22.04.2013 r.
Farmakologia kliniczna – wykład nr 4
Leczenie
depresji,
zaburzeń lękowych, schizofrenii, otępienia.
Postępowanie z pacjentem agresywnym.
Drgawki gorączkowe u dzieci.
prof. dr hab. n. med. Andrzej Małecki
Część I – Leczenie depresji
Rodzaje depresji (w nawiasie podano częstość występowania w populacji ogólnej w ciągu
całego życia):
•
duża (17%),
•
dystymie (3%),
•
mała (10%).
Leki mogące wywołać depresję (nerwica depresyjna):
•
modyfikujące przekaźnictwo nerwowe:
➢
rezerpina,
➢
klonidyna,
➢
metyldopa,
•
β-blokery:
➢
propranolol (lipofilny- przechodzi do OUN, powoduje koszmary senne)
➢
metoprolol- również przechodzi do OUN, ale nie wywołuje takich objawów,
➢
atenolol- nie przechodzi do OUN,
•
blokery kanału wapniowego,
•
benzodiazepiny,
•
ranitydyna.
Leczenie:
•
psychoterapia,
•
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
•
inhibitory monoaminooksydazy typu A,
•
selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny,
•
(…)
Zasady leczenia:
•
efekt po dwóch tygodniach,
•
gdy nasilenie objawów ulegnie zmniejszeniu- nie należy obniżać dawki,
•
czas leczenia profilaktycznego:
➢
po jednym epizodzie: 0,5 -1 roku,
➢
po dwóch: 1 - 2 lata,
➢
po trzech i więcej: do końca życia.
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4
1
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD):
Przedstawiciele:
•
amitryptylina (wzrost napędu i nastroju),
•
dezypramina,
•
imipramina,
•
klomipramina,
•
trimipramina,
•
doksepina,
•
opipramol.
Działania niepożądane:
•
objawy cholinolityczne,
•
zaburzenia oddawania moczu,
•
zaburzenia widzenia,
•
pogorszenie pamięci krótkotrwałej,
•
zaparcia,
•
drżenie spoczynkowe,
•
zaburzenia świadomości,
•
mioklonie (obniżenie progu drgawkowego),
•
wzrost masy ciała,
•
zespoły parkinsonowskie,
•
zaburzenia ze strony układu krążenia,
•
hipotonia ortostatyczna,
•
zaburzenia rytmu serca z częstoskurczem.
Przeciwwskazania:
•
jaskra z zamkniętym kątem przesączania,
•
wiek powyżej 75 lat.
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI):
Przedstawiciele:
•
fluoksetyna,
•
fluwoksamina.
Działania niepożądane:
•
słabe działanie kardiotoksyczne,
•
bezsenność / senność,
•
dystonie,
•
akatyzja,
•
drgawki,
•
zmniejszenie łaknienia,
•
obniżenie progu drgawkowego,
•
zespół serotoninowy:
➢
objawy: pobudzenie, niepokój, splątanie, mioklonie, utrata przytomności,
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4
2
w nerwicy natręctw
drgawki, gorączka, wzrost ciśnienia tętniczego,
➢
początek- kilka godzin po przyjęciu leków,
➢
postępowanie: podaj benzodiazepiny.
Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI):
•
przedstawiciele: wenlafaksyna, duloksetyna,
•
działanie: wzrost napędu,
•
działania niepożądane: bóle głowy, spadek masy ciała,
•
duloksetyna- zastosowanie w ADHD.
Inhibitory monoaminooksydazy typu A (MAO-I A):
•
moklobemid- małe depresje.
Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i dopaminy:
•
bupropion- dobry w leczeniu uzależnień.
Inne leki przeciwdepresyjne:
•
mianseryna:
➢
korzystna z kardiologicznego punktu widzenia,
➢
ryzyko leukopenii i drgawek,
•
tianeptyna:
➢
nietypowy lek przeciwdepresyjny,
➢
wpływ na hipokamp,
•
trazodon: działa przeciwdepresyjnie i przeciwlękowo.
Leki o działaniu podwójnym- przeciwpsychotycznym i przeciwdepresyjnym:
•
promazyna,
•
lewomepromazyna,
•
tiorydazyna- kardiotoksyczna,
•
chlorprotyksen.
Część II – Leki o działaniu normotymicznym- stabilizujące nastrój
•
lit,
•
olanzapina,
•
lamotrygina,
•
karpamazepina (działania niepożądane: hiponatremia, leukopenia),
•
kwas walproinowy,
•
preparat złożony: Symbyax (fluoksetyna + olanzapina).
Część III – Leczenie zaburzeń lękowych
Fobie:
•
antydepresanty:
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4
3
➢
TLPD: amitryptylina, imipramina, doksepina,
➢
SSRA,
•
leki przeciwpsychotyczne,
•
psychoterapia,
•
neuroleptyki- doraźnie,
•
benzodiazepiny- doraźnie (wywołują uzależnienie).
Napad paniki:
•
leki przeciwlękowe- pochodne benzodiazepin:
➢
alprazolam- działa najszybciej, najkrócej,
➢
klonazepam,
➢
estazolam, lorazepam, medazepam, tenazepam,
➢
powodują sedację, uzależnienia,
•
inne leki przeciwlękowe:
➢
hydroksyzyna- tabletki 10 lub 25 mg, jest również lekiem przeciwhistaminowym,
może powodować zaburzenia układu krążenia,
•
leki przeciwdepresyjne:
➢
klomipramina,
➢
moklobemid,
➢
fluoksetyna,
➢
citalopram,
•
leki przeciwdrgawkowe:
➢
karbamazepina,
➢
kwas walproinowy,
•
β-blokery:
➢
zastosowanie w zespole stresu scenicznego.
Zespół lęku uogólnionego (GAD):
•
benzodiazepiny krótko działające (nie są zarejestrowane dla GAD),
•
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne- również bez rejestracji, działania
niepożądane,
•
selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny- paroksetyna,
•
wenlafaksyna (może powodować wzrost ciśnienia tętniczego).
Część IV – Leczenie schizofrenii
Etapy leczenia:
•
intensywne,
•
podtrzymujące,
•
rehabilitacja + leki.
Dobór leku w zależności od:
•
postaci choroby,
•
drogi podania,
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4
4
•
ceny.
Ryzyko nawrotu- 60-70%.
Poczekać- 3-4 tygodnie
(nie wiem na co).
Czas trwania leczenia:
•
pierwszy epizod- do 2 lat,
•
drugi epizod- do 5 lat,
•
trzeci i więcej- bezterminowo.
Neuroleptyki:
•
klasyczne- bardzo niebezpieczne,
•
atypowe- wzrost ryzyka zatorów, zawałów, udarów (nie jest to powodem do
odstawienia).
Część V – Leczenie otępienia
Stosowane leki:
•
donepezil:
➢
inhibitor acetylocholinesterazy,
➢
początkowo 5 mg/d, dawkę można zwiększyć do 10 mg/d,
•
rezerpina
(przyp. przepisującego- obecnie raczej niestosowana w tym celu),
•
rywastygmina:
➢
inhibitor acetylo- i butyrylocholinesterazy,
➢
szybko wchłania się po podaniu doustnym- maksymalne stężenie w osoczu osiąga
po ~1h,
➢
dostępna w postaci plastrów:
- 4,6 lub 9,5 mg,
- codziennie należy zakładać nowy plaster,
•
galantamina- działa też na receptory nikotynowe,
•
memantyna- przeciwwskazania:
➢
przewlekła choroba nerek,
➢
padaczka,
➢
świeży zawał serca,
➢
NYHA III – IV,
•
leczenie zaburzeń psychotycznych w otępieniach:
➢
atypowe leki przeciwpsychotyczne: rysperidon, kwetiapina, olanzapina,
➢
inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny: citalopram, escitalopram,
•
haloperidol,
•
leczenie zaburzeń snu w otępieniach:
➢
oksazepam, alprazolam,
➢
zolpidem (dość bezpieczny),
➢
trazodon,
➢
aktywizacja pacjenta w dzień, melatonina,
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4
5
➢
wieczorem- krótko działające benzodiazepiny.
Część VI – Pacjent agresywny
Postępowanie doraźne:
•
nie pobudzaj pacjenta,
•
haloperidol: 5-10 mg i.m.,
•
klopentyksol: 50-100 mg i.m.,
•
lorazepam: 1-5 mg p.o.,
•
klonazepam: 50 mg i.m.,
•
diazepam: 10-20 mg p.o. lub i.m.,
•
obserwacja, pasy,
•
lewomepromazyna- plaster (ryzyko spadku ciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu
serca; 50-200 mg),
•
neuroleptyk + benzodiazepina: na krótką metę,
•
delirium- agresywna faza (?),
•
risperidon- drogi.
Leczenie przewlekłe:
•
benzodiazepiny,
•
buspiron- początek działania po 2 tygodniach, nie uzależnia,
•
karbamazepina- „daje czas do namysłu”,
•
kwas walproinowy,
•
gabapentyna- lek przeciwpadaczkowy, leczenie neuropatii- także cukrzycowej (brak
refundacji),
•
pregabalina (Lyrica),
•
sole litu- efekt przeciwmaniakalny,
•
β-blokery,
•
klonidyna (agonista receptorów α
2
, hamuje uwalnianie NA z zakończeń nerwowych),
•
dieta bogata w tryptofan,
•
trazodon,
•
deksamfetamina,
•
estrogeny.
Patologiczna agresywność chłodna:
•
silne neuroleptyki,
•
sole litu,
•
β-blokery.
Część VII – Drgawki gorączkowe u dzieci
Charakterystyka:
•
występują u 4% dzieci do 5 r.ż.,
•
temperatura ciała powyżej 38º
C
,
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4
6
•
charakter toniczno-kloniczny,
•
należy wykluczyć inne przyyny drgawek.
Postępowanie:
•
ochłodzenie dziecka,
•
benzodiazepiny, barbiturany:
•
diazepam- i.v. (problem z podaniem), doodbytniczo,
•
klonazepam,
•
midazolam- i.m., jako jedyna benzodiazepina szybko wchłania się tą drogą.
Farmakologia kliniczna- wykład nr 4
7