1 

 

 

 

 

 

 

 

 

Miejscowość, data 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sąd Rejonowy dla ............. 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wydział Rodzinny i Nieletnich

 

 

 

 

 

 

 

 

(adres) 

 
 

Powód: Tu naleŜy wpisać imię i nazwisko oraz adres zamieszkania osoby, która występuje z 
pozwem  
Pozwany: Tu naleŜy wpisać imię, nazwisko, adres osoby, od której domagamy się alimentów  
 
Wartość przedmiotu sporu: (naleŜy wpisać wysokość Ŝądanych alimentów w skali roku, 
pomnoŜone przez 12) 
 

 

Pozew o alimenty 

 
 

Wnoszę o: 

1.

 

Zasądzenie od pozwanego ............... na rzecz  powoda .............. tytułem alimentów kwotę 
...........miesięcznie, płatną z góry do rąk powoda, do dnia 15-ego kaŜdego miesiąca wraz 
z ustawowymi odsetkami w razie opóźnienia w zapłacie którejkolwiek z rat, 

2.

 

Zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania według norm 
przepisanych. 

 

Uzasadnienie 

 
 

W uzasadnieniu naleŜy opisać przebieg wydarzeń, które doprowadziły do tego, Ŝe 
występujemy o alimenty. 
NaleŜy wskazać następujące fakty: 
- wskazać rodziców i w miarę moŜliwości potwierdzić to dokumentami - np. odpis skrócony 
aktu urodzenia, 
- przedstawić kwestie kosztów utrzymania dziecka, ponoszonych wydatków, m.in. : 
wyŜywienia, ubrania, nauki, leczenia, pielęgnacji, 
- określić kto i jak dotychczas ponosił wszelkie koszty związane z utrzymaniem  i 
wychowaniem dziecka, 
- określić potrzeby majątkowe dziecka, tzn. ile co kosztuje, a jest to potrzebne dla dziecka, 
- określić moŜliwości zarobkowe osoby zobowiązanej, tzn. najczęściej rodzica, naleŜy 
wskazać jego stan majątkowy oraz moŜliwości zarobkowe, czy pracuje i gdzie, jakie ma 
wykształcenie 
 

 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

podpis