III edycja Konferencji:

 

„Niezależne życie i pełne uczestnictwo osób niepełnosprawnych w życiu społecznym, 

czy jesteśmy na dobrej drodze?” 

Łódź 13 – 14 grudnia 2013 r. 

 
 

 

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA 

 

DANE UCZESTNIKA I DANE UCZELNI: 

imię i nazwisko: 

 
 

telefon: 

 
 

numer legitymacji 

studenckiej: 

 
 

nazwa uczelni: 

 
 

adres uczelni: 

 

telefon uczelni: 

 

DANE UZUPEŁNIAJĄCE: 

stopień i rodzaj 

niepełnosprawności: 

 
 

poruszająca/y się o: 

kule 

wózek 

Osoby poruszające się na wózku potrzebujące transportu na miejsce konferencji proszone są o kontakt pod 

numer telefonu 519 775 318 oraz emaila beatkatomecka@wp.pl 

imię i nazwisko 

oraz telefon opiekuna 

(

w przypadku osoby 

wymagającej opieki) 

 

Inne wymagania i potrzeby ze względu na niepełnosprawność (np.: dieta itp.): 

 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ........................................................................................... 

 ……….…………………………………………. 

 

( miejscowość, data i podpis osoby zgłaszającej udział ) 

( pieczęć i podpis jednostki delegującej ) 

Dominika Danielewska

501-520-337

308767

Wydzia

ł

 Prawa i Administracji U

Ł

90-232 

Ł

ód

ź

, ul. Kopci

ń

skiego 8/12

42/635/47/85

brak

brak

brak

brak opiekuna

stopnia niepe

ł

nosprawno

ś

ci

Brak potrzeb.