blizn. W przypadku
obfitego serowacenia może dojść do powstania ropnia opadowego. O
przebytym procesie gruźliczym mogą świadczyć zwapnienia
pojedynczych węzłów.

7. postać ostra gruźlicy
Występuje częściej u dzieci w wyniku niedostatecznej odpowiedzi
immunologicznej typu komórkowego na wtargnięcie prątków i/lub ich
następczego, nagłego masywnego rozsiewu ogólnoustrojowego
(prosówkowego) drogą naczyń krwionośnych. Początek choroby jest
nagły i charakteryzuje się wysoką gorączką, rozległymi zmianami
skórnymi imitującymi zakażenia ropne oraz bolesnym powiększeniem
węzłów, które szybko ulegają serowaceniu, rozmiękaniu i zropieniu
(gorący ropień). W badaniu morfologicznym krwi oraz OB nie stwierdza
się nieprawidłowości. Treść pobrana ze zmienionego węzła
niejednokrotnie zawiera żywe prątki. Opisany obraz chorobowy może
utrzymywać się nawet do roku, po czym dochodzi do zwapnienia
zajętych węzłów.

*Obraz kliniczny gruźlicy atypowej węzłów jest podobny do postaci
klasycznej, zakażeniu ulegają najczęściej dzieci w wieku 2-8 lat, dorośli
zaś głównie w przebiegu AIDS. Mikobakterie przedostają się
prawdopodobnie przez błonę śluzową jamy ustno-gardłowej oraz
spojówkę gałki ocznej odpowiednio- drogą pokarmową lub powietrzną
przez zatomizowane cząsteczki wody. Ta gruźlica może rozwijać się tuż
po wtargnięciu wywołujących ją bakterii lub po okresie utajenia. Dzieci
w wieku 2-3 lat wskutek zaniedbań higienicznych często wprowadzają
sobie prątki atypowe do jamy ustnej gdzie mogą one kolonizować
migdałki. W wyniku banalnego zakażenia bakteryjnego tych narządów
dochodzi do zwiększonej przepuszczalności naturalnych barier, w
efekcie czego mikobakterie przedostają się do węzłów wywołując w nich
stan zapalny. Cechuje się on nieuchwytnym początkiem, występuje w
postaci przewlekłego oraz zwykle jednostronnego powiększenia węzłów
szyi, najczęściej podżuchwowych. Przebieg schorzenia jest bardziej
przewlekły i łagodny niż zakażenia prątkami typowymi. Możliwe jest
również nagłe powiększenie węzłów z towarzyszącą tkliwością, a nawet
przerwaniem ciągłości ich struktury.

Leczenie gruźliczego zapalenia węzłów:

•

celem terapii jest uzyskanie nie tylko wyleczenia bez nawrotów
choroby, ale też dobrego efektu kosmetycznego

•

leczenie farmakologiczne, chirurgiczne lub postępowanie
skojarzone

•

leczenie farmakologiczne:

- w gruźlicy typowej jako jedyna metoda lub leczenie wstępne i
jednocześnie osłona, w której wykonuje się zabieg chirurgiczny, a
następnie kontynuuje się podawanie chemioterapeutyków
(samodzielnego postępowania chirurgicznego nie wykonuje się)

- stosowanie tuberkulostatyków (jako wyłączne i wystarczające w
ograniczonych postaciach ostrych, pod warunkiem wczesnego
rozpoznania i leczenia)
- brak efektów terapeutycznych wymaga wprowadzenia np.
aminoglikozydów i chinolonów, bądź zmiany podawania drogi
podawania leku.
- skuteczność farmakoterapii niedostateczna w przypadku
zwapnianych węzłów, pojawienia się szczepów opornych lub
nietolerancji leku.
- wyłącznie stosowanie leków przeciwprątkowych gdy są
przeciwwskazania do chirurgii: uogólniona limfadenopatia i gruźlica
wieloogniskowa.
- w węzłowej postaci gruźlicy atypowej sama farmakoterapia nie jest
zalecana, postuluje się jej wdrożenie najwcześniej po drugim zabiegu
chirurgicznym wykonanym z powodu nawrotu choroby (wcześniejsze
interwencje chirurgiczne bez osłony przeciwprątkowej

•

leczenie chirurgiczne:

- gdy brak efektów farmakoterapii przeciwprątkowej
- nakłuwanie lub nacinanie zmienionych chorobowo węzłów i
łyżeczkowanie mas serowatych
- radykalne operacyjne usunięcie węzłów wraz z wytworzoną
przetoką (limfadenektomia)
- radykalne leczenie gruźlicy typowej obwodowych serowaciejących
węzłów. Takie postępowanie zapobiega nawrotom i znacznie skraca
czas leczenia pooperacyjnego. Zabieg powinien być przeprowadzony
w osłonie tuberkulostatyków. Wskazaniem są jednostronne i niezbyt
rozległe ogniska gruźlicze, które nie doprowadziły do rozległych
zmian skórnych. Powinny być one wycięte w całości wraz z zajętymi
węzłami, zwapnieniami, ropniami opadowymi, przetokami i
szpecącymi bliznami.
- zimne ropnie nie powinny być nacinane, a nawet punktowane, bo
wiąże się to z wydłużeniem leczenia, powstaniem przetok i
szpecących blizn- zaleca się punkcję odbarczającą połączoną z
przepłukaniem jamy ropnia i miejscowym podaniem leków
przeciwprątkowych. Ewentualne przetoki i blizny usuwa się na
chirurgii plastycznej po ustąpieniu choroby.
- w gruźlicy atypowej radykalne wycięcie zajętych węzłów, bez
chemioterapii przeciwprątkowej, tak samo w drugim zabiegu w
przypadku nawrotu (dopiero przy kolejnych nawrotach włącza się
farmakoterapię)
- aspiracja zawartości zajętych węzłów dopuszczana w przypadku
umiejscowienia procesu patologicznego w pobliżu splotu twarzowego
nerwu VII (dekompresja igłowa+ leki przeciwprątkowe w trakcie i po
aspiracji)

•

leczenie dietetyczne i ogólnie wzmacniające

43. Porażenie nerwu VII

Nerw twarzowy (nervus facialis) opuszcza czaszkę przez kanał nerwu
twarzowego w piramidzie kości skroniowej i otwór rylcowo-sutkowy.
Zaopatruje wszystkie mięśnie mimiczne twarzy. Na pewnym odcinku
biegnie wspólnie z nerwem pośrednim Wrisberga, który prowadzi
włókna wydzielnicze i smakowe. Po wyjściu z jamy czaszki przez otwór
rylcowo-sutkowy pień nerwu twarzowego dzieli się na część górną i
dolną, a te na mniejsze odgałęzienia tworzące pod płatem
powierzchownym przyusznicy, splot przyuszniczy (plexus parotideus).
Od splotu odchodzą gałęzie skroniowe, jarzmowe, policzkowe,
żuchwowe i gałąź szyjna. Najniższy z gałęzi żuchwowych nerw,
biegnący wzdłuż dolnego brzegu żuchwy aż do bródki, nosi nazwę
gałęzi brzeżnej żuchwy. Na swym przebiegu gałęzie te łączą się z
gałązkami nerwu trójdzielnego i rozgałęziają się promieniście. Dokładna
znajomość topografii nerwu VII ma duże znaczenie w zabiegach
chirurgicznych i nacięciach ropni czy ropowic tej okolicy. Linie cięć
należy wykonywać równolegle do przebiegu gałęzi nerwu, aby uniknąć
ich uszkodzenia i następowego porażenia.
Ośrodek korowy nerwu VII mieści się w dolnej części zakrętu
środkowego przedniego. Unerwienie korowe górnej części twarzy jest
obustronne, a więc z obu półkul mózgowych, natomiast unerwienie
korowe dolnej części twarzy jest jednostronnie skrzyżowane z
przeciwnej półkuli mózgu. Uszkodzenie ośrodka korowego powoduje
niedowład cechujący się porażeniem wyłącznie dolnej części
twarzy po stronie przeciwnej. W porażeniu obwodowym nerwu
VII występuje niedowład wszystkich mięśni mimicznych połowy
twarzy. Niedowładowi centralnemu towarzyszy z reguły różnie nasilony
niedowład połowiczy ciała.

Porażenie nerwu twarzowego jest dość powszechna jednostką
neurologiczną występującą u obu płci, niezależnie od wieku, chociaż
częściej u osób starszych.
W porażeniu ośrodkowym uszkodzenie nerwu następuje w jego
części wewnątrzczaszkowej. Spowodowane jest:
- krwotokami podpajęczynówkowymi
- guzami mózgu
- schorzeniami opon mózgowo-rdzeniowych
- złamaniami podstawy czaszki
- ranami postrzałowymi

W porażeniu obwodowym nerw ulega uszkodzeniu w odcinku
pozamózgowym. Może być spowodowane:

uszkodzeniem nerwu podczas zabiegów operacyjnych ucha
środkowego, resekcji szczęki, usuwania nowotworów ślinianki
przyusznej, nacinania ropni w okolicy przyuszniczo-żwaczowej

w czasie zabiegów na stawie s-ż lub węzłach chłonnych
podżuchwowych, kąta mostowo-móżdżkowego

przez nowotwór ślinianki przyusznej

zapalenie ropne swoiste lub nieswoiste ślinianki przyusznej

zapalenia kości skalistej, jarzmowej i gałęzi żuchwy

infekcje wirusowe

cukrzyca

oziębienie tkanek i czynne ogniska infekcji

Przemijające porażenie nerwu VII obserwuje się czasem po znieczuleniu
przewodowym do otworu żuchwowego, gdy środek znieczulający
zostanie wprowadzony do przestrzeni zażuchwowej. Objawy porażenia
zwykle ustępują po zresorbowaniu płynu znieczulającego (po 1 h).

Nerw VII ma charakter mieszany i prowadzi włókna ruchowe, czuciowe i
przywspółczulne. Włókna te dołączają się i odłączają na różnych
odcinkach przebiegu nerwu, co umożliwia umiejscowienie uszkodzenia
w zależności od objawów klinicznych. Np. uszkodzenie nerwu w kanale
kości skalistej poniżej dojścia struny bębenkowej skutkuje jedynie
niedowładem mięśniowym. Uszko0dzenie powyżej sprawia, że
zaburzona zostaje też funkcja zależna od włókien kontrolujących
czynność wydzielniczą ślinianki podjęzykowej i podżuchwowej.
Uszkodzenie jeszcze bardziej proksymalnie, w okolicy zwoju kolanka,
prowadzi do zaburzeń smakowych w obrębie 2/3 przednich języka.

Samoistne porażenie nerwu twarzowego (porażenie Bella)
Nagle występujący niedowład nerwu narastający w ciągu kilku godzin
do pełnego porażenia. Przyczyny:

tło reumatyczne – dawniej duże znaczenie przypisywano nagłemu
oziębieniu, stąd nazwa „a frigore”

wirusowe – obecnie najbardziej prawdopodobna przyczyna
powodująca obrzęk nerwu twarzowego na jego przebiegu w
kanale kostnym

alergiczne

idiopatyczne

W około 80-85% występuje całkowite wyzdrowienie w ciągu kilku
tygodni. W przypadku porażenia reumatycznego podaje się preparaty
salicylowe i steroidy, witaminy z grupy B, prostygminę. Pomocne są
masaże, okłady parafinowe, gimnastyka.
Są trzy stopnie porażenia nerwu VII:

1) postać lekka – porażone są tylko mięsnie mimiczne twarzy
2) postać średnia – w nerwie stwierdza się częściową utratę

pobudliwości na prąd elektryczny

3) postać ciężka – całkowita utrata pobudliwości na prąd elektryczny

z zanikiem mięśni, przykurczami, drgawkami.

Objawy kliniczne :

zniesienie ruchów mimicznych połowy twarzy

„objaw zachodzącego słońca” (objaw Bella) – w czasie próby
zamknięcia oka gałka oczna zostaje skierowana ku górze i

częściowo tylko zakryta przez niedomkniętą powiekę górna .
Wiąże się to ze stanami zapalnymi rogówki i spojówki

fałdy skórne po stronie porażenia są wygładzone, a po stronie
zdrowej pogłębiają się

wygładzenie czoła, wysokie lub niskie ustawienie brwi

opadnięcie kata ust, chory nie może unieść wargi górnej i pokazać
zębów, niewyraźnie wymawia zgłoski wargowe, nie może gwizdać
i rozdymać nozdrzy

wygładzenie fałdu nosowo-wargowego

zwiotczenie mięśnia policzkowego i wpuklanie się błony śluzowej
policzka między powierzchnie zgryzowe zębów, co prowadzi do
licznych urazów

może występować zmniejszone wydzielanie śliny, zniesienie
doznań smakowych z 2/3 przednich języka, wzmożona
wrażliwość słuchu na tony niskie

zespół „krokodylich łez” – rzadki objaw, w związku z porażeniem
części łzowej mięśnia okrężnego oka , łzy nie odpływają do
przewodu nosowo-łzowego, lecz spływają po policzku (podczas
jedzenia)

Badając stan czynnościowy nerwu VII, poleca się choremu wykonanie
szeregu określonych ruchów mimicznych, jak marszczenie czoła,
zaciśnięcie powiek, wyszczerzenie zębów, zagwizdanie. Asymetria
twarzy podczas wykonywania tych ruchów wskazuje niedowłady
odpowiednich odcinków nerwu.
Porażenie obwodowe należy różnicować z ośrodkowym, w którym
zachowana jest zdolność marszczenia czoła po stronie porażonej
(mięśnie czoła unerwione są przez obie półkule mózgu, a pozostałe
mięśnie mimiczne twarzy tylko przez półkule strony przeciwnej)

Próby standardowej oceny niedowładu nerwu VII doprowadziły do
opracowania powszechnie obecnie akceptowanej skali House’a-
Brackmanna.

STOPI
EŃ

OPIS

SZACUNKO
WA
FUNKCJA

Norma

Normalna funkcja

100

Uszkodzenie
niewielkie

Całkowite zamknięcie przy
niewielkim wysiłku

III

Uszkodzenie mierne

Całkowite zamknięcie z
wysiłkiem

Uszkodzenie średnio
ciężkie

Niecałkowite zamknięcie

Uszkodzenie ciężkie

Niecałkowite zamkniecie

Porażenie

Brak ruchu, porażenie

Leczenie:

jest leczeniem przyczynowym

w przypadku porażenia obwodowego dużą rolę odgrywa czas
rozpoczęcie leczenia, które powinno być podjęte jak najszybciej
od momentu wystąpienia pierwszych objawów. Polega ono na
podawaniu środków zapobiegających obrzękowi w obrębie kanału
nerwu VII, leków przeciwzapalnych

niedowład typu Bella – steroidy np. Encortolon (prednizolon-
działanie przeciwzapalne, przeciwuczuleniowe, hamuje zapalne
odczyny łącznotkankowe, ograniczając w dużej mierze powstanie
zbliznowacenia tkanek) w dawce początkowej 60 mg/dobę,
później dawki zmniejszają się do 30 mg/dobę. Tę dawkę
utrzymuje się przez 5 dni, a następnie zmniejsza się stopniowo aż
do odstawienia po około 2 tygodniach

gdy niedowład wywołuje proces chorobowy (guz, ropień) –
usunięcie przyczyny. Stosowane dawniej duże dawki wit. B w
okresie rekonwalescencji nie okazały się skuteczne. Zalecana
nadal jest elektrostymulacja (pobudza mięśnie i przeciwdziała ich
zanikowi)

w przypadku przerwania ciągłości anatomicznej nerwu w czasie
operacji należy wykonać zespolenie pnia nerwu „koniec do końca”

-
-

przy znacznym ubytku nerwu można wykonać przeszczep
pobrany z nerwu usznego większego, potylicznego mniejszego,
łonowo-pachwinowego i skórnego przedniego uda

u chorych bez powrotu czynności nerwu VII możliwe jest
połączenie w okolicy podżuchwowej początkowej części nerwu
podjęzykowego lub dodatkowego z końcową częścią nerwu
twarzowego (reinerwacja) Uzyskuje się w ten sposób zaopatrzenie
obszaru nerwu twarzowego przez nerw podjęzykowy przy
równoczesnym poświęceniu czynności nerwu podjęzykowego

niepowodzenie w uzyskaniu powrotu czynności nerwu VII zmusza
do ochrony gałki ocznej przed wysychaniem, stosuje się podszycie
powieki (tarsorrhaphia). Równoczesnie można wykonać
kosmetyczne zabiegi korekcyjne.
W celu podciągnięcia kącika ust i tkanek policzka do poziomu
strony zdrowej wykonuje się wszczepienie pasm powięzi
szerokiej uda.

45. Utrudnione wyrzynanie zębów ósmych.

Zespół utrudnionego wyrzynania zębów mądrości ( dentitio difficilis
dentis sapientiae inferioris) dotyczy najczęściej zębów dolnych i wiąże
się z zakażeniem kieszonki kieszonki dziąsłowej nad koroną zęba
częściowo wyrzniętego.

Powikłania zapalne powstają w wyniku zakażenia kieszonki dziąsłowej i
mieszka zębowego z chwilą powstania otworu komunikującego z jama

ustna po przebiciu się guzka zęba przez dziąsło. Uraz wywołany
nagryzaniem przez przeciwstawny ząb powoduje obrzęk śluzówki
dziąsła, zaleganie resztek pokarmowych i rozwój flory bakteryjnej w
kieszonce dziąsłowej, która fizjologicznie oczyszczana jest przez ślinę.
Powstaniu powikłań zapalnych kieszonki dziąsłowej sprzyjają także
zmniejszenie ogólnej odporności ustroju. Rozwijający się ostry stan
zapalny objawia się:

silnymi bólami samoistnymi i w czasie połykania promieniującymi
do ucha

szczękościskiem

powiększeniem i bolesnością węzłów chłonnych podżuchwowych

podwyższoną temperaturą ciała.

.Ostre objawy zespołu utrudnionego wyrzynania dolnego zęba mądrości
należy różnicować z:

objawami powikłań zapalenia miazgi tego zęba i zębów sąsiednich
lub trzonowych górnych po tej samej stronie

zapaleniem okostnej

zapaleniem kości

anginą

ropniem okołomigdałkowym

zapalnymi powikłaniami torbieli

zapaleniem ślinianki przyusznej lub podżuchwowej.

W przebiegu utrudnionego wyrzynania dolnego zęba mądrości można
często spotkać się z powikłaniami, jak:

wrzodziejące zapalenie dziąseł lub jamy ustnej

zapalenie kości

zapalenie węzłów chłonnych podżuchwowych

szerzenie się zakażenia do innych przestrzeni anatomicznych z
wystąpieniem nacieków zapalnych, ropni wewnątrz- i
zewnątrzustnych, ropowicy. Ropnie mogą wystąpić w przedsionku
jamy ustnej, w okolicy zęba mądrości, a także w okolicy
pierwszego zęba trzonowego (wzdłuż linii skośnej na tronie
żuchwy), w okolicy podjęzykowej, skrzydłowo-żuchwowej,
podżuchwowej, przygardłowej, a stąd szerzyć się dalej na
podstawę czaszki lub do śródpiersia.

Ząb mądrości przykryty kapturem dziąsłowym wcześnie ulega
próchnicy, a następnie rozwijająca się zgorzel miazgi może być
przyczyną wyżej wymienionych stanów zapalnych.

Leczenie:
W ostrych objawach – drenaż kieszonki dziąsłowej dla odpływu
zalegającej treści ropnej. Jeżeli kieszonka jest dość szeroka, należy
przepłukać ją roztworem antyseptyku i założyć cienki sączek gumowy.
W przypadku nasilonych objawów ogólnych i miejscowych podaje się
antybiotyk lub sulfonamid.

Po kilku dniach ostre objawy ustępują i należy ustalić dalsze
postępowanie. Pomocne będzie wykonanie zdjęcia rtg, najlepiej
pantomogramu.

Jeżeli ustawienie zęba rokuje prawidłowe wyrznięcie i będzie on
przydatny w zgryzie, kwalifikuje się go do pozostawienia. W tym
przypadku można wykonać zabieg wycięcia kieszonki pokrywającej jego
koronę (decapuchonnement), co zapobiegnie nawrotom stanów
zapalnych. Wycięcia dokonuje się skalpelem lub pętlą elektryczną,
odsłaniając koronę zęba do szyjki i zakłada sączek gazowy z
kamfenolem i jodoformem. Codziennie przez kilka dni należy sączek
zmieniać; jest to działanie przeciwzapalne i zapobiegające obkurczaniu
się tkanek miękkich.
Wskazania do usunięcia zęba stanowią:

nieprzydatność w zgryzie

nawroty stanów zapalnych

brak miejsca w łuku

zgorzel miazgi lub ropne zapalenie

kieszonka kostna poza koroną zęba na zdjęciu rtg w postaci
półksiężycowatego przejaśnienia

46. Kliniczne i radiologiczne objawy raka szczęki.

Rak szczęki (carcinoma maxillare) stanowi około 90% złośliwych guzów
szczęki. Wyróżnia się:

raka dziąsła górnego (carcinoma gingivae superioris)

raka zatoki szczękowej (carcinoma sinus maxillaris), który wtórnie
nacieka kość szczęki. Najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy
(carcinoma planoepitheliale), następnie gruczolakorak
(adenocarcinoma) i oblak (carcinoma adenoides cysticum,
cylindroma).

Rak dziąsła górnego przedstawia się zwykle w postaci niebolesnego
głębokiego owrzodzenia nieregularnego kształtu o wzniesionych i
wałowatych brzegach. W przypadku naciekania kości ulegają
rozchwianiu zęby.
Rtg – ubytek cienia o niewyraźnych granicach jako efekt niszczenia
kości przez nowotwór.

Może powstać na dziąśle lub na błonie śluzowej bezzębnego wyrostka.
Mogą to być guzy egzo- lub endofityczne, rzadko występuje postać
brodawkowata.
Na bezzębnym wyrostku zębodołowym szczęki umiejscawia się w
okolicy zatrzonowcowej. Jest to zwykle guz egzofityczny o
brodawkowatej powierzchni z niewielką skłonnością do naciekania
głębiej leżących tkanek. Jeśli szerzy się w kierunku podniebienia, to
nacieka powierzchownie błonę śluzową. Naciekanie kości wyrostka
zębodołowego szczęki występuje późno i rzadko obserwuję się
perforację kości podniebienia. Nieco inny przebieg wykazuje rak
umiejscowiony na uzębionym wyrostku zębodołowym okolicy kła. Ta
postać cechuje się większą inwazyjnością i wywołuje rozchwianie
zębów. Naciek nowotworowy niszcząc kość wyrostka podniebiennego
może perforować dno jamy nosa.

Rak wychodzący ze śluzówki zatoki szczękowej początkowo
rozwija się w zamkniętej puszce kostnej, co utrudnia wczesne
rozpoznanie. Objawy kliniczne, zazwyczaj późne, zależą od
umiejscowienia i kierunku wzrostu guza.
W wypadku rozwijania się guza w kierunku jamy nosowej pojawia się
posokowata, krwawa lub ropna wydzielina z nosa i niedrożność
przewodu nosowego.
W przypadku raka wywodzącego się z zachyłku sitowego wczesnym
objawem są bóle w głębi oczodołu i twarzy oraz przeczulica skóry w
przyśrodkowym kącie oka i nasadzie nosa. Późnej pojawiają się:
upośledzenie drożności i wysięk z nosa, ograniczony obrzęk
przyśrodkowej części dolnej powieki oraz łzawienie.
Kiedy guz nacieka jamę nosowo-gardłową i kość klinową, bóle
występują poza gałką oczną, w okolicy skroni i karku. Przerwanie blaszki
papierowatej i wnikanie guza do oczodołu powoduje wytrzeszcze gałki
ocznej do przodu i do boku. Dłużej trwający ucisk może powodować
zanik nerwu wzrokowego.
W razie naciekania kości wyrostka zębodołowego i podniebienia
występuje rozchwianie zębów, złe przyleganie protezy. Po usunięciu
zęba jako domniemanej przyczyny dolegliwości, powstać może
połączenie z zatoką szczękową, a zębodół stopniowo wypełnia tkanka
nowotworowa. Następuje uwypuklenie guza ku jamie ustnej, bezzębne
wyrostki zębodołowe ulegają rozdęciu, nacieczona jest okostna i błona
śluzowa podniebienia. Z czasem powstaje owrzodzenie. W
zaawansowanych przypadkach powstają przetoki do jamy ustnej.
Przerzuty występują w węzłach zagardłowych, podżuchwowych i
szyjnych.
W razie niszczenia przedniej ściany zatoki szczękowej powstaje wyraźne
uwypuklenie guza do przedsionka jamy ustnej, niekiedy bóle
neuralgiczne w zakresie nerwu podoczodołowego.
Wzrost guza ku przyśrodkowej ścianie zatoki powoduje łzawienie na
skutek niedrożności kanału nosowo-łzowego.
Wzrost ku górze – przerastanie dna oczodołu z przemieszczeniem gałki
ocznej, wytrzeszczem lub uniesieniem ku górze, ograniczeniem jej
ruchomości i zaburzeniami widzenia (diplopia).Guz może uciskać
blaszkę kości sitowej i oponę twardą, powodując nasilenie bólów głowy.
Naciekanie tylnej ściany zatoki bywa przyczyna silnych bólów
neuralgicznych, wytrzeszczu gałki ocznej do przodu a naciek mięśnia
skrzydłowego przyśrodkowego objawia się postępującym ograniczeniem
rozwierania szczęk.
Rozprzestrzenianie się nowotworu do dołu skrzydłowo-podniebiennego
powoduje głównie silne bóle głowy w zakresie II i III gałęzi nerwu
trójdzielnego i przykurcz żuchwy, przeczulicę w tylnej części
podniebienia.
Rak wywodzący się z zachyłku jarzmowego rozrasta się ku górze do
oczodołu i ku bokowi do dołu podskroniowego. Obrzęk i nacieczenie
bocznej części powieki dolnej i tkanek okolicy jarzmowe-skroniowej
przy przemieszczeniu gałki ocznej dośrodkowo, świadczą o naciekaniu

górno-bocznego sklepienia zatoki szczękowej i skroniowej części
oczodołu.

Drogi chłonne z wyrostka zębodołowego i podniebienia prowadzą do
węzłów chłonnych podbródkowych, podżuchwowych i szyjnych. Droga
przerzutów z zatoki prowadzi także do węzłów zagardłowych oraz
głębokich szyi.

Rozpoznanie opiera się na badaniu:

klinicznym

rinoskopii przedniej i tylnej

endoskopii zatoki szczękowej

badaniu rtg

a decydujące znaczenie ma badanie histologiczne. Wycinek do
badania można pobrać w przedsionku jamy ustnej, przewodzie
nosowym lub po otwarciu zatoki w operacji rozpoznawczej
(antrotomia explorativa).

Możliwe jest również badanie cytologiczne popłuczyn z zatoki
otrzymanych drogą nakłucia w przedsionku jamy ustnej lub w
przewodzie nosowym.

Często rak zatoki szczękowej bywa mylnie rozpoznawany jako jej stan
zapalny z wszystkimi tego następstwami, z powodu braku znajomości
wczesnych objawów raka, które stanowią:

jednostronny wyciek z nosa posokowatej treści z domieszką krwi

rozchwianie górnych zębów

łzawienie

wytrzeszcze gałki ocznej

a niekiedy bóle i mrowienie policzka!

Krwawienie z nosa, zwłaszcza u mężczyzny po 40 roku życia, musi
budzić podejrzenie guza zatoki szczękowej.

Do oceny zasięgu nowotworu konieczne jest badanie radiologiczne,
laryngologiczne i okulistyczne.
Badanie radiologiczne obejmuje zdjęcia przeglądowe zatok
przynosowych (tylno-przednie i boczne) oraz na dół skrzydłowo-
podniebienny, zdjęcie pantomograficzne, KT, NMR, a także USG.

Mogą wystąpić objawy radiologiczne w postaci:

zmniejszonej przejrzystości (powietrzności) zatoki szczękowej

zniszczenia ścian kostnych

uwidocznienia guza w częściach miękkich

W określeniu zasięgu zmian, szczególnie w okolicy tylnej ściany zatoki,
sitowia i podstawy czaszki oraz dołu skrzydłowo-podniebiennego, dużą
wartość ma KT. Za pomocą KT można także rozpoznać nowotwór, który
wychodzi z okolicy anatomicznie sąsiadującej i wtórni nacieka zatokę.

Badanie NMR pozwala na ustalenie zasięgu naciekania nowotworu oraz
na rozpoznanie obecnej w nim czasem strefy powikłania zapalnego.
Wskazane jest również wykonanie zdjęć wewnątrzustnych wyrostka
zębodołowego szczęki (przylegające i zgryzowe). W rozpoznaniu
różnicowym należy uwzględnić:
-zapalenie kości szczęk
-zapalenie zatoki szczękowej
-guzy niezłośliwe

Podział kliniczny raka szczęki opiera się na cechach klinicznego
zaawansowania nowotworu w stopniach od I do IV:

I – nowotwór nie przekracza ścian zatoki

II – przejście poza ściany zatoki, bez przekroczenia linii środkowej

III – przekracza linię środkową, nacieka sąsiednie okolice
(podstawa czaszki, komórki sitowe, oczodół, dół skrzydłowo-
podniebienny)

IV – rozległe naciekanie sąsiednich okolic, odległe przerzuty.

Im wyższy stopień zaawansowania klinicznego, tym gorsze rokowanie.

Topograficzny podział, mający znaczenie dla planowania leczenia i
rokowania, wprowadził Ohngren. Zatoka w płaszczyźnie strzałkowej
podzielona jest na 4 kwadranty linią pozioma i pionową przechodzącą
przez środek zatoki. Szczękowej. Powstają 4 kwadranty: I – przednio-
dolny wewnętrzny, II – przednio-dolny zewnętrzny, III – tylno-górny
zewnętrzny, IV – tylno-górny wewnętrzny. Najlepiej rokuje
umiejscowienie w I kwadrancie, a pogarsza się w kierunku IV kwadrantu
(przejście na sitowie i podstawę czaszki).

Z kolei płaszczyzna przechodząca przez kąt żuchwy i koniec kości
nosowej dzieli zatokę na część górno-tylną i dolno-przednią. Guzy
umiejscowione od góry i tyłu rokują gorzej niż położone od dołu i
przodu.

Wg innego podziału topograficznego wprowadzonego przez Bachese’a
rozróżnia się guzy suprastruktury – zajmujące strop zatoki szczękowej i
naciekające oczodół, guzy infrastruktury – zajmujące dno zatoki i
naciekające podniebienie; najrzadziej spotykane są guzy
mezostruktury. Podział ten jest prosty i ma praktyczne zastosowanie w
leczeniu raka szczęki.

Klasyfikacja TNM raków zatoki szczękowej:

T1 (1) - ściana przednia zatoki bez naciekania tkanek miękkich

(2) - dolna ściana nosowo-zatokowa
(3) - dno zatoki

T2 (1) - boczna ściana bez nacieczenia mięśni

(2) - nacieczenie błony śluzowej podniebienia i górnego rowka

policzkowo-dziąsłowego

(3) - nacieczenie oczodołowej ściany bez nacieczenia oczodołu

T3 (1) - nacieczenie w kierunku przednio-bocznym obejmujące
mięśnie, a nawet skórę

(2) - nacieczenie oczodołu
(3) _ nacieczenie komórek sitowych bez objęcia przedniego dołu

czaszki

T4 (1) - nacieczenie zachyłku sitowo-klinowego lub zatoki klinowej

(2) - nacieczenie przedniego dołu czaszki
(3) - nacieczenie jamy nosowej i przejście na druga stronę nosa
(4) – zniszczenie wyrostka skrzydłowategoi nacieczenie dołu

skrzydłowo-podniebiennego

47. Zespoły: Costena, Hoigne’a, Sludera, Łucji Frey.

ZESPÓŁ COSTENA
(NEURALGIA SSŻ)

Etiologia

Wg Costena patomechanizm polega na odmiennej mechanice

stawów. W wyniku zmian stawowych zwyrodnieniowych pozapalnych i
pourazowych okolicy ssż dochodzi do zaburzeń zgryzowych. Głowa
żuchwy na powierzchni stawowej przemieszcza się ku tyłowi, poza
chrząstkę stawową i ucisku na nerwy i naczynia w sąsiedztwie stawu (n.
uszno-skroniowy, n. językowo-gardłowy, t. bębenkowa).

Przyczyna wystąpienia bólów o charakterze neuralgii nie jest

jeszcze wyjaśniona. Wiadomo, że nie każdej patologii w ssż towarzysza
nerwobóle. Wydaje się zatem, że patologia ssż wyzwala nerwoból
jedynie w sytuacji istnienia po temu sprzyjających warunków. Podobnie
jak neuralgii nerwu trójdzielnego spowodowana konfliktem naczyniowo-
nerwowym, może ujawnić się po zabiegu stomatologicznym.

Objawy

Połączenie gałęzi nerwu żuchwowego, czyli n. uszno-skroniowego

z n. potylicznym większym poprzez gałęzie skroniowe powierzchowne i
połączenia poprzez zwój uszny z nerwem językowym powodują
odczuwanie bólu w rozległej strefie. Silne bóle, częściej stałe niż
napadowe pojawiają się zazwyczaj jednostronnie, w okolicy ssż i ucha
środkowego i promieniują do bocznej powierzchni języka, ucha, gałki
ocznej, skroni, potylicy, szczytu głowy, karku oraz ramienia.

Nerwobólom w zespole Costena towarzyszą objawy osłabienia

słuchu i szum w uszach. Objawy słuchowe powstają w wyniku
niedokrwienia błony bębenkowej i części ucha wewnętrznego.
Równocześnie mogą się pojawić: nadmierne wydzielanie śliny,
zaburzenie smaku, metaliczny posmak w ustach, pieczenie i mrowienie
języka, bóle okolicy ślinianki podżuchwowej i przyusznej.

Rozpoznanie

Należy różnicować z neuralgią nerwu trójdzielnego. W

różnicowaniu należy brać pod uwagę inny mechanizm powstawania

bólów, tzn. brak reakcji chorego na ucisk gałęzi n. trójdzielnego,
natomiast pojawienie się bólu przy ruchu w ssż lub przy ucisku okolicy
stawu. Potwierdzeniem rozpoznania tego zespołu jest próba na
anizokorię utajoną. Badanie to polega na zakropleniu do worka
spojówkowego 2% kokainy z dodatkiem adrenaliny. Środki te powodują
rozszerzenie źrenic z przewagą po stronie zespołu.

Leczenie

Leczenie zespołu Costena polega na skorygowaniu sytuacji

prowadzącej do patologii w ssż. Częstym powodem patologii są wady
zgryzu, braki zębów trzonowych i nieodpowiednie oprotezowanie.

W leczeniu farmakologicznym dobre efekty można uzyskać,

stosując karbamazepinę, fenytoine, czy klonazepam. Ponadto pomocne
bywa zalecanie fizykoterapii oraz iniekcji dostawowych steroidów.

ZESPÓŁ HOIGNE’A

Etiologia

Zespół Hoigne (czyt. huanie) to rzadko występujący zespół

objawów neurologicznych, powstający podczas leczenia penicyliną (w
postaci zawiesiny wstrzykiwany domięśniowo) w przypadku
przedostania się do krążenia dużych kryształów penicyliny prokainowej.
Zaburzenia mózgowe są tu najprawdopodobniej następstwem
powstania mikrozatorów mózgowych.

Objawy

Objawia się panicznym lękiem, halucynacjami, urojeniami

zmysłowymi (słuchowymi, dotykowymi), silnymi wstrząsami ciała. Może
trwać około 15 minut, jednakże odczuwalny czas ulega znacznemu
wydłużeniu. Brak objawów zapaści naczyniowej. Ustępuje samoczynnie.
Nie jest przeciwwskazaniem do leczenia penycyliną jednakże pacjenci
zazwyczaj nie decydują się na dalsze leczenie penycyliną po przeżyciu
Hoigne.

ZESPÓŁ HUNTA

(neuralgia zwoju kolankowego, ból twarzy Hunta, neuralgia nerwu
pośredniego, zespół Ramsaya-Hunta)

Zwój kolanka znajduje się w okolicy kolanka nerwu twarzowego.

Tworzą go włókna czuciowe, czyli sympatyczne nerwu pośredniego,
stanowiącego drogę smakową. Drogę parasympatyczną (wydzielniczą)
zaczynają te włókna w jądrze ślinowym górnym leżącym w dolnym
odcinku mostu.

Etiologia

Przyczyną jest zmiana w zwoju kolanka i nerwie pośrednim. Bywa

powikłaniem po infekcji wirusowej. Występuje w przebiegu półpaśca lub
opryszczki okolicy ucha i przewodu słuchowego zewnętrznego.

Epidemiologia

Występuje w III-V dekadzie życia, częściej u kobiet.

Objawy

Charakteryzuje się silnymi, stałymi i napadowymi bólami,

kłującymi, strzelającymi, przeszywającymi głęboko w uchu, wg wykładu
w głębi twarzy. Bóle występują w uchu, w środkowej części
zewnętrznego przewodu słuchowego, małżowinie usznej i niekiedy w
obrębie podniebienia miękkiego. Promieniuje w głąb twarzy, do szczęki,
wyrostka sutkowatego, korzenia języka i gardła. Wg wykładu
promieniują do ucha i karku.

Ból nie jest prowokowany, towarzyszy mu łzawienie, ślinienie,

wysięk z nosa, szum w uszach, zawroty głowy i zaburzenia smaku,
pęcherzyki surowicze w uszach. Porażenie nerwu twarzowego.

Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu objawów klinicznych

schorzenia, co może być potwierdzone przez bezpośrednie pobudzenie
zwoju bębenkowego i struny bębenkowej w uchu środkowym.
Leczenie

Leczenie:

- karbamazepina,
- leki p/wirusowe,
- obwodowa neurektomia powyższych nerwów
- wg wykładu neurotomia nerwu pośredniego.

NERWOBÓL ZWOJU SKRZYDŁOWO-PODNIEBIENNEGO
(ZESPÓŁ SLUDERA)

Zwój skrzydłowo – podniebienny tworzą korzenie:

– nerwy skrzydłowo – podniebienne czuciowe,
– nerw skalisty większy – korzeń przywspółczulny od zwoju kolanka
n.VII,
– nerw skalisty głęboki od splotu współczulnego tętnicy szyjnej.

Wchodzą do zwoju skrzydłowo podniebiennego:

•

Gałęzie nosowe tylne, górne, dolne

•

Nerwy podniebienne

•

Gałęzie oczodołowe

•

Gałęzie gardłowe

Etiologia

Wystąpić może na skutek stanu zapalnego komórek sitowych i

zatoki klinowej, nieprawidłowości anatomicznych nosa, ciał obcych w

nosie, nowotworów, urazów i zaburzeń naczynioruchowych. Tym samym
dochodzi do podrażnienia zwoju skrzydłowo- podniebiennego.

W wywiadach z chorymi z neuralgią zwoju skrzydłowo-

podniebiennego często natrafia się na powikłane zabiegi
stomatologiczne w obrębie szczęki lub zabiegi laryngologiczne w zatoce
szczękowej. Brak dotąd informacji o skojarzeniu zespołu Sludera z
konfliktem naczyniowo-nerwowym.

Epidemiologia

Rzadko występuje.

Objawy

Bogata symptomatologia tej jednostki chorobowej jest

następstwem różnorodności funkcji zależnych od zwoju skrzydłowo-
podniebiennego.

Włókna przywspółczulne towarzyszące nerwowi twarzowemu i

zmierzające do zwoju skrzydłowo-podniebiennego odgałęziają się od
pnia nerwu na wysokości kolanka i tworzą nerw skalisty większy, który –
po połączeniu z nerwem skalistym głębokim, dociera do zwoju. Wraz z
włóknami przywspółczulnymi do zwoju dochodzą włókna współczulne,
czuciowe i ruchowe. Przy schorzeniach zwoju skrzydłowo-
podniebiennego może dochodzić zatem do zaburzeń funkcji
wydzielniczej gruczołów jamy nosowej i częściowo gardła, zatok
obocznych nosa (zatoka klinowa, sitowie, zatoka szczękowa) i
podniebienia. Chorzy skarżą się na uczucie zatkania nosa spowodowane
obrzmieniem błony śluzowej, łzawienie, wyciek wydzieliny śluzowej z
nosa, czasami zaczerwienienie twarzy po stronie występowania bólu,
obrzęk policzka. Upośledzenie słuchu występuje w związku z obrzękiem
błony wyściełającej ucho środkowe i trąbkę słuchową. Równocześnie
występuje napadowe kichanie i światłowstręt.

Włókna czuciowe zapewniają łączność zwoju skrzydłowo-

podniebiennego ze zwojem nerwu trójdzielnego przez drugą gałąź – n.
szczękowy. Konsekwencją jest jednostronne, odczuwanie silnego bólu
głęboko w oczodole, sitowiu i zatoce klinowej (gałęzie oczodołowe), w
okolicy podstawy nosa, jamie nosowej i na podniebieniu (gałęzie
nosowe i nerw podniebienny większy oraz nerwy podniebienne
mniejsze).

Towarzyszy mu osłabienie czucia błony śluzowej nosa i

podniebienia, niedowład podniebienia.

Ból promieniuje do ucha, guza szczęki, podniebienia, migdałków,

do tylnej ściany gardła i barku. Odczuwany jest w głębi twarzy, w głębi
policzka.

Stwierdzane u chorych pogrubienie błony śluzowej przez

niektórych autorów uważane jest za następstwo przewlekłych procesów
zapalnych i przyczynę wystąpienia nerwobólu, inni autorzy uważają, że
powyższe zmiany powstają w wyniku przewlekłego pobudzenia
przywspółczulnego z nadczynnością wydzielniczą błony śluzowej.

Rozpoznanie

Cechy charakterystyczne różnicujące z nerwobólem nerwu

trójdzielnego to objawy o charakterze sympatektalgii – uczucia palenia,
pieczenia, oraz objawy naczynioruchowe i wydzielnicze. Może wystąpić
również postać mieszana będąca skojarzeniem zespołu Sludera z
neuralgią drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Leczenie

Leczenie jest przyczynowe i zmierza w pierwszym etapie do

usunięcia ewentualnego czynnika zapalnego mogącego wywoływać
nerwoból. Konieczna jest więc stomatologiczna i laryngologiczna ocena
zatok obocznych nosa.

Zespół Sludera trudno poddaje się leczeniu. Oprócz blokad

polecane są leki takie jak przy neuralgii n.V – karbamazepina, fenytoina.
W zależności od umiejscowienia i dokuczliwości objawów można
stosować blokady nerwu podniebiennego większego 1% lidokainą lub
bezpośrednio blokady zwoju skrzydłowo-podniebiennego wykonywane
wkłuciem poniżej łuku jarzmowego. Najczęstszym powikłaniem jest
skierowanie igły do szczeliny oczodołowej dolnej.

Przy uporczywym wydzielaniu śluzu przez błonę śluzową nosa

stosuje się różne środki miejscowo obkurczające śluzówkę.

W ostateczności silne, uporczywe i nawracające dolegliwości

zmusić mogą do wycięcia zwoju z dostępu Caldwella-Luca.

ZESPÓŁ ŁUCJI FREY
(neuralgia n. uszno-skroniowego)

Nerw ten zawiera:

- włókna czuciowe, naczynioruchowe dla skóry,
- wydzielnicze dla gruczołów potowych oraz
- wydzielnicze i naczynioruchowe dla ślinianki.

Etiologia

Powodem są procesy dot. ślinianki przyusznej. Do uszkodzenia n.

uszno-skroniowego dochodzi w wyniku:
- urazu (najczęściej) lub
- zabiegu operacyjnego (np. usunięcie ślinianki przyusznej).

Uszkodzenie ich powoduje, że włókna nerwowe (odrastające w

ciągu 3 do 6 miesięcy) wrastają do skóry oraz jej gruczołów potowych.
Błędnie ukierunkowany odrost włókien sprawia, że bodźce smakowe
wyzwalają działalność wydzielniczą gruczołów potowych i przekrwienie
skóry.

Objawy

Do objawów w tym zespole należą:

- zaczerwienienie i pocenie skóry policzka i okolicy skroniowej (często
po jedzeniu),
oraz wzmożone ślinienie – szczególnie podczas jedzenia (objawy
wegetatywne),
- przeczulica skóry tej okolicy,

- napadowe, palące, piekące, parzące bóle w okolicy
okołomałżowinowej.
Leczenie

Leczenie polega na:

- usunięciu blizny będącej przyczyną patologicznych odruchów,
- blokadach, lub
- przecięciu (neurotomii) n.uszno-skroniowego,
- przecięciu n. językowo-gardłowego lub
- struny bębenkowej.

48. Postępowanie z zębem przyczynowym procesów ropnych
(B117)

- czy mleczny czy stały
1. Naciek i zapalenie okostnej (ostry stan), ostre ropne zapalenie tk.
OKW
- ząb przyczynowy, który nie nadaje się do leczenia endodontycznego
usuwamy
- ząb nadający się do leczenia endodontycznego otwieramy szeroko
komorę i wykonujemy zabieg Traunera (zabieg obarczający ropień
śródkostny):
       - jest to doraźny sposób w ostrym stanie
       - znieczulenie nasiękowe
       - nawiercanie wiertłem przez bł. śluzową i okostną blaszki kostnej
na wysokości korzenia (szczytu) co daje odpływ wydzieliny, powstaje w
ten sposób sztuczna przetoka
       - + doustnie antybiotyk u chorych podwyższonym ryzykiem (np.
cukrzycą)

2.Uformowany ropień
Dorośli: - nacięcie ropnia } w 90% bez
- sączkowanie } antybiotyków
- usunięcie zęba do czasu, gdy ustąpią objawy zapalenia i
zagrożenie szerzenia się przez ciągłość
Dzieci: nacięcie ropnia w znieczuleniu ogólnym i usunięcie zęba
jednoczasowo

3. Ropowica
    1.antybiotyki
    2. drenaż (cięcia i przeciwcięcia)
    3. ustąpienie obrzęku, szczękościsku
    4. usunięcie zęba- odkłada się do czasu ustąpienie objawów
zapalenia

4. Przewlekłe zakażenie zębopochodne
^ nawracające ropnie
^ przetoki dziąsłowe lub skórne

- ząb wielokorzeniowy usunąć, zębodół zębodół przetokę
wyłyżeczkować

- ząb jednokorzeniowy uzależnione od : obraz RTG tk. OKW,
resekcja korzenia, usunięcie zęba + wyłyżeczkowanie przetoki, lecz.
zachowawcze

W ropniach zewnątrzustnych usunięcie zęba przyczynowego
wykonuje się zwykle 2-3dni po nacięciu ropnia ze względu na słabsze
działanie środków znieczulających znieczulających kwaśnym środowisku
zapalnym, a w ropniach zewnątrzustnych po zmniejszeniu się
szczękościsku.

5. Zakażenie ogniskowe:
- dopiero po zlikwidowaniu stanu zapalnego w osłonie antybiotykowej
w podwyższonym ryzyku
- przy „wyciszeniu” choroby ogólnoustrojowej jeśli uległa zaostrzeniu

49. Schorzenia ślinianek

W schorzeniach ślinianek według CAWSONA wyróżniamy :

1. Kamica ślinianek (sialolitiazy)

2. Torbiele

3. Zapalenia swoiste i nieswoiste

4. Zwyrodnienia gruczołów ślinowych

5. Zaburzenia czynnościowe (zwiększone, zmniejszone lub brak

wydzielania śliny)

6. Nowotwory

Wady rozwojowe

8. Przetoki ślinowe

Inny podział :
a. Wady rozwojowe

b. Choroby niezapalne:

- kamice ślinianek (sialolitiazy)

-sialozy

-zespół Sjogrena

- popromienne uszkodzenie ślinianek

c. Choroby zapalne:
- pierwotne zapalenie ślinianek

        - wtórne zapalenie ślinianek
    d. Nowotwory
    e. Torbiele
    f. Urazy

Najczęstsze są guzy ślinianek, następnie zapalenia, kamica ślinowa.

Kamica (sialolithiasis)

najczęstsze

schorzenie ślinianek,

najczęściej

w śliniance podżuchwowej

(80-90%)- ponieważ przewód Whartona ma przebieg kręty
- kamica często prowadzi do zapalenia ślinianki ( bo zastój śliny i
zakażenia przez przewód wyprowadzający)
-kamica ślinianek występuje: w chorobach przytarczyc, w zaburzeniach
gospodarki wapniowo- fosforanowej, w chorobach enzymatycznych
- bezobjawowe stany zapalne mogą poprzedzać kamicę (w okolicy
ogniska zapalnego dochodzi do zagęszczenia śliny o wytrącania złogów
mineralnych – fosforanów i węglanów wapnia wokół złuszczonych
nabłonków, bakterii lub ciała obcego stanowiących jądro organiczne)

KAMICA ŚLINIANEK

Miąższowa Przewodowa

- rozpoznanie na podstawie: wywiadu, badania klinicznego( w
badaniu oburęcznym zewnątrz i wewnątrzustnym można stwierdzić
obecność kamienia w przewodzie wyprowadzającym lub zwiększoną
spoistość gruczołu), radiologicznego (zdjęcie zgryzowe wewnątrz- lub
zewnątrzustne; pantomograficzne), USG, sialografia
- przebieg: bezobjawowy lub objawowy
                                    PRZEBIEG

                    Bezobjawowy                Objawowy- gdy
występują objawy niedrożności
        - gdy brak objawów niedrożności
- badanie radiologiczne: wysycony cień ( należy go różnicować z
zwapniałym węzłem chłonnym, kamieniem żylnym- flebolitem,
ogniskiem zagęszczenia kości, kostniakiem, zawiązkiem zęba,
pozostawionym korzeniem, przepchniętym materiałem do wypełnień
kanałowych poza wierzchołek )
OBJAWOWA KAMICA ŚLINIANEK:
1.Nagły obrzęk ślinianki i jej ujścia (szczególnie przy spożywaniu
pokarmów kwaśnych i twardych)
2.Silny ból o charakterze napadowym-

kolka ślinowa

oraz bolesność

uciskowa
3. Zaburzenia w wydzielaniu śliny (brak lub zmniejszone wydzielanie)
4.W przypadku zapalenia występuje wyciek treści ropnej
5. Szczękościsk
Leczenie:
- zachowawcze- środki ślinopędne, przeciwbólowe, rozkurczowe, przy
zapaleniu ostrym ślinianki dodatkowo antybiotyk

- chirurgiczne w znieczuleniu przewodowym i nasiękowym należy
zlokalizować kamień w przewodzie, przed i za kamieniem zakładamy
podkłucia i lejce, naciąć śluzówkę i ścianę przewodu nad kamieniem i
usunąć kamień, drenik gumowy zakładamy po zabiegu na około 10 dni;
po zabiegu zaleca się środki ślino pędne i do płukania jamy ustnej. Gdy
kamień leży poniżej zagięcia przewodu to usuwa się go z cięcia
zewnątrzustnego podżuchwowego.
- usunięcie kamienia pod kontrolą endoskopu
- usunięcie kamienia techniką laserową
KAMICA MIĄŻSZOWA ŚLINIANKI PODŻUCHWOWEJ:
-długotrwały przebieg
- nawracający odczyn zapalny
Te objawy są wskazaniem do usunięcia ślinianki.
Śliniankę podżuchwową usuwa się z cięcia zewnątrzustnego wraz z
kamieniem , wyłuszcza się ją w całości z przewodem podżuchwowym z
cięcia w fałdzie szyi.
KAMICA MIĄŻSZOWA PRZYUSZNICY
- przy usuwaniu kamienia usuwa się zmieniony płat lub wycina w całości

z zachowaniem gałązek nerwu twarzowego

KAMICA MIĄŻSZOWA PODJĘZYKOWA
- bardzo rzadko
- leczymy wyłuszczając śliniankę
POWIKŁANIA KAMICY:
1.torbiel zastoinowa
2.ropiń ślinianki
3.przetoka ślinowa
4.marskość ślinianki ( stan przednowotworowy )

STANY ZWYRODNIENIOWE GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH

1.Zespół Sjogrena- sialoza reumatyczna, w etiologii odgrywają rolę
czynniki autoimmunologiczne
OBJAWY:
-ogólne osłabienie, stany podgorączkowe, podwyższone OB, wzrost
limfocytów we krwi
- suchość w gardle i jamie ustnej
- wysychanie, pieczenie spojówek, suche zapalenie spojóweki rogówek,
zmniejszone wydzielanie łez
- powiększenie gruczołów ślinowych przyusznych wraz zanikiem
brodawek ich ujścia
- zanikowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, gardła, nosa
- zanikowe zapalenie gruczołów skóry i zmniejszone wydzielanie potu
- przewlekłe zapalenie wielostawowe
Miąższ ślinianki w tej chorobie nacieczony jest komórkami
plazmatycznymi i limfoidalnymi.
Dochodzi do rozrostu komórek nabłonka w przewodach
wyprowadzających.
Z powodu zaniku tkanki gruczołowej, zmniejsza się wydzielanie śliny.
Rozpoznanie:
- obraz kliniczny

- sialografia: zaleganie kontrastu i sialoangiektazje ( punkcikowate,
jamiste )
- spadek albumin
- wzrost immunoglobulin IgG, IgM, IgH
Różnicowanie:
- z zespołem Mikulicza i Heerfordta
- z przewlekłym zapaleniem przyusznic
Leczenie:
-zachowawcze: kortykosteroidy; witaminy A i B1
- okulistyczne: sztuczne łzy
- reumatologiczne
2. Zespół Mikulicza

- być może wczesna faza zespołu Sjogrena???

Objawy:
- obustronne powiększenie gruczołów ślinowych, łzowych i końca języka
- zmniejszenie wydzielanie gruczołów łzowych
- suchość w jamie ustnej
-obniżenie odporności organizmu
Leczenie:
- pobudzenie zdolności wydzielniczej ślinianek
3.Zespół Heerfordta
- etiologia alergiczna
- objawy ogólne, osłabienie, stany podgorączkowe, chudnięcie
- obustronne powiększenie gruczołów ślinowych
- zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
- porażenie nerwu twarzowego i okoruchowego
Leczenie:
-zachowawcze: kortykosteroidy; witaminy A i B complex , środki
przeciwgorączkowe
- okulistyczne
-neurologiczne
- fizykoterapia

ZABURZENIA WYDZIELANIA ŚLINY-

dyssialia- może być

zmniejszone lub zwiększone wydzielanie śliny
Sialopoenia, oligosialia- zmniejszone wydzielanie śliny , wysychanie
błony śluzowej z uczuciem suchości, to kserostomia prawdziwa
Np. choroby gorączkowe, polekowa suchość jamy ustnej ( atropina,
antyhistaminowe), choroby psychiczne, kamica ślinianek, sialozy, przy
paleniu papierosów
Asialia- brak wydzielania śliny na skutek zaniku gruczołów ślinowych
po napromieniowaniu
Leczenie: trudne
- środki ślino pędne
- witaminy A, B
Rokowanie:
-złe
Ślinotok prawdziwy- w przebiegu zapaleń błony śluzowej jamy ustnej
i gardła; w zatruciu metalami ciężkimi ( rtęć, ołów, arsen); choroby
neurologiczne
Ślinotok rzekomy- w nerwicy wegetatywnej, histerii
Leczenie: przyczynowe

- stosowanie atropiny (tabl. 0.0005)

SWOISTE ZAPALENIA ŚLINIANEK

1.PROMINICA
2.GRUŹLICA
3.KIŁA

        PROMIENICA

rozlana                   ograniczona
                        (guz promieniczy, promieniczak)
-przyczyna: wtórne zakażenie, uraz, operacja
-przebieg długotrwały
TWARDY NACIEK
OGNISKA ROZMIĘKANIA
PRZETOKI
- zakażenie może szerzyć się na kość- osteomyelitis actinomycotica lub
promieni czak
- rozpoznanie: badanie bakteriologiczne i histopatologiczne
- sialografia: jamy o nieregularnych zarysach
Leczenie:
- antybiotykoterapia
- chirurgiczne: nakłucie lub nacięcie ropnia, czasem usunięcie ślinianki;
promieniczak- usunąć
GRUŹLICA
- rzadko
- najczęściej jako ognisko wtórne , a pierwotne znajduje się w płucach
lub jako proces zapalny szerzący się drogą naczyń i węzłów chłonnych
- głównie w śliniance podżuchwowej
- guz – gruźliczak( tuberculoma) z powiększonymi węzłami chłonnymi,
mogą ulegać rozmiękaniu i tworzą się przetoki
- rozpoznanie: badanie bakteriologiczne i histopatologiczne, próba
tuberkulinowa

Konieczne jest znalezienie ogniska pierwotnego!

Leczenie:
- swoiste farmakologiczne
- chirurgiczne : opróżnianie zimnych ropni, usunięcie gruźliczaka,
wycięcie zaciągających blizn
KIŁA
- przy kile II i III rzędowej
- wtórne naciekanie tkanek
- kilaki
- rozpoznanie: badanie bakteriologiczne i odczynów serologicznych
Leczenie:
- swoiste farmakologiczne
- chirurgiczne: przeciwwskazane w procesie czynnym kiły, po
wyleczeniu chorego usuwa się chirurgicznie zaciągające blizny i
zniekształcenia
WADY ROZWOJOWE
-rzadkie
- głównie ślinianki przyuszne

TORBIELE
ZASTOINOWA
- częste w śliniankach podjęzykowych
- brak objawów, uczucie ciała obcego
- charakterystyczny wygląd z przeświecaniem zawartości- śliny, cienka
torebka, miękka spoistość
Rozpoznanie: badanie kliniczne,

nakłucie ( płyn ciągnący,

przeźroczysty)

, badanie radiologiczne, USG

Leczenie:
- operacyjne
1. wyłuszczenie torebki torbieli
2. wycięcie przedniej ściany torbieli –

marsupializacja-

okrężnym

cięciem przez największy obwód torbieli wycina się jej górną ścianę na
dnie jamy ustnej wraz z przylegającą śluzówką, zabieg kończy się
założeniem szwu ciągłego, który łączy wyściółkę torbieli z błoną śluzowa
jamy ustnej, po czym dno torbieli przechodzi w błonę śluzową dna jamy
ustnej

TORBIEL ŚLINIANKI PODJĘZYKOWEJ- ŻABKA-RANULA
- owalny, kulisty twór leżący pod językiem
-niebolesny
-chełboczący
- przez cienką ścianę i śluzówkę prześwieca niebieskawa zawartość
Różnicowanie: z torbielą skórzastą dna jamy ustnej ( po nakłuciu gęsty
oleisty płyn i masy łojowe )
Leczenie:
- całkowite wyłuszczenie torbieli- z ukośnego cięcia wzdłuż bocznego
brzegu guza wyłuszcza się torbiel na tępo
- wycięcie przedniej ściany- stosujemy gdy torebka zrasta się z
otoczeniem i nie można wyłuszczyć torbieli

PRZETOKI WRODZONE- (jako zaburzenie rozwojowe I luku
skrzelowego)- w dużych lub małych gruczołach ślinowych
NACZYNIAKI KRWIONOŚNE - 90% włośniczkowe, czerwona masa w
okolicy ślinianki przyusznej pojawiająca się około 6 m-ca życia, szybko
powiększa się i może mieć postać mnogą; naczyniaki maja tendencję do
zanikania około 4-6 roku życia, więc decyzję o leczeniu operacyjnym
należy odroczyć
NACZYNIAKI CHŁONNE- najczęściej w okolicy ślinianki przyuszniczej i
podżuchwowej, rozpoznawane w pierwszych dwóch latach życia,
wymagają leczenia operacyjnego

URAZY ŚLINIANEK

-głównie dotyczą ślinianki przyusznej i podżuchwowej
- związane z innymi urazami w okolicy głowy i szyi
- uszkodzeniu może ulec miąższ, przewody, nerw twarzowy- pień lub
gałązki
- powikłaniem może być przetoka ślinowa lub torbiel
Miąższ ulega uszkodzeniu na skutek zmiażdżenia ślinianki.

Objawy: ból, obrzęk, powiększenie gruczołu, krwiak
Należy jak najszybciej zaopatrzyć ranę. Założyć dren, zapobiegnie
gromadzeniu śliny i opatrunek uciskowy. Jeżeli uraz jest rozległy należy
usunąć śliniankę.
Przewody ulegają uszkodzeniu najczęściej pod wpływem urazów
ostrych- ciętych, kłutych, penetrujących, ran postrzałowych i
jatrogennych.
Najczęściej przewody ulegają uszkodzeniu przy urazach bocznych
twarzy, gdy siła urazu pada poniżej linii przeprowadzonej w okolicy
między skrawkiem ucha a wargą górną oraz przy pionowych ranach
cietych.
Leczenie:
- chirurgiczne: odtworzenie ciągłości przewodu, usunięcie części lub w
całości ślinianki

Należy sprawdzić czy nie doszło do uszkodzenia naczyń!
W każdym urazie ślinianki może dojść do uszkodzenia nerwu
twarzowego!

Leczenie niedowładu nerwu twarzowego:
- zachowawcze przy stłuczeniach ślinianki ( steroidy, fizykoterapia )
- chirurgiczne przy przerwaniu ciągłości pnia lub gałązek ( rekonstrukcja
najlepiej 48 godzin po urazie zespolić lub rekonstruować z użyciem
nerwu usznego wielkiego lub podjęzykowego)

50. Przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego (17K,
55B)

W gabinecie:

-przede wszystkim kierujemy na bad. Rtg, najlepiej pantomogram
- przed planowanym zabiegiem w j. ustnej konieczna jest sanacja która
obejmuje usunięcie kamienia nazębnego,korzeni z miazgą zgorzelinową
lecz. zachowawcze
- ustalamy wskazani i przeciwskazaia do zabiegu
- przeprowadzamy wnikliwy wywiad:
1. Ryzyko zapalenia wsierdzia: sztuczne zastawki, przebyte IZW, wady
wrodzone, sinice, chirurgiczne naczyniowe zespolenia omijające
2. Czy choruje na cukrzycę- by był po śniadaniu, po lekach, osłona
antybiotykowa
3. Czy przyjmuje leki p/ krzepliwe lub ma problemy z krzepliwością- jeśli
przyjmuje Sintron, Acenokumarol – skierow. do lekarza rodzinnego,
wynik INR w dniu zabiegu (norma 0,8-1,2), poniżej 50tys. Płytek na
mm3 nie usuwamy zęba
4. Nadciśnienie: czy leczone, czy wziął leki, zmierzyć, > 160/95 mmHg
nie usuwamy
5. Czy występuje alergia na leki,
6. Pytamy o choroby w celu doboru odpowiedniego znieczulenia
- jaskra
- ch. tarczycy
- choroby serca
- nadciśnienie

- czy był już znieczulany
7. Kobietę pytamy czy nie jest aktualnie w ciąży
8. W przypadku osób nadmiernie nerwowych czy nadpobudliwych dzieci
odpowiednie przygotowanie farmakologiczne
Zabiegi chirurgiczne nawet rozległe rzadko wpływają
niekorzystnie na stan ogólny pacjenta. Zagrażające powikłania to te
bezpośrednio po operacji wynikające z samego zabiegu, znieczulenia
czy współistniejących chorób. Największe wiążą się z upośledzeniem
oddychania. Można temu zapobiec odpowiednio przygotowując pacjenta
do zabiegu.
OCENA STANU OGÓLNEGO
Badanie podmiotowe:
Wywiad anestezjologiczny: (wywiad dotyczący rozpoznania, rokowania i
leczenia przeprowadza chirurg) może być w formie ankiety
-warunki pozwalające na prywatność
- dotyczy narządów i układów, na które mogą mieć wpływ leki
anestezjologiczne – krążenia, oddechowy, nerwowy, hormonalny,
czynność wątroby i nerek. (np. choroba niedokrwienna serca, zawał,
niewydolność krążenia, obrzęki kostek, nadciśnienie, zakrzepica,
problemy z krzepnięciem krwi) (zapal. płuc, oskrzeli, gruźlica, astma,
rozedma) (bóle głowy, omdlenia, drgawki, padaczka, porażenia)
( choroby tarczycy, cukrzyca inne),
- przebieg poprzednich operacji i znieczuleń znieczuleń pacjenta i
rodziny
- alergie – w szczególności na leki i inne np. jod, pokarmy
-przyjmowane leki
- używki
- obciążenia rodzinne
- warunki socjalne
- zawód, warunki pracy

Badanie przedmiotowe:
-pomiar częstości pracy serca, wartość ciśnienia tętniczego
- osłuchiwanie serca i płuc
- ocena obwodowych tętnic i żył
- ewentualnych trudności w intubacji – otwieranie j. ustnej, ruchomość
stawów s-ż, uzębienie
- badanie j. brzusznej :wzdęcie, wodobrzusze, perystaltyka
- neurologiczne: stan świadomości, funkcje sensomotoryczne
- ocena sprężystości, wilgotności, ocieplenia skóry

W ten sposób oceniamy wstępnie ryzyko operacyjne.

Badania dodatkowe:
Większość drobnych zabiegów nie wymaga badań dodatkowych, ale
niebezpieczeństwo utraty krwi czy choroby współistniejące determinują
tę konieczność. U zdrowego pacjenta większość jest bezcelowa i nie
zmienia postępowania

Należy zlecać tylko te co mają wpływ na postępowanie – tzw.
podstawowe badania dodatkowe – badania laboratoryjne,
elektrokardiogram, badanie rtg klatki piersiowej

Badania laboratoryjne:
- grupa krwi – przewidywana utrata krwi
- morfologia krwi - j.w.+ wiek, choroby nerek, zaburz. krzepnięcia
-stężenie Na i K w surowicy – choroby nerek, cukrzyca, steroidoterapia,
środki moczopędne, glikozydy naparstnicy
- stężenie glukozy w surowicy krwi – cukrzyca, steroidoterapia
- stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi – choroby nerek i ukł.
krążenia, cukrzyca, glikozydy naparstnicy
- koagulogram – choroby wątroby, zaburz. krzepnięcia
- poziom płytek krwi- przewidywana utrata krwi, choroby wątroby,
zaburzenia krzepnięcia
-antygen HBS – choroby wątroby, alkoholizm
-próby wątrobowe - choroby wątroby, alkoholizm
-test ciążowy – możliwość ciąży
Inne: nie jest konieczne u każdego pacjenta jedynie ze wskazań
Elektrokardiogram: 12 odprowadzeń, rutynowo u M po 45r.ż. i K po 55.
U osób obciążonych chorobami serca, układu krążenia, płuc, cukrzycą,
po radioterapii, leczonych środkami moczopędnymi i glikozydami
naparstnicy. U osób obciążonych kardiologicznie ASA III i wyżej
rozszerzamy np. o ECHO serca, próby wysiłkowe, koronarografia itp.
RTG klatki piersiowej: wskazane przy znieczul. Ogólnym, rutynowo u
wszystkich powyżej 60r.z. u młodszych jeśli podejrzenie choroby płuc.
Inne wskazania to przewlekły nikotynizm, nowotwory, choroby krążenia,
po radioterapii. Dodatkowo spirometria, gazometria u chorych chorych
przewlekłą niewydolnością oddechową.
Konsultacje specjalistyczne

OCENA NAJWAŻNIEJSZYCH NARZĄDÓW I UKŁADÓW:
I układu krążenia
II układu oddechowego
III układu moczowo-płciowego
IV wydzielania wewnętrznego

Zgoda pacjenta
Pozostawienie na czczo

51. Torbiele: kości, zębopochodne, niezębopochodne, tkanek
miękkich, przyczyny, objawy, leczenie.

Torbiel-cystis to jamisty twór wysłany nabłonkiem wydzielniczym,
otoczony torebką, wypełniony treścią o różnej spoistości i składzie.
Nazwa pochodzi od grec. Słowa kystis-jama lub pęcherz zamknięty ze
wszystkich stron. Ścianę torbieli tworzy mieszek, składający się z
zewnętrznej łącznotkankowej torebki, warstwy naczyń krwionośnych i
wewnętrznej, którą stanowi nabłonek wielowarstwowy płaski

wykazujący skłonność do rogowacenia, cylindryczny lub migawkowy.
Zawartość torbieli, w zależności od jej rodzaju stanowi płyn przejrzysty,
bursztynowy lub brunatny, masy złuszczonego nabłonka albo też
przydatki skóry. Torbiel zwiększa swą objętość w miarę wzrostu
ciśnienia płynu i nacisku otaczających tkanek. Torbiel rzekoma-
pseudocystis charakteryzuje się brakiem nabłonka.
Torbiele mogą tworzyć się w kościach i tkankach miękkich.
W kościach rozwijają się z pozostałości nabłonka, które mogą być
pochodzenia zębowego ( z nabłonka listewki zębowej, narządu
szkliwnego) lub pozazębowego (ze szczątków nabłonka w miejscach
zrostów kostnych oraz nabłonka kanału nosowo-podniebiennego
istniejącego w okresie płodowym) Zespól Gorlina- mnogie torbiele kości
zębowych + wieloogniskowe zmiany skórne o typie carcinoma
basocellulare; Zespół Klippela-Feila= torbiele + wady rozwojowe
kręgosłupa i rozszczep podniebienia.
W tkankach miękkich powstają w wyniku zaburzeń rozwojowych lub
zaczopowania przewodu wyprowadzającego gruczołu (torbiel
zastoinowa)
Rozpoznanie: obraz kliniczny
Leczenie zal. od: rodzaj torbieli i jej umiejscowienie. Dane o rodzaju
torbieli na podstawie badania mikroskopowego punktatu lub wycinka, a
wielkość , zakres lub położenie na podstawie rtg lub usg (z nakłuciem
torbieli), niekiedy NMR
Leczenie: z wyboru- chirurgiczne usunięcie torbieli.
Powikłania torbieli:
-zakażenie światła torbieli naśladujące ropień lub rzadziej ropowice
-śródkostne mogą powodować złamania patologiczne żuchwy
-metaplazja komórkowa w torebce torbieli jako podłoże rozwoju raka
(długotrwały przebieg), zezłośliwienie nabłonka torbieli

PODZIAŁ TORBIELI:

Wg. Pindborga i Kramera

I. Torbiele szczęk (kostne)

A. Nabłonkowe

a. Rozwojowe

1)zębopochodne
-pierwotne
-dziąsłowe
-zawiązkowe
-przyzębne

2)niezębopochodne
-przewodu nosowo-podniebiennego
-środkowa podniebienia
-gałeczkowo-szczękowa
-nosowo-wargowa

b. Zapalne

1)korzeniowa

B. Nienabłonkowe

a. Krwotoczna
b. Tętniakowata

II. Torbiele części miękkich jamy ustnej twarzy i szyi

A. Naskórkowe

B. Zastoinowe

C. Ślinowa, zastoinowa

D. Boczna szyi

E. Środkowa szyi

TORBIELE SZCZĘK (WEWNĄTRZKOSTNE)

Symptomatologia i diagnostyka
-początkowo rośnie bezobjawowo
-w miarę powiększania się powoduje guz kości, objawy zapalne,
dolegliwości bólowe co skłania pacjentów do szukania pomocy u
lekarza,
-małe torbiele wykrywane przypadkowo w trakcie badania rtg
- w zaawansowanych przypadkach- guz, brak oporu kostnego,
przemieszczenie sąsiednich zębów, zaburzenia czucia przy ucisku na n.
zębodołowy dolny lub podoczodołowy
-Rozpoznanie: bad. Kliniczne, rtg ( zdj. Zewnątrzustne-przylegające i
zgryzowe; zewnątrzustne(pan tomograficzne, przeglądowe, warstwowe;
zdj.kontrastowe-pomocne zwłaszcza w torbielach szczęk graniczących z
zatok; kontrast do jamy torbieli,albo do światła torbieli), nakłucie,
niekiedy bad. Mikroskopowe wycinka
Rtg: ubytek kości o ostrych granicach, owalnego lub okrągłego kształtu,
otoczony sklerotyczną obwódką. Niekiedy w wyniku wtórnego zakażenia
otoczka ulega rozessaniu. Różnicować z: nowotworami złośliwymi,
guzami paranowotworowymi i zap.kości. Uwzględnić prawidłowe
struktury anatomiczne: otwór bródkowy, przysieczny.
Nakłucie przydatne przy różnicowaniu z guzami torbielopochodnymi.
Płyn z torbieli ma barwę od jasnej do bursztynowej i brunatnej, z
charakterystyczną opalescencją kryształów cholesterolu w przyp.
Torbieli zębopochodnych. Treść krwawa wskazuje na obecność tzw.
Torbieli krwotocznej lub naczyniaka. W przyp. Zropienia torbieli
uzyskuje się treść ropna nie zawsze z kryształkami cholesterolu. Treść
torbieli poddaje się badaniu bakteriologicznemu (jeśli nie jest zropiały
posiewy są jałowe) i cytologicznemu na obecność komórek
nowotworowych przy podejrzeniu guza. Stosowane bywa bad.
Elektroforetyczne treści ( torbiel rogowaciejąca zawiera mniej białek niż
korzeniowa, poniżej 4,0g/100ml), histochemiczne, mikroskopowe.
Decydujące znaczenie dla rozpoznania torbieli ma wynik badania hist-
pat wycinka próbnego lub całego mieszka torbieli. Pobranie wycinak
jest wskazane w przypadku rozległego rozrzedzenia struktury kostnej,

bez otoczki osteosklerotycznej, przy niecharakterystycznym dla torbieli
płynie uzyskanym z nakłucia.
Różnicowanie: guzy niezłośliwe, półzłośliwe (gł. Szkliwiak), złośliwe oraz
schorzeniami układowymi. W przyp. Zakażenie można mylnie rozpoznać
ropień, zapalenie kości, zap. Zatoki szczękowej lub jej ropniak.
Lecznie: wyłącznie chirurgiczne tj. wyłuszczenie mieszka w całości.
Zależnie od wskazań zabieg ten można wykonać jednoczasowo przez
doszczętne wyłuszczenie mieszka torbieli i zszycie rany lub dwuczasowo
tj. w I etapie- odbarczenie (zapobiega wzrostowi ciśnienia płynu i
postępowi zaniku kości) torbieli,a następnie wyłuszczenie jej torebki
( nieraz nawet po kilku miesiącach lub latach). Wyłuszczenie musi być
doszczętne bo w przeciwieństwie grozi nawrotom. Wybór met. Leczenia
zależy od: rodzaju torbieli, lokalizacji, rozmiarów, możliwości
wystąpienia stanu zapalnego oraz wieku i stanu chorego.

TORBIELE NABŁONKOWE ZĘBOPOCHODNE I

NIEZĘBOPOCHODNE:
A. ROZWOJOWE

T. ZĘBOPOCHODNE – cystis odontogenes

1) T. PIERWOTNA- cystis primordialis, keratocyst
Powstaje w wyniku zaburzeń rozwojowych narządu szkliwnego w
okresie, gdy nabłonek zębotwórczy nie rozpoczął jeszcze budowy
szkliwa.
- 2x częściej w żuchwie w okolicy 3 trzonowca
-ma cienką ścianę i zawiera gęstą, płynną treść
-wysłana nabłonkiem w-wym płaskim z cechami orto- lub parakeratozy
-na rtg- jedno lub wielokomorowe przejaśnienie
-w 60% przypadków ma skłonność do nawrotów po niedoszczętnych
zabiegach chirurgicznych, które są szczególnie trudne ze względu na
cienkość ściany, możliwość przemiany w raka płaskonabłonkowego
2) T. DZIĄSŁOWA- rozwija się z pozostałości listewki zębowej lub
narządu szkliwnego. Występuje rzadko, wykrywana na rtg
3) T.ZAWIĄZKOWA- cystis follicularis
-związana zwykle z zębem stałym
-częściej w żuchwie niż w szczęce
-w żuchwie dotyczy gł. 8 i II przedtrzonowa
- w szczęce- kła i 8
-Rozwija się z resztek nabłonka szkliwnego wyrzynającego się zęba w
warstwie komórek gwiaździstych
-Wyróżnia się 3 postacie t. związkowej w zależności od okresu
odontogenezy:
1)torbiel bez zawiązka zęba- rozwija się w okresie, kiedy nie doszło
jeszcze do powstawania twardych tkanek zęba
2) torbiel ze szczątkowym zawiązkiem- w okresie tworzenia się szkliwa i
zębiny
3) torbiel z wykształconym, ale nie wyrzniętym zawiązkiem zęba-
najczęstsza
-wysłana nabłonkiem w-wym płaskim bez cech rogowacenia (te w
keratocystis) oraz zazwyczaj brak nacieku zapalnego w ścianie (ten w
t.korzeniowej)

-rozrost nabłonka w postaci cienkich i łączących się ze sobą pasm
wymaga różnicowania ze szkliwiakiem
-w rtg: ostro odgraniczone przejaśnienie, wewnątrz którego znajduje się
korona zawiązka zęba lub całkowicie wykształcony ząb. Torbiel bez
zawiązka zęba nie zawiera jego struktur
-rośnie powoli, nie dając dolegliwości
- w późniejszym okresie występują objawy kliniczne podobne jak w t.
korzeniowej ( rozdęcie kości, przemieszczenie zębów sąsiednich)
-leczenie podobne do lecz. T. korzeniowych tj. wyłuszczenie całej
torebki torbieli oraz usunięcie lub resekcja korzenia zęba
przyczynowego
4) T. PRZYZĘBNA - cystis parodontalis, eruption cyst
-rozwija się wokół korony wyrzynającego się zęba
- zwykle występuje jako chełboczące wygórowanie na dziąśle o barwie
niebieskawej
-histologicznie ma cechy torbieli zębopochodnej

TORBIELE NIEZĘBOPOCHODNE

1) T. PRZEWODU NOSOWO-PODNIEBIENNEGO- cystis ductus
nasopalatini
-powstaje z resztek kanału nosowo-podniebiennego stanowiącego
szerokie połączenie między jamą ustną a nosową w okresie płodowym.
Kanał ten zarasta i zanika wkrótce po urodzeniu. Jego resztki w postaci
powrózka nabłonkowego mogą stać się przyczyną rozwoju torbieli w
kanale przysiecznym lub też w brodawce przysiecznej. W zależności od
tego z jakiego odcinka kanału powstaje torbiel (nosowego czy
podniebiennego) wyścielona jest nabłonkiem jednorzędowym
rzęskowym lub w-warstwowym płaskim
-na rtg: ubytek utkania kostnego w miejscu otworu trzysiecznego,
kształtu sercowatego wskutek rzutowania się kolca nosowego w formie
litery V.
-zależnie od miejsca rozwoju w kanale przysiecznym rozróżnia się
torbiel: środkową, boczną jednostronną lub obustronną
-różnicowanie: otwór przysieczny (średnica nie przekracza 6mm);
torbiel korzeniowa (żywotność zęba i szerokość szpary ozębnej); torbiel
środkowa szczęki; t.pierwotna rozwijająca się z zawiązka zęba
nadliczbowego; t.brodawki przysiecznej (która przez ucisk może
powodować resorpcje kości) oraz pokiłowe ubytki kostne podniebienia
twardego

2) T. ŚRODKOWA PODNIEBIENIA i wyrostka zębodołowego szczęki-
cystis mediana palati et proces sus alveolaris maxillae
-torbiele szczelinowe- cystes fissurates powstają gdy dochodzi do
nieprawidłowego zrastania się wyrostków szczęk i wszczepienia
pomiędzy nie komórek nabłonka
-T.środkowa podniebienia może przypominać torbiel kanału
trzysiecznego, a t.wyrostka zębodołowego- t.korzeniową.

3) T. GAŁECZKOWO-SZCZĘKOWA - cystis globulo-maxillaris

-rozwija się w miejscu łączenia się kości międzyszczękowej z kością
szczęki, w okolicy bocznych siekaczy i kłów, nie ma jednak połączenia z
korzeniami tych zębów
-częściej od strony podniebienia niż przedsionka
-wyścielona nabłonkiem płaskim lub cylindrycznym

4) T. NOSOWO-WARGOWA, przedsionka nosa, skrzydełka nosa- cystis
naso-labialis; cystis introitu nasi; cystis alae nasi; Klestadt’s cyst
-surowiczo-śluzowa torbiel rozwijająca się z nabłonkowych wysepek
ektodermy bocznej szczeliny nosowej
-rośnie powoli, tworząc miękkie niebolesne wygórowanie w dnie
przedsionka nosa
-wypełniona płynem o charakterze śluzowym, bez kryształków
cholesterolu
-wysłana nabłonkiem cylindrycznym
-w przypadku zropienia różnicować z ropniem zębopochodnym lub
czyrakiem
-leczenie-wyłuszczenie torebki torbieli z cięcia wewnątrz lub
zewnątrzustnego wzdłuż skrzydełka nosa. Niekiedy trudność w
odłuszczeniu torebki od śluzówki nosa
B. ZAPALNE
1)TORBIEL ZAPALNA – cystis inflamatoria lub KORZENIOWA- cystis
radicularis
-najczęściej spotykana w kościach szczęk
-3 krotnie częściej w szczęce niż w żuchwie
-istnieje osobnicza skłonność w występowaniu tych torbieli
-związana z wierzchołkiem korzenia zęba ze zgorzelinową miazgą,
rzadziej rozwija się jako torbiel korzeniowa boczna na drodze
naturalnego kanalika bocznego lub kanału powstałego po niewłaściwym
leczeniu kanałowym ( fausse route).
-T. korzeniowa rozwija się z ziarniniaków nabłonkowych, z gniazd
komórek ozębnej (wysepki Malasseza z resztek pochewki Hertwiga)
przy współudziale czynnika zakaźnego i urazowego.
Na wskutek zwyrodnienia wodniczkowego komórek powstaje płyn
uciskający równomiernie we wszystkich kierunkach, co powoduje zanik
kości( atrophia e compressione), brak jest bowiem limfatycznego
odpływu co jest przyczyną zaburzeń równowagi osmotycznej.
-Mieszek torbieli składa się z warstwy zewnętrznej- łącznotkankowej z
odczynem zapalnym i wewnętrznej- z nabłonkiem w-warstwowym
płaskim, a w torbielach znajdujących się w pobliżu jamy nosowej lub
zatoki szczękowej z nabłonkiem cylindrycznym lub migawkowy. Między
tymi warstwami znajdują się naczynia krwionośne.
- początkowo nie daje objawów klinicznych i wykrywana jest
przypadkowo podczas bad rtg.
-w miarę powiększania objętości powoduje wygórowanie zależnie od
umiejscowienia i kierunku wzrostu.
-dolegliwości bólowe występują w przypadku powikłania zapalnego,
mogą wystąpić parestezje w zakresie wargi górnej lub dolnej.
-błona śluzowa nad wygórowaniem nie ma cech zapalnych,ząb z
martwą miazgą tkwiący w świetle torbieli korzeniowej daje w czasie

opukiwania objaw drżenia ( fremissement),postępujący zanik kości
powoduje że staje się ona cienka, ugina się przy badaniu dotykowym,
dając objaw trzeszczenia pergaminowego. Po całkowitym zniszczeniu
jednej ze ścian kostnych torbiel uwypukla się do tkanek miękkich i
wówczas badaniem dotykowym stwierdza się chełbotanie
-Torbiel rozwijająca się nad górnymi siekaczami może rozrastać się w
kierunku dna jamy nosowej i spowodować jego zniszczenie
-rosnąca ku górze i do boku torbiel uwypukla się na dnie jamy nosowej
w postaci wału Gerbera i przemieszcza dolną małżowinę ku górze
(objaw Oppikofera)
-torbiel w szczęce rosnąc w kierunku najmniejszego oporu kostnego,
rozwija się w zatoce szczękowej i wypełnia z czasem jej światło
wynikiem rozrastania się torbieli jest zmiana położenia sąsiednich
zębów ze zbieżnym nachyleniem koron
-wykrycie t,korzeniowej jest łatwe tylko w zaawansowanych stanach
rozwoju, ponadto łyżeczkowanie zębodołu do usunięciu zęba
przyczynowego pozwala stwierdzić istnienie zmiany, która może się
okazać jamą torbieli. W szczęce różnicować z przetoką zatokowo-ustna
(przepłukanie)
-bad rtg-w zależności od wskazań wykonuje się zdjęcia wewnątrzustne
(przylegające i zgryzowe) oraz zewnątrzustne(przeglądowe z
kontrastem) niekiedy tomograficzne. Zdjecia z kontrastem są
szczególnie przydatne w przypadku torbieli szczęki graniczącej z zatoką
szczękową.
-na rtg t.korzeniowa i zawiązkowa- regularny ubytek cienia z otoczką
osteosklerotyczną, w zależności od oporów stawianych przez kość w
szczęce kształtu kulistego,a w żuchwie-owalnego. W T. korzeniowej
ubytek cienia stanowi dalszy ciąg szpary ozębnowej, co szczególnie
należy prześledzić w przypadku torbieli szczeki biorąc pod uwagę
zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej. Różnicowanie z ziarniniakiem
prostym, torbielowatym i torielą w początkowym okresie rozwoju nie
jest pewnie gdyż objawy są podobne. Ognisko osteolityczne wg. Raczew
Powyżej 10mm powinno uważane być za torbiel.Natomiast w torbieli
zawiązkowej z wykształconym zębem szyjka zęba otoczona jest torebką
torbieli, korona tkwi w jej świetle a korzenie położone są
pozatorebkowo. Prawidłowy mieszek otaczający koronę zatrzymanego
zęba ma grubość mniejszą niż 1mm. Rozsunięcie korzeni zębów, a
zbieżne nachylenie koron charakt. Dla torbieli korzeniowych może być
spotykane w guzach niezłośliwych. Wzrost guzów niezłośliwych
powoduje stopniową resorpcje korzeni zębów i kości otoczenia. W
różnicowaniu rtg- uwzględnić guzy złośliwe i wpółzłośliwe. Złośliwe
charakt się naciekającym wzrostem, niszczeniem warstwy korowej i
nieostrą granicą. Szczególnie szkliwak!-zwłaszcza podobny do
t.wielokomorowej która powstaje z tkanki nabłonkowej szkliwo twórczej
i w wyniku rozrostu nabłonka tworzy kilka jam torbielowych. Na rtg
różnicować też z zapaleniem kości, przetoką tętniczo-żylną,
naczyniakiem, guzem olbrzymiokomórkowym, śluzak, chrzęstniak,
kostniak, zębiak, zębopochodny włókniak, włókniako-nerwiak, włókniak
kostniejący, włókniste torbielowate zwyrodnienie kości, ziarniniak
kwasochłonny, mięsak Ewinga, szpiczak, ch. Reckinghausena, przerzut

raka do kości szczęki, rak pierwotny i t.naskórkową żuchwy. Pobrany z
nakłucia płyn z torbieli niezakażonej ma jasnożółtą lub bursztynową
barwę i charakterystyczną opalescencję kryształków cholesterolu,
odwirowany osad zawiera złuszczony nabłonek, białe krwinki i kryształki
cholesterolu. Jeżeli punktat z torbieli i rtg są niecharakterystyczne to
pobrać wycinek próbny w celu ustalenia rozpoznania na podstawie
badania hist-pat.
Leczenie: w torbieli związkowej i korzeniowej jest wyłuszczenie całej
torebki oraz usunięcie lub resekcja korzenia zęba przyczynowego.
Pozwala to na jednoczasowe doszczętne leczenie i zapobiega groźnym
powikłaniom tj. metaplazja nowotworowa. Stosowana jest tez metoda
dwuczasowa: I etap- wgłobienie czy odbarczenie, w II-wyłuszczenie
torebki torbieli met. Partscha. Wskazaniem do 2czasowego leczenia
torbieli nie jest- duża średnica torbieli lecz następujące postacie:
niektóre torbiele zębopochodne u dzieci(celem oszczędzenia zawiązka
zęba przyczynowego i sąsiednich zębów); zropienie torbieli; rozległa
torbiel żuchwy, której wyłuszczenie grozi patologicznym złamaniem;
torbiel szczęki wpuklająca się do nosa; możliwość uszkodzenia
sąsiednich zębów oraz zły stan ogólny chorego (zabieg mniej
obciążający)

WGŁOBIENIE TORBIELI- cystotomia, metoda Partsch I
Polega na przekształceniu torbieli w dodatkowy uchyłek jamy ustnej.
Najczęściej stosuje się cięcie Partscha, Pichlera(przy planowanej
resekcji wierzchołka) lub trapezowate. Wytwarza się płat śluzówkowo-
okostnowy ponad przednią ścianą torbieli, odwarstwia go od podłoża,
usuwa ścieńczałą blaszkę kostną pokrywającą torebkę torbieli, aby
wytworzony ubytek kostny był równy średnicy jamy torbieli. Następnie
wycina się część ściany torbieli i przesyła do badania hist-pat. Płat
śluzówkowo-okostnowy zostaje wgłębiony do wnętrza jamy utrzymany
za pomocą brzeżnych szwów oraz setonu gazowego przepojonego
antyseptykiem, który należy zmieniać przez kilka dni po zabiegu. Może
dawać NAWROTY wskutek zarośnięcia jamy torbieli, dlatego należy
wykonać odpowiednio szeroki otwór w kości i utrzymywać go za
pomocą protetycznego obturatora. W II etapie gdy jama torbieli
odpowiednio zmniejszy się i kość odbuduje, wyłuszcza się pozostałość
mieszka i jamę kostną pokrywa się zszytą śluzówka. U dzieci konieczne
bywa leczenie ortodontyczne ze względu na przemieszczenia i
nieprawidłowe położenie zębów przyczynowych i sąsiadujących z
torbielą. ZALETY MET.DWUCZASOWEJ- prostota zabiegu i mała
rozległość. WADY- pozostawienie mieszka torbieli o niewiadomym
utkaniu histologicznym, możliwość nawrotu po zamknięciu się
operacyjnego otworu, konieczność stosowania obturatora,
dwuczasowość operacji.

WYŁUSZCZENIE TORBIELI- exstirpatio, cystectomia, met. PARTSCH II
Po nacięciu i odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego (wybór
cięcia zależy od warunków w jamie ustnej) wykonuje się otwór w kości
lub poszerza już istniejący z powodu zaniku, a następnie wyłuszcza w
całości torebkę torbieli (za pomocą respatora) Całą wyściółkę torbieli

należy przesłać do bad. Hist-pat. Płat śluzówkowo-okostnowy wszywa
się w miejsce na głucho. Jama kostna wypełnia się skrzepem, który
ulega stopniowej organizacji i w dalszym przebiegu kostnieniu. W
przypadku rozległych torbieli zastosowanie mają przeszczepy tkanki
kostnej lub chrząstki liofilizowanej, hydroksyapatyt. Postępowanie z
zębem przyczynowym zależy od warunków miejscowych, wieku
chorego, stanu zęba: jeżeli ząb kwalifikuje się do resekcji szczytu
korzenia, a torbiel do wyłuszczenia, wówczas wykonuje się zabieg z
cięcia Partscha, Beauvisa lub poziomego. W przypadku planowanego
usunięcia zęba przyczynowego najkorzystniejszym cięciem będzie
cięcie trapezowate, szczególnie w szczęce, biorąc pod uwagę
ewentualne zamknięcie przetoki ustno-zatokowej, jaka może powstać
po wyłuszczeniu torbieli.
Przy stwierdzeniu rozległej torbieli szczęki WPUKLAJĄCEJ SIĘ DO ZATOKI
SZCZĘKOWEJ wskazane jest jej wyłuszczenie oraz otwarcie zatoki celem
oceny stanu błony śluzowej, która zazwyczaj ulega przewlekłym stanom
zapalnym i wówczas należy wykonać doszczętną operację zatoki
sposobem Caldwella-Luca. Przy braku zmian chorobowych w śluzówce
zatoki należy zatokę wraz z powstałą po wyłuszczeniu torbieli jamą
kostną połączyć z dolnym przewodem nosowym do drenażu.
Modyfikacja Drozdowskiego met. DWUCZASOWEJ PARTSCHA: I etap: nie
formując płata śluzówkowo-okostnowego, wycina się otwór do jamy
torbieli ( mniejszy niż jej średnica) przez wszystkie warstwy łącznie tj.
śluzówkę, kość i torebkę torbieli. Do utrzymania otworu obarczającego
także stosuje się obturator. II etap: wyłuszczenie torbieli ostateczne,
wykonuje się gdy jama kostna odpowiednio się zmniejszy. Metoda ta
jest szczególnie wskazana u dzieci, ogranicza zasięg operacji w
rozwijającej się kości i ochrania zawiązki zębów. ZALETY
WYŁUSZCZENIA: jednoczasowość zabiegu, wyłuszczenie mieszka w
całości, brak wznowy i metaplazji nowotworowej.
POWIKŁANIA W CZASIE ZABIEGU OPERACYJNEGO:
-wtłoczenie zęba lub jego korzenia do światła torbieli
-uszkodzenie sąsiednich zębów
-uszkodzenie pęczka nerwowo-naczyniowego
-połączenie z jamą nosową
-złamanie żuchwy
POWIKŁANIA POOPERACYJNE:
-zropienie krwiaka (ból samoistny, wzrost temp.,naciek zapalny
otaczających tkanek. Postępowanie- zdjąć szew i przepłukać jamę,
niekiedy konieczne jest usunięcie wszystkich szwów i leczenie w sposób
otwarty aż do całkowitego pokrycia ścian kostnych ziarniną
-rozejście brzegów rany
-złamanie patologiczne żuchwy ( może nastąpić po niewielkim urazie
przy dużych torbielach, gdy pozostanie cienka blaszka kostna po
wgłobieniu lub wyłuszczeniu torbieli. Zapobieganie- unieruchomienie
żuchwy przed zabiegiem operacyjnym w przypadku rozległych torbieli
żuchwy i pozostawienie go na odpowiedni okres po operacji)
POWIKŁANIA TORBIELI
-zropienie-cystis purulenta może spowodować powstanie ropnia
podśluzówkowego, podskórnego lub zapalenia kości. T.szczęki zropiała

może dawać objawy podobne do ropnego zapal. Zatoki szczękowej.
Leczenie- nakłucie lub nacięcie w takim miejscu aby umożliwiało
późniejsze uformowanie płata śluzówkowo-okostnowego, trepanacji lub
usunięcia zęba przyczynowego. Po ustąpieniu objawów zapalnych
wykonuje się jej wyłuszczenie mieszka torbieli.
-złamania patologiczne żuchwy-najgroźniejsze i rzadkie
-zezłośliwienie nabłonka-najczęściej w kierunku szkliwiaka lub raka
płaskonabłonkowego

TORBIEL RESZTKOWA- cystis residualis
-rozwija się w wyniku niedoszczętnego wyłuszczenia mieszka torbieli lub
ziarniny po usunięciu zęba, czy też pozostawienia nie rozpoznanej
torbieli po usunięciu zęba przyczynowego

TORBIEL GORLINA – calcyfying odontogenic cyst
-występuje zwykle w żuchwie, częściej u osób młodych
-wysłana nabłonkiem jednowarstwowym cylindrycznym lub
wielowarstwowym
-charakterystyczne są złogi bezpostaciowej, kwasochłonnej substancji
uważanej za materiał zębinopodobny oraz komórki cieniowe z
towarzyszącą zwykle obfitą reakcją olbrzymiokomórkową
-na rtg: jednokomorowy lub wielokomorowy obraz, często z
zatrzymanym zębem
-różnicowanie: z innymi torbielami, guzami zębopochodnymi,
szczególnie guzem Pindborga, wykluczyć szkliwiaka

TORBIELE NINABŁONKOWE

1) T. KRWOTOCZNA, URAZOWA- cystis haemorrhagica

-jej powstawianie łączone jest z pourazowym krwiakiem
wewnątrzkostnym, resorpcją guzów, martwicą kości gąbczastej
wskutek niedokrwienia, samoistnym odczynem alergicznym
-wypełniona luźną tkanką łączną z naczyniami włosowatymi,
hemosyderyną i komórkami olbrzymimi lub też jest pustą jamą
-występuje przeważnie u młodych osób
-na rtg: ubytek w kości o nieregularnym, ale wyraźnym ograniczeniu,
niekiedy z zaznaczonym odczynem osteosklerotycznym na obwodzie
-nie przemieszcza korzeni sąsiednich zębów, zęby te mają żywą
miazgę
-różnicować: z innymi torbielami i guzami torbielowatymi
-Leczenie: usunięcie jej zawartości i wypełnienie jamy wiórami
własnopochodnej kości gąbczastej
2) T. TĘTNIAKOWATA – cystis aneurysmatica
-rzadko w kościach szczęk
-etiologia-nieznana, powstawanie wiąże się z urazem lub zatorem
żylnym bądź rozwojem ziarniniaka olbrzymiokomórkowego
naczyniowego
-spotykana u ludzi młodych w okolicy kąta żuchwy
-w obrazie histologicznym- naczynia włosowate wśród przestrzeni
wypełnionych krwią

-na rtg: jednokomorowe przejaśnienie z przegrodami
-leczenie: chirurgiczne z ew. zastosowaniem przeszczepu kostnego.
W czasie zabiegu możliwość znacznego krwawienia

TORBIELE TKANEK MIĘKKICH JAMY USTNEJ, TWARZY I SZYI

1) TORBIEL NASKÓRKOWA I SKÓRZASTA- cystis epidermalis et

dermoidalis

-powstaje w wyniku przemieszczenia się zarodkowego naskórka w
głąb szczelin rozwojowych
-w jamie ustnej występują najczęściej w okolicy podjęzykowej lub
podbródkowej i posiadają łączność z kością gnykową lub wewnętrzną
powierzchnią trzonu żuchwy
-występują również w żuchwie w okolicy kąta i gałęzi żuchwy
-charakteryzuje się ścianą zbudowaną z tkanki łącznej wyścieloną
nabłonkiem a jej zawartość stanowić mogą różne twory pochodzenia
skórnego, jak masy łojowe, włosy, zęby wśród gęstej, ciągnącej się
cieczy
-klinicznie mają postać różnej wielkości owalnych lub okrągłych
guzów rozrastających się wolno i bezboleśnie
-stopniowo mogą ograniczać ruchy języka i utrudniać żucie i mowę,
powodować duszność przez nacisk na głośnię
-na rtg: t.naskórkowa przypomina torbiele zębopochodne lub guzy
torbielowate żuchwy
-w tkankach miękkich należy różnicować je z t.ślinianki
podjęzykowej, przewodu tarczowo-językowego (przy wysokim jej
ułożeniu), guzami nowotworowymi języka i dna jamy ustnej (np.
naczyniak, włókniak), przemieszczoną tarczycą
-rozpoznanie: nakłucie i badanie cytologiczne lub przez pobranie
wycinka próbnego ze zmiany w kości
-Leczenie: wyłuszczenie torebki z dokładnym odpreparowaniem od
żuchwy lub kości gnykowej niekiedy z jej resekcją. Zabieg
przeprowadza się z dostępu zewnątrz- lub wewnątrzustnego, w
zależności od położenia torbieli. Lepszy wgląd w pole operacyjne
daje dostęp zewnętrzny z cięcia wzdłuż fałdu szyi.
2) T. ZASTOINOWA- cystis e retentione
-należy tutaj t. ślinowa, surowiczo-śluzowa, śluzowiak
-powstają one wskutek zamknięcia przewodu wyprowadzającego
gruczołu wydzielniczego, co prowadzi do zatrzymania wydzieliny i
rozdęcia gruczołu w postaci jamy wypełnionej płynem. Przyczyną
niedrożności przewodu może być czynnik zapalny, urazowy,
zagęszczenie śliny, a w śliniance podżuchwowej i podjęzykowej
również kamień ślinowy.
-T.zastoinowa może występować w bł.śluzowej jamy ustnej, w
czerwieni wargowej i dużych gruczołach ślinowych (śl. Podjęzykowej)
-nie dają dolegliwości bólowych jedynie uczucie ciała obcego
-cechują się charakt. Wyglądem z przeświecaniem zawartości,
obecnością śliny lub śluzu, cienką torebką, miękką spoistością

-rozpoznanie: bad. Kliniczne, nakłucie (charakterystyczny płyn
ciągnący, przezroczysty), bad. Rtg (w przypadku podejrzenia torbieli
ślinianki podżuchwowej, rzadziej przyusznej- z kontrastem w torbieli
lub sialografią; śluzowiaka zatoki- przeglądowe,z kontrastem), usg
( w różnicowaniu z przewlekłym zapaleniem i guzami
nowotworowymi w torbielach dużych gruczołów ślinowych)
-Leczenie: operacyjne tj. 1)wyłuszczenie torebki torbieli, 2) wycięcie
przedniej ściany torbieli tzw. Marsupializacja. Wybór met leczenia
zależy od warunków miejscowych i trudności w wyłuszczeniu torebki
torbieli po przebytych zapaleniach
-Najczęściej występujące torbiele zastoinowe: t. wargi, t. ślinianki
podjęzykowej, śluzowiak zatoki szczękowej
T.ZASTOINOWA WARGI- cystis e retentione labii
-powstaje z gruczołu śluzowego, rzadziej ślinowego
-to miękki, niewielki guz z przeświecaniem wypełniającej go treści,
łatwy do rozpoznania
-leczenie: wycięcie lub wyłuszczenie torebki
T.ŚLINIANKI PODJĘZYKOWEJ=ŻABKA- ranula
-owalny lub kulisty twór pod językiem, niebolesny, chełboczący,
wyglądem przypominający żabę
-przez cienką ścianę i pokrywającą błonę śluzową prześwieca
niebieskawo zawartość
-różnicować z : t.skórzastą dna jamy ustnej, rozstrzyga nakłucie- w
przypadku t.skórzastej-obecność gęstego,oleistego płynu i mas
łojowych
-leczenie: całkowite wyłuszczenie lub wycięcie jej przedniej ściany.
Wyłuszczenie-wykonuje się z ukośnego cięcia błony śluzowej wzdłuż
bocznego brzegu guza i na tępo wyłuszcza torbiel, starając się nie
uszkodzić jej ścian
Marsupializacja-wycięcie przedniej ściany torbieli- wykonuje się w
przypadku zrostów torebki torbieli z otoczeniem, które utrudniają jej
wyłuszczenie. Okrężnym cięciem przez największy obwód torbieli
wycina się górną jej ścianę na dnie jamy ustnej wraz z przylegającą
śluzówką. Zabieg kończy założenie szwu ciągłego łączącego
wyściółkę torbieli z błoną śluzową jamy ustnej. Dno torbieli
przechodzi w błonę śluzową dna jamy ustnej.
ŚLUZOWIAK- mucocoele
-jest to torbiel zastoinowa śluzowa powstająca w śluzówce jednej z
zatok obocznych nosa, najczęściej zatoce szczękowej, na tle
przewlekłego stanu zapalnego zamykającego przewód
wyprowadzający gruczołu.
-rozwija się bezobjawowo, rzadko występują bóle głowy lub szczęki
-rozpoznanie: na podstawie rtg zatok, na którym torbiel ta
przedstawia się jako półkolisty słabo wysycony cień (objaw
zachodzącego słońca), najczęściej na dolnej ścianie zatoki
szczękowej. Uzupełnieniem może być badanie rtg z kontrastem.
-różnicować z: zębopochodną torbielą (kształt cienia, brak przyczyny
zębowej), z guzami nowotworowymi (regularny kształt) i z polipem
zatoki.

-zawartość śluzowi aka w analizie chemicznej wykazuje dużą ilość
białka a małą cholesterolu
-leczenie: otwarcie zatoki i usunięcie torbieli
3) T. BOCZNA SZYI, T.SKRZELOPOCHODNA- cystis colli lateralis,
cystis branchiogenes
-powstaje w wyniku zaburzeń rozwojowych łuków skrzelowych i
wpuklenia się nabłonka w głąb mezenchymy
-występuje jako kulisty, niebolesny, chełboczący guz w okolicy
bocznej szyi, zwykle po okresie dojrzałości płciowej
-jej ujście znajduje się w krypcie migdałka podniebiennego
-pierwszym objawem jest często guz zapalny po przebytej anginie w
wyniku zakażenia zawartości torbieli przez jej ujście i zropienia,z
towarzyszącymi obajwami ogólnymi i miejscowymi
-w czasie bad klinicznego: guz umiejscowiony na przednim brzegu
mięśnia MOS, poniżej dolnego brzegu lub kąta żuchwy, którego
wygląd jest podobny do ropnia podżuchwowego
-może sięgać bocznej ściany gardła, ku tyłowi do kręgów szyjnych i
podstawy czaszki lub też przylegać do ż.szyjnej wewnętrznej.
-rozpoznanie: nakłucie i uzyskanie mlecznego płynu lub treści ropnej
w stanie zapalnym, usg. Badanie cytologiczne na drodze BAC
wykazuje komórki nabłonkowe oraz treść białkową- przydatne w
różnicowaniu z guzami ślinianek oraz węzłów chłonnych. Do oceny
wielkości – zdjęcie rtg z kontrastem, nie wykonywać w stanie
zapalnym torbieli.
-różnicowanie: powiększona ślinianka podżuchwowa lub przyuszna
(zastój śliny, zapalenia, guzy np. Warthina), zapalenia nieswoiste i
swoiste węzłów chłonnych, tłuszczak, guzy kłębka szyjnego, nerwów,
naczyń, przemieszczona tarczyca.
-leczenie: doszczętne wyłuszczenie z wycięciem i podwiązaniem
ujścia przy migdałku, z cięcia wzdłuż szyi, po czym zakłada się ssanie
czynne Redona. Powikłanie zabiegu- uszkodzenie n XI, zezłośliwienie
w kierunku r.płaskonabłonkowego
-bad. Histologiczne- w mieszku nabłonek wałeczkowaty, skupiska
tkanki limfoidalnej w ścianie i włóknista tkanka łączna zwykle bogato
unaczyniona. BAD> DECYDUJĄCE W ROZPOZNANIU!!!

4)T. PRZEWODU TWRCZOWO-JĘZYKOWEGO, T.ŚRODKOWA SZYI- cystis
ductus thyreoglossi, cystis colli mediana
-powstaje z przetrwałych z okresu zarodkowego pozostałości przewodu
tarczowo-językowego łączącego gruczoł tarczowy z otworem ślepym
grzbietu języka, jeżeli nie doszło do jego zamknięcia, a nabłonek uległ
zwyrodnieniu torbielowemu.
-rozwija się w linii pośrodkowej na szyi, od podstawy języka do przedniej
powierzchni chrząstki tarczowej
-najczęściej w nasadzie języka znacznie go uwypuklając, co doprowadza
niekiedy( szczególnie przy zakażeniu) do niedrożności oddechowej. W
razie połączenia przetrwałego przewodu tarczowo-językowego ze
światłem zewnętrznym powstaje przetoka środkowa szyi
-rozpoznanie różnicowe: zależnie od położenia , należy uwzględnić
odprysłe ognisko tarczycy (ektopia) w nasadzie języka (tzw wole

językowe), t.skórzastą i naskórkową, guzy przytarczyc i tarczycy, ropień
kości gnykowej
-leczenie: wyłuszczenie torbieli i podwiązanie przewodu
-bad histologiczne- torbiel z nabłonkiem walcowatym lub cylindrycznym,
niekiedy utkaniem gruczołu tarczowego

52. STAW SKRONIOWO-ŻUCHWOWY- ANATOMIA, FIZJOLOGIA,
PODZIAŁ CHORÓB STAWU
STAW SKRONIOWO-ŻUCHWOWY- articulatio
temporomandibularis

Tworzą go:

1) Powierzchnia stawowa na kości skroniowej

2) Głowa wyrostka kłykciowego żuchwy

3) Krążek stawowy

4) Torebka stawowa wzmocniona więzadłami

1) POWIERZCHNIA STAWOWA K. SKRONIOWEJ składa się z :

-części TYLNEJ, wklęsłej- DOŁU ŻUCHWOWEGO- fossa

mandibularis

- części PRZEDNIEJ, wypukłej- GUZKA STAWOWEGO- tuberculum

articulare
DÓŁ ŻUCHWOWY tylko w swej przedniej części obejmującej DOŁEK
STAWOWY jest pokryty chrząstką. Tylko w tej części przylega do niej
głowa żuchwy, oddzielona od niego chrząstką stawową. Dołek stawowy
leży ku przodowi od szczeliny skalisto-bębenkowej. Część przednia
powierzchni stawowej znajduje się na tylnym zboczu guzka stawowego.
Chrząstka jest chrząstką włóknistą!
GUZEK STAWOWY- jest uwypukleniem kostnym, przebiegającym
równolegle do dołka stawowego. Do boku przechodzi w wyrostek
jarzmowy k. skroniowej

2) GŁOWA ŻUCHWY- jest wypukłym walcem kostnym. Z przodu

oddzielona dość ostrym brzegiem od leżącego poniżej dołka
skrzydłowego. Ku dołowi przechodzi w szyjkę żuchwy. Cała głowa
leży wewnątrz torebki stawowej. Powierzchnię stawową tworzy
tylko jej przednia część i tylko ta jest pokryta chrząstką, podczas
gdy tylna część pokryta jest tkanką łączną

KRĄŻEK STAWOWY (discus articularis) stanowi owalną płytkę,

zbudowaną z tkanki łącznej zbitej. Jest cienki w odcinku
środkowym, znacznie grubszy w częściach brzeżnych, szczególnie
z przodu i z tyłu. Osiągając tu grubość 3-4mm. Górna
powierzchnia chrząstki w jej przednim odcinku jest wklęsła; przy
ustach ZAMKNIĘTYCH leży na GUZKU stawowym. W odcinku
tylnym, przylegającym do dołka stawowego, jest wypukła. Dolna

powierzchnia chrząstki przylegająca do głowy żuchwy jest
wklęsła. Krążek stawowy jest ruchomą panewką dla głowy
żuchwy. Dzieli on staw na dwa stawy:

-górny- chrząstkowo-skroniowy
-dolny- chrząstkowo-żuchwowy

4) TOREBKA STAWOWA- jest luźnym lejkowatym workiem

łącznotkankowym, ciągnącym się od powierzchni stawowej na k.
skroniowej do szyjki żuchwy, zrośniętym dokoła z krążkiem stawowym.
Jest ona tak luźna, że zwichnięcie głowy żuchwy może się odbywać bez
przerwania torebki. Przyczep torebki na k. skroniowej jest prawie
kolisty. Obejmuje on guzek stawowy, sięgając ku tyłowi do szczeliny
skalisto-bębenkowej. Na żuchwie przyczep obejmuje szyjkę żuchwy z
tyłu sięga niżej niż z przodu. Ściana torebki jest grubsza z tyłu, poza
tym cienka. Torebka wzmocniona jest WIĘZADŁEM BOCZNYM
(ligamentum laterale). Wg. Niektórych składa się ono z części bocznej i
przyśrodkowej. Silne więzadło znajduje się tylko na bocznej powierzchni
stawu. Przyczepia się do PODSTAWY WYROSTKA JARZMOWEGO K.
SKRONIOWEJ, skąd jego włókna biegną ku tyłowi i dołowi i przyczepiają
się do BOCZNEJ POWIERZCHNI SZYJKI ŻUCHWY. Przednia część tego
więzadła napina się przy przesuwaniu się głowy ku tyłowi, tylna przy
maksymalnym przesunięciu ku przodowi. Część przyśrodkowa więzadła
jest tylko nieznacznym zgrubieniem ściany torebki, biegnącym od
szczeliny skalisto-bębenkowej do szyjki żuchwy. Nie przypisuje się mu
większego znaczenia. Do więzadła stawu s-ż zalicza się również:

-więzadło klinowo-żuchwowe
- więzadło rylcowo-żuchwowe

WIĘZADŁO KLINOWO-ŻUCHWOWE (ligamentum
sphenomandibulare)biegnie od ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI KOLCA
KLINOWEGO, stąd rozszerza się ku przodowi i dołowi i przyczepia się do
WEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI GAŁĘZI ŻUCHWY, od której jest
oddzielone przez tętnicę szczękową i jej splot żylny oraz nerw uszno-
skroniowy. Dolny przyczep otaczający od dołu otwór żuchwy przebiega
nad bruzdą żuchwowo-gnykową. Więzadło to ogranicza ruchy ku dołowi
i bokowi.
WIĘZADŁO RYLCOWO-ŻUCHWOWE (ligamentum stylomandibulare)
biegnie od KOŃCA I PRZEDNIEJ POWIERZCHNI WYROSTKA
RYLCOWATEGO ukośnie ku przodowi i dołowi przez dół zażuchwowy do
TYLNEGO BRZEGU ŻUCHWY W OKOLICY KĄTA ŻUCHWY. Tu włókna
przyczepiają się częściowo do kości, częściowo przechodzą w
wewnętrzną powięź mięśnia przyśrodkowego skrzydłowego. Więzadło te
napina się przy ruchach żuchwy ku przodowi. Po jego bocznej
powierzchni przebiega tętnica szyjna zewnętrzna. Oddziela ono
śliniankę przyuszną od podżuchwowej. Zapobiega ono nadmiernemu
wysuwaniu żuchwy ku przodowi.
UNERWIENIE:

-Tylna i przyśrodkowa część torebki stawu skroniowo-żuchwowego

i krążka stawowego unerwiona jest przez nerw USZNO-SKRONIOWY (n.
auriculotemporalis)

-Boczny i przedni odcinek torebki chrząstki unerwiają- N.

ŻWACZOWY (n. massetericus) i N.SKRONIOWY GŁĘBOKI TYLNY (n.
temporalis profundus posteriorir)
UNACZYNIENIE:
Od t. SZCZĘKOWEJ WEWNĘTRZNEJ I SKRONIOWEJ POWIERZCHOWNEJ,
odchodzących od t.szyjnej zewnętrznej

MECHANIKA STAWU S-Ż

Ruchy w stawie s-ż odbywają się w 3 kierunkach:

-OPUSZCZANIE I UNOSZENIE- ruchy zawiasowe
-WYSUWANIE KU PRZODOWI I COFANIE- ruchy saneczkowe bądź

ślizgowe

-RUCHY BOCZNE- ruchy żucia

W ustawieniu spoczynkowym stawu s-ż żuchwa jest nieco oddalona od
szczęki (napięcie spoczynkowe mięśni utrzymuje żuchwę równoważąc
jej ciężar). Przy pochylaniu głowy do przodu żuchwa zbliża się do
szczęki a przy odchylaniu oddala.
PRZY ROZWIERANIU SZCZĘK- głowa żuchwy przesuwa się pod szczyt
guzka stawowego: krążek ślizga się ku PRZODOWI, a ruch zawiasowy
odbywa się pomiędzy nim a głową żuchwy. Ruch krążka stawowego ku
przodowi odbywa się dzięki temu że część włókien mięśnia
skrzydłowego bocznego przyczepia się do torebki. Ruchy żuchwy
wpływają też na zmianę kształtu światła przewodu usznego
zewnętrznego, co można stwierdzić otwierając i zamykając usta po
włożeniu palca do przewodu.
UNOSZENIE ŻUCHWY z max opuszczenia. Rozpoczyna się
przesunięciem się głowy ze szczytu na podstawę guzka stawowego,co
zmniejsza szerokość rozwarcia jamy ustnej o 1/3. Dalsze zwieranie
szczęk odbywa się jednocześnie przez poślizg głowy żuchwy ku tyłowi i
ruch zawiasowy. Rozwarcie ust z max wysunięcia żuchwy ku przodowi
jest połączone z dalszym ruchem jej głowy do przodu.
WYSUNIĘCIE ŻUCHWY DO PRZODU w płaszczyźnie poziomej przy
zachowanym uzębieniu nie jest możliwe, ponieważ dolne siekacze
natrafiają na powierzchnię podniebienną siekaczy górnych. Wysunięcie
więc żuchwy jest możliwe po uprzednim jej opuszczeniu.
RUCH ŻUCHWY DO TYŁU rozpoczyna się zwykle od ustawienia siekaczy
brzegami siecznymi na sobie. Powstaje w ten sposób ruch nożycowy
przednich zębów żuchwy względem zębów szczęki. Z ustawienia
spoczynkowego możliwy jest niewielki ruch żuchwy ku tyłowi przy czym
głowa wchodzi głębiej w panewkę
RUCHY BOCZNE głowa po stronie, w którą ruch się odbywa, obraca się
na miejscu koło swej osi pionowej, podczas gdy głowa strony przeciwnej
przesuwa się ku przodowi na guzek stawowy. Przy tym ruchu zęby
górne i dolne po stronie ruchu pozostają ze sobą w kontakcie,
przynajmniej w pierwszej fazie ruchu, podczas gdy po stronie
przeciwnej oddalają się od siebie, ponieważ po tej stronie głowa
wchodzi na guzek.

DZIAŁANIE MIĘŚNI NA STAW S-Ż:

-ZACIŚNIĘCIE ZĘBÓW USTAWIONYCH W ZWARCIU działają wtedy
mięśnie: żwacz, skroniowy i skrzydłowy przyśrodkowy

-OPUSZCZANIE ŻUCHWY- jest możliwe głównie przez skurcz mięśni
nadgnykowych: żuchwowo-gnykowego, bródkowo-gnykowego,
przedniego brzuśca m.dwubrzuścowego. Konieczne jest przy tym
USTALENIE K. GNYKOWEJ, które dochodzi do skutku przez skurcz
mięśni: tarczowo-gnykowego, mostkowo-gnykowego, łopatkowo-
gnykowego i m. rylcowo-gnykowego.
-UNOSZENIE ŻUCHWY- jest możliwe dzięki działaniu mm.żwaczy,
skrzydłowych przyśrodkowych i skroniowych, z tym że tylne włókna m.
skroniowego pociągają żuchwę ku tyłowi. Przy silniejszym zwarciu
szczęk współpracują mm dna jamy ustnej.
-COFANIE ŻUCHWY- odbywa się głównie dzięki pracy mm. Dna jamy
ustnej i tylnych włókien m.skroniowego.
-RUCHY BOCZNE- NA PRAWO-m.skrzydłowy boczny LEWY, jeżeli ruch
ten ma się odbyć z większą siłą to współdziała m. żuchwowo-gnykowy
tej samej strony. Drogę powrotną wykonują mm. strony przeciwnej.

PODZIAŁ CHORÓB STAWU:

I. ZAPALENIA:

1) Zapalenie ostre- arthritis temporomandibularis acuta

2) Zapalenie ostre surowicze

3) Zapalenie ostre ropne

4) Zapalenie przewlekłe

5) Gośćcowe zapalenie

6) Swoiste zapalenie

7) Gruźlicze zapalenie

8) Kiłowe zapalenie

9) Rzeżączkowe zapalenie

10)

Promienicze zapalenie

II. ARTROPATIE:

1) Zespół Costena

2) Ostry zespół bólowy z przemieszczeniem chrząstki

śródstawowej tzw. Lock

3) Artropatie neuromięśniowe

4) Zespół bólowy twarzy spowodowany zewnątrztorebkowymi

zaburzeniami funkcji MPDS

III. ZABURZENIA RUCHOMOŚCI:

A) NADMIERNA RUCHOMOŚĆ- hypermobilitas

1) Podwichnięcie żuchwy- subluxatio

2) Nawykowe podwichnięcie żuchwy- subluxatio mandibulae

habitualis

3) Zwichnięcie żuchwy- luxatio

B) OGRANICZENIE RUCHOMOŚCI I UNIERUCHOMIENIE STAWU

1) Szczękościsk- trismus

2) Przykurcz- contractura

3) Zesztywnienie ssż – ankylosis

IV. OBRAŻENIA SSŻ:

1) Stłuczenie- contusio

2) Wylew krwawy- haemarthros

3) Złamanie chrząstki śródstawowej- fraktura meniski

4) Złamanie wyrostka kłykciowego- fraktura proces sus

condylaris

V. NOWOTWORY:

1) Kostniak

2) Chrzęstniak

3) Kostniakochrzęstniak

4) Włókniakochrzęstniak

5) Maziówczak

VI. WADY ROZWOJOWE:

A)WRODZONE:
*ZŁOŻONE:

-ZESPÓŁ ŻUCHWOWO- TWARZOWY

FRANCESCHETTIEGO- dysodtosis mandibulofacialis

-ZESPÓŁ PIERRE’A- ROBINA

*POJEDYNCZE:

-BRAK,NIEDOROZWÓJ WYROSTKA KŁYKCIOWEGO

ŻUCHWY

-PRZEROST WYROSTKA KŁYKCIOWEGO ŻUCHWY

B)NABYTE:

-PRZEROST GŁÓWKI

-NIEDOROZWÓJ GŁÓWKI
-JEDNOSTRONNY NIEDOROZWÓJ ŻUCHWY’
-NADMIERNY PRZEROST WYROSTKA DZIOBIASTEGO

LUB KŁYKCIOWEGO ŻUCHWY

53. ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ZATOKI JAMISTEJ:

ZATOKA JAMISTA- sinus cavernosus
-Leży obustronnie po bokach siodła tureckiego k. klinowej, rozciągając
się od szczytu piramidy k.skroniowej aż do szczeliny oczodołowej
górnej.
-różni się ona od innych zatok opony twardej tym, że światło jej jest
poprzegradzane licznymi beleczkami łącznotkankowymi, które nadają
jej charakter ciała jamistego.
-do zatoki jamistej wpada od PRZODU ŻYŁA OCZNA GÓRNA, OD TYŁU I
BOKU łączą się z nią: ZATOKA SKALISTA GÓRNA biegnąca w swym
rowku po górnej krawędzi piramidy k.skroniowej, i ZATOKA KLINOWO-
CIEMIENIOWA, biegnąca po tylnym wolnym brzegu skrzydeł mniejszych.
Ma z nią również połączenie ZATOKA SKALISTA DOLNA, biegnąca ku
dołowi w kierunku otworu żyły szyjnej. Zatoka przechodzi przez ten
otwór i jako zwykła żyła wpada do opuszki żyły szyjnej wewnętrznej.
Zatoki skaliste dolna i górna odprowadzają krew z zatoki jamistej. Krew
odpływa z niej również przez żyły splotu podstawnego, biegnące po
stoku i łączące ją ze splotami żylnymi kręgowymi wewnętrznymi.
-obydwie zatoki jamiste połączone są zespoleniem poprzecznym
biegnącym w przednim i tylnym odcinku przepony siodła. Tworzą w ten
sposób pierścień otaczający przysadkę, tzw.zatokę kolistą. Również po
dolnej powierzchni przysadki biegną żyły, które łączą obydwie zatoki
jamiste.
-zatoka jamista ma duże znaczenie praktyczne, gdyż przez nią
przechodzi końcowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej, trzy nerwy
zaopatrujące mięśnie gałki ocznej tj.n. okoruchowy, bloczkowy,
odwodzący, a także I i częściowo II gałąź n.trójdzielnego.
-w bocznej ścianie zatoki leży najwyżej n.okoruchowy,pod nim
n.bloczkowy, poniżej I gałąź n.trójdzielnego,niżej II gałąź
n.trójdzielnego. N. odwodzący biegnie zwykle całkowicie w świetle
zatoki.
-zatoki jamiste stykają się przyśrodkowo z bocznymi powierzchniami
przysadki. U dzieci zatoki jamiste stanowią sploty żylne, u dorosłych
natomiast składają się z zatokowatych przestrzeni, powstałych wskutek
zaniku ścian dzielących poszczególne żyły.
-przez zatokę jamistą przebiega pierwszy, wewnątrzczaszkowy odcinek
tętnicy szyjnej wewnętrznej.
-główny kierunek odpływu krwi z zatok żylnych prowadzi do żyły szyjnej
wewnętrznej. Innymi drogami odpływu krwi są:
1) połączenie za splotami kręgowymi wewnętrznymi przez otwór wielki
kości potylicznej za pomocą splotu podstawnego
2) żyły wypustowe, ciemieniowa, skroniowa i potyliczna, łączące zatoki
opony twardej z żyłami powierzchownymi czaszki

3) splot żylny t.szyjnej wewnętrznej oplatający t. szyjną wewnętrzną i
prowadzący na podstawę czaszki przez kanał t. szyjnej
4) żyła wypustowa otworu owalnego biegnąca przez otwór owalny na
podstawę czaszki do splotu żylnego skrzydłowego
5) żyła wypustowa kłykciowa łącząca zatokę esowatą z żyłami
powierzchownymi czaszki drogą przez kanał kłykciowy
ZAKRZEP ZATOKI JAMISTEJ – thrombus sinus cavernosus
-powikłanie ropnych procesów zapalnych tkanek miękkich części
twarzowej czaszki.
-powstaje wskutek zakrzepów naczyń żylnych łączących zatokę jamistą
z ogniskiem zakażenia, którymi mogą być m.in. zębopochodne procesy
ropne tkanek części twarzowej czaszki wywodzące się głównie od
zębów górnych oraz ropne zapalenie zatok przynosowych, czyraki skóry
twarzy (głównie wargi górnej)
-objawami zwiastującymi są:

- silne bóle głowy
- światłowstręt
- przeczulica
- parestezje twarzy w zakresie unerwienia przez I i II

gałąź n. V
- w pełnym rozwoju zakrzepu zatoki jamistej chory jest w stanie
ogólnym ciężkim z objawami ostrego zakażenia gorączką o torze
septycznym, czasem z objawami podrażnienia opon mózgowych.
Jednocześnie następuje nasilenie objawów miejscowych tj.obrzęk twarzy
w okolicy podoczodołowej i nasady nosa. Ponadto objawy ze strony
gałki ocznej i oczodołu: obrzęk powiek i spojówki powiekowej i gałkowej,
wytrzeszcz i całkowite ograniczenie ruchów gałki ocznej,
unieruchomienie i rozszerzenie źrenic z brakiem reakcji na światło,
tarcza zastoinowa na dnie oka. Objawy te są wynikiem zaburzenia
odpływu żylnego z oczodołu oraz porażenia nn. Wchodzących do
oczodołu przez szczelinę oczodołową górną tj. III, IV, VI n.czaszkowego
-w początkowym okresie zakrzepu zatoki jamistej objawy występują po
stronie ogniska zakażenia. Gdy proces zakrzepowy narasta powstają
objawy po stronie przeciwnej. Stanowi to istotny element w diagnostyce
różnicowej z powikłaniami oczodołowymi.
-leczenie: intensywna antybiotykoterapia ( dożylna i dokanałowa), lecz.
p/zakrzepowe i wyrównanie stanu ogólnego. Leczenie miejscowe tj.
przyczynowe oraz nacięcie i drenaż ognisk ropnych będących punktem
wyjścia powikłania. Jest groźnym dla życia powikłaniem, śmiertelność
15-30%, upośledzenie ostrości wzroku jedno- lub obustronne bądź
ślepota występują u ok. 50% chorych którzy przeżyli to powikłanie.

54. PRZYCZYNY POWSTAWANIA TORBIELI:

Najczęściej występującymi torbielami są: torbiele nabłonkowe
zębopochodne, zapalne, korzeniowe oraz zębopochodne, rozwojowe,
zawiązkowe. Etiopatogeneza torbieli wydaje się nie do końca
wyjaśniona i nie wszystkie mechanizmy w ich rozwoju zostały dokładnie
prześledzone i poznane.

W rozwoju zębopochodnej zapalnej torbieli korzeniowej istotną rolę
odgrywają dwa czynniki:

•

Przetrwanie w tkankach około wierzchołkowych nabłonkowych

komórek Malasseza

•

Czynnik infekcyjny, przedostający się zazwyczaj z zakażonej i

rozpadającej się miazgi zęba

W I fazie – zapoczątkowania rozwoju torbieli- najprawdopodobniej pod
wpływem czynnika bakteryjnego dochodzi do proliferacji, rozrostu
nabłonka zbudowanego z komórek Malasseza będących pozostałością
narządu szkliwnego
W II fazie – powstawania torbieli zapalnej – powstaje ziarniniak, a
następnie ziarniniak torbielowaty. W ich wnętrzu powstają jamki, które z
biegiem czasu otacza torebka. Wskutek zwyrodnienia wodniczkowego
( obumierania komórek nabłonka wyściełającego jamki tych początkowo
małych torbieli) wytwarza się w nich płyn, którego przyrost
objętościowy rozrywa jamki, wytwarzając większą, otorbioną jamę.
Gromadzący się płyn i jego osmotyczne ciśnienie prowadzą do III fazy –
wzrostu torbieli. Przyrost objętościowy płynu, będący rezultatem
przyrostu produktów rozpadu oraz metabolizmu zmienionych komórek
nabłonkowych i zapalnych, wywołuje zwiększenie ciśnienia
osmotycznego we wnętrzu torbieli. Płyn wypełniający torbiel zawiera
komórki nabłonka, leukocyty, erytrocyty, albuminy, globuliny i
kryształki cholesterolu. Zwiększenie ciśnienia w torbieli jest rezultatem
przewlekłego zapalenia mieszka, reakcją autoimmunologiczną przeciw
nabłonkowi w stanie zapalnym. Powstały naciek zapalny składa się
głównie z limfo- i plazmocytów. Płyn torbieli jest barwy od słomkowo
złocistej do brunatnej i zawiera złuszczone komórki nabłonka, krwinki
białe i czerwone, albuminy, globuliny i nukleoproteiny. Jego
charakterystyczną cechą jest obecność kryształków cholesterolu, płyn
opalizuje. Tworzenie się torbieli jest procesem długim i powolnym.
Rozrost torbieli prowadzi do ucisku otaczających ją tkanek, powodując
ich zanik przez tzw. Atrofię uciskową. Przyrost płynnej substancji
wypełniającej wnętrze torbieli powoduje jej powiększenie się, nie
dochodzi natomiast do rozrostu tkanek tworzących torbiel.
Z kolei zębopochodna rozwojowa torbiel zawiązkowa powstaje wskutek
zwyrodnienia komórek gwiaździstych narządu szkliwnego. Powodem
torbielowatego zwyrodnienia są uraz lub infekcja.
W powstawaniu i rozwoju torbieli przypisuje się duże znaczenie
metaloproteinazom i produktom bakteryjnym ( endotoksynom,
enzymom) a także przypisuje im rolę inicjatorów resorpcji tkanki
kostnej. Te czynniki mają wywoływać immunologiczną odpowiedź
makrofagów i innych komórek, tworzących naciek zapalny, co z kolei
uruchamia zapalne cytotoksyny (TNF , TGF ,IL-6, IL-1) a także
keratocyty, fibroblasty, osteoblasty, komórki naskórka i odpowiednie
enzymy. Zaburzenie równowagi tkankowej przy udziale ww reakcji
prowadzi do degradacji tkanki kostnej, sprzyjając wzrostowi torbieli.
Obecnie uważa się że wzrost torbieli następuje przez:

•

Proliferację komórek nabłonka

•

Gromadzenie produktów komórek ściany torbieli

•

Różnicę ciśnień we wnętrzu torbieli/ tkankach otaczających torbiel

•

Przesączanie i wysiękanie z otaczających torebkę torbieli naczyń

włosowatych

•

Wyrównywanie ciśnień ( we wnętrzu/na zewnątrz) na drodze

osmozy

Torbiele tk.miekkich- T.BOCZNE SZYI- powstają z ekto- i
mezodermalnych pozostałości szczelin i łuków skrzelowych. T.boczne
szyi mogą powstawać też z elementów tkankowych II kieszonki
skrzelowej, a więc pierwotnych: przewodu szyjnego, zatoki szyjnej,
przewodu skrzelowego i skrzelowo-gardłowego. Inny mechanizm
powstawania wiąże się z elementami przetrwałego przewodu grasiczo-
gardłowego. Etiopatogeneza T.ŚRODKOWEJ SZYI- powstają one z
przetrwałych resztek nabłonka przewodu tarczowo-językowego

55. postępowanie z chorym na cukrzycę

Cukrzyca to schorzenie metaboliczne polegające na niedostatecznym
oddziaływaniu insuliny na tkanki docelowe, spowodowane
bezwzględnym (upośledzone wytwarzanie insuliny przez komórki B
wysp trzustki) lub względnym (zaburzenia wydzielania insuliny albo
zmniejszenie reaktywności tkanek obwodowych) niedoborem insuliny.
Występuje przewlekła hiperglikemia na czczo i lub po posiłkach,
dochodzi do zaburzeń metabolizmu białek, tłuszczy i węglowodanów.
Powikłania: makro i mikroangiopatia prowadzące do nefropatii,
niewydolności nerek, neuropatii i retinopatii.
TYPY CUKRZYCY

1) typ I :bezwzględny niedobór insuliny polidypsja, poliuria,

osłabienie, spadek masy ciała, wzmożone łaknienie, skłonność do
kwasicy ketonowej, szybkie narastanie objawów, poniżej 20 rż,
powiększenie ślinianek przyusznych.

2) Typ II insulinooporność, raczej względny niedobór insuliny,

powyżej 40 rż przebieg utajony i skąpoobjawowy, mogą
występować:polidypsja, poliuria, nerwobóle, bakteryjne i
grzybicze zmiany na skórze i błonach śluzowych, czyraczność
zaburzenia widzenia

3) Cukrzyca ciężarnych

U osób ze źłe kontrolowaną cukrzycą: zmiany na błonach śluzowych,
zapalenie kątów ust gwałtowny przebieg chorób przyzębia,
owrzodzenia, suchość w jamie ustnej.
U cukrzyków jest zwiększona podatność na infekcje i opóźnione gojenie
się ran.
PRZYJMOWANIE PACJENTA Z CUKRZYCĄ
1)dokładny wywiad (typ cukrzycy, leczenie, dawkowanie leków, czas
podania ostatniej dawki insuliny, spożycia posiłku
2) dobranie czasu i terminu wizyty do pacjenta

3)skrócenie do minimum czasu trwania wizyty
4)stosowanie technik sedacji
5)konsultacja z lekarzem prowadzącym przed zabiegiem chirurgicznym
6)osłona antybiotykowa (antybiotyk nie może zawierać cukru w otoczce,
można podać Clindamycin mip
7) znieczulenie bez środków obkurczających (adrenalina podnosi
poziom cukru oraz ze względu na mikroangiopatię
8)szycie rany po zabiegu

ROZPOZNANIE I LECZENIE HIPOGLIKEMII
Dochodzi przy spadku glukozy we krwi poniżej ok. 2,8 mmol/l (50mg/dl).
Symptomy zwiastujące: uczucie zmęczenia, osłabienia, głód, zaburzenia
koncentracji, bóle głowy, wzmożona potliwość, zimne poty,
przyśpieszone tętno, kołatanie serca, bladość, drżenie ciała
hiperwentylacja, zaburzenia widzenia, zmiany charakterologiczne (od
nieobecności myślowej, zamazanej mowy do zaburzeń świadomości i
agresji), parestezje.

POSTĘPOWANIE HIPOGLIKEMIA
Pacjent przytomny : przerwanie zabiegu, umożliwienie pacjentowi
zajęcia dogodnej pozycji, podanie doustnie produktów zawierających
łatwo przyswajalne węglowodany(1-2 łyżki cukru, słodka herbata, sok
owocowy), monitorowanie czynności życiowych ->poprawa: obserwacja
chorego co najmniej przez godzinę; -> brak poprawy: podanie dożylne
50% glukozy albo domięśniowo lub podskórnie 0,5-2mg glukagonu,
wezwanie pomocy specjalistycznej
Pacjent nieprzytomny tak samo jak przy braku poprawy

56. ZATOKA SZCZĘKOWA- ANATOMIA, ROLA, SCHORZENIA
ZAPALNE, NOWOTWORY:

ZATOKI SZCZĘKOWE- sinus maxillares
Są jamami mieszczącymi się obustronnie w trzonie szczęki. W ścianie
nosowej każdej z tych zatok znajduje się znacznych rozmiarów otwór
tzw. Rozwór szczękowy- hiatus maxillaris, który łączy zatokę z jamą
nosową. Rozwór ten jest częściowo pokryty przez sąsiednie kości. W
ścianie tylnej zatoki szczękowej biegnie szereg drobnych kanalików
którymi przebiegają nerwy i naczynia dla zębów tylnych szczęki. Dno
zatoki tworzy wyrostek zębodołowy szczęki. Do dna zatoki mogą wnikać
korzenie zębów trzonowych i przedtrzonowych, zębodół kła natomiast
leży przed zatoką. Jeśli ściana kostna dna zatoki jest cienka, to szczyty
korzeni zębów trzonowych i przedtrzonowych mogą być bezpośrednio
pokryte błoną śluzową zatoki szczękowej, co tłumaczy ból zębów w
niektórych jej procesach zapalnych. Pojemność każdej zatoki wynosi ok.
24cm. Zatoki te powstają stosunkowo wcześnie, gdyż już w 5m-cu życia
płodowego. U noworodka mają wielkość ziarna grochu, pełny zaś rozwój
osiągają dopiero z chwilą uzyskania uzębienia stałego.
ZATOKA SZCZĘKOWA-

57. złamanie kości jarzmowej

Kość jarzmowa odgrywa rolę bocznego ,,zderzaka” twarzy, skupiającego
na sobie większość urazów padających na twarz z boku. Uraz podając
na powierzchnię kości jarzmowej, najczęściej prostopadle do słupa
jarzmowego Sichera np. uderzenie pięścią, z łatwością pokonuje granice
elastyczności i oporności kostnej słupa w miejscach jego największych
wygięć, tj. w obszarze bocznego i dolnego brzegu oczodołu oraz
grzebienia jarzmowo-zębodołowego i łuku jarzmowego. To w
konsekwencji prowadzi do klasycznych złamań kości jarzmowej w
mechanizmie pośrednim. Odłam jarzmowy może przemieścić się do
dołu, tyłu i przyśrodkowo lub bocznie oraz skręcić wokół osi pionowej i
poziomej.(najczęściej do tyłu i dołu) KONSEKWENCJE:1) pseudoptoza
(opadanie powieki) statyczna skutek przemieszczenia przyczepu
kostnego więzadła bocznego powiek i obniżenia kąta bocznego oka o 3-
12mm. 2)asymetria twarzy spowodowana zapadnięciem okolicy licowej
3)zablokowanie wyrostka dziobiastego żuchwy uniemożliwiające jej
odwodzenie 4)podwójne widzenie wywołane najczęściej krwiakiem i
obrzękiem 5)niedoczulicę obszaru unerwionego przez nerw
podoczodołowy
OBJAWY
Po kilku godzinach obrzmienie i zasinienie powiek nawet do zaciśnięcia
szpary powiekowej. później wybroczyny podspojówkowe i możliwe
obniżenie kąta bocznego powiek. Bezpośrednio po urazie krwawienie z
nosa oraz podwójne widzenie, które ustępuje po kilku dniach od urazu.
Palpacyjnie cofnięcie i obniżenie wyniosłości jarzmowej i schodek na
dolnym brzegu oczodołu. Zablokowanie odwodzenia żuchwy.
Zaburzenia czucia: okolica wargi górnej, policzka i skrzydła nosa.
LECZENIE
Wskazania bezwzględne do leczenia chirurgicznego:
Nieustępujące zaburzenia morfologiczno-czynnościowe i estetyczne ze
strony układu wzrokowego
Upośledzone odwodzenie żuchwy
Względne:
Asymetria twarzy spowodowana jej bocznym spłaszczeniem
Niedoczulica w obszarze unerwionym przez nerw podoczodołowy
CEL LECZENIA CHIRURGICZNEGO
Anatomiczna odbudowa boczno dolnej ramy i ścian oczodołu
zapewniająca czynność powiek o gałki ocznej
Ustalenie prawidłowej pozycji więzadła bocznego powiek
Usunięcie przeszkody ograniczającej odwodzenie żuchwy
Uwolnienie uciśniętego przez odłamy kostne pęczka podoczodołowego.

58. Ropień okołomigdałkowy a przygardłowy

Ropień około migdałkowy(absces sus peritonsillaris)
Przyczyny:
- zapalenie migdałka podniebiennego

- zakażenie zębopochodne

1. Trudności w połykaniu i mówieniu, zaburzenia oddychania

Szczękościsk

( rzadko )- wg Krysta objaw różnicujący

3. Przemieszczanie migdałka w kierunku linii środkowej- asymetria

cieśni gardła

4. Przechylenie głowy ku dołowi i w stronę chorą

Leczenie:
- chirurgiczne: zawsze wewnątrzustnie w znieczuleniu powierzchownym
i premedykacji punkcja lub nacięcie ropnia na szczycie wygórowania
pomiędzy łukiem podniebiennym a migdałkiem
Ropień przestrzeni przygardłowej, zwany ropniem przygardłowym
( absces sus parapharyngeus )
Przyczyna:
- ropne zapalnie migdałków podniebiennych
- zapalenie ślinianki podżuchwowej
- utrudnione wyrzynanie zęba mądrości
-zgorzel dwóch ostatnich zębów trzonowych dolnych
- zapalenie wtórnie przez ciągłość z innych przestrzeni –
podżuchwowej, podjęzykowej, skrzydłowo-żuchwowej, skrzydłowo-
podniebiennej

Objawy:

1. Ogólne objawy zakażenia i ciężki stan pacjenta

2. Silny ból promieniujący do skroni

3. Chrypka

4. Zaburzenia funkcji połykania, niekiedy oddychania

5. Obrzęk okolicy podżuchwowej i zażuchwowej

6. Powiększenie węzłów podżuchwowych i szyjnych

7. Szczękościsk ( jeśli przyczyna zębowa)

8. Wewnątrzustnie: wygórowanie bocznej ściany gardła zwężające

cieśń gardzieli, obrzęk podniebienia i łuków podniebienno-
językowego i podniebienno-gardłowego

Leczenie:
- wewnątrz- lub zewnątrzustnie nacięcie ropnia w zależności od
objawów klinicznych w znieczuleniu ogólnym i osłonie antybiotykowej
Wewnątrzustnie nakłucie i cięcie pomiędzy łukiem podniebienno-
językowym a podniebienno-gardłowym ( nie zawsze spełnia wymogi )

Zewnątrzustnie cięcie powłok poniżej kąta żuchwy (około 2 cm) i
dotarcie do jamy ropnia na tępo,
opróżnienie ropnia i drenaż.

Nacinać szeroko i dokładnie opróżnić -

ryzyko szerzenia się ropnia do podstawy czaszki i śródpiersia!!!

Możliwości szerzenia się procesów zapalnych z przestrzeni
przygardłowej:
- do śródpiersia
- ku górze do przestrzeni skrzydłowo- żuchwowej, skrzydłowo-
podniebiennej, podskroniowej
- do jamy czaszki

59. SZYNY NAZĘBNE DRUCIANE – RODZAJE, WSKAZANIA DO
WIĄZANIA MMIĘDZYSZCZĘKOWEGO

Szyny druciane Tigerstedta. Są w Polsce najbardziej rozpowszechnione
ze względu na łatwość ich wykonania niemal w każdych warunkach.
Mogą one być stosowane w przypadku dostatecznej liczby zębów
dobrze osadzonych w zębodołach. Stosując szyny druciane należy
kierować się zasada, że liczba zębów powinna być taka, aby zapewniała
dobry kontakt z zębami przeciwległej szczęki (albo protezą zębową lub
specjalnie wykonanym aparatem ortopedycznym) i to na dużej
przestrzenie łuku zębowego. Ponadto w złamaniach przebiegających
przez uzębiony odcinek szczeki w każdym odłamie kostnym muszą być
co najmniej 2 trzonowe lub 4 inne żeby dobrze osadzone i zachowane.
Szynę Tigerstedta wykonuje się z drutu aluminiowego o przekroju 2
mm. Rozróżnia się 4 jej rodzaje: szynę gładka, rozporową, z pętlami i z
równia prowadząca.

1. Szyna Tigerstedta gładka. Jest najłatwiejsza do wykonania.

Drut aluminiowy dogina się palcami i kleszczykami do
krzywizny łuku zębowego przestrzegając następujących
zasad: końce szyny powinny być dogięte do powierzchni
dystalnych ostatnich zębów objętych przez szynę, szyna ma
przebiegać poniżej największej wypukłości przedsionkowej
powierzchni zębów oraz nie dotykać dziąsła i brodawek
zębowych, szyna musi być w ścisłym kontakcie z
powierzchnią przedsionkową każdego zęba, który będzie
objęty wiązaniem ligaturowym. Pominięcie tej ostatniej
zasady może spowodować nadmierne obciążenie zęba lub
jego wyważenie w czasie dokręcania ligatury. Ponadto
zakładając szynę na zęby żuchwy należy sprawdzić, czy nie
będzie ona przeszkadzać w zwarciu. Zdarza się to w
przypadku zgryzu głębokiego lub pogłębionego. Po dogięciu
szyny do łuku zębowego przymocowuje się ja do zębów
ligaturami stalowymi, a skręcone ich końce wykorzystuje się
do zaczepienia pierścieni gumowych.

2. Szyna Tigerstedta rozporowa. Jest wykonana podobnie jak

szyna gładka, z tym, że powstała lukę w miejscu braków
zębowych wypełnia szyna przebiegająca tuz nad szczytem
wyrostka zębodołowego

3. Szyna Tigerstedta z pętlami. Różni się od gładkiej tylko tym,

że na jej przebiegu w odstępach około 1 cm są wykonane
pętle. Wysokość pętli nie powinna przekraczać 5 mm. SA
one doginane w kierunku dziąsła, ale muszą od niego
odstawać na 1 mm. Pętle SA wykorzystywane do
zaczepienia pierścieni gumowych. W związku z tym końce
ligatur umocowujących szynę do zębów SA zagięte wzdłuż
szyny.

4. Szyna Tigerstedta z równią prowadzącą. Jest modyfikacją

szyny gładkiej, polegającą na wytworzeniu z tego samego
drutu w wybranym miejscu odpowiedniej płaszczyzny.
Wykonana równia prowadząca nie może przy zwartych
zębach uciskać sklepienia oraz dna przedsionka, jak również
traumatyzować błony śluzowej policzka lub wargi. Ten typ
szyn jest wyjątkowo rzadko stosowany ze względu na małą
ich przydatność.

5. Szyna Hammonda. Służy w zasadzie do jednoszczękowego

unieruchomienia żuchwy. Jest rzadko stosowana. Różni się
od szyny Sapera tym, że obejmuje żeby z obu stron – od
strony przedsionka i jamy ustnej właściwej. Wiązania
ligaturowe umocowujące szynę do zębów obejmują ja
zarówno od strony przedsionka jak i jamy ustnej.

6. Szyny druciane standardowe. są używane przeważnie w

pierwszej pomocy. SA dwa rodzaje tych aparatów:
standardowa szyna z pętlami typu Tigerstedta i typu
Hauptmeyera.

7. Standardowa szyna Hauptmeyera. Różni się od

standardowej szyny Tigerstedta tylko tym, że jest wykonana
z drutu stalowego o nieco mniejszym przekroju 1,5 mm.

8. Standardowa szyna Tigerstedta. M fabrycznie wykonane

pętle w odstępach jednocentymetrowych. Pętle służą dla
zaczepu pierścieni gumowych. Dogina się je do zębów jak
szynę indywidualną oraz tak samo przymocowuje się
ligaturami.

WSKAZANIA:
może być stosowana przy unieruchamianiu złamań
przebiegających przez uzębiony odcinek szczęk, pod
warunkiem, że:
- w każdym odłamie mamy co najmniej 2 żeby trzonowe lub 4
inne dobrze osadzone zęby
- kontakt z zębami łuku przeciwstawnego na jak największej
przestrzeni

SPOSOBY UNIERUCHAMIANIA ZŁAMAŃ ŻUCHWY U DZIECI Z
UZĘBIENIEM MLECZNYM I MIESZANYM

ZĘBY MLECZNE

Dzieci w wieku od 2 - 6 lat mają:
- całkowicie ukształtowane i mocno osadzone w zębodołach zęby
- jednak ze względu na swój kształt i wielkość nie stwarzają dobrych
warunków do założenia wiązań ligaturowych: ósemkowych (1-
szczękowe, unieruchomione), Iry (2-szczękowe), oczkowe (2 –
szczękowe)
- w dodatku dzieci źle tolerują unieruchomione 2 –szczękowe

Najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie szyny nazębnej wykonanej
z cienkiego drutu stalowego.
- szyna jest dobrze dopasowana do zębów, dogięta na modelu
gipsowym
- jest to odpowiednik szyny Tigerstedta, ale wykonany z cieńszego
drutu
Stosuje się też szyny lane
- jeszcze lepsze
- nie wymagają dokręcania ligatur mocujących o osadzane są za
pomocą cementu lub akrylu szybkopolimeryzującego
Działanie szyn można dodatkowo wspomagać procą bródkową.

UZĘBIENIE MIESZANE

- dzieci w wieku 7-11 lat
- zęby mleczne mają już zresorbowane korzenie, a zęby stałe nie
mają ich jeszcze ukształtowanych
- zęby takie nie gwarantują dobrego oparcia dla unieruchomień

Stosujemy tu najczęściej:
- szynę akrylową Webera umocowaną wiązaniami okólnymi za
pomocą cementu lub akrylu szybkopolimeryzującego
- można zastosować także szyny lane mocowane na pierścieniach
- zrost złamań następuje po około 2-4 tygodniach!

PIERWSZA POMOC W ZŁAMANIACH KOŚCI SZCZĘK

Pierwsza pomoc w złamaniach szczęki czy żuchwy polega na
repozycji odłamów, a następnie na unieruchomieniu poprzez zwarcie
z łukiem zębowym strony przeciwstawnej.

Przy złamaniach z żuchwie
- pierwsza pomoc polega na unieruchomieniu poprzez założenie
procy bródkowej
- zęby zwarte w zwarciu centralnym uniemożliwiają przemieszczaniu
się odłamów – w miarę stabilne położenie żuchwy
- jest to najprostszy sposób unieruchomienia, ale nie należy go
wykonywać za wszelka cenę – odstępujemy od tego, jeśli może
zaburzyć oddychanie

Przy złamaniach szczęki – drut cieniutki bez szyn
- pierwsza pomoc to założenie wiązań ligaturowych, służących do
jedno lub dwuszczękowego unieruchomienia
- są to wiązania tymczasowe użytkowane do czasu podjęcia decyzji o
sposobie leczenia np. wymiany na szynę Tigerstedta
- unieruchamianie jednoszczękowe – wiązanie ósemkowe
- unieruchamianie dwuszczękowe – Iry, oczkowe

Przeciwwskazania do wiązania dwuszczękowego:
- zęby rozchwiane
- braki zębowe
- ząb w szparze złamania
- reflux, wymioty
- astma
- niedrożność nosa
- choroby serca i stany lękowe
- uzębienie mleczne
- padaczka
- bulimia, anoreksja
- ciąża
- choroba alkoholowa
- zapalenie błon śluzowych jamy ustnej

POWIKŁANIA ZŁAMAŃ KOŚCI SZCZĘK I ŻUCHWY

Późne powikłania złamań kości twarzy są następstwem
- rozległości obrażeń
- nieleczenia
- nieprawidłowego leczenia
- złego stanu ogólnego chorego (wiek starczy, choroby
wyniszczające, choroby przemiany materii itp).

Zakażenie.
Najczęstsze są powikłania zapalne złamań spowodowane zakażeniem
bakteryjnym. Złamania twarzoczaszki w zdecydowanej większości
otwarte, usposabiają do zakażenia wnikającego przez szparę przełomu.
Przeważnie złamania te kontaktują z jamą nosową i zatokami
obocznymi, w których znajduje się zróżnicowana flora bakteryjna.
Innymi czynnikami, które usposabiają do rozwoju zakażenia są:
towarzyszące złamaniom rozległe uszkodzenia tkanek miękkich,
krwiaki, zanieczyszczenie ran ciałami obcymi, znaczne przemieszczenie
odłamów, a także niektóre schorzenia ogólne. Duże znaczenie w
etiopatogenezie powikłań bakteryjnych stanowią zęby, szczególnie z
miazgą zgorzelinową tkwiące w szparze złamania. Zapobieganie polega
na jak najwcześniejszym zaopatrzeniu złamań, pierwotnym,
jednoczasowym zaopatrzeniu złamania i zranień, sączkowaniu ran
zakażonych oraz utrzymaniu chorego w stanie wyrównania
odpowiednim leczeniem.

Naciek zapalny ropień, ropowica przestrzeni okołożuchwowych. Są
wynikiem rozprzestrzeniania się stanu zapalnego ze szpary złamania na
okoliczne tkanki. Leczenie jest chirurgiczne (nacięcie, sączkowanie) lub
skojarzone z antybiotykoterapią według obowiązujących zasad.
Pourazowe zapalenie kości Najczęściej spotykane jest jako powikłanie
otwartego złamania trzonu żuchwy. Końce odłamów kostnych ulęgają
resorpcji, szczelina złamania staje się nierówna, szeroka, wypełniona
ziarnina i martwakami. Częsty powikłaniem złamań kości szczękowych,
szczególnie żuchwy, jest promienica.
Opóźniony zrost (consolidatio prolongata). Wywarzanie blizny kostnej
jest znacznie opóźnione. Po 8 tygodniach od urazu stwierdza się
wyraźną ruchomość odłamów. Zdjęcia rtg nie wykazują kostniwa w
szparze złamania. Leczenie polega na zapewnieniu prawidłowego
unieruchomienia odłamów i zwalczaniu zakażenia jako dwu głównych
przyczyn powikłania. Właściwe postępowanie najczęściej doprowadza
do zrostu. Jeżeli nie ma uchwytnej przyczyny, należy rozważyć
operacyjne zespolenie odłamów.
Staw rzekomy (pseudoarthrosis). Przyczyny powstawania stawu
rzekomego są podobne jak w wypadku opóźnionego zrostu. Staw
rzekomy rozpoznaje się w trakcie badania klinicznego i rtg. Ruchomość
odłamów utrzymująca się ponad 3 miesiące od urazu jest
potwierdzeniem klinicznym. Rtg – końce odłamów zaokrąglone,
wygładzone i pokryte kością zbitą. Samoistny zrost odłamów w tych
przypadkach jest niemożliwy. Konieczne jest chirurgiczne zespolenie
odłamów, niekiedy z przeszczepem kości.
Zrost odłamów w nieprawidłowym położeniu. Jest wynikiem
niewłaściwego zaopatrzenia złamania. Następstwem tego są zaburzenia
czynnościowe i estetyczne, wymagające złożonych niekiedy zabiegów
odtwórczych i rehabilitacji.
Zaburzenia wzrosty kości twarzy. Powikłanie to dotyczy pacjentów w
wieku rozwojowym. Niedorozwój może dotyczyć tkanek miękkich lub
kości w miejscu urazu, a nawet połowy twarzy. Najczęściej dotyczy
gałęzi i trzonu żuchwy, rzadziej kości jarzmowych i szczęk. Pomimo
stwierdzonego niedorozwoju żuchwy lub szczęk zgryz może być
prawidłowy. Jest to zgodna z prawem Wolffa „dążność kości
szkieletowych do zmiany kształtu związana z dostosowaniem się do
nowych warunków czynnościowych”.
Zesztywnienie stawu skroniowo – żuchwowego (ankylosis
temporomandibularis) i artropatię s.s-ż omówiono w rozdziale o
schorzeniach s.s-ż.
Zaburzenia zgryzu i wyrzynania zębów. Najczęściej występują po
zmiażdżeniu wyrostka zębodołowego szczęki lub żuchwy u dzieci.
Rzadziej zaburzenia zgryzowe pojawiają się po złamaniu kłykcia i
szczęk. Leczenie je ortopedyczne. Zły wynik leczenia zachowawczego
jest wskazaniem do postępowania chirurgicznego.
Niedorozwój zatok szczękowych. Występuje po złamaniach szczęk u
dzieci. Jeżeli nie ma zaburzonego odpływu wydzieliny z ich światła,
chory nie odczuwa żadnych dolegliwości, jeżeli wydzielina zalega,
powstaje typowy obraz dla przewlekłego zapalenia zatok szczękowych, i
wówczas wskazana jest interwencja chirurgiczna.

60. Postępowanie z chorym, z chorobą układu krążenia i
krzepnięcia w razie konieczności wykonania zabiegu
chirurgicznego 128B, 81K, 72K, 183B,

Przełom nadciśnieniowy – nadciśnienie tętnicze to wzrost ciśnienia
skurczowego powyżej 140 mmHg i rozkurczowego 90 mmHg. Stan
przednaciśnieniowy – wartości ciśnienia 120-139 na 80- 89 mmHg. Jako
stan naglący to wzrost ciśnienia rozkurczowego powyżej 115mmHg.
Stan nagły rozkurczowe > 120 -130mmHg lub objawy uszkodzenia
narządów. Ocenia się, że 20% dorosłej populacji ma nadciśnienie
tętnicze, tylko w 70% rozpoznawane. W 59% leczone a w 34%
skutecznie leczone.
Nadciśnienie t. rozpoznane w trakcie zabiegu chir. może mieć 4
zasadnicze przyczyny:
- spowodowane lękiem czy bólem - nadciśnienie przemijające
- zaniechanie przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych –
nadciśnienie niekontrolowane
- nadciśnienie mimo przyjmowania leków zgodnie z zaleceniami lekarza,
nadciśnienie leczone ale niekontrolowane
- nadciśnienie dotychczas nierozpoznane i nieleczone
Przed pomiarem pacjent siedzi spokojnie na krześle, nie na leżance, co
najmniej 5 min, ze stopami opartymi na podłodze i ramionami na
poziomie serca. Wywiad medyczny często ujawnia niestosowanie
zaleconych leków.
Objawy sugerujące uszkodzenie narządów można rozpoznać tylko w
przypadku oznaczenia znacznego podwyższenia ciśnienia tętniczego są
nimi:
- bóle głowy (najcz. Potylicy), nudności, wymioty, zaburzenia widzenia,
świadomości (objawy uszkodz. OUN)
-ból w klatce piersiowej
- duszność (niewydolność) serca
2 ostatnie sugerują uszkodzenie m. sercowego.
Postępowanie:

1. U pacjentów z chorobami ukł. sercowo-naczyniowego w wywiadzie

wykonać pomiar ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem zabiegu

2. Jeżeli wzrost ciśnienia może mieć inne podłoże niż sytuacyjne,

odroczyć zabieg i odesłać do lekarza rodzinnego

3. Jeżeli cechy nadciśnienia mają charakter nagły, ciśnienie krwi b.

wysokie a stan ogólny chorego zły, należy wezwać pogotowie
(bezpośr. zagroż, życia )

4. Z współistniejącym bólem w kl. piersiowej- postępowanie jak w

dławicy piersiowej lub zawale m. sercowego –pogotowie.

NIE USUWAĆ ZĘBA JEŚLI NADCIŚNIENIE PRZEKRACZA 165/95 mmHg
Chorzy z nadciśnieniem tętniczym – aby zapobiec powikłaniom
leczenie hipotensyjne ( co najmniej 12dni przed operacją).
Prawidłowe przygotowanie pacjenta obejmuje również wyrównanie
zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.
Choroba niedokrwienna serca- wynik niedostatecznej podaży tlenu
do serca. Najczęściej przez miażdżycę tętnic wieńcowych. W 75%
objawia się bólem dławicowym (podczas wysiłku czy stresu), gdy

zwężenie przekroczy 90% ból ma charakter spoczynkowy. Stres i ból w
gabinecie powoduje zwiększone zapotrzebowanie na tlen. Inne
przyczyny to rozwarstwienie ścian t. wieńcowej, zapalenie, zator,
dławica Prinzmetala (zwęż. t. wieńcowej). Zmniejszenie podaży tlenu
może być również wynikiem spadku ciśnienia perfuzji wieńcowej
( hipotensja, wstrząs, niedomykalność zastawek aorty) lub hipoksji czy
niedokrwistości.
Do objawów klinicznych zaostrzenia choroby wieńcowej zalicza się:
- ból dławicowy, charakteryzuję się uczuciem ucisku w kl. piersiowej. Ból
tępy, a m-ca nie można określić. Ekwiwalent bólowy (objawy)- bóle
zuchwy, karku, nadbrzusza, zębów, ramion, czkawka, spłycenie
oddechu. Jest wynikiem podobnego unerwienia somatycznego i
autonomicznego.
- podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, tachykardia, duszność (objaw
zaostrzenia niewydolności krążenia)
- blady, spocony, zimne wilgotne kończyny
Zawał mięśnia sercowego- w odróżnieniu od choroby wieńcowej
charakteryzuje się trwającym co najmniej 30minut bólem, który nie
ustępuje pod wpływem nitratów. Zaburzenia podstawowych czynności
życiowych nie występują. Postępowanie w przypadku podejrzenia
zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca:
- przerwać zabieg
- zapewnić komfort, pozycję leżącą
- zapytać czy już podobne dolegliwości występowały – jeśli tak pacjent
może mieć własne leki (najczęściej nitrogliceryna pod język). Jeśli
dolegliwości ustąpią jest to tzw. stabilna choroba wieńcowa. Po
ustąpieniu objawów można dokończyć zabieg. Kiedy nie ustąpią lub się
powtórzą to traktować jako niestabilną chorobę wieńcową.
- jeśli ból po raz 1 lub dolegliwości są inne niż „typowe” to traktować
jako niestabilną chorobę wieńcową, zmierzyć ciśnienie krwi, jest to stan
zagrażający zawałem m. sercowego i pacjent jak najszybciej powinien
znaleźć się w szpitalu. Podejmujemy następujące czynności:
-podać tlen przez cewnik donosowi z szybkością 3l/min w celu
ograniczenia niedokrwienia na drodze hipoksji
- podać aspirynę w dawce 325mg pod język lub do ssania lub polecić
rozgryźć tabletkę- szybsze wchłanianie i działanie przeciwzakrzepowe.
Jedynym przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na salicylany.
- podać nitroglicerynę pod język w dawce 400mg(1 tabl.) i powtarzać co
5min do czasu ustąpienia bólu, spadku ciśnienia skurczowego poniżej
100mm Hg i przyjazdu pogotowia lub osiągnięcia pełnej dawki 1600ug
(4 tabletki). Pacjenci, który wcześniej nie przyjmowali nitrogliceryny,
wymagają zmniejszenia dawek o połowę, gdyż mogą reagować silnym
spadkiem ciśnienia krwi. Konieczna kontrola ciśnienia tętniczego co 2-
3minuty. Przeciwwskazania do nitrogliceryny:
-ciśnienie skurczowe wyjściowe poniżej 100 mm Hg
- brak możliwości kontroli ciśnienia
- w przypadku znacznego spadku ciśnienia skurczowego do
wyjściowego zaniechać kolejnej dawki

* w przypadku przedłużających się i nieustępujących po intratach
dolegliwości bólowych należy podejrzewać świeży zawał m. sercowego.
Jeżeli objawy ograniczają się do dolegliwości bólowych, należy
postępować jak w niestabilnej dławicy piersiowej
* po rozpoznaniu niestabilnej choroby wieńcowej lub podejrzeniu
świeżego zawału m. sercowego najważniejsze znaczenie ma skrócenie
czasu trwania dalszego rozpoznania – niezwłocznie wzywamy
pogotowie.
* w przypadku stwierdzenia zaburzeń podstawowych czynności
życiowych należy postępować jak w ostrych powikłaniach zawału m.
sercowego

Zapaść – ostra niewydolność krążenia pochodzenia
naczyniowego (obwodowego). Polega głownie na zmniejszaniu
stosunku objętości krwi krążącej do pojemności układu naczyniowego.
Charakteryzuje się słabo napiętym nitkowatym przyspieszonym tętnem,
obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, zblednięciem powłok,
ochłodzeniem skóry, szczególnie kończyn, spłyceniem oddechów.
Tlenoterapia, dostęp do żyły, podanie płynów (NaCl, dextran).
Atak częstoskurczu napadowego – nagłe zastąpienie rytmu
zatokowego szybkim rytmem pozazatokowym którego częstość wynosi
180-222/ min. Często u osób z nadczynnością tarczycy, wadą mitralną,
niedokrwieniem m. sercowego. Odczuwany jako kołatanie serca.
zasłabnięcie. Przerwanie można uzyskać stosując zwiększające napięcie
n. X. To: próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej, ucisk na gałki oczne.
Leki: propranolol do 5mg powoli dożylnie lub 40mg doustnie,
deslanosid.

DIC- podstawowym lekiem przeciwzakrzepowym w zespole
śródnaczyniowego wykrzepiania jest heparyna , której dawkę ustala się
na podstawie pomiarów czasu krzepnięcia krwi (3x dobę).

Krwawienie po usunięciu zęba: obfite lub przedłużone krwawienie
bezpośrednio po zabiegu lub po pewnym czasie może być 1 objawem
skazy krwotocznej, szczególnie u dzieci. Przyczyny ogólne: skazy
krwotoczne osoczowe, płytkowe, naczyniowe, niedokrwistości, choroby
wątroby, nadciśnienie, miażdżyca, cukrzyca, kobiety w trakcie
miesiączki.
Krwawienia wczesne – do 24h
Poźne np. w hemofilii A (w 5-6 dobie)
Postępowanie: ucisk tamponem gazowym, lód, żylne lub tętnicze przez
podwiązanie lub podkłucie. Z kości przez jej zmiażdżenie. Miąższowe
przez wosk chirurgiczny. Przy wystąpieniu krwotoku po usunięciu zęba-
replantacja i ucisk, szpital.
Na zębodół gąbkę fibrynową (spongostan z trombiną) Takie
postępowanie stosuje się u chorych ze skazami krwotocznymi głownie
hemofilią A, u których NIE ZSZYWA się zębodołu, bo każdy punkt
wkłucia może być przyczyną krwawień, stosowane są również kleje
tkankowe.

Zszycie rany jest często stosowane do opanowania krwawienia, można
też założyć szwy hemostatyczne po wypełnieniu zębodołu trombiną i
spongostanem, o ile sama tamponada nie jest skuteczna.
Miejscowe wskazania do zszycia rany poekstrakcyjnej: mnogie
ekstrakcje, uszkodzenia śluzówki, skazy krwotoczne z wyjątkiem
hemofilii i schorzenia ogólne z obfitym lub przedłużającym
krwawieniem. Ponadto stosuje się kroplówkę hemostatyczną o składzie:
Kw. Epsiaminokapronowy 2 amp, cyclonamina 2 amp, wit C 1000mg,
hydrokortyzon 100mg, w 5%glukozie 250ml lub NaCl.

Choroby krwi i skazy krwotoczne: konsultacja hematologiczna.
1. Skazy osoczowe wrodzone ( hemofilia A – brak cz. VIII, hemofilia B-
cz. IX, von Willenbrandtta (cz. VIII i on Willenrandta) Chorzy z hemofilią
A wymagają przeprowadzenia sanacji j. ustnej w warunkach szpitalnych,
konieczne jest wcześniejsze przetoczenie krioprecypitatu, osocza
antyhemofilowego lub świeżej krwi, aby osiągnąć odpowiedni poziom
czynnika AHG (30-50% normy). Zalecane jest również podanie kwasu
epsiaminokapronowego (8g na dobę). Preparaty te podaje się przed, w
dobie po zabiegu i przez kilka kilkanaście dni po. Zalecane pojedyncze
ekstrakcje, zębodół zaopatruje się spongosanem, czasem opatrunek
uciskowy czy dodatkowo płytke ze stensu czy akrylu.

2. Skazy osoczowe nabyte: spowodowane przyjmowaniem l.
antytrombinowych czyli pochodnych kumaryn: Acenokumarol, Sintron,
Dikumarol, mamy wydłużony czas protrombinowy INR= 2,5-3 (norma
0,8- 1,2), odstawić leki i przejść na heparynę, przy krwawieniu podać
wit. K dożylnie

2.W skazach płytkowych i naczyniowych zabieg w warunkach
ambulatoryjnych, ambulatoryjnych ranę zszywa. Stosuje się leki
uszczelniające naczynia jak cyclonaminę, rutinoscorbin, przy poziomie
płytek poniżej 50tys./mm

wskazane przetoczenie masy

płytkowej( norma 150-400tys./mm3).

Do osoczowych czynników krzepnięcia zalicza się:

    * czynnik I - fibrynogen
    * czynnik II - protrombina
    * czynnik III - tromboplastyna tkankowa
    * czynnik IV - zjonizowany wapń (Ca2+)
    * czynnik V - proakceleryna (czynnik chwiejny, ac-globulina)
    * czynnik VI - akceleryna (aktywny czynnik V)
    * czynnik VII - prokonwertyna (czynnik stabilny)
    * czynnik VIII - globulina przeciwkrwawiączkowa (czynnik
przeciwhemofilowy A, AHG)
    * czynnik IX - zwany czynnikiem Christmasa (czynnik
przeciwhemofilowy B, PTC)
    * czynnik X - czynnik Stuarta i Prowera
    * czynnik XI - PTA (czynnik przeciwhemofilowy C, czynnik Rosenthala)
    * czynnik XII - czynnik Hagemana (czynnik kontaktowy)

    * czynnik XIII - stabilizujący włóknik (fibrynaza, FSF czynik Laki-
Loranda, transglutamidaza osoczowa)
    * prekalikreina - czynnik Fletchera
    * kininogen - czynnik Fitzgeralda
Czas krwawienia 4-6min
1 reakcja naczyniowa – agregacja płytek, wytworzenie skrzepu,
fibrynoliza
Z WYKŁADU:
W przypadku nagłego zatrzymania krążenia należy pod razu przystąpić
do reanimacji 15-30 uciśnięć ma 1 oddech, wlew dożylny dextran 40000
i 0,9% NaCl. Podanie dożylne adrenaliny (obkurcza naczynia obwodowe)
1ml rozcieńczyć w 10ml NaCl podawać w dawce 0,5 ml w odstępach 5-
10min pod kontrolą RR. W przypadku braku efektu podaż dożylnie
hydrokortyzon 200mg. Atropina przyspiesza rytm zatokowy – 1 w dawce
3mg – lek 1 rzutu w bradykardii.

61. Pogłębienie przedsionka

wskazania:
- wrodzony płytki przedsionek
- płytki przedsionek nabyty w następstwie zaniku przyzębia lub
pierwotnego albo wtórnego zwężenia strefy dziąsła
- nieprawidłowy przyczep wędzidełka wargi dolnej

Zabiegiem tym osiąga się wydłużenie strefy dziąsła lub wargi. Cięcie
wykonuje się w przedsionku jamy ustnej na granicy ruchomej i
nieruchomej błony śluzowej. Odwarstwia się płat śluzówkowy, nie
uszkadzając okostnej z wycięciem części tkanki podśluzowej. Płat
śluzówkowy zostaje przesunięty na pożądana wysokość. W nowym
położeniu może być utrzymany za pomocą drenu gumowego
przyszytego szwem materacowym wyprowadzonym przez skórę wargi
lub może być przyszyty do okostnej wyrostka zębodołowego
pojedynczymi szwami węzełkowymi lub szwem ciągłym, pogrążonym.
Raną na okres 10 dni osłania się opatrunkiem (cementem
chirurgicznym lub opatrunkiem z masy plastycznej). Powierzchnia rany
goi się wówczas przez ziarninowanie, ale lepszy wynik leczenia uzyskuje
się, pokrywając ją wolnym przeszczepem skóry lub śluzówki. Ubytek
pokryty wolnym przeszczepem skóry ma skłonność do obkurczania się i
wytwarzania twardej blizny, co może spowodować wtórne spłycenie
przedsionka w okresie pooperacyjnym, natomiast bardziej elastyczne,
stąd korzystniejsze są wolne przeszczepy śluzówki. Przeszczep ustala
się za pomocą protezy natychmiastowej z odpowiednio podwyższonym
brzegiem, którą można w razie potrzeby umocować do podłoża szwami
okolnymi lub śrubami.

62. Sialografia w rozpoznawaniu schorzeń ślinianek.

Sialografia to badanie radiologiczne ślinianek z zastosowaniem środka
cieniującego (uropolina) wstrzykniętego do gruczołu przez przewód
wyprowadzający. Ocena sialograficzna składa się z wykonania
przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego badanej okolicy, a następnie
dwóch zdjęć w prostopadłych do siebie projekcjach w czasie
wypełniania przewodów oraz zdjęcia skośnego bocznego żuchwy w fazie
opróżniania przewodów. Badanie kontrastowe przewodów gruczołów
ślinowych jest niezwykle przydatne w ocenie zwłaszcza zmian
zapalnych i zespołów chorobowych o charakterze sialopatii. W zakresie
guzów i kamicy zostało wyparte przez USG, TK i MR. Zdjęcia te są
wykonywane w celu umiejscowienia oraz określenia rozległości i
kształtu zmiany chorobowej. W badaniu sialograficznym w przewlekłym
zapaleniu ślinianki występuje obraz tzw. uschniętego drzewa, w
sialozach nieregularne ubytki struktur przewodów i miąższu
gruczołowego ślinianek oraz rozszerzone, o nierównych zarysach
przewody odprowadzające (sialoangiektazje). W nowotworach
łagodnych odgięcie przewodu wyprowadzającego przez rosnący
rozprężająco guz, a nie naciekający jej miąższu powoduje powstanie
ubytku cienia ślinianki, której brzeg jest dobrze odgraniczony, a tzw.
jednolita gęstość radiologiczna jej miąższu jest wtórnym objawem
ucisku przez guz, w nowotworach złośliwych widoczny jest
nieprawidłowy zarys przewodów lub ich niewidoczność (amputacja
przewodów0 oraz brak odgraniczenia pomiędzy miąższem gruczołu a
guzem.

63. Powikłania złamań kości szczęk i żuchwy.

- zakażenie – najczęstsze są powikłania zapalne złamań spowodowane
zakażeniem bakteryjnym. Czynniki sprzyjające zakażeniu:
* złamanie otwarte
* towarzyszące złamaniom rozległe uszkodzenia tkanek miękkich
* krwiaki
* zanieczyszczenie ran ciałami obcymi
* znaczne przemieszczenie odłamów
* niektóre schorzenia ogólne
* zęby (szczególnie z miazgą zgorzelinową tkwiące w szparze złamania)
- naciek zapalny, ropień, ropowica przestrzeni okołożuchwowych – są
wynikem rozprzestrzeniania się stanu zapalnego ze szpary złamania na
okoliczne tkanki. Leczenie jest chirurgiczne (nacięcie, sączkowanie) lub
skojarzone z antybiotykoterapią.
- pourazowe zapalenie kości – najczęściej spotykane jako powikłanie
otwartego złamania trzonu żuchwy. Końce odłamów kostnych ulegają
resorpcji, szczelina złamania staje się nierówna, szeroka, wypełniona
ziarniną i martwakami. Częstym powikłaniem złamań kości
szczękowych, szczególnie żuchwy jest promienica.
- opóźniony zrost (consolidatio prolongata) – wytwarzanie blizny
kostnej jest znacznie opóźnione. Po 8 tyg. od urazu stwierdza się
wyraźną ruchomość odłamów. Zdjęcia radiologiczne nie wykazują
kostniwa w szparze złamania. Leczenie polega na zapewnieniu

prawidłowego unieruchomienia odłamów i zwalczaniu zakażenia jako
dwóch głównych przyczyn powikłania. Właściwe postępowanie
najczęściej doprowadza do zrostu. Jeżeli nie ma uchwytnej przyczyny,
należy rozważyć operacyjne zespolenie odłamów.
- staw rzekomy (pseudoarthrosis) – przyczyny są podobne jak w
przypadku opóźnionego zrostu. Staw rzekomy rozpoznaje się w trakcie
badania klinicznego i radiologicznego. Ruchomość odłamów
utrzymująca się ponad 3 miesiące od urazu jest potwierdzeniem
klinicznym. Obraz rtg jest typowy: końce odłamów są zaokrąglone,
wygładzone i pokryte zbitą kością. Samoistny zrost odłamów w tych
przypadkach jest niemożliwy. Koniecznie jest chirurgiczne zespolenie
odłamów, niekiedy z przeszczepem kości.
- zrost odłamów w nieprawidłowym położeniu – jest wynikiem
nieprawidłowego zaopatrzenia złamania. Następstwem tego są
zaburzenia czynnościowe i estetyczne wymagające złożonych niekiedy
zabiegów odtwórczych i rehabilitacji.
- zaburzenia wzrostu kości twarzy – dotyczy pacjentów w wieku
rozwojowym. Najczęściej dotyczy gałęzi i trzonu żuchwy, rzadziej
szczęki.
- zesztywnienie stawu skroniowo-żuchwowego (ankylosis
temporomandibularis) i artropatie stawów skroniowo-żuchwowych.
- zaburzenia zgryzu i wyrzynania zębów – najczęściej występują po
zmiażdżeniu wyrostka zębodołowego szczęki lub żuchwy u dzieci.
Rzadziej zaburzenia zgryzowe pojawiają się po złamaniu kłykcia i
szczęk. Leczenie jest ortopedyczne. Zły wynik leczenia zachowawczego
jest wskazaniem do chirurgicznego postępowania.
- niedorozwój zatok szczękowych – występuje po złamaniach szczęk u
dzieci. Jeżeli nie ma zaburzonego odpływu wydzieliny z ich światła,
chory nie odczuwa żadnych dolegliwości, jeżeli wydzielina zalega,
powstaje obraz typowy dla przewlekłego zapalenia zatok szczękowych i
wówczas wskazana jest interwencja chirurgiczna.

64.Język – budowa, funkcje, postępowanie w przypadku ropnia.

Język (lingua) jest narządem mięśniowym pokrytym błoną śluzową,
który przy zwartych szczękach wypełnia niemal całkowicie jamę ustną
właściwą. Jest to twór w znacznym stopniu ruchomy, dzięki czemu
odgrywa poważną rolę zarówno w czasie mowy, jak też żucia i
połykania. W języku też umiejscowiony jest narząd smaku. Przy
porażeniu zarówno mowa, jak i żucie i połykanie są znacznie
upośledzone. W języku rozróżniamy nasadę, trzon i koniec. Na trzonie
języka odróżniamy powierzchnię górną, czyli grzbiet języka (dorsum
lingua), oraz
znacznie krótszą od grzbietu powierzchnię dolną. Obie powierzchnie
przechodzą w siebie wzdłuż brzegów języka (margines lingua). Granicą
między trzonem a nasadą jest na powierzchni górnej rowek w kształcie
litery V zwróconej szczytem tyłowi, tzw. bruzda graniczna (sulcus
terminalis). Tuż przed bruzdą graniczną znajduje się szereg wyniosłości

błony śluzowej – brodawek okolonych (papillae vallatae) układających
się w kształcie litery V. Brodawek tych jest od 7 do 14. Otoczone są
wałem błony śluzowej, na bocznych ścianach brodawek znajdują się
twory nabłonkowe, zwane kubkami smakowymi. Na dnie rowka
otaczającego każdą brodawkę uchodzą ujścia drobnych gruczołów
smakowych, których wydzielina wypłukuje rowek z substancji
smakowych. Są to gruczoły brodawek okolonych. U wierzchołka litery V
znajduje się zwykle jedna większa brodawka w małym zagłębieniu tzw.
otworze ślepym języka. Otwór ten jest pozostałością rozwojowego
przewodu tarczowo-językowego. Na grzbiecie języka w linii pośrodkowej
biegnie podłużny rowek – bruzda pośrodkowa języka (sulcus medianus
lingua), po której ślina spływa do gardła. Na górnej powierzchni nasady
znajdują się skupienia tkanki limfatycznej tzw. mieszki językowe, które
tworzą razem migdałek językowy (tonsilla lingualis).
Brodawki nitkowate (papillae filiformes) – najliczniejsze, nadają one
powierzchni języka wygląd aksamitny. Brodawki nitkowate są najwyższe
w środkowej części języka, niższe na bokach. Pełnią funkcję
mechaniczną, umożliwiają częściowe rozdrobnienie pokarmu.
Brodawki stożkowate (papillae conicae) – odmiana brodawek
nitkowatych, liczniejsze od nich. Brodawki nitkowate i stożkowate
przewodzą wrażenia dotykowe, nie spełniając funkcji smakowej.
Brodawki grzybowate (papillae fungiformes) – rozmieszczone między
nitkowatymi, są większe i mniej liczne od nich. Występują głównie na
brzegach i końcu języka. Na górnej powierzchni brodawek znajdują się
kubki smakowe, pełnią również funkcję mechaniczną.
Brodawki liściaste (papillae foliatae) – rozmieszczone głównie na
brzegach i tylnej części trzonu języka. Są typu smakowego.
Nerwem smakowym brodawek liściastych i okolonych jest nerw
językowo-gardłowy, grzybowatych – struna bębenkowa, która przewodzi
również wrażenia dotyku, bólu i temperatury.
Mięśnie zewnętrze języka:
* m. bródowo-językowy (m. genioglossus)
* m.gnykowo-językowy (m. hyoglossus)
* m.rylcowo-językowy (m. styloglossus)
Mięśnie wewnętrzne lub własne języka:
* m. podłużny górny (m. longitudinalis superior) i podłużny dolny
(m.longitudinalis interior)
* m. poprzeczny języka (m. transversus linguae)
* m. pionowy języka (m. verticalis linguae)
Unaczynienie:
* gałęzie tętnicy językowej: tętnica głęboka języka, gałęzie grzbietowe
języka i t. podjęzykowa
* drobne gałązki t. twarzowej i gardłowej wstępującej
Przebieg żył odpowiada na ogół przebiegowi tętnic. Żyła językowa
uchodzi do żyły szyjnej wewnętrznej lub do żyły twarzowej.
Unerwienie:
Nerwem ruchowym mięśni języka jest nerw podjęzykowy (n.
hyoglossus, XII)
Nerwami czuciowymi:

* n. językowy, czuciowy (n. lingualis – od V3) – przewodzi również
włókna smakowe, ruchowe i wydzielnicze od n. twarzowego poprzez
strunę bębenkową; zaopatruje czuciowo trzon i koniec języka, a
smakowo brodawki grzybowate.
* n. językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus, IX) – zaopatruje czuciowo
głównie nasadę języka i unerwia smakowo brodawki okolone i liściaste.
* n. błędny (n. vagus, X) – zaopatruje czuciowo mały odcinek nasady
języka za pomocą gałązki n. krtaniowego górnego, smakowo okolicę
dołków nagłośniowych, nagłośni i dolnej części gardła.
Droga smakowa prowadzi zarówno przez strunę bębenkową, jak i nerw
językowo-gardłowy i błędny do pasma samotnego. Z jądra pasma
samotnego droga wiedzie przez wstęgę przyśrodkową do wzgórza
strony przeciwległej, ze wzgórza zaś do ośrodków korowych w haku
zakrętu przyhipokampowego oraz w wieczkowej części płata
ciemieniowego, w zakręcie zarodkowym.
Z krtani podniety smakowe dostają się również do jądra pasma
samotnego drogą nerwu krtaniowego górnego przez n. błędny lub przez
połączenia nerwu błędnego z nerwem językowo-gardłowym.
Ropień języka (abscessus lingua) – może być zlokalizowany w trzonie,
czyli części ruchomej języka lub nasadzie języka. Przyczynę ropnia
trzonu języka stanowi zazwyczaj zakażenie ran pourazowych,
pooperacyjnych lub innych uszkodzeń języka powstałych w wyniku
nagryzienia, skaleczenia ciałem obcym, ostrym brzegiem zęba,
wypełnienia, protezy.
Ropień ten może być umiejscowiony na końcu, brzegu lub bliżej linii
środkowej grzbietowej powierzchnie trzonu. Klinicznie cechuje się
twardym, bolesnym naciekiem, miernym ograniczeniem ruchomości
języka, rzadko upośledzeniem mowy i połykania. Przed przystąpieniem
do nacięcia wskazane jest wykonanie punkcji diagnostycznej w celu
uniknięcia pomyłki. W przypadku uzyskania treści ropnej ropień nacina
się w znieczuleniu miejscowym, ewakuuje zawartość i drenuje,
zakładając do rany sączek gumowy. W zależności od umiejscowienia
ropnia cięcie można wykonać wzdłuż brzegu języka lub równolegle do
linii pośrodkowej.
W etiologii ropnia nasady języka poza ww. przyczynami należy
uwzględnić zakażenie zębopochodne (zęby dolne przednie), zapalenie
migdałków językowych, podniebiennych, zropiałe torbiele dna jamy
ustnej (skórzasta, naskórkowa, środkowa szyi). W tej postaci ropnia
języka stan ogólny pacjenta może być ciężki. Zewnątrzustnie stwierdza
się powiększenie objętości tego narządu spowodowane naciekiem
(bolesnym), znaczne ograniczenie jego ruchomości, ślinotok. Objawy te
współistnieją z zaburzeniem funkcji mowy (mowa niewyraźna,
bełkotliwa), połykania, a niekiedy również oddychania, oraz naciekiem
dna jamy ustnej. Ropień nasady języka nacina się z dojścia
zewnątrzustnego w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą,
wyjątkowo przez tracheostom.
W okolicy podbródkowej cięciem pionowym lub poziomym przecina
się skórę i powięź „na tępo” rozwarstwia mięśnie dna jamy ustnej,
docierając do nasady języka, otwiera się ropień i opróżnia jego
zawartość. Ranę sączkuje się drenem poliwinylowym lub gumowym.

65.Chirurgiczne metody leczenia wad zgryzu

W obecnej dobie leczenie pacjentów z wadami zgryzowo twarzowymi
oparte jest na zespołowej działalności wielu specjalistów. Najważniejszą
fazą leczenia jest prawidłowa ocena i rozpoznanie wady oraz określenie
możliwości uzyskania przewidywanego efektu końcowego. Etapy:
wywiad-określenie znajomości istoty wady i możliwości korekty +
wywiad ogólny; określenie symetrii i proporcji twarzy, symetria czoła,
oddalenie brzegów oczodołów, konfiguracja nosa, morfologia warg i ich
stosunek do siekaczy, proporcje twarzy w wymiarze horyzontalnym i
pionowym.; ocena profilu i konfiguracji tkanek miękkich; wykonanie
pełnej dokumentacji fotograficznej stanu przedoperacyjnego. należy
ocenić kształt łuków zębowych, ustawienie zębów, czynność mięśni
żucia i ssż. Pobranie wycisków i rejestracja zwarcia, zdjęcia tele i
pantomogram. Przed zabiegiem operacyjnym zaburzenia zębowe
koryguje się poprzez ortodontyczną repozycję zębów, bez względu na
ich stosunek zwarciowy do łuku przeciwstawnego. Zabieg ten
powiększa wadę pacjenta ale jest konieczny dla uzyskania normalnych
stosunków okluzyjnych po chirurgicznym ustaleniu położenia wszystkich
elementów kostnych. W ostatniej fazie przygotowania ortodontycznego
wskazane jest ponowne pobranie wycisków i analiza stosunków
zgryzowych na modelach. Po zakończeniu wszystkich poprawek łuk
ortodontyczny osadza się w zamkach. Istotną rzeczą jest odpowiednia
konstrukcja łuku aparatu ortodontycznego aby nie uległ odkształceniu
podczas zabiegu i wytrzymał obciążenia związane z zastosowaniem
wiązania międzyszczękowego. Zaburzenia zgryzowo-twarzowe mogą
występować tylko w obrębie żuchwy, szczęki lub środkowego piętra
twarzy oraz równocześnie w żuchwie i szczęce.

NADMIERNY ROZWÓJ ŻUCHWY
Na początku lat 50 metoda osteotomii na gałęzi żuchwy dla korekty
progenii wykonywana metodą zewnątrzustną. Dostęp do gałęzi żuchwy
uzyskuje się z cięcia poniżej kąta żuchwy. Gałąź przecina się pionowo,
następnie przesuwa się wraz z trzonem ku tyłowi, co pozwala uzyskać
prawidłowe zwarcie zębów. Odłam gałęzi z wyrostkiem kłykciowym
zachodzi na odłam przedni. Odłamy stabilizuje się szwami kostnymi, a
całość wiązaniem międzyszczękowym. Obecnie wykonuje się podobny
zabieg z cięcia zewnątrzustnego, przy użyciu kątowej piłki oscylacyjnej.
Odłamy stabilizuje się przy użyciu wiązania międzyszczękowego, śrub
lub płytek zespalających. Zaleta stosowania tej techniki to eliminacja
blizn na skórze, zmniejszone ryzyko uszkodzenia gałęzi żuchwy i nerwu
twarzowego.

Inną popularną metodą jest rozszczepienia osteotomia strzałkowa

BSSO. Polega na strzałkowym rozszczepieniu gałęzi żuchwy, które
pozwala na cofanie lub wysuwanie trzonu żuchwy, z cięcia
zewnątrzustnego. Zaleta tego zabiegu jest uzyskanie nakładania
odłamów-dobra stabilizacja. Technika ta jest stosowana w progenii i
retrogenii. Wadę stanowi prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu

zębodołowego dolnego i związanej z tym utraty czucia w okolicy wargi
dolnej i bródki.
NIEDOROZWÓJ ŻUCHWY
W 1957 zabieg osteotomii pionowej z przeszczepem z talerza kości
biodrowej, późniejsze modyfikacje np. osteotomia typu C, połączona z
rozszczepieniem strzałkowym dolnego brzegu żuchwy. te metody
zapewniają dużą powierzchnię przylegania odłamów, co polepsza
proces gojenia oraz zwiększa stabilność. Jednak jako metody
zewnątrzustne pozostawiają blizny i jest możliwość uszkodzenia nerwu
twarzowego. Obecnie opisany wyżej zabieg BSSO jest najczęściej
stosowaną osteotomią żuchwy. Poprzez przesunięcie i nałożenie dużych
powierzchni odłamów uzyskuje się przyleganie gwarantujące dobrą
stabilność i właściwe gojenie. Do stabilizacji odłamów najczęściej używa
się płytek zespalających i śrub, które eliminują konieczność użycia
wiązania międzyszczękowego.
W przypadku znacznego cofnięcia wyłącznie bródki można zastosować
zabieg osteotomii dolnego brzegu żuchwy (genioplastyki), z cięcia
zewnątrzustnego. Genioplastykę można wykonać przez przecięcie,
wysunięcie i stabilizację dolnego brzegu żuchwy lub przez uwypuklenie
przedniej części bródki materiałem allogennym. Poza zabiegiem
wysunięcia lub cofnięcia bródki osteotomia dolnego brzegu może być
zastosowana w leczeniu asymetrii.
NADMIERNY ROZWÓJ SZCZĘKI
Może odbywać się we wszystkich 3 wymiarach: przednio-tylnym,
horyzontalnym i pionowym. Jednosegmentowe osteotomie szczęki SA
obecnie najczęściej stosowanymi metodami korekty zaburzeń we
wszystkich 3 wymiarach. Z nadmiernym pionowym rozwojem szczęki
może współistnieć zgryz otwarty. Jest to związane ze zwiększonym
wzrostem szczęki w dół, który powoduje obniżenie żuchwy, ze względu
na przedwczesne kontakty zębów tylnych. Aby skorygować tę wadę,
szczękę przemieszcza się do góry, zwłaszcza w odcinku tylnym.
Nadmierny przednio-tylny wzrost szczęki można skorygować wykonując
jednosegmentową repozycję szczęki metodą Le Fort I. w niektórych
przypadkach cała szczęka może być jednosegmentowo przemieszczona
dotylnie. Dodatkowo szczękę można podzielić na segmenty w obrębie
wyrostka zębodołowego, co wmożliwi przemieszczenie przednio-tylne i
pionowe.
NIEDOROZWÓJ SZCZĘKI I ŚRODKOWEGO PIĘTRA TWARZY
Wada ta może występować w 3 płaszczyznach. Podstawowym
zabiegiem jest osteotomia metodą Le Fort I. technikę tę stosuje się do
wysuwania szczęki połączonego z korektą 3 klasy Angla i innych
zaburzeń twarzowych. W zależności od wielkości wady może wystąpić
konieczność zastosowania przeszczepu kostnego w celu przyśpieszenia
gojenia i poprawy stabilności. W przypadku zaburzenia pionowego
techniką Le FortI można przemieścić szczękę ku dołowi. technikę Le
Fort III oraz zmodyfikowany Le FortIII stosuje się w ciężkich
zaburzeniach środkowego piętra twarzy, połączonych z niedorozwojem
dolnego brzegu oczodołu i wyrostka jarzmowego szczęki. Zabiegi te
umożliwiają wysunięcie szczęk i kości jarzmowych, a w niektórych

przypadkach kości przedniego odcinka nosa. Tego typu zabiegów
wymagają pacjenci z zespołem Aperta i Crouzona.
ZABURZENIA MIESZANE I ASYMETRIE TWARZY
Często zaburzenia zgryzowo-twarzowe występują równocześnie w
szczęce i żuchwie. Przypadki takie wymagają połączenia zabiegów
osteotomii obu szczęk, dla osiągnięcia zadowalających wyników
estetycznych, funkcjonalnych i zgryzowych. Zaburzenia symetrii w
więcej niż w 2 płaszczyznach wymagają równoczesnego
przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w szczęce i żuchwie wraz z
osteotomią dolnego brzegu żuchwy oraz uwypuklenia lub wyrównania
określonych części kości.
OKOŁOOPERACYJNA OPIEKA NAD PACJENTEM
Tak szybko jak to możliwe należy wykonać radiogramy pozwalające
określić prawidłowość wykonanego zabiegu. Pacjent pozostaje w
szpitalu 1-4 dni. Nowoczesne minipłytki i śruby kostne pozwalają na
całkowitą lub częściową eliminację wiązania międzyszczękowego.
Podczas zabiegu zakłada się mały blok wewnątrzokluzyjny służący do
stabilizacji zwarcia. Po usunięciu wiązania międzyszczękowego,
pacjentowi zakłada się wyciąg elastyczny oparty na szynach
indywidualnych, przymocowany do łuku zębowego, co służy lepszej
adaptacji do nowych warunków zwarciowych. Po zagojeniu kości i
zdjęciu szyn pacjent jest leczony przez ortodontę. Zdejmuje się łuki
stalowe, zastosowane dla lepszej stabilizacji w czasie zabiegu
chirurgicznego i zastępuje je cienkimi ortodontycznymi. Na tym etapie
zęby są już prawidłowo ustawione w łuku a luki poekstrakcyjne
zamknięte. W ustach pacjenta pozostają jeszcze cienkie pionowe
wyciągi elastyczne zastosowane dla ograniczenia ewentualnych
niekontrolowanych ruchów szczęk i utrzymania nowych stosunków
zwarciowych. Proces stabilizacji postępuje szybko i rzadko trwa dłużej
niż 6-10 miesięcy. Po ustaleniu się nowych stosunków zwarciowych
pacjent może być skierowany na końcowe leczenie periodontologiczne,
zachowawcze i protetyczne.

66. Ropień przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej (abscessus spatii

pterygomandibularis).

Ograniczony proces ropny toczy się między mięśniem skrzydłowym
przyśrodkowym a wewnętrzna powierzchnią gałęzi żuchwy. Przyczyną
są: zakażenie wprowadzone bezpośrednio do przestrzeni podczas
znieczulenia do otworu żuchwy, zropienie krwiaka powstałego po tym
znieczuleniu, utrudnione wyrzynanie się dolnego zęba mądrości oraz
przejście procesu zapalnego z sąsiadujących przestrzeni, niekiedy ropne
zapalenie ślinianki przyusznej. Wśród ogólnych objawów zakażenia
występują:

•

silne, promieniujące bóle, nasilające się przy próbie rozwierania
szczęk

•

szczękościsk

•

trudności w połykaniu

•

obrzęk i(lub) delikatnie zaznaczone i bolesne wygórowanie w
okolicy pod- i zażuchwowej, które nie są objawami stałymi.

Jeśli stopień szczękościsku umożliwia badanie jamy ustnej, wówczas
wewnątrzustnie stwierdza się obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej
fałdu skrzydłowo-żuchwowego i okolicy gałęzi żuchwy. Obrzęk obejmuje
również podniebienie miękkie, języczek oraz łuk podniebienno-językowy
i podniebienno-gardłowy. Powoduje to zwężenie cieśni gardzieli, którego
wynikiem jest utrudnione połykanie.
W zależności od stopnia szczękościsku ropień nacina się wewnątrz- lub
zewnątrzustnie. Nacięcie zaleca się poprzedzić wykonaniem punkcji
aspiracyjnej. Przy dojściu od strony jamy ustnej w znieczuleniu
miejscowym cięcie wykonuje się wzdłuż fałdu skrzydłowo-żuchwowego.
Cięcie zewnątrzustne przebiega poniżej kąta żuchwy. Zabieg w tym
przypadku wykonuje się w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Przy
istnieniu wskazań do intubacji wykonuje się ją „na ślepo” przez nos. Po
nacięciu zarówno z dojścia zewnątrzustnego jak i od strony jamy ustnej
tkanki rozwarstwia się „na tępo” docierając do jamy ropnia, opróżnia się
ją, a ranę przez kilka dni drenuje. W dalszym leczeniu wskazana jest
fizykoterapia, a przy przyczynie zewnątrzpochodnej ząb usuwa się po
ustąpieniu ostrych objawów i szczękościsku. Proces ropny z omawianej
przestrzeni może się szerzyć do przestrzeni przygardłowej,
podżuchwowej lub podskroniowej.

Przestrzeń skrzydłowo-żuchwowa (spatium pterygomandibulare)
ograniczona jest od boku gałęzią żuchwy, od strony przyśrodkowej
mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym, pokrytym cienką powięzią. Od
góry zamyka ją rozcięgno międzyskrzydłowe, biegnące między
mięśniami skrzydłowym przyśrodkowym i bocznym, od przodu szew
policzkowo gardłowy. W środku tej przestrzeni znajduje się otwór
żuchwy z wnikającymi do niego naczyniami i nerwami. Przestrzeń ta
wypełniona jest luźną tkanką łączną. Graniczy z dołem podskroniowym i
skrzydłowo-podniebiennym, dołem zażuchwowym i przestrzenią
przygardłową. Przebieg nerwu żuchwowego łączy ją przez otwór owalny
z jamą czaszki. Do górnego odcinka tej przestrzeni przylega ciało
tłuszczowe policzka, przez które procesy ropne mogą się szerzyć na
okolicę policzkową i skroniową.

67.Badanie rtg w chirurgii stomatologicznej.

Przed wykonaniem tego badania należy określić jego cel, kliniczne
cechy, tj. umiejscowienie i rodzaj zmiany chorobowej oraz jej
przybliżoną wielkość. W planie badania radiologicznego należy
uwzględnić szkodliwość promieniowania jonizującego, szczególnie dla
dzieci i kobiet w ciąży, dlatego należy je wykonywać z bezwzględnych
wskazań.
Rodzaje badania radiologicznego: (1) zdjęcia przeglądowe, (2)
celowane, (3) warstwowe, (4) kontrastowe, (5) pantomograficzne, (6)
specjalne.

Zdjęcia wewnątrzustne: (a) przylegające, (b) zgryzowe w projekcji
izometrycznej, w projekcji osiowej. Zdjęcie przylegające uzyskuje się
przez umieszczenie filmu w jamie ustnej, tak aby przylegał on do
wyrostka zębodołowego zawsze dojęzykowo (dopodniebiennie) w
badanej okolicy. Przy wykonywaniu oraz ocenie tego zdjęcia należy
pamiętać o prawie izometrii Cieszyńskiego-Diecka. Zgodnie z tym
prawem zwiększenie kąta nachylenia powoduje skrócenie obiektu, a
zmniejszenie kąta nachylenia wydłużenie badanego obiektu. Rozróżnia
się więc projekcje: izometryczną, hipermetryczną i hipometryczną. Na
zdjęciach przylegających uwidaczniają się zmiany okołowierzchołkowe
zębów, pozostawione korzenie, zęby nadliczbowe, zatrzymane, torbiele
korzeniowe lub zawiązkowe, zmiany nowotworowe, w zmianach
urazowych zaś wyrostka zębodołowego szczęki i trzonu żuchwy zdjęcia
pozwalają ustalić położnie zęba w linii złamania kości oraz złamanie
korzeni. Można też uwidocznić tą projekcją złamanie nosa.
Do zdjęć zgryzowych film o wymiarach 4*5 cm umieszcza się w
płaszczyźnie zgryzowej przy lekko zwartych szczękach. Promień główny
kieruje się prostopadle i na środek filmu. Ten rodzaj zdjęć umożliwia
badanie zmian w obrębie dna jamy ustnej, podniebienia, zachyłka
zębodołowego zatoki szczękowej, nozdrzy przednich. Projekcja ta jest
również przydatna do stwierdzenia przemieszczenia łuku jarzmowego,
złamania wyrostka dziobastego żuchwy, oceny szerokości żuchwy, a
przy jej złamaniach przemieszczenia odłamów do boku lub
przyśrodkowo, wykrywania kamieni w przewodzie Whartona lub
korzenia wtłoczonego do światła zatoki szczękowej. Obie projekcje służą
również do umiejscowienia ciał obcych oraz zakresu zniszczenia kości
zmianą nowotworową.
Zdjęcia zewnątrzustne wykonuje się w celu zbadania czaszki, zatok
obocznych nosa i twarzoczaszki. Zdjęcia żuchwy (zawsze 3) wykonuje
się w projekcji tylno-przedniej i obu skośno-bocznych. Zdjęcia
warstwowe (tomograficzne) pozwalają ocenić głębokość zasięgu zmian
chorobowych w nowotworach łagodnych i złośliwych, zapaleniu kości, a
także położenie ciał obcych. W uzasadnionych przypadkach wykonuje
się zdjęcia celowane (np. stawy s-ż, otwór wzrokowy, podstawa czaszki,
dół skrzydłowo-podniebienny).
Zdjęcia pantomograficzne jest to obecnie badanie podstawowe, mało
obarczające napromienianiem i dające obraz całej części twarzowej
czaszki. Zależnie od jego wyniku wykonuje się zdjęcia celowane. Zdjęcia
pantomograficzne oddają również usługi w diagnostyce stawu
skroniowo-żuchwowego.
Badanie radiologiczne z zastosowaniem kontrastu – polega na
wprowadzeniu środka cieniującego (uropolina 30-60%) w badane pole i
wykonanie zdjęcia. Zdjęcia kontrastowe można wykonać po
wprowadzeniu kontrastu do torbieli, zatoki szczękowej, żyły
(flebografia), tętnicy (arteriografia), przetoki (fistulografia), dróg
łzowych (lakrimografia), oczodołu (orbitografia) lub badanego narządu
(sialografia, cholecystografia itp.). Zdjęcia te są wykonywane w celu
umiejscowienia oraz określenia rozległości i kształtu zmiany
chorobowej.

68.GOJENIE ZŁAMAŃ KOŚCI

- u dzieci – ok. 4 tygodni
- w średnim wieku – ok. 6 tygodni
- u starszych – ok. 8 tygodni

Zależy od:
- miejsca złamania
- rodzaju
- wieku chorego
- stanu ogólnego
- od unieruchomienia odłamów

3 okresy – podział kliniczny i histologiczny

1. ZIARNINOWANIE
– przestrzeń między odłamami wypełnia krew
- skrzep i wytrącony włóknik tworzą pierwsze połączenia odłamów
- z końców odłamów kostnych – głównie z okostnej i kanałów Havertsa
wywędrowują i rozmnażają się osteoblasty
- osteoblasty wytwarzają fosfatazę, która uwalnia wapń i fosfor ze
złamanej kości, a pierwiastki te są wiązane przez nowo tworząca się
kostninę
- intensywnie rozwija się tkanka łączna i naczynia krwionośne, czyli
ziarnina
- krwiak ulega wchłonięciu, a odłam zespolone są przez osteoblasty i
ziarninę
- w okresie tym klinicznie nadal utrzymuje się ruchomość odłamów
kostnych, dlatego badanie jest przeciwwskazane – każdy ruch może
zerwać wiotkie mostki ziarninowe łączące odłamy
2. TWORZENIE SIĘ KOSTNINY PIERWOTNEJ
- kostnina powstaje ze wszystkich ww. kości i z okostnej
- po 3 tygodniach jest już dość spoista, ale jeszcze podatna na
przesunięcia
- stopniowo przemienia się w kość prawidłowa
3. TWORZENIE SIĘ BLIZNY KOSTNEJ
- zanika obfite unaczynienie
- wchłonięciu ulegają nieregularne beleczki kostne
- z równoczesnym utworzeniem regularnych beleczek
- odtworzona zostaje istota zbita i gąbczasta

69. Stany przedrakowe błony śluzowej jamy ustnej – nie opisuję
stanów przedrakowych skóry;)

•

Stan przedrakowy (status praecancerosus) w obrębie błony śluzowej
jest to zwyrodnienie i rozrost nabłonka ze zmianami w obrębie tkanki
łącznej predysponujące do rozwoju raka

•

Stany przedrakowe warg i błony śluzowej jamy ustnej to:

ZAPALENIE WARG GRUCZOŁOWE (cheilitis glandularis)

- schorzenie występuje na podłożu zaburzeń rozwojowych
- w obrębie czerwieni wargowej znajdują się przemieszczone
gruczoły ślinowe, które wydzielając ślinę poprzez drażnienie i
często współistniejące odczyny zapalne, mogą prowadzić do
przemiany nowotworowej
- leczenie polega na wycięciu przemieszczonych gruczołów
ślinowych

ZAPALENIE WARG SRÓDMIĄŻSZOWE KIŁOWE (cheilitis

interstitialis)
-charakteryzuje się nierównomiernym zgrubieniem całej wargi,
często bez cech zapalnych oraz charakterystycznym
zabarwieniem w kolorze wędzonej szynki
- na części śluzowej mogą występować pęknięcia, rumienie,
nierówności, a czasem powierzchowne kilaki, które mogą ulegać
owrzodzeniu
- przyczyną zapalenia jest zakażenie swoiste, stosuje się więc leki
przeciwkiłowe
- w odpowiednim czasie chirurg usuwa blizny

ROGOWACENIE CZERWONE QUEYRATA (erythroplasia vel

erythroplakia Queyrata)
- zaczerwieniona, błyszcząca plama lub guzek na błonie śluzowej
policzków, języku lub wardze
- histologicznie stwierdza się zgrubienie i rogowacenie nabłonka
- leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany za pomocą
elektrokoagulacji (ewentualnie krioterapii)
- nie leczona może przejść w raka kolczystokomórkowego

BRODAWCZAK (papilloma)

- zmiana o wyglądzie brodawki
- występuje na wargach, błonie śluzowej podniebienia i dna jamy
ustnej, policzkach oraz języku
-może osiągać duże rozmiary i występować w postaci
pojedynczego wykwitu lub częściej mnogich zmian
(brodawczakowatość – papillomatosis)
- leczenie jest chirurgiczne i polega na usunięciu zmiany w
granicach zdrowych tkanek, prostym zszyciu lub zastosowaniu
przeszczepu śluzówki lub skóry, w razie potrzeby, należy
rozważyć krioterapię

OWRZODZENIE (ulceratio)

- owrzodzenia na wargach lub w jamie ustnej mogą być wywołane
różnymi czynnikami (uraz zadany zębami, ostrymi brzegami
protez, wypełnieniami itp.)
- mogą one prowadzić do przemiany nowotworowej albo mogą
być tez pierwotnymi nowotworami
- leczenie jest przyczynowe, jeżeli zmiana nie wygoi się w ciągu 7
dni należy pobrać materiał do badania histopatologicznego, a
następnie leczyć w zależności od ustalonego rozpoznania
- owrzodzenia należy wyciąć w całości z marginesem ok. 0,5 – 1
cm i zlecić badanie mikroskopowe

ROGOWACENIE BIAŁE (leukoplakia)

-jest to stan wynikający z zaburzeń prawidłowej regeneracji i
rogowacenia nabłonka jamy ustnej
- jest przewlekłą chorobą o bliżej nieokreślonej przyczynia, a w
etiologii wymienia się drażniące czynniki miejscowe, jak: palenie
papierosów, nawyk przygryzania policzków, bruksizm, czynniki
jatrogenne, prądy galwaniczne, używki itp.
- z czynników ogólnoustrojowych wymienia się niedobór witamin,
głownie A, B, żelaza, niedokrwistość, zaburzenia
wewnątrzwydzielnicze itp.
- najczęściej u mężczyzn (94,4%), głównie palaczy papierosów
między 40 a 50 rokiem zycia
- może być ograniczona lub rozlana
- najbardziej typowe miejsce to policzek ( 48,9%), dno jamy
ustnej, rzadziej podniebienie, wyrostki zębodołowe, wargi
- wg. Thomy można podzielić leukoplakie na 4 stopnie w
zależności od stopnia zaawansowania:
I st – zmętnienie nabłonka
II st – białawe, opalizujące zmiany
III st – wyniosłe, twarde białawe tarczki z rozpadlinami i
nadżerkami
IV st – białawe wyrośla brodawkowate z rozpadlinami i
nadżerkami oraz otoczką zapalną
- stopień III i IV to właściwe stany przedrakowe
- mikroskopowo stwierdza się rozrost nabłonka (warstwy
powierzchownej i kolczystej)
- klinicznie wyróżnia się postać brodawkowatą (leukoplakia
verrucosa) przy zmianach o typie brodawek oraz wrzodziejącą
(leukoplakia exulcerans) , gdy dochodzi do owrzodzeń
- leczenie leukoplakii I i II stopnia polega na eliminacji czynników
drażniących, sanacji jamy ustnej i różnych metali z jamy ustnej.
- miejscowo stosuje się środki przeciwzapalne jak również ogólne
z zespołem witamin A, B2, PP i B complex
- zaleca się dietę nie drażniącą i pełnowartościową ze
szczególnym uwzględnieniem białek i witamin
- leczenie leukoplakii III i IV stopnia polega na chirurgicznym
usunięciu zmian chorobowych z marginesem zdrowych tkanek, do
usuwania ognisk leukoplakii stosowana jest również kriochirurgia,
rzadziej elektrokoagulacja (chociaż blizny po elektrokoagulacji
mogą stanowić stan przedrakowy), ostatnio zastosowanie ma
także laser

LISZAJ PŁASKI WILSONA (lichen planus Wilsoni)

- są to rumieniowe grudki zlewające się w formie koronki na
śluzówce policzków, obrączki czy tarczki na języku
- występują zwykle na podłożu neurogennym, często u kobiet w
wieku przekwitania
- możliwość zezłośliwienia wynosi 0,5 %

ZESPÓŁ PLUMMER – VINSONA (syndroma Plummer – Vinsoni)

- występuje na skutek niedoboru żelaza
- charakteryzuje sie niedokrwistością, niedokwaśnością, brakiem

łaknienia I zanikiem błony śluzowej jamy ustnej oraz gardła

- opisana choroba dotyczy przeważnie kobiet i jest spowodowana

prawdopodobnie nieodpowiednim odżywianiem się

- leczenie zachowawcze: witaminy zespołu B, PP, preparaty żelaza

70. Cechy zakażeń chirurgicznych (170B)

Spośród wielu zakażeń bakteryjnych wyróżniono zakażenia
chirurgiczne ze względu na odrębność ich postaci klinicznych i
odmienny sposób postępowania leczniczego. Zwykle występują w
obrębie twarzy, szyi i jamy ustnej. Główne cechy zakażeń
chirurgicznych:

a) wywołane zakażeniem florą bakteryjną mieszaną
b) mają skłonność do ograniczania się, co umożliwia rozcięcie,

wycięcie i sączkowanie ogniska

c) można opanować je często tylko zabiegiem chirurgicznym bez

stosowania antybiotyków

d) rozwijają się często wskutek zadziałania urazu (mikrourazu) z

przerwaniem ciągłości tkanek

e) ich przebycie nie pozostawia odporności swoistej, ale wręcz

odwrotnie- osłabia odporność chorego

Odrębności zakażeń chirurgicznych twarzy i jamy ustnej

Odrębności twarzy

Wnioski kliniczne

Wnioski lecznicze

1. Złożona budowa
anatomiczna

Różnorodność postaci,
umiejscowienia i
kierunku szerzenia
zakażeń; trudność
określenia wrót
zakażenia; wykluczyć
nowotwór

Wczesne leczenie, wybór
właściwej metody ( w
zależności od postaci,
dynamiki, procesu zapalnego
i przyczyny)

2. Bogate
unaczynienie
krwionośne i limf.
Liczne przestrzenie
powięziowe
okołoszczękowe

Duża odporność na
zakażenia, możliwość
rozprz. się wzdłuż
przestrzeni i tworów
anatomicznych

Intensywne leczenie
przeciwbakteryjne i
chirurgiczne (nakłucie,
nacięcie, drenaż)

3. Sąsiedztwo OUN i
innych ważnych
narządów

Zagroż. ropnymi
powikłaniami
wewnątrzczaszkowymi
(czyrak twarzy!), oka,
oddychania

Leczenie
wielospecjalistyczne zależne
od wskazań

4. Obecność
uzębienia

Przewaga
zębopochodnych
zakażeń

Sanacja j. ustnej, lecz.
przyczynowe (usun. otwarcie
zęba)

5. Różnorodna flora
bakt. (promieniowce,
beztlen.) j.ustnej,

Przewaga zakażeń
mieszanych, częste
zakażenie promienicze

Właściwy dobór wskazań i
sposobów antybiotykoterapii
(antybiotyk celowany)

nosa, zatok
obocznych
6. Względy
estetyczne i
psychologiczne

Wybór właściwej metody
leczenia

Oszczędne i właściwe lecz.
chir., możliwość nakłucia
ropnia

71. Drogi szerzenia się procesów zapalnych okołoszczękowych

Proces zapalny rozprzestrzenia się przez:

o Ciągłość – (najczęściej – luzna tkanka łączna, wzdłuż powięzi)

droga najmniejszego oporu tkanek; przyczyna zębopochodna:

ozębna -> istota gąbczasta kości -> okostna -> błona
śluzowa -> tkanka podskórna -> skóra

przestrzeń międzypowięziowa

o Drogą naczyń krwionośnych (najczęściej żyły – cienkie ściany,

brak zastawek, wolniejszy przepływ krwi, powstawanie
zakażonych zakrzepów przyściennych) lub chłonnych (infekcja
rozprzestrzenia się stosunkowo szybko) a powiększenie węzłów
chłonnych wskazuje na kierunek szerzenia się procesu zapalnego

o Pnie nerwowe
o Przewody gruczołów ślinowych

Na zasięg zakażenia wpływ mają:

o Patogenność drobnoustrojów i wirulencja (stopień patogenności)
o Ezymy bakteryjne (kolagenaza, haluronidaza, koagulaza)
o Stan odporności ustroju
o Warunki anatomiczne jamy ustnej (jej połączenia z przestrzeniami

międzypowięziowymi)

Przestrzenie narażone na zainfekowanie zębopochodnym procesem
zapalnym:

o Przestrzenie pierwszego kontaktu w obrębie szczęk:

o Kłowa – kły górne
o Policzkowa – trzonowce górne powyżej przyczepu mięśnia

policzkowego

o Podskroniowa – najczęściej trzeci ząb trzonowy (rzadko)

Mogą rozprzestrzeniać się ku górze powodując wtórne zapalanie tkanki
łącznej oczodołu lub okolicy okołooczodołowej lub zakrzepowe zapalenie
zatoki jamistej.

o Przestrzenie międzypowięziowe pierwszego kontaktu w obrębie

żuchwy:

o Podbródkowa – siekacze dolne
o Policzkowa – trzonowce dolne
o Podżuchwowa – zęby trzonowe i przedtrzonowe (rzadziej)

których wierzochołki korzeni znajdują się poniżej kresy
żuchwowo-gnykowej (najczęściej 8)

o Podjęzykowa – korzenie powyżej kresy (najczęściej 4, 5 oraz

o Przestrzenie drugiego kontaktu:

o Przestrzenie żucia – połączone powięzią żwaczową:



Żwaczowa – z przestrzeni policzkowej lub z tkanek
miękkich otaczających dolne 8



Skrzydłowo-żuchwowa – z przestrzeni podjęzykowej i
podżuchwowej



Skroniowa – z podskroniowej (rzadko)

o Przygardłowa – od skrzydłowo-żuchwowej
o Zagardłowa
o Przedkręgowa

Komunikacja przestrzeni międzypowięziowych:

o Skroniowa:

o Policzkowa – tkanka tłuszczowa i mięśnie
o Podskroniowa – tkanka tłuszczowa i mięśnie
o Skrzydłowo-żuchwowa
o Zażuchwowa
o Kość – łuska kości skroniowej i skrzydła większe kości

klinowej

o Podskroniowa:

o Skroniowa – ku górze
o Dół skrzydłowo-podniebienny (połączenia z jamą czaszki:

otwór okrągły, klinowo-podniebienny, szczelina oczodołowa
dolna, kanał skrzydłowo-podniebienny, kanał skrzydłowy)

o Oczodół – szczelina oczodołowa dolna
o Skrzydłowo-żuchwowa – ku bokowi,
o Wzdłuż nerwu żuchwowego, tętnicy szczękowej i splotu

skrzydłowego

o Policzkowa:

o Podskroniowa
o Skroniowa
o Dół skrzydłowo-podniebienny
o Oczodół – żyła podoczodołowa
o Zatoka jamista – żyła kątowa, żyła oczna górna i dolna, żyły

nadbloczkowe

o Zażuchwowa:
o Skrzydłowo-żuchwowa:

o Dół skrzydłowo-żuchwowy – od góry
o Podskroniowa
o Dół skrzydłowo-podniebienny
o Dól zażuchwowwy
o Przygardłowa
o Policzkowa – poduszeczka tłuszczowa
o Jama czaszki – otwór owalny wzdłuż przebiegu nerwu

żuchwowego

o Dno jamy ustnej:

o Podżuchwowa:



Podjęzykowa



Środkowa szyi – tętnica i żyła twarzowa



Podbródkowa



Przygardłowa



Skrzydłowo-żuchwowa

o Podjęzykowa:



podżuchwowa

o Podbródkowa:
o Przygardłowa:

o Zażuchwowa – szczelina między m. skrzydłowym

przyśrodkowym a rozcięgnem rylcowo-gardłowym;
przyśrodkowy brzeg ślinianki przyusznej

o Podżuchwowa – wzdłuż mięśnia rylcowo-językowego i

rylcowo-gardłowego

o Podskroniowa – bocznie
o Zagardłowa – ku tyłowi i przyśrodkowo -> podstawa czaszki
o Skrzydłowo-żychwowa
o Policzkowa
o Śródpiersie tylne

72. Zespół zatoki szyjnej

Zespół zatoki szyjnej definiuje się jako omdlenie ściśle związane z
przypadkowym mechanicznym uciskiem zatoki szyjnej. Zatoka szyjna
jest to rozszerzenie t. szyjnej wspólnej znajdujące się w dole tętnicy
szyjnej. Jest to stan chorobowy, w którym nadwrażliwa zatoka szyjna
(zatoka tętnicy szyjnej) powoduje pobudzenie nerwu błędnego
(nadwrażliwośc baroreceptorów). Pobudzenie nerwu następuje drogą
odruchu z gałęzi zatoki szyjnej (ramus sinus carotici), przy nawet lekkim
ucisku. Pod wpływem ucisku zatoki szyjnej występują zawroty głowy lub
omdlenia wskutek niedotlenienia mózgu, spowodowanego zwolnieniem
akcji serca, zahamowania rytmu zatokowego lub spadku ciśnienia
tętniczego. Zespół zatoki szyjnej występuje u ludzi zdrowych, choć
znacznie częściej u chorych na nadciśnienie tętnicze i miażdżycę tętnic.
Może być wywoływany poprzez zwrot głowy na bok ( sztywny kołnierzyk
od koszuli lub guz okolicy szyi) lub wzrost ciśnienia krwi w tętnicy
szyjnej przy kaszlu lub przy wysiłku fizycznym. Aby rozpoznać zespół
zatoki szyjnej zwykle uciska się zatokę tętnicy szyjnej i obserwuje
występujące objawy. Zwykle wystarcza poinformowanie chorego o
przyczynach mogących wywołać ataki. W leczeniu stosowane są leki
parasympatykolityczne (atropina) lub pobudzające układ adrenergiczny.
W przypadkach ciężkich konieczne jest odnerwienie zatoki szyjnej lub
wszczepienie rozrusznika serca.

73. Zęby zatrzymane – przyczyny objawy leczynie

Zębem zatrzymanym jest każdy ząb stały, prawidłowo zbudowany,
który pozostaje w kości szczęki lub żuchwy po okresie fizjologicznego
wyrzynania. ząb niewyrznięty może być całkowicie lub częściowo
otoczony kością. Najczęściej ulegają zatrzymaniu dolne zęby mądrości ,
a w szczęce kły rzadziej górne zęby mądrości, dolne kły i dolne
siekacze. Za przyczynę zatrzymania zębów uważa się czynniki ogólne i
miejscowe. Z czynników ogólnoustrojowych znaczenie ma przebyta
krzywica, zaburzenie hormonalne, niedobory witaminowe,
dziedzicznośc. Przyczyną miejscową może być niedorozwój kości
szczękowych i brak miejsca dla wyrznięcia się zęba spowodowany
przemieszczeniem się sąsiadującego zęba w okresie wymiany
uzębienia. Także przedwczesne usunięcie zębów mlecznych z
następowym przesunięciem zębów sąsiednich i wypełnieniem zębodołu
tkanką kostną lub przetrwanie zęba mlecznego powoduje że rozwijający
się zawiązek zęba stałego natrafia na przeszkodę w wyrzynaniu na
swoje miejsce w wyrostku zębodołowym. Zatrzymaniu sprzyjają także
stany zapalne kości, torbiele i guzy nowotworowe, przebyte urazy
szczęk, zniekształcenia porozczepowe. Zęby zatrzymane mogą
pozostawac bezobjawowo w kości przez wiele. Niekiedy dopiero ucisk
protezy powoduje ich wyrzynanie. Objawem zatrzymania zęba jest jego
brak w łuku z jednoczesnym uwypukleniem wyrostka zębodołowego lub
obecnośc przetrwałego zęba mlecznego. O rozpoznaniu decyduje
badanie rtg (np. pantomogram). Wykonuje się zdjęcia wewnątrzustne
przylegające lub zgryzowe, a niekiedy zewnątrzustne dla określenia
położenia zęba w stosunku do jamy nosowej, zatoki szczękowej.
W żuchwie zatrzymany ząb mądrości może się znajdowac przy wcięciu
żuchwy ,przy podstawie wyrostka kłykciowatego. W większości
przypadków korony zębów zatrzymanych są zwrócone w kierunku
szczytu wyrostka zębodołowego. Korzenie są często zakrzywione.
Zdarza się ich poziome ułożenie nad wierzchołkami korzeniami zębów
sąsiednich. Wokół korony zęba zatrzymanego stwierdza się ubytek
cienia kości, co odpowiada mieszkowi zębowemu , którego grubośc
odpowiada w warunkach prawidłowych 0,5 mm. O położeniu
zatrzymanego zęba można wnioskowac na podstawie różnicy stopnia
jego wysycenia i zębów sąsiednich w obrazie rtg. Większe wysycenie
zatrzymanego zęba niż zębów sąsiednich świadczy o tym, że znajduje
się bliżej kliszt rtg, czyli od strony podniebienia lub języka.
Postępowanie lecznicze zależy od wieku i chorego i warunków w jamie
ustnej. W przypadku zatrzymania siekaczy lub kłów rozpatruje się
możliwośc ich wprowadzenia do łuku zębowego ze względu na wartośc
estetyczną i czynnościową. Zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu
zespołowym przez chirurga i ortopedę szczękowego zatrzymanych
zębów:
1. Ekstrakcje profilaktyczne lub wyrównawcze: usuwa się zwykle zęby
przedtrzonowe pierwsze, rzadziej siekacze boczne dla wprowadzenie
kła.
2.Zabieg odsłaniania korony zęba, zabieg okienkowy (fenestratio) może
być wykonywany różną techniką:
a) zabieg Skalouda- polega na odsłonięciu zatrzymanego zęba,
założeniu pętli z drutu na szyjkę zęba, połączeniu jej za pomocą

wyciągu elastycznego z szyną umocowaną na łuku zębowym, można też
przykleic do odsłoniętej korony zaczep akrylowy eliminując pętle z
drutu.
b) okienkowy zabieg plastyczny według Dominika- polega na usunięciu
blaszki kostnej odpowiedniej strony wraz z częścią śluzówki, co działa
rożcowo na wyrznięcie się zatrzymanego zęba.
c) zabieg okienkowy z odsłonięciem całej korony zęba aż do szyjki z
usunięciem woreczka zębowego (lub torbieli związkowej) wraz z
podwichnięciem zęba, bez zerwania pęczka naczyniowo-nerwowego.
3. Przeszczepienie zęba do innego lub nowo wytworzonego zębodołu
(autotransplantatio Denis). Zabieg ten ma na celu przywrócenie
prawidłowej czynności i wyglądu estetycznego łuku zębowego z
zachowaniem żywotności miazgi przemieszczonego zęba. Wykonywany
jest u dzieci w wieku 9-13 lat w wypadku opóżnionego wyrzynania
nieprawidłowo położnego kła, ząb po odsłonięciu jest przesunięty do
łuku lub też wprowadzony do nowo wytworzonego zębodołu i
unieruchomiony szyną nazębną z drutu lub szyną akrylową.
Wskazania do usunięcia zatrzymanego zęba są następujące: torbiel
zawiązkowa wokół korony zęba, zakażenie bakteryjne mieszka
całkowicie zatrzymanego zęba lub kieszonki dziąsłowej w częściowym
zatrzymaniu, nerwoból objawowy, ucisk na ząb sąsiedni. Usuwa się
także zęby położone poza łukiem ze wskazań szczękowo-
ortopedycznych, protetycznych i estetycznych. Dokładne położenie
zatrzymanego zęba pozwala na dokładne ustalenie planu zabiegu
operacyjnego, w tym drogi do dotarcia do zatrzymanego zęba i doboru
odpowiedniego cięcia śluzówki. Zabieg wykonuje się zwykle w
znieczuleniu przewodowym lub nasiękowym. Jeżeli korona
zatrzymanego zęba jest wyczuwalna od strony przedsionka jamy ustnej,
stosuje się cięcie Partscha poziome lub kątowe, odwarstwia płat
śluzówkowo-okostnowy, a następnie wiertłem usuwa się kośc
pokrywającą ząb zatrzymany, aby umożliwic swobodne wyważanie go i
usunięcie. Niekiedy konieczne jest przecięcie zęba na wysokości szyjki
dla ułatwienia ekstrakcji. Mieszek zębowy należy wyłyżeczkowac, gdyż
pozostawienie go może spowodowac wytworzenie torbieli. Po
wygładzeniu ostrych brzegów kostnych ranę śluzówki zszywa się
szwami jedwabnymi lub katgutem. Jeżeli zatrzymany ząb, najczęściej
górny kieł, jest położony podniebiennie, cięcie na podniebieniu prowadzi
się w linii środkowej wzdłuż szwu podniebiennego, z ominięciem
brodawki siecznej i dalej ku tyłowi około 3 mm od brzegu dziąsła lub też
w przestrzeniach międzyzębowych. Raspatorem odwarstwia się płat
śluzówkowo-okostnowy, wiertłem znosi się kośc nad zatrzymanym
zębem. Ząb usuwa się dzwignią Beina lub kleszczami korzeniowymi,
niekiedy po uprzednim jego przecięciu okolicy szyjki. W niektórych
przypadkach konieczny jest dostęp do zatrzymanego zęba zarówno od
strony przedsionka jak i od strony językowej czy podniebiennej. Wynika
to z ułożenia zęba w kości.

74.

Badanie kontrastowe dodatkowe w chirurgii

stomatologicznej

Do badań kontrastowych zlecanych w chirurgii stomatologicznej
zaliczamy:

•

Sialografię

•

Artrografię – uzyskujemy pośredni obraz krążka stawowego
poprzez podanie środka cieniującego do jednej lub obu
przestrzeni stawowych pod kontrolą skopii. Wykrywamy:

o Perforację krążka stawowego – przepłynięcie środka

cieniującego z dolnej do górnej przestrzeni

o Zrosty w stawie skroniowo-żuchwowym
o Ocenę ruchomości krążka stawowego podczas zwierania i

rozwierania szczęk

o Ocena położenia, funkcji, budowy i przyczepów krążka

stawowego

Ryzyko stanowi reakcja alergiczna na środek cieniujący
(niejonowy, jodowy) i możliwość infekcji.

•

Angiografię – (obecnie rzadko stosowana ze względu na angioTK i
angioMR) badanie polegające na wprowadzeniu kontrastu do
naczynia które chcemy uwidocznić

Wskazania:

•

unaczynnione guzy: włókniak młodzieńczy, przyzwojaki
wywodzące się z komórek przyzwojowych nerwu błędnego
czy tętnicy szyjnej w okolicy rozwidlenia, guzy otaczające
tętnicę szyjną wewnętrzną (istnieje ryzyko uszkodzenia jej
podczas zabiegu)

•

zmiany o charakterze naczyniowym – naczynniaki,
malformacje tętnico-żylne, pourazowe przetoki tętniczo-
żylne

Ze względu na możliwość wystapienia wstrząsu po podaniu środka
kontrastowego badania te nie są powszechnie stosowane, a jeżeli już są
to należy zabiezpieczyć dostęp do żyły (przed wykonaniem badania) w
celu wprowadzenia leków przeciwwstrząsowych w razie konieczności.

75. Antybiotykoterapia

Antybiotyki dzielimy na:

•

Bakteriostatyczne

•

Bakteriobójcze.

Antybiotyki bakteriostatyczne:



Makrolidy

S p e k t r u m d z i a l a n i a :
Bakterie Gram dodatnie (+), niektóre Gram ujemne (-), bakterie
atypowe: mykoplasma, pneumoniae, legionella, chlamydie.
W s k a z a n i a :
Zakażenia ukadu oddechowego, zapalenia ucha, zapalenia zatok,
zakażenia układu pokarmowego i dróg żółciowych.

Dzialanie bakteriostatyczne przez hamowanie syntezy bialek:
erytromycyna po.iv, dawercyna po.iv, roksytromycyna, spiromycyna,
rowamycyna, po, oleandromycyna???, po.iv, azytromycyna



Linkozamidy

Jest antagonista tetracykliny
S p e k t r u m d z i a l a n i a :
Beztlenowce g-, tlenowe bakterie g+
W s k a z a n i a :
Zakazenia gornych drog oddechowych, zakazenia skory i tkanek
miękkich, zakazenia stawow i kosci, posocznica, zapalenie wsierdzia,
zakazenia stomatologiczne
dzialanie niepożądane: zaburzenia ze strony układu pokarmowego,
zapalenia zyl.
L i n k o c a m i d y :

1. Lincomycyna po,iv
2. Klindamycyna, Dalacin C, po,iv

D o s t ę p n o ś ć b i o l o g i czna ok. 80%



Tetracykliny

M e c h a n i z m   d z i a l a n i a :
hamowanie syntezy bialek, hamowanie procesów fosforylacji w
Komorkach bakteryjnych.
S p e k t r u m   d z i a l a n i a :
Bakterie gram dodatnie (+),gram ujemne (-),bakterie atypowe
W s k a z a n i a :
Zapalenia górnych dróg oddechowych, zapalenia pluc typowe i
atypowe, zapalenia przyzębia
D z i a l a n i e   n i e p o ż ą d a n e :  zaburzenia ze strony
przewodu pokarmowego, uszkodzenia wątroby i nerek, hipoplazja
zębów, wtorne infekcje grzybicze.
P r z e c i w w s k a z a n i a :  ciaza, karmienie piersia.
T e t r a c y k l i n y   n a t u r a l n e : chlorotetracyklina,
oksytetracyklina, modyfikowane, roitetracyklina, metacyklina,
doksycyklina, iv.po, minocyklina



Chloramfenikol



Ryfamycyna

Hamowanie syntezy kwasow nukleinowych
S p e k t r u m d z i a l a n i a :
Bakterie g+, w tym S.aureus,
Bakterie g-, w tym E.colli, Pseudomonas Auerginosa, Proteus, Neisseria,
Hameophilus
W s k a z a n i a :
Gruźlica, zapalenie kości.

Antybiotyki bakteriobójcze:



Antybiotyki β–laktamowe:

C e c h y   w s p ó l n e :   mala toksyczność, mechanizm dzialania i
wiazanie β-laktamowe
W swej czasteczce zawieraja wiazania β-laktamowe, które ulega
rozerwaniu pod wpływem β-laktamaz produkowane przez niektóre
bakterie.
M e c h a n i z m   d z i a l a n i a :
Zahamowanie wbudowania kwasu N- acetylomuraminowego w ścianę
komórki, rozpad komórki bakteryjnej.
N a l e z a   d o   n i c h :
-penicyliny: naturalne (penicylina krystaliczna, prokainowa, V-cylina),
polsyntetyczne (o waskim spektrum dzialania:
przeciwgronkowcowe: izoksazolylowowe: oksacylina, kloksacyklina,
dikloksacyklina-obecnie male zastosowanie ze względu na narastajaca
antybiotykoopornosc, metycylina, nafcylina, o szerokim spektrum:
aminopenicyliny: bakterie G+, G-, Rp. Ampicylina, Amoksycyklina,
Amoksil, Duomox, Hiconsil, karbopenicyliny: Pseudomonas, Proteus,
bakterie G+: nieskuteczne, rozkladane przez penicylinazy
gronkowcowe, Rp. Carbenizylina, po,iv, Carfecillin, po,iv, Tykarcylina,
Tiar, Timentin, Temocyklina, iv; ureidopenicyliny: Enterobakterie,
Beztlenowce i Pseudomonas Auerginosa, Rp. Mezocyklina, Baypen, iv,
Azlocylina, Securopen, Piperazyna; Amidynopenicyliny: szczególnie
bakterie G-, Rp. Mecylinam)
-cefalosporyny: I, II, III generacji
I:
Rp. Kefzol, i.v, Keflex, i,v, Keflin, i,v, Sefril, p.o, Duracef, p.o,
Cephalexin, p.o
II:
+Rp. Mandol, Mefoxim, Mefotoksyna, Zinacef, i.v
+Rp. Ceclor, Cefaklor, Aksetyl, Zinnat, p.o
III:
+Rp. Ceftriakson, Ceftazidim, Cefoperazom, Cefobid, Claforan,
Monaspor, Rocephin, i.v
+Rp. Cefiksym, Cedax, Suprax, Cefpodoksim
-cefamycyny
-karbapenemy
-monobaktamy
Różnice: spektrum dzialania, farmakokinetyka



Aminoglikozydy

Hamuja synteze bialek i uszkadzaja struktury blony cytoplazmatycznej,
działają silnie bakteriobójczo, nie wchłaniają się z przewodu
pokarmowego, są antybiotykami drugiego wyboru

S p e k t r u m :   bakterie G+(S.aureus, nie dziala na Streptococcus),
G-(E.colli, Kliebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Neisseria)
D z i a l a n i e   n i e p o ż ą d a n e :    neurotoksyczność,
ototoksyczność, nefrotoksyczność, hepatotoksyczność, odczyn
alergiczny
W s k a z a n i a :   posocznica i zakażenia mieszane, zakażenia układu
moczowego, dróg moczowych, skóry, kości, tkanek miękkich



Antybiotyki polipeptydowe

Wankomycyna, i.v, Teikoplanina, i.v



Chinoliny

Przeciwwskazania:
Ciąża, karmienie piersią, okres wzrostu ( hamują wzrost chrząstki
nasadowej), Rp. Otloksacyna, Tarivid, p.o
Cyprofloksacyna, Ciprobay, Ciprinol, p.o,i.v
Petloksacyna, Abaktal, p.o,i.v
Nortloksacyna, Noliein, p.o

Inhibitory β-laktamaz:



Unieczynniają β -laktamazy wytwarzane przez
niektóre bakterie-kwas klawulanowy, sulbaktam,
tazobaktam



Nie maja wlasnego dzialania batkteriobojczego



Laczone z antybiotykami zwiększają skuteczność ich
dzialania



D o s t ę p n e p r e p a r a t y :

*Augmentin
*Unasyn
*Timentin
*Monobaktramy: bardzo duża aktywność wobec bakterii
G-, brak aktywności wobec bakterii G+ i Beztlenowców
Wskazania:
*ciężkie zakażenia G-, w tym układu oddechowego,
moczowego, kości i stawów, tkanek miękkich, Rp.
Aztreonam, iv



K a r b a p e n e m y

- bardzo szerokie spektrum

G+ i G-, tlenowe i beztlenowe

*Dobra przenikalność przez sciane bakterii do tkanek
ustrojowych, odporne na dzialanie laktamaz
*Wskazania:
- ciężkie, oporne na inne antybiotyki, zapalenia ukl.
Oddechowego, moczowego, , kości i stawów, tkanek
miękkich, Rp. Imipenem, Tienam, Conet
Zasady antybiotykoterapii:

1. Ustalenie wskazań do antybiotykoterapii
2. Właściwy dobór antybiotyku

3. Ustalenie skutecznej dawki, czasu leczenia i drogi podawania
4. Zapobiegania działaniom ubocznym
5. Kontrola bakteriologiczna skuteczności leczenia

Wskazania do zastosowania antybiotyków:

1. Rozlegle nacieki zapalne w początkowym okresie o nieznanej

etiologii

2. Ropowice twarzy i szyi
3. Ostre i przewlekle zapalenia kości
4. Ropnie u osób wyniszczonych
5. Sanacja jamy ustnej u pacjentów ze schorzeniami ogólnymi
6. Objawy uogólnionego zakażenia
7. Czyraki twarzy
8. Zapalenia swoiste

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków-zalecenia:

1. Ekstrakcja zęba
-Amoksycylina 3,0g/1godz. przed ekstrakcją, po czym po upływie 6
godzin następne 1,5g antybiotyku
-Erytromycyna 1,0g/2godz. przed zabiegiem, następnie 0,5g po
upływie 6 godzin
-Klindamycyna 300mg doustnie 1 godzinę przed zabiegiem, a
następnie 150mg po 6 godzinach

W chorobach odogniskowych sanację jamy ustnej należy przeprowadzić
w porozumieniu z lekarzem prowadzącym odpowiedniej specjalności,po
usunięciu ostrych objawów choroby zasadniczej.Podaje się osłonę
antybiotyku celowanego,zgodnie z antybiogramem wykonanym po
pobraniu wymazu z jamy ustnej.Oslona antybiotykowa jest konieczna ze
względu na przejściową bakteriemię występującą po usunięciu zęba z
martwą lub zgorzelinową miazgą,co może doprowadzić so zaostrzenia
objawów choroby.Antybiotyk podaje się zwykle dwa dni przed
zabiegiem, w dniu zabiegu i przez kilka dni po nim.Zębami
przyczynowymi w zakażeniu odogniskowym są zęby pozbawione żywej
miazgi, zęby z torbielą korzeniową,z miazgą zgorzelinową, przewlekłym
zapaleniem ozębnej, z patologiczną kieszonką dziąslową i kostną.

76. OPERACYJNE USUWANIE ZĘBÓW
Zęby zatrzymane:
Przyczyny:przebyte choroby ogólnoustrojowe, krzywica ,zaburzenia
hormonalne,wady rozwojowe, rozszczep podniebienia
Przedwczesne usunięcie zęba mlecznego i brak miejsca dla zęba
stalego
Inne: jak stany zapalne kości, torbiele, urazy
Leczenie:
Zatrzymanie siekaczy i klów-należy rozważyć możliwość wprowadzenia
ich do luku

Zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu zespolowym przez chirurga i
ortopedę szczękowego:
1.Ekstrakcje profilaktyczne lub wyrównawcze:usuwa się zwykle zęby
przedtrzonowe pierwsze, rzadziej siekacze boczne dla wprowadzenia kla
2.Zabieg odsłonięcia korony zęba,zabieg okienkowy może być
wykonany techniką:
Zabieg Skalouda-odslonięcie korony i zalożenie pętli z drutu na szyjke
zęba i za pomcą wyciągu sprowadzenie
Okienkowy zabieg plastyczny wedlug Dominika-polega na usunięciu
blaszki kostnej z odpowiedniej strony wraz z częścią śluzówki, co dziala
bodzcowo na przyśpieszenie wyrzynania zatrzymanego zęba
Zabieg okienkowy z odsłonięciem calej korony zęb aż do szyjki z
usunięciem woreczka zębowego(lub torbieli związkowej)wraz z
podwichnięciem zęba, bez zerwania pęczka naczyniowo-nerwowego
3.Przeszczepienie zęba do ninnego lub nowo wytworzonego zębodolu
4.Umocowanie zamka ortodontycznego i wyciągu
Ząb dodatkowy-o prawidłowej budowie jest wyrazem zaburzeń w
rozwoju listewki zębowej.Najczęściej występuje w szczęce i powoduje
zaburzenia w prawidłowym wyrzynaniu się zębów stalych i z tego
powodu są usuwane
Ząb nadliczbowy-o nieprawidłowej stożkowatej budowie jest usuwany
ze względów estetycznych jak i podanych wyżej
Nieprawidłowości zębowe:
W obrebie siekaczy występują w linii pośrodkowej , najczęściej
jednostronnie, ulożone podniebiennie, ząb pośrodkowy czyli mesiodens
Zęby bliźniacze-powstają przez zrośnięcie zwykłego zawiązka zęba z
zawiązkiem nadliczbowym(dotyczy to najczęściej zębów mądrości i
siekaczy)
Zęby przerośnięte;powstają przez zrośnięcie się prawidłowych
zawiązków zębów
Zęby zlane-jeśli dwa prawidłowe zawiązki zębów zrastają się ze sobą
tworząc dwie jamy miazgi
PATOLOGIA ZĘBÓW MĄDROŚCI
Póżne wyrzynanie około 18 roku życia kiedy pozostale zęby są
ustawione w luku co ma z kolei związek z dążeniem w filogenetycznym
do redukcji uzębienia
Duża zmienność morfologiczna zeba
Zmienność polożenia w szczęce i w żuchie
UTRUDNIONE WYRZYNANIE DOLNEGO ZĘBA MĄDROŚCI:
Zakażenie kieszonki dziąsłowej i mieszka zębowego, ból promieniujący
do ucha, szczękościsk, zapalenie węzłów chłonnych podżuchwowych,
szczękościsk, temperatura
Różnicowanie:zapalenie miazgi zębaósmego, angina, ropień
okolomigdalkowy,zapalenie kości, ślinianki podżuchwowej lub
przyusznej, zapalnymi powikłaniami torbieli
Powiklania:wrzodziejące zapalenie jamy ustnej i dziąseł, zapalenie
kości, ropnie zlokalizowane w okolicy podjęzykowej, skrzydłowo-
żuchwowej, przygardłowej
Leczenie:antybiotykoterapia, ewakuacja ropnia, usunięcie zęba

77.

Niezapalne schorzenia ślinanek

Choroby niezapalne ślinianek:

•

Sialolitiazy

•

Sialoadenozy

•

Zespół Sjogrena

•

Zespół Mikulicza

•

Zespół Heerfordta

•

Popromienne uszkodzenie ślinianek

Sialolitiazy – kamice ślinianek – obecność kamieni w przewodach
wyprowadzających małych i dużych gruczołów ślinowych. Najczęstsze
schorzenie ślinianek.

Występowanie kamicy:

•

Ślinianki podżuchwowe – 80-90%

•

Ślinianki przyuszne – 8-19%

•

Ślinianki podjęzykowe – 1%

•

Małe gruczoły ślinowe – rzadko

Kamienie – zbudowane z fosforanu wapnia, węglan wapnia, sole
nieorganiczne, związki organiczne, białka, jądro organiczne stanowi
złuszczony nabłonek bakterie lub ciała obce.

Kamice:

•

Przewodowa

•

Miąższowa – najczęściej charakteryzuje się długotrwałym
przebiegiem, nawracającym odczynem zapalnym- wskazanie do
usunięcia kamienia razem ze ślinianką / ślinianka przyuszna-
usuwa się zmieniony płat z zachowaniem gałązek nerwu
twarzowego

Czynniki predysponujące do wystąpienia kamicy w śliniankach:

•

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej w zaburzeniach
przytarczyc

•

Osobnicza skłonność do tworzenia kamieni(nerkowa, wątrobowa)
w wyniku wad enzymatycznych

Czynniki predysponujące do wystąpienia kamicy w ślinance
podżuchwowej:

•

Przwód wyprowadzający ślinanki – długi, kręty, wąskie światło,
ujście przewodu jest małe w stosunku do jego światła;

•

Ślina – zasadowe pH, zawiera dużo mucyny, ptialiny, 2x więcej
fosforanu wapnia

Objawy choroby:

•

Nagły obrzęk (szczególnie podczas jedzenia twardych lub
kwaśnych pokarmów)

•

Ból- silny o charakterze napadowym (kolka ślinowa)

•

Często szczękościsk

•

Powtarzające się stany zapalne ślinianek

Diagnostyka:

•

Badanie palpacyjne (bolesność uciskowa, obrzęk śliniaki i jej
ujscia, wzmożona spoistość, można wyczuć kamień)

•

Badania obrazowe- USG, RTG, sialografia

Leczenie chirurgiczne- usunięcie kamienia (jeśli znajduje się w
przewodzie wyprowadzającym); częściej- konieczne usunięcie całej
ślinianki

Sialoadenozy (sialozy), niezapalne, nienowotworowe choroby ślinianek,
powstające wskutek zaburzeń wydzielania i metabolizmu gruczołu
(często mechanizm powstawania tych zaburzeń nie jest znany). Głównie
dotyczą ślinianki przyusznej.
Objawy- nawracające, czasem bolesne obrzęki obu ślinianek (mogą one
również dotyczyć ślinianek podżuchwowych).
Rozwijają się u chorych:

•

Z zaburzoną funkcją gruczołów wydzialania wewnętrznego

•

Z zzaburzeniami metabolicznymi

•

Niedożywionych

•

Z chorobami neurologicznymi

Sialoadenozy:

1. Hormonalne – powiększenie ślinianek przyusznych

występuje prawie we wszystkich chorobach
endokrynologicznych, a zwlaszcza: u cukrzyków, w
niedoczynności lub nadzczynności tarczycy, w menopauzie i
andropauzie, w czasie ciąży i laktakcji, w chorobie Cushinga
oraz w chorobie Addisona.

2. Metaboliczne – w przypadkach niedobiałczenia,

wyniszczenia u alkoholików, w anoreksji, bulimii, w
chorobach związanych z niedoborem witamin (beri-beri,
pelagra, szkorbut), w otyłości, w hiperlipidemii,
spowodowane wpływem niektórych leków działających na
układ współczulny, przywspółczulny oraz leków
psychotropowych.

3. Neurogenne – związane z zaburzeniem funkcji układu

autonomicznego- niedoczynność układu lub neuropatia (np.
u cukrzyków czu alkoholików).

Zespół Sjőrgrena – jest to przewlekła choroba autoimmunizacyjna o
powolnym przebiegu, objawy najczęściej dotyczą gruczołów ślinowych i
łzowych. Patogeneza nie jest jasna.
K:M 9:1.
Dochodzi do zaburzeń immunoregulacji:

•

Powiększenie ślinianki- naciek komórkami plazmatycznymi i
limfoidalnymi oraz rozrost nabłonka w przewodach
wyprowadzających

•

Zmniejszenie wydzielanai śliny- zanik tkanki gruczołowej

Zespół Sjőgrena:

•

Pierwotny – triada objawów: kserostomia (suchość błony śluzowej
jamy ustnej, powoduje: trudności w połykaniu, ból, zaburzenia
żucia, próchnicę zębów), kseroftalmia(w następstwie której
rozwija się zapalenie rogówki i spojówki), zapalenie tkanki łącznej
(w połowie przypadków występuje jako zapalenie stawów); obrzęk
ślinianek przyusznych- 75%

•

Wtórny – współwystępuje z innymi chorobami tkanki łącznej: w
chrobie reumatycznej (5%), w toczniu rumieniowatym układowym
(20%), w sklerodermie i w pierwotnej marskości wątroby; obrzęk
ślinianek przyusznych- 40%.

Inne objawy:

•

Mięśniowo-szkieletowe: łatwa męczliwość, bóle mięśni i stawów,
niewielkie podwyższenie temperatury, złe samopoczucie.

•

Oddechowe: suchość w jamie nosa, z tendencją do strupienia,
zapalenia opłucnej i płuc.

•

Brzuszne: przewlekłe, zanikowe zapalenia błony śluzowej żołądka

•

Nerkowe: zaburzenia zagęszczenia moczu, przewlekłe
śródmiąższowe zapalenia nerek.

•

Skórne: zanikanie gruczołów skóry, zmniejszone wydzielanie potu

Ropoznanie: typowe objawy trwające powyżej 3 miesięcy, pozytywne
wyniki badań histologicznych i serologicznych (OB- podwyzszone,
zwiększona liczba leukocytów, czynnik reumatoidalny, przeciwciała
przeciwjądrowe)
Leczenie:

•

Lekka postać choroby- objawowe(zmniejszające suchość w jamie
ustnej i w worku spojówkowym)

•

Ciężka postać choroby- steroidy i leki immunosupresyjne.

Zespół Mikulicza – asymptomatyczne powiększenie ślinianek i
gruczołów łzowych w przebiegu:

•

Zmany limfocytonabłonkowej łagodnej

•

Gruźlicy

•

Sarkoidozy

•

Amyloidozy

•

Białaczki

•

Chłoniaka

Objawy: obustronne powiększenie gruczołów ślinowych, łzowych oraz
końca języka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zmniejszenie
wydzielania gruczołów łzowych, obniżenie odporności organizmu.
Choroba Mikulicza – objawy podobne do tych w zespole Mikulicza,
jednakże bez towarzyszącej choroby podstawowej (choroba tylko
ślinianek).

Zespół Heerforda

Występuje rzadko. Obustronne powiększenie ślinianek i gruczołów
łzowych, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, porażenie nerwu
twarzowego i okoruchowego, objawy ogólne (stany gorączkowe,
osłabienie, chudnięcie)
Leczenie: kortykosterydy, witamini A,B comp., środki
przeciwgorączkowe oraz leczenia okulistyczne, neurologiczne i
fizykoterapia.

Popromienne uszkodzenie ślinianek
Uszkodzenie zależy od zastosowanej dawki promieniowania. 10 Gy
powoduje nagłe i bardzo bolesne obrzmienie ślinianki, zaburzenie
czynności w 50%. Dawka 60-70 Gy- zniszczenie w 80%, często
nieodwracalne. Mechanizm uszkodzenia: zniszczenie miąższu ślinianek,
uszkodzenie systemu przewodów wewnątrzśliniankowych, zaburzenie
składu chemicznego śliny.
Leczenie: objawowe (sztuczna ślina, płukanie jamy ustnej roztworami
witamin A i E)

78. Wstrząs – uczuleniowy, toxyczny, septyczny, urazowy

Wstrząs to zespół objawów klinicznych wywołanych niewystarczającym
dowozem tlenu i substancji odżywczych oraz niedostatecznym
usuwaniem produktów metabolizmu z komórek, występujący w związku
z niedostatecznym przepływem krwi przez naczynia obwodowe.
Załamanie się wydolnego przepływu tkankowego spowodowane jest
upośledzeniem czynności jednaj lub więcej z trzech zasadniczych
składowych układu krążenia. Wstrząs może być zatem spowodowany
niewydolnością serca jako pompy, niedomogą regulacji krążenia
obwodowego albo zmniejszeniem objętości krwi krążącej, bądź też
wszystkimi na raz. Wstrząs może doprowadzić do nieodwracalnych
uszkodzeń tkanek, a często śmierci.

Podział:

Istnieje kilka rożnych podziałów wstrząsu. Zgodnie z podziałem
przedstawionym przez Hollenberga, wyróżnia się wstrząs kardiogenny –
cardiogenic Shock (na przykład w związku z zawałem serca, wadami
zastawek, kardiomiopatią przerostową, rozstrzeniową, zaburz. Rytmu
serca), wstrząs obturacyjny – wywołany przeszkodą pozasercową –
extracardiac obstuctive Shock (np. w zwiazku z tamponada serca,
masywnym zatorem tet. płucnej, ciezkim nadciśnieniem płucnym),
wstrząs hipowolemiczny – hypowolemic Shock (np. z związku z
krwotokim, oparzeniem), wstrzas spowodowany niewlasciwą
dystrybucja płynów ustrojowych – distribute Shock (miedzy innymi
wstrzas septyczny, anafilaktyczny, neurogenny, endokrynny, toxyczny).
Z kolei z uwagi na zmiany hemodynamiczne wyroznia się wstrzas
hipodynamiczny, w trakcie którego wystepuje zmniejszona minutowa
objętość wyrzutowa serca oraz wstrzas hiperdynamiczny, w trakcie
którego istnieje zwiekszona objętość wyrzutowa serca.

Objawy:

Zalezą od rodzaju wstrzasu, czynnika etiopatogen., dynamiki oraz fazy
wstrzasu. Jednak w każdym rodzaju sa:
Niedoscisnienie – gdy srednie cisnienie tetnicze jest poniżej 60 mmHg ,
a u pacjentow z nadciśnieniem gdy ma miejsce spadek o 30-40 mmHg),
Nitkowate lub niewyczuwalne tetno na tetnicach obwodowych
Przyspieszenie akcji serca
Przyspieszenie oddechu
Blada, chlodna, pokryta zimnym potem skora
Sinica
Niepokoj
Strach
Zaburzenia świadomości oraz różne objawy neurologiczne

Wstrzas anafilaktyczny:

Stanowi najostrzejsza, ogólna, zagrażającą życiu postać odpowiedzi
anafilaktycznej. Może być spowodowany przez reakcje immunologiczna
typu I albo reakcje anafilaktoidalną. Objawy kliniczne indukowane są
przeciwciałami IgE, ale dowiedziono także udzial IgG. Wstrzas może
wystąpić po kilku do kilkudziesięciu minut po kontakcie z alergenem;
jest to zatem szybko rozwijajaca się, gwałtownie przebiegajaca reakcja
ogolnoustrojowa.
W trakcie trwania wstrzasu uwalniane są mediatory reakcji alergicznej
(np. histamina, metabolity kwasu arachidonowego, serotonina,
leukotrieny, tryptaza, kininy, kalikreina), i tlenek azotu. Preparaty
stosowane w trakcie leczenia stom. mogą powodowac wystapienie tego
typu uogólnionej reakcji, z tym, że przyczyną wstrząsu anafilaktycznego
może być również podanie do naczynia środka miejscowo
znieczulającego, ugryzienie przez owady znajdujące się przypadkowo w
gabinecie stomatologicznym, jak też kontakt z przedmiotami
lateksowymi. Zapowiedzią uogólnionej odpowiedzi anafilaktycznej mogą
być następujące miejscowe objawy alergii – zaczerwienienie skory,
swiad, wykwity pokrzywkowe, obrzek blon sluzowych, a ponadto wzrost
temp, obrzek krtani, obrzek Quinckego, skurcz oskrzeli (duszność). W
dalszym etapie może wystąpić spadek cisnienia tetniczego,
przyspieszenie akcji serca, bladość, sinica obwodowa etc. W przypadku
wystapienia u pacjenta objawów wstrząsu wskazane jest
natychmiastowe przerwanie zabiegu, przerwanie kontaktu z
antygenem, podanie podskornie lub domięśniowo adrenaliny (powoduje
zahamowanie uwalniania się mediatorów z mastocytów, wpływa
stymulująco na układ sercowo-naczyniowy, a rozkurczająco na drogi
oddechowe) w dawce 0,2-0,5 ml w rozcieńczeniu 1:1000. Dawkę można
powtarzać w odstępach 10-20 minutowych Dożylne podanie adrenaliny
– tylko u pacjentów z dużego stopnia hipotensją i zagrażającym życiu
załamaniem się czynności układu krążenia i układu oddechowego;
adrenalina może bowiem przyczynić się do wystąpienia arytmii i
niedokrwienia m. sercowego.

Wskazane jest też podanie lekow antyhistaminowych albo
chlorfenaminy. Zazwyczaj stosuje się difenhydraminę bedaca
nieselektywnym antagonista receptora hist. H1 w dawce 25 – 50 mg.
P/wsk jest nadwrażliwość na ten lek, padaczka, ostre dermatozy
wysiekowe i pęcherzowe. Chlorfenamina jest lekiem p/hist i
p/alergicznym, a w przypadku wstrzasu anafilaktycznego podaje się ja
zazwyczaj w dawce 10-20 mg, nie przekraczając 40 mg; p/wsk do
stosowania takie same j.w.
Pacjentowi należy również podac tlen (4-6 l/min). W razie wystapinia
lagodnego lub umiarkowanego skurczu krtani podaje się adrenaline w
postaci nebulizacji lub inhalacji, natomiast w przypadku skurczu oskrzeli
podaje się leki z grupy beta2- agonistów w postaci nebulizacji lub
inhalacji albo leki z grupy metyloksantyn, np. teofilinę we wlewie
dozylnym w dawce 4-7 mg/kg m.c. (pwsk do podania jest padaczka,
zaburzenia rytmu serca, świeży zawal serca, choroba wrzodowa). W
przypadku wystepowania nasilonych objawów ze str układu krazenia
można podac dozylnie dekstran, 5% glukoze, HAES-200, plyn
wieloelektrolitowy. Sprawą kluczowa jest także jak najszybsze wezwanie
pomocy – Wstrzas anafilaktyczny, podobnie jak inne typy wstrzasu jest
bowiem stanem zagrozenia zycia, którego terapie prowadzi się na
OIOM.
Plan dzialania:
1.wezwanie karetki
2. natychmiastowe przerwanie zabiegu
3. przerwanie kontaktu z alergenem
4. podanie podskórne lub domięśniowo adrenaliny w dawce 0,2-0,5 ml
w rocienczeniu 1:1000 – dawke można powtarzac co 10-20 min
5. podanie wodorobusztynianu hydrokortyzonu dozylnie w dawce 100-
1000 mg albo innych sterydów w odp dawkach
6. podanie l. antyhistaminowych – difenhydraminy 25-50 mg albo
chlorfenaminy 10-20mg
7. podanie tlenu 4-6 l/min
8. w przypadku łagodnego lub umiarkowanego skurczu krtani
zastosowanie adrenaliny w postaci nebulizacji lub inhalacji
9. w przypadku skurczu oskrzeli podanie leków z grupy beta2-agonistów
w postaci nebulizacji
10. w przypadku nasilonych objawów ze str układu krążenia podanie
dozylne dekstranu lub 5% glukozy albo HAES czy płynu
wieloelektrolitowego.

Wstrząs septyczny:

Jest skutkiem toksemii, która powstaje przy ciezkim zakaż. bakt.
beztlen. i gram – czyli powstaje albo pod wpływem
posocznicy(bakteriemii) albo toxyn bakt beztlen
Wystepuje w związku z przedostaniem się do krwiobiegu znacznej ilości
mikroorganizmow lub ich toxyn. Najczęściej jest wywoływany
bakteriami gram - , jednakże może być spowodowany gram +,
pierwotniakami, wirusami, grzybami. Ogniska zakazenia zlokalizowane
w obrębie ju, miedzy innymi w tk przyzębia okw, mogą dopowadzic do

wystąpienia wstrząsu septycznego. Osobami najbardziej podatnymi sa
pacjenci z oslabiona odp immunologiczna, starzy, dzieci, z cukrzyca,
nowotworem, po operacjach na p.pok i układzie moczowo-płciowym).
W przebiegu wstrząsu septycznego obserwuje się wystepowanie
prawidłowego lub zwiekszonego rzutu serca i niski opor krazenia
układowego. Na skutek oddziaływania mikroorganizmów lub ich toxyn
dochodzi do nadmiernej produkcji cytokin (interleukiny 1-IL, IL-6,
czynnika martwicy nowotworu alfa-TNF, czynnika aktywującego płytki –
PAF), jak też tlenku azotu, co z kolei powadzi do wystapienia szeregu
następstw, a przede wszystkim do zwiekszenia się łożyska
naczyniowego, uszkodzenia śródbłonka, wzrostu przepuszczalności
naczyń, przenikania płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do
wewnątrznaczyniowej. Ogólne zasady leczenia wstrząsu sep. polegają
na monitorowaniu czynności życiowych, stosowaniu antybiotyków o
szerokim spektrum (po wykonaniu antybiogramu podać celowane),
leczeniu choroby podstawowej będącej p-ną wstrząsu, w razie potrzeby
przetaczaniu płynów infuzyjnych, wyrównaniu gospodarki wodno-
elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Wstrząs septyczny szczególnie
predysponuje do wystąpienia szeregu powikłań (kt należy zapobiec), a
przede wszystkim zespołu wykrzepiania śródnaczyniowgo (DIC-
disseminated intravascular coagulopathy)

1) wstrząs ciepły
temp.
Przysp. Krążenia
Przysp. Przem. Mat.

2) wstrząs zimny
spadek ciśń i przysp tetna (pow. 100)
zaburzenia psychiczne
wzrost leukocytozy
skaza krwotoczna
niedrożność jelit

Wstrząs urazowy:

Wstrząs jest zespołem zaburzeń ogólnoustrojowych powstałych pod
wpływem urazu, którego siła przekracza granicę zdolności
wyrównawczych organizmu. Wstrząs cechuje się obniżeniem ciśnienia
tętniczego wskutek zmniejszenia objętości krwi krążącej lub osocza w
stopniu, który zmniejsza przepływ krwi przez naczynia włosowate, a w
następstwie prowadzi do niedostatecznego utlenowania tkanek.
Występuje ogólne załamanie się sił życiowych organizmu.
Wstrząs często powodują m.in.:

•

obfity krwotok z ran i uszkodzeń wewnętrznych,

•

ciężkie urazy o typie zmiażdżenia z utratą dużej ilości krwi i
osocza do tkanek,

•

złamania kości długich, zwłaszcza kości udowej (mechanizm
utraty krwi i osocza jest w tych przypadkach podobny jak przy
zmiażdżeniach),

•

rozlegle oparzenia

Objawy:

•

Świadomość chorego jest zachowana, w początkowym okresie
wstrząsu, bezpośrednio po urazie, chory może być podniecony,
ale nieco później staje się otępiały, obojętny, nie interesuje się
swoim losem i otoczeniem.

•

Skóra jest blada z odcieniem sinawym, chłodna, często pokryta
potem, tętno jest przyspieszone, zwykle słabo wyczuwalne.

•

Ciśnienie tętnicze krwi szybko obniża się. Wraz ze spadkiem
ciśnienia tętniczego krwi może dojść do rozszerzenia źrenic i
zniesienia ich reakcji na światło w następstwie niedokrwienia i
niedostatecznego utlenowania mózgu

W miejscu zdarzenia należy:

•

zapewnić choremu zupełny spokój,

•

ułożyć go płasko z nisko położoną głową, ewentualnie unieść
kończyny dolne,

•

nie poruszać chorego bez potrzeby,

•

chorego nieprzytomnego ułożyć w pozycji bocznej,

•

we właściwy sposób udzielić pierwszej pomocy, łącznie z
opanowaniem ewentualnego krwotoku zewnętrznego, nałożeniem
opatrunku i unieruchomieniem,

•

zabezpieczyć chorego przed utratą ciepła,

•

wezwać karetkę pogotowia ratunkowego, najlepiej karetkę
reanimacyjną (R) w celu przewiezienia chorego do najbliższego
szpitala.

Wstrząs toksyczny:

TSS toxic Shock synrome

To ostre, zagrażające życiu zatrucie toksynami wytwarzanymi przez
bakterie Staph. Aureus i Strep. Pyogenes – TSST-1 i enterotoksyną B.
Wiążą się one z limf. T , pobudzają je do wytwarzania cytokin, co w
rezultacie prowadzi do drastycznego spadku ciśnienia tęt.
Ponad połowa przypadków TSS dotyczny miesiączkujących kobiet i
często występuje także w połogu, septycznym poronieniu i po
zabiegach ginekologicznych. Może także wystąpić w urazach skóry:
oparzenia, rana.

Objawy:
Gorączka powyżej 38,9 stopni
Erytrodermia – rozlane, plamiste zap. Skóry
Spadek ciśn krwi

Objawy narządowe: biegunka, wymioty, bóle mięśni, leukocyturia,
wzrost stężenia bilirubiny, zawroty głowy, spadek nastroju

Leczenie:
1)wyrównanie gosp wodno-elektrolitowej i kwas-zas; oczyszczenie
miejsca wytwarzania toksyny
2)antybiotykoterapia – klindamycyna/ wankomycyna
3)preparaty immunoglobulin

W 2007r. Została stworzona molekuła V-beta, która blokuje zdolność
enterotoksyny B do wiązania się z limf. T. Jest to metoda
nieporównywalnie skuteczniejsza od typowego leczenia immunolog.

79. Nowotwory łagodne – zasady, leczenie

Neoplasma benignum
Zasadą w leczeniu neo łagodnych jest ich operacyjne usunięcie lub
zniszczenie. Zmiany na powierzchni skory lub blony sluzowej wycina się
lub niszczy elektrochirurgicznie bądź kriochirurgią. Guzy otorbione
położone w tkankach lub narzadach wyłuszcza się wraz z torebką.
Jeśli usuwamy to całkowicie, bo daja wznowy.
W sytuacji wykrycia nowotworu łagodnego nie stosuje się ani
chemioterapii, ani radioterapii, a jedynie leczenie chirurgiczne
polegające na usunięciu zmiany.

Leczenie chirurgiczne:
Główna zasada to radykalne wyciecie podczas pierwszego zabiegu.
Chory ma najwieksza szanse na wyleczenie podczas 1szego zabiegu.
Nie ma konieczności usuwania z maginesem zdrowych tkanek.
Małe guzki mogą być usuwane przez proste wyciecie i zszycie.

Zabiegi elektrochirurgiczne:
W zakres elektrochirurgii diatermicznej (1,5-3 A) wchodzi:
a)cięcie elektryczne (elektrotomia)
Ciecie i preparowanie tkanek z uniknieciem krawienia
Skoagulowanie guza w warunkach bezkrwawych przed jego usunieciem
Zabieg koagulowania zaczynamy na obwodzie, aby uniknąć wtłaczania
Komorek neo do naczyn krwionośnych i chlonnych
b)elektrokoagulacja warstwowa
się stosue do usuwania leukoplakii i powierzchownych nadżerek
c)elektrodesykacja punktowa
likwidowanie naczyniaków

Krioterapia:
Zamrażanie ciekłym azotem. Do zamrażania używa się krioaplikatora.
Temp. –150 –180 stopni Celsjusza. Zamrażanie powinno być powolne.
Jednorazowo lub kilka razy w odstępach 7-10 dni.

Chirurgia laserowa:

Laser CO2
Przy neo tkanek miękkich. Energia laserowa w zetknieciu z tkanka
powoduje odparowanie wody wewnątrzkomórkowej i poza komorkowej,
a tym samym niszczenie kom. neo.
2 metody:

1) wyciecie tkanek laserem
2) waporyzacja – zniszczenie tkanki przez odparowanie

Nowość (ponad 15 lat, ale powiedzmy....)- aparat Cavintron (CUSA)
przenoszone przez ultradźwiękowy mechanizm ciepło nie powoduje
zwęglenia brzegów rany i jest również zabiegiem bezkrwawym.

80. SIALOGRAFIA- w rozpoznawaniu schorzeń ślinianek

Jest badaniem radiologicznym kontrastowym.
Polega na wprowadzeniu środka cieniującego ( Uropolina 30%-60%) w
badane pole i wykonanie zdjęcia. Zdjęcia wykonujemy w celu
umiejscowienia oraz określenia rozległości i kształtu zmiany
chorobowej.
OCENA SIALOGRAFICZNAGRUCZOŁU ŚLINOWEGO:

1. Zdjęcie przeglądowe badanej okolicy

2. Dwa zdjęcia w prostopadłych do siebie projekcjach w czasie

wypełniania przewodów

3. Zdjęcie skośne boczne żuchwy w trakcie opróżniania przewodów

Sialografia może być wykonana,  również za pomocą techniki subtrakcji
cyfrowej, która wymazuje struktury kostne tła i pozwala na
dokładniejsze zobrazowanie układu przewodów wyprowadzających
ślnianek.
Jeśli ognisko jest wypełnione treścią , należy je opróżnić i dopiero wtedy
podać kontrast.
WSKAZANIA:
- torbiele ślinianki podżuchwowej i przyusznej
- kamica ślinianek, gdy kamień nie uwidacznia się na zdjęciu
przeglądowym
- w przewlekłym zapaleniu ślinianki  to obraz uschniętego drzewa<
usztywnienie przewodów i zamknięcie końcowych przewodów >, w
późniejszym okresie poszerzenie przewodów wyprowadzających i
wytworzenie w ich przebiegu rozstrzeni – sialoangiektazji
- wczesne zmiany sialodochitis, widoczne poszerzenie przewodu
wyprowadzającego, a przy zbliznowaceniu okrężne przewężenie na
przemian z odcinkami rozszerzonymi oraz wydłużony i kręty przebieg
przewodu wyprowadzającego
- w nowotworach łagodnych  obraz odgiętego przewodu
wyprowadzającego przez rosnący rozprężająco guz , daje to ubytek
cienia ślinianki, której brzeg pozostaje dobrze odgraniczony a tzw.

jednolita gęstość radiologiczna jej miąższu jest wtórnym objawem
ucisku przez ten guz
- w nowotworach złośliwych – nieprawidłowy zarys przewodów lub
amputacja przewodów ( niewidoczność ), brak odgraniczenia pomiędzy
miąższem a guzem
- sialozy- nieregularne ubytki struktur przewodów i miąższu
gruczołowego ślinianek oraz rozszerzone, o nierównych zarysach
przewody odprowadzające ( sialoangiektazje )
PRZECIWSKAZANIA:
- ostre stany zapalne gruczołów ślinowych
- uczulenie na środek kontrastujący
Jeśli chodzi o kamicę i guzy ślinianek trzeba mieć na uwadze , że
lepszym badaniem jest USG, TK, MR.

81. Anatomia i topografia nerwu V

Nerw V – nerw trójdzielny
Nerw trójdzielny (n.trigeminus) wychodzi z mózgowia w pobliżu
przedniego brzegu mostu, w bruździe trójdzielno – twarzowej (sulcus
trigeminofacialis). Rozpoczyna się dwoma korzeniami: czuciowym (radix
sensoria-portio major) i ruchowym (radix motoria-portio minor).
Włókna czuciowe biorą swój początek za zwoju trójdzielnego (ganglion
trigeminale-ganglion semilunare Gasseri).
Jądra krańcowe (nuclei terminationis), do których biegną wypustki
komórek zwoju trójdzielnego, leżą w grzbietowej części mostu, w
rdzeniu przedłużonym i szyjnej części rdzenia kręgowego (nucleus
sensorius principalis, nucleus tractus mesencephalici et nucleus tractus
spinalis n.trigemini).
Jądro początkowe ruchowe nerwu trójdzielnego (nucleus motorius
n.trigemini) leży w grzbietowej części mostu.
Pień nerwu trójdzielnego zwraca się ku przodowi i nieco ku bokowi, przy
czym część ruchowa wsuwa się pod czuciową. W dalszym przebiegu
przebija on oponę twardą nad przyśrodkową częścią szczytu piramidy
kości skroniowej pod dolnym przyczepem namiotu móżdżku i pod
zatoką skalistą górną opony twardej. Otoczony przez dwie blaszki opony
twardej tworzy w wycisku nerwu trójdzielnego, na przedniej powierzchni
piramidy kości skroniowej zwój trójdzielny (ganglion trigeminale) lub
półksiężycowaty. Do zwoju wnikają tylko włókna czuciowe. Zwój
trójdzielny leży w jamie zwoju trójdzielnego (cavum trigeminale –
cavum Meckeli), utworzonej przez dwie blaszki opony twardej
mózgowia. Blaszka okostnowa wyściela dno wycisku zwoju
trójdzielnego, podczas gdy blaszka oponowa pokrywa od góry zwój i
początkowe odcinki jego trzech głównych gałęzi. Obydwie blaszki łączą
się znów ze sobą w okolicy otworu owalnego i otworu okrągłego.

Zwój trójdzielny leży na przedniej powierzchni piramidy kości skroniowej
w swym wycisku (impresio trigemini), otoczony przez oponę twardą,
która tworzy dla niego jamkę. Jego tylna część pokryta jest zatoką
skalistą górną. Przyśrodkowo od zwoju trójdzielnego i pierwszej gałęzi
nerwu trójdzielnego wychodzi ze swego kanału tętnica szyjna
wewnętrzna, bocznie od trzonu kości klinowej. Tętnica przebiega przez
światło zatoki jamistej. Zwój trójdzielny graniczy od strony
przyśrodkowej z zatoką jamistą opony twardej i trzonem kości klinowej.
Zdaniem niektórych procesy zapalne mogą przenosić się z zatoki
klinowej na zwój trójdzielny, zwłaszcza gdy jest ona silnie rozwinięta.
Bliskim sąsiedztwem tych dwóch tworów tłumaczy się niektóre
nerwobóle nerwu trójdzielnego.
Ku przodowi i dołowi od zwoju odchodzą trzy gałęzie: nerw oczny do
szczeliny oczodołowej górnej, nerw szczękowy do otworu okrągłego i
nerw żuchwowy do otworu owalnego. Tuż ku tyłowi od trzeciej gałęzi
nerwu trójdzielnego, opuszczającej czaszkę przez otwór owalny, wnika
do jamy czaszki przez otwór kolczysty tętnica oponowa środkowa. Po
powierzchni zwoju biegnie zwykle dość gruba żyła, która może znacznie
utrudniać zabiegi chirurgiczne na zwoju. Podobna żyła biegnie z trzecią
gałęzią nerwu V.
Ku tyłowi od zwoju znajduje się niewielki zbiornik płynu mózgowo –
rdzeniowego (cisterna radicis nervi trigemini ). Zbiornik ten, mający ku
tyłowi połączenie ze zbiornikiem podstawowym, zawiera korzeń i
częściowo zwój trójdzielny wraz z początkowymi odcinkami głównych
jego gałęzi. Ma to znaczenie praktyczne przy wprowadzaniu płynów
wyłączających zwój przy nerwobólach nerwu trójdzielnego.
Zwój trójdzielny jest bogato zaopatrzony w krew tętniczą przez:
a) tętnicę oponową małą (a.meningea parva), gałązkę tętnicy oponowej
środkowej (gałązka ta odchodzi od t.oponowej środkowej przed jej
wejściem do jamy czaszki i dostaje się do niej przez otwór owalny)
b) gałązki odchodzące bezpośrednio od tętnicy oponowej środkowej w
jamie czaszki
c) gałązki tętnicy szyjnej wewnętrznej, odchodzące od niej w przebiegu
śródczaszkowym
d) szereg gałązek wstecznych od tętnic towarzyszącym gałęziom nerwu
trójdzielnego

Część ruchowa, mniejsza, nie bierze udziału w budowie zwoju i omija
go, dążąc do nerwu żuchwowego. Przy zabiegach na zwoju lub jego
gałęziach należy unikać uszkodzenia części ruchowej, gdyż pociąga ono
za sobą zanik mięsni żwaczowych, opadanie żuchwy i zbaczanie zgryzu.
Operacyjne przecięcie części czuciowej dośrodkowo od zwoju
(neurotomia retrogasseriana, operacja Fraziera) powoduje oczywiście
zniesienie czucia na obszarze unerwionym przez nerw trójdzielny. Jeżeli
nie chodzi o wyłączenie pierwszej gałęzi, to przy zabiegach tych należy
oszczędzać jej włókna, by uniknąć zniesienia czucia na powierzchni
rogówki.
Przecięcie szlaku jądra rdzeniowego nerwu trójdzielnego ( operacja
Sjöquista) daje zniesienie bólu bez zniesienia czucia.

Drogi dojścia chirurgicznego do zwoju trójdzielnego są następujące:

1. Przez oczodół: po jego dnie do szczeliny oczodołowej dolnej, a z

niej do otworu okrągłego; instrument wprowadzony przez otwór
okrągły łatwo natrafia na zwój.

2. Przez otwór owalny: igłę wkuwa się 2 cm do boku od kąta ust i w

rzucie przednio-tylnym kieruje ją na źrenicę oka, w rzucie
bocznym na guzek stawowy. W pobliżu otworu owalnego
przebiega trąbka słuchowa. Po jej przypadkowym nakłuciu płyn
znieczulający wpływa do jamy gardła. Jeśli z igły wprowadzonej do
otworu owalnego wypływa krew żylna, to znaczy że nakłuto
zatokę jamistą, jeśli wypływa krew tętnicza – tętnicę szczękową,
jeśli płyn mózgowo – rdzeniowy – przestrzeń podpajęczynówkową.

3. Drogą wewnątrzczaszkową – operacyjną.

Ze zwoju odchodzą trzy główne gałęzie: 1) nerw oczny
(n.ophthalmicus) biegnie ku przodowi w bocznej ścianie zatoki
jamistej i przez szczelinę oczodołową górną do oczodołu: 2) nerw
szczękowy (n.maxillaris) kieruje się skośnie ku przodowi i dołowi
przez otwór okrągły do dołu skrzydłowo – podniebiennego 3) nerw
żuchwowy (n.mandibularis), do którego dołącza się część ruchowa
nerwu trójdzielnego, biegnie prawie pionowo w dół i przechodzi
przez otwór owalny do dołu podskroniowego.

Od każdej z trzech gałęzi nerwu trójdzielnego odchodzą gałązki
wsteczne (rami recurrentes ) do opony twardej mózgowia. Od dwóch
pierwszych gałęzi odchodzą one jeszcze w obrębie jamy czaszki, od
trzeciej zaś dopiero po jej przejściu przez otwór owalny. Ta ostatnia,
razem z tętnicą oponową środkową, wchodzi z powrotem do jamy
czaszki przez otwór kolcowy jako gałąź oponowa nerwu żuchwowego
(r.meningeus nervi mandibularis). Gałąź wsteczna od pierwszej gałęzi
nosi nazwę namiotu (r.tentorii); zaopatruje ona namiot móżdżku,
okolicę zatok skalistej górnej, poprzecznej i prostej. Gałęzią wsteczną
nerwu szczękowego jest gałąz oponowa środkowa ( r.meningeus
medius), zaopatrująca przednią część opony twardej , w której
rozgałęzia się czołowa gałąź tętnicy oponowej środkowej. Gałąź
oponową nerwu żuchwowego zaopatruje pozostały obszar ukrwiony
przez tętnicę oponową środkowa.
Zwój trójdzielny jest zwojem początkowym części czuciowej nerwu
trójdzielnego. Do obwodowych gałęzi odchodzących od zwoju
trójdzielnego dołączone są zwoje należące do układu nerwowego
autonomicznego. Są to: zwój rzęskowy (ganglion ciliare) I gałęzi
nerwu trójdzielnego, zwój skrzydłowo – podniebienny ( ganglion
pterygopalatinum) II gałęzi, zwój uszny (ganglion oticum) i zwój
podżuchwowy (ganglion submandibulare) III gałęzi.
Przedzwojowe włókna dochodzące do tych zwojów należą do układu
przywspółczulnego i biegną drogą nerwów: okoruchowego, twarzowego
i językowo – gardłowego. Są to włókna ruchowe mięśniówki gładkiej lub
wydzielniczej dla gruczołów.

Do włókien pozazwojowych, obwodowych, odchodzących od zwoju
nerwu trójdzielnego, dołączają się też włókna współczulne, które
prawdopodobnie nie mają przerwy w zwojach.

Nerw oczny

Nerw oczny (n.ophthalmicus) biegnie w bocznej ścianie zatoki jamistej,
gdzie leży bocznie on nerwu okoruchowego, a poniżej nerwu
bloczkowego. Z jamy czaszki wchodzi do oczodołu przez szczelinę
oczodołową górną i tu dzieli się na trzy główne gałęzie:

1) nerw łzowy, który kieruje się do gruczołu łzowego i do powieki

górnej;

2) nerw czołowy, który biegnie ku przodowi do okolicy czołowej,

dzieląc się na nerw nadoczodołowy i nerw nadbloczkowy;

3) nerw nosowo-rzęskowy, który przebiega ku przodowi po

wewnętrznej ścianie oczodołu, oddaje gałązki do jamy nosowej,
do gałki ocznej i kończy się w skórze jako nerw podbloczkowy.

Nerw łzowy (n.lacrimalis) biegnie przez górną część bocznej ściany
oczodołu ku przodowi i na zewnątrz nad mięśniem prostym bocznym do
gruczołu łzowego. Dochodzi do niego gałąź łącząca z nerwem
jarzmowym (r.communicans cum n.zigomatico), za której
pośrednictwem otrzymuje włókna wydzielnicze dla gruczołu łzowego. W
dalszym przebiegu dochodzi do okolicy bocznego kąta oka, gdzie
zaopatruje spojówkę, powieki i skórę.
Nerw czołowy (n.frontalis), najgrubsza z trzech gałęzi nerwu ocznego,
biegnie wzdłuż sklepienia oczodołu nad mięśniem dźwigaczem powieki
górnej i rozpada sięna dwie gałęzie:

Nerw nadoczodołowy (n.supraorbitalis) stanowi przedłużenie pnia
nerwu czołowego. Dzieli się na gałąź boczną i przyśrodkową.
Gałąź boczna (ramus lateralis n.supraorbitalis), przedłużenie
nerwu nadoczodołowego, przekracza brzeg oczodołu w otworze
(wcięciu) nadoczodołowym i przechodzi na czoło. Przebija mięsień
czołowy i kończy się w skórze sięgając aż do okolicy ciemieniowej.
Gałąź przyśrodkowa (ramus medialis n.supraorbitalis) przekracza
brzeg nadoczodołowy we wcięciu czołowym i rozdziela się w
skórze czoła przyśrodkowo od gałęzi bocznej.

2. Nerw nadbloczkowy (n.supratrochlearis), cieńsza z dwóch gałęzi,

biegnie nad bloczkiem mięśnia skośnego górnego na zewnątrz;
łączy się z nerwem podbloczkowym i unerwia skórę nasady nosa
na gładziźnie i przyśrodkowej części powieki górnej.

Nerw nosowo-rzęskowy (n.nasociliaris) oddaje w swym początkowym
odcinku:

Nerwy rzęskowe długie (nn.ciliares longi) do gałki ocznej

Gałąź łącząca ze zwojem rzęskowym (ramus communicans cum
ganglio ciliari)

Nerw sitowy tylny (n.ethmoidalis posterior), który wychodzi z
oczodołu przez otwór sitowy tylny i zaopatruje komórki sitowe
tylne i zatokę klinową.

Nerw nosowo-rzęskowy biegnie dalej między mięśniem prostym górnym
a nerwem wzrokowym do przyśrodkowej ściany oczodołu i po jej górnej
krawędzi kieruje się ku przodowi. Główną jego gałęzią jest:

Nerw sitowy przedni (n.ethmoidalis anterior) biegnący przez
jednoimienny otwór do jamy czaszki. Tu przebiega on
pozaoponowo i przez otwory przednie w blaszce sitowej dostaje
się do jamy nosowej. W jamie nosowej rozpada się na gałęzie
nosowe przednie boczne (rr.nasales anteriores laterales),
zaopatrujące błonę śluzową bocznej przedniej części jamy
nosowej, oraz gałęzie nosowe przednie przyśrodkowe (rr.nasales
anteriores mediales), zaopatrujące przedni odcinek przegrody
nosa. Stanowią one łącznie gałęzie nosowe wewnętrzne (rami
nasales interni). Jedna z tych gałęzi, gałąź nosowa zewnętrzna
(r.nasalis externus), biegnie w swej bruździe po wewnętrznej
powierzchni kości nosowej (sulcus ethmoidalis), przebija ją koło jej
dolnego brzegu lub przeszedłszy między nią a chrząstką nosa
boczną biegnie po grzbiecie nosa i zaopatruje skórę okolicy końca
nosa.

Końcową gałązką nerwu nosowo-rzęskowego stanowi:

Nerw podbloczkowy (n.infratrochlearis) – biegnie ma zewnątrz
jako cienka nić pod bloczkiem mięśnia skośnego górnego gałki
ocznej, łączy się z nerwem nadbloczkowym i kończy się w skórze
przyśrodkowej części powieki górnej, w woreczku łzowym, w
mięsku łzowym oraz w pobliskiej okolicy nasady nosa..

Zwój rzęskowy (ganglion ciliare) płaski, czworokątny, o wymiarach
2x2 mm, leży w kącie między nerwem wzrokowym a początkiem
mięśnia prostego bocznego.
Do zwoju dochodzą:

gałąź łącząca z nerwem nosowo-rzęskowym (ramus
communicans cum nervo nasociliari), stanowiąca korzeń
czuciowy;

korzeń okoruchowy (radix oculomotoria , radix brevis),
ruchowy od nerwu okoruchowego, prowadzący włókna
przywspółczulne do mięśni: rzęskowego i zwieracza źrenicy;

gałąź współczulna ( ramus symphathicus ad ganglion
ciliare, radix symphatica, radix media) od splotu
współczulnego, otaczającego tętnicę szyjną wewnętrzną w
zatoce jamistej, biegnie z tętnicą oczną bądź pierwszą
gałęzią nerwu trójdzielnego lub z nerwem odwodzącym.
Korzeń ten prowadzi włókna do mięśnia rozwieracza
źrenicy.

Gałęzie odchodzące od zwoju rzęskowego stanowią nerwy rzęskowe
krótkie (nn.ciliares breves) w liczbie 3-6, dochodzące do gałki ocznej
razem z nerwami rzęskowymi długimi, odchodzącymi bezpośrednio od
nerwu nosowo-rzęskowego.

Nerw szczękowy
Nerw szczękowy (n.maxillaris) wychodzi z czaszki przez otwór okrągły i
dostaje się do górnej części dołu skrzydłowo-podniebiennego, gdzie
dzieli się na trzy gałęzie:

1) nerw skrzydłowo-podniebienny
2) nerw podoczodołowy
3) nerw jarzmowy

Do nerwu szczękowego jest dołączony zwój skrzydłowo-podniebienny,
którego gałęzie zaopatrują jamę nosową i podniebienie.
Nerwy skrzydłowo-podniebienne (nn,pterygopalatini) są to zwykle dwa
nerwy długości około 2 mm, które dochodzą do zwoju skrzydłowo-
podniebiennego, doprowadzając do niego włókna czuciowe.
Nerw podoczodołowy (n.infraorbitalis) dostaje się do oczodołu przez
szczelinę oczodołową dolną. Przebiegając po jego dolnej ścianie
wchodzi do bruzdy, a potem do kanału podoczodołowego, który
opuszcza przez otwór podoczodołowy, dostając się na twarz. Po drodze
oddaje nerwy zębodołowe górne (nn.alveolares superiores), które
dzielimy na trzy grupy: tylną, środkową i przednią.
1.Gałęzie zębodołowe górne tylne (rr.alveolares superiores posteriores)
odchodzą od pnia nerwu podoczodołowego przed jego wejściem do
oczodołu, na guzie szczęki. Już w swym początku mogą one ulegać
podziałowi na dwie lub trzy gałązki albo też mogą przebiegać wspólnym
pniem, który dzieli się na tylnej ścianie trzonu szczęki na poszczególne
włókna biegnące ku przodowi i w dół. Jedna z tych gałązek, gałąź
dziąsłowa górna, biegnie powierzchownie do błony śluzowej sklepienia
przedsionka jamy ustnej i dziąsła na zewnętrznej powierzchni wyrostka
zębodołowego w okolicy zębów trzonowych. Może ona również oddawać
gałązki do przylegających obszarów błony śluzowej policzka, a nawet w
rzadkich przypadkach zastępować nerw policzkowy (od n.żuchwowego).
Pozostałe gałązki, w liczbie 2-3, wchodzą do kanalików kostnych,
zaczynających się mniej więcej w środku powierzchni guza szczęki i
biegnących ku przodowi i dołowi. Kanaliki te często są otwarte do zatoki
szczękowej, a więc nerwy biegną tuż pod jej błoną śluzową.
2.Gałąź zębodołowa górna środkowa (r.alveolaris superior medius)
często nie występuje. Odchodzi od nerwu podoczodołowego w oczodole,
w tylnej części bruzdy podoczodołowej. Dostaje się w swym cienkim
kanale kostnym na podstawę wyrostka zębodołowego. Przebiega
równolegle do nerwów zębodołowych tylnych. W okolicy przyszczytowej
łączy się z przednimi i tylnymi gałązkami zębodołowymi, tworząc splot
zębowy.
3.Gałęzie zębodołowe górne przednie (rr.alveolares superiores
anteriores) opuszczają nerw podoczodołowy w kanale podoczodołowym
5-8 mm ku tyłowi od otworu podoczodołowego. Biegną one we
własnych kanalikach kostnych ku przodowi i ku dołowi albo wspólnym
pniem, albo podzielone od razu na większą liczbę gałązek. Część tych
włókien odchyla się ku tyłowi, by połączyć się z gałęzią zębodołową
górną środkową lub – gdy jej brak – z gałęziami zębodołowymi górnymi
tylnymi. Pozostałe gałązki biegną dalej w kierunku otworu
gruszkowatego, gdzie pewna niewielka liczba włókien dochodzi do jamy
nosowej i zaopatruje część jej dna. Gałązki te (rami nasales)zespalają

się z nerwem nosowo- podniebiennym. Zespolenie to biegnie albo po
dnie jamy nosowej, albo cienkim kanalikiem kostnym.
Połączenie gałęzi zębodołowych tylnych, środkowych i przednich tworzy
w kości, w okolicy przyszcztowej, splot ciągnący się przez całą długość
wyrostka zębodołowego nad szczytami korzeni zębów. Splot ten
nazywamy splotem zębodołowym górnym (plexus dentalis superior). Ze
splotu tego biegną włókna nerwowe do jamy miazgi każdego zęba przez
otwory szczytowe jako gałęzie zębowe górne (rr.dentales superiores),
inne do dziąsła przez przegrody międzyzębodołowe jako gałęzie
dziąsłowe górne (rr.gingivales superiores). Unerwiają one dziąsło po
przedsionkowej stronie wyrostka zębodołowego; gałązki tych ostatnich
zaopatrują głównie ozębną. Górne siekacze i kły unerwione są prawie
wyłącznie przez nerwy zębodołowe górne przednie. Do nerwów
zębodołowych przednich może dochodzić opisane przedtem połączenie
od nerwu nosowo-podniebiennego.
Unerwienie przedtrzonowców zależy od tego, czy istnieje nerw
zębodołowy górny środkowy, czy nie. Jeżeli nie istnieje, to tylne z nich
są zaopatrzone przez nerwy zębodołowe tylne, zęby przednie przez
nerwy zębodołowe przednie. Nerwy zębodołowe górne tylne zaopatrują
zęby przedtrzonowe w 50%, nerwy zębodołowe przednie w 25%, a w
25% istnieje nerw zębodołowy górny środkowy, który wówczas je
unerwia.
Nerw podoczodołowy po wyjściu z otworu podoczodołowego rozpada się
na:
1)gałęzie powiekowe dolne (rr.palpebrales inferiores) do powieki dolnej
2)gałęzie nosowe zewnętrzne (rr.nasales externi) do bocznej
powierzchni nosa i skrzydła nosa
3)gałęzie wargowe górne (rr.labiales superiores) do skóry i błony
śluzowej wargi górnej

Nerw jarzmowy (n.zygomaticus) wychodzi z początkowego odcinka
nerwu szczękowego w dole skrzydłowo-podniebiennym. Wchodzi do
oczodołu przez szczelinę oczodołową dolną, biegnie w dolnej części
bocznej ściany oczodołu ku przodowi i dzieli się na dwie gałęzie, które
na oczodołowej powierzchni kości jarzmowej wchodzą w odpowiednie
kanaliki. Górna z nich, gałąź jarzmowo-skroniowa
(r.zygomaticotemporalis), zespala się z nerwem łzowym od nerwu
ocznego i przez kanał jarzmowo-skroniowy kości jarzmowej przedostaje
się na zewnętrzną powierzchnię kości, zwróconą do dołu skroniowego,
kończąc się w skórze przedniej okolicy skroni. Gałązka dolna, gałąź
jarzmowo-twarzowa (r.zygomaticofacialis), przechodzi przez
jednoimienny kanał w kości jarzmowej i opuszcza go na policzkowej
stronie tej kości. Rozgałęzia się w przedniej części policzka.
Zwój skrzydłowo-podniebienny (ganglion pterygopalatinum,
ganglion sphenopalatinum) ma kształt trójkątny, długość jego wynosi
około 5 mm. Leży na początkowym odcinku nerwów skrzydłowo-
podniebiennych, tuż po ich wyjściu z pnia drugiej gałęzi nerwu
trójdzielnego.
Wytwarzają go korzenie:

1)Nerwy skrzydłowo-podniebienne (nn.pterygopalatini,
nn.sphenopalatini), czuciowe;
2)Nerw skalisty większy (n.petrosus major, n.petrosus superficialis
major) od nerwu twarzowego, przywspółczulny;
3)Nerw skalisty głęboki (n.petrosus profundus) od splotu współczulnego
tętnicy szyjnej wewnętrznej (plexus a.carotis int.), współczulny;
Nerwy skrzydłowo-podniebienne w swej większości przebiegają tylko
przez zwój, nie ulegając przerwie.
Korzeń przywspółczulny, ruchowy i wydzielniczy odchodzi od kolanka
nerwu twarzowego jako nerw skalisty większy. Dociera na przednią
powierzchnię piramidy kości skalistej przez rozwór kanału nerwu
skalistego większego i przebiega dośrodkowo we własnym rowku,
zwanym bruzdą nerwu skalistego większego. Nerw ten dochodzi do
otworu poszarpanego, gdzie przebija chrząstkę podstawną, przedostaje
się na dolną powierzchnię podstawy czaszki i wnika do kanału
skrzydłowego. Przed wejściem do tego kanału łączy się z nerwem
skalistym głębokim gałęzią splotu tętnicy szyjnej. Obydwa nerwy po
wejściu do kanału skrzydłowego tworzą nerw kanału skrzydłowego
(n.canalis pterygoidei s.radix facialis, n.Vidianus). Włókna
przywspółczulne, odchodzą od nerwu twarzowego, są włóknami
ruchowymi i wydzielniczymi.
Gałęzie odchodzące od zwoju skrzydłowo-podniebiennego prócz
unerwienia czuciowego zaopatrują również gruczoły podniebienne i
mięsień dźwigacz podniebienia miękkiego. Włókna przywspółczulne
biegną też ku tyłowi od nerwu jarzmowego, od niego zaś przez
zespolenie z nerwem łzowym do gruczołu łzowego jako włókna
wydzielnicze.
Od zwoju skrzydłowo-podniebiennego odchodzą:
1.Gałęzie nosowe tylne górne (rr.nasales posteriores superiores),
przechodzące do jamy nosowej przez otwór klinowo-podniebienny i
zaopatrują swymi gałązkami nosowymi tylnymi bocznymi (rr.nasales
posteriores superiores laterales) boczną ścianę nosa i jego sklepienie, a
gałązkami tylnymi przyśrodkowymi (rr.nasales posteriores superiores
mediales s.septi nasi) przegrodę nosa. Jedna z gałązek nerwów
nosowych tylnych górnych biegnie w rogu lemiesza skośnie ku przodowi
i dołowi do kanału przysiecznego. Jest to nerw nosowo-podniebienny
(n.nasopalatinus, n.nasopalatinus Scarpae). Nerw ten oddaje gałązki do
błony śluzowej przegrody nosa, przed wejściem do kanału zaś zespala
się z gałązkami nosowymi od nerwów zębodołowych górnych przednich.
W błonie śluzowej podniebienia obydwa nerwy nosowo-podniebienne
zaopatrują część „międzyszczękową” podniebienia; ich gałązki końcowe
łączą się z gałązkami nerwów podniebiennych większych.
Do bocznych gałęzi nosowych dołącza się część włókien, biegnąca z
nerwami podniebiennym przez kanał podniebienny większy ku dołowi.
Włókna te opuszczają kanał skrzydłowo-podniebienny na wysokości
tylnego odcinka małżowiny nosowej dolnej jako:

2.Gałęzie nosowe tylne dolne boczne (rr.nasales posteriores
inferiores laterales), które oddzielają się od nerwów podniebiennych
w kanale skrzydłowo-podniebiennym. Do jamy nosowej przechodzą
na wysokości małżowiny nosowej dolnej i zaopatrują błonę śluzową

przewodu nosowego dolnego i środkowego, małżowiny nosowej
dolnej oraz zatoki szczękowej.

Nerwy podniebienne (nn.palatini) – biegną ku dołowi w kanale
podniebiennym większym i po podziale wychodzą na podniebieniu
przez otwór podniebienny większy i otwory podniebienne
mniejsze. Nerw podniebienny większy (n.palatinus major)
przechodzący przez otwór podniebienny większy biegnie ku
przodowi w rowku po bocznej stronie podniebienia i rozpada się
zaraz po wyjściu na poszczególne gałęzie. Zaopatruje on okolicę
podniebienia twardego aż do linii graniczącej z obszarem
unerwienia przez nerwy nosowo-podniebienne, zespalając się z
jego końcowymi gałązkami. Jego gałęzie zaopatrują na swym
obszarze również dziąsło wewnętrznej powierzchni wyrostka
zębodołowego. Przez otwory podniebienne mniejsze przechodzą
nerwy podniebienne mniejsze (nn.palatini minores). Większe z
tych gałązek zaopatrują czuciowo znaczną część podniebienia
miękkiego i wiodą również włókna ruchowe do mięśnia dźwigacza
podniebienia miękkiego i mięśnia języczka. Mała gałązka, zwana
nerwem podniebiennym środkowym (n.palatinus medius),
zaopatruje obszar ponad migdałkiem podniebiennym.

Zarówno nerwy nosowe, jak i podniebienne wiodą włókna
wydzielnicze dla gruczołów błony śluzowej jamy nosowej i
podniebienia. Są to włókna pochodzące od nerwu skalistego
większego.
4.Gałęzie oczodołowe (rr.orbitales)-przechodzą do oczodołu przez
szczelinę oczodołową dolną, stąd zaś razem z nerwem sitowym
tylnym przez otwór sitowy tylny do zatoki klinowej i komórek
sitowych tylnych i zaopatrują ich błonę śluzową.
5.Gałąź gardłowa (r.pheryngeus) –dzieli się zwykle na kilka gałązek,
które biegną po dolnej powierzchni trzonu kości klinowej w swych
rowkach kostnych i zaopatrują błonę śluzową okolicy ujścia
gardłowego trąbki słuchowej i zatoki klinowej.
Droga wydzielnicza dla gruczołu łzowego biegnie od jądra ślinowego
górnego (nucleus salivatorius superior, nucleus salivatorius pontis)
przez nerw pośredni (n.intermedius) do nerwu skalistego większego
(n.petrosus major), a z nim do zwoju skrzydłowo-podniebiennego. Od
zwoju, w którym droga nerwowa ulega synapsie, podniety biegną
przez nerwy skrzydłowo-podniebienne (nn.pterygopalatini) do drugiej
gałęzi nerwu trójdzielnego. Stąd biegną torem nerwu jarzmowego
(n.zygomaticus). Nerw jarzmowy ma z kolei połączenie z nerwem
łzowym (n.lacrimalis) przez gałąź łączącą (ramus communicans cum
nervo lacrimalis). Nerw łzowy w końcu oddaje gałązki do gruczołu
łzowego.
Tą samą drogą aż do zwoju skrzydłowo-podniebiennego biegnie
droga wydzielnicza dla gruczołów błony śluzowej podniebienia i jamy
nosowej. Od zwoju podniety wydzielnicze dla jamy nosowej wiodą
nerwy nosowe tylne, a dla błony śluzowej podniebienia nerwy
podniebienne.

Zapalenie zwoju skrzydłowo-podniebiennego wywołuje obraz
kliniczny jego nerwobólu, znany pod nazwą zespołu Sludera.
Zespół ten cechują bóle kauzalgiczne (piekące) u podstawy nosa, w
okolicy oczodołu i w szczęce, promieniujące ku tyłowi głowy, do ucha
i do barku. Towarzyszy im osłabienie czucia błony śluzowej nosa i
podniebienia oraz niedowład podniebienia. Występują również
zaburzenia wydzielnicze: łzawienie, wzmożone wydzielanie śluzu z
nosa, zaczerwienienie i obrzęk policzka.

Nerw żuchwowy

Nerw żuchwowy (n.mandibularis), czuciowy, wiedzie również część
ruchową, która stanowi korzeń ruchowy nerwu trójdzielnego (radix
motoria). Część włókien ruchowych splata się z trzecią gałęzią
częściowo jeszcze przed jej wyjściem z jamy czaszki przez otwór
owalny, częściowo zaś tuż po jego opuszczeniu. Część ruchowa leży
początkowo po stronie przyśrodkowej części czuciowej, potem
przedostaje się na stronę przednią, w końcu na boczną.
Nerw żuchwowy dzielimy na 5 części.
Gałęzie czuciowe nerwu żuchwowego:
Dwie gałęzie nerwu żuchwowego dochodzą do początkowego
odcinka przewodu pokarmowego. Są to: nerw policzkowy i nerw
językowy.
1.Nerw policzkowy (n.buccalis, n.buccinatorius) biegnie od otworu
owalnego razem z gałązkami przeznaczonymi dla mięśnia
skrzydłowego bocznego i mięśnia skroniowego. Przebiega bocznie od
tych gałązek, następnie pomiędzy obydwiema głowami mięśnia
skrzydłowego bocznego lub przez jego górną głowę na zewnętrzną
powierzchnię tego mięśnia. W dalszym ciągu kieruje się ku dołowi
między mięśniem skrzydłowym bocznym a wewnętrzną powierzchnią
mięśnia skroniowego, krzyżuje wyrostek dziobiasty żuchwy wraz ze
ścięgnem mięśnia skroniowego i na jego wewnętrznej powierzchni
dostaje się na mięsień policzkowy. Na powierzchni tego mięśnia
oddaje szereg gałązek przebijających go w pobliżu jego przyczepu do
żuchwy. Odcinek dziąsła unerwiony przez nerw policzkowy sięga do
przodu, zwykle do granicy między pierwszym a drugim
przedtrzonowcem, ku tyłowi zaś do połowy drugiego zęba
trzonowego. Przestrzeń ta może być jednak znacznie mniejsza,
czasami możr w ogóle nie istnieć. Niekiedy może być znacznie
większa i sięgać od kła do zęba mądrości.
Pozostała część nerwu policzkowego biegnie poziomo po zewnętrznej
powierzchni mięśnia policzkowego w okolicę ujścia przewodu
ślinianki przyusznej. Tu rozpada się na gałązki końcowe, które
przebijają mięsień i unerwiają pozostałą błonę część błony śluzowej
policzka aż do kąta ust. Często wbiegają one nawet w błonę śluzową
wargi.
2. Nerw językowy (n.lingualis) biegnie wpierw ku dołowi z nerwem
zębodołowym dolnym. W górnym odcinku leży na wewnętrznej
powierzchni mięśnia skrzydłowego bocznego, później między gałęzią

żuchwy a mięśniem skrzydłowym przyśrodkowym. W połowie swego
przebiegu łączy się z nim pod kątem ostrym struna bębenkowa.
Struna bębenkowa doprowadza włókna smakowe do przedniej części
języka (do brodawek grzybowatych) oraz wydzielnicze do ślinianki
podżuchwowej i podjęzykowej. Wychodzi ze szczeliny skalisto-
bębenkowej, krzyżuje nerw zębodołowy dolny pojego stronie
przyśrodkowej i dochodzi od tyłu do nerwu językowego. Nerw
językowy w przebiegu ku dołowi zwraca się najpierw nieco ku
przodowi i w ten sposób oddala się coraz bardziej od nerwu
zębodołowego dolnego.
Po drodze oddaje: gałąź łączącą ze struną bębenkową
(r.communicans cum chorda tympani), która wiedzie włókna
dośrodkowe, smakowe dla 2/3 przednich języka i przywspółczulne,
wydzielnicze dla ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej; gałąź
łącząca z nerwem podjęzykowym (r.communicans cum nervo
hypoglosso) w postaci jednej lub dwóch gałązek doprowadzających
włókna czuciowe do nerwu podjęzykowego, a rozgałęziające się w
języku.
Biegnąc po przedniej krawędzi mięśnia skrzydłowego
przyśrodkowego, dochodzi do ślinianki podżuchwowej i leżąc na
mięśniu gnykowo-językowym, skręca ku przodowi w kierunku dna
jamy ustnej. Na tylnej krawędzi mięśnia żuchwowo-gnykowego
wstępuje na jego górną powierzchnię i leży wpierw na wewnętrznej
powierzchni ślinianki podjęzykowej, następnie krzyżuje przewód
ślinianki podżuchwowej, pod którym wnika do języka w postaci gałęzi
językowych (rr.linguales).
Gałęzie te przebijają mięśnie języka i kończą się w błonie śluzowej,
sięgając ku tyłowi aż do linii brodawek okolonych. W miejscu gdzie
nerw językowy biegnie po górnym brzegu ślinianki podżuchwowej,
oddaje do niej delikatne włókienka, z którymi łączy się zwój
podżuchwowy. W miejscu skrzyżowania z przewodem ślinianki
podżuchwowej oddaje również drobne włókienka zaopatrujące
śliniankę podjęzykową, przednią część błony śluzowej dna jamy
ustnej i dziąsło ustnej strony żuchwy. Jest to nerw podjęzykowy
(n.sublingualis. Włókna wydzielnicze dla ślinianki podżuchwowej
pochodzą ze zwoju podżuchwowego. Istnieją dwa nerwy
podjęzykowe : n.hypoglossus, XII nerw czaszkowy i n.subligualis,
gałąź nerwu językowego.
Na przebiegu nerwu znajdujemy rozsiane komórki zwojowe, które
mogą grupować sięw zwój podjęzykowy (ganglion sublinguale).
Po oddaniu tych gałązek nerw językowy leży na zewnętrznej
powierzchni mięśnia bródkowo-językowego i dzieli się na końcowe
gałęzie cieśni gardzieli (rr.isthmi faucium), zwane też gałązkami
migdałkowymi (rr.tonsillares), zaopatrujące migdałki podniebienne i
ich okolicę.

Nerw zębodołowy dolny (n.alveolaris inferior) jest nerwem
czuciowym, jednak biegną z nim również włókna ruchowe,
oddzielające się od niego przy otworze żuchwy jako nerw
żuchwowo-gnykowy (n.mylohyoideus). Nerw zębodołowy dolny
biegnie z początku ku tyłowi od nerwu językowego na

wewnętrznej powierzchni mięśnia skrzydłowego bocznego. Często
jest on rozdzielony na dwa pnie przez przebijającą go tętnicę
szczękową. Biegnie ku dołowi i na zewnątrz i przez otwór żuchwy
wchodzi do kanału żuchwy.

W kanale żuchwy odchodzą od niego najpierw gałęzie zębodołowe
dolne tylne i środkowe (rr.alveolares inferiores posteriores et medii).
Przebieg tych gałęzi jest bardzo zmienny. Najbardziej tylna z nich
może odchodzić jeszcze przed wejściem do kanału żuchwy. Nerw
zębodołowy dolny, przebiegając w kanale koło pierwszego
przedtrzonowca, oddaje większość swych włókien na powierzchnię
kości jako nerw bródkowy (n.mentalis). Nerw bródkowy biegnie
wpierw ku górze i do boku w kanale bródkowym, przechodzi przez
otwór bródkowy i zwraca się ku przodowi, by rozpaść się na swe
gałązki końcowe, unerwiające skórę i błonę śluzową wargi dolnej
oraz skórę okolicy bródkowej. Pozostała część nerwu zębodołowego
dolnego biegnie dalej w kości jako gałąź zębodołowa dolna przednia
(ramus alveolaris inferior anterior). Gałęzie zębodołowe nerwu
zębodołowego dolnego zespalają się ze sobą i tworzą splot zębowy
dolny (plexus dentalis inferior); od splotu tego włókna biegną przez
otwory szczytowe do miazgi zębów gałęzie zębowe dolne
(rr.dentales inferiores) oraz przez przegrody międzyzębodołowe do
dziąsła gałęzie dziąsłowe (rr.gingivales) po zewnętrznej powierzchni
części zębodołowej żuchwy. Po drodze oddają gałązki do ozębnej. Na
uwagę zasługuje to, że gałązki splotu zębodołowego przekraczają
linię pośrodkową i biorą udział w unerwieniu siekaczy strony
przeciwnej.
4.Nerw uszno-skroniowy (n.auriculotemporalis) biegnie z otworu
owalnego wpierw ku tyłowi i podzielony na dwa korzenie obejmuje
tętnicę oponową środkową. Dalej, już jednolity, dostaje się na
wewnętrzną powierzchnię stawu skroniowo-żuchwowego, owija się
koło niego, biegnie między torebką stawu a przewodem słuchowym
zewnętrznym do okolicy skroniowej, gdzie biegnąc wspólnie z
gałązkami nerwu twarzowego, unerwia skórę policzka aż do
przedniej krawędzi mięśnia żwacza i okolicę skroniową. Jego
odgałęzieniami są:
a)gałąź łącząca do zwoju usznego ;
b)nerw przewodu słuchowego zewnętrznego (n.meatus acustici
externi), wchodzący w przewód słuchowy zewnętrzny między jego
częścią kostną a chrzęstną, zaopatrujący jego ścianę oraz błonę
bębenkową przez swą
c)gałąź błony bębenkowej (r.membranae tympani)
d)gałęzie przyusznicze (rr.parotidei), wiodące włókna wydzielnicze
do ślinianki przyusznej, pochodzące od nerwu skalistego mniejszego,
przez zwój uszny oraz gałązkę lączącą zwój uszny z nerwem uszno-
skroniowym
e)gałęzie skroniowe-powierzchowne (rr.temporales superficiales) do
skóry okolicy skroniowej;
f)gałęzie stawowe (rr.articulares) do stawu skroniowo-żuchwowego;

g)gałęzie uszne przednie (rr.auriculares anteriores) krzyżują od tyłu
staw skroniowo-żuchwowy i rozgałęzia się w skórze przedniej części
małżowiny usznej

Gałęzie ruchowe nerwu trójdzielnego:
  Gałęzie ruchowe nerwu trójdzielnego dochodzą do mięśni żwaczowych,
mięśnia żuchwowo-gnykowego i przedniego brzuśca mięśnia
dwubrzuścowego.
    5.Nerw żuciowy (n.masticatorius). Nazwą tą obejmujemy łącznie
gałęzie ruchowe zaopatrujące głównie mięśnie żwaczowe; gałęzie te
rozpoczynają się niekiedy wspólnym, krótkim pniem:
    a)nerw skrzydłowy przyśrodkowy (n.pterygoideus medialis)-biegnie
od otworu owalnego ku dołowi przez zwój uszny lub obok niego i
wchodzi od strony przyśrodkowej do mięśnia skrzydłowego
przyśrodkowego w pobliżu jego brzegu tylnego. Od niego często
odchodzi nerw mięśnia napinacza podniebienia miękkiego;
    b)nerw skrzydłowy boczny (n.pterygoideus lateralis)- odchodzi od
pnia, towarzysząc nerwowi policzkowemu, i przebiega ku górze do
mięśnia skrzydłowego bocznego;
    c)nerwy skroniowe głębokie przednie i tylne (nn.temporales
profundi anteriores et posteriores)-biegną najpierw również z nerwem
policzkowym, później wzdłuż dolnej powierzchni skrzydeł większych
kości klinowej na zewnątrz i dochodzą do wewnętrznej powierzchni
mięśnia skroniowego w którym się kończą;
    d)nerw żwaczowy (n.massetericus)-biegnie razem z wyżej
wymienionymi nerwami między dolną powierzchnią trzonu kości
klinowej a mięśniem skrzydłowym boczny, kieruje się na zewnątrz,
biegnie obok tylnej krawędzi mięśnia skroniowego i przechodzi przez
wcięcie żuchwy do wewnętrznej powierzchni mięśnia żwacza;
      e)nerw żuchwowo-gnykowy (n.mylohyoideus)-biegnie początkowo
z nerwem zębodołowym dolnym aż do otworu żuchwy, tam odłącza
sięod niego, biegnie w bruździe żuchwowo-gnykowej i dostaje się na
dolną powierzchnię mięśnia żuchwowo-gnykowego.Tu rozpada się na
gałązki unerwiające mięsień żuchwowo-gnykowy i przedni brzusiec
mięśnia dwubrzuścowego. Często zawiera również włókna czuciowe,
które otrzymuje od nerwu zębodołowego dolnego, a które wysyła do
skóry na dolnej powierzchni okolicy bródkowej.

Zwój uszny (ganglion oticum). Jest to zwój należący do trzeciej gałęzi
nerwu trójdzielnego, leżący poniżej otworu owalnego, po przyśrodkowej
stronie nerwu żuchwowego.
Korzeniami jego są:
1.Korzeń ruchowy (radix motoria) –stanowi gałązka od nerwu
skrzydłowego przyśrodkowego (n.pterygoideus medialis)od trzeciej
gałęzi nerwu trójdzielnego.
2.Korzeń czuciowy (radix sensoria)-stanowi nerw skalisty mniejszy
(n.petrosus minor), powstający z włókien nerwu językowo-gardłowego.
Są to włókna czuciowe, a także przywspółczulne, wydzielnicze dla
ślinianki przyusznej. Nerw odchodzi od nerwu językowo-gardłowego jako
nerw bębenkowy (n.tympanicus) i biegnie do jamy bębenkowej. Tu

bierze udział w utworzeniu splotu bębenkowego (plexus tympanicus)  i
oddaje gałązkę łącząca do nerwu twarzowego w okolicy jego kolanka.
Przechodzi następnie przez sklepienie jamy bębenkowej i wchodzi na
przednią powierzchnię kości skalistej przez rozwór kanału nerwu
skalistego mniejszego (hiatus canalis nervi petrosi minoris. Na przedniej
powierzchni kości skalistej biegnie w swym rowku (sulcus n.petrosi
minoris ) bocznym z dwóch tam przebiegających, przebija tkankę łączną
zamykającą szczelinę klinowo-skalistą, dostaje się na dolną
powierzchnię podstawy czaszki i dochodzi od tyłu do zwoju usznego.
3.Korzeń współczulny (radix sympathica)-pochodzi od splotu
współczulnego otaczającego początkowy odcinek tętnicy oponowej
środkowej (plexus a.meningeae mediae).
Zwój uszny łączy się również ze struną bębenkową (r.communicans
cum chorda tympani); połączenie to wiedzie włókna czuciowe do struny
bębenkowej.
    Gałąź łącząca z nerwem uszno-skroniowym (r.communicans cum
n.auriculotemporali) prowadzi włókna przywspółczulne wydzielnicze dla
ślinianki przyusznej.
    Zwój uszny ma też inne połączenia, jak gałąź łączącą z gałęzią
oponową nerwu żuchwowego (r.communicans cum ramo meningeo
n.mandibularis), z nerwem kanału skrzydłowego i zwojem trójdzielnym.
Znaczenie fizjologiczne tych połączeń nie jest jednak wyjaśnione.
    Nerwami wychodzącymi ze zwoju usznego są przedłużenia nerwów
ruchowych wnikających do zwoju, a mianowicie: nerw skrzydłowy
przyśrodkowy i nerw mięśnia naprężacza błony bębenkowej. Mięsień
naprężacz błony bębenkowej ma takie samo unerwienie jak mięsień
skrzydłowy przyśrodkowy, ponieważ rozwojowo obydwa mięśnie są
jednego pochodzenia. Ze zwoju odchodzi również nerw mięśnia
napinacza podniebienia miękkiego (n.musculi tensoris veli palatini).
Włókna zazwojowe wydzielnicze, będące przedłużeniem nerwu
językowo-gardłowego, dostają się z nerwem uszno-skroniowym do
ślinianki przyusznej. Są to włókna pochodzące od nerwu skalistego
mniejszego, które od zwoju usznego biegną przez gałąź łączącą z
nerwem uszno-skroniowym, a od niego do ślinianki przez gałęzie
przyusznicze (rr.parotidei).

Zwój podżuchwowy (ganglion submandibulare, ganglion submaxillare)
jest również zwojem należącym do trzeciej gałęzi nerwu trójdzielnego,
leżącym na górnej powierzchni ślinianki podżuchwowej. Jego korzeniami
są:
1)korzeń czuciowy (radix sensoria), utworzony przez gałąź od nerwu
językowego (ramus communicans cum n.linguali);
2)korzeń przywspółczulny, który stanowią włókna wydzielnicze nerwu
twarzowego dochodzące drogą struny bębenkowej;
3)korzeń współczulny (radix sympathica), który tworzą włókna
współczulne splotu tętnicy twarzowej (plexus a.facialis). Tworzą one
tzw.gałąź współczulną dla zwoju podżuchwowego (ramus sympathicus
ad ganglion submandibulare).
Włóknami obwodowymi odchodzącymi od zwoju podżuchwowego są:

1)gałęzie gruczołowe (rr.glandulares), wydzielnicze dla ślinianki
podżuchwowej (rr.submandibulares)
2)gałęzie wracające do nerwu językowego i razem z jego gałęzią,
nerwem podjęzykowym (n.sublingualis)docierające do ślinianki
podjęzykowej.

Pola zaopatrzenia trzech gałęzi nerwu trójdzielnego dzielą linie poziome
biegnące przez szparę oczną (granica między pierwszą drugą gałęzią ) i
przez szparę ustną (granica między gałęzią drugą a trzecią).
Linie te, biegnące poziomo, przekraczają jednak:
1)gałąź nosowa zewnętrzna (ramus nasalis externus od ocznego),
zaopatrująca okolicę końca nosa, wchodzi w pole gałęzi drugiej;
2)nerw jarzmowo-skroniowy (n.zygomaticotemporalis od żuchwowego),
unerwiający okolicę skroniową , wchodzi w pole gałęzi pierwszej;
3)nerw uszno-skroniowy (n.auriculotemporalis od żuchwowego),
zaopatrujący okolicę policzka (gałęzie policzkowe) i okolicę skroniową
(gałęzie skroniowe), wchodzi w pole gałęzi pierwszej i drugiej.

W przypadku uszkodzenia części czuciowej nerwu trójdzielnego zanika
czucie w jego zakresie oraz brak odruchów od niego zależnych, co
szczególnie niekorzystnie odbija się na oku, zwłaszcza na rogówce. Brak
odruchu obronnego, jakim jest zamykanie szpary powiek przy
zadziałaniu czynników szkodliwych, prowadzi do stanów zapalnych, a
nawet do owrzodzeń rogówki, co może powodować utratę gałki ocznej.
Chorzy ze zniesieniem czucia w zakresie pierwszej gałęzi nerwu
trójdzielnego muszą zatem nosić okulary ochronne.
Podobne zniesienie czucia występuje oczywiście również po
uszkodzeniu lub zniszczeniu zwoju trójdzielnego, podejmowanym nieraz
w celach leczniczych dla zniesienia częstych, a nadzwyczaj bolesnych
nerwobólów nerwu trójdzielnego. W schorzeniach tych zajęte są na
ogół nie wszystkie gałęzie, lecz tylko jedna z nich, najczęściej druga,
najrzadziej pierwsza.
Uszkodzenie zwoju idzie często w parze z uszkodzeniem części
ruchowej (przy tętniakach tętnicy szyjnej wewnętrznej, guzach
przysadki, poprzecznych złamaniach podstawy czaszki przed siodłem
tureckim, kiłowym zapaleniu opon) biegnącej z nerwem żuchwowym.
Porażenie gałęzi trzeciej, prócz zniesienia czucia na jej obszarze,
powoduje również porażenie mięśni żwaczowych po danej stronie, tzw.
porażenie połowicze żucia (monoplegia masticatoria). Mięśnie żwacze
ulegają zanikowi, co przejawia się zapadnięciem okolicy skroniowej i
okolicy mięśnia żwacza.
Ponadjądrowe uszkodzenie nerwu trójdzielnego (typowe przy udarze
mózgu), tzn. między jądrem nerwu a korą mózgu, powoduje
wypadnięcie czynności czuciowej, tylko po jednej stronie; jądra ruchowe
dla mięśni żwaczy są unerwione obustronnie; tj. każde z nich ma
połączenie z korą obydwu półkul.
Obustronne porażenie mięśni żwaczy (diplegia masticatoria) występuje
zatem przy uszkodzeniu obydwu jąder ruchowych nerwu V lub też
obydwu ich połączeń z korą.

82.

Obraz kliniczny dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej u

chorych z ostrą białaczką, agranulocytozą, cukrzycą

Obraz kliniczny dziąseł i błony śluzowej u chorych z ostrą białaczką –
transformacja nowotworowa komórek hemopoetycznych, w badaniu
krwi obserwujemy spadek liczby erytrocytów i trombocytów, wzrost
liczby limfocytów, objawy w jamie ustnej częściej w ostrej białaczce
monocytarnej i szpikowej, występuje również powiększenie węzłów
chłonnych (podżuchwowych i szyjnych) a niekiedy ślinianek:

o Dziąsła są obrzękłe, żywoczerwone i krwawiące,
o Bladość błony śluzowej oraz skłonność do krwawień (wyraz

wtórnej skazy krwotocznej)

o Może być wrzodziejące zapalenie dziąseł i błony śluzowej
o Nacieki leukocytarne obejmują ozębną i kość wyrostka

zębodołowego

o U 36% pacjentów z ostrą białaczką możemy zaobserwować

przerosty dziąseł (bladoróżowa barwa)

o Częste zmiany grzybicze

Obraz kliniczny dziąseł i błony śluzowej u chorych z agranulocytozą –
dziedziczenie AR, zahamowanie mielopoezy prowadzące do ciężkiej
neutropenii lub całkowitego braku granulocytów (upośledzona
fagocytoza bakterii), może być nabyta (sulfonamidy, antybiotyki,
preparaty antyhistaminowe):

o Znaczna destrukcja przyzębia już we wczesnym dzieciństwie
o Owrzodzenia błony śluzowej jamy usntej (policzki, dziąsła, język,

podniebienie, wargi) – pokryte szarym nalotem, podobnym do
błoniczego

o Zmiany martwiczo-zapalne na migdałkach (angina

agranulocytica) i w gardle

o Skłonność do krwawień
o Ciężkie nawracające, szybko rozprzestrzeniające się zakażenia

(zwłaszcza jama ustna i gardło)

o Zmianą w jamie ustnej towarzyszą objawy ogólne (temperatura,

dreszcze, bóle w mięśniach kończyn i stawach, uogólnione
powiększenie węzłów chłonnych)

o Zabiegi chirurgiczne są przeciwwskazane

Obraz kliniczny dziąseł i błony śluzowej u chorych z curzycą – przwlekła
choroba metaboliczna dotycząca zaburzeń gospodarki węglowodanowej
prowadząca do hiperglikemii. Wyróżniamy:

o cukrzycę typu I (młodzieńcza, insulinozależna) – zniszczenie

komórek B wysp trzustkowych przez proces autoimmunologiczny
prowadzące do całkowitego braku insuliny

o cukrzycę typu II (insulinoniezależną) – występuje u osób

starszych, jest wynikiem głównie dwóch rodzajów zaburzeń

o upośledzonego wydzielania insuliny

o zmniejszenia wrażliwości tkanek na insulinę

(insulinoooporność)

U osób z niewystarczającą kontrolą metaboliczną choroby, obecną
płytką nazębną oraz palących papierosy cukrzyca zapoczątkowuje i
doprowadza do postępu choroby przyzębia (osoby z prawidłową higieną
jamy ustnej oraz ustabilizowaną glikemią nie posiadają problemów
związanych z chorobą przyzębia).

Cukrzyca zmienia odpowiedź przyzębia na miejscowe czynniki
drażniące:

o Przyspiesza destrukcję kości wyrostka zębodołowego
o Opóźnia gojenie się ran
o Zwiększa podatność na zakażenia (defekt chemotaksji,

fagocytozy, adhezji leukocytów)

83. Sposoby unieruchomienia złamań żuchwy u dzieci z
uzębieniem mlecznym i mieszanym

Różnice w leczeniu złamań szczęk u dzieci wynikają z:

1.budowy kości i okostnej
2. obecności uzębienia mieszanego i zawiązków zębów stałych w
szparze złamania lub jej pobliżu
3.obecności ośrodków wzrostowych
4.bardzo szybkiego gojenia złamań
5.dynamiki rozwojowej układu kostnego twarzy

Nastawianie powinno być wykonywane bardzo ostrożnie, z niewielką
siłą,aby uniknąć rozerwania okostnej i uszkodzenia zawiązków
zębowych. Obecność zawiązków zębów stałych i stref wzrostowych
skłania do stosowania leczenia zachowawczego-
oszczędzającego.Jedynie złamanie otwarte z dużymi obrażeniami
tkanek miękkich oraz złamania ze znacznymi przemieszczeniami
odłamów mogą być wskazaniem do zespolenia odłamów.
Szybkie gojenie się złamań u dzieci (więzozrost wytwarza się u dzieci po
4-7dni od urazu)zmusza do jak najwcześniejszego zaopatrzenia złamań.

Sposoby zaopatrywania złamań szczęk u dzieci zależą od wieku dziecka
i stanu uzębienia.
Na podstawie wieku możemy wyróżnić 4 grupy wiekowe:

1. dzieci do 2 r.ż. w okresie wyrzynania zębów mlecznych kiedy

rzadko dochodzi do złamania. Jako unieruchomienie stosujemy:

-płytkę Wezera z wiązaniami okolonymi
-ostatecznością jest zespolenie minipłytkami

2. dzieci od 2 do 6 r.ż. u nich zęby mleczne są całkowicie
ukształtowane i wystarczająco mocno osadzone w zębodole,aby
złamania można było zaopatrzeć szynami nazębnymi

    3. dzieci od 7 do 11 r.ż. zęby mleczne mają zresorbowane
korzenie,a stałe jeszcze nie mają ich ukształtowanych. Zarówno jedne
jak i drugie nie gwarantują dobrego podparcia dla unieruchomień
nazębnych. Stosujemy
    -płytkę Wezera z wiązaniami okolonymi lub osadzonej na zębach
cementem lub samopolimerem(można stosować szyny lane osadzone
na pierścieniach)
    4.  dzieci od 12 do 15 r.ż.  posiadają zęby na tyle uformowane i
mocno osadzone,że można stosować je do zaopatrzeń nazębnych

Leczenie dzieci z obrażeniami twarzy jest zagadnieniem trudnym,
wyodrębnionym przez wielu autorów jako oddzielny dział traumatologii
szczękowo-twarzowej. Wymaga ono indywidualnego traktowania
każdego przypadku, ze szczególnym uwzględnieniem stanu ogólnego
dziecka, jego osobowości, wieku oraz rodzaju złamania. Przy
obrażeniach wielonarządowych konieczne jest leczenie
wielospecjalistyczne. W przebiegu leczenia koniecznie należy mieć na
uwadze odmienna wrażliwość psychiczną dziecka, jego odrębny sposób
bycia, myślenia i przeżyć wewnętrznych. Wszystkie zabiegi powinny być
wykonywane bezboleśnie, najlepiej w znieczuleniu gólnym.
Różnice w leczeniu złamań kości twarzy u dzieci wynikają z:
-budowy kości i okostnej
-obecności uzębienia mieszanego i zawiązków zębów stałych w szparze
złamania lub w jej pobliżu
-obecności ośrodków wzrostowych
-bardzo szybkiego gojenia złamań
-dynamiki rozwojowej układu kostnego twarzy
Nastawienie odłamów powinno być wykonywane z niewielką siłą, aby
uniknąć rozerwania okostnej i uszkodzenia zawiązków zębowych.
Obecność zawiązków zębów stałych i stref wzrostowych skłania do
stosowania leczenia zachowawczego – oszczędzającego. Jedynie
złamanie otwarte z dużymi obrażeniami tkanek miękkich oraz złamania
ze znacznymi przemieszczeniami odłamów. Szybkie gojenie złamań u
dzieci (więzozrost wytwarza siępo4-7 dniach od urazu) zmusza do jak
najwcześniejszego zaopatrzenia złamań. Czynności te powinno się
wykonywać z dużą starannością, gdyż one warunkują dalszy prawidłowy
wzrost kości twarzy i właściwą czynność.
Sposoby zaopatrzenia złamań szczęk u dzieci zależą od wieku dziecka i
stanu uzębienia.
Na podstawie tych kryteriów można wyróżnić cztery grupy wiekowe:
1.Dzieci do 2 lat w okresie wyrzynania zębów mlecznych kiedy rzadko
dochodzi do złamań. Jako unieruchomienie stosowana jest płytka
Webera z wiązaniami okolnymi, ostatecznością jest zespolenie
minipłytkami.
2.Dzieci od 2 do 6 lat, u nich zęby mleczne są całkowicie ukształtowane
i wystarczająco mocno osadzone w zębodołach, aby złamania można
było zaopatrzyć szynami nazębnym.
3.W tej grupie wiekowej od 7 do 11 lat dzieci najczęściej ulegają
wypadkom i najwięcej jest trudności unieruchomieniu złamań. Zęby
mleczne mają już zresorbowane korzenie, a zęby stałe jeszcze nie mają

ich ukształtowanych. Zarówno jedne, jak i drugie nie gwarantują
dobrego oparcia dla unieruchomień nazębnych. W tych przypadkach
najlepsze wyniki daje zaopatrzenie płytką Webera, z wiązaniami
okolnymi lub osadzonej na zębach cementem lub samopolimerwm.
Można również stosować szyny lane osadzane na pierścieniach.
4.Dzieci od 12 do 15 lat, które posiadają zęby już na tyle uformowane i
mocno osadzone, że stanowią wystarczające oparcie dla zaopatrzeń
nazębnych.
Zrost złamań następuje u dzieci szybko, po 2 – 4 tygodniach, a
powikłania spotykane rzadko. Rehabilitacja i kontrola dzieci po urazach
twarzy musi być długotrwała i wielospecjalistyczna z uwzględnieniem
psychiki dziecka, czynności i estetyki. Bezpośrednio po wyleczonym
złamaniu prowadzi się ćwiczenia mięśniowe przywracające swobodne
rozwarcie szczęk. Przy zbaczaniu żuchwy może zachodzić konieczność
wykonania aktywatora odtwarzającego prawidłowe stosunki zwarciowe.
Braki zębowe uzupełnia się protezami ruchomymi, które wpływają na
prawidłowy rozwój kości szczęk i uzębienia. Rehabilitacja estetyczna
wymaga odtwórczego leczenia przerosłych i przykurczających blizn,
leczenia zniekształceń twarzy, uzupełniania braków zębowych oraz
kontroli ich prawidłowego wyrzynania. Dziecko nawet z niewielkim
oszpeceniem twarzy narażone jest na złośliwości rówieśników, co
doprowadza do wytwarzania się kompleksu małowartościowości i staje
się nawet przyczyną późniejszych zaburzeń psychicznych. Wczesne
badanie psychologiczne może wykryć nawarstwiające się skutki
psychiczne przebytego urazu. Tylko systematyczna kontrola i
rehabilitacja wielospecjalistyczna są w stanie złagodzić albo zapobiec
skutkom obrażeń twarzy u dzieci.

84. Rola stomatologa we wczesnym rozpoznawaniu

nowotworów błony śluzowej jamy ustnej.

Lekarz stomatolog w ramach swej działalności zawodowej może uczynić
w tym kierunku bardzo wiele poprzez:

1. staranne badanie jamy ustnej chorych przy okazji każdej wizyty u

stomatologa pod kątem ewentualnego wykrycia zmian
nowotworowych pierwotnych i przerzutowych,

2. wczesne wykrywanie i odpowiednie leczenie tzw. stanów

przedrakowych (leukoplakia, przewlekle owrzodzenia, przetoki i
nadżerki)

3. natychmiastowe kierowanie do odpowiednich specjalistycznych

ośrodków leczniczych chorych podejrzanych o chorobę
nowotworową.

4. eliminowanie czynników jatrogennych sprzyjających powstaniu

zmian nowotworowych w jamie ustnej (ostre krawędzie zębów,
eliminacji nieprawidłowo wykonanych wypełnień i uzupełnień
protetycznych)

5. nie przedłużanie czasu leczenia zmian, które pomimo

zastosowanej antybiotykoterapii lub innej metody nie ulegają

wyleczeniu, ponieważ może to opóźnić rozpoznanie choroby
nowotworowej

6. nie powinno się wykonywać zabiegów chirurgicznych (np.:

ekstrakcji zęba w zmianie nowotworowej) u pacjentów z
podejrzeniem nowotworu czy też stwierdzonym nowotworem,
ponieważ może to doprowadzić do zwiększenia dynamizmu jego
wzrostu

7. współdziałanie w prowadzeniu oświaty zdrowotnej w zakresie

profilaktyki schorzeń nowotworowych ze szczególnym
uwzględnieniem szkodliwości palenia tytoniu, picia alkoholu,
stosowanie diety niskowitaminowej i konieczności poddawania się
okresowym badaniom stomatologicznym oraz przestrzegania
zasad higieny jamy ustnej

85. Zespół bólowo-dysfunkcyjny stawu skroniowo-żuchwowego

Powodowany zewnątrztorebkowymi zaburzeniami funkcji (MPDS-
myofacial pain dysfunction syndrome) – dotyczy bólów w zakresie
mięśni żujących i karkowych po jednej stronie. Przyczyną zespołu bólów
mięśniowych mogą być nadmierne napięcie i skurcze wymienionych
mięśni spowodowane stresami, nerwowością, niepokojem, a także
nawykami typu: zgrzytanie zębami (bruksizm), obgryzanie paznokci,
mimowolne ruchy wysuwania żuchwy itp. Częste jest tło psychogenne
zmian (problemy natury psychologicznej), wewnętrzny niepokój, stresy.

86. Objaw Vincenta

Zniesienie czucia połowy wargi dolnej w okolicy bródki.

Przyczyną może być:
- przepchnięcie korzenia zęba do kanału żuchwy,
-zapalenie kości żuchwy gdy płyn wysiękowy zapalny uciska na nerw
zębodołowy dolny,
-objęcie nerwu zębodołowego dolnego zmianą nowotworową.

Gdy w żuchwie proces zapalny toczy się głęboko w kości, szybko

rozszerza się wzdłuż kanału żuchwowego. pojawiają się silne bóle i
wypada czynność nerwu żuchwowego, co objawia się mrowieniem i
niedoczulicą wargi dolnej – określane jest to jako objaw Vincenta

Anatomia i topografia nerwu VII

Nerw twarzowy (n.facialis, VII) zaczyna się jądrem ruchowym
(nuclueus n. facialis) pod dnem komory czwartej, niżej i brzusznie od
jądra nerwu odwodzącego. Włókna stąd wychodzące biegną w stronę
grzbietową okrążając jądro nerwu odwodzącego i tworzą kolano

nerwu twarzowego (genu n facialis). Włókna dochodzące do kolana
tworzą tzw. część pierwszą (pars prima), a biegnące za kolanem tzw.
część drugą (pars secunda).
Do włókien ruchowych dołączają się włókna nerwu pośredniego. Jego
włókna czuciowe (smakowe), w grzbietowo-dolnej części mostu,
zaczynają się w zwoju kolanka (ganglion geniculi).
Włókna wydzielnicze zaczynają się w jądrze ślinowym górnym( nucleus
salivatorius superior), lezącym w tworze siatkowatym (formatio
reticularis) mostu. Są to włókna zaopatrujące ostatecznie gruczoł łzowy,
śliniankę podżuchwową i podjęzykową.
Przedłużeniem nerwu pośredniego jest struna bębenkowa i nerw
skalisty większy.
Nerw twarzowy ukazuje się na powierzchni mózgowia między tylnym
brzegiem mostu a konarem móżdżku środkowym. Dołącza się do niego
nerw pośredni (n. intermedius), leżący między nim a nerwem
przedsionkowo-ślimakowym. Stąd pochodzi jego nazwa. Nerw twarzowy
jest nerwem ruchowym, nerw pośredni zaś prowadzi włókna
przywspółczulne, czuciowe( smakowe) i wydzielnicze.
Początkowo włókna obydwu nerwów dają się od siebie oddzielić, potem
łączą się za sobą. Wchodzą do otworu i przewodu słuchowego
wewnętrznego, gdzie leżą nad nerwem przedsionkowo-ślimakowym.
Przy końcu przewodu słuchowego wewnętrznego nerw twarzowy
oddziela się od nerwu przedsionkowo- ślimakowego i wchodzi do
własnego kanału (canalis facialis). W pobliżu jamy bębenkowej nerw
zagina się pod kątem prostym ku tyłowi tworząc kolanko (geniculum
n.facialis), przebiega po tylnej ścianie jamy bębenkowej ponad
okienkiem owalnym i poniżej kanału półkolistego bocznego, okrążając
go łukiem ku dołowi, aby ostatecznie opuścić kość skroniową przez
otwór rylcowo-sutkowy.
W miejscu, gdzie nerw tworzy kolanko i zagina się z małym zwojem,
zwanym zwojem kolanka (ganglion geniculi). Zwój ten jest
zbudowany podobnie jak zwoje rdzeniowe i stanowi początek części
czuciowej (smakowej) nerwu twarzowego, tj. nerwu pośredniego, który
wnika do kolanka podobnie jak korzeń grzbietowe do zwoju
rdzeniowego.
Od kolanka nerwu twarzowego odchodzi nerw skalisty większy ( n.
petrosus major), prowadzący włókna prowadząc włókna
przywspółczulne, wydzielnicze do zwoju skrzydłowo-
podniebiennego, a przez zwój do gruczołu łzowego. Włókna te
pochodzą z nerwu pośredniego.
Następną, małą gałązkę, odchodzącą tuż po odejściu nerwu skalistego
większego, stanowi gałąź łącząca z nerwem skalistym mniejszym. Od
zwoju kolanka odchodzi również gałąź łącząca ze splotem
bębenkowym (r. communicans cum plexu tympanico). Gałąź ta
odchodzi nieraz od nerwu skalistego większego. Zstępuje do jemy
bębenkowej przez jej sklepienie i łączy się ze splotem bębenkowym
nerwu językowo- gardłowego.
Włókna tej gałęzi łączącej biegną dalej do zwoju usznego drogą nerwu
skalistego mniejszego.

W zstępującej części kanału nerwu twarzowego oddaje małą gałązkę dla
mięśnia strzemiączka (n. stapedius) oraz gałąź łączącą z gałęzią
uszną nerwu błędnego ( ramus communicans cum rano auriculai
n.vagi), wreszcie tuż przed wyjściem przez otwór rylcowy –sutkowy
oddaje strunę bębenkową (chorda tympani).
Strunę bębenkową, prowadzącą włókna nerwu pośredniego, odchodzi
pod kątem ostry ku przodowi i ku górze i wchodzi do jamy bębenkowej
przez własny kanał kostny (canalis chordae tympani). Tutaj przebiega
łukiem skierowanym wypukłością ku górze w fałdzie błony śluzowej
między odnogą długa kowadełka a rękojeścią młoteczka ku przodowi i
opuszcza jamę bębenkową przez szczelinę skalisto- bębenkową. Po
wyjściu z czaszki łączy się pod kątem ostrym z nerwem językowym.
Struna bębenkowa zawiera:
1) włókna smakowe nerwu pośredniego, odchodzące od zwoju kolanka,
które biegną razem z nerwem językowym do przedniej części języka, do
brodawek grzybowatych.
2) włókna przywspółczulne, wydzielnicze, biegnące przez zwój
podżuchwowy do gruczołów dna jamy ustnej, gruczołów błony śluzowej
języka oraz ślinianek podjęzykowej i podżuchwowej
3) włókna ruchowe dla mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego i
mięśnia języczka
Tuż po wyjściu przez otwór rylcowy-sutkowy nerw twarzowy oddaje
dwie małe gałązki:

nerw uszny tylny (n. auricularis posterior), biegnący dokoła
zewnętrznej powierzchni wyrostka sutkowatego do mięśnia
usznego tylnego i do brzuśca potyliczego mięśnia potyliczno-
czołowego (ramus auricularis et ramus occipitalis);

2) gałąź unerwiającą mięsień rylcowo-gnykowy i tylny

brzusiec mięśnia dwubrzuścowego (ramus digastricus)

Po ich oddaniu pień nerwu twarzowego zagłębia się w miąższ ślinianki
przyusznej, w którym rozpada się na część górną, czyli pień jarzmowo-
twarzowy, i dolną, czyli pień szyjno-twarzowy. Części te z kolei dzielą
się na szereg gałęzi zespalających się ze sobą, które dochodzą do
wszystkich mięśni wyrazowych twarzy wraz z mięśniem szerokim szyi.
Na swym przebiegu łączą się z gałązkami nerwu trójdzielnego, tak że
prawie wszystkie gałązki końcowe mają charakter mieszany. Jednym z
większych tego rodzaju zespoleń jest gałąź łącząca gałązkę górną
nerwu twarzowego z nerwem uszno- skroniowym. W obrębie ślinianki
przyusznej rozgałęzienia te tworzą splot przyusznicy (plexus
parotideus). Gałązki odchodzące od splotu wychodzą z górnego,
przedniego i dolnego brzegu ślinianki.
Część górna wysyła:

gałęzie skroniowe (rr. temporales), włókna biegnące do
mięśni usznych przedniego i górnego.

gałęzie jarzmowe (rr.zygomatici), biegnące skośnie do przodu
i góry ponad luk jarzmowy do mięśnia okrężnego oka i mięśnia
czołowego ,

gałęzie policzkowe (rr. buccales), rozpoczynające się zarówno
w części górnej, jak i dolnej; są to najsilniejsze gałązki biegnące
prawie poziomo ponad zewnętrzną powierzchnie mięśnia żwacza

ku przodowi i zaopatrujące mięsień policzkowy oraz mięśnie wargi
górnej i nosa.

Głównymi gałęziami części dolnej są:

gałęzie żuchwowe (rr. mandibulares), zaopatrujące mięśnie
wargi dolnej i bródki; najniższa z nich- nerw, biegnący wzdłuż
dolnego brzegu żuchwy aż do okolicy bródki, zwany jest gałęzią
brzeżną żuchwy (r. marginalis mandibule)

gałąź szyi (r. colii) wychodzi z dolnego bieguna przyusznicy i
zespala się z gałązkami górnymi nerwu poprzecznego szyi( rr.
superiores n. tranversi colli), pochodzącymi ze splotu szyjnego,
tworząc pętle szyjną powierzchowną (ansa cevicalis superficialis).
Ich włókna zaopatrują mięsień szeroki szyi.

Mięsień szeroki szyi, prócz nerwu twarzowego, unerwiają także
nerwy rdzeniowe z trzeciego i czwartego odcinka szyjnego za
pomocą wspomnianego wyżej nerwu skórnego szyi. Gałąź nerwu
skórnego szyi biegnie do mięśnia szerokiego albo przez gałązkę
łączącą z nerwem twarzowym, albo wnika do mięśnia bezpośrednio.
Z obserwacji klinicznych wynika, że nerw twarzowy czasem w ogóle
nie bierze udziału w unerwieniu tego mięśnia.

88. WTŁOCZENIE KORZENIA ZĘBA DO ZATOKI – przyczyny,

postępowanie, leczenie

POŁĄCZENIE JK. Z ZATOKĄ SZCZĘKOWĄ - przyczyny, sposoby

zamykania

Przetoka zatokowo – ustna (fistula antrooralis). Jest częstym

powikłaniem, lecz nie zawsze rozpoznanym przy usuwaniu zębów
trzonowych górnych, rzadziej przedtrzonowych, a wyjątkowo kła.
Najczęściej występuje po usunięciu pierwszego trzonowca
górnego. Przyczyny powstania tego powikłania SA następujące:

- anatomiczne (nisk0o schodzący zachyłek zębodołowy zatoki
- chorobowe (zapalenie zatoki szczękowej, zmiany

okołowierzchołkowe zębów, guz, torbiel)

- jatrogenne (wadliwa technika posługiwania się narzędziami)
- urazy (złamanie guza szczęki, złamanie szczęk).
Objawy przetoki ustno – zatokowej podawane przez chorego to:

krwawienie z nosa, przechodzenie powietrza i płynów z jamy
ustnej do nosa. Przy kontroli zębodołu stwierdza się, że łyżeczka
zębodołowa lub zgłębnik kulkowy drąży w głąb. Może wystąpić
wyciek treści ropnej przez przetokę przy ropnym zapaleniu zatoki,
czy ropniaku lub w przypadku torbieli w świetle zatoki. Nie należy
wykonywać próby dmuchania przez nos przy zaciśniętych
nozdrzach, bo może ona być ujemna mimo otwarcia zatoki, a
ponadto może to spowodować powstanie odmy podskórnej.
Natomiast należy wykonać płukanie zatoki przez przetokę,
najlepiej roztworem nadmanganianu potasu. Płyn wypływający
przez nos potwierdza rozpoznanie. Brak przechodzenia płynu
przez nos przy przepłukiwaniu zatoki świadczy o obecności

torbieli w jej świetle lub tez o zamknięciu roztworu szczękowego
przez polipy w zatoce.

Po stwierdzeniu przetoki zatokowo – ustnej należy ustalić, czy ząb

został usunięty w całości oraz jaki jest stan zatoki szczękowej.
Powstają bowiem następujące możliwości:

- ząb usunięty w całości, zatoka bez zmian chorobowych –

konieczne jak najszybsze zamknięcie przetoki jedna z metod niżej
podanych; odłożenie zabiegu doprowadza po powstania zmian
zapalnych śluzówki zatoki szczękowej

- korzeń zęba wtłoczony do światła zatoki, zatoka bez mian

chorobowych – usunięcie korzenia poprzez zębodół lub drogą
antrotomii z zamknięciem przetoki

- ząb usunięty lub korzeń wtłoczony, ale zatoka chorobowo

zmieniona – konieczna jest doszczętna operacja zatoki sposobem
Caldwella – Luca, wyjecie korzenia, zamknięcie przetoki

Stan zatoki szczękowej ocenia się doraźnie na podstawie danych z

wywiadu odnośnie do przebytych stanów zapalnych, a także przez
przepłukanie światła zatoki roztworem nadmanganianu potasu
przez przetokę ustno – zatokowa. Następnie wykonuje się badanie
radiologiczne, ewentualnie dodatkowo USG, prześwietlenie lub
wziernikowanie.

Badanie radiologiczne jest również konieczne do umiejscowienia

wtłoczonego korzenia zęba. W tym celu należy wykona zdjęcie
zewnątrzustne przylegające do zatok. Istnieje możliwość
wtłoczenia korzenia zęba pod śluzówkę policzka.

W przypadku wtłoczenia korzenia do światła zatoki można podjąć

próbę jego usunięcia poprzez zębodół (przepłukiwanie, wkładanie
setonu gazowego), zwykle jednak konieczne jest jego usunięcie
przez otwarcie zatoki w dołku kłowym, z równoczesnym
plastycznym zamknięciem przetoki zatokowo – ustnej.

Postępowanie w powyższych stanach znacznie uprościło

zastosowanie endoskopii, w czasie której można ocenić stan
wyściółki zatoki i usunąć pojedyncze zmiany patologiczne, a także
usunąć wtłoczony korzeń zęba lub inne ciało obce.

Przetoka ustno – zatokowa wymaga zamknięcia jedna z poniższych

podanych metod. Niekiedy tylko, jeżeli zatoka szczękowa jest
niezmieniona, a otwór do zatoki małych rozmiarów, może dojść do
samoistnego wygojenia przetoki na zasadzie organizacji skrzepu.
Wystarczy wówczas okrwawienie zębodołu i założenie tamponu
oraz pouczenie chorego o dalszym postępowaniu (delikatne
oczyszczanie nosa, dieta półpłynna) lub proste zszycie zębodołu.

Metody zamknięcia przetoki ustno – zatokowej
- operacja plastyczna sposobem Wasssmunda – Borusiewicza
- metoda Zangego
- płat przesunięty z policzka
- płat skórno – mięśniowo – policzkowy
- płat podniebienny arterializowany
- płat mostowy
- płat językowy

- ciało tłuszczowe Bichata
- dwuwarstwowe zamknięcie

Operacja plastyczna sposobem Wasssmunda – Borusiewicza

(operatio plastica fistule modo Wassmund – Borusiewicz)

Jest najczęściej stosowana metoda operacyjnego zamknięcia

przetoki. Zabieg polega na wytworzeniu trapezowatego płata
śluzówkowo – okostnowego na wyrostku zębodołowym od strony
policzka na wysokości przetoki, odwarstwieniu i przecięciu
okostnej na całej szerokości jego podstawy, przez co uzyskuje się
znaczne wydłużenie płata (w wyniku przecięcia sprężystych
włókien okostnej). Po dokładnym wyłyżeczkowaniu ścian przetoki i
wyrównaniu brzegów kotnych kleszczami Luera okrwawia się
brzeg dziąsła od strony podniebiennej, skośnie ścinając nabłonek
(poprawka Borusiewicza), po wyrównaniu brzegu płata
policzkowego pokrywa się zębodół i przetokę, zsuwając go w dół i
zszywa szwami węzełkowymi z błona śluzową podniebienia.
Można też zakładać szwy materacowe. Szwy usuwa się w 10
dobie po zabiegu operacyjnym.

Metoda Zangego
Polega na pokryciu przetoki dwoma odwróconymi płatami

śluzówkowo – okostnowymi utworzonymi od strony policzkowej i
podniebiennej. Metoda ta nie jest korzystna, gdyż miejsce zszycia
płatów znajduje się nad przetoka/

Płat przesunięty z policzka
Stosowany jest przy wysoko umiejscowionej przetoce. Formuje się

go w sklepieniu przedsionka i na przednio – bocznej ścianie zatoki.
Płat ten jest wiotki, ponieważ nie zawiera okostnej. Może być
skręcony o 90 stopni w stosunku do podstawy, powoduje dość
znaczne spłycenie przedsionka.

Płat wyspowy skórno – mięśniowy z policzka
Uformowany na skórze policzka, a jego szypułę stanowi mięsień

policzkowy. Wprowadza się go do jamy ustnej przez rozcięcie
śluzówki policzka i wszywa w brzegi dziąsła nad przetoka Ranę
skórną zszywa się.

Płat podniebienny arterializowany
Płat ten zawiera tętnicę podniebienną, dzięki temu jest doskonale

ukrwiony. Wskazanie do jego zastosowania stanowi brak
materiału tkankowego w otoczeniu przetoki (rana szarpana
dziąsła z ubytkiem tkanek) oraz przy niepowodzeniach po
uprzednich zabiegach. Płat formuje się równolegle do łuku
zębowego z pozostawieniem rąbka dziąsła, do okolicy siekaczy, a
następnie w linii środkowej podniebienia i skręca, wszywając do
błony śluzowej przedsionka nad przetoką. Obnażona kość
podniebienia w przedniej części, skąd przesunięto płat, pokrywa
się ziarnina w okresie około 3 tygodni.

Płat mostowy
Utworzony w poprzek lub wzdłuż wyrostka zębodołowego.
Płat językowy

Płat językowy, pobrany z bocznej ściany języka, charakteryzuje się

dobrym ukrwieniem. Wadą jest postępowanie dwuetapowe. Po
okresie 3 tygodni i wygojeniu płata odcina się jego szypułę.

Ciało tłuszczowe Bichata (korpus adiposum Bichat)
Wprowadzenie poduszeczki tłuszczowej policzka z zachowaniem

szypuły naczyniowej do ubytku i pokrycie jej przeszczepem
śluzówki lub skóry.

Metoda dwuwarstwowego zamknięcia
Pierwszą warstwę głęboka można wytworzyć z tkanek miękkich z

sąsiedztwa przetoki lub tez wprowadzić chrząstkę homogenią czy
liofilizowaną, płytkę metalowa lub siatkę teritalowa, co jednak
niesie z sobą możliwość powikłań i niepowodzeń. Rzadko również
jest stosowana metoda Lautenschlaegera, która umożliwia
zamknięcie połączenia jamy ustnej z zatoką szczękową kością
wyrostka zębodołowego. W metodach tych warstwę
powierzchowną tworzy płat przedsionkowy, policzkowy lub
podniebienny. Po operacji przetoki zatokowo – ustnej, niezależnie
od metody, wskazane jest stosowanie miejscowo na ranę pasty
Solcoseryl przyspieszającej gojenie i diety półpłynnej przez około
14 dni.

Obturator
Oprócz zabiegów operacyjnych można również zastosować

obturator (zatykadło) w celu zamknięcia przetoki ustno –
zatokowej. Wskazanie stanowi podeszły wiek, ciężki stan ogólny
chorego uniemożliwiający przeprowadzenie zabiegu
operacyjnego. Obturator zakłada się również w wypadku otworu
resztkowego po wykonanym zabiegu, gdy stosując lapisowanie
jego brzegów, można uzyskać wygojenie przez ziarninowanie, a
zatykało to ułatwia.

Doszczętna operacja zatoki szczękowej metoda Caldwella – Luca. W

przypadku stwierdzenia przewlekłego zapalenia zatoki szczękowej
istnieje wskazanie do wykonania doszczętnej operacji zatoki
sposobem Caldwella – Luca. Operacja ta polega na usunięciu
zmienionej chorobowo wyściółki zatoki i wytworzeniu szerokiego
połączenia z jama nosowa w dolnym przewodzie nosowym dla
swobodnego drenażu zatoki. Technika zabiegu została opisana w
rozdziale poświęconym chorobom zatok szczękowych. Przy
współistnieniu przetoki zatokowo – ustnej z zapaleniem zatoki
wykonuje się jednoczasowo operację zatoki i zamknięcia przetoki.
Wówczas dokonując cięcia śluzówki i okostnej, równocześnie
formuje się trapezowaty płat Wassmunda do zamknięcia przetoki
zatokowo – ustnej.

Przy przewlekłych, szczególnie ropnych, stanach zapalnych zatoki

przed zabiegiem operacyjnym wykonuje się jej przepłukiwanie
przez przetokę zatokowo – ustną roztworem nadmanganianu
potasu, dwuwęglanem sodu, 0,5% roztworem azotanu srebra lub
trypsyny. Spośród znanych antyseptyków nie stosuje się do
płukania roztworu wody utlenionej, która może spowodować zator
powietrzny. Zabieg ten wykonuje się codziennie tak długo, aż

popłuczyny z zatoki będą czyste, wówczas przeprowadza się
zabieg operacyjny opisany wyżej.

89. Ogólna charakterystyka sposobów operacji progenii

1) w obrębie trzonu żuchwy
a) metoda Dingmana
- dwuczasowa osteotomia,
- zachowuje n. zębodołowy dolny
etap I

- od strony jamy ustnej,

- zdjęcie części zębodołowej żuchwy do poziomu kanału żuchwy.
etap II
- cięcie zewnątrzustne,
- zdjęcie trzonu żuchwy do wysokości kanału żuchwy,
- wytworzenie wgłobień w kości na n. zębodołowy dolny,
- umieszczenie nerwu we wgłobieniu,
- zespolenie odłamów szwem kostnym.
2) w obrębie gałęzi żuchwy
a) pozioma –Kostečki
- bez nacinania powlok twarzy,
- przy użyciu piłki Giliego,
- igła Kaegara,
- dużo powikłań (uszkodzenie pęczka naczyniowo- nerwowego, uszk. t.

szyjnej zewn.)

b) skośna – u podstawy wyrostka kłykciowego wg Thomy
c) półkolista- wg Köle’a
d) osteotomia u podstawy wyrostka kłykciowego z wycięciem

prostokątnego segmentu gałęzi żuchwy w okolicy wcięcia żuchwy-
wg Smitha-Robinsona

e) wg Lettermana- Coldwella

- dwa równoległe cięcia po zewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy

u podstawy wyrostka do kąta żuchwy,

od wcięcia żuchwy do największej wklęslości na trzonie,
poziomo u podstawy wyrostka dziobiastego.

- od wewnątrz- jedno cięcie z wycięciem trójkątnego segmentu

kostnego od góry i dołu

f) strzałkowa osteotomia gałęzi żuchwy wg Obwegesera w modyf. Dal

Ponta- dojście wewnątrzustne

- szyny nazębne,
- cięcie od dolnego trzonowca przez trójkąt zatrzonowcowy wzdłuż

przedniej krawędzi gałęzi żuchwy do wysokości podstawy wyrostka
dziobiastego,

- odwarstwia się przyczepy m. skroniowego, żwacza, skrzydłowego

przyśr.,

- odsłania się pole trzema hakami,
- przecina się wewnętrzną blaszkę zbitą, zewnętrzną na poziomie

ostatniego trzonowca, - 2 cięcia łączy się cięciem

strzałkowym rozwarstwiającym gałąź żuchwy,
- przesuwa się odłamy i odcina blaszką zbitą,

- wyciąg międzyszczękowy.
g) skośna osteotomia z dojścia zewnątrzustnego- Górskiego
- 2 cm od skrawka ucha, okolica podżuchwowa,

- cięcie łączące wcięcie żuchwy z kątem,
- z dystalnego odłamu wycina się trójkątny fragment kostny
zwrócony podstawą do wcięcia,
- wyciąg sztywny lub elastyczny,
- przeniesienie przyczepów żwaczy- zapobiegają nawrotom
progenii!!!

zalety:

-
Osteotomia gałęzi
zewnątrzustna-

wewnątrzustna

trzonu

- aseptyka zabiegu,
- dobra widoczność,
- prosta technika
zabiegu,
- niewielki uraz- dobre
gojenie rany,
- dobre efekty
estetyczne

- szyny nazębne,
- wyciąg
międzyszczękowy,
- usunięcie nadmiaru
kości z ok. bródki z
cięcia w przedsionku
od 6-6, - „Z”
plastyka przyczepów
żwacza metodą
Górskiego,
- operacja języka.

- pole łatwo dostępne,
- przebieg mięśni nie
ulega zmianie.

90. Tężec

Tetanus- choroba wywołana przez beztlenową laseczkę Clostridium
tetani, wytwarzającą okrągłe spory, zwane też przetrwalnikami.
Laseczka ta jest szeroko rozpowszechniona w przyrodzie, występuje w
glebie, kurzu, błocie itp.
Spory wnikają w tkanki najczęściej po zranieniu, skaleczeniu. Rozwojowi
sprzyjają warunki beztlenowe (w głębokich ranach), w ranach płytkich
również może się namnożyć pod warunkiem powstania środowiska
beztlenowego (np. przy dodatkowym zakażeniu bakteriami tlenowymi,
które zużywają tlen). Laseczka tężca namnażając się w ranie wytwarza
toksyny:

•

Tetanospazmina- jest neurotoksyną, która wiąże się z komórkami

zwojowymi rogów przednich rdzenia kręgowego i rdzenia
przedłużonego, zaburzając wydzielanie neuroprzekaźnika do
szczeliny synaptycznej, co prowadzi do stałego, nadmiernego
pobudzenia neuronów ruchowych, powodujących wzmożone
napięcie i napady skurczów mięśni szkieletowych,

•

Tetanolizyna- działa litycznie na czerwone ciałka krwi,

•

Fibrynolizyna,

Objawy:
I OKRES WYLĘGANIA- przeciętnie trwa 4-14 dni od zakażenia,
W ok. 30%pełny obraz kliniczny tężca poprzedzają objawy prodromalne
trwające 12-24 godziny:

•

Uczucie drętwienia i mrowienia mięśni żuchwy,

•

Skurcze robaczkowe mięśni,

•

Ból w okolicy rany,

•

Ból głowy,

•

Niepokój psychiczny,

•

Dezorientacja

II OKRES ROZWINIĘTYCH OBJAWÓW- może przebiegać pod dwoma
postaciami:

1. Objawy uogólnione: skurcze toniczne obejmują mięśnie bez

określonej kolejności

2. Postać zstępująca- zajęte zostają grupy mięśniowe w kolejności:

•

Mięśnie żwacze= szczękościsk,

•

Mięśnie mimiczne= charakterystyczny grymas= risus
sardonicus

•

Mięśnie szyi i grzbietu= łukowate wygięcie ciała=
opisthotonus

•

Przepona i mięśnie oddechowe,

Wzmagają się odruchy ścięgniste, pojawia się odruch Babińskiego,
ciepłota ciała podnosi się do 41 st.

III OKRES KOŃCOWY-

•

Zatrzymanie moczu

•

Wzrost ciepłoty ciała,

•

Stałe konwulsje,

•

Wyczerpanie chorego,

•

Duszenie się,

•

Zgon- na skutek okresowych bezdechów w czasie trwania

konwulsji oraz hipoksji OUN,

•

W czasie gwałtownych skurczów może dojść do kompresyjnego

złamania trzonów kręgów,

ZAPOBIEGANIE:

1. Uodpornienie czynne= anatoksyna (pozbawiona białka lub

błonica/tężec/krztusiec), zasadą jest 3-krotne szczepienie dające
odporność nawet na kilkanaście lat

0,5ml- po 30dniach- 0,5ml- po 6-12 miesiącach-0,5ml-dawka
przypominająca

2. Uodpornienie bierne= surowica przeciwtężcowa= antytoksyna,

podaję się do 12 godzin od zranienia,

Podejrzenie zakażeniem tężcem występuje w przypadku:

•

Rany postrzałowe,

•

Zanieczyszczone kurzem ulicznym, ziemią,

•

Ciała obce w ranie (kawałki drzewa),

•

Rozległe rany miażdżone i szarpane,

•

Oparzenia i odmrożenia,

Mniej podejrzane są rany cięte czy zadane metalowymi przedmiotami,
LECZENIE:

1. Rozcięcie rany, pierwotne wycięcie rany i/lub jej sączkowanie

2. Podanie anatoksyny/antytoksyny,

3. Zwalczanie ataków; chory w izolowanym pokoju, podanie

leków uspokajających, nasennych, zwiotczających po
wykonanej tracheotomii

4. Odsysanie drzewa oskrzelowego i cewnikowanie pęcherza,

5. Dobre odżywienie chorego,

6. Prawidłowa pielęgnacja pacjenta,

7. Antybiotyki-do zwalczania zakażeń wtórnych

Tabela ze Szczeklika:

91. Nawykowe podwichnięcie żuchwy (subluxatio mandibulae
habitualis)

zwykle doprzednie; zdarza się:

o przy wrodzonej niedowartościowości aparatu

więzadłowego i torebki

o w nieprawidłowościach budowy anatomicznej

kostnych elementów stawu

o jako następstwo zwichnięcia żuchwy

charakteryzuje się ono nadmiernym wysuwaniem się żuchwy zwykle
przed guzek stawowy, ale z możliwością jej powrotu do dołu
żuchwowego

Objawy kliniczne: podczas rozwierania szczęk głowa ż nagle
przeskakuje do przodu. jeżeli podwichnięciee jest jednostr to żuchwa
zbacza w str zdrową. towarzysza temu trzaski i ból ssż
badanie klin przez dotyk- nadmierne wysunięcie z,
Rtg- wysuniecie głowy żuchwy przed guzek

Leczenie:

zachowawcze- unieruchomienie żuchwy na 10 dni (proca bródkowa,
wyciąg międzyszczękowy),następnie przez około 2 tyg leczenie
ogranicza się do rozwierania szczęk do połowy pełnego rozwarcia, dieta
półpłynna
w przypadku utrwalonego podwichnięcia żuchwy należy stosować
unieruchomienie dłuższy okres czasu i leczenie protetyczne

chirurgiczne:
-wstrzykiwanie środków sklerotyzujących( zap antyseptyczne i
zbliznowacenie- obkurczenie torebki i więzadeł)
-leczenie operacyjne zabiegi sródstawowe i pozastawowe:
wycięcie cześci torebki, przemieszczenie lub wycięcie chrząstki
śródstawowej, podwyższenie przeszczepem kostnym lub wytworzenie

nowego guzka stawowego, zabiegi osteoplastyczne na łuku jarzmowym-
zabiegi te są obarczone takimi powikłaniami jak zapalenie, zropienie,
zesztywnienie ssż dlatego są wykonywane z bezwzg wskazań
- zabiegi na tk okołostawowych:
mioplastyka- wszycie części mięśnia MOS do torebki stawowej w jej
przedniej powierzchni przeciwdziała to nadmiernemu przesunięciu
głowy żuchwy do przodu, podobny cel ma zabieg polegający na
skróceniu tylnych włókien mięśnia skroniowego
inny zabieg to odcięcie przyczepu mięśnia skrzydłowego bocznego od
szyjki żuchwy i przyszycie w tym miejscu wszczepu z silastiku. Po
zabiegu żuchwę należy unieruchomić na 4 tyg

92. Krwawienie po usunieciu zeba (sanguinatio post
extractionem dentis) z przyczyn ogólnych

Podział krwawień ze względu na czas:

1. Wczesne (do 24h)

2. Późne (powyżej 24h – w hemofilii

Przyczyny krwawienia a i zarazem przeciwwskazania ogólne do
ekstrakcji zębów

1. Skazy krwotoczne i inne choroby krwi – niezbędne

przygotowanie hematologiczne

a. Osoczowe – zaburzenia osoczowych czynników

krzepnięcia

Wrodzone – zaburzenie jednego czynnika
(wszystkie zabiegi w warunkach
szpitalnych, nie można szyć po zabiegach)

Hemofilia A –brak cz. VIII, którego
stabilizuje czynnik von Willebranda (85%
przypadków to hemofilia A), okres
półtrwania cz. VIII T1/2 = 8-12h jedna
jednostka koncentratu czynnika VIII/kg
daje wzrost o 2%. Orientacyjny wzór na
dawkę = Wymagany wzrost czynnika w %
razy masa w kg razy 0,5 . Podajemy co
12h wymagany poziom czynnika do
ekstrakcji to 30-50% (Bartkowski)

Hemofilia B – cz. IX (15% przypadków to
hemofilia B) okres półtrwania cz. IX T1/2
= 24h, jedna jednostka/kg daje wzrost o
21%. Orientacyjny wzór na dawke w
jednostkach – wymagany wzrost w % razy

masa w kg. W hemofiliach krwawienie
podczas ekstrakcji może być niewielkie a
może się znacznie nasilać po kilku dniach.
Postępowanie w hemofiliach – podanie
koncentratu brakującego czynnika,
zabieg, miejscowa gąbka hemostatyczna
(Spongostan) i długotrwały opatrunek
uciskowy, dbałość o niewypłukanie i
nieuszkodzenie skrzepu, przed i po
zabiegu zalecane są leki hamujące
fibrinolize przez ok. 10 dni np. Exacyl
doustnie(kw traneksamowy) lub kw
epsiaminokapronowy

3. Ch von Willebranda – najczęstsza

wrodzona wada krwotoczne – brak
czynnika von Willebranda który jest
niezbędny do agregacji płytek i do
aktywności czynnika VIII, do
przedłużonego krwawienie dochodzi
natychmiast bo zaburzona jest agregacja
płytek. Postępowanie: przetaczanie
koncentratów zawierających czynniek VIII
i czynniek von Willebranda

ii. Nabyte – zaburzenie wielu czynników,

wyjątkowo jednego w przebiegu procesu
immunologicznego – hemofilia nabyta

1. Zależne od Wit K (II, VII, IX, X, białko C i S

a. Niedostateczny ilość Wit. K –

przyczyny: antybiotykoterapia (flora
jelitowa), cholestaza, biegunki,
zatrucia, colitis ulcerosa

Stosowanie antagonistów wit K
(Sintron, Synkumar, Markumar) -
postępowanie – antykoagulant
może odstawić tylko lekarz
prowadzący chorego i to on
powinien go przygotować do
zabiegu, ustalić i dać mu wskazówki
odnośnie odstawienia i ponownego
przyjmowania antykoagulantów.
Postępowanie – lek można

odstawić na 72h przez zabiegiem
bądź przejść na heparyne, zależnie
do której grupy ryzyka należy
pacjent, należy obniżyć INR do ok.
1,2-1,4. Obowiązuje dokładna
hemostaza i szycie, u chorych
leczonych antykoagulantem lekiem
przeciwbólowym z wyboru jest
paracetamol, zwykle gdy nie
występuje krwawienie
antykoagulant można włączyć tego
samego bądź następnego dnia

Płytkowe – mogą być ilościowe/jakościowe mieszane –
w skazach płytkowych i naczyniowych zwykle
postępowanie jest ambulatoryjne (Bartkowski)

i. Trombocytopenie to stan poniżej 130 000/mm3,

objawy występują zwykle poniżej 50 000/mm3,
musi być powyżej 50 000/mm3 do usunięcia
zęba, od 50-80 – wymaga konsultacji w trybie
planowym, gdy 30 – bezpośrednie zagrożenie
życia

Trombocytopenie Centralne –
niedostateczne wytwarzanie –
uszkodzenie funkcji płytkotwórczej szpiku
w przebiegu białaczki, szpiczak,
przerzuty do szpiku, polekowe
(cytostatyki, tiazydy, antybiotyki,
alkohol, promieniowanie jonizujące)
niedobór B12 i kw foliowego

Obwodowe nadmierne niszczenie – ITP.
(samoistna autoimmunologiczna
plamica płytkowa – najczęstsza skaza
płytkowa), stany z powiększeniem
śledziony (redystrybucja)–
nadciśnienie wrotne (marskość)
prawo komorowa niewydolność
krążenia, zakrzepica żył
wątrobowych i dużo innych, ch
autoimmunologiczne SLE, z.
antyfosfolipidowy, ch Crohna, colitis
ulcerosa, dużo ch zakaźnych – HIV,

monoukleaza, różyczka, odra,
świnka, gruźlica kiła, leki p/płytkowe,
choroby wątroby i nerek, ch. Kociego
pazura, burcelloza, ciąża, LEKI:

ASA – efekt antyagregacyjny
utrzymuje się do końca życia
trombocytu blokuje nieodwracalnie
COX – średni czas przezycia 10 dni –
efekt klinicznie może się
utrzymywać do ok. tygodnia od
odstawienia

b. Inne – Tiklodipina, klopidogrel (leki

przeciwpłytkowe) – działanie także
utrzymuje się długo

c. Penicyliny, cefalosporyny, dekstran,

małopłytkowość po heparynie

Naczyniowe – ogólnie są rzadkie – zwykle badania
laboratoryjne nie wykazują odchyleń, Test
opaskowy dodatni

i. Wrodzone – ch. Rendu-Oslera, z. Ehlersa

Danlosa, z Marfana

ii. Nabyte – z. Schonleina i Henocha, Cukrzyca,

Mocznica, niedobór wit C – gnilec –stosuje się
leki uszczelniające naczynia – cykloamina,
witamina C

2. Nadciśnienie – RR nie powinno przekraczać 160/95

(Bartkowski)

3. Cukrzyca niewyrównana – angiopatia diabetica – skłonność

do krwawień i powikłań zapalnych – obowiązkowa dokładna
hemostaza i szycie, stosuje się leki uszczelniające naczynia
– cykloamina, witamina C

4. Miesiączka – występuje skłonność do krwawień, w razie

konieczności ranę należy zszyć

5. Ch. Wątroby – alkoholicy, marskość, WZW – niedobór cz.

krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie między innymi
tych z udziałęm Wit K – zespół protrombiny (II, VII, IX i X)
oraz często skaza naczyniowa i również i płytkowa – w
leczeniu stosuje się Wit K, leki uszczelniające naczynia -

cykloamina. Witamina C, świeżo mrożone osocze,
koncentraty płytek krwi , leki fibrynolityczne

93.Rozmieszczenie w.chłonnych głowy i szyi

Ogólny schemat:
Drogi chłonne z twarzy prowadza do węzłów chłonnych podbródkowych
i podżuchwowych, z nich do szyjnych powierzchownych i głębokich. z
tych do pnia limfatycznego szyjnego, a także podobojczykowego, te z
kolei po str prawej uchodzą do przewodu chłonnego prawego a po str
lewej do przewodu piersiowego z tąd wreszcie chłonka uchodzi do ukł
żylnego

Rozmieszczenie:
-okolica ucha zew:
3 gr węzłów: węzły uszne przednie, dolne i zauszne- dopływa do nich
chłonka z małżowiny usznej i jej otoczenia
chłonka z w. chł usznych przednich i dolnych spływa do w. chł.
przyusznyczych, z tylnych do w. szyjnych głębokich

-w.chł przyusznice leżą w miąższu ślinianki i na jej powierzchni-
powierzchowne zbierają chłonkę z górnej części twarzy, okolicy
skroniowej głowy i przedniej części małżowiny usznej; głębokie
otrzymują chłonę z miąższu ślinianki a także z części nosowej gardła,
nosa, podniebienia, trąbki słuchowej, ucha środkowego i przewodu
słuch zew;
węzły przyusznice oddają chłonkę do węzłów szyjnych
powierzchownych i głębokich górnych

-w. chł podoczodołowe, policzkowe i nadżuchwowe występują niestale i
zbierają chłonkę z przedniej i bocznej pow. twarzy

-pod żuchwą: znajdują się w. chł podbródkowe i podżuchwowe
w.chł podbródkowe położone są pomiędzy dwoma brzuścami mięśnia
dwubrzuścowego i kością gnykową; wyróżniamy grupę górna i dolną z
obu występuje stale tylko dolna; węzły te otrzymują chłonkę z
pobliskiego odc. wargi dolnej, okolicy bródkowej, końca języka oraz 4
dolnych siekaczy
w.chł podzuchwowe stanowią grupę leżącą w trójkącie podżuchwowym,
dzielą się na trzy grupy: przednią(A) środkową(B) i tylną(C)
gr A jest nieliczna; otrzymuje chłonkę z wargi dolnej, kłów,
przedtrzonowców dolnych o raz siekaczy, kłów, przedtrzonowców i
trzonowców górnych a także z błony śluz ich okolicy
grB otrzymuje chłonkę z okolicy podoczodołowej ,nosa, policzka,
wszystkich zębów trzonowych górnych oraz pierwszego przedtrzonowa
dolnego a także pierwszego i drugiego zęba trzonowego dolnego

grC otrzymuje chłonkę z tylnych trzonowców szczęki i żuchwy i ich
okolic

-w.chł przyżuchwowe stanowi jeden lub kilka węzłów leżących wewnątrz
torebki ślinianki podżuchwowej

-w.chł językowe są niestałe; leżą na bocznej pow. mięśnia gnykowo-
językowego

-w.chł szyjne powierzchowne leżą w kącie pomiędzy mięśniem MOS i
brzegiem żuchwy pod blaszką powierzchowną powięzi szyi otrzymują
chłonkę z ucha ,okolicznych części skóry i drogą pośrednią z w.chł
przyuszniczych i podżuchwowych; chłonka odpływa z nich do w. chło
szyjnych głębokich

-w.chł szyjne głębokie leżą głównie wzdłuż żyły szyjnej wew.
wyróżniamy górne i dolne, obydwie grupy dzielą się z kolei na
przyśrodkowe i boczne; górne otrzymują chłonkę bezpośredno lub
pośredno z większej części głowy i górnej części szyi, z wyjątkiem
krtani, tchawicy , tarczycy i gardła. z narządów tych chłonka odpływa do
w. chł przytchawiczych i szyjnych głębokich dolnych zwanych
nadobojczykowymi

-w.chł zagardłowe leżą w luźnej tk łącznej na bocznej i tylnej ścianie
gardła mniej więcej na wys. kręgu szczytowego; wyróżniamy węzły
chłonne zagardłowe boczne i przyśrodkowe. węzy te zbierają chłonkę z
błony śluz nosa, zatok przynosowych, podniebienia, gardła, jamy
bębenkowej i trąbki słuchowej

-w.chł przytchawicze leża w rowku pomiędzy tchawica a przełykiem
wzdłuż nerwu krtaniowego wstecznego; są one prócz szyjnych
głębokich węzłami regionalnymi dla krtani, górnej części przełyku,
gardła i tchawicy
węzły chłonne przytchawicze wraz z gr węzłów leżących na przedniej
ścianie tchawicy stanowią w.chł tchawicze

94. PRZECIWSKAZANIA DO EKTRAKCJI ZĘBÓW

•

Mogę wynikać ze stanu ogólnego lub miejscowego

•

Istnieje tylko jedno bezwzględne przeciwwskazanie do usunięcia i
stanowi je

ząb tkwiący w guzie nowotworowym lub w jego sąsiedztwie

usunięcie zęba stanowi wówczas szkodę biologiczną i powoduje szybki
rozrost nowotworu

•

Inne przeciwwskazania mają charakter przejściowy i wymagają
odroczenia wykonania zabiegu do chwili poprwy stanu ogólnego lub
miejscowego chorego, przeprowadzenia badań i wyrównania
niedoborów grożących powikłaniami śród i poekstrakcyjnymi czy

zastosowania osłony antybiotykowej (chorzy z hemofilią, cukrzycą,
choroba wieńcową, choroba odogniskową)

•

Przeciwskazania doraźne (przejściowe) można podzielić na:

PRZECIWSKAZANIA OGÓLNE (CZASOWE)

•

Są to stany fizjologiczne i chorobowe, które wymagają konsultacji

chorego z lekarzem odpowiedniej specjalności celem ustalenia
sposobu przygotowania chorego i czasu wykonania zabiegu

•

Lekarz leczący chorobę podstawową ustala warunki wykonania

zabiegu (ambulatoryjne, szpitalne)

1) CHOROBY KRWI I SKAZY KROWOTCZNE

- mogą to być schorzenia układu czerwono i biało krwinkowego
oraz układu krzepnięcia i fibrynolizy

- konieczna jest konsultacja hematologiczna i odpowiednie
leczenie przygotowawcze

- w ostrej białaczce szpikowej i limfatycznej nie należy
usuwać zębów z powodu zaburzeń w układzie krzepnięcia oraz
pogorszenia stanu ogólnego i miejscowego po ekstrakcji

- istnieje groźba pomyłki rozpoznawczej i przeoczenie nie
rozpoznanej dotychczas białaczki, a stomatolog może być
pierwszym lekarzem, do którego zwraca się chory z wczesnymi
jej objawami ( owrzodzenia dziąseł, rozchwianie zębów,
zapalenie przyzębia)

- w przewlekłej białaczce i agranulocytozie usunięcie zęba
powinno być poprzedzone badaniem przez hematologa oraz
właściwym przygotowaniem chorego do zabiegu

- w hemofilii A sanacja jamy ustnej powinna być
przeprowadzona w warunkach szpitalnych,

- konieczne jest wcześniejsze przetoczenie krioprecypitatu,
osocza antyhemofilowego lub świeżej krwi, aby osiągnąć
odpowiedni poziom czynnika AHG ( 30 – 50% normy)

- zalecane jest również podanie kwasu epsiaminokapronowego
(8,0 g na dobę)

- preparaty te podaje się przed zabiegiem, w dobie zabiegu i
następnie przez okres kilku lub nawet kilkunastu dni po zabiegu

- zalecane jest wykonywanie pojedynczych ekstrakcji

- zębodół zaopatruje się tamponem albo dodatkowo gąbką
hemostatyczną (spongostan)

- w razie krwawienia, zazwyczaj późnego ( w kilka dni po
usunięciu zęba), stosuje się opatrunek uciskowy hemostatyczny,
niekiedy dodatkowo płytę ze stensu lub akrylu

- podstawowe leczenie jest jednak hematologiczne

- w skazach płytkowych i naczyniowych sanacje jamy ustnej
przeprowadza się w warunkach ambulatoryjnych, a ranę
poekstrakcyjną zszywa

- stosuje się leki uszczelniające naczynia jak cyclonaminę,
rutinoscorbin

- przy poziome płytek poniżej 50 000/ mm3 wskazane jest
przetoczenie masy płytkowej

2) CHOROBY SERCA I NACZYŃ W OKRESIE NIEWYDOLNOŚCI

KRĄŻENIA

3) PRZEBYTY ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

- konieczna konsultacja kardiologa

4) NADCIŚNIENIE TĘTNICZE NIE WYRÓWNANE

- CTK nie powinno przekraczać wartości 160/95 mm Hg

5) CHOROBY SERCA I NACZYŃ LECZONE LEKAMI

PRZECIWKRZEPLIWYMI

-niski wskaźnik protrombiny

- wskazane jest odstawienie leków lub zmniejszenie dawek w
celu osiągnięcia wskaźnika protrombiny w granicach 60 – 70%,
a następnie kontynuacja leczenia

6) CUKRZYCA NIE WYRÓWNANA

- w cukrzycy występuje skłonność do krwawień (angiopathia
diabetica) oraz do powikłań zapalnych po usunięciu zęba, stąd
wskazana jest osłona antybiotykowa na czas sanacji oraz
właściwe zaopatrzenie rany poekstrakcyjnej

7) CHOROBY WĄTROBY

- w tym marskość wątroby,

- wówczas wskazane jest podanie m.in. witaminy K

8) CHOROBY NEREK, SZCZEGÓLNIE ICH OSTRA NIEYDOLNOŚĆ,

ZAPALENIE NEREK

9) PADACZKA

10) NIEDOROZÓJ UMYSŁOWY, CHOROBY PSYCHICZNE

11) OSTRE CHOROBY ZAKAŹNE

12) MIESIĄCZKA

-podczas miesiączki występuje skłonność do krwawień z
zębodołu

- w razie konieczności usunięcie zęba należy ranę
poekstrakcyjną zszyć

13) CIĄŻA

- szczególnej ostrożności wymaga okres ciąży do 3 miesiąca
oraz w okresie 7-9 miesiąca, zwłaszcza u kobiet z poronieniami
w wywiadzie

- wskazana jest zawsze konsultacja z położnikiem i ewentualne
wdrożenie hormonów podtrzymujących ciążę

- ważne jest bezbolesne wykonanie zabiegu, w znieczuleniu
miejscowym bez dodatku adrenaliny

- o ile jest wskazanie do zastosowania antybiotyku, zwykle
stosuje się pochodne penicyliny (ampicylina)

II.

PRZECIWSKAZANIA MIEJSCOWE

1) SZCZĘKOŚCISK III STOPNIA

- zbyt energiczne pokonywanie szczękościsku może
doprowadzić do rozprzestrzeniania się ropnych zapaleń

- doraźne skuteczne pokonanie szczękościsku uzyskuje się
przez znieczulenie nerwu żwaczowego sposobem Berchera

2) WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ

3) ZĘBY W NAPROMIENIONYCH TKANKACH

- usunięcie zęba może być w tym przypadku czynnikiem

wyzwalającym kliniczne objawy martwicy popromiennej kości

- konieczna jest osłona antybiotykowa zabiegu

95. ZAPALENIA KOŚCI SZCZĘK I ŻUCHWY

Zapalenie kości (ostitis), (osteomielitis)- proces zapalny obejmujący
kość zbitą i gąbczastą z zajęciem szpiku kostnego i okostnej. Z zdrowej
kości zachodzi ciągły proces przemodelowywania wymagający
równowagi osteoklastów i osteoblastów. W procesie zapalnym
wydzielane są przez komórki kostne cytokiny (IL-1, IL-6, IL-11, TNF),
które aktywują proces osteolizy. Fagocyty pochłaniają mikroorganizmy,
powstają toksyczne wolne rodniki tlenowe i uwalniane są enzymy
proteolityczne, powodując lizę otaczających tkanek. Pojawiają się
metabolity kwasu arachidonowego, jak prostaglandyna E2, która jest
silnym AGONISĄ osteoklastów.
Toczenie się procesu zapalnego:
- najpierw jest przekrwienie
- następuje wzrost przepuszczalności kapilarów i nacieki granulocytów
- wydzielane enzymy proteolityczne niszczą bakterie
- dochodzi do wykrzepiania w naczyniach i pojawia się MARTWICA
TKANEK i wysięk ropny. Wysięk prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie
szpikowej i powoduje załamanie się krążenia w kapilarach, zastój krwi i
dalsze niedokrwienie.
- pojawia się martwica niedokrwienna kości.
Obraz mikroskopowy: mikroorganizmy, nacieki z neutrofilów i
zakrzepy w naczyniach krwionośnych kości.
Ucisk wysięku ropnego przyspiesza niedokrwienie tkanki kostnej a w
żuchwie powoduje upośledzenie czynności nerwu zębodołowego
dolnego, noszące nazwę OBJAWU VINCENTA. Ropa wydostaję się
przez kanały odżywcze i Haversa do przestrzeni podokostnowej, unosi
okostną i upośledza ukrwienie. Potem ropa przedostaje się z przestrzeni
podokostnowej do podśluzówkowej i podskórnej i powoduje powstanie
PRZETOK.
Przy zachowanej odporności organizmu proces ostry może przejść w
przewlekły. Pojawienie się w kosci tk ziarninowej, tworzenie nowych
naczyń krwionośnych prowadzi do oddzielaenia fragmentów
martwiczych od zdrowej kości. Małe martwaki mogą ulegać
całkowitemu zniszczeniu, większe są izolowane przez tk ziarninową
bądź ulegają wydzieleniu. Jak podtrzymują infekcję to wymagają
usunięcia chirurgicznego. Dominują zapalenia kości żuchwy. Lokalizacja
głównie w kącie i trzonie. Szczęka ulega zapaleniu w 1-6% przypadków
ze względu na swoją budowę anatomiczną( cienka istota korowa, dużo
tk gąbczastej bogate unaczynienie). Zapalenie kości szczęki stanowi
zwykle następstwo infekcji krwiopochodnej i ma miejsce w okresie
niemowlęcym.
Zapalenie kości żuchwy jest też trudniejsze do leczenia bo przypomina
kości długie, ma jamę szpikową, grubą i zbitą istotę korową pokrytą
okostną i jest kością ruchomą.

Przyczyny stanów zapalnych szczęk:

•

zębopochodne infekcje zapalne(zapalenie miazgi, tk okw, rany
poekstrakcyjne, ciała obce)

•

urazy- głównie złamania, radioterapia.

•

Do powstania procesu zapalnego predysponują:

•

miejscowe: stan zębów i przyzębia, urazy, gł złamania otwarte

•

ogólne: cukrzyca, choroby z autoagresji, agranulocytoza,
leukemia, anemia, niedożywienie, kiła, chemioterapia,
sterydoterapia, AIDS

•

inne:osteoporoza, osteopetroza, choroba Pageta, dysplazja
włóknista, guzy złośliwe kości, martwica poarszenikowa.

Czynnik etiologiczny: bakerie G-: Streptococcus i
beztlenowce(Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella,
Pseudomonas Proteus, Klebsiella).
Pierwsze objawy jakie zgłasza pacjent:

•

ból

•

obrzęk pokrywających tkanek miękkich

•

przetoki

•

rzadziej zaburzenia zgryzu

•

szczękościsk

•

patologiczne zlamania kości.

Podział zapaleń:
* ostre- trwa do 1 miesiąca
* przewlekłe trwa >1 miesiąca
* zapalenia podostre- stan przejściowy obejmujący 3 i 4 tydzień
zapalenia ostrego.
* ograniczone
* rozlane
Objawy ostrego zapalenia kości:

•

ból

•

obrzęk tk miękkich

•

szczękościsk

•

ostre zapalenie węzłów chłonnych

•

rozpulchnienie i zaczerwienienie błony śluzowej w obrębie
zapalonej kości

•

ropnie podokostnowe i podśluzówkowe czasem ropowica

•

zęby rozchwiane, w kieszonkach ropa

•

miazga ma podwyższony lub zniesiony próg pobudliwości

•

w żuchwie parestezje wargi dolnej(objaw Vincenta)

•

wysięk ropny

•

przetoki

•

ciężki stan ogólny

•

wysoka temp dreszcze, brak łaknienia ogólne osłabienie

•

wzrost tętna, wysoka leukocytoza, wzrost OB., białko w moczu,
czasem zmiany w zakresie odporności humoralnej i komórkowej.

LECZENIE: antybiotykoterapia+ leczenie przeciwzakrzepowe+
wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolotowych, metabolicznych i
białkowych+ terapia usprawniająca ogólnoustrojową odpowiedź

immunologiczną+ postępowanie miejscowe-nacięcie ropni i /lub
ropowicy
Powikłania: * miejscowe: ropnie i ropowice, zakrzepowe zapalenie żył
twarzy i zapalenie zatok obocznych nosa
* ogólne: posocznico-ropnica, zapalenie opon, zakrzepowe
zapalenie zatoki jamistej, zapalenie śródpiersia, ropnie przerzutowe
Przewlekłe zapalenie kości: * pierwotnie przewlekłe
* wtórnie przewlekłe
Pierwotnie przewlekłe zapalenie kości: PCO występuje bez fazy
zapalenia ostrego i ma tendencje do podstępnego rozwoju. Występuje w
dzieciństwie, w okresie młodzieńczym i wczesnym okresie dorosłym.
Charakterystyczny jest BRAK gorączki i leukocytozy, BRAK zmian w
węzłach, BRAK martwaków. Klinika- ograniczone, twarde zgrubienie po
jednej stronie kości żuchwy(zwykle dolny biegun jej trzonu), obrzęki tk
miękkich okołożuchwowych, (wewnątrz i zewnątrzustne), błona śluzowa
nie zmieniona, postępująca asymetria twarzy. Radiologicznie:
ogniskowa, uwapniona zmiana w kości ponad którą są
charakterystyczne zgrubienia okostnej (łuski cebuli) wytwórcze
zapalenie okostnej związane jest z odpowiedzią tk kostnej na infekcje o
słabym natężeniu. Różnicowanie z mięsakiem Ewinga, chondrosarcoma
i osteosarcoma. Robimy biopsję i badanie histopatologiczne.
Inne nazwy:

•

rozlane, zagęszczające osteomielitis (DSO)

•

przewlekłe osteomielitis z odczynem okostnej,

•

zapalenie suche

•

zapalenie Garre

•

zapalenie nie wysiękowe

PCO może występować w zespołach: - przewlekłe nawrotowe
wieloogniskowe zapalenie kości- CRMO
- jako zapalenie pochewek
ścięgnistych-acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO- synovitis,
acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis)- przewlekłe nieinfekcyjne
zapalenie kości z przerostami kostnymi, zapaleniem maziówki,
zmianami skórnymi o charakterze zmian krostowo-trądzikowym.

Pewnym wyjaśnieniem przebiegu zapaleń przewlekłych może być
autoimmunizacyjna rola drobnoustrojów. Istnieje grupa drobnoustrojów
odporna na ostateczną degradację metaboliczną po zniszczeniu ich
przez makrofagi. Odnosi się to do kompleksu peptydoglikanu z
polisacharydem, obecnego w ścianie komórkowej bakterii czy też
włosków na powierzchni błon komórkowych, które nie ulegają
strawieniu w makrofagach. Powoduje to długo utrzymujące się
pobudzenie antygenowe ustroju, bądź pojawienie się odpowiedzi
immunologicznej bądź stan anergii. Niektórzy uważają , że odgrywa też
rolę nadmierne napięcie mięśni okołożuchwowych.

Wtórne przewlekłe zapalenie kości SCO – przerywane jest
epizodami zaostrzeń, przebiega z okresowymi objawami wysiękowymi
zapalenia kości i tk miękkich, formowaniem się wewnątrz i

zewnątrzustnych przetok BEZ okresów zdrowienia. Tworzą się martwaki
i mogą być złamania żuchwy.
LECZENIE:

•

usunięcie martwaków, łyżeczkowanie zmian
kostnych(excochleatio),

•

p/bakteryjne z początkowo fibrynolitycznym(streptokinaza działa
proteolitycznie na fibrynę skrzepu i na krążący fibrynogen, okres
półtrwania-2h) potem z p/zakrzepowymi- może być 10 dni po
sekwestromii

•

wspomagające, np. salicylany

•

bodźcowe

Powikłania: patologiczne złamania kości, zesztywnienie stawu
skroniowo-żuchwowego, nawroty po nieradykalnie usuniętym ognisku
,ew. metaplazja nowotworowa w kierunku mięsaka
Popromienne zapalenie kości-radioosteomielitis, popromienna
martwica kości- ORN = osteoradionecrosis. ORN żuchwy jest
spowodowane hipowaskularyzacją, hipoksją oraz zanikiem liczby
żywych komórek kości. Dodatkową rolę pełnią mikroorganizmy,
zasiedlając i wtórnie infekując niepełnowartościową kość. Czynnik
dominujący w powstawaniu ORN stanowi indukowana radiologicznie
obliteracja tętnicy zębodołowej dolnej, prowadząc do niedokrwiennej
martwicy kości.

Diagnostyka. Opiera się na objawach klinicznych , wywiadzie i
badaniach dodatkowych- rtg, MR i scyntygrafii. Specjalistycznym
badaniem jest użycie znakowanych Tc99m leukocytów, znakowanych
przeciwciał przeciw granulocytowych, poliklonalnych immunoglobulin,
trójfosforowego-Tc99m-metyleno-dwufosforanu czy Ga67 cytrynianu. Te
metody nie pozwalają odróżnić zapalenia bakteryjnego od
niebakteryjnego.
Rozpoznanie zapalenia kości:

•

uzyskuje się mikroorganizmy z hodowli z materiału pobranego w
drodze biopsji

•

podczas biopsji widoczne są objawy zapalenia kości lub są w
badaniu histopatologicznym

•

są objawy ogólne: gorączka>38 stopni bez przyczyny,
zlokalizowane obrzęki, bolesność uciskowa, zaczerwienienie
okolicy podejrzanej o zapalenie, przetoki w tej okolicy

•

uzyskujemy mikroorganizmy z posiewów krwi, są objawy rtg.

Rtg ma na celu lokalizację zmiany, rozległość, stadium choroby, ocenę
wyników leczenia. Zwykle używamy zdjęć sumacyjnych i
pantomograficznych. W pierwszych 4-8 dni brak jest objawów w rtg.
Ostre zapalenie- po 14 dniach widoczne( najczęściej po 3-4
tygodniach)- zniszczenie 30-50% kości. W ostrym zapaleniu lepsza jest
MR.
Na rtg ostre zapalenie charakteryzuje się:

•

przejaśnienie

•

poszerzenie szpar ozębnowych

•

zatarta blaszka zbita zębodołów

•

zniszczenie ubeleczkowania kostnego

•

w żuchwie zatarcie konturów kanału żuchwy

•

po 3-4 tygodniach martwaki( kość gąbczasta otoczona ziarniną-
„trumienką”

w ogniskach przewlekłych współistnieją ogniska rozrzedzeń i
zagęszczeń struktury kostnej. Pierwotnie przewlekłe- bardziej
jednorodny wzrost zagęszczenia utkania kostnego niż wtórnie
przewlekłe.
Zarys konturów żuchwy i blaszki zbitej zębodołów staje się rozmyty.
Odczyn okostnowy.
TK wykonujemy rutynowo przed zabiegiem chirurgicznym aby ocenić
martwaki i zaplanować postępowanie.

Leczenie
Farmakoterapia
Zabiegi chirurgiczne
Fizykoterapia - wspomagająco
Autoszczepionki
Leczenie tlenem w komorach hiperbarycznych
Schemat leczenia jest indywidualny dla każdego pacjenta.
Ostre wysiękowe zapalenie kości leczymy w warunkach szpitalnych

Farmakoterapia- najpierw materiał do badania mikrobiologicznego!!!
(pożywka beztlenowa). Przed wynikiem podajemy antybiotyki
empirycznie. Zazwyczaj- penicyliny, cefalosporyny, glikopeptydy.
Stężenie antybiotyku w kości jest zazwyczaj 1/3 niższe niż w surowicy.
Zwykle antybiotyki podajemy z metronidazolem.
Schemat antybiotykoterapii u pacjentów hospitalizowanych:

•

penicylina krystaliczna- 2mln jednostek co 4h z metronidazolem
500mg co 6h we wlewie. Jak poprawa to V-cylina doustnie 500mg
co 4h. i metronidazol 500 co 6h. terapia 4-6tyg.

U uczulonych na penicylinę-ampicylina, a po poprawie amoksycylina z
kwasem klawulonowym przez 4-6 tyg.
Pacjenci leczeni ambulatoryjnie:

•

penicylina V 2,og z metronidazolem 500mg co 8h doustnie przez
2-4 tyg po ustąpieniu objawów

•

clindamycyna 600-900mg co 6h dożylnie

•

clindamycyna 300-450mg co 6h doustnie

•

cefoxitin 1g co 8h dożylnie lub 2g co 4h domięśniowo a potem
cephalexin.

Clindamycynę nie dajemy jako lek p-go rzutu bo działa
bakteriostatycznie i powikłania-biegunka i rzekomobłoniaste zapalenie
jelit. Nie są polecane też erytromycyna i makrolity bo nie działają na
streptokoki i beztlenowce. Antybiotykoterapię często kojarzymy z
p/zakrzepowymi- poprawiają ukrwienie i zwiększają penetrację
antybiotyku do tk kostnej. Stosujemy dextran niskocząsteczkowy,
kalcyparynę, sintrom, heparynę. W trakcie leczenia raz w tygodniu
kontrolujemy płytki krwi, leukocytozę, kreatyninę i białko C-reaktywnw.
Pacjent jest uznany za wyleczonego jeśli w ciągu roku nie ma nawrotu
choroby.

Przewlekłe wysiękowe zapalenie kości: antybiotyki+ leczenie
chirurgiczne -sekwestromia, dekortykacja, resekcja martwego odcinka
kości. Antybiotyki w tym zapaleniu podajemy 2 tyg. po poprawie
dożylnie i 4-6 tyg. doustnie. W przewlekłym zapaleniu stosujemy
drenaż kości, który usuwa wysięk ropny i dezynfekuje kość i powoduje
rozrost zdrowej ziarniny(antybiotyki). Stosujemy- roztwory
klindamycyny, neosporyny neomycyny, polimiksyny. Inna metodą
antybiotykoterapii miejscowej jest stosowanie nośników w postaci
płytek akrylowych, gąbek kolagenowych, cementów kostnych. Nośnik
na kości umieszcza się na 10-14 dni.

Komora hiperbaryczna-HBO 100% tlen podawany przez maskę
tlenową pod ciśnieniem 2,4-2,8 atmosfery w 90-120minutowych sesjach
codziennie , 30 razy. Tlen pod zwiększonym ciśnieniem ma działanie
bakteriostatyczne, przyspiesza angiogenezę, proliferację fibroblastów
syntezę kolagenu. Ułatwia resorpcję martwej tk kostnej. Stosowana
jest w przewlekłym popromiennym zapaleniu kości.
Przeciwwskazania bezwzględne: zapalenie nerwu wzrokowego,
zaburzenia ze strony ukł immunologicznego. Względne to przewlekła
niewydolność płuc klaustrofobia. Powikłania: odma, choroba
kesonowa, gazowy zator tętniczy, bóle zębów i zatok, zaburzenia
widzenia, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.

Chirurgia
Ostre zapalenie- usuwanie rozchwianych martwych zębów, nacięcia i
drenaże zbiorników ropnych
W przewlekłym zapaleniu dodatkowo usuwamy wydzielające się
fragmenty kostne, dekortykacja, resekcja martwych odcinków kośći,
rekonstrukcje.
Martwaki sekwestra tworzą się w istocie korowej, powstają po 14
dniach od początku choroby, mogą ulec resorpcji, wydzielaniu lub
trzeba je usunąć bo podtrzymują proces zapalny i są miejscem gdzie
gromadzi się ropa. Osłabiają wytrzymałość kości i mogą spowodować
patologiczne złamania. Nie są unaczynione i antybiotyki na nie nie
działają.

Sauceryzacja polega na usunięciu istoty zbitej kości i odsłonięciu jamy
szpikowej i pokryciu jej płatem śluzówkowo-okostnowym(zabieg
Obwegesera). Pozwala na usuniecie uformowanych i formujących się
martwaków i poprawia ukrwienie kości.
Dekortykacja. Bardziej radykalna. Polega na usunięciu przewlekle
zainfekowanej istoty korowej kości. Granica usunięcia ma przebiegać 1-
2 cm od zainfekowanego obszaru i sięgać do jamy szpikowej. Może być
stosowana jako postępowanie początkowe przy pierwotnym i wtórnym
przewlekłym zap. kości lub skojarzone z antybiotykoterapią.

We wtórnym przewlekłym zapaleniu kości po usunięciu zewnętrznej
warstwy istoty zbitej kości pojawia się jama szpikowa z tk ziarninową,
ropą i martwakami.

W pierwotnym przewlekłym zapaleniu nie znajdziemy jamy
szpikowej a gęstą sklerotyczną kość z niewielką ilością tk ziarninowej.

96. Zespołowe złamanie jarzmowo –szczękowe

- patrz pytanie nr 20, wliczają się w to złamania

1. Klasyczne złamanie Le fort III, którym szczelina złamania biegnie

od nasady nosa poprzez przyśrodkową ścianę oczodołu, kość
łzową do szczeliny oczodołowej dolnej, następnie przechodzi ona
na boczną ścianę oczodołu, biegnąc do szwu jarzmowo –
czołowego. Odłamuje się również łuk jarzmowy i wyrostek
skrzydłowaty kości klinowej,

2. Złamanie kości jarzmowej i zespołu jarzmowo – szczękowego,

gdzie zazwyczaj szczelina złamania biegnie od szwu jarzmowo-
czołowego poprzez boczno – dolną ścianę oczodołu do szwu
jarzmowo – szczękowego na dolnym brzegu oczodołu, następnie
przez przednią ścianę trzonu szczęki (i otwór podoczodołowy) do
grzebienia jarzmowo – zębodołowego, na tylną ścianę szczęki, a
potem ku górze do szwu czołowo – jarzmowego. Odłamaniu ulega
również wyrostek skroniowy kości jarzmowej w okolicy szwu
jarzmowo – skroniowego

3. PGMT - przemieszczenie górnego masywu twarzy

4. ZJSO – złamania jarzmowo – szczękowo - oczodołowe

97.Mięśnie podniebienia unerwienie i unaczynienie

Mięśniówkę podniebienia stanowi 5 par mięśni:

o miesień dźwigacz podniebienia miękkiego
o miesień napinacz podniebienia miękkiego
o mięsień podniebienno-językowy
o mięsień podniebienno gardłowy
o miesień języczka

Miesień dźwigacz podniebienia miękkiego (m. levator veli palatini)-
rozpoczyna się na dolnej pow piramidy k. skroniowej w okolicy otworu
zew. kanału tet. szyjnej i na blaszce przyśrodkowej chrząstki trąbki
słuchowej; biegnie ku dołowi, przodowi i przyśrodkowo do pod.
miękkiego ; włókna obu str się przeplatają
czynność: unosi podniebienie , ustawia je poziomo i napina je;
pociąga chrząstkę trąbki słuchowej, przez co zaciska światło
jej ujścia gardłowego

unerwienie: gałązki splotu gardłowego, pochodzące od nX i IX, a także
drogą n.VII przez n.
skalisty większy, zwój s-p i nn. podniebiennej
Włókna mięśniowe unaczynione są przez gałązki

t. twarzowej

Mięsień napinacz podniebienia miękkiego (miękkiego. tensor veli
platini)- rozpoczyna się w dole łódkowatym na tylnym brzegu skrzydła
większego kości klinowej oraz na blaszce bocznej chrząstki i części
błoniastej trąbki słuchowej. włókna tego mięśnia biegną ku dołowi do
haczyka skrzydłowego , przechodząc w ścięgno owijają się wokół tego
wyrostk;. ścięgno następnie rozbiega się wachlarzowato i kończy się w
rozścięgnie podniebienia
czynność: unosi podniebienie miękkie do poziomu i napina je pomiędzy
haczykami; rozszerza
trąbkę słuchową
unerwienie :gałęzie zwoju usznego pochodzące od III gałęzi nerwu V
Unaczyniony jest przez gałązki

tętnicy podniebiennej zstępującej

lub

bezpośrednio od

t. szczękowej

mięsień podniebienno-językowy(m. palatoglossus)- biegnie od
rozścięgna podniebiennego w łuku podniebiennym tej samej nazwy do
brzegu języka i tu włókna jego łącza się z włóknami mięśnia
poprzecznego języka
czynność: jest mięśniem stosunkowo słabym; obniża podniebienie lub
unosi ku górze język (zwęża cieśń gardła)
unerwieni: splot gardłowy

mięsień podniebienno gardłowy( m. palatopharyngeus)- rozpoczyna się
w środkowym odc. podniebienia miękkiego i na rozścięignie
podniebiennym; druga część na haczyku wyr. skrzydłowatego a czasem
i na chrząstce trąbki słuchowej włókna jego biegną w łuku podniebienno
gardłowym ku dołowi łącza się z włóknami m.rylcowo-gardłowego, cześć
ich wraz tym mięsnie dochodzi do rogu większego kości gnykowej,
część do tylnego brzegu chrząstki tarczowatej, cześć do tylnej ściany
części krtaniowej gardła
czynność: mocniejszy od poprzedniego, zbliża do siebie łuki
podniebienne lub unosi krtań skracając gardło
unerwieni: splot gardłowy

miesień języczka (m.uvulae)-parzysty zbudowany z delikatnych włóknie,
biegnie po obu str linii pośrodkowej; rozpoczyna się na rozściegnie
podniebiennym i kolcu nosowym tylnym, zwężając się biegnie do końca
języczka
czynność: działanie obustr. unosi i skraca języczek i podniebiennie
miękkie, działanie jednostr pociąga języczek ku str bocznej
unerwieni: splot gardłowy, czasem gałązki n.VII

99.Zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego

dzielimy na:

o ostre i przewlekłe
o nieswoiste i swoiste
o pierwotne i wtórne
o urazowe, krwiopochodne

ostre zap ssż:
w zależności od umiejscowienia wyróżniamy:

o zap torebki stawowej(synovitis);
o zap wszystkich elementów stawu (panarthritis);
o zap tk okołostawowych(periarthritis)

Rozwija się pierwotnie w wyniku urazu; zakażenia droga krwiopochodną
w przebiegu chorób zakaźnych, choroby reumatycznej lub przez
ciągłość najczęściej z kości żuchwy lub z ucha środkowego czy zew.

Ostre surowicze zap ssż- w jamie stawowej tworzy się wysięk surowiczy
objawy kliniczne: niewielki obrzęk ku przodowi od skrawka ucha,
zaczerwienienie skóry, nieco podwyższona temp, bolesność dotykowa
ssż, chory utrzymuje szczęki zwykle w lekki rozwarciu z przesunięciem ż
w str zdrową( pozycja Benneta), lekki szczękościsk

ostre ropne zap ssż- jest najczęściej następstwem powyższego- jamę
stawową wypełnia wysięk ropny
objawy ogólne: temp, dreszcze, bóle w okolicy ssż, złe samopoczucie
objawy miejscowe: obrzęk zaczerwienienie i napięcie skóry, ż w pozycji
Benneta, szczękościsk, czasem na powłokach zew może pojawić się
przetoka

różnicowanie: zespół utrudnionego wyrzynania zeba 8; zap przyusznicy;
zap ucha środkowego; ropień przyusznic- żwaczowy; zap gałęzi żuchwy

Leczenie: początkowy okres- unieruch ż opaską elastyczną z płytą
zgryzową w celu odbarczenia stawu
ogólnie leki p/zap, p/bół miejscowe okłady wysuszające; ropne zap-
antybiotyki ; duży wysięk- punkcja; po ostrym stanie mechanoterapia
aby zapobiec zesztywnieniu stawu

przewlekłe zap ssż
niekiedy bywa zejściem ostrego lub od początki rozwija się przewlekle;
przeważnie u osób starszych. etio nie jasna. przyczynę dopatruje się w
zab hormonalnych, naczynioruchowych, nerwowych, alergicznych przy
czy czynnikiem przyśpieszającym jest obciążenie ssż na tle zab zgryzu i
zwarcia
objawy kliniczne: w większości przypadków brak zmian w okolicy ssż
niekiedy obrzęk bolesność, trzeszczenie, zbaczanie z w str chorą
Leczenie: wielospecjalistyczne: usuniecie ognisk zakażenie,
uzupełnienie braków zębowych ,regulacja zgryzu mechanoterapia, stos.
ultradźwięków i diatermii

Gońcowe zap. ssż- powstaje na tle zakażenia paciorkowcami ;szerzy się
równocześnie z zajęciem innych stawów; przewlekłym zap może dojść
do zmian w chrząstce i na pow stawowych następowym zaburzeniem
czynności a nawet zesztywnieniem
Leczenie: ogólne, farmakologiczne, miejscowo mechanoterapia i
fizykoterapia

Zap swoiste:
gruźlicze – występuje rzadko
kiłowe
rzeżączkowe
rozpoznanie: ustala się na podstawie typowych badań ogólnych oraz
bakteriologicznych treści ropnej i histologicznego wycinków tk.
wykonuje się także badanie Rtg, USG, KT, RM lub scyntygrafię

Zap promienice ssż- występuje bardzo rzadko jedynie jako zapalenie
wtórne przez ciągłość z ogniska pierwotnego w tk miękkich lub w kości
o typowym obrazie klinicznym promienicy
Leczenie swoistych zap jest przede wszystkim ogólne , swoiste, zależne
od rozpoznania. leczenie chir dorżnie polega na punkcji i obarczeniu
ropniaka. w późniejszym okresie mechanoterapia

100.Pierwsza pomoc w urazach

U chorych z obrażeniami twarzy w pierwszej kolejności obowiązuje:



ocena stanu ogólnego



kontrola podstawowych czynności życiowych( zapewnienie
drożności dróg oddechowych, krążenia)



wdrożenie właściwego leczenia (opanowanie krwawienia
założenie opatrunku na rany, prowizoryczne unieruchomienie
złamanych szczęk)



zorganizowanie dalszej pomocy i transportu

W przypadku gdzie nie ma bezpośredniego zagrożenia życia udzielenie
pierwszej pomocy jest poprzedzone dokładnym badaniem chorego

W stanach ciężkich do badania przystępuje się dopiero po zlikwidowaniu
groźnych dla życia skutków urazu

1.Badanie



rozpoczyna się od określenia tętna, oddechu, orientacji co czasu,
miejsca, sytuacji, ciśnienia, temp. ciała



bada się palpacyjnie głowę i twarz, zwracając uwagę na wypływ
płynnej treści z nosa i przewodów słuchowych ( płyn mózgowo-
rdzeniowy)



sprawdza się stan źrenic ich równomierność, szerokość, reakcje
na światło



bada się stan nn czaszkowych II, III, V ,VII



sprawdzamy wnętrze jamy ustnej i szyje (krwiaki, uszkodzenia
chrząstki krtani) w przypadku utrudnionego oddychania



sprawdzamy bolesność uciskową kręgów (wyr. kolczasty) co
mogłoby świadczyć o złamaniu kręgosłupa i byłoby wskazaniem
do szczególnej ostrożności podczas układania i transport chorego



badani klatki piersiowej (osłuchiwanie szmerów oddechowych i
tonów serca)



badanie miednicy, jamy brzusznej, kończyn (bada się szukając
oporów mogących świadczyć o uszkodzeniu narządów
wewnętrznych)

2.Niedrożność oddechowa (zagrożenie życia)

-drożność dróg oddechowych przywraca się przez oczyszczenie jamy
ustnej i gardła z ciał obcych (ziemia piasek, fragmenty kości, żeby,
protezy , skrzepy krwi, gęsta wydzielina)

tampony gazowe używane w tym celu powinny być duże i zapinane
pojedynczo w kleszczyki, nie wolno trzymać ich luźno, szczególnie u
chorych nieprzytomnych

-może wystąpić zapadnięcie języka (szczególnie u chorych
nieprzytomnych ) w obustr złam ż z wylaną częścią bródkową

należy zdeponować do przodu zapadający się odłam lub uchwycić język
językotrzymaczem, szew materacowy i wyciągi na lejcach; a w
przypadku braku narzędzi można koniec jezyka przekłuć poprzecznie
agrafką, używając jej jako uchwyt do wyciągu

-utrudnione oddychanie może wystąpić przy złamaniu typu Le Fort III
przy cofnięciu odłamu środkowej części twarzy
należy założyć rurkę ustno-gardłową, ewentualnie intubacja
dotchawicza, tracheotomia

3.Krwotok zagrożenie życia
najgroźniejsze w urazach części twarzowej zdarzają się z naczyń
zaopatrujących język, nos, podniebienie



krwotok z języka- podwiązanie lub pokłucie naczyńko ich
chir wypreparowaniu z dojścia zew-ustnego



krwotok z tętnicy podniebiennej

ucisk lub zmiażdżenie kleszczykami Kochera
podkłucie jest bardzo trudne bo tętnica podniebienna
przebiega w rowkowatym zagłębieniu kostnym


krwotok z nosa (tamponada przednia lub tylna w zależności
od wskazań)

w przypadku znacznej utraty krwi po opanowaniu krwawienia należy
ułożyć chorego z kończynami dolnymi uniesionymi do góry dla
zapewnienia lepszego ukrwienia mózgu i serca

po wykonaniu pomiaru ciśnienia i tętna należy rozpocząć walkę ze
wstrząsem

4.Wstrząs hipowolemiczny ( utrata 15- 20 % krwi krążącej)



15-30% średnio ciezki



30-60 % ciężki



>60% nieodwracalny wstrząs prowadzący do zgonu

1. opanowanie krwawienia
2. zapewnienie tlenu ( podanie, intubacja, tracheotomia)
3. oznaczeni grupy krwi
4. założenie cewnika i kontrola wydalania moczu co godz
5. przetoczeni płynów krwiozastępczych i elektrolitów
6. przetoczenie krwi
7. stała kontrola ciśnienia i tętna
8. zapobieganie kwasicy metabolicznej
9. zapobieganie zakażeniu

5.Dorażne zaopatrzenie obrażę twarzy



opatrunek pierwotny rany



zapobiega zakażeniu



oczyszczenie skóry wokół rany, odtłuszczenie,
odkażenie



mechaniczne czyszczenie powierzchni i wnętrza
rany z ciał obcych, tk. zmiażdżonych skrzepów
krwi



kontroluje się dno rany



szew pierwotny, jałowa gaza , przylepiec,
bandaż

6.prowizoryczne unieruchomienie (chory przytomny)



wiązania ligaturowe przy zachowanym uzębienu



proca bródkowa( z elastycznego bandażu, płóciennego czepca i
opaski pod brodę) proca ma na celu dociśniecie odłamów do
przeciwstawnego łuku zębowego, należy uważać aby nie pogłębić
przemieszczenia odłamów ku tyłowi

Wykonywanie wszelkich zabiegów poza zabiegami ze wskazań
życiowych jest przeciwwskazane

7.zaopatrzenie pierwotne odroczone- do 6 dni dla zranień do 10 dni dla
złamań



kiedy stan ogólny chorego nie zezwala na bezpośrednie
zaopatrzenie po wypadku



nie można przewieść chorego

nie dopuszczalne jest opóźnienie pierwotnego zaopatrzenia bez
uzasadnionej przyczyny

8.transport chorego



zawsze w pozycji leżącej



do odległych ośrodków mogą być kierowani tylko chorzy w
dobrym stanie ogólnym



chorzy we wstrząsie i z powikłaniami wew-czaszkowymi należy
przewieść do najbliższego szpitala



chorzy z otwartymi ranami szyi, gardła i dna j. ustnej powinni być
transportowani w pozycji bocznej ustalonej



chorzy we wstrząsie układa się płasko z kończynami uniesionymi
do góry



chorzy nieprzytomn-i pozycja boczna ustalona, głowa odchylona
na bok, aby krew i wydzielina z jamy nosowo- gardłowej nie
ściekała do gardła i nie była aspiowana do płuc

101.PROMIENICA TWARZOWO-SZYJNA:

Promienica (Actinomycosis)- jest chorobą wywołaną przez
beztlenowe Gramm-dodatnie gatunki bakterii: Actinomyces bovis,
israeli (najczęściej wywołuje promienice), odontolyticus, naeslundi i
viscosus. Promieniowce są saprofitami w jamie ustnej i nie przenikają
przez zdrową błonę śluzową. Występują w płytce nazębnej, kieszonkach
dziąsłowych, ubytkach próchnicowych, zmianach okołowierzchołkowych
i migdałkach podniebienno-gardłowych. Ich przemiana w drobnoustroje
patogenne następuje pod wpływem zachwiania równowagi biologicznej
na skutek:

•

urazu (ekstrakcja, złamanie kości, zranienie)

•

zakażenia bakteryjnego

•

ogólnych czynników obniżających odporność

Promienica to pierwotnie przewlekłe zapalenie.
Postacie:

•

twarzowo-szyjna (najczęściej występująca) – mężczyźni w średnim

wieku

•

brzuszna

•

piersiowa

Rozpoznanie ustanawia się na podstawie :

•

badania klinicznego

•

badania bakteriologicznego treści ropnej

•

badania histologicznego ziarniny zapalnej

•

obrazu rtg- promienica kości

•

badania serologicznego

W tkankach miękkich wyróżniamy 3 postacie kliniczne:

1. Naciekowa (naciek promieniczy- infiltratio actinomycotica)

2. Guzowata (guz promieniczy, promieniczak- actinomycoma)

3. Ropna (ropień promieniczy-abscessus actinomycoticus) oraz

promienicze zapalenie kości

Objawy:

•

Twardy „deskowaty” naciek skóry i tkanki podskórnej

•

Skupiska ziarniny pod skóra ulegające rozpadowi i ropieniu

tworząc przetoki

•

Posokowato-ropna treść z żółtymi ziarnami sącząca się z przetok,

•

Skóra barwy sinoczerwonej

•

Naciek jest niebolesny

•

Mogą dołączyć objawy zapaleń nieswoistych w przypadku

zakażenia florą mieszaną,

•

Stany podgorączkowe, wzrost OB, zwiększenie leukocytozy

•

Szczękościsk w przypadku nacieczenia mięśni żwaczy

Najczęstsze umiejscowienie to okolica przyuszniczo-żwaczowa, szyja,
okolica podżuchwowa i kość żuchwy.
PROMIENICA KOŚCI- występuje rzadko, jako następstwo zakażenia
zębopochodnego lub urazowego( najczęściej złamania w okolicy kąta
żuchwy), w 3 postaciach:

1. Centralna- powstaje w wyniku przejścia zakażenia na kość z

okolicy przywierzchołkowej zęba lub szpary złamania; są przetoki,
obraz rtg podobny do nieswoistego zapalenia kości,

2. Obwodowa- zakażenie szerzy się na kość z tkanek miękkich

(śluzówka lub skóra-okostna-kanały Haversa- kość gąbczasta);
obraz rtg to rozrzedzenia i zagęszczenia struktury kości

3. Guzowata-guz promieniczy- jest to pierwotnie przewlekłe

zapalenie, tworzą się guzy ziarninowe, które niszczą kość, w tej
postaci przetoki tworzą się bardzo późno

Leczenie:

•

Antybiotyki przez kilka tygodni: penicylina, amoksycylina, można

łączyć np. z amino glikozydami bo najczęściej mamy do czynienia
z zakażenie mieszanym

•

Wzmacnianie odporności; witaminy, wysokokaloryczna dieta,

•

Sanacja jamy ustnej!!!

•

Leczenie chirurgiczne: nacinanie i drenaż ropni, usuwanie

martwaków, usuwanie operacyjne guzów promienniczych pod
osłoną antybiotyku; postać naciekowa i rozlane zapalenie to
przeciwwskazanie do leczenia chirurgicznego!

•

fizykoterapia

•

Blizny po przebytej promienicy usuwa się po roku pod osłoną

antybiotykową,

102. POWIKŁANIA PO ZNIECZULENIU PRZEWODOWYM:

Miejscowe wczesne:

•

Złamanie igły iniekcyjnej- jest to poważne powikłanie w

znieczuleniu przewodowym, usunięcie stwarza nieraz znaczne
trudności, wymaga zabiegu operacyjnego i wielu zdjęć
rentgenowskich do dokładnego umiejscowienia igły,

•

Zranienie mięśni- jeśli nie będzie powikłane wprowadzeniem

zakażenia to nie pociąga za sobą przykrych następstw, jedynie
przy podaniu znieczulenia w m. pterygoideus media lis może
dojść do przemijającego szczękościsku,

•

Nakłucie nerwu- najczęściej w wyniku iniekcji przewodowej, przy

bezpośrednim ukłuciu nerwu lub zbyt gwałtownym podaniu
środka znieczulającego, objawem jest nagły szarpiący ból
(podobny do neuralgii) po czym dochodzi do znieczulenia okolicy,
pacjent może odczuwać dolegliwości typu parestezje i nerwobóle
nawet do 6-12 miesięcy (tyle potrzeba na całkowitą regenerację
nerwu),

•

Zranienie naczynia krwionośnego- powoduje niewielkie

krwawienie lub powstanie krwiaka w głębiej położonych tkankach,
najczęściej powstaje przy znieczuleniu nerwów zębodołowych
górnych tylnych, nerwu zębodołowego dolnego i nasiękowego
znieczulenia dna jamy ustnej, małe i niezakażone krwiaki cofają

się samoistnie, należy zalecić zimne okłady w pierwszej dobie a
następnie rozgrzewające by ułatwić jego wchłonięcie,

•

Porażenie nerwu twarzowego- przy wstrzyknięciu środka

znieczulającego poza tylny brzeg gałęzi żuchwy (do okolicy
zażuchwowej) lub przy znieczulaniu nerwu podoczodołowego
może dojść do porażenia mięśni gałki ocznej co skutkuje
całkowitym jej unieruchomieniem i ustawieniem w zezie, objawy
porażenia nerwów cofają się samoistnie po wchłonięciu płynu
znieczulającego

•

Anemizacja skóry twarzy- powstaje po podaniu do naczynia

tętniczego środka znieczulającego z dodatkiem adrenaliny

•

Niedostateczne znieczulenie- objawem jest brak zniesienia

czucia w okolicy zaopatrywanej przez dany nerw, z powodu zbyt
małej ilości środka znieczulającego lub podanie w zbyt dużej
odległości od pnia nerwu

Miejscowe późne:

•

Zakażenie tkanek- gdy iniekcja odbywa się przez nacieczoną

tkankę, objawia się bólem, szczękościskiem, może dojść do
powstania ropnia w przestrzeni skrzydłowo-żuchwowej,

•

Ból i obrzęk- spowodowany miejscowym niedotlenieniem tkanek,

z powodu zwężonych środkiem znieczulającym tętniczek czy
niskiej temperatury leku, może również wystąpić na skutek
mechanicznego uszkodzenia,

•

Martwica błony śluzowej- raczej zdarza się na podniebieniu

(przy znieczulaniu do otworu podniebiennego) na skutek
nielicznych w tym obszarze anastomoz tętniczo-żylnych

•

Nerwobóle i parestezje- jak wyżej, leczenie: środki

przeciwbólowe, fizjoterapia, jak w leczeniu neuralgii,

Powikłania ogólne:

•

Zatrucie środkami znieczulenia miejscowego- po

przekroczeniu jednorazowej dawki maksymalnej, objawy:
niepokój, przechodzący w senność, zawroty głowy, szum w
uszach, drgawki, bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego,
prowadzące do bezdechu, przy zastosowaniu preparatów
obkurczających naczynia to nastąpi nagły wzrost ciśnienia krwi,
Postępowanie:

1. Przerwać podawanie leku, usunąć wszystko z jamy ustnej,

2. Podać tlen

3. Zbadać tętno i zmierzyć ciśnienie tętnicze,

4. Jeżeli jedyne objawy to zawroty głowy i szum w uszach to

po ich ustąpieniu można kontynuować zabieg,

5. Gdy dojdzie do drgawek należy chronić pacjenta przed

urazem

6. Przy utracie przytomności- udrożnienie dróg oddechowych,

sztuczna wentylacja lub pełna resuscytacja,

7. Utrata przytomności, drgawki, śpiączka, bezdech,

zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia krwi świadczą o
znacznym przedawkowaniu leków i są wskazaniem do
wezwania pogotowia ratunkowego,

8. Farmakoterapia: drgawki- diazepam 5-10mg dożylnie lub 2-

5mg midazolamu dożylnie; powikłania sercowo-naczyniowe-
przetoczenie płynów, dożylne podanie efedryny w dawkach
po 5-10mg (do 25mg włącznie),

•

Zaburzenia rytmu serca- na skutek oddziaływania środka

znieczulającego na układ przewodzący serca,

•

Nadwrażliwość na środki miejscowo znieczulające- może

pojawić się miejscowy odczyn uczuleniowy (zmiana skórna
ograniczona do miejsca kontaktu), obrzęk Quinckego lub wstrząs
anafilaktyczny,

105. REPLANTACJA, TRANSPLANTACJA, IMPLANTACJA:

Reimplantacja: zabieg, który polega na wprowadzeniu wybitego zęba
w jego własny zębodół unieruchomieniu na czas gojenia,
Wskazania:

•

Ząb zwichnięty lub wybity na skutek urazu

•

Ząb usunięty omyłkowo czy też w wyniku ekstrakcji zęba

sąsiedniego,

•

Zęby z niezakończonym rozwojem,

•

Jednokorzeniowe, nieuszkodzone zęby stałe (siekacze, kły),

•

Nie uszkodzone wyrostki zębodołowe,

•

Zdrowe przyzębie,

•

Małe braki w uzębieniu,

Przeciwskazania:

•

Schorzenia przyzębia i miazgi,

•

Ropne zapalenie ozębnej,

•

Duże braki uzębienia,

•

Brak zębów sąsiednich i przeciwstawnych,

•

Złamanie zęba,

•

Znaczne zniszczenie twardych tkanek zęba przez proces

próchnicowy,

Technika zabiegu:
Zęby z niezakończonym rozwojem i zdrową miazgą można do dwóch
godzin po wybiciu re- implantować z zachowaniem żywej  miazgi
(możliwość rewaskularyzacji), po tym czasie wskazane jest leczenie
kanałowe,
Zęby z zakończonym rozwojem zawsze należy najpierw leczyć
kanałowo,
Maksymalny okres od urazu do reimplantacji nie powinien być dłuższy
niż 12 godzin, inaczej jest większe ryzyko niepowodzenia,
Przechowywanie wybitego zęba: najlepiej w ślinie, soli fizjologicznej,
wodzie, mleku, płynie do soczewek kontaktowych,
W gabinecie: przepłukać ząb solą fizjologiczną, ew. leczenie kanałowe,
znieczulić i wypłukać zębodół ze skrzepów, następnie wprowadzamy
zęba do zębodołu, unieruchamiamy o dwa sąsiednie zęby na 4-6
tygodni, po 2 tygodniach kontrolne zdjęcie rtg by ocenić ewentualną
resorpcje, gdy jest resorpcja w zębie z żywą miazgą to należy
przeprowadzić leczenie kanałowe
Powikłania wczesne: krwawienie z zębodołu, zakażenie, niemożność
ponownego osadzenia zęba z zębodole,
Powikłania późne: resorpcja korzenia, wytworzenie kościozrostu
Implantacja:
Zabieg polegający na zastąpieniu utraconych zębów wszczepami.
Implant jest materiałem sztucznym.
Transplantacja:
Zabieg wprowadzenia przeszczepu tkanki lub narządu. Rodzaje
przeszczepów:

•

Autogenny- u tego samego osobnika

•

Homogenny- z jednego osobnika na drugiego w ramach jednego

gatunku,

•

Ksenogenny- między gatunkami (ze zwierzęcia na człowieka)

Największą łatwość wgajania mają przeszczepy żywe autogenne i są
one najczęściej wykonywane. Najczęściej przeszczepianymi tkankami
są: skóra, kość, chrząstka, powięź, błona śluzowa, jelito cienkie, tkanka
tłuszczowa, żyły, nerwy i ścięgna.

Podsumowanie:

Reimplantacja-własny ząb,
Implantacja- sztuczny wszczep
Transplantacja-żywy przeszczep

109. CZYRAKI TWARZY – ETIOLOGIA, OBJAWY, LECZENIE,
POWKŁANIA.

Czyrak (furunculus) jest to ostry stan zapalny skóry, którego punktem
wyjścia jest mieszek włosowy zakażony najczęściej gronkowcem
złocistym. Wrota zakażenia stanowi uszkodzony naskórek.
- powstaje wskutek zakażenia gronkowcami, wnikającymi w skórę z
zewnątrz przez mieszek włosowy i ujścia przyległych do włosów
gruczołów łojowych.
-lokalizacja: miejsca ocierane przez odzież, takie jak kark i plecy, są
szczególnie podatne na powstanie czyraków.
-Ograniczone zapalenie mieszka włosa nazywamy folliculitis; jeśli
towarzyszy stan zapalny otaczającej skóry, to mówimy o
perifollicculitis; a jeśli urasta do zapalnego guza przekraczającego
wielkość wiśni, to nazywamy czyrakiem (furunculus).
-Z tkanki, która uległa martwicy, wytwarza się czop ropny. Skóra wokoło
jest zaczerwieniona i obrzęknięta, a czyrak jest żywobolesny. Po kilku
dniach czop wydziela się na zewnątrz i pozostaje kraterowate
zagłębienie, które goi się w ciągu kilku dni. Małe czyraki często nie
wydzielają się, a zawartość ich ulega wchłonięciu. Czyraki powstają
niekiedy w wielu miejscach jednocześnie, a po wygojeniu tworzą się
następne. Nazywa się to czyracznością.

Czyrak mnogi (carbunculus) powstaje w wyniku zakażenia kilku
mieszków włosowych zwykle na karku. Stan zapalny jest bardziej
nasilony i większe zagrożenie powikłań. Powtarzające się czyraki
(furunculosis) wskazują na zmniejszenie się odporności chorego i
występują najczęściej u chorych na cukrzycę, niekiedy jako pierwszy
objaw. W takich stanach należy wykonać badania specjalistyczne.

POWIKŁANIA MIEJSCOWE

Odczynowi miejscowemu tkanek może towarzyszyć:
- odczyn okoliczny, wynikający z przedostania się drobnoustrojów do
układu chłonnego lub żylnego, a przebiegający pod postacią zapalenia
naczyń i węzłów chłonnych oraz żył
-przejścia stanu zapalnego na okoliczne węzły chłonne tj. podbródkowe,
podżuchwowe, przyusznicze, szyjne i zagardłowe.

•

Ostre zapalenia węzłów chłonnych (lymphadenitis acuta)

objawia się bólem samoistnym i głównie dotykowym danej grupy
węzłów, które są powiększone, obrzęknięte (stąd miękkie,
bolesne) i zwykle przesuwalne względem otoczenia. O ile dojdzie
do zropienia, może występować objaw chełbotania i nacieczenia
otaczających tkanek, żywa bolesność dotykowa (lymphadenitis

purulenta abscedens, adenophlegmone). Występują także ogólne
objawy procesu zapalnego.

•

Zapalenie przewlekłe węzłów chłonnych (lymphadenitis

chronica) to powiększone, elastyczno – twarde węzły chłonne,
zwykle niebolesne lub zaledwie tkliwe, przesuwalne względem
otoczenia. Należy je różnicować z węzłami chłonnymi
zmienionymi z powodu przerzutów nowotworowych (cytopunkcja).

Usunięcie pierwotnej przyczyny zapalenia węzłów chłonnych (często

zębopochodne) prowadzi do wyleczenia. Czasem konieczna jest
dodatkowa antybiotykoterapia lub przy zropieniu – nakłucie
diagnostyczno – lecznicze lub nawet nacięcie i sączkowanie. Należy
pamiętać o różnicowaniu stanów zapalnych w układzie chłonnym szyi –
poza już wspomnianymi przerzutami nowotworów do węzłów – o
możliwości występowania pierwotnych nowotworów limfatycznych i
chorób zakaźnych (ziarnica, choroby kładu białokrwinkowego i
chłonnego, mononukleoza, gruźlica węzłów chłonnych).

Czyraka nie wolno wyciskać, bo to powoduje wciskanie zakażone
treści w tkanki, a więc przyspiesza poszerzenie i zaostrzenie zmian
zapalnych. Proces gojenia przebiega samoistnie, zawartość czyraka,
która nie wydzieli się na zewnątrz, ulega wchłonięciu bez szkody dla
organizmu.

POWIKŁANIA OGÓLNE

Największe zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia chorego, powoduje
czyrak rozwijający się w środkowym piętrze twarzy (nos, warga
górna), bowiem z tego obszaru spływa krew żylna do zatoki jamistej;
m.in. przez żyłę kątową (vena angularis), dochodzi więc łatwo do
bakteryjno – zakrzepowych powikłań w jamie czaszki. D powikłań tych
należą: zakrzepowe zapalenia żył twarzy i zatoki jamistej, ropowica
oczodołu, ropne zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych oraz mózgu, a
także odległe ropnie przerzutowe (np. do płuc).

Powikłania ogólne ostrych, ropnych zapaleń twarzy i szyi:

1. Wewnątrzczaszkowe:
b) zakrzepowe zapalenia zatoki jamistej (thrombosis sinus cavernosi)
c) ropne zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych (meningitis

purulenta)

d) zapalenie mózgu (encephalitis)
e) ropień przerzutowy mózgu (abscessus metastaticus cerebri)
2. Zapalenie nerwów czaszkowych (np. nerwu wzrokowego – neuritis

optica)

3. Zapalenie zakrzepowe żył twarzy (thrombophleditis), zator

tętniczy (embolus)

4. Zapalenie śródpiersia (mediastinitis)
5. Ropnie przerzutowe (płuc, wątroby, nerek, mięśnia sercowego,

mózgu, kości – abscessus metastaticus)

6. Posocznica lub posocznico – ropnica (sepsis, septicopyemia)

7. Wstrząs septyczny (shock septicus)
8. Ropowica oczodołu

LECZENIE

Zapobiegania. Zakażenie pochodzi z zewnątrz, więc utrzymywanie
czystości ciała jest najlepszym sposobem zapobiegania czyrakom.
Osoby korzystające często z kąpieli i zmieniające często bieliznę
rzadko chorują na czyraczność. Zaleca się używanie mydeł
zawierających środki o działaniu dezynfekującym. Wraz z rozwojem
higieny częstość czyraków w ostatnich latach znacznie zmalała.

Czyrak i czyrak mnogi. Leczenie chorych z czyrakami twarzy,
szczególnie górnego i środkowego piętra, musi odbywać się w
warunkach szpitalnych. Podstawowym leczeniem jest leczenie
przeciwbakteryjne wysokimi dawkami antybiotyków podawanych
zależnie od stanu chorego dożylnie lub domięśniowo. Gdy zmiana
jest w stanie nacieku, stosuje się okłady z rywanolu. W razie
skłonności do rozprzestrzeniania się zakażenia wykonywane jest
podwiązywanie żyły kątowej twarzy. W czyraku mnogim wykonuje
się cięcia krzyżowe i usuwa tkanki martwicze, a do jamy wprowadza
seton gazowy. Zabronione jest wygniatanie czyraka! Leczenie
powikłań, jak zapalenie żył twarzy, zakrzepowe zapalenie zatoki
jamistej, ropnie przerzutowe, prowadzi się zgodnie z ustalonymi
zasadami.

Leczenie. Możliwości wpłynięcia na istniejący czyrak są niewielkie.
Skórę okolicy i nad samym czyrakiem należy szeroko dezynfekować,
aby zniszczyć zarazki wyciekające z małego otworu na szczycie
czyraka. Stosowanie maści lub wilgotnych okładów jest niekorzystne
– rozpulchnia skórę i stwarza warunki do powstania nowych
czyraków w sąsiedztwie pierwotnego. O dezynfekcji należy na czyrak
położyć suchy, ochraniający jałowy opatrunek gazowy, przykleić go
jednym paskiem przylepca i umocować opaskę gazową. Gaza
powinna być szeroka, aby chronić na większej powierzchni przed
przeciekaniem zakażonej wydzieliny czyraka i aby przylepiec nie
przyczepiał się do skóry w bezpośrednim sąsiedztwie. Czyraka.
Przylepiec uszkadza bowiem skórę i może otworzyć drogę do
ponownego zakażenia.
Antybiotyki są wskazane, jeśli czyrak powoduje odczyn ogólny w
postaci gorączki lub grozi poszerzeniem na narządy, w których mogą
powstać powikłania.
Rozcinanie czyraków nie przenosi korzyści, nie przyspiesza leczenia,
natomiast przyczynia się do wprowadzenia mieszanej flory
bakteryjnej i pozostawia brzydką bliznę

110. Wskazania do znieczulenia ogólnego

Znieczulenie ogólne ze wskazań stomatologicznych wykonuje się nie

tylko w rozleglejszych zabiegach chirurgicznych, lecz czasem

również w drobnych zabiegach zachowawczych i chirurgiczno-
stomatologicznych, w tym przy usuwaniu zębów. Wskazania do
znieczulenia ogólnego ustala stomatolog (po zbadaniu pacjenta) z
anestezjologiem, czasem konsultując się z lekarzem innych
specjalności. Wskazania te uległy ostatnio znacznemu poszerzeniu w
związku z rozwojem anestezjologii i wprowadzeniem coraz
bezpieczniejszych środkow znieczulających. Z uwagi na wspólny
teren działania anestezjologa i stomatologa przeprowadzenie
znieczulenia i zabiegu jest niejednokrotnie dla obu znacznie
utrudnione. Przy podejmowaniu decyzji muszą oni brać pod uwagę
przede wszystkim przeciwwskazania, ponieważ uwzględnienie ich
decyduje w głównym stopniu o bezpieczeństwie zabiegu. Wskazania
natomiast mogą być bardzo szeroko rozpatrywane i wynikają przede
wszystkim z przeciwwskazań do zastosowania znieczulenia
miejscowego (nasiękowego lub przewodowego).
Pacjent musi wyrazić pisemną zgodę na proponowane znieczulenie i
leczenie oraz znajdować się w wyrównanym stanie ogólnym
zapewniającym bezpieczne przeprowadzenie znieczulenia.

Ocenia się układ:
a) sercowo-naczyniowy (przebyte zawały mięśnia sercowego,

nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, bóle w klatce
piersiowej, zakrzepica żył kończyn dolnych, zabarwienie powłok),

b) oddechowy (astma oskrzelowa- duszność spoczynkowa i wysiłowa,

rozedma płuc, palenie papierosów, gruźlica płuc, przerzuty
nowotworowe do płuc),

c) endokrynologiczny (cukrzyca, objawy nadczyności lub niedoczynności

tarczycy i nadnerczy),

d) krzepnięcia i fibrynolizy,
e) moczowo-płciowy (stan i czynność nerek, przerost gruczołu

krokowego),

f) nerwowy i stan psychiczny (prognozowanie współpracy w okresie

okołooperacyjnym)

g) kostno-stawowy (ocena ruchomości żuchwy, kręgosłupa szyjnego

ograniczającego ruchomość głowy),

h) alergia na leki (przeciwbólowe, antybiotyki, środki znieczulenia

ogolnego i miejscowego).

Istotne sa dane dotyczące używek (tytoń, alkohol, narkotyki), u kobiet

wywiad ginekologiczny dotyczący miesiączkowania, ciąży oraz
zażywania leków hormonalnych i antykoncepcyjnych.

Rutynowe badania podstawowe wykonywane są w każdym

przypadku i do nich należy oznaczenie: grupy krwi i Rh, morfologii
krwi, badania ogólnego moczu, układu hemostatycznego, czasu
krzepnięcia, krwawienia, liczby plytek krwi, poziomu elektrolitów,
mocznika, glukozy w surowicy krwi.

Badanie elektrokardiograficzne- powyżej 30 r.ż, u młodszych w

przypadkach podejrzenia choroby serca.

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowe- zachowuje ważnośc pół roku,

wykonuje się w celu uzyskania danych dotyczących położenia
tchawicy, jej przesunięcia lub zwężenia, oceny obecności przerzutów
nowotworowych, ropni przerzutowych do płuc.

Jeżeli z wywiadu i badań wynika niewydolność powyższych układów,

zleca się konsultację właściwych specjalistów.

Obecnie w większości przypadkow wykonuje się rutynowo badania na

obecność wirusa żółtaczki zakaźnej (HbS), wirusa zespołu nabytego
upośledzenia odporności (HIV) oraz krętków kiły (VDRL).

Wskazania do znieczulenia ogólnego w ambulatoryjnej chirurgii

stomatologicznej:
a) Uczulenia na leki używane do znieczulenia miejscowego,

b) Zabiegi wymagające użycia większej ilości środka miejscowo
znieczulającego (resekcja kilku zębów, mnogie ekstrakcje),

c) Pacjenci z upośledzonym rozwojem umysłowym oraz psychicznie
chorzy, z którymi nie można nawiązać porozumienia i osiagnąć
współpracy podczas znieczulenia i zabiegu,

d) Dzieci zdrowe, ale w sposób zdecydowany odmawiające zgody na
znieczulenie miejscowe,

e) Stany zapalne okołoszczękowe, w których znieczuleniem
miejscowym nie można uzyskać zniesienia bólu podczas
wykonywania zabiegu, np. otwarcia ropnia okołoczękowego, nacięcie
ropowicy twarzy,

f) Rozległe zabiegi onkologiczne w obrębie twarzy, jamy ustnej i szyi
(np. nowotwory dna jamy ustnej, trzonu żuchwy i języka, usuwanie
układu chłonnego szyi, podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej,
wycięcie szczęki z wypatroszeniem oczodołu)

g) Zabiegi wykonywane w chirurgii ortognatycznej ze względu na
konieczność przemieszczenia uruchomionych śródoperacyjnie
odłamów kostnych

h) Niektóre przypadki pacjentów bardzo wrażliwych,
znerwicowanych, u których usprawiedliwione jest zastosowanie
znieczulenia ogólnego nawet do usunięcia pojedynczego zęba.

Pamiętać również należy, że nawet najbezpieczniejsze i najprostsze

znieczulenie ogólne może być przyczyną powikłań również
śmiertelnych.

Ambulatoria i gabinety muszą być wyposażone w odpowiedni sprzęt

umożliwiajcy bezpieczne przeprowadzenie znieczulenia: aparat do
ogólnego znieczulenia, defibrylator, laryngoskop, rurki ustno- i
nosowo-gardłowe, wszystkie rozmiary rurek dotchawiczych, zestaw
do tracheotomii, aparat Ambu, źródło tlenu, maski do oddychania dla
dzieci i dorosłych, zestaw do kaniulacji małych i dużych naczyń
żylnych, niezawodny ssak, szczękorozwieracz, stół operacyjny lub
fotel dentystyczny umożliwiający szybkie położenie chorego, płyny

infuzyjne i krwiozastępcze, leki podnoszące ciśnienie krwi oraz leki
stosowane w reanimacji.

Polskie przepisy wymagają, aby obok gabinetu zabiegowego było

osobne pomieszczenie, w którym chory po zabiegu mógłby być
nadzorowany przez pielęgniarkę.

Upoważnionym prawnie do przeprowadzenia znieczulenia jest tylko

anestezjolog specjalista I i II stopnia.

Znieczulenie ogólne przeprowadza się najczęściej na drodze:
1) wziewnej (N2O, O2, halotan, izofluran)
2) dożylnej ( metoheksital, tiopental, hypnomidate, diprivan, ketamina)
3) jednej i drugiej jako znieczulenie złożone.

111. Zaburzenia ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego.

1) Nadmierna ruchomość
a) Podwichnięcie żuchwy(subluxatio mandibulae) – powstaje na
skutek uderzenia w żuchwę przy rozwartych szczękach lub podczas
nieostrożnego usuwania zębów dolnych, na skutek nagryzienia
twardego przedmiotu czy też ziewania. Może być jedno lub obustronne
(częściej).
b)Nawykowe podwichnięcie żuchwy(subluxatio mandibulae
habitualis) – zwykle doprzednie zdarza się przy wrodzonej
niedowartościowości aparatu więzadłowego i torebki, w
nieprawidłowościach budowy anatomicznej kostnych elementów
stawu oraz jako następstwo zwichnięcia żuchwy.
Charakteryzuje się : nadmiernym wysuwaniem się głowy żuchwy zwykle
przed guzek stawowy ale z możliwością jej powrotu do dołu
żuchwowego.
Objawy kliniczne : podczas rozwierania szczęk głowa żuchwy nagle
przeskakuje do przodu. Jeżeli podwichnięcie jest jednostronne to
żuchwa zbacza w zdrową stronę. Towarzyszą temu trzaski i ból w
stawie. W badaniu palpacyjnym wyczuwa się nadmierne przesunięcie
głowy stawowej przed guzek stawowy
Na rtg : na zdjęciu przy rozwartych szczękach widać przesunięcie głowy
żuchwy do przodu – poza szczyt guzka.
Leczenie zachowawcze – stosuje się unieruchomienie żuchwy na około
10 dni (proca bródkowa, wyciąg międzyszczękowy) następnie przez
około 2 tyg leczenie ogranicza się do rozwierania szczęk do połowy
pełnego rozwarcia z zaleceniem diety półpłynnej. W przypadkach
utrwalonego podwichnięcia należy zastosować unieruchomienie przez
okres znacznie dłuższy oraz leczenie protetyczne, zaleca się również
specjalne ćwiczenia zapobiegające obniżeniu żuchwy.
Leczenie chirurgiczne – (wstrzyknięć alkoholu do mięśni obecnie nie
wykonuje się), zabiegi chirurgiczne mogą być śródstawowe i
pozastawowe. Zabiegi operacyjne na stawie to : wycięcie części torebki,
przemieszczenie lub wycięcie chrząstki śródstawowej, podwyższenie
przeszczepem kostnym lub wytworzenie nowego guzka stawowego.
Ponadto są jeszcze zabiegi osteoplastyczne na łuku jarzmowym w celu
wytworzenia przeszkody dla nadmiernego przesuwania się głowy
żuchwy w stawie.

Dojście operacyjne do stawu : przeduszne pionowe, wewnątrzustne, w
kształcie kija hokejowego, zauszne, podżuchwowe, zażuchwowe.
Inne zabiegi : na mięśniach (mioplastyczne) – zabieg polegający na
wszyciu części mięśnia m-o-s do torebki stawowej w jej przedniej
powierzchni (metoda Kowalika)-przeciwdziała to nadmiernemu
przesunięciu głowy żuchwy do przodu. Zabieg skrócenia tylnych
pęczków mięśnia skroniowego ( stos. Przez Kraszewskiego), odcięcie
przyczepu mięśnia skrzydłowego bocznego od szyjki żuchwy i
przyszycie w tym miejscu wszczepu z silastiku ( Laskin)-po zabiegu
należy żuchwę unieruchomić na 4 tyg.
c)Zwichnięcie żuchwy(luxatio mandibulaae) – istotą jest wyjście
głowy żuchwy poza obręb stawu i rozerwanie torebki stawowej.
Rozróżnia się zwichnięcie : przednie, tylne, boczne, przysrodkowe;
jedno lub obustronne (częściej).
Najczęstsze – zwichnięcie obustronne przednie – głowy żuchwy są
wtedy przemieszczone przed guzki stawowe i uniesione ku górze,
uniemożliwia to ich powrót do dołów żuchwowych(są zablokowane przez
guzki stawowe). Chory ma otwarte usta, żuchwa jest opuszczona do
dołu i wysunięta ku przodowi, policzki są lekko napięte i wygładzone,
mowa bełkotliwa, połykanie utrudnione, ze szpary ustnej wycieka ślina.
W badaniu – przemieszczenie głowy stawowej przed guzek z
unieruchomieniem stawu.
W jednostronnym zwichnięciu – żuchwa zbacza w stronę zdrową i
powstaje zgryz krzyzowy, otwarty.
Zwichnięcie tylne – b.rzadko, połączone ze złamaniem żuchwy i
kostnego przew.słuchowego
Zwichnięcie boczne – wyraźnie przemieszczona głowa żuchwy do boku i
bolesność tkanek, towarzyszy mu złamanie w obrębie trzonu lub gałęzi
żuchwy.
Zwichnięcie przyśrodkowe – łącznie ze złamaniem wyrostka
kłykciowego, w badaniu stwierdza się brak głowy żuchwy w dole
żuchwowym.
Wszystkim zwichnięciom towarzyszy znaczne ograniczenie ruchomości
żuchwy.
RTG – wykonuje się zdjęcie pantomograficzne i wg Schullera oraz tylno-
przednie celowane na wyrostek kłyk. a niekiedy zdj.warstwowe ssż.
Lecznie – obustronnego przedniego polega na nastawieniu żuchwy.
Zabieg ten powinien być wykonany jak najwcześniej wtedy nie potrzeba
znieczulenia. Wykonuje się to następująco : lekarz staje przes będącym
w pozycji siedzącej chorym i wprowadza oba kciuki do jamy ustnej
chorego układając je na pow. żujących zębów trzonowych i
przedtrzonowych. Pozostałymi palcami obu rąk ujmuje żuchwę od dołu,
naciska obustronnie na żuchwę do dołu, następnie przemieszcza ją do
tyłu i ku górze. W jednostronnym zwiechnięciu siła nacisku jest
wywierana tylko po jednej stronie zwichnięcia. Po nastawieniu należy
unieruchomić żuchwę procą bródkową lub wyciągiem elastycznym Ivy
przez kilka dni z zaleceniem diety płynnej.
W leczeniu pozostałych zwichnięć – stosuje się czynnościowe leczenie
ortopedyczne (nastawienie odręczne + wyciąg elastyczny).

Przy znacznym przemieszczeniu kłykcia i zaburzeniach zgryzu i zwarci –
leczenie operacyjne – polega ono na nastawieniu odłamów i ich
zespoleniu i unieruchomieniu żuchwy na kilka dni procą bródkową,
później wskazana jest rehabilitacja. Dojście operacyjne – przez cięcie
okalające kąt żuchwy.

2)Ograniczenie ruchomości i unieruchomienie stawu s-ż
Może być spowodowane przyczynami śródstawowymi lub
pozastawowymi, może mieć charakter przemijający lub stały.
a)Szczękościsk (trismus) – to przemijające ograniczenie rozwarcia
szczęk spowodowane odruchowym przykurczem mięśni unoszącyh
żuchwę (żwacza, skrzydł. Przyś., skroniowego), zwykle wywołane
stanym zapalnym lub urazem. Po ustąpieniu stanu zapalnego lub zmian
pourazowych przykurcz mięśni ustępuje i szczękościsk cofa się.
Przyczyny ogólne szczękościsku : tężec (czasem pierwszy objaw) ,
histeria ;), niektóre schorzenia OUN.
Podział : I° to trudność wprowadzenia przez chorego 3 palców między
zęby sieczne górne i dolne, II° to niemożność wprowadzenia 2 palców,
III° to niemożność wprowadzenia nawet 1 palca.
Leczenie – usunięcie przyczyny wywołującej, zastosowanie
mechanoterapii(za pomocą szczękorozwieracza) i nagrzewanie okolicy
ssż. Czasem stosuje się aparat blokowy, preparat Methocarbamol lub
Mydocalm, blokadę nerwu żwaczowego. Do ćwiczeń w domu można
zalecić używanie korków, łyżki drewnianej, szpatułki.
b)Przykurcz żuchwy(contractura mandibulae) – to ograniczenie
ruchów żuchwy wskutek zmian okołostawowych w mięśniach,
więzadłach, skórze lub śluzówce mających zwykle charakter blizn
pozapalnych lub pourazowych.
Przykurcz mięśniowy – w przebiegu postępującego zapalenia
kostniejącego mięśni. Zwapnienie mięśnia może też wystąpić jako
zejście stanu zapalnego lub uszkodzenia urazowego.
Przykurcz bliznowaty – spowodowany zbliznowaceniem skóry twarzy,
mięśni lub śluzówki w następstwie zapaleń, zranień, oparzenia,
zabiegów operacyjnych i innych chorób. Zmiany mają charakter stały i
wymagają operacyjnego wycięcia blizn lub zastosowania zabiegów
plastycznych. Można również zastosować wstrzykiwanie hialuronidazy
lub wykonać zabieg operacyjny.
Zablokowanie żuchwy może także być spowodowane odłamem
przemieszczonej kości, zwykle w złamaniach kości i łuku jarzmowego
którego odłam blokuje wyr. dziobisty żuchwy. Leczenie wtedy polega na
nastawieniu odłamu w celu odblokowania zuchwy. W zestarzałych
złamaniach konieczne jest nastawienie operacyjne z cięcia
przezskórnego.
c)Zesztywnienie ssż(ankylosis articulationis
temporomandibularis) – jest początkowo włóknistym, a następnie
kostnym zrostem pow. stawowych lub tkanek otaczających, co
powoduje trwałe unieruchomienie żuchwy. Jeżeli powstanie w wieku
rozwojowym jest przyczyną poważnych zaburzeń morfologiczno-
czynnościowych i estetycznych a nie leczone doprowadza do ciężkiego
kalectwa.

Zesztywnienie może być: prawdziwe – jest to zrost wewnątrztorebkowy
pow. stawowych i może być leczony tylko operacyjnie ; sztuczne
(fałszywe) – jest to zrost pozatorebkowy, w którym można podjąć próbę
leczenia zachowawczego.
Zesztywnienie może być także wrodzone lub nabyte. Nabyte- w wyniku
urazu lub spowodowane stanem zapalnym stawu lub sąsiednich tkanek
i narządów. W dzieciństwie może dojść do zapalenia przez ciągłość w
przebiegu zapalenia ropnego ucha śr., przyusznicy, kości żuchwy lub
wyr. sutkowatego. Również w przebiegu chorób zakaźnych może dojść
do krwiopochodnego zapalenia ssż a następnie włóknistego i dalej
kostnego zrostu pow. stawowych. Przyczyna mogą być także urazy
okołoporodowe (stłuczenia i wylewy krwawe do i okolostawowe,
złamania wyr. kłykciowego lub dziobiastego, uszkodzenie el. stawu).
Zrost kostny może dotyczyc tylko wyrostka kłykciowego czy
dziobiastego z kością skroniowa lub zlania się w postaci mostu kostnego
gałęzi żuchwy i nasady łuku jarzmowego w jedną całość (blok kostny).
-zesztywnienie powstaje zwykle ok 10 rż. Równie często u chłopców i
dziewcząt.,zwykle dotyczy 1 stawu
-obraz kliniczny zależy czy zesztywnienie dotyczy 1 lub 2 stawów oraz w
jakim wieku powstało(im wcześniej powstaje i nie jest leczone tym
cięższe są zniekształcenia kości i wady zgryzu oraz zaburzenia
estetyczne)
-asymetria powiększa się w miarę wzrostu chorego,występuje
niedorozwój żuchwy po stronie chorej i rzekome spłaszczenie twarzy po
stronie zdrowej.
-zesztywnienie powstałe w dzieciństwie doprowadza do : zaburzeń
zgryzowych, nieprawidłowego ustawienia zębów a także próchnicy
kwitnącej i schorzeń przyzębia.
-obustronne zesztywnienie ssż powoduje niedorozwój zuchwy i jej
cofnięcie w stosunku do szczęki a zniekształcenie łuku żuchwy
przezjego skrócenie daje obraz ptasiego profilu – usta chorego nie są
domknięte, dolna warga cofnięta, zęby górne wystaja spod wargi
-u osobnika dorosłego stwierdza się jedynie ograniczenie rozwarcia
szczęk, zachowane są minimalne ruchy pozwalające chorym na
przyjmowanie papkowatych lub płynnych pokarmów
Rozpoznanie – na podstawie badania klinicznego i radiologicznego. W
wywiadzie pytamy o – początek choroby, przyczynę (uraz,
zapalenia),oraz przebieg dotychczasowego leczenia. Badanie kliniczne -
pomiar długości trzonu i gałęzi żuchwy oraz ocena zwarcia i zgryzu.
Badanie rtg – badanie porównawcze obu stawów (czynnościowe, w
zwarciu i rozwarciu szczęk), wg Schullera oraz pantomogram. Konieczne
jest wykonanie zdjęć warstwowych (uwidaczniają dokładne
umiejscowienie zrostu kostnego i jego rozmiary). Pomocne do oceny
zniekształcenia twarzy są telerentgenogramy.
Leczenie – prawdziwego kostnego - wyłącznie operacyjne i musi być
uzupełniane leczeniem ortopedycznym i protetycznym, włókniste –
może być leczone zachowawczo intensywną mechanoterapią ,
następnie ćwiczenia szczękorozwieraczem i aparatem blokowym.
Zabieg operacyjny – w znieczuleniu dotchawiczym, przez cięcie
okalające kąt żuchwy. Ma na celu wytworzenie nowego stawu na

różnych wysokościach gałęzi żuchwy zależnie od postaci kostnego
zrostu lub na szyjce, czasem dokonuje się wycięcia kłykcia żuchwy.
Najczęściej jednak przecina się blok kostny gałęzi poniżej zrostu
kostnego, najkorzystniej jest usunąć odpowiedni odcinek kości z
dokładnym wygładzeniem brzegów odłamów aby umożliwić szerokie
rozwarcie szczęk, uzyskać dobrą ruchomość w nowo wytworzonym
stawie i zapobiec nawrotom.
Bywa też stosowane wszczepienie sztucznego metalowego kłykcia
przykręconego śrubami do gałęzi żuchwy.
Jest również metoda „wydłużania” kości za pomocą dystraktora po
uprzednim okrężnym przecięciu blaszki zbitej kości, uzyskuje się
wydłużenie gałęzi żuchwy o 2-3 cm w ciągu kilku miesięcy.
W 2-3 dni po zabiegu wytworzenia nowego stawu rozpoczyna się
intensywna mechanoterapia za pomocą szczękorozwieracza lub aparatu
blokowego, należy ja stosować do roku lub dłużej po operacji. Stosuje
się również po zabiegu :
-odpowiednie ćwiczenia mięśniowe
-aparaty regulujące zgryz
-rehabilitację protetyczną
-leczenie zębów i przyzębia
Zaniechanie rehabilitacji doprowadza do wznowy zesztywnienia ssż (w
ok 30% przypadków)
Powikłaniem zabiegu operacyjnego może być : krwotok z tętnicy
szczękowej wew. , splotu żylnego skrzydłowego a po zabiegu niedowład
nerwu twarzowego.
Wynik leczenia jest tym lepszy im wcześniej jest wykonany. Tylko
przeprowadzony prawidłowo zabieg operacyjny + zespołowe
wielospecjalistyczne leczenie rehabilitacyjne przy czynnej współpracy
chorego może zapewnić dobry wynik leczenia tego ciężkiego
schorzenia.

112. Następstwa antybiotykoterapii

1) Bezpośredni efekt toksyczny : neurotoksyczny, ototoksyczny,

mielotoksyczny, hepatotoksyczny, nefrotoksyczny

2) Reakcja alergiczna
3) Dysbakteriozy i ich następstwa – „próżnia bakteryjna”

(zniszczenie bakterii chorobotwórczych i saprofitów)

4) Zakażenia grzybicze

Mogą również wystąpić zaburzenia w układzie odpornościowym
organizmu pacjenta pod wpływem stosowanego antybiotyku.
Oddziaływanie leku na układ odpornościowy może być pośrednie lub
bezpośrednie.
Pośrednie związane jest z szybką eliminacją bakterii po podaniu
antybiotyku. Prowadzi do słabej, swoistej reakcji immunologicznej na
antygen i niewykształcenia się pamięci immunologicznej. Należy
wówczas zastosować szczepionkę poliwalentną lub autoszczepionkę by

doprowadzić do wytworzenia odpowiedzi immunologicznej i poprawy
stanu chorego.
Bezpośrednie wiąże się m.in. z oddziaływaniem na chemotaksję i
fagocytozę granulocytów oraz makrofagów, proliferację limfocytów i ich
właściwości cytotoksyczne jak również na produkcję limfokin.
Pośrednie i bezpośrednie oddziaływanie na układ odpornościowy
uzależnione jest od dawek i rodzaju stosowanego antybiotyku. Małe
dawki mogą mieć nawet charakter stymulujący lecz przy większych
dawkach trzeba mieć na uwadze ich działanie hamujące układ
odpornościowy

113. Dno jamy ustnej

Dno jamy ustnej stanowi okolica podjęzykowa, zawarta między dolną
powierzchnią języka a żuchwą. Podstawę tej okolicy tworzą
symetryczne mięśnie żuchwowo-gnykowe, stanowiące tzw. Przeponę
jamy ustnej.
Część środkowa dna jamy ustnej  wzmocniona jest od dołu przednimi
brzuścami obydwu mięśni dwubrzuścowych, od góry obu mięśniami
bródkowo-gnykowymi i spoczywającą na nich mięśniówką języka.
Od strony jamy ustnejokolica ta pokryta jest błoną śluzową
przechodzącą na dolną powierzchnię języka
Od zewnątrz pokrywa ją blaszka powierzchowna powięzi szyi i skóra.
Błona śluzowa pokrywająca dno jamy ustnej zostaje uwypuklona ku
górze przez leżącą tuz pod nią ślinianką podjęzykową. Powstaje w ten
sposób fałd podjęzykowy. Obydwa symetryczne fałdy podjęzykowe
biegną zbieżnie ku przodowi i kończą się w pobliżu linii pośrodkowej na
brodawkowatych wyniosłościach tzw. Mięskach podjęzykowych, na
których znajdują się ujścia przewodów gruczołu podżuchwowego i
podjęzykowego.
Błona śluzowa pokrywająca dolną powierzchnię języka przechodząc w
błonę śluzową dna jamy ustnej tworzy fałd biegnący w płaszczyźnie
pośrodkowej, który naciąga się przy niesieniu języka ku górze. Jest to
wędzidełko języka (frenulum linguae). Bocznie od niego po obydwu
stronach przebiegają fałdy strzępiaste, biegnące ukośnie z dolnej
powierzchni języka na dno jamy ustnej.

114. Martwica popromienna kości i tkanek miękkich
( Radionecrosis ).

- zapalenie kości ( dotyczy żuchwy 26 razy częściej niż szczęki –
związane z anatomią i ukrwieniem obu kości) będące jednym z
najgroźniejszych powikłań leczenia nowotworów złośliwych energią
promieniowania jonizującego, którego wysokie dawki wywierają silne
działanie zarówno na tkankę guza złośliwego oraz na tkanki zdrowe
- rozwój martwicy zależny jest od metody i całkowitej dawki
napromieniowania, dawki dobowej, rozległości pola objętego
promieniowaniem. Największy odsetek występuje po leczeniu

skojarzonym, występuje przy dawce całkowitej powyżej 60 Gy,
śródtkankowym leczeniu radem

- w obrębie twarzowej części czaszki najczęściej dotyczy żuchwy:
częściej występuje w bocznych odcinkach żuchwy niż w części przedniej
- zachodzące zmiany dotyczą głównie komórek i śródbłonka naczyń
krwionośnych
- występuje w dwóch postaciach: septycznej ( zapalne objawy kliniczne
+ zmiany radiologiczne) oraz aseptycznej ( zmiany w obrębie obrazu
radiologicznego, brak zmian klinicznych)
Obraz histopatologiczny tkanek objętych martwicą uwidacznia
ich :
- zapalenie
- przekrwienie
- zmniejszenie liczby naczyń krwionośnych i ich włóknienie z następową
hipoksją tkanek
- hialinizację – inaczej zwyrodnienie szkliste albo szkliwienie
- zakrzepicę wewnątrznaczyniową
- zmniejszenie liczby komórek
- zwłóknienie podłoża
Na skutek powyższych zmian, zwłaszcza zmniejszonej liczby komórek i
braku drożności naczyń niemożliwa jest regeneracja tkanek czego
następstwem jest jej powolne obumieranie.
Objawy:
- szczękościsk
- ból
- złamania patologiczne
- obnażenie kości
- przetoki dziąsłowe oraz skórno- ustne, często występuje odczyn
zapalny tkanek miękkich w ich otoczeniu oraz wyciek ropny z przetok
- obraz radiologiczny: ogniska naprzemiennego występowania obszarów
zagęszczenia i rozrzedzenia struktury kostnej, często obecne martwaki
oraz przerwana ciągłość kości
Rozpoznanie:
- radioterapia w wywiadzie
- typowy obraz kliniczny oraz radiologiczny
Leczenie:
1.Rozpoczyna się od:
- płukania obnażonych kości oraz martwiczo zmienionych tkanek
miękkich roztworami 3% H

0,9 % NaCl, 0,12 % chlorheksydyną, 2%

jodkiem sodu,
- częściowej nekrektomii,
- hiperbarycznej terapii tlenowej w celu przyspieszenia rewaskularyzacji
– HBO (hyperbaric oxygen)
2. Leczenie chirurgiczne ( przy braku poprawy po leczeniu
zachowawczym)
- radykalne wycięcie zmienionej kości z marginesem zdrowych tkanek,
- zamknięcie przetoki skórno- ustnej za pomocą uszypułowanego płata
skórno- mięśniowego przemieszczonego ze zdrowej okolicy lub wolnego
przeszczepu unaczynionego z użyciem technik mikrochirurgii

Przygotowanie pacjenta do terapii promieniowaniem
jonizującym:

W etiologii martwicy popromiennej dużą rolę odgrywają urazy,

infekcje, zła higiena jamy ustnej, zapalenie przyzębia.

Przygotowanie jamy ustnej redukuje ryzyko wystąpienia martwicy.

Polega ono na: wyleczeniu zmian na błonie śluzowej, tkanek przyzębia,
ekstrakcji korzeni i zębów z miazgą zgorzelinową, rozchwianych, ze
zmianami OKW, głębokimi ubytkami próchnicowymi, utrudnionym
wyrzynaniem.

115. Kliniczne objawy schorzeń zapalnych

Podział zapaleń – reakcja obronna na różnorodne czynniki zewnątrz- lub
wewnątrzpochodne mające na celu zwalczenie czynnika wywołującego i
naprawę następstw:

1. Swoiste / nieswoiste
2. Ostre / przewlekłe (zanikowe, wytwórcze – surowicze, włóknikowe,

ropne)

3. Rozlane / ograniczone

Klasycznymi objawami schorzeń zapalnych są:

•

Ból (dolor)

•

Zaczerwienienie (rubor)

•

Obrzęk (tumor)

•

Ucieplenie (calor)

•

Utrata funkcji (functio leasa)

Jedną z najczęstrzych reakcji zaplanych ustroju jest odczyn wywołana
zakażeniem bakteryjnym, rzadziej wirusowym czy grzybiczym. Mogą
być pierwotne (bakterie zapoczątkowały uszkodzenie tkanek – czyrak,
róża) i wtórne (bakterie wtargnęły do pierwotnego ogniska zaplanego –
zropienie krwiaka, ropne zapalenie opon m-r, złamanie podstawy
czaszki, zapalenie ślinianki na tle zastoju śliny z powodu kamicy)

Procesy zapalne szybko rozprzestrzeniają się w obrębie głowy i szyi
dlatego też ważne są badania: podmiotowe, przedmiotowe oraz
pomocnicze.

Badanie podmiotowe – do najczęstrzysz skrag nałeżą:

•

Ból

•

Obrzęk okolicy twarzy

•

Podwyższona temperatura ciała

•

Złe samopoczucie

•

Osłabienie

•

Niekiedy szczękościsk oraz problemy z połykaniem

•

Bóle gardła

Stosunkowo którtki okrez wystąpienia objawów. Początek choroby może
być nagły lub poprzedzony bólem, leczeniem zachowawczym,
esktrakcją, anginą, dolegliwościami ze strony ślinianek, zatoki
szczękowej (ewentualne przyczyny zakażenia).
W wywiadzie:

•

Stan ostry – początek nagły, szybki burzliwy przebieg, silnie
zaznaczone objawy ogólne (podwyższona temperatura ciała,
dreszcze, ogólne złe samopoczucie).

•

Stany przewlekłe – początek często skryty, przebieg wolny,
dynamika niewielka, mogą wystapic zaostrzenia.

Badanie przedmiotowe – wysoka temperatura ciała, szybkie tętno i
oddechy, stan zaburzonej świadomości świadczą o ciężkości zapalenia i
uogólnieniu zakażenia:

•

Cechy guza (wygórowania):

o Wielkość, średnica (cm)
o Kształt (kulisty, owalny, nieregularny)
o Granice – ostre, niewyczuwalne
o Spoistość – miękka, elastyczna, twarda, chełbocząca (obiaw

obecności płynu: ropień, krwiak, torbiel, wodobrzusze;
rzekome chełbotanie – przesuwanie się wiotkiej tkanki lub
ruchomego obłego guza (tłuszczak))

o Ruchomość względem podłoża, skóry
o Ciepłota
o Bolesność – słaby ucisk wywołujący duży ból świadczy o

procesie toczącym się bardziej powierzchownie i odwrotnie

•

Skóra lub błona śluzowa pokrywająca wygórowanie może być
napięta, zaczerwieniona, tkliwa na dotyk;

•

Regionalne węzły chłonne:

o Ostre – powiększone, miękkie, gładkie, nieprzesuwalne,

bardzo bolesne

o Przewlekłe – miernie powiekszone, twarde, niebolesne,

gładkie, odgraniczone, przesuwalne

o W ropowicy i zewnątrzustych ropniach – ze względu na

rozległość miejscową zmiany węzły często niedostępne
badaniu);

Badania dodatkowe – ocena żywotności miazgi zęba przyczynowego, rtg
(wewnątrzustne, pantomogram), badanie drożności przewodów
ślinianek i określenie rodzaju wydzieliny z ich ujść, nakłucie
diagnostyczne, badanie bakteriologiczne, BAC lub wycinek hist-pat.

Kliniczne postacie zapaleń:

1. naciek zaplany (infiltratio inflammatoria) – reakcja tkanek na

zakażenie, charakteryzuje się wysiękiem zapalnym (zawiera

elementy komórkowe i czynniki humoralne krwi), odczyn kwaśny
tkanke otaczających. Naciek może ulec zropieniu lub cofnięciu.

2. ropień (abscessus) – ograniczone zbiorowisko ropy, w jamie

powstałej przez rozpad tkanek pod wpływem enzymów
proteolitycznych, pochodzących z granulocytów, z czasem
powstaje błona ropotwórcza.

3. ropniak (empyema) – zbiorowisko treści ropnej w naturalnej jamie

ciała bez możliwości odpływu

4. ropowica (phlegmone) – ostre, rozlane ropne zapalenie tkanki

łącznej, o dużej dynamice, szerzące się wzdłuż powięzi i naczyń,
obejmujące najczęściej więcej niż jedną przestrzeń anatomiczną

5. czyrak (furunculus) – ostry stan zapalny skóru, którego punktem

wyjścia jest mieszek włosowy zakażony najczęściej gronkowcem
złocistym

6. czyrak mnogi (carbunculus) – zakażenie kilku mieszków

włosowoych zwykle na karku (u cukrzyków)

7. zapalenie kości
8. zapalenie swoiste

116. Urazy stawu skroniowo – żuchwowego

1) Stłuczenie (contusio)
Jest to najczęściej spotykana forma urazu, może dotyczyć zarówno
tkanek miękkich jak i elementów kostnych, co jest zależne od siły
mechanicznego urazu.
Następstwem urazu jest :
-krwiak
-wysięk zapalny około lub śródstawowy
Prowadzi to do ograniczenia ruchomości stawu.
Uraz w fazie rozciągnięcia może spowodować :
-rozerwanie torebki stawowej
-rozciągnięcie więzadeł
-naderwanie więzadeł

2) Przemieszczenie, skręcenie (dyslocatio)
Powstaje przy zwiększonej sile urazu (zwykle pośredniego) w okolicy
silnej, dobrze rozwiniętej torebki stawowej. Dochodzi do
rozciągnięcia torebki, przemieszczenia się dysku i przesunięcia głowy
stawowej na szczyt guzka stawowego.
Tego typu zaburzeniom sprzyja faza szerokiego rozwierania żuchwy
w momencie zadziałania urazu.
Leczenie polega na  wprowadzeniu głowy do dołu stawowego,
kilkudniowym unieruchomieniu w zwarciu ( proca bródkowa,
wiązania Ivy) lub laseroterapii.

3) Zwichnięcie (luxatio)

W wyniku tego urazu dochodzi do utraty czynnościowego styku
powierzchni stawowych (głowy, chrząstki śródstawowej, panewki),
otoczonych torebką stawową.

Nadmierne rozciągnięcie torebki stawowej, zerwanie więzadeł
stawowych może prowadzić do powtarzających się nawykowych
zwichnięć w uszkodzonym stawie.
Leczenie polega na
-nastawieniu (wprowadzeniu kłykcia do panewki)
-unieruchomieniu międzyszczękowym na ok 3 tyg
-kontrolowanej mechanoterapii
-laseroterapii
Metody farmakologiczne polegające na wprowadzaniu w okolice
uszkodzonej torebki roztworów eterowych zostały obecnie zarzucone.

4) Złamania fracturae)

Wyróżniamy złamania wewnątrz- i zewnątrzstawowe (pozastawowe)
Są zazwyczaj rezultatem urazów pośrednich działających na żuchwę
w okolicach bródki, dużo rzadziej wynikiem zadziałania urazu
bezpośredniego na okolicę stawu s-ż (przyuszniczo-żwaczową) np. w
wypadkach komunikacyjnych.
Złamania te, leczone dawniej prawie wyłącznie zachowawczo,
obecnie są także leczone chirurgicznie z dojść zewnątrzustnych –
przedusznego, zausznego, okołokątowego.

Przygotowania jamy usntej do protezowania

Po utracie zebów dochodzi do utraty podłoża kostnego i nieregularności
w obrębie linii błony śluzowej. Postępowanie przedprotetyczne dotyczy:

•

Plastyki podłoża kostnego (konturowanie, augumentacja)

•

Błony śluzowej

Kryteria umożliwiające stabilizację protezy całkowitej na podłożu:

•

Wysoki i szeroki wyrostek / część zębodołowa

•

Widoczne połączenie między dziąsłem wolnym i przyczepionym

•

Właściwie usytuowane wędzidełka, niewchodzące w pole
protetyczne.

Badanie zewnątrzustne dotyczy:

•

Profilu twarzy (nos i bródka zapadnięte, usytuowane zbyt blisko
siebie)

•

Mieśni okrężnych ust, najczęściej zapadnietych, powodujących
powstawanie licznych zmarszczek

•

Oceny funkcji mowy, żucia

Badanie wewnątrzustne:

•

Wysokośći i szerokości wyrostka / części zębodołowej

•

Regularnego kształtu wyrostka / cześci zębodołowej

•

Głębokości przedsionka jamy ustnej

•

Anatomii i morfologii wędzidełek

•

Przyczepu mięśni

•

Pozycji otworów bródkowych, nerwów bródkowych

Badanie pantomograficzne jest niezbędne do:

•

Precyzyjnej oceny kości (jej wysokośći i jakości)

•

Lokalizacji struktur anatomicznych (otwór bródkowy, kanał nerwu
zębodołowego dolnego)

•

Lokalizacji dna zatoki szczękowej

•

Wyeliminowania lub potwierdzenia patologii (korzenie, torbiele,
zęby zatrzymane)

W chirurgii przedprotetycznej można wyróżnić następujące procedury:

1. Prosta alweoplastyka poekstrakcyjna z konturowaniem tkanek
2. Plastyka tkanek miękkich jamy ustnej / błony śluzowej
3. Konturowanie kości szczęk lub / i augumentacja kości przy

wykorzystaniu substytutów kości z wykorzystaniem metodologii
inżynierii tkankowej (sterowana regeneracja tkanek)

4. Implantologia stomatologiczna

Modelowanie wyrostka zębodołowego:

•

Alweoplastyka

o Kompresja bocznych ścian zębodołu – usuwanie

pojedynczych zębow

o Konturowanie kości z odsłonięciem płata śluzówkowo-

okostnowego – mnogie ekstrakcje – wygładzenie grzbietu
wyrostka przy użyciu pilników kostnych, kleszczy kostnych i
frezów

•

Alweoplastyka międzyprzegrodowa (zabieg Deana) – zniesienie
wyniosłości po stronie wargowej, z zachowaniem pierwotnej
wysokości wyrostka (odpreparowanie płata, usunięcie przegród
międzyzębodołowych, złamanie i przemieszczenie do wewnątrz
zewnętrznej blaszki zbitej, wyrówanienie ostrych brzegów, szycie)

•

Modelowanie guza szczęki – może być wynikiem nadmiernego
rozrostu kości (nacięcie błony na szczycie wyrostka,
wypreparowanie płata po stronie policzkowej i podniebiennej,
usunięcie nadmiaru kości za pomocą kleszczy kostych lub frezów,
wygładzenie pilnikiem, szycie) lub tkanek miękkich (nacięcie
tkanek miękkich i wycięcie eliptyczne nadmiaru tkanek, szycie)
lub obu na raz;

•

Wygładzenie wyrośli kostych oraz zniesienie nierówności wyrostka
zębodołowego – za pomocą pilników lub frezów, alternatywa –
zmiany o małej powierzchni – wypełnienie sąsiadujących
zagłebień przeszczepami kostnymi

•

Wygładzenie wyrośli kostnych podniebienia – na bocznych
powierzchniach podniebienia oraz wałów podniebiennych –
nacięcie na szyczycie wyrośla kostnego, usuniecie frezem lub
pilnikiem, szycie

•

Wygładzenie kresy żuchwowo-gnykowej – wygładzenie kresy,
alternatywa – uzupełnienie brakujących obszarów kostnych

•

Wygładzenie guzka bródkowego – za pomocą pilników lub frezów

Nieprawidłowości w obrębie tkanek miękkich:

•

Plastyka włóknistych przerostów guza szczęki - nacięcie tkanek
miękkich i wycięcie eliptyczne nadmiaru tkanek, szycie

•

Usunięcie przerostów w okolicy trójkąta zatrzonowcowego – cięcie
soczewkowate, usunięcie przerosłych tkanek, szycie; często
prowadzi do spłycenia przedsionka jamy usntej

•

Przerosty tkanek miekkich po stronie podniebiennej wyrostka
zębodołowego – wycięcie błony śluzowej i tkanki łącznej
włóknistej, po zabiegu pacjent nosi szynę wypełnioną preparatem
przyspieszającym regenerację błonę śluzową

•

Wiotki wyrostek zębodołowy – przyczyną jest resorpcja tkanki
kostnej lub niedopasowane protezy, leczeniem jest wycięcie
ruchomych tkanek lub podwyższenie wyrostka

•

Przerostowa paradontopatia protetyczna (ziarniniak
szczelinowaty, zwłókninie protetyczne) – w okolicy wyrostka i
przedsionka jamy ustnej, najczęstszą przyczyną są źle
dopasowane protezy, w początkowym etapie – podścielenie
protezy; zmainy zaawansowane – usuniecie chirurgiczne i
podszycie brzegów rany do podłoża (ubytek goi się przez
ziarninowanie – nie zszywamy bo spłycimy przedsionek!)

•

Brodawczakowaty przerost błony śluzowej podniebienia –
powstaje w wyniku przewlekłego drażnienia, infekcja HPV,
leczenie – usunięcie czynnika drażniącego i chirurgiczne usunięcie
zmiany

•

Wycięcie wędzidełka warg – plastyka X, Y, Z

•

Podcięcie wędzidełka języka – wskazania:

o Zaburzenia mowy, kształtowania zgłosek zależnych od

ruchomości języka

o Znacznie ograniczona ruchomość języka, co może być

przyczyną złej higieny jamy ustnej

o Interferowanie ze stabilnością protezy

Podwyższenie części zębodołowej żuchwy:

•

Poszerzeni od strony grzbietu części zębodołowej

•

Poszerzenie od strony dolnego brzegu żuchwy

•

Przeszczepy kostne uszypuowane lub rozszczepione

•

Zastosowanie hydroksyapatytu

•

Sterowana regeneracja kości

Poszerzenie wyrostka zębodołowego szczęki:

•

Wolne przeszczepy kosnte

•

Przeszczepy kosnte rozszczepione

•

Zastosowanie hydroksyapatytu

•

Podwyższenie dna zatoki szczękowej

•

Plastyka okolicy guza szczęki

Zabiegi w obrębie tkanek miękkich mające na celu poszerzenie części
zębodołowej żuchwy:

•

Plastyka przedsionka jamy ustnej z wykorzystaniem
przeszczepionego płata

•

Pogłębienie przedsionka i dna jamy ustnej

Zabiegi w obrębie tkanek miękkich mające na celu poszerzenie części
zębodołowej szczęki:

•

Podśluzówkowa plastyka przedsionka jamy ustnej

•

Plastyka przedsionka z zastosowaniem przeszczepów tkankowych

Dodatkowo w zakres chirurgii przedprotetycznej wchodzą zabiegi
resekcji wierzchołka i usuwania zębów zatrzymanych.

118. Kamica ślinianek i jej leczenie – 360Kryst 206Bart.

Kamica ślinianki – sialolitiaza

- na tle kamicy zawsze dochodzi do zapalenia ślinianki przez

zalegającą ślinę i zakażenia przez przewód wyprowadzający
(sialoadenitis calculosa)

- współwystępuje z:

- zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej
( choroby przytarczyc)

- ze skłonnością do tworzenia kamieni (kamica nerkowa,
wątrobowa) w wyniku wad enzymatycznych

            - bezobjawowe procesy zapalnie mogą poprzedzać kamicę –
dochodzi do
        zagęszczenia śliny, wytrącenia złogów mineralnych (fosforanów
i węglanów wapnia
        wokół złuszczonego nabłonka bakterii lub ciała obcego
Najczęściej występuje w śliniance podżuchwowej (80-90%), przyusznych
(8 -19%), najrzadziej podjęzykowej (1%). Czynniki predysponujące w
śliniance podżuchwowej to:

- jej anatomia – długi, kręty, z wąskim światłem przewód

wyprowadzający (Whartona) (biegnie on z przestrzeni podżuchwowej ku
tyłowi i górze, potem ku przodowi do ujścia, zaginając się na tylnej
krawędzi m. żuchwowo-gnykowego

- cechy fizyczno-chem. śliny – w porównaniu do ślin. przyusznej

ma zasadowe pH, dużo mucyny, ptialiny i 2x więcej fosforanu wapnia
KAMICĘ dzielimy na PRZEWODOWĄ i MIĄŻSZOWĄ
Objawy: bezobjawowy przebieg – jeśli konkrement nie powoduje
niedrożności lub jest w miąższu
niedrożność – nagły obrzęk (szczególnie przy spożywaniu twardych czy
kwaśnych pokarmów) , ból ślinianki napadowy (tzw. kolka ślinowa),
często szczękościsk, powtarzające się stany zapalne

Rozpoznanie: wywiad, stan kliniczny, RTG, sialografia, USG

Wywiad: kolka kamicza, powiększenie gruczołu podczas żucia

Badanie kliniczne: palpacyjne oburęczne wewnątrz i zewnątrzustne
(obecność kamieni w przewodzie wyprowadzającym, wzmożona
spoistość gruczołu, bolesność uciskowa), zaburzenia w wydzielaniu
śliny, jeśli stan zapalny + wysięk ropny.
Niekiedy można zgłębnikiem kulkowym dotrzeć do m-ca niedrożnego i
wyczuć kamień
Badanie radiologiczne: ukazuje miejsce i wielkość kamienia – zdj.
wewnątrzustne zgryzowe (podejrzenie kamicy przewodu Whartona) lub
na policzek (podejrzenie kamicy przewodu Stenona) lub zewnątrzustne
(w tym pantomogram). Różnicować z: zwapniałym węzłem chłonnym ,
kamieniem żylnym (flebolitem), ogniskiem zagęszczenia kości,
kostniakiem, zawiązkiem zęba, pozostawionym korzeniem czy
materiałem przepchniętym za wierzchołek.
Sialografia: wskazana w przypadku kiedy jest przewaga składników
nieorg. kamień może nie ujawnić się na zdjęciach. Przeciwwskazanie:
ostry stan zapalny gruczołu.

Leczenie : zachowawcze lub chirurgiczne w zależności od stanu

klin., objawów, rozmiarów umiejscowienia kamienia

Kamica przewodowa ślin. podżuchw. : rozszerzanie przewodu

zgłębnikiem, środki ślinopędne – Tinctura Calami 20 kropli na pół
szklanki wody 3x dziennie do płukania j. ustnej
lub 1% roztwór pilokarpiny po 5 kropli na pół szklanki wody 3x dziennie
doustnie. Środki przeciwbólowe i rozkurczowe
Ostre zapalenie + antybiotyki

Duże rozmiary: chirurg.

przewodowa- znieczulenie przewodowe n. językowego i nasiękowe ,
unieruchomić kamień przez założenie podkłuć i lejców za i przed nim.
Nacięcie śluzówki i ściany przewodu nad kamieniem, usunięcie,
przyszywa dren gumowy do śluzówki na ok. 10dni. Częste płukanie j.
ustnej, środki ślinopędne. Można też usunąć endoskopowi lub laserowo.
Jeśli kamień poniżej zgięcia przewodu Whartona to cięcie zewnątrzustne
podżuchwowe.

Kamica przewod. ślin. przyusznej : j.w.

Kamica miąższowa ślin. podżuchw. długotrwały przebieg i
odczyny zapalne: wskaz. do usunięcia ślinianki przewodem z cięcia
zewnątrzustnego w fałdzie szyi
Kamica przyusznicy usuwa się zmieniony płat lub część z
zachowaniem n. VII

Powikłania: torbiel zastoinowa, ropień ślinianki, przetoka ślinowa jako
zejście ropnia, marskość ślinianki jako stan przednowotworowy

119. Dysplazja włóknista kości szczęk

Inne nazwy: zwyrodnienie włókniste kości, choroba włóknista kości,
dysplasia fibrosa ossis
Istotą choroby jest pojawienie się w kości ognisk zbudowanych z
tkanki włóknistej, która z kolei przechodzi w tkankę kostnawą

osteoidalną. W nastepnym etapie niedojrzała (osteoidalna) tkanka
kostna ulega wtórnemu uwapnieniu, dając bezpostaciową kość.
Przyczyna nieznana. Prawdopodobnie jest wynikiem zmienionego
kierunku aktywnej czynności komórek kościogubnych zarodkowej
mezenchymy pod wpływem nieznanych bodźców wrodzonych lub
nabytych. Możliwe też, że czynnikiem etiologicznym mogą być: zmiany
genetyczne, zaburzenia neurohormonalne, urazy, nieswoiste zapalenie
bakteryjne.
Zwłóknienie może występować w kilku kościach szkieletu (postać
wieloogniskowa uogólniona – dysplasia fibrosa polyostica) lub w jednej
kości (postać jednoogniskowa – dysplasia fibrosa monoostica); ta forma
najczęściej dotyczy kosci szczękowych.
Nie jest to choroba rzadka. Nie zawsze wykrywana. Wykrywane sa
przypadki zaawansowane kliniczne -> wieksza deformacja kosci
(roznicować z nowotworem!)
Może rozwijać się zarówno w kości własciwej jak i elementach budowy
zębów (zwlaszcze cement).
Czesciej wystepuje jednostronnie. Najczęściej chorują kobiety 10-20 r.ż.
Cechy kliniczne:
W początkowym okresie przebiega skrycie, bezboleśnie. Pierwszym
objawem klinicznym jest deformacja kosci. Rozwoj choroby zaczyna się
najczęściej w dzieciństwie lub młodości, a z reguły wykazuje skłonność
do bardziej dynamicznego wzrostu w wieku dziecięcym. U dzieci może
w kilka miesięcy spowodowac zniekształcenia dużego stopnia. W
okresie dojrzewania płciowego choroba ulega stabilizacji, a zmiany
kostne uwapnieniu. Obserwuje się jednak objawy uaktywnienia choroby
w poźniejszym wieku, zwłaszcza po urazie (np. usuniecie zeba).
Odmiana jednoogniskowa czesciej dotyczy zuchwy i wystepuje prawie
zawsze jednostronnie. Proces rozwija się wewnątrz kosci (może mieć
postać ograniczonego twardego guza, który kliniczne należy różnicować
z neo) lub podokostnowo(powoduje zgubienie o charakterze rozległym,
deformujące kość żuchwy).
Gdy jest zajeta kość szczeki -może rozwijac się obustronnie. Może mieć
miejsce duza deformacja twarzy. Obserwuje się równomierne zgrubienie
ścian kostnych zatoki szczekowej. Pogrubienie gornej sciany zatoki
może spowodowac wysadzenie gałek ocznych, sciany dolnej->daje
zludzenie guza podniebienia.
Najbardziej niebezpieczne w tej postaci jest zwężenie naturalnych
kanałów kostnych. Np. zwężenie kanalu wzrokowego może spowodowac
postepującą ślepotę, a zwężenie kanału słuchowego – głuchotę.
Zmiany najczęściej w żuchwie ( w kacie, trzonie, gałęzi), rzadziej w
szczece i k.jarzmowej, czasem rozprzestrzeniaja się w kierunku
podstawy czaszki lub jej pokrywy. Powastaja powoli postępujące zmiany
zniekształcające na skutek rozdecia kosci spowodowanego rozrostem w
warstwie gąbczastej bialoszarych, włóknistych mas doprowadzających
do znacznego scieńczenia blaszki zbitej kosci. Spoistość tych mas jest
ziarnista, żwirowata, czasem obserwuje się zmiany torbielowate.
Zmiany starsze sa zwykle twardsze, uwapnione, brak odczynu
okostnowego. Niebolesność. Chyba, że jeszcze mamy stan zapalny
zebopochodny to może bolec. Oprocz deformacji twarzy mogą wystąpić:

przemieszczenia zębów, nieprawidłowy zgryz, utrudnione rozwieranie
szczek (zmiany okolicy ssż), niedrożność nosa, przemieszczenie galki
ocznej, zaburzenia nerologiczne (ucisk na pnie nerwowe w kanałach
kostnych), a przy dużych zmianach torbielowatych->patologiczne
złamania.

Postacie kliniczne:
Zespół Jaffe’a – Lichtensteina
Lwia twarz
Cherubizm
Choroba Albrighta
Włókniak kostniejący

Zespół Jaffe’a – Lichtensteina:
Prosta postać zwyrodnienia dotycząca tylko 1 kosci + obraz kliniczny
opisany wyżej
Lwia twarz:
(leontiasis ossea) dotyczy najczesicej kosci czolowej, szczeki,
jarzmowej, ciemieniowej, klinowej. Upodabnia twarz chorego do lwa.
Najczęściej u starszych mężczyzn. + obraz kliniczny opisany wyżej
Cherubizm:
(cherubismus) Dziedzcza, najczęściej u dzieci (Hattowska: wyłącznie u
dzieci), u wielu członków rodziny. Torbielowate, obustronne zmiany,
symetrycznie w obrebie katów i galezi zuchwy (ramiona wstępujące z
oszczędzeniem wyrostkow stawowych – nie obserwuje się utrudnienia w
rozwieraniu szczek) oraz szczek i kosci jarzmowych ->uwypuklenie tej
okolicy -> pucołowaty aniołek. Zewnątrzustnie: zaburzenia w
wyrzynaniu zebów i ich przemieszczenia ->wady zgryzu
Aktywność procesu wyraźnie zmiejsza się po 1 r.ż. (remineralizacja)
Dzieci rodza się bez klinicznych odchylen od normy. Zmiany pojawiaja
się w wieku 2-4 lat, ich aktywny postep trwa przez kilka lat do okresu
dojrzewania.
Zmiany występują symetrycznie. Niebolesne. Deformacja policzkow w
okolicy kata. W szczece pogrubienie gornej sciany zatoki (dno
oczodołu)- >galki oczne ku gorze. W okresie aktywnego procesu często
powiekszone LN podżuchwowe i szyjne. Wezły sa miękkie, ruchome,
niebolesne. W j.u. obustronne pogrubienie tylnych odcinkow trzonu
zuchwy. Dziąsła pokrywające zmieniona kosc – zgrubiale. Zeby mleczne
w miejscach zmian srodkostnych często poprzemieszczane i wypadaja
szybciej. Zeby stale- może być brak zawiązków, a jeśli się wyrzną to
mogą ulec szybszej próchnicy. Rtg- jak opis niżej z tym , ze zmiany
wielokomorowe.
Obraz histo: mloda tkanka laczna, duzo kom. olbrzymich, duzo młodych
naczyn. Potem uwapnienia i kostnienie.
Leczenie: nie stos. Chirurgii w aktywnym procesie, bo wyłyżeczkowanie
zmian może doprowadzic do zlamania zuchwy. + opis niżej
Choroba Albrighta:
Morbus Albright. Opis kliniczny j.w. + zaburzenia hormonalne, zwykle w
postaci przedwczesnego dojrzewania (czasem nadczynność tarczycy,
cukrzyca) oraz brunatne plamy na skorze lub sluzowce w miejscach

odpowiadających ogniskom chorobowym w kosci. Czasem plamy mogą
występować gdzie indziej np. kark, klatka, a zmiany w kosciach twarzy)
Czesciej u dziewczyn. Wykrywany najczęściej miedzy 4- 15 r.ż.
Rozwojowe zaburzenia w Albrighcie określane sa terminem fakomatoz.
Klinicznie sa 3 postacie:

a) Poliosteotyczną - najczestsza
b) Monoosteotyczna
c) poliosteotyczna z zaburzeniami dokrewnymi tzw. Prawdziwy

zespół Albrighta

W etiologii za przyczyne fakomatoz uwaza się mutacje genow i
zaburzenia indukcji w embriogenezie. Schorzenie jest dziedzicze.
Możliwe tez, ze zaburzenia wewnątrzwydzielnicze sa procesem wtornym
powstałym w wyniku uszkodzenia przysadki, w skutek dysplastycznych
zmian kosci siodla tureckiego.
Choroba może mieć postac ostra i przewlekla. Ostra raczej u dzieci.
Włókniak kostniejący:
Fibroma ossificans. Zwykle w wieku młodzieńczym, w okresie
dojrzałości powolna stabilizacja i stopniowe uwapnienie guza. Wg
niektórych jednoogniskowość i otorbienie szereguje go do neo
łagodnych.

Rozpoznanie
na podstawie kliniki, rtg, hist-pat, krwi!!!
Zawsze trzeba pobrac wycinek i zbadac histo.
Obraz rtg:
Zalezy od aktualnego okresu choroby (czyli od ilościowego stosunku
tkanki łącznej do tkanki kostnej). We wczesnych zmianach (przewaga
tk. łącznej) wystepują ubytki kostne odgraniczone od otoczenia,
przypominające swym wygladem torbiele kostne. W pozniejszych
okresach uwapnienia i tworzenia się bezpostaciowych mas kostnych lub
pseudobeleczek kostnych zmienia się obraz rtg. U niektórych
obserwujemy ubytki kostne z objawami uwapnień, a u niektórych
wtorne bezpostaciowe kostnienie może dawac obraz przypominający
obraz matowego szkła. W zmianach torbielowatych widac wielojamiste
przejaśnienia. Ogniska zagęszczeń występujące obok osteolizy
przypominaja „kłęby dymu”, „puch śnieżny”, „skórę pomarańczy”. W
kosciach pokrywy czaszki, klinowej, sitowej i w szczece zwykle
przeważają stwardnienia (stad w rtg zacienienie odpowiednich zatok).
Brak nawartstwien okostnowych.
Ocene dynamiki zmian może ułatwić badanie
izotopowe(scyntygrafia) , KT , MR oraz USG
Obraz mikroskopowy:
Podobnie jak rtg, zalezy od okresu choroby. Początkowo przewaga
elementów tk. łącznej. Później przewaga zwapnień i kostnienia.
Stwierdza się tk. wloknista z kom. wrzecionowatymi oraz blaszki kostne
i kostnawe powstające z tk. mezenchymanej na drodze metaplazji.
Czasem obserwuje się komorki piankowe i olbrzymie.
Krew:
Czasami we krwi może być zwiekszone stezenie fosfatazy zasadowej.

Badanie histochemiczne wykazuje wysoka aktywność enzymatyczna
tkanki włóknistej
Różnicowanie:
Miesak kosci, miesak chrząstki, kostniak, włókniak niekostniejacy,
choroba Pageta, ziarniniak olbrzymiokomorkowy naprawczy, choroba
Reckinghausena, szkliwiak, śluzak, torbiel kostna, torbielowata postac
szpiczaka, choroba Handa- Schullera-Christiana, dystrofia kostna
pochodzenia nerkowego, zapalenie kosci

Leczenie:
Każdy przypadek traktujemy indywidualnie.
NIE leczy się napromienianiem (wprawdzie duze dawki mogą
stabilizowac chorobe, ale u dzieci hamuje wzrost szczeki, u starszych –
przemiana złosliwa dysplazji)
NIE stosujemy hormonoterapii (Albright)
Chirurgicznie, doszczętnie – tylko u dorosłych, w postaciach
jednokostnych, zaawansowanych -> w takich sytuacjach zwykle
usuniecie ogniska z wlasnopochodnym przeszczepem kosci w ubytek
Czesciej stosowane sa zabiegi chirurgiczne oszczędne(modelujące)
->usuniecie nadmiaru kosci powodującego zniekształcenie
U dzieci-> postawa wyczekujaca (bo możliwe samoistne cofniecie zmian
po pokwitaniu)
Wieloogniskowa postac -> postawa wyczekujaca, obserwacja
Czeste powiklanie dyslazji to procesy zapalne (niekorzystny wpływ na
przebieg choroby). Dlatego istnieje konieczność sanacji j.u. Najczęściej:
zapalenie bakteryjne przewlekle, zaostrzające, występujące w żuchwie
u dzieci. Wtedy farmakoterapia- antybiotyki
Wskazania do interwencji chirurgicznej:
Zmiany dobrze odgraniczone można usunąc w całości.
Zabiegi chirurgiczne w okresie wczesnego rozwoju guza sa
niebezpieczne ->mogą uaktywnic proces chorobowy
Z leczeniem czekamy do okresu stabilizacji schorzenia, kiedy zmiany
ulegna uwapnieniu.
Chorzy powinni zostac pod okresowa opieka lekarska, bo dysplazja
może być podlozem dla rozwoju mięsaków kostnych.
Rokowanie:
Dobre, ale zalezy od umiejscowienia , postaci klinicznej, dynamiki.
Obserwacja!!
Okresowa kontrola!!

Bonus, czyli informacje kt sa w Kryście, ale trochę się nie

pokrywają z tym co jest w Hattowskiej i Bartkowskim

Na podstawie rtg sa 3 postacie :

a) zageszczajaca
b) torbielowata
c) mieszana

Okresy choroby:

a) narastania objawów
b) względnej stabilizacji
c) ustepowania zmian

Stosunek wystepowania w żuchwie do szczeki 31:12

Postac zageszczajaca

Najczęściej szczeka, kosci jarzmowe
Zmiany narastaja powoli
Pogrubienie kosci twarzy
Zaawansowany proces to lwia twarz
Różnicować z Pagetem!!, wlokniakokostniakiem, ostitis luetica
Pojawianie się ognisk rozrzedzen może nasuwac podejrzenie metaplazji
neo

Postac torbielowata

NAJCZESTSZA, raczej w żuchwie
W rtg- dobrze odgraniczone ubytki kostne ze strefa zageszczenia na
obwodzie
W zaawansowanym obrazie – scienczenie warstwy zbitej kosci i
deformacja

Postac mieszana

Zageszczenia + zmiany torbielowate
I w żuchwie i w szczece
Gładkie zarysy zmian, a cien tkanek miękkich nie jest poszerzony (to je
różni od neo)

120. Zesztywnienia stawu skroniowo-żuchwowego (ankylosis
articulationis temporomandibularis) 353K, 372B.

    Jest to początkowo włóknisty potem kostny zrost powierzchni
stawowych lub tkanek otaczających, co powoduje trwałe
unieruchomienie żuchwy. W wieku rozwojowym prowadzi do zaburzeń
anatomicznych i estetycznych.
Zesztywnienie prawdziwe – to zrost wewnątrztorebkowy powierzchni
stawowych – leczone tylko operacyjnie.
Zesztywnienie fałszywe – to zrost pozatorebkowy, można podjąć
próbę leczenia zachowawczego
    Wrodzone i nabyte - nabyte najczęściej. Spowodowane urazem,
stanem zapalnym stawu lub jego okolicy, czy np. reumatoidalne zapal.
stawu s-ż, nowotwory. Może być spowodowane rozrostem tk. łącznej,
chrzęstnej czy kostnej. W dzieciństwie najczęściej jako zejście po zapal.
ropnym ucha środkowego, przyusznicy, krwiopochodne kości żuchwy

lub wyrostka sutkowatego, czy po przebyciu chorób zakaźnych jak odra,
szkarlatyna. Inne to urazy okołoporodowe. Powstający zrost kostny
może dotyczyć tylko wyrostka kłykciowego lub dziobiastego z k.
skroniową lub zlania się gałęzi żuchwy i nasady łuku jarzmowego
jarzmowego 1 całość (blok kostny).
    Zesztywnienie powstaje zwykle po 10r.ż. K=M, najcz. 1 stawu, 2
pozostaje zdrowy.
Objawy klin: w zależności od
-czasu
-przyczyny,
-czy dotyczy 1 czy 2 stawów – obustronne w wieku rozwojowym
powoduje microgenię i retrogenię – tzw. ptasi profil, usta niedomknięte,
zęby górne wychylone. W jednostr. jak i obustronnym stwierdza się
zagłębienie w okolicy przyczepu mięśnia żwacza jako napięcie
wynikające z ograniczenia ruchomości w stawie.
U osoby dorosłej tylko ograniczenie rozwarcia szczęk nic z powyższych
zmian.
- w jakim wieku powstało – jeśli przed ukończ. wzrostu –niedorozwój
gałęzi i trzonu żuchwy, cofnięcie bródki, przemieszczenie w stronę
chorą, wady zgryzu -> próchnica kwitnąca, schorzenia przyzębia
    MOŻE DOJŚĆ DO BŁĘDNEGO ROZPOZNANIA – tkanki miękkie po str.
chorej rozwijają się prawidłowo, po str. zdrowej dochodzi do rzekomego
spłaszczenia twarzy.
    Zesztywnienie rozwija się powoli.
Rozpoznanie: bad klin. i radiologiczne. Wywiad: czy uraz,
zapalenie. Klinicznie ocena zwarcia, zgryzu, pomiar dł. trzonu i gałęzi.
RTG: porównanie obu stawów – czynnościowe w rozwarciu i zwarciu, w
projekcji Schillera, pantomogram(mała dawka prom.). Zdjęcia
warstwowe (TK)- ukazanie m-ca zrostu i rozmiarów. Telerentenogram
ukaże stos. do tk. miękkich.
Leczenie : zesztywnienia prawdziwego wyłącznie operacyjne
uzupełnione lecz. ortopedycznym i protetycznym, jak najszybciej.
Włókniste może być lecz. zachowawczo mechanoterapią. Ewentualnie w
znieczul. ogólnym przerwanie zrostów – redressement + ćwiczenia
szczękorozwieraczem i aparatem blokowym.
    Chirurgicznie najlepszy dostęp to cięcie okalające żuchwy. Ma na
celu wytworzenie nowego stawu (neoarthrosis) na gałęzi lub szyjce
żuchwy – jeśli tylko dotyczy wyr. kłykciowego. Czasem wycięcie kłykcia
– condylektomia. Najczęściej przecina się jednak blok kostny poniżej
zrost, wykonując cięcie półkoliste wypukłe ku górze i usunięcie
(ostectomia) dużego odcinka kości z wygładzeniem brzegów. Obecnie
zarzuca się wprowadzanie tkanek czy przeszczepów, gdyż powodowały
powikłania. Niektórzy rzeźbią nowe powierzchnie stawowe. Bywa też
wszczepienie metalowego kłykcia. A także wydłużania kości za pomocą
dystraktora. Miesięcznie o 2-3cm.
    W 2-3 dni po zabiegu rozpoczyna się mechanoterapię rok lub dłużej
(aparat blokowy, szczękorozwieracz) + ćwiczenia mięśniowe, lecz.
protetyczne i zachowawcze zębów. Najważniejsze jest utrzymanie
szerokiego rozwarcia, by nie doprowadzić do nawrotu, który następuje
w 30% przypadków. Powikłaniem podczas zabiegu może być krwotok z

t. szczękowej lub splotu żylnego skrzydłowego lub niedowład n.
twarzowego.

121. GUZ CIĄŻOWY (tumor grawidarius)

Inne nazwy: nadziąślak naczyniakowaty, nadziąślak z naczyń
włosowatych, ziarniniak ciężarnych, ziarniniak ropotwórczy, choroba
Crocker-Hartzella.
Guz ciążowy jest klinicznym objawem młodych elementów
morfotycznych tkanki łącznej dziąseł na zachwianie równowagi
hormonalnej u kobiet w okresie ciąży. Guz ciążowy nie jest
nowotworem, ale ma podobne do niego cechy kliniczne.
Guz ciężarnych nie jest typowym guzem, lecz wzmożoną odpowiedzią
zapalną w czasie ciąży na czynniki drażniące, w wyniku czego powstaje
pojedyńczy ropotwórczy naczyniak, który łatwo krwawi nawet po
delikatnym sprowokowaniu.
Klinicznie:
-żywo czerwone
-kruche, łatwo krwawiące nawet przy lekkim urazie
-urazy przy jedzeniu mogą powodować krwawienia, co przy dużych
guzkach może prowadzić nawet do wtórnej anemii
-bezbolesne wygórowanie, o wyglądzie grzyba
-uszypułowany lub nie
-umiejscowiony na brzegu dziąsła (częściej na brodawce między
zębowej -interproksymalnie)
-guz występuje zależnie od żródeł u 0,5-5% ciężarnych
-częściej w szczęce niż w żuchwie
-może rozwijać się już w pierwszym trymestrze ciąży( najczęściej
pojawia się w drugiej połowie ciąży)
-cofa się lub ostatecznie zanika po porodzie( samoistnie) ale mogą
pojawić się w tym samym miejscu przy następnych ciążach
- w obrazie RTG nie stwierdza się zmian w kości w miejscu guza
-histologicznie: stwierdza się silnie zaznaczony rozplem komórek
śródbłonka, formujące się młode naczynia krwionośne, komórki
plazmatyczne, limfocyty.
Różnicować z ziarniniakiem zapalnym lub guzem
olbrzymiokomórkowym pozakostnym.
Leczenie: guzki małe nie wymagają leczenia, gdyż zanikają same po
porodzie. Duże , utrudniające odżywianie się chorej, można usunąć
elektrochirurgicznie, laseram lub krioterapią.

122. WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA
IMPLANTÓW.

WSKAZANIA do zabiegu wszczepienia implantów wg Brinkmanna:

-Klasa 1- brak pojedyńczego zęba
-Klasa 2- braki skrzydłowe
- Klasa 3- uzębienie resztkowe

- Klasa 4- bezzębie

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE do stosowania implantów:

-zły stan higieny jamy ustnej
-cukrzyca nie wyrównana
-ciąża
-choroby nowotworowe, AIDS, alkoholizm, narkomania
-stany terminalne
-psychiczne ( schizofrenia, paranoja, zespoły nekrotyczne, zespoły
uszkodzeń mózgowych, demencja starcza, dysmorfofobia)
-nadmierne, nierealistyczne oczekiwania i wymagania dotyczące
estetycznego wyniku zabiegu

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE do stosowania implantów:

-choroby układu krążenia
-choroba reumatyczna (na wykładzie ze znakiem”?”)
-osoby przed zakończonym procesem wzrostu
-schorzenia, w których występują zaburzenia metaboliczne
-suchość jamy ustnej
-patologiczne zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej
-parafunkcje
-wady zgryzu
-brak motywacji do utrzymania idealnej higieny jamy ustnej
-obniżona wysokość zwarcia
-konieczność zbudowania zbyt długiej korony w stosunku do części
śródkostnej implantu
-niekorzystne statyczne i dynamiczne warunki okluzji

PRZECIWWSKAZANIAMI DO IMPLANTACJI NIE SĄ:

-osteoporoza
-cukrzyca wyrównana
-nadciśnienie
-palenie tytoniu
OPTYMALNE WARUNKI DO IMPLANTACJI:
-dobry stan zdrowia
-korzystny stan miejscowy
-zakończony wzrost szczęk
-dobra higiena jamy ustnej
-wystarczający zasób kości
-akceptacja ryzyka

124. MOŻLIWOŚCI POPRAWY WARUNKÓW KOSTNYCH PRZED
ZABIEGIEM WPROWADZENIA IMPLANTÓW.

Kostne ograniczenia ilościowe stwierdzane podczas diagnostyki
przedimplantacyjnej :
+NIEDOBORY STRUKTURY KOSTNEJ DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI
WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO
-zanik wysokości wyrostka zębodołowego
-nisko zachodzący zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej

-traumatyczne ekstrakcje
-urazy
+NIEDOBORY STRUKTURY KOSTNEJ DOTYCZĄCE SZEROKOŚCI
WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO
Wśród pacjentów zakwalifikowanych do wprowadzenia implantów tylko
30% z nich może być poddanych zabiegowi bezpaśrednio po
wykonanej diagnostyce przedimplantacyjnej. Pozostali wymagają
wykonania chirurgicznych zabiegów okołoimplantacyjnych.

Kostne ograniczenia ilościowe – konieczność wykonania zabiegów
augmentacji
-niedobory struktury kostnej dotyczące wysokości wyrostka
zębodołowego
- niedobory struktury kostnej dotyczące szerokości wyrostka
zębodołowego
-ograniczenia anatomiczne
OGRANICZENIA ANATOMICZNE ZWIĄZANE Z ZAKŁADANIEM IMPLANTU
-policzkowa blaszka kostna     > 0,5 mm
-językowa blaszka kostna        >1 mm
-dno jamy nosowej               >1 mm
-dolny brzeg żuchwy            >1 mm
-sąsiedni ząb                    >0,5 mm
-odległość między implantami    3 mm
-kanał przysieczny
-nerw zębodołowy dolny        >2 mm
-nerw bródkowy                   >3 mm do przodu

RODZAJE ZABIEGÓW AUGMENTACYJNYCH:

-augmentacja wyrostka zębodołowego przy obnażonym gwincie
implantu
-augmentacja wyrostka zębodołowego jako samodzielny zabieg
-podniesienie dna zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej z
jednoczesnym wprowadzeniem implantu metodą zamkniętą
-podniesienie dna zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej z
jednoczesnym wprowadzeniem implantu metodą otwartą
-dystrakcja wyrostka zębodołowego z jednoczesnym wprowadzeniem
implantu
-transpozycja nerwu zębodołowego dolnego

ROZSZCZEPIANIE WYROSTKA:

-stosowane jako samodzielny zabieg w przypadku gdy szerokość
wyrostka zębodołowego jest równa lub mniejsza od szerokości
planowanego implantu powiększonej o 2 mm
-może być stosowany jednocześnie z wprowadzeniem implanyu gdy
konieczne jest jednorazowe poszerzenie wyrostka zębodołowego nie
większe niż 2 mm
-ograniczone zastosowanie w przypadku kolbowatego wyrostka
-duża powierzchnia kontaktu istoty gąbczastej z wprowadzonym
materiałem kościotwórczym lub kosciozastępczym

DYSTRAKCJA WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO :

-w implantologii stosowane są mikrodystraktory wertykalne
umożliwiające pionowe wydłużenie wyrostka zębodołowego
-w zależności od stosowania mikrodystraktora można uzyskać
wydłużenie wyrostka maksymalnie do 15 mm
-występują mikrodystraktory do wydłużania wyrostka zębodołowego w
okolicy danego brakującego zęba typu Track lub do wydłużania
odcinkowego typu Groningen.

ETEPY DYSTRAKCJI WYROSTKA

Osteotomia

Okres gojenia (~7 dni)

Okres wydłużania wyrostka (~1 mm/ dzień) właściwa dystrakcja

Okres gojenia uzyskanej wysokości ( do 6 tygodni) okres stabilizacji

Usunięcie dystraktora

Leczenie implantologiczne, protetyczne

TRANSPOZYCJA NERWU ZĘBODOŁOWEGO DOLNEGO

Zabieg polega na bardzo precyzyjnym otwarciu kanału nerwu od otworu
bródkowego ku tyłowi i wyłuszczeniu z kanału kostnego pęczka
naczyniowo-nerwowego na żądanej długości. Daje to możliwość
wprowadzenia implantów odpowiedniej długości.

(inne zabiegi poprawiające warunki kostne opisano w pytaniach 126,
128, 129)

125. OMÓW KLASYFIKACJE PODŁOŻA KOSTNEGO I MIEJSCA
WYSTĘPOWANIA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW KOŚCI.

KLASYFIKACJA JAKOŚCI TKANKI KOSTNEJ WG Lehgroma i Zarba :

-Q 1 >850 HU
-Q2   700-850 HU
-Q3   500-700 HU
-Q4   0-500 HU
Jednostki Hausfilda (wykorzystywane w systemach nawigacyjnych)

KLASYFIKACJA JAKOŚCI TKANKI KOSTNEJ WG Mischa (1991 r) :

-D1 –gruba zbita kość (występująca w przednim odcinku atroficznej
żuchwy)
-D2 –gruba kość zbita porowata ( w przedniej okolicy szczęki)
-D3 –cienka kość zbita, porowata luźna kość gąbczasta

Podniesienie dna zatoki szczękowej metodą otwartą polega na
chirurgicznym wejściu do policzkowej ściany zatoki (na wysokości jej
dna wykonuje się osteotomię i preparuje okienko kostne-prostokąt

25/15mm,nie uszkadzając śluzówki zatoki) i
po uchyleniu okienka ku zatoce i ku górze
,na umieszczeniu w w powstałym zachyłku
materiału kościozastępczego lub kostnego.
Największą przewagą metody otwartej jest
możliwość
podniesienia
dna zatoki w
znacznie
większym
zakresie niż przy
metodzie
zamkniętej.
Bardzo znaczącą
zaletą jest także
pełna dostępność do zatoki i możliwość
kontroli wzrokowej przez operatora. W
przypadku podnoszenia dna zatoki w
niewielkim zakresie, zabieg często

połączony jest z wprowadzeniem implantów. Wprowadzenie implantów
można połączyć z podnoszeniem dna zatoki w sytuacji, kiedy ilość kości
własnej pacjenta dostępnej przed zabiegiem zapewnia właściwą
stabilizację pierwotną implantów. Analogicznie sinus lift otwarty o
dużym zakresie, kiedy implanty nie uzyskałyby stabilizacji pierwotnej,
wykonuje się zwykle kilka miesięcy wcześniej przed planowaną
implantacją.

Podniesienie dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą (tak
zwaną metodą osteotomową) stosuje się wówczas, kiedy trzeba
podnieść dno zatoki szczękowej w niewielkim zakresie. Nie otwiera się
wówczas zatoki jak ma to miejsce w metodzie otwartej, lecz
wykorzystuje się łoża implantów (otwory wywiercone w kości pod
wprowadzane implanty) i przez nie wprowadza materiał kostny. Zaletą
metody zamkniętej jest mniejsza inwazyjność, szybszy okres gojenia i
natychmiastowa implantacja. Wady metody zamkniętej to mniejszy niż
przy metodzie otwartej zakres poniesienia dna zatoki, brak kontroli
wzrokowej nad przebiegiem zabiegu i możliwość przypadkowego
otwarcia zatoki, co zmusza operatora do wykonania zabiegu metodą
otwartą.

127.Rodzaje preparatów do augumentacji wyrostka
zębodołowego:

Wymagania w odniesieniu do biomateriałów

•

Wypełniacz ubytków

•

Stabilizacja mechaniczna i działanie osteokonduktywne

•

Działanie osteoindukcyjne

Podział materiałów wg.kryteriów immunologicznych

•

Przeszczep autologiczny np.kość własna z biodra

•

Przeszczep homologiczny- proteiny strukturalne zdeminalizowane
i liofilizowane

•

Przeszczep ksenogenny- szkielet mineralny /proteina/, proteina
meneralna i proteina sygnałów- preparaty np.BioOss

•

Przeszczep alloplastyczny- hydroksyapatyt, szkło biogenne,
CaCO

, fosforan wapnia

Wszczepy kostne, substytuty kości

1. Materiał nie kostny (non osseous mterial)

a. Organiczny

i. Koral

ii. Zębina

iii. Cement

iv. Kolagen

b. Nieorganiczny

i. Plaster of Paris

ii. Fosforan wapnia HA, ceramika TC

iii. Bioszkło (Bio- glass)

iv. Polimery

2. Materiały wywodzące się z kości

a. Kość „witalna”

i. Autoprzeszczepy

1. Przeszczep uszypułowany
2. Wolny przeszczep

a. Z jamy ustnej

i. Koagulat kostny

ii. Mieszanka kostna

iii. Z guzowatości

iv. Z miejsc ekstrakcji

v. Bezzębny grzebień

b. Spoza jamy ustnej

i. Z grzebienia kości biodrowej

ii. Szpik kostny

ii. Alloprzeszczepy

1. Kość mrożona
2. Z grzebienia kości biodrowej
3. Szpik kostny

b. Kość liofilizowana

i. Kość ludzka FDBA- DFDBA

ii. Kość bydlęca

Autoprzeszczepy (zawierają świeże komórki, może być mieszana z
innymi biomateriałami: może być pobierana z: 1. jamy ustnej- z okolicy
bródki, guza szczęki, gałęzi żuchwy; 2. z innych miejsc np. grzebień
talerza biodrowego

Liofilizowana kość ludzka (FDBA) działa silnie osteoindukcyjnie i
osteokondukcyjne; powinna być stosowana w przypadkach podniesienia

dna zatoki szczękowej, napraw obnażenia implantów, ich dehiscencji,
fenestracji, podwyższenia wyrostków zębodołowych.

Kość odwapniona liofilizowana (DFDBA) obecnie jest kwestionowana
jako materiał do przeszczepów z powodu powodowania znacznego
odczynu zapalnego okolicznych tkanek. Poprawę można osiągną podjąć
tetracykliny i stosując membrany.

Kość napromieniona (60- 80 tys GY).

Materiały ksenogenne służące augumentacji wyrostka
Ceramiczny fosforan wapnia- zwiera głównie hydroksyapatyty i beta-
fosforan trójwapniowy. Są to biomateriały otrzymywane ze
sproszkowanych fosforanów.

a) Gęsty hydroksyapatyt (HA) nie ulega resorpcji, nie wykazuje

właściwości oesteogennych w miejscach ektopicznych

b) Porowaty hydroksyapatyt (PHA) ulega resorpcji (preparat

Fluorohydroxyapatyt- Algipore)

c) Beta fosforan trójwapniowy B-TCP produkowany jest ze

sproszkowanego fosforanu wapnia z naftalenem, ma porowatą
strukturę, jest resorbowalny, wchłania się od 3 do 24 miesięcy. W
organizmie jest przetwarzany na HA. Ma właściwości
osteokonduktywne.

Szkielet korala (węglan wapnia CaCO

) NCS jest porowaty,

resorbowalny. Może być syntetyczny i naturalny (preparat
Biocoral, Colloss)

Bio- glass, bioaktywne szkło organiczne, mieszanina soli Ca i P w
proporcjach występujących w kości ludzkiej i w zębinie indukuje
proliferację osteoblastów, w ciągu 6 dni po zastosowaniu pojawia się
zmineralizowana macierz kolagenowa. Preparaty: BioGran, PerioGlass

Polimery

Polimer PMMA- jest kombinacją polimetylometakrylanu i
polihydroxyetylometakrylanu. Koraliki z PMMA otoczone są PHEMA
i powleczone CaOH

. Nie resorbują się. Ma właściwości

osteokondukcyjne, nie ma osteoindukcyjnych.

Resorbujące się poliestry (hydroksykwasy i cząsteczkowe polimery
kwasu mlekowego i glikolowego). Resorbują się w ciągu od kilku tygodni
do kilku lat zależnie od modyfikacji (stosunek PLA i PGA). Są
bioresorbowalne.

Bio- Oss- organiczny, porowaty materiał kościozstępczy, nie zawierający
jednak organicznej komponenty.
Czynniki wzrostu. Cytokiny i BMP-7.

Cechy różnego rodzaju syntetycznej kości
Nazwa

Sposób
użycia

Materiał

Resorbowaln
ość

Sposób
rozpadu

BioGran

Bioaktywne
szkło

6mc

Osteoklasty

BioOss

Sól
fizjologiczna

Kość

Tak

Osteoklasty

Bioplant

Polimer

Nie

---

Calcitite

Nie

---

Osteograf

Sól
fizjologiczna

Tak

Rozpuszcza
się

Perioglas

Bioaktywne
szkło

Tak

Rozpuszcza
się

129.Augumentacja wyrostka zębodołowego z jednoczesnym
wprowadzeniem implantu i jako samodzielny zabieg.

Augumentacja - adoptowane z j. angielskiego (augumentation), oznacza
ulepszanie i dodawanie specjalnych umiejętności
W tym celu stosujemy sterowaną regenerację kości,która odbudowuje
tkankę kostną poprzez uniemożliwienie wnikania do ubytku tkanki
łącznej.Najczęściej ma zastosowanie w ubytkach kostnych na
policzkowej powierzchni wyrostków zębodołowych szczęki lub części
zębodołowej żuchwy.
Odbudowa tk.kostnej może być wykonana z wprowadzeniem implantu
lub podczas osobnego zabiegu,przed I etapem leczenia
chirurgicznego.Do wytworzenia barier wykorzystuje się materiały
resorbowalne-najczęściej politetrafluoroetylen(Gore-Tex).

W sytuacji, gdy zanik kostny jest nieduży(jeżeli pomiędzy powierzchnią
wszczepu a ścianą zębodołu jest szczelina nieduża ale>1mm) i ilość
kości własnej pacjenta pozwoli na uzyskanie stabilizacji pierwotnej po
wprowadzeniu implantów, zabieg sterowanej regeneracji kości
przeprowadza się na tej samej wizycie, na której wszczepia się
implanty. Po wprowadzeniu implantów umieszcza się materiał
kościozastępczy wraz z membraną w miejscach, które wymagają
regeneracji. Wówczas osteointegracja implantów oraz tworzenie nowej
tkanki kostnej przebiegają równolegle.

Po wprowadzeniuwszczepu zaleca się szczelne zszycie brzegów rany
nad zębodołem.Gdy takie zaopatrzenie nie jest możliwe,na implant
zakłada się błonę kolagenową,która utrzymywana jest szwem
ósemkowym w zębodole.Zrost z otaczającą tkanką kostną następuje po
1-2 miesiącach.

Aby ocenić, czy ilość tkanki kostnej jest wystarczająca, aby wprowadzić
implanty stomatologiczne niezbędny jest pantomogram. Na podstawie
badania wewnątrzustnego oraz pantomogramu chirurg implantolog
może dokonać pomiarów tkanki kostnej. W sytuacjach wątpliwych
pacjent jest dodatkowo kierowany na zdjęcie tomograficzne w
technologii 3D, na którym wyrostek kostny jest zobrazowany
trójwymiarowo i bardzo precyzyjnie zmierzony.

Zabieg sterowanej regeneracji kości pozwala wyeliminować następstwa
zaniku kostnego związanego z upływem czasu od utraty uzębienia i
wiekiem. Dzięki tej procedurze implanty stomatologiczne stają się
dostępne dla znacznie szerszej liczby pacjentów.

130.Wyjaśnij pojęcie osteointegracji i opisz obiektywne
możliwości jej badania:

Osteointegracja
Bezpośrednie, czynnościowe i strukturalne połączenie zorganizowanej
żywej tkanki kostnej z powierzchnią obciążonego implantu.

Branemark

Pojęcie osteointegracji z punktu widzenia pacjenta:
Implant uległ osteointegracji jeśli jest stabilny i może służyć jako
podpora dla suprastruktury, nie powoduje bólu, obrzęków i utrata
stabilności uzupełnienia protetycznego, zaś jego utrzymanie jest do
„końca życia”.

Osteointegracja z punktu widzenia biofizycznego
Rozumiana z punktu widzenia biofizyka jest widziana jako „rdzeń”
materiału alloplastycznego otoczony prawidłową kością, która w sposób
ciągły łączy się z powierzchnią implantu, jest identycznie
zmineralizowana i nie ma różnic czynnościowych między tymi dwoma
środowiskami.

Kliniczne objawy wczesnej infekcji
Komplikacje: obrzęk, przetoki, wydzielina ropna, wczesne obnażenie
implantu, zapalenie kości mogą być pierwszymi objawami
niepowodzenia. Przyczyną zwykle są infekcje.
Inne przyczyny to: źle zaadoptowane i zaciągnięte szwy, zła adaptacja
płatów śluzowo- okostnowych okrywających ranę, zbyt wczesne
założenie protezy zębowej.

Powyższe objawy mogą wskazywać na też bardziej poważne
komplikacje, które pojawiają się znacznie później, ponieważ proces
wgajania może być zaburzony na różnych etapach. Zwykle
powierzchowne infekcje kończą się bez powikłań. Groźne są infekcje
głębokie.

Późne obnażenie platformy implantu przyczyną jest zbyt cienka błona
śluzowa pokrywająca implanty, ich policzków lub językowe
umiejscowienie i jednoczesne noszenie protez ruchomej- zwykle nie
powodują utraty implantu a jedynie mogą spowodować trudności w
estetycznym zaopatrzeniu protetycznym.

W zasadzie obniżenie platformy nie rokuje źle, jedynie utrudnia
formowanie brodawki.

Dolegliwości bólowe- zawsze połączone z ruchomością implantu, jest
oznaką niepowodzenia.
Przeczulica, niewielkie odczucia bólowe, perkusja może być
następstwem znieczulenia miejscowego, lub uszkodzenia struktur
nerwowych np. n zębodołowego bądź językowego. Brak jest jednak
doniesień identyfikujących struktury okołoimplantacyjne
odpowiedzialne za powyższe odczucia.
Niepowodzenia we wgojeniu implantu mogą przebiegać bezobjawowo.

Należy odróżnić ruchomość między:

•

Suprastruktruą a łącznikiem protetycznym (jest właściwie tylko
utrudnieniem, nie wymaga usuniecie implantu)

•

Ruchomość łącznika protetycznego

•

Ruchomość samego implantu

Ruchomość implantu:

•

Mogą być różne rodzaje ruchomości

•

Rotacyjna

•

Horyzontalna

•

Pionowa

Ruchomość rotacyjna- przy prawidłowo wgojonym implancie nie
powinna pojawić się do siły o wartości 10Ncm. Przekroczenie jej siły
może spowodować uszkodzenie jatrogenne i zerwanie połączenia kości
– implant. Obecne skrócenie np. do 6 tyg implanty Schtraumana.
Obecność ruchomości rotacyjnej może świadczy o zroście włóknistym
nieuformowanym ostatecznie połączeniu kostnym szczególnie dla
implantów wprowadzonych w miejscach o małej ilości kości czy też
kości o zmniejszonej mineralizacji.

Pobodnie przyczyny może mieć ruchomość pionowa.
Periotest (rejestracja czasu kontaktu z zębem)- prawidłowe wielkości
zintegrowanych implantów -8do +5 (dla porównania zdrowe zęby
jednokorzeniowe +1, +5)

Radiologiczne objawy niepowodzenia
Wartość mają jedynie zdjęcia RTG o rozdzielczości 10 linii na mm.
Wówczas widoczne są zmiany w otaczającej implant kości.
Charakterystyczne są dwa rodzaje zmian:
Delikatne przejaśnienie otaczające część śródkostną implantu
sugerujące zrost włóknisty oraz utrata marginesu kości wokół platformy.
Zwykle mamy do czynienia z utratą stabilności implantu w pierwszym
przypadku, w drugim przypadku zaś może być infekcja kieszonki lub
błędnie wykonana suprastruktura.

Parametry dla kontroli nie wgajania się implantu
Radiologicznie obserwacje dotyczące marginalnego zaniku kości. Należy
oprzeć się tutaj na doniesieniach Albrektssona opartych na
obserwacjach implantów Branemarka. Stwierdził on, że utrata kości 1,5
mm w ciągu 1 roku, 0,2mm w latach następnych jest prawidłowa. Inni

stwierdzili że zanik kości może być intensywniejszy w ciągu 2-3
pierwszych lat po czy powinien się stabilizować. Za implant utracony
przyjmuje się jeśli zanik kości wokół wyrostka sięga 2/3.

Infekcja

•

Przerost dziąseł wokół implantu- bujające dziąsła, ziarnina

•

Obrzęk, ból

•

Zmiana koloru, mocno czerwone i krwawiące

•

Brzeżne infekcje

•

Jeśli powyższe objawy przebiegać bez ruchomości implantu mogą
być one przyczyna jedynie komplikacje ale bez utraty wszczepu

Późne obnażenie platformy implantu- przyczyną jest zbyt cienka błona
śluzowa pokrywająca implanty, ich policzkowe lub językowe
umiejscowienie i jednoczesne noszenie protezy ruchomej- zwykle nie
powodują utraty implantu a jedynie mogą spowodować trudności w
estetycznym zaopatrzeniu protetycznym.
Postępujące brzeżne zapalenia może prowadzić do : hiperplazji dziąsła,
wydzielina ropna w kieszonce, bóle, obrzęk ,przetoka, zmiana koloru
błony śluzowej wokół implantu, brzeżne periimplantitis czy mucositis
przy braku zmian radiologicznych.
Brak skeratynizowanej błony śluzowej w otoczeniu implantu (uważa się
że jest ona bardziej odporna mechanicznie i zapobiega infekcjom
okołowszczepowym, ale brak jest danych potwierdzających
jednoznacznie ten czynnik etiologiczny).

Badania

•

Krwawienie z dziąsła przy lekkim jego ucisku

•

SBI (suclus bleeding index) krwawienie pojawiające się po
nakłucia dziąsła w okolicy 1mm od implantu

•

PPD (poczet probing depta) krwawienie z samej kieszonki

•

(nakłucie z siłą 0,2N)

•

Analizy płynu z kieszonki- w przypadku stanów zapalnych z utratą
kości stwierdzano podwyższony poziom interleukiny 1beta- trudne
badanie do wykorzystania jako badanie prognostyczne

•

Określenie ilości płynu wysiękowego

•

Badanie mikrobiologiczne- podobnie jak wyżej

Fenomen Klusterowy- wiele niepowodzeń u tego samego pacjenta na
różnych etapach wgajania się implantów- należy podejrzewać
uwarunkowania alergiczne i genetyczne, czy też chorobę układową.

Późne przyczyny- to około 53% utrat implantów. Połowa z nich ma
miejsce w ciągu 1 roku po wprowadzeniu.

Powikłania późne. Stany zapalne błony śluzowej (zła higiena,
przerosty błony ,brak skeratyzowanego dziąsła

Zapalenie okołowszczepowe (flora mikrobiologiczna, nieodpowiednie
obciążenie mechaniczne z powodu błędnie wykonanej suprasturtykry
bądź parafunkcji np. bruskiem

Zmiany recesyjne atroficzne- nie towarzysz im zmiany zapalane;
prowadzą do zaniku kości i osłabienie utrzymania implantu (leczenie-
implantoplastyka, augumentacja tkanek miękkich).
Zmiany przerostowe- powiększenie tkanki okołowszczepowej. Przyczyny
to zaniedbania higieniczne, nadmierna ruchomość uzupełnienia,
ruchomość łączników, brak przylegającej błony śluzowej nieruchomej).

131. Określ możliwe miejsca pobrania kości autologicznej oraz
sposobu zaopatrzenia miejsca dawczgo.
Obszary pobrania przeszczpów oraz wskazania
Obszary pobrania
przeszczepów

Wskazania

Beznaczyniowe transplantanty
kości
Obszary wewnątrzustne:
-Interforaminal(żuchwa)
-retromolar(szczka i żuchwa)
-ramus ascendens(żuchwa

Jednostonna augmentacja w
łożysku

Obszary zewnątrzustne:
-czaszka
-żebro
-łopatka biodrowa
-strzałka

Jedno- i obustronna augmentacja
w łożysku

Jednostronna augmentacja w
łożysku
dalsze uszkodzenie >6cm

Mikronaczyniowe
transplantanty kości
-łopatka
-kość prominiowa
-kość biodrowa
-strzałka

Dalsze uszkodzenie >6cm
jedno lub obustronne uszkodznie
kości

Beznaczyniowe przeszczepy (transplantanty) kości:
-wewnąrzusnte
-zewnątrzustne
Powodzenie przesczepu zależy od:
-unaczynienia łożyska przeszczepu
-wielkości powierzchni styku kości
-pewnej stabilizacji przeszczpu

Wewnątrzustne beznaczyniowe transplantantgy kości:

Zasada.Pszeszczepy można pozyskać z guza szczęki oraz z tych
odcinków żuchwy, które są dostępne od strony jamy ustnej właściwej.
Są to : obszar pozatrzonowy, kąt żuchwy i okolica bródki
Wskazania.z reguły do wykonania jednostronnej augmentacji dna
zatoki lub osteoplastyki i/lub 2-3 obszarów implantacyjnych. Wielkość
transplantantów w rjonie brody jest różna u róznych pacjentów i zależy
od pionowej wysokości żuchwy.
Sposób wykonania zabiegu.
- w przednim odcinku żuchwy należy chronic przedni prfil brody (by
uniknąć widocznych zmian fizjonomii twarzy)
- cięcia osteotomiczne conajmniej 5,0mm od korzeni zębów i otworów
bródkowych (powoduje to zachowanie żywotności korzeni zębów i
zapobiega uszkodzeniu n. Bródkowego)
- cięcia z obszaru pozatrzonowcowego tak samo ja przy usuwaniu
zębów mądrości
- głębokość odcinka w płaszczyźnie pionowej można okreslić przed
zabiegiem na podstawie zdjęć RTG
- zachowujmy odległość od n.zębodołowego 1,0-2,0mm
Powikłania.
- nieprawidłowości w procesie gojenia
- zaburzenia wrażliwości n.zębodołowego dolnego i miazgi zębów ( w
okloicy bródki)
Zalety/Wady.
- w obszarze brody można pozyskać wystarczjącą ilość kości do
zaopatrzenia 2-3 obszarów implantacyjnych lub do jednostronnej
augmentacji dna zatoki szczękowej
- w obszarz pozatrzonowcowym tylko 1-2 obszary implantacyjne
- zaleca się pobranie przeszczepu o obydwu stronach obszaru
pozatrzonowcowego
- uwaga na uszkodznie n.bródkowego

Zęwnątrzustne beznaczyniowe transplantanty kości

- z grzbienia kości biodrowej
- sklepienia czaszki
- z głowy kości piszczelowej

Z grzebienia kości biodrowej
Wskazania.Defekty kosnte przrywające ciągłość kości powyżej 6,0mm,
jedno- lub dwustronna augmentacja zatoki szczękowej
Sposób wykonania zabiegu.
- z kości biodrowej pozyskuje się głównie kość gąbczastą
- większe transplantanty kości w formie bloków i wióry kosnte
wymagają odsłonicia operacyjnego crista iliaca anterior (poprzez piły
obrotwe, frezy i dłuta)
- przed pobraniem kości z grzebienia kości biodrowej wykonuje się
cięcie boczne w stosunku do spina iliaca posterior
- po odsłonięciu zewnętrznej warstwy kortykalnej kości pobiera się ją w
analogiczny spośób jak wyżej

Powikłania.
- zakłocenie wrażliwości skóry uda przy zbyt głębokim cięciu skóry
(n.cutaneus femoris lateralis)
-zagrożony n.clunei
-krwiaki
-obrzęki
- rzadko występujące złamania okolicy kresy
-stany zapalne kości (osteomyelitis)
-po pobraniu przeszczepu przejściowe zaburzenia funcjonowania i bóle
Wyniki.Kość biodrowa stanowi duży zasób wysokowartościowej tkanki
kostnej i umożliwia dowolne kształtowanie transplantantów. Z tej
okolicy najczęściej pobiera się luźne przeszczepy kostne. Zobszaru
przedniego uzyskuje sę 30-50cm3 kości, z tylnego 60-80cm3
Zalety/Wady.
- mniejszy stopień zachorowalności
-możliwośc bezpośredniej, pooperacyjnej aktywności oraz większy
zasób kości decydują o przewadze pobierania przeszczepów z tylnych
obszarów grzebienia kości biodrowej
- większa czasochłonność ze względu na konieczność hospitalizacji
pacjenta

Przeszczepy ze sklepienia czaszki:

Wskazania.
-jedno- lub dwustronna operacja plastyczna
Sposób wykonania zabiegu.
- pobranie następuje ze sklepienia czaszki (os parietale) ze zwględu na
grubość kości
- transplantaty mogą przyjmować postać cienkich wiórów kostnych,
przeszczepów kostnych obejmujących całą tabula externa (blaszka
zewn.) lub warstwy kości kortykalnej
- tranplant pobiera si na całej długości blaszki zew. i wew.
- blaszka zewn. umocowana kortykalnie służy do do zamknięcia rany
powstałej po pobraniu przeszczepu
- blaszka wew. stanowi transplantat kości
Powikłania.
- rzadkie powikłania
- perforacje dura mater ( wymagają operacji plastycznej)
- krwiaki, ropnie
Zalety/Wady.
- zasób kości wynosi tylko 20-25cm3
- powikłania opisane powyżej
- niewielki stopień resorbcji (ale są co do tego wątpliwości)

Przeszczepy z kości piszczlowej.

Wskazania.
Jednostronn augmentacje dna zatoki szczękowej
Sposób wykonania zabigu.
- przy głowie kości piszczelowej nacina się skóre na odcinku 2-3cm

- odsłania się kość i pobiera przeszczep
- wielkość pobranego wycinka musi być ograniczona do 30-40cm3
Powikłania.
- nieestetyczne blizny
- przejściowe ograniczenie sprawności ruchowej
Zalety/Wady
- łatwy dostęp dodo miejsca pobrania przeszczepu
- możliwość wykonania w znieczuleniu miejscowym
- nieliczny odsetek powikłań
-ograniczony zasób kości

Kość wyhodowana in-vitro.
- hodowla osteoblastów (in-vitro) na syntetycznej matrycy np.
membranie kolagenowej
- w tym ceku wykonuj się biopsję okostnej lub pobiera się niewielką
ilość kości gąbczastej
- oddziela się osteoblasty lub ich komórki – zwiastuny, rozmnaża w
hodowli komórkowej i na matrycy kolagenowej
- matryca ta zawiera żywotne autogeniczne komórki kościotwórcze
- matryce przeszczepiamy spowrotem pacjentowi
- dotychczas nie przaeprowadzono badań naukowych okreslających
najbardziej optymalny termin przeprowadzenia hodowli in-vitro i
odpowiednich nośników

Unaczynione autogeniczne przeszczepy (transplantanty) kości.

Po chirurgicznym zespoleniu autogeniczny transplantantkości jest
ukrwiony, dzięki czemu elementy komórkowe oraz warstwy kości
gąbczastej i zbitej zachowują żywotność. Transplantty takie wyróżnia
niezmienność formy i objętości. Do przeprowadznia osteoplastycznej
rekonstrukcji w połączeniu z implantacją , wysokość unaczynionego
transplantatu kości powinna wynosić conajmniej 7-10mm , a szerokość
co najnmniej 6mm

Wskazania.
Do stosowania unaczynionych przeszczepów kości:
- duże defekty kostne >6mm
- stan po wycięciu nowotworu
- stan po naświetlaniu
-ekstremalna atrofia szczęki lub żuchwy
Zalety
- niezależność od jakości tkanki odbiorcy
- zachowanie żywotności
- niewielkie ryzyko infekcji
- wysoka stabilność objętości
Wymagania
- kształt i wielkość tranplantantu musi być adekwatna do uszkodzonego
odcinka kości
- grubość transplantantu powinna mieć grubość 7-10mm

-stosowana technika zabiegu powinna uwzględniać jednoczesny
przeszczep tkanek miękkich

Najbardziej sprawdzone obszary do pobrania trego rodzaju kości to kość
strzałkowa i przedni odcinek kości biodrowej.

Unaczyniony przeszczep z kości strzałkowej.

Wskazania
Uszkodzenie cigłości kości szczęki i żuchwy do 25 cm oraz rekonstrukcja
kosci w celu implanatacji.

Powikłania
- subiektywne uczucie niestabilnośći podczas chodzenia
- zaburzenia w procesie gojenia ran
- nieestetyczne blizny
- przejściowe bóle
Zalety/Wady
- wielkość
-dobre unaczynienie
-mały odstek powikłań śródzabigowych
-wadą jest prostolinijny kształt kości

Unaczyniony przeszczep z łopatki.

Wskazania
- liniowe uszkodzenia kości żuchwy do 25cm
-rekonstrukcje kości podniebienia i szczęki
Sposób wykonani zabiegu
- podczas pobierania kości pacjnt leży na boku
- po odpreparowaniu mięśni m.latissimus dorsi i m.teres major,
oddzielone zostają naczynia a. i v. Circumflexa scapulae lub ramus
infraspinatus dostarczające krew do szczytu łopatki
Łopatka jest grubsza na obwodzie (1,2cm) niż w części centralnej (0,1-
0,4cm)
Powikłania po zabiegu
- ograniczenia poruszania ręką
- zaburzenia procesu gojenia się ran
Wyniki
- ilość kości potrzebnej do wszczepienia implantu znajdujesię w
obwodowej części łopatki
-można wykorzystaćja do rekonstrukcji wyrostka zębodołowego
Zalety/Wady
-możliwość pobrania wraz z kością elementy skóry, tkanki tłuszczowej i
mięśniowej i dostosowania tych elementów w rekonstruowanym
obszarze
- wadą jest pobieranie przeszczepu w pozycji bocznej i brak możliwości
przygotowania łoża implantu

Unaczyniony przeszczep z grzebienia kości biodrowej

Wskazania
-liniowe uszkodzenia części szczęki i żuchwy o długości do 10-13
-rekonstrukcje kości przed implantacją
-część kostna nadaje się szczególnie do rekonstrukcji podniebienia i
szczęki
Sposób wykonania zabiegu
-odsłonięcie mięsnia obliqus internus
-lokalizacja naczyń krwionośnych (a. i v. Circumflexa iliaca profunda
- można pobrać odpowiednio duże części transplantantu i przecinać je
2-3 razy bez zaburzenia dopływu krwi
Powikłania
-uporczywe bóle
-uczucie ubytk w obszarze blizny
-zapalenie kości biodrowej
-rzadko do złamania lub niestabilnośći kości biodrowej
Zalety/Wady
-wielkość pobranego przeszczepu umożliwia pierwotną i wtórną
impmlantację
- niestabilność podczas implantacji natychmiastowej (dużo kości
gąbczastej w grzebieniu kościi biodrowej)
-stosunkowo dużo tkanki miękkiej w okolicy biodra

Piśmiennictwo: Urban&Partnet tom o implantach str. 210-218

132. Omów możliwości zaopatrzenia bezzębnej żuchwy.
Ostateczne uzupełnienia protetyczne
Mezostruktura –łączy wszczpy między sobą lub też każdy z nich z
protezą
Sposób

Implanty w
odcinku
przednim

3-5

4-6

Podparcie

Dziąsłowe

Dziąsłowo-
wszczepwoe

Wszczepowe wszczepowe

Mezostrukt
ura

Okrągłe lub owalne
zespolenie kładkowe

Zespolenia
ekstensyjne,
Zaczepy
kulkowe
Ceka

Odlane
rusztowanie
metalowe
lub mosty,
korony
teleskopowe

Suprastruk
tura

Ruchoma proteza płytowa

Ruchoma
proteza
ekstnsyjna
lub most

Względnie
ruchoma
proteza
kstensyjna
ewentualnie
mosta

Zalety

-Łatwe utrzymanie higieny,
-mniejsze nakłady

Większe siły
gryzienia i

lecznicze,
-szeroki zakrs wskazań,
-mniej problemów
estetycznych i
funkcjonalnych,
-niższe koszty

żucia

żucia
Konstrukcja
stała(jak
własne zęby)

Wady

Mniejsza siła gryzienia i
żucia
Proteza ruchoma
Resorbcja pdołoża
kostnego
Czasami wymagane
podścilenie

Trudności higieniczne
Większe problemy
fonetyczne, estetyczne i
funkcjonalne
Większe nakłady

Sposób leczenia 1.
-protezy oparte na zespoleniach kładkowych
-szczególnie konstrukcja ‘belki’
- rozróżniamy zespolenia o kształcie : okrągłym, jajowatym,
równloegłościennym z okienkiem
-w tej metodzie stosujemy ‘belki’ okrągłe lub owalne – umożliwiają
frontalną rotacje protezy
-zespolenie kładkowe powinno przebiegać poziomo i prostopadle do
dwusiecznej kąta zawartego pomiędzy bocznymi odcinkami wyrostka
zębodołowego
-idealnie jest gdy ‘belka’ przebiega równoloegle do osi zawiasu
-inne umieszczenie zespolenia kładkowego ogranicza rotację protezy i
prowadzi do przeciążenia implantów (siły skręcające)
-gdy belka jest przemieszczona dojęzykowo, mogą sie ujawnić problemy
konstrukcyjne i funkcjonalne, przede wszystki zostaje ograniczona
przestrzeń dla języka
-odległość belki od błony śluzowej powinna wynosić 2mm (jak dotyka
błony sluzowej to uciska i następuje hipertrofia błony śluzowej i
uniemożliwia oczyszczanie)
-protezę umocowywujemy klipsami lub matrycami, które służą jako
zaczepy typu jeździec
-stosujemy również zasuwy, korony teleskopowe lub systemy połączeń
kładkowych, magnesy
-niektórzy polecają magnesy do utzymywania protez płytowych bo są
3krotnie mniejsze napięcia
-postępowanie kliniczne i laboratoryjne tak jak w protezach całkowitych
plus oczywiście wycisk transferowy do kładki i wszczepów

Sposób 2.

-proteza płytowa ruchomana 3-5 implantch w odcinku przednim
-dawna proteza po zaopatrzeniu jej w matryce może służyc jako
uzupełnienie czasowe ponieważ osreointegracji sprzyja obciążenie
implantów
-dopiero po upływie 3-6miesięcy nowa proteza

-jeżeli jest wystarczająco duża przestrzeń dla zespolenia kładkowego
można wybrać połączenie okrągłe lub owalne
-jeżeli pomiędzy 3-4 wszczepami isnieje możliwość umieszczenia
wyłącznie kilku małych zespoleń kładkowych, to powinno się wybierać
‘belki’ równoległościenne
-gdy implant są blisko siebie, poleca się obustronne wydłużenie
,ezostruktury w kierunku dystalnym za pomocą ‘belek’ częściowych i
zasuw oraz zamków Ceka
-w ten spośób można przekształcić protezę płytową o charakterze
śluzówkowym w uzupełnienie protetyczne oparte na wszczepach i
błonie śluzowej
-uzupełnieniem takim mogą być także protezy częściowezakotwiczone
na koronkach teleskopowych, w które są zaopatrzone implanty

Sposób 3.

-ekstensyjne protezy ruchome lub mosty
-oparte na 4-6 implantch w obszarze przednim żuchwy
-jeżeli można wprowadzić odpowiednio długie implanty to proteza może
być osadzona tylko na nich
-protezy ruchome mogą być osadzane na podłożu przy użyciu
częściowych ‘belek’ ekstensyjnych i zasuw, zamków Ceka, łączników
kulkowych i koron teleskopowych
-zwykle protezy te spełniają wymogi estetyczne i fonetyczne
-łatwiej utrzymać higienę niż w protezach stałych

Sposób 4.

-mosty ekstensyjne i protezy warunkowo ruchome
-oparte wyłącznie na wszcepach i połączone śrubami
-4-6 implantów w obszarze przednim żuchwy
-odległość między środkowym a ostanim wszczepem powinna być w
miarę duża
-maksymalne wydłużenie protezy w kierunku dystalnym powinno
odpowiadać podwojonemu wymiarowi strzałkowemu
-jeżeli to możliwe to można umieścić więcej niż 4 wszczepy w odcinku
między otworami bródkowymi
- część dośluzówkowa odsunięta o 2-3mm od dziąsła
-stosuje się specjalne gilzy dystansowe, które w znaczący spośób ,ają
poprawić wygląd mostów ekstensyjnych łączonych z implantami za
pomocą śrub

Stosuje się również:
-protezy całkowite
-cementowane mosty ekstensyjne w odcinku przednim żuchwy
-protezy płytowe opartych w odcinkach przednich i bocznych szczęk
-okrężne mosty cementowe

Tymczasowe uzupełnienia protetyczne:

Rezygnujemy z nich gdy:
-wszczepy wgajajace się transgingiwalnie i poddawane
natychmiastowym obciażeniom
-wszczepy odkryte nie mogą przez dłuższy czas podlegać obciążeniom

Stosyjemy gdy:
-na implantach pokrytych błoną śluzową można oprzeć dawną protezę,
ale po jej uprzednim podścieleniu miękkim tworzywem ( na 3 miesiące
tylko)

Piśmiennictwo: Brandt str. 108-126

Uwagi ogólne:

Jeżeli są złe warunki dla pola protetycznego dla tradycyjnej protezy
żuchwy stosujemy protezy OVD –overdenture

Dwa rózne modele konstrukcji:
-leczenie implantoprotetyczne z zastosowaniem protez OVD,
stabilizowanych na wszczepach filarowych w odcink przednim żuchwy
-uzupełnienie konstrukcji w formie mostowej

Zalety ptotezy OVD:
-możliwość zrównoważenia niekorzystnych relacji okluzyjnych
-dobre efekty estetyczne i fonetyczne, dzięki indywidualnemu
planowaniu
-możliwość przeprowadzenia skrajnej resorbcji szczęki pozwalającej na
wprowadzeni nawyżej dwóch wszczepów
-wprowadzenie protezy całkowitej do adaptacji, a OVD następnie
poddać obróbce technicznej
-łatwiejsze, bardziej ekonomicznie, mniej obciażajaco
-możliwość rozszerzenia struktury poprzez dodanie nowych wszczepów,
proteza taka służy jako szablon operacyjny lub proteza tymczasowa

Wady protezy OVD
-konieczność okresowego podścielania części protezy i okolic pobrzeża
z powodu postepującej resorbcji kości w celu uniknięcia ruchów
wahadłowych protezy i retencji resztek jedzenia pod jej płytą
-negatywne skutki psychologiczne dla pacjenta związane z noszenim
uzupełnienia protetycznego ruchomego

Koncepcja 1

-wprowadza się dwa wszepy w okolicy pomiędzy otworami bródkowymi
(tam gdzie najwięcej kości)
-można wtedy z reguły zastosować prostolinijny układ wszepów o
długości ok 20mm, bez ograniczenia obszaru podjęzykowego
-na okrągła lub owalną metalową belkę nakłada się protezę nakładkową
OVD

- z wyborem tej koncepcji spełnione są minimalne wymagania
całkowitego i funkcjonalnego uzupełnienia protetycznego żuchwy
-może wystąpić pewna rotacja uzupełnienia wokół osi układu
belkowego, przy bocznym obciążaniu protezywszczepy zapewniaja
stabilizację podłużną i poprzeczną
-nacisk przy żuciu zasadniczo przenoszony na odcinki bezzęnego
wyrostka zebodołowego żuchwy
-w szczególnych sytuacjach można zastosować krótkie belki, które
powodowałyby wzmocnienie utrzymania protezy
-korzystne jest zastosowanie przekładki między elementami konstrukcji
co zapobiega złamaniom przy zapadaniu się siodeł protezy z powodu
zbyt dużych obciążeń podczas długoletniego użytkowania
-można zastosować mocowania kulkowe przy równolelych matrycach
mocowania kulkowego
Zalety
Możliwość zastosowania prostych, fabrycznie przygotowanych
e;ementów i możliwość dostosowania ich do konretnego przypadku,
łatwa w regulowaniu retencja i trwałość stabilizacyjna
Wady
Utrudnione wykonanie zabiegów higienicznych
Jako proste konstrukcje mogą być obarczone problemami
funkcjonalnymi
Zachodzi ryzyko utraty wszczepu i uszkodzenia konstrukcji
Wskazania
Umiarkowana atrofia wyrostka zębodołowego
Gdy głównym problemem jest niska retencja i złe funkconowanie
tradycyjnego uzupełnienia protetycznego

Koncepcja 2

-wprowadza sie 4 wszczepy wo odcinkuprzednim żuchwy w odstepie
12mm
-koncepcja ta jest wyrazem standaryzacji metod postępowania w
przypadku całkowitego uzupełnienia implantoprotetycznego żuchwy

Zalety
Zastosowanie 2 lub 3 matryc zapewnia większą stabilność niż w
przypadku koncepcji pierwszej
Zachowana na ogół funkcjonalność konstrukcji przy utracie wszczepu
Natychmiastowe obciążenie wszczepu przy dobrej gęstości kośći
dobrych warunków anatomicznych
Dodatkowo po zabiego chirurgiczny wszczepy stabilizowane są za
pomocą belki montowanej w dotychczasowej protezie
Można stosować mocowania kulowe

Wsparte na implantch protezy hybrydowe, zamocowane
telskopowo
Cechą szczególną jest brak siodła protezy w obszarze wszczepów, co
powoduje powstanie otwartej przestrzeni okołoimplkantacyjnej

Częśc protezy w odcinku przednim żuchwy ma delikatny kształ
wzorowany na moście
Taka konstrukcja może być zastosowana przymałej atrofii wyrostka
zębodołowego i korzystnej relacji okluzyjnej
Wysoki nakład środków protetycznych spowodowane koniecznościa
specjalnego frezowania
Wszczepy muszą mieć korzystną lokalizację względem koron
uzupełnienia protetycznegoproblemy mogą wynikać z prawie
sztywnego, teleskopowego połączenia między wszczepem a rpotezą w
centrum powierzchni żujacej
Możliwymi trudnościami jest poluzowanie połączenia śrubowego, a
nawet pęknięcie śruby filaru protetycznego bądź wszczepu
Wskazania
Atrofia żuchwy od małej do zaawansowanej
Dla pacjentów z ostro ukształtowaną gotycką formą szczęki

Koncepcja 3

Wprowadzenie 4-5 wszczepów z zastosowaniem belki
Zabieg przeprowadzony w 2 etapch
Długość wspornikównie powinna przekraczać 8mm
OVD zaopatrzone maksymalnie w 6 matryc i mogą być w znacznym
stopniu zredukowane
Konstukcja przeważnie oparta na wszczepach, gdyż nie odtwarza się
drugie trzonowca
Rozszerzenie koncepcji 1 i2
‘Koło ratunkowe’ w koncepcji 4
Zalety
Łatwo adoptowalna
Stosowana przy niekorzystnych relacjach kostnych stanowiąc podparcie
dla warg
Brak tendencji do utraty retencji
Stabilne zakotwiczenie
Siła i stabilność żucia poprawiają się znacząco
Wada
Ruchome uzupełnienie protetyczne obarczone wszystkimi jego
negatywnymi cechami
Wskazania
Krańcowa atrofia

Koncepcja 4

5-6 wszczepów w odcinku między otworami bródkowymi
Okres wgajania 3 miesiące
Po tym okresie następuje obciążenie wszczepów konstrukcją podobną
do mostu
Standadowym uzupełnieniem jest metalowy szkielet przykręcany do
wszczepów, który zaopatrzony jest w zęby z tworzywa sztucznego

Boczne rozprzestrzenienie konstrukcji nie powinno przekraczac 12mm,
ale dopuszczalne jest jeszcze uzupełnienie pierwszych trzonowców
Zalety
W sposób zadowalający odtwarza relacje międzyszczękowe
W możliwie najlepszy spośób odtwarza wydolność żucia
Wady
Duże odległości pionowe między wyrostkami szczęki i żuchwy,
spowodowane warunkami kostnymi i niekorzystne relacje okluzyjne
ograniczają stosowanie tego uzupełnienia
W takich przypadkach można stosować OVD zakotwiczone na belkach
wg koncepcji 3
Utrzymanie higieny jest utrudnione
Nie poleca się osobom starszym ze względu na utrudnione zabiegi
higienizacyjne
Wskazania
Jak we wcześniej omówionych koncepcjach

Piśmiennictwo Urban&partner tom o implantach;] str. 269-275

133 przedstaw problem laczenia zebow wlasnych z implantami

Zeby własne sa ok.10 razy bardziej ruchome niż implanty. Połaczenie
(zebow wlasnych z impalntami) o róznej podatnosci prowadzi do ryzyka
nierownomiernego obciazenia filarow. Przy planowaniu takich polaczen
trzeba pamietac, ze jest to dodatkowy czynnik ryzyka przy innych
powszechnie wystepujacych np.brak kosci. Rowniez inna gietkosc,nie
pochodzaca z kosci lecz wszczepu, prowadzi do zmeczenia metalu i
lamania
sie srub. Sztywnosc implantow powoduje, ze przejmuja one wiekszosc
obciazenia, wowczas polaczenie z zebem bedzie dzialac jak dowieszka.
Ponadto wzrastajaca ruchomosc zeba prowadzi do zwiekszenia
obciazenia
wszczepu i jego utraty.
Jednak sa tez zwolennicy laczenia wszczepow z zebami naturalnymi.
Stosowane sa wowczas np.korony teleskopowe, elastyczne wklady
wewnatrz
wszczepu, dzieki takim rozwiazaniom most majacy jako filary implanty i
zeby naturalne moze spelniac swoje zadanie.

134. Implantacja natychmiastowa – wady i zalety.
Klasyfikacja według czasu implantacji:

-implantacje natychmiastowe
-implantacje natychmiastowe odroczone
-implantacje póżne jednoczasowe lub jednofazowe i wieloczasowe lub
wielofazowe

Podział implantacji wewnątrzkostnych według czasu ich wykonania

Czas

Zalety

Wady

Implantacja
natychmiastowa

-nie ma zaniku
kości(wykład) lub jest
wolniejszy(z tekstu)
-szybkie zaopatrzenie
protetyczne
-idealne ustawienie
implantu
-nie trzeba czekać na
wygojenie kości
zębodołu

-więcej zaburzeń w gojeniu rany
i niepowodzeń - obrzęki,
kriwaki,rozejście się szwów – z
tekstu
-częściej duże szpary między
implantem a kością
-niekiedy gojenie bez
zamknięcia lub niekorzystny
stan błony śluzowej (ruchoma
bł. śluzowa bez rogowacenia czy
bliznowate wciągnięcia w
przedsionku jamy ustnej – z
tekstu)
-brak ścisłego dopasowania
implantu do zębodołu,
nibiezpieczeństwo
nieprawidłowej pozycji- oś
wszepu podąża w pusty
zębodół, możliwość zaniku
zwykle zewnętrznej blaszki
kostnej(wykład)

Implantacja
natychmiastowa
odroczona

-nie ma zaniku kości
-szybkie zaopatrzenie
protetyczne
-środowisko bez
zapalenia
-idalne ustawienie
implantu
-możliwe gojenie
zamkniete
-korzystny stan błony
śluzowej wokół
implantu

-możliwa duża szpara między
implantem a kością
- możliwa infekcja (wykład)

mIplantacja późna
jednoczasowa

-zgodność implantu z
podłożem kostnym
-szybkie zaopatrzenie
protetyczne
-dobry mankit tkank
miękkich

-niekiedy za mało kości z
powodu zaniku z niedoczynności
-gojenie otwarte
-za wczesne obciążenie
zagrażaczasami integtracji z
kością

Implantacja późna
wieloczasowa

-zgodność implantu z
podłożem dzięki
gojeniu zamkniętemu
-prawie pewna
integracja z kością

-niekiedy za mało kości z
powodu zaniku z nidoczynności
-długotrwałe kosztowne
postępowanie
-gorszy mankiet tkanek
miękkich?(tak jest w książce ze
znakiem ?)

Implantacje natychmiastowe:

- wykonana bezpośrednio po utracie zęba lub 8 dni po ekstrakcji
- wypreparowanie wiertłem lub frezem odpowiedni łoże implantu w
obrębi pustego zębodołu
- wprowadzenie implantu
- pomyślnego wgojenia można oczekiwać jeśli uda się zachować ¾
wargowej sciany zębodołu i pierwotnie mocno zakotwiczyć implant w
kości (implanty nagwintowane w kształcie stożkowym – bo bardziej
odpowiada kształtowi zębodołu, lepszą stabilizację pierwotną niż
implanty cylindryczne bez gwintu)

- nowsze rozwiązanie to indywidualne implanty natychmiastowe BIO-
Design-Implantat
-po zmierzeniu korzenia usuniętego zęba, laserem z bloku tytanowego
wycina się komputerowo sterowanym frezem implant w kształcie
korzenia, nieco większy niż ząb naturalny
- implanty te, wgajane w sposób zamknięty lub otwarty, mogą być
dopiero obciążane po 3 miesiącach

Implantacje natychmiastowe odroczone:

- okres odroczenia od 1-12 tyg. po utracie zęba (by dać ustrojowi
sposobność do wyleczenia zapaleń przyzębia – z tekstu)
- po tym okresie zębodół wypełniony jest tkankąmiękką, niekiedy zaś
także zamknięty nabłonkiem, ale nie ma wygojonej tkanki kostnej
- oceniamy radiologicznie początek kostnienia
- implant wprowadzamy tak jak w implantacji późnej, do środowiska
wolnego od zaplenia
- po powierzchownym zagojeniu rany implantyzwykle przykrywa się
płatem błony śluzowej, utworzonym bez napięcia
- można też użyć implantów stożkowatych, gdyż przy implantach
cylindrycznych na skutek nieprzystawania powierzchni prawie zawsze
powstają szpary – zmniejszają one stabilizację pierwotną
- średnica implantu powinna byc conajmniej tej samej wielkości co
srednica utraconego korzenia zęba – korzysniej żeby większa
- szpare między implantem a kostną ścianą zębodołu można
zmniejszyć, stosując błony sterujące regenerację kości

Piśmienictwo: Brandt str. 22-25
Urban&Partner tom o implantach;) str.171-173
Wykłady implanty cz. 1

135. STEROWANA REGENERACJA KOŚCI. WSKAZANIA,
MATERIAŁY, CZAS GOJENIA.

Naturalne gojenie najczęściej prowadzi do reparacji - powstania

tkanki łącznej lub blizny łącznotkankowej, rzadziej do regeneracji, która
odtwarza wszystkie tkanki na podobieństwo procesów embrionalnych,
tzw. sterowana regeneracja tkanek (GTR - guided tissue regeneration)
lub sterowana regeneracja kości (GBR - guided bone regeneration).

Wspomniana tetrada zakłada, że do prawidłowego i wydajnego

przebiegu ww. procesu potrzebne są składowe wzajemnie od siebie
zależne:.

1. Komórki wypełniające łoże przeszczepu, inicjujące i

wspomagające proces regeneracji:
•

komórki rekrutowane miejscowo z otaczających tkanek, napływowe z

krwi,
•

komórki izolowane i procesowane, rzadziej hodowane in vitro przed
przeszczepieniem,

•

komórki niezróżnicowane, tzw. komórki macierzyste, lokalizują się w
szpiku* (hemopoetyczne), krążą we krwi, są obecne w każdej tkance,
przygotowane do zastąpienia komórek zużytych, apoptotycznych,

•

komórki zdeterminowane, np. preosteoblasty, chondroblasty,

pericyty,
•

komórki zróżnicowane, np. fibrocyty, osteocyty.

Komórki zdeterminowane i zróżnicowane mają zdolność do produkcji
składników macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM - extracellular matrix),
którymi są kolageny zrębu tkankowego, polipeptydowe czynniki
wzrostu, cytokiny, glikozamino-glikany, proteoglikany. Czynniki te,
związane z macierzą, są stopniowo uwalniane z niej podczas
przebudowy tkankowej (tissue turnover). Uwolnione czynniki stymulują
niezróżnicowane komórki miejscowe do podziałów i różnicowania w
określonym kierunku związanym z regeneracją oraz miejscowymi
potrzebami tkankowymi. Komórki te dzieli się na czasowe i trwałe, w
zależności od zdolności do podziałów. Komórki czasowe podlegają
stałym procesom podziałowym i w ujęciu biologicznym są prawdziwymi
komórkami macierzystymi, podczas gdy komórki trwałe są dojrzałe,
ostatecznie zróżnicowane i nie dzielą się. U dorosłych tkanki złożone z
komórek czasowych (np. tkanka łączna, nabłonkowa) i trwałych (np.
kość) mogą się regenerować, podczas gdy inne komórki trwałe, np.
tkanki nerwowej, mięśnia sercowego, nie są w stanie.

2. Cytokiny,czynnikiwzrostowe,molekuły przenoszące sygnał

do komórek, geny kodujące:
•

czynniki wzrostowe, mitogeny polipeptydowe, np. IGFs-
insulinopodobne czynniki wzrostowe, PDGF - płytkopochodny czynnik
wzrostu,

•

czynniki morfogenetyczne (czynniki różnicujące), np. TGFs -
nadrodzina transformujących czynników wzrostu, BMPs - białka
morfogenetyczne kości, z których część należy do nadrodziny TGF-J3,
amelogen polipeptyd r[A-4],

•

integryny, laminina (RGD - aminokwasy białek
adhezyjnycri),*adhezyny, np. czynniki wiążące heparynę,
fibronektyna (stała sekwencja 'aminokwasów -FMRRIKA),

•

inne: hormony, witaminy.

3. Materiały aloplastyczne kościopodobne:

•

hydroksyapatyty [Ca^PO^^OH^ naturalne, procesowane w wyniku
odbiał-czania kości najczęściej ksenogennej, hydroksyapatyty
syntetyczne, nieresorbo-walne (praktycznie już niestosowane),
hydroksyapatyty syntetyczne resorbo-walne;

•

resorbowalne beta-trójfosforany wapniowe [Ca

(P0

)

•

Bioszkło (bio-glas), ceramika szklana zawierająca pochodne
sylikonów i glinu (Zr0

i A1

•

Pochodne/estry kwasu poliglikolowego,

•

Politetrafluoroetylen (PTFA) - Goretex, w postaci granulek.

Nośnik (scaffold, carrier - pojęcia używane wymiennie),

którym mogą być kolageny:
•

procesowany kolagen naturalny - typ I: ścięgna (ACS, Helistat Integra
Life Sciences), opona twarda, skóra właściwa,

•

kolagen w postaci cienkiej błony lub gąbki,

•

polimer kolagenowo-glikozaminoglikanowy,

•

atelokolagen - kolagen w postaci żelu (Atrisorb).

Materiały aloplastyczne dzielą się na:

*resorbowalne,

*nieresorbowalne.

Pojęcia te oznaczają, iż
-materiały resorbowalne ulegają stopniowej degradacji w tkankach

biorcy w czasie wystarczającym do odtwarzania tkanek regenerujących
w określonym przedziale tkankowym, np. kość, błona śluzowa, okostna.

-Materiały nieresorbowalne są stosowane rzadziej jako błony

zaporowe do zahamowania wrastania tkanki błony śluzowej/nabłonka w
głąb szczeliny tkankowej przygotowanej przez chirurga do stopniowego
wypełnienia przez powstającą kość.

``Regeneracja tkanki nabłonkowej i łącznej błony śluzowej

trwa od kilku do kilkunastu dni,

``Regeneracja kości najkrócej 3 miesiące, biorąc pod uwagę pełen

proces przebudowy przeszczepu zawierającego minerał - nawet kilka
lat.

4. Błony zaporowe — „rusztowanie" dla regeneracji tkanek Błona
zaporowa ma kilkuwarstwową budowę, powierzchnia od strony
nabłonka jest gładka, powierzchnia od strony tkanek łącznych jest

porowata, ma duże pory umożliwiające przestrzenne zasiedlanie się
komórek i ich proliferację - komórki obu przedziałów nie kontaktują się
bezpośrednio, możliwa jest wymiana substancji wzrostowych i
wzajemne oddziaływanie komórek na drodze parakrynii. Znanych jest
kilka rodzajów błoń zaporowych, które można generalnie podzielić na:
resorbo-walne i nieresorbowalne, wymagające reoperacji w celu ich
usunięcia.

Błony zaporowe:

•

Błony kolagenowe wołowe* (Bio Mend, Calcitek, USA).

•

Błony kolagenowe wieprzowe (Osteohealth, USA).

•

Atelokolagen (Tissue Guide, Koken Tokyo Japan).

•

PLA, estry kwasu polimlekowego (Epi Guide, THM biomedical Inc.,

USA).
•

PLA/PGA estry kwasów polimlekowego i poliglikolowego (Resolut XT,
WL.Gore USA, Sunstar Japan, USA, Sweden, Guidor).

•

Politetrafluoroetylen, Goretex (WL Gore USA).

•

Nitroceluloza, acetat celulozy (Milipore INC, USA).

•

PerioGlas (USA).

•

Atrisorb formowany indywidualnie do danego pola operacyjnego,
występujący w postaci żelu i po wprowadzeniu w miejsce ubytku
tkankowego przyzębia ulega konsolidacji w błonę po 40-50
sekundach.

•

Regeneracja tkanki nabłonkowej trwa kilka dni

i hamuje

różnicowanie i dojrzewanie komórek tkanki łącznej, stąd
konieczność bariery, której rolę odgrywają błony zaporowe.
Proces sterowanej regeneracji tkanek ozębnej jest długotrwały.
Tkanka łączna skrzepu organizuje się w ciągu kilku dni, dojrzewa
kilka tygodni, więzadło tworzy się również po kilku tygodniach.

•

Odtwarzanie tkanki kostnej

rostka zębodołowego trwa

4-5 miesięcy i w:

- początkowym etapie odpowiada kostnieniu na podstawie
łącznotkankowej: powstaje pierwotna kość grubo
włóknista splotowata, która przebudowuje się we wtórną kość
drobnowłóknistą i tworzy się zbita blaszka zębodołu.

Wskazania:
~regeneracji przyzębia,
~implantologii śródkostnej,
~regeneracji tkanki kostnej.

Podział przeszczepów preparatów kościopochodnych i
kościozastępczych w zależności od ich pochodzenia

Autoprzeszczep (przeszczep autogeniczny/autogenny, tzw. złoty
standard) - kość pozyskiwana z tego samego osobnika w postaci wiórów
kostnych, fragmentów - bloków kostnych, lub też z talerza kości

biodrowej. Może być pobierany z miejsc ortotopowych w jamie ustnej,
lub też heterotopowyeh, np. talerz kości biodrowej. Charakteryzuje go
obecność żywych komórek, które po przeszczepieniu podejmują
procesy fizjologiczne. Przeszczep autogenny najczęściej ulega gojeniu w
całości i stopniowej przebudowie do warunków biologicznych i
mechanicznych charakteryzujących miejsce regeneracji. Wykazuje
pełne właściwości osteogenne. Brak reakcji odrzucenia przeszczepu.

Przeszczep izogenny/izogeniczny - dawca i biorca są genetycznie

identyczni (bliźnięta jednojajowe) - przeszczepiona kość ulega wgojeniu,
przeszczep zachowuje się jak autogenny. Wykazuje właściwości
osteogenne.

Przeszczep alogenny/alogeniczny (aloprzeszczep) - biorca i

dawca należą do tego samego gatunku, przeszczepieniu towarzyszy
reakcja odrzucenia przeszczepu, w przypadku kości może być
konserwowany przez zamrażanie lub liofilizowany, a dzięki temu może
być przechowywany w bankach tkanek. Metody konserwacji obniżają
antygenowość. przeszczepu, a przez to umożhwiają wgojenie, z
następcza i resorpcją kości przeszczepionej i zastąpieniem jej kością
biorcy (creeping substitu-tion - pełzające zastępowanie przeszczepu
kości alogennej). Wykazuje właściwości osteogenne.

Przeszczep ksenogenny/ksenogeniczny (ksenoprzeszczep) —

pochodzi od osobnika innego gatunku. Wywołuje najczęściej silną
reakcję humoralną i komórkową w organizmie biorcy. W przypadku
odbiałczenia kości ksenogennej uzyskuje się resorbowalny minerał
kostny, pozbawiony całkowicie właściwości immunologicznych, jednak
staje się on osteokondukcyjny, tracąc właściwości osteoindukcyj-ne.

Cechy materiałów wszczepialnych
kościopochodnych/kościopodobnych

Osteogeneza - osteoindukcja, indukcja tkanki kostnej - przeszczep
posiada właściwości stymulowania miejscowych mechanizmów do
osteogenezy, samemu posiadając te właściwości - wszczepiony w
miejsce heterotopowe, np. w mięśnie, indukuje powstanie ognisk tkanki
kostnej. Najczęściej wszczepiany materiał zawiera białka
morfogenetyczne kości (BMPs - bone morphogenetic proteins), oraz
inne białka, z których część indukuje osteogenezę: syntezę macierzy
organicznej kości (ECM - extracellular matrix), z utkaniem
kolagenowym, część inicjuje proces biologicznej mineralizacji w
wytworzonej macierzy kości, wreszcie stymuluje proces wewnętrznej
przebudowy tkanki kostnej na podobieństwo procesów embrionalnych.

Osteokondukcja - właściwość przeszczepu pozwalająca na inicjację

procesu osteogenezy przy obecności czynników osteogennych w
otaczającym środowisku/łożu kostnym przeszczepu jako nośnik
(carrier). Materiał osteokondukcyjny wszczepiony w miejsce
heterotopowe w stosunku do kości nie posiada zdolności heterotopowej
indukcji osteogenezy.

Metodologia rekonstrukcji tkanki kostnej szczęk

Istnieje kilka metod odbudowy/regeneracji tkanki kostnej szczęk:
•

Prosta metoda tunelowa polegająca na wprowadzeniu materiału
wszczepialnego w wytworzony tunel podokostnowy na wysokości
grzbietu wyrostka zębodoło-wego lub części zębodołowej. Obecnie
rzadko stosowana z uwagi na przemieszczanie się przeszczepu tak
wprowadzonego i słabą jego przebudowę .

Odbudowa tkanki kostnej przez chirurgiczne odsłonięcie powierzchni
kości -wytworzenie płata błony okostnowej/śluzowej, przygotowanie
powierzchni kości do umieszczenia przeszczepu (wykonanie otworów
odżywczych/nawier-tów), zaaplikowanie przeszczepu (pozyskiwanie
kości autogennej przy wykorzystaniu skrobaczki kostnej - bone save-
scrapera lub trepanów w postaci granulatu lub bloku kostnego), w
dużych zabiegach chirurgii odtwórczej szczękowo-twarzowej w
postaci dużych bloków kostnych, np. z talerza kości biodrowej . Jamy
po cystektomiach również mogą być wypełniane kością autogenną,
minerałem naturalnym/zwierzęcym lub synte tycznym z masą
płytkową, co zapobiega wrastaniu tkanki łącznej w głąb ubytł .

•

Przykrycie i stabilizacja błonami zaporowymi resorbowalnymi
lub nieresorbowalnymi usztywnionymi tytanem, wymaga
reoperacji/usunięcia błony po 3-6 miesiącach, charakteryzuje się
większą efel tywnością odtworzonej tkanki. Jednoczesna odbudowa
tkanki kostnej wokół za instalowanych implantów (najkorzystniejsze
jest wykorzystanie kości autogen nej lub mieszaniny kości autogennej
z syntetyczną).

•

Osteogeneza dystrakcyjna wyrostka zębodołowego polegająca
na stopniowym mechanicznym przedłużaniu powstającej tkanki
kostnej w wytworzonej prze chirurga szczelinie złamania i przy
wykorzystaniu osteodystraktorów.

MATERIAŁY służące augumentacji wyrostka (WYKŁAD)

AUTOPRZESZCZEPY (zawierają świeże komórki, może być mieszana z
innymi biomateriałami:
może być pobierana z:
1. jamy ustnej- z okolicy bródki, guza szczęki, gałęzi żuchwy;
2. z innych miejsc np. grzebień talerza biodrowego

Liofilizowana kość ludzka (FDBA) działa silnie osteoindukcyjnie i
osteokondukcyjne; powinna być stosowana w przypadkach podniesienia
dna zatoki szczękowej, napraw obnażenia implantów, ich dehiscencji,
fenestracji, podwyższenia wyrostków zębodołowych.

Kość odwapniona liofilizowana (PFDB A) obecnie jest kwestionowana
jako materiał do przeszczepów z powodu powodowania znacznego
odczynu zapalnego okolicznych tkanek. Poprawę można osiągną podjąć
tetracykliny i stosując membrany.

Kość napromieniona (60- 80 tys GY).

Materiały ksenogenne służące augumentacji wyrostka

Ceramiczny fosforan wapnia- zwiera głównie hydroksyapatyty i beta-
fosforan trójwapniowy. Są to biomateriały otrzymywane ze
sproszkowanych fosforanów.
a) Gęsty hydroksyapatyt (HA) nie ulega resorpcji, nie wykazuje
właściwości oesteogennych w miejscach ektopicznych

Porowaty hydroksyapatyt (PHA) ulega resorpcji (preparat
Fluorohydroxyapatyt- Algipore) Beta fosforan trójwapniowy B-TCP

produkowany jest ze sproszkowanego fosforanu wapnia z naftalenem,
ma porowatą strukturę, jest resorbowalny, wchłania się od 3 do 24
miesięcy. W organizmie jest przetwarzany na HA. Ma właściwości

osteokonduktywne.
Szkielet korala (węglan wapnia CaC0

) NCS jest porowaty,

resorbowalny. Może być syntetyczny i naturalny (preparat Biocoral,
Collos Bio- glass. bioaktywne szkło organiczne, mieszanina soli Ca i P w
proporcjach występujących w kości ludzkiej i w zębinie indukuje
proliferację osteoblastów, w ciągu 6 dni po zastosowaniu pojawia się
zmineralizowana macierz kolagenowa. Preparaty: BioGran, PerioGlass

Materiały syntetyczne służące augumentacji wyrostka
Polimery

a) Polimer PMMA- jest kombinacją polimetylometakrylanu i

polihydroxyetylometakrylanu. Koraliki z PMMA otoczone są PHEMA
i powleczone CaOH2. Nie resorbują się. Ma właściwości
osteokondukcyjne, nie ma osteoindukcyjnych.

Materiały służące augumetnacji wyrostka
Resorbujące się poliestry (hydroksykwasy i cząsteczkowe polimery
kwasu mlekowego i glikolowego). Resorbują się w ciągu od kilku tygodni
do kilku lat zależnie od modyfikacji (stosunek PLA i PGA). Są
bioresorbowalne.

Bio- Oss- organiczny, porowaty materiał kościozstępczy, nie zawierający
jednak organicznej komponenty. Czynniki wzrostu. Cytokiny i BMP-7.

b
)

137. ZASADY KWALIFIKACJI PACJENTA DO LECZENIA
IMPLANTOLOGICZNEGO.

Zabieg implantacji poprzedzają etapy postępowania przedoperacyjnego:

1) Wywiad chorobowy, wykluczenie ogólnych przeciwwskazań

do zabiegu.

Dokładny wywiad chorobowy ma na celu stwierdzenie ewentualnych
ogólnych przeciwwskazań. Takie przypadki wymagają konsultacji
lekarza domowego bądź internisty.

2) Badanie stomatologiczne, wykluczenie miejscowych

przeciwwskazań, analiza wskazań do zabiegu.

Przed implantacją,podobnie jak przed każdym innym zabiegiem
operacyjnym, powinno się klinicznie i radiologicznie zbadać dany
obszar. Należy zdiagnozować ewentualne występowanie patologii,
takich jak nawracające zapalenia dziąseł, błony śluzowej jamy ustnej,
obecność nowotworu, zębów zatrzymanych, torbieli, stanów zapalnych
kości, ciał obcych. Wymienione stany chorobowe są traktowane jako
miejscowe przeciwwskazania do zabiegu.
Należy zauważyć, że poglądy dotyczące przeciwwskazań do implantacji
podlegają ciągłym zmianom. Początkowo wszczepy stomatologiczne
traktowano wyłącznie jako filary uzupełnień protetycznych. Dzisiaj
dostrzegane są już inne korzyści. Wprowadzenie implantów pozwala
zapobiec zanikowi kostnemu, związanemu z brakiem bodźców
czynnościowych. Ponadto zęby rozchwiane w przebiegu parodontopatii
mogą być ustabilizowane przez ich połączenie z implantami. Ogólne
wskazaniedo stosowania implantów istnieje w razie nietolerancji protez
konwencjonalnych, uszkodzeń powypadkowych. Wszczepy powinny być
stosowane, jeśli ich wykorzystanie zapewni lepszą pod względem
rokowań i mniej szkodliwą dla resztkowego uzębienia rehabilitację
narządu żucia. Stosowanie implantów nie jest więc ograniczone
wyłącznie do pacjentów, u których tradycyjne uzupełnienia protetyczne
się nie sprawdziły.

3) Ocena podłoża kostnego pod względem ilościowym.

Ocenę podłoża kostnego pod względem ilościowym przeprowadza się
na podstawie specjalnych badań pomocniczych, dokonywanych w jamie
ustnej pacjenta, na modelach i rtg. Nowością jest wykorzystanie do
tego celu badań USG i TK.
W wymiarze strzałkowym mierzona jest szerokość wyrostka
zębodołowego. Pomiar ten może być przeprowadzony w jamie ustnej
pacjenta, przy użyciu suwmiarki lub odpowiedniego cyrkla, a także na
modelu gipsowym. Należy przy tym uwzględnić grubość błony śluzowej,
którą ponownie określa się w jamie ustnej pacjenta. Suwmiarka

umożliwia oznaczenie odległości od punktu antagonistycznego, np.
przeciwnej szczęki.
Zdjęcia panoramiczne nie dostarczają informacji o strzałkowym
wymiarze wyrostke, a więc przedsionkowo – podniebiennym czy
przedsionkowo – językowym. Do tego celu nadają się zdjęcia zgryzowe
żuchwy.
Telerentgenogramy mogą być pomocne w ocenie wymiaru
strzałkowego kości w okolicy przedniej szczęki i żuchwy ( pomiędzy
otworami bródkowymi ).
Tomografia komputerowa przedstawia szerokoś struktur kostnych i
dostarcza danych liczbowych o wymiarach poszczególnych okolic.
Badanie to pozwala wyraźnie odróżnić istotę zbitą kości od istoty
gąbczastej.
W wymiarze pionowym określa się odległość wyrostka zębodołowego
szczęki od jamy nosowej i zatoki szczękowej. W żuchwie zaś istotna jest
odległość jej części zębodołowej od brzegu żuchwy i kanału
żuchwowego.
W wymiarze poziomym zwraca się uwagę na odległość od otworu
przysiecznego, zachyłków zatoki szczękowej, otworu bródkowego i
ewentualnie zębów. Minimalna szerokość kości między korzeniami
zębów otaczających wszczep, która umożliwia wprowadzenie
pojedynczego implantu, wynosi 8 mm.
Zwykle pionowy i poziomy wymiar kości jest określany na podstawie
pomiarów dokonywanych na zdjęciach rtg, sporadycznie na podstawie
TK. Do pomiarów tych niezbędna jest porównawcza skala, gdyż
widoczne na zdjęciach elementy są zwykle powiększone. Najprostszy
sposób polega na umieszczeniu foliowej siatki milimetrowej przed kliszą
rentgenowską i naświetleniu siatki wraz z kliszą. Na rtg widoczna jest
taka siatka jak na papierze milimetrowym.
Przy wykonywaniu zdjęć panoramicznych w jamie ustnej pacjenta jest
umieszczana szyna z tworzywa sztucznego, zaopatrzona w metalowe
kulki, których średnica wynosi 5mm. Odwzorowanie tych kulek na
zdjęciu odpowiada wymiarowi 5mm w szczęce. Najlepiej jest gdy kulki
mają tę samą średnicę co planowane wszczepy. Łatwiejsze, ale mniej
dokładne są pomiary dokonywane na zdjęciach panoramicznych za
pomocą specjalnych folii, dostarczanych przez producentów implantów.
Na przezroczystych foliach są odwzorowane szablony odpowiadające
poszczególnym typom implantów. Folie te są nakładane na szablonach
w stosunku 1:1,26, co zwykle odpowiada wielkości powiększenia na
większości zdjęć panoramicznych.
Ponadto skonstruowano do tego celu czteroramienne cyrkle. Kiedy na
jednym ramieniu tego instrumentu zaznacza się odległość mierzoną na
zdjęciu rtg, drugie pokazuje odpowiednio pomniejszony odcinek według
ustalonej skali.
Przy wykonywaniu zabiegu implantacji należy uwzględnić położenie
określonych struktur ( zębów sąsiednich, zatok szczękowych, otworów
trzysiecznego i bródkowego, kanału żuchwowego). Istotna jest też
niedokładność wszystkich pomiarów, wynosząca średnio 10%.
W praktyce okazuje się często , że szerokość żuchwy jest mniejsza,
aniżeli wynikałoby to z dokonanych obliczeń. Przed implantacją trzeba
wtedy uwzględnić potrzebę poszerzenia łoża dla wszczepu.

Jakość i ilość podłoża kostnego ma decydujące znaczenie dla wyboru
optymalnej osi wprowadzenia implantu. Z drugiej strony, aby sprostać
wymogom estetycznym, fonetycznym i protetycznym, można
zastosować łączniki kątowe. Źle rokuje funkcjonalne obciążenie pochyło
wprowadzonego implantu, które nie przebiega wzdłuż jego osi.

4) Ocena jakości tkanki kostnej.

Wpływ na rokowanie w zabiegu implantacji ma jakość tkanki kostnej.
Prawdopodobnie nie jest ona jednakowa w różnych okolicach szczęki
tego samego pacjenta.
Zwykłe zdjęcia rtg nie dostarczają wystarczających informacji o
mineralizacji kości, która u pacjentów np. z osteoporozą jest obniżona.
Więcej danych dostarcza TK. Osteoporoza o podłożu hormonalnym
powoduje niewielkie zmiany w żuchwie. Zauważalne jest tylko
przekształcenie się związanej istoty gąbczastej kości w luźniejszą, co
ma określony związek z wiekiem.
Jakość podłoża kostnego można ocenić na podstawie rtg tylko w
przybliżeniu. Dokładniejszych danych dostarczają badania USG i TK.
Doświadczeni implantolodzy całkiem trafnie rozpoznają jakość tkanki
kostnej podczas preparowania łoża dla wszczepu. W razie zabiegu może
zaistnieć konieczność zmiany pierwotnego planu leczenia.
Ocena jakości tkanki kostnej wg. MISCHA:
- D1 – gruba kość zbita, która często występuje w obszarze przednim
atroficznej, bezzębnej żuchwy.
- D2 – gruba kość zbita porowata, która często występuje w obszarze
przednim i bocznym żuchwy oraz w części przedniej wyrostków
podniebiennych szczęki.
- D3 – cienka kość zbita porowata i luźna kość gąbczasta, która często
występuje na ścianie twarzowej szczęki zarówno w odcinku przednim,
jak i w odcinku bocznym oraz w odcinku bocznym żuchwy
- D4 – luźna kość gąbczasta, spotykana zwykle w okolicy guza szczęki i
po osteoplastyce.
Według doświadczonych implantologów klasa D1 zapewnia dobrą
pierwotną stabilizację wszczepu. Pozytywne wyniki są tu uzyskiwane
także po zastosowaniu krótkich implantów. Z drugiej strony słabe
unaczynienie i ukrwienie takiej kości wydłuża okres wgajania wszczepu.
Ponadto preparowanie łoża dla implantu jest często utrudnione, a przy
tym wiąże się z niebezpieczeństwem miejscowego przegrzania kości.
Gdy typ kości odpowiada klasie D2, należy oczekiwać dobrego
unaczynienia, korzystniejszych warunków do wgajania wszczepu i
dobrej stabilizacji pierwotnej. Preparowanie łoża dla implantu jest też
łatwiejsze.
Kość zaliczana do klasy D3 ma dobre unaczynienie. Przy preparowaniu
istnieje niebezpieczeństwo, że łoże dla implantu okaże się zbyt szerokie
dla wcześniej przewidzianego wszczepu. Czasami można w takiej
sytuacji wprowadzić kolejny implant o większej średnicy. Ze względu na
to, że wszczep może tu być otoczony wyłącznie luźną kością
siateczkowatą, jego długość i średnica powinny być możliwie
największe. W celu zredukowania obciążenia pojedynczego implantu
należy zwiększyć liczbę wprowadzanych wszczepów. W każdym zabiegu
istniejąca kość musi być maksymalnie wykorzystana, szczególnie kość

typu D4. optymalne wykorzystanie podłoża kostnego polega na
zastosowaniu większej liczby wszczepów o możliwie dużej średnicy i
długości. W przypadku kości typu D4 także jest trudna dokładna
preparacja łoża dla implantu. Pierwotna stabilizacja wszczepu może być
niewystarczająca. Gdy dane uzyskane z wywiadu chorobowego oraz
wyniki badań pozwalają wykluczyć istnienie przeciwwskazań do
implantacji, lekarz ustala plan leczenia po uwzględnieniu
alternatywnych metod.

5) Analiza modeli gipsowych, woskowy model planowanego

uzupełnienia protetycznego opartego na wszczepach.

Przekrój modelu gipsowego na poziomie obszaru poddawanego
implantacji dostarcza danych o szerokości wyrostka zębodołowego i
zalecanym kierunku wprowadzania wszczepu. Ma to znaczenie przede
wszystkim przy zabiegach wykonywanych w odcinku przednim szczęki, a
także rzutuje na ewentualny wybór łącznika kątowego. Optymalny
kierunek wprowadzenia wszczepu określony na podstawie
telerentgenogramu, badania TK i analizy modeli można osiągnąć podczas
zabiegu za pomocą szablonu chirurgicznego.
Na umieszczonych w artykulatorze modelach szczęki i żuchwy są
wykonywane woskowe modele planowanych uzupełnień protetycznych.
Pozwalają one stwierdzić, w których miejscach powinny być wprowadzone
wszczepy i w jakiej liczbie, a także gdzie może istnieć kontakt zwarciowy z
antagonistami.
Na podstawie modeli są tworzone szablony chirurgiczne z otworami
odpowiadającymi miejscu wprowadzania wszczepów. Za ich pomocą ustala
się w jamie ustnej pacjenta obszary implantacji.
Dawniej wszczepy wprowadzano tam, gdzie istniały najlepsze warunki
kostne. Obecnie dąży się do implantacji w miejscu, w którym potrzebne
jest istnienie wszczepu. Ostatecznie o wyborze obszaru poddawanego
implantacji decydują względy protetyczno – estetyczne, techniczne i
anatomiczne. Należy dążyć do stabilnego wprowadzenia wszczepu tam,
gdzie jest on pożądany z protetycznego punktu widzenia. Przedoperacyjne
ustalenia mogą być skorygowane intra operationem. Ważne jest tu
doświadczenie lekarza i szybkie podejmowanie decyzji.
Obecnie za najpewniejszą uznaje się metodę implantacji na podstawie
danych uzyskanych z cyfrowej tomografii komputerowej.
Napromieniowanie odpowiada dwóm zdjęciom rtg czaszki. Oczy nie są
naświetlane, wobec czego nia ma ryzyka zmętnienia soczewki.
W metodzie tej wykonuje się najpierw badanie TK okolicy szczękowej
pacjenta. Dane cyfrowe są wysyłane na dyskietce do centrum
obliczeniowego. Opracowane dane trafiają ponownie do lekarza, który
korzysta z komputera lub też otrzymuje zdjęcia poszczególnych warstw.
Jeśli lekarz dysponuje programem komputerowym, to może oglądać na
ekranie poszczególne warstwy, określać grubość kości. Używanie ,, myszy
‘’ umożliwia symulację i umieszczenie implantu wzorcowego w
odpowiednim miejscu. Istnieje na przykład możliwość ustalenia
optymalnego kierunku wprowadzenia wszczepu.

6) Omówienie z pacjentem wyników badań, diagnozy i

możliwych metod leczenia.

7) Rozmowa wyjaśniająca, zgoda pacjenta.

8) Plan leczenia i kosztów.

9) Ustalenie terminu zabiegu, praktyczne przygotowanie do

implantacji.

KSZTAŁT WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO I JAKOŚĆ KOŚCI:

A – wyrostek zachowany
B – umiarkowany, ograniczony zanik
C – resorpcja podstawy
D – resorpcja kości podstawy szczęki

Optymalne warunki do implantacji:
- dobry stan zdrowia
- korzystny stan miejscowy,
- zakończony wzrost szczęki,
- dobra higiena jamy ustnej,
- wystarczający zasób kości,
- akceptacja ryzyka,

Ważne jest także ustalenie grubości błony śluzowej w miejscach
przeznaczonych do implantacji i wykonanie ,, mapy kostnej ‘’:
- wykonujemy przy pomocy sondy z krążkiem gumowym lub suwakiem
Mainza,

138. RODZAJE POWIERZCHNI IMPLANTU – WADY I ZALETY

Powierzchnia śródkostnej części wszczepu, pozwalająca na optymalne,
sztywne jego zakotwiczenie w kości, posiada makro- i mikroretencje w
rozmaitych wariantach, zależnie od rodzaju systemu. Najczęściej
stosowaną i najbardziej skuteczną formę makroretencji stanowią kształty
śrubowe i formy gwintowane na zewnętrznej powierzchni wszczepu.
Pozwalają one na uzyskanie pierwotnej stabilności wszczepu natychmiast
po jego implantacji i dlatego można je spotkać w wielu systemach
implantacyjnych.
Śruby gładkie nie uniemożliwiają wykręcenia wszczepu z kości po
zakończeniu fazy gojenia. Można również wykonać dodatkowe
mikroretencje poprzez wykonanie powłoki Plasm-Flame-Spray lub –
częściej obecnie stosowaną metodą wytrawiania powierzchni
wszczepu. Wówczas następuje znaczne zwiększenie śródkostnej
powierzchni implantu – tzn., że procentowy udział powierzchni stykowej
kość – implant jest wyższy w porównaniu z innymi powierzchniami. Istnieją
także różnorodne wszczepy tytanowe pokryte mniej lub bardziej porowatą
warstwą ceramiczną, zwłaszcza preparatami hydroksyapatytowymi.
Według niektórych poglądów substancje te warunkować mają ścisłe
połączenie wszczepu z kością. W ostatnich latach wzrosło znaczenie

implantów z czystego tytanu, nie wiadomo jednak, w jakim stopniu
określona struktura powierzchni implantu ma decydujące znaczenie w jego
utrzymaniu.

Dążenie do uzyskania powierzchniowej mikroporowatości ma na celu –
oprócz modyfikacji makrostruktury wszczepów – powiększenie
powierzchni przylegania wszczepu do kości. Ma to nawet znaczenie
marketingowe w argumentowaniu długookresowego powodzenia
implantacji i znajduje wyraz w wielorakości dostępnych na rynku
modyfikacji struktury powierzchni wszczepów – przy jednocześnie małej
liczbie odpowiednich badań naukowych w tym zakresie.
Należy przy tym rozróżnić metody addycyjne – powlekające i przez to
powiększające niektóre części implantu ( np. metoda plazmowego
nawarstwiania tytknu ) od metod ablacyjnych, pomniejszające niektóre
części implantu ( np. stosowanie technik strumieniowo – ściernych przy
użyciu różnego rodzaju ścierniw lub wytrawiania kwasem ). Każda z metod
ma za zadanie uzyskanie chropowatej powierzchni części
śródkostnej wszczepu. Zależnie od tego, jakie czynniki zostaną
wykorzystane do obróbki powierzchni implantu, stosuje się : tytan, tlenek
aluminium i fosforan wapnia oraz różne kwasy do tzw. kondycjonowania
powierzchni wszczepu. Można resztki tych substancji znaleźć na
powierzchni wszczepu. Dotychczas nie udało się udowodnić wpływu na
efekt terapeutyczny tych mikroresztek.
Pozytywny wpływ szorstkiej powierzchni implantu na mechaniczne
właściwości powierzchni przylegania kość – implant wyraża się
koniecznością użycia większej siły przy usuwaniu wszczepów. W
aktualnych badaniach wykazano, że implanty samogwintujące mają
znacznie większą powierzchnię przylegania implant – kość na podwójnie
wytrawionych wszczepach – w porównaniu z implantami gładkimi.
Udowodniono doświadczalnie, że średni poziom porowatości jest
optymalny dla kostnego wgajania wszczepu in vivo, czego skutkiem jest
coraz większa podaż rynkowa wszczepów o tej skali porowatości. Praktyka
kliniczna jednak nie potwierdza tak jednoznacznie pozytywnych korzyści
stosowania wszczepów o szorstkiej powierzchni. W stosunkowo
korzystnym podłożu kostnym bezzębnej żuchwy nie można stwierdzić
żadnej różnicy w stopniu niezawodności ,, gładkich ‘’ , samogwintujących
implantów oraz implantów z napyloną plazmą tytanową i wszczepów
niesamogwintujących. Przy obciążonych wszczepach w kości szczęki
implanty z mieszaną, napylaną i wytrawioną powierzchnią – pomimo
podobnej szorstkości – mają mechanicznie przewagę w stosunku do
powierzchni tylko napylanych.

Rodzaj i rozmiar powierzchni implantu mają duże znaczenie nie tylko dla
stabilizacji pierwotnej, ale też dla procesu wgajania i przyszłej stabilizacji
wgojonego implantu. W 1976 roku Schroederowi udało się zaobserwować
połączenie wewnętrzne kości z implantem na trzonie tytanowym
powleczonym preparatem Titan-Plasma-Flame (TPF ). Grubość warstwy
wynosi ok. 0,03 – 0,04 mm , co powoduje 6-krotne powiększenie
powierzchni. Oprócz poprawy jakości reakcji tkankowej można stwierdzić
także inne korzyści, które są tym ważniejsze, im gorsza jest jakość kości.
Dzięki tej powłoce możliwości odkładania kości oraz połączenia się z nią
implantu zwiększają się 6-krotnie. Wzmaga to stabilność pierwotną w

okresie wgajania. Tak powiększona powierzchnia implantu ma znacznie
większy kontakt z kością. Poprawia się również istotnie ważna w okresie
obciążenia wytrzymałość na rozciąganie i ścinanie połączenia implantu z
kością, a więc stabilizacja wtórna. Powiększenie powierzchni prowadzi do
korzystniejszego rozkładu sił żucia w kości. Zmniejsza też obciążenie
pojedynczego osteonu.
Dzięki tej jakościowej i ilościowej zmianie powierzchni stało się realne
wprowadzenie implantów delikatniejszych niż dotychczasowe.
Także innymi sposobami, m. im. mechanicznymi ( piaskowanie ),
chemicznymi ( wytrawianie kwasem ) lub elektromechanicznymi, można
osiągnąć wymaganą szorstką powierzchnię.
Produkuje się także implanty, których powierzchnia jest powleczona
materiałem aktywnym biologicznie, takie jak np. Microvent, a także tzw.
implanty PEDRAZZINIEGO ( zostały powleczone ceramiką
hydroksyapatytową albo fosforanem wapniowym ). Po wszczepieniu
następuje resorpcja powłoki, a w razie pomyślnego przebiegu powłokę
zastępuje całkowicie nowo utworzona kość.

Modyfikacje powierzchni:
- opracowane mechanicznie – niska chropowatość,
- metody ablacyjne:
   ~`powierzchnia wytrawiona
   ~` powierzchnia wytrawiona anodowo
   ~`poddana obróbce strumieniowo – ściernej
   ~`łączenie różnych technik
- metody addycyjne – duża chropowatość
   ~`powłoka z plazmy tytanowej
   ~`powłoka hydroksyapatytowa

Powierzchnie implantu:
- piaskowanie i wytrawianie kwasem,
- plazma tytanowa,
- tylko wytrawianie kwasem,
- piaskowanie tlenkiem tytanu,

Maszynowo obrabiane implanty mają najbardziej gładką powierzchnię.
Implanty powlekane elektrolitycznie hydroksyapatytem miały
powierzchnię podobną do powierzchni plazmy tytanowej i do powierzchni
uzyskanej przez plazmowe pokrycie implantu hydroksyapatytem.

Modyfikacje powierzchni implantu:
- Dodatek fluoru, ca, argonu, potasu polepsza właściwości
osteointegracyjne.
- Otaczanie implantu naturalnymi polimerowymi membranami
odtwarzające włókna ozębnej.

139. POWIKŁANIA W CZASIE ZABIEGU IMPLANTACJI.

Nowoczesna implantologia daje prawie 90% gwarancji pozytywnego
wyniku zabiegu implantacji, jednak nie można całkowicie wykluczyć
wystąpienia pewnych powikłań śródoperacyjnych lub pozabiegowych. O

ewentualnych niepowodzeniach należy powiadomić pacjenta już na etapie
omawiania przebiegu terapii. Świadomość i wiedza na temat możliwych
powikłań jest konieczna dla zachowania stosownego postępowania
zapobiegawczego. Należy odróżnić powikłania śródoperacyjne
( pojawiające się podczas zabiegu implantacji lub bezpośrednio po nim )
od powikłań późniejszych.
Powikłania ogólne mogą polegać na nagłym zaostrzeniu już istniejących
schorzeń ogólnych lub miejscowych, ale nie są one niczym nadzwyczajnym
– pomijając możliwość zaburzeń poziomu cukru we krwi, które mogą
wystąpić wskutek zmiany diety.
Powikłania miejscowe, jak późniejsze krwawienia czy miejscowe
infekcje, mogą w podobnej formie pojawić się po każdym zabiegu
chirurgicznym. Do miejscowych powikłań zalicza się także:

1) Uszkodzenie tkanek miękkich

Najczęściej występujące powikłania śródoperacyjne, dotyczące tk.
miękkich, polegają na ich zmiażdżeniu wskutek niewłaściwego
preparowania, na rozerwaniu podczas tworzenia płata oraz na
krwawieniu podczas i po zabiegu. Aby uniknąć nadmiernego urazu tk.
miękkich, należy rozchylić brzegi ran za pomocą nici i nie używać zbyt
dużej siły podczas trzymania haków operacyjnych. Stosowanie ostrych
respatorów oraz preparowanie warstw podokostnowych – połączone z
przecięciem bliznowatych zrostów – pozwala uniknąć rozerwania tkanek
podczas tworzenia płata.
    Późniejsze krwawienia są zwykle nieznaczne i łatwo można je
zahamować za pomocą elektrokaustyki. Jedynie w przypadku
głębokiego preparowania podjęzykowego lub perforacji kości – podczas
preparowania łoża wszczepu, może dojść do uszkodzenia tętnicy
podjęzykowej i przez to do zagrażającego życiu krwawienia z dna
jamy ustnej i blokady dróg oddechowych. W obszarze dna j. ustnej
może dojść do niekontrolowanego rozrostu krwiaka, gdyż w tego
rodzaju tkance miękkiej nie ma kompresji naczyń krwionośnych. Z tego
względu każde krwawienie – pojawiające się zarówno w obszarze zębów
przednich, jak i bocznych – należy uznać za niebezpieczne, gdyż nie
można oczekiwać jego spontanicznego zatrzymania, a przeciwnie:
krwawienie może się nasilać, a powiększający się krwiak może
utrudniać oddychanie.
    Wśród najczęściej spotykanych jatrogennych zmian krzepnięcia krwi
na szczególną uwagę zasługuje wstrzymanie podawania Marcumaru
( lek przeciwzakrzepowy ). W takich przypadkach zaleca się wykonanie
szybkiej analizy krzepnięcia krwi ( Quick, PTT, PTZ ) z oznaczeniem
ilości trombocytów. O ile przy podawaniu Marcumaru zaleca się na ogół
wstrzymanie lub zwiększenie INR, o tyle wszczepienie masy płytkowej
nie wymaga żadnych modyfikacji, chociaż częściej obserwuje się
występowanie krwawień lub większych krwiaków. W związku z tym
należy unikać dodatkowego podawania salicylanów przed zabiegiem.
Wielu starszych pacjentów ma zalecone profilaktyczne zażywanie przez
dłuższy czas preparatów zawierających ok. 100-500 mg kwasu
acetylosalicylowego ( aspiryna ) – co powoduje, że czas krzepnięcia
krwi wraca do normy dopiero po 4-7 dniach od zakończenia ich
zażywania. Aby uniknąć tego rodzaju komplikacji, należy zatem, w

porozumieniu z lekarzem internistą, rozważyć odstawienie tych leków
co najmniej 6 dni przed zabiegiem.
W rozmowie z pacjentami, u których występują zaburzenia
krzepnięcia krwi, a także z pacjentami starszymi – cierpiącymi na
miażdżycę naczyń krwionośnych, należy poruszyć problem
powstawania ewentualnych krwiaków w policzkach oraz w okolicach
brody i szyi. W szczególnych przypadkach krwiaki te mogą się nawet
uwidocznić na klatce piersiowej. Należy uprzedzić pacjenta o
uszkodzeniu ścian naczyń krwionośnych, a także o możliwości
wystąpienia krwiaków, obrzęków i wylewów podskórnych oraz o
przedłużonym czasie gojenia się miejsca operacyjnego i o – rozłożonym
w czasie – procesie resorpcji krwiaka.

2) Uszkodzenia kości

          Polegają przede wszystkim na śródoperacyjnym przegrzaniu
kości okołowszczepowej lub na jej infekcji. Hamuje to zdolność
regeneracji kości, a tym samym utrudnia proces osteointegracji. Poza tymi
śródoperacyjnymi, często nierozpoznawalnymi przyczynami nieudanej
implantacji, istnieje niebezpieczeństwo złamania kości – wskutek
chronicznego zapalenia struktur kostnych.
        Złamanie żuchwy występuje w przypadkach znacznego stopnia jej
atrofii, przede wszystkim w obszarze kłów, także w wyniku rozprężającego
działania nadmiernie obciążonych wszczepów o kształcie stożkowym.
        Poważną komplikację stanowi, występujące bardzo rzadko,
okołowszczepowe zapalenie kości i szpiku. Dlatego należy
kontrolować czy nie powstają stany zapalne wokół wszczepów, natomiast
u pacjentów leczonych onkologicznie i poddawanych naświetleniom należy
okresowo sprawdzać, czy nie nastąpił nawrót choroby nowotworowej.

3) Uszkodzenia zębów

Do uszkodzenia zębów dochodzi przede wszystkim, w wąskich lukach
międzyzębowych lub w miejscu, gdzie znajduje się dystalny ząb w
żuchwie. Również podczas próby zastąpienia jednego zęba trzonowego
dwoma wszczepami może dojść do uszkodzenia dystalnych zębów
trzonowych. Kierunek wiercenia – szczególnie w przypadku implantacji w
obszarze pierwszego zęba przedtrzonowego – jest częściowo wymuszony
przez warunki techniczne, tzn. zwykle przeszkadzającą długą koronę kła, a
częściowo przez podświadome dążenie do ochrony n. mentalis. Może to
doprowadzić do uszkodzenia, często wygiętego w kierunku dystalnym,
wierzchołka drugiego przedtrzonowa lub kła. Wówczas ekstyrpacja miazgi
z wypełnieniem korzeni i ewentualną dodatkową resekcją szczytów
korzeni, może pomóc zachować ząb, jak i wszczep. Jeżeli odległość jest
bardzo mała, w zębach sąsiednich mogą pojawić się przejściowe bóle,
które po kilku dniach ustępują. Gdy wrażliwość się utrzymuje, należy
odczekać kilka dni i kontrolować stan zębów.

4) Uszkodzenia nerwów

Poważnym powikłaniem zabiegów implantacyjnych jest uszkodzenie n.
alveolaris interior w jego zmiennym przebiegu, co klinicznie objawia się

m. in. upośledzeniem wrażliwości n. mentalis. Rzadko dochodzi do
uszkodzenia n. lingualis , a nieznaczne uszkodzenia n. palatinus, n.
incisvus lub nawet n. infraorbitalis w szczęce, klinicznie nie stanowią
istotnego problemu. Do rzadkich, ale typowych powikłań – występujących
w obszarze przednich zębów szczęki – należą lokalne perforacje dna
nosa, manifestujące się m. in. bolesnością podczas obciążania. Wymaga
to wykręcenia wszczepu. Po wykonaniu augmentacji dna zatoki szczękowej
mogą wystąpić ( przejściowo) zaburzenia wrażliwości n. infraorbitalis oraz
bolesne parestezję.
    Wśród przyczyn zaburzeń w funkcjonowaniu nerwów można wymienić
wiele różnorodnych mechanizmów, które wprawdzie mogą nie wystąpić,
ale należy o nich poinformować pacjenta na etapie ustalania planu
leczenia. Niebezpieczeństwo ewentualnego uszkodzenia n. alveolaris
interior nie stwarza automatycznego wymagania do wykonania tomografii
i przeprowadzenia implantacji sterowanej komputerowo. Maksymalna
niedokładność tych systemów wynosi ponad 1,0 mm, co może wystąpić
również w zakresie tolerancji konwencjonalnych metod oceny.
      Należy unikać wprowadzania wszczepów zbyt blisko nerwów, zarówno
między otworami bródkowymi, jak i ponad kanałem żuchwowym – w
obszarze zębów bocznych. Należy dążyć do zachowania odległości w
granicach 1-2 mm. Oprócz bezpośrednich uszkodzeń mechanicznych w
czasie zabiegu możliwe są również krwawienia i obrzęki pozabiegowe oraz
zaburzenia wrażliwości powstające w wyniku ucisku nerwów przez
wszczep. Przy stosowaniu wąskich implantów żyletkowych obserwowano
wtórne obniżenie ich położenia w kości pod wpływem nadmiernych sił
żucia, co powodowało wtórną kompresję nerwów.
    Nie ma jednak dotąd udokumentowanych danych naukowych, co do
częstotliwości występowania uszkodzeń nerwów w wyniku wszczepienia
implantów śródkostnych. Natomiast doświadczenie kliniczne uczy, że tego
rodzaju powikłań można uniknąć, lub znacznie je ograniczyć stosując
właściwą diagnostykę przedzabiegową i dokładnie realizując obowiązujące
w tej metodzie leczenia zasady postępowania terapeutycznego. Znacznie
częstsze i nie zawsze możliwe do uniknięcia, są powikłania związane z
tymczasowymi lub trwałymi zaburzeniami neurologicznymi po wykonaniu
zabiegów bezpośrednio na nerwach, jak na przykład w przypadku
przeprowadzania transpozycji nerwów.
    Dekompresja nerwów poprzez zmniejszenie głębokości wprowadzenia
wszczepu może, w niektórych przypadkach, okazać się skuteczną
eliminacją powikłań wynikłych z ucisku, zwłaszcza w pierwszych kilku
dniach po operacji. Jeżeli rtg wskazuje na przecięcie nerwu, najwłaściwszą
decyzją jest usunięcie wszczepu. Natomiast wskazanie do
mikrochirurgicznej rekonstrukcji nerwu należy uzależnić od warunków
indywidualnych – po dokładnej diagnostyce, także z wykonaniem
tomografii
.
       4) Inne powikłania.

- rozedmy pojawiają się bardzo rzadko i tylko w specyficznych
sytuacjach, gdy w strefie tkanek miękkich, m.in. zatoki szczękowej,
preparowanie odbywa się za pomocą turbiny z dmuchawką.
- w przednim odcinku żuchwy może nastąpić powikłanie w postaci infekcji
w okolicy podbródka, które w późniejszym okresie – kilka miesięcy po

implantacji – powodują tworzenie się przetok, będących skutkiem
poimplantacyjnego przewlekłego zapalenia kości.
- do stosunkowo częstych powikłań w bocznych odcinkach szczęki zalicza
się perforację w kierunku zatoki szczękowej, której może towarzyszyć
przewlekły stan zapalny zatoki. Sama perforacja bez przebicia błony
śluzowej właściwie nie stanowi zagrożenia. Należy jednak starać się ją
zlikwidować – z wykorzystaniem dostępnych wiór kości. W trakcie
podnoszenia dna zatoki szczękowej nie zawsze jednak da się uniknąć
perforacji śluzówki, dlatego profilaktycznie, przed takim zabiegiem, zaleca
się przeciwzapalne krople do nosa oraz terapię antybiotykową.
Podczas preparowania łoża wszczepu czuje się często, że została
naruszona istota zbita. Implantacja może wtedy nie dojść do skutku. Jeżeli
uda się szczelnie zszyć ranę, to z reguły dochodzi do resitutio ad integruj.
Po pół roku można na nowo wykonać wszczep. Gdy dopiero po
wprowadzeniu stwierdza się, że wniknął on do zatoki szczękowej, wszczep
pierwotnie stabilny nie ma gorszego rokowania niż wszczep nie
powodujący perforacji. W najlepszym razie nad implantem, ale jeszcze
poniżej błony śluzowej zatoki szczękowej, powstaje krwiak, który kostnieje.
Właśnie implanty stykające się z dnem zatoki szczękowej mają dzięki
podparciu osiągniętemu przez dwie blaszki kości zbitej raczej większe
możliwości przetrwania niż implanty inaczej umiejscowione.
- krwawienie lub infekcyjne stany zapalne są miejscowymi
powikłaniami występującymi rzadko. Zdarzają się jednak, zwłaszcza w
przypadkach wprowadzania wszczepów w odcinkach dystalnych wraz z
jednoczesną regeneracją kości.
- połknięciu lub wchłonięciu do przewodów oddechowych drobnych
instrumentów należy zapobiegać przez przywiązanie ich nićmi.
- odsłonięcie części trzonu implantu, perforacje i częściowe
złamanie szczęki; w razie odsłonięcia części wszczepu lub przebicia
przedsionkowej blaszki kostnej można rozważyć pokrycie błoną lub
wprowadzenie krótszego wszczepu. Przede wszystkim ważne jest
osiągnięcie pierwotnej stabilizacji implantu. Gdy nastąpi przebicie do fossa
sublingualis, należy zrezygnować z wprowadzenia implantu w tym miejscu.
Jeżeli dojdzie do częściowego złamania kości szczęki, to należy przerwać
implantację. Trzeba zdeponować nadłamany fragment, a w razie potrzeby
zespolić go.
- brak stabilizacji pierwotnej może być spowodowany wadliwym
wypreparowaniem łoża implantu, a także złą jakością kości. Ruchomy
wszczep należy bądź usunąć i zastąpić większym lub nagwintowanym,
bądź też zaklinować granulatem hydroksyapatytowym. Przy wystąpieniu
szpar można zastosować technikę z błoną. W systemie gojenia
zamkniętego jest możliwa stabilizacja wtórna z dłużej trwającym
wgajaniem bez obciążenia.

Document Outline