RRyycc.. 11..
CCzzêêssttooœœææ
w
wyyssttêêppoow
waanniiaa
oow
wrrzzooddzzeenniiaa
¿¿yyllnneeggoo
w
w zzaallee¿¿nnooœœccii
oodd ssttooppnniiaa
zzaaaaw
waannssoow
waanniiaa
nniieew
wyyddoollnnooœœccii
¿¿yyllnneejj uu oossóóbb
oobbsseerrw
woow
waannyycchh
pprrzzeezz 1111 llaatt
Przewodnik
Lekarza
42
p r a k t y k a m e d y c z n a
Epidemiologia
Badania epidemiologiczne wykaza-
³y, ¿e czynne O¯ wystêpuje u 0,3 proc.
doros³ej populacji. Gdy weŸmie siê
pod uwagê tak¿e osoby, u których do-
sz³o do wygojenia owrzodzenia, odse-
tek tych chorych wzrasta do 1 proc.
Wspó³czynnik zachorowalnoœci
zawiera siê w granicach 1,5–1,8/tys.
ca³ej populacji. Wzrasta on do 3/tys.
w wieku 61–70 lat i do 20/tys. w wie-
ku 80 lat. Po³owê owrzodzeñ rozpo-
znaje siê przed 65. rokiem ¿ycia.
Owrzodzenie ¿ylne wystêpuje
2-krotnie czêœciej u kobiet ni¿ u mê¿-
czyzn. W badaniach prowadzonych
w Szwecji wykazano, ¿e owrzodzenie
wystêpowa³o u 0,49 proc. kobiet
w wieku produkcyjnym, a u mê¿-
czyzn w 0,22 proc.
Dawno zwrócono uwagê na zwi¹-
zek pomiêdzy czêstoœci¹ wystêpowa-
nia O¯ a stopniem klinicznego za-
awansowania PN¯. U chorych z nie-
znacznymi objawami wynosi on
zaledwie 1 proc., ale odsetek ten
wzrasta a¿ do 20 proc. u chorych
z zaawansowan¹ PN¯ (ryc. 1.). Czas
trwania choroby powoduje, ¿e czê-
stoœæ wystêpowania owrzodzeñ ¿yl-
nych wzrasta z wiekiem (ryc. 2.).
Etiopatogeneza
Niewydolnoœæ uk³adu ¿ylnego
zajmuje 1.miejsce wœród innych
chorób, w przebiegu których na go-
leni mo¿e pojawiæ siê owrzodzenie
(ryc. 3.). Nie nale¿y jednak zapomi-
naæ o pozosta³ych przyczynach
owrzodzenia oraz postaciach miesza-
nych, gdy np. przewlek³ej niewydol-
noœci ¿ylnej towarzyszy mia¿d¿yca
têtnic tej samej koñczyny.
Czynniki mające wpływ
na powstanie
owrzodzenia żylnego
Istnieje wiele teorii próbuj¹cych
wyjaœniæ przyczynê pojawienia siê
owrzodzenia u chorych z PN¯. Jedne
z nich bior¹ pod uwagê zmiany za-
chodz¹ce w makrokr¹¿eniu ¿ylnym,
drugie w mikrokr¹¿eniu (ryc. 4.).
Makrokrążenie
G³ówn¹ rolê odgrywa wzrost ci-
œnienia krwi w ¿y³ach goleni, spowo-
dowany utrudnieniem odp³ywu krwi
z koñczyny (skrzep, ucisk z zewn¹trz)
lub obecnoœci¹ tzw. refluksu ¿ylnego
(zwrotna fala krwi przez nieszczelne
zastawki). Udowodni³y to m.in. bada-
nia ciœnienia ¿ylnego metod¹ bezpo-
œredni¹, prowadzone w ¿yle grzbietu
stopy. Okaza³o siê, ¿e u osób zdro-
wych dziêki wydolnym zastawkom
¿y³ i sprawnej pompie miêœniowej,
podczas marszu lub testu wysi³kowe-
go ciœnienie spada do wartoœci <30
mmHg. Nastêpnie (po zaprzestaniu
wysi³ku (powoli – przez okres d³u¿szy
ni¿ 25 s) roœnie do wartoœci mierzonej
w pozycji stoj¹cej przed wysi³kiem.
U osób z takimi wartoœciami nie spo-
tyka siê owrzodzeñ.
Pojawienie siê uszkodzenia zasta-
wek ¿ylnych (refluksu) sprawia, ¿e
ciœnienie podczas wysi³ku jest wiêk-
sze ni¿ fizjologiczne, a czas powrotu
do wartoœci wyjœciowej jest krótszy.
Zmiany te, okreœlane jako nadciœnie-
nie ¿ylne podczas chodzenia, s¹ pro-
porcjonalne do stopnia niewydolno-
œci ¿ylnej. W klinice autorów bada-
nie to wykonuje siê do okreœlenia
ryzyka powstania owrzodzenia ¿yl-
nego u chorych z PN¯.
Pomiar ciœnieñ umo¿liwia nastêp-
nie obliczenie indeksu PRI (Pressu-
Marek Ciecierski, Arkadiusz Migdalski, Arkadiusz Jawień
Owrzodzenie
żylne goleni
Konsekwencją przewlekłej niewydolności żylnej (PNŻ) są
zaburzenia odżywcze tkanek goleni, prowadzące do rozwoju
owrzodzenia żylnego. Pomimo długoletniego przebiegu
choroby, wielu chorych podejmuje leczenie dopiero w tym
stadium choroby. Powoduje to znaczący wzrost kosztów
leczenia, a ponadto obniżenie jakości życia. Kuracja
owrzodzenia żylnego (OŻ) w wielu przypadkach jest trudna,
trwa kilka lat i nie zawsze prowadzi do trwałego wyleczenia.
Dlatego też chorzy ci w większości są pacjentami lekarzy
podstawowej opieki zdrowotnej i stanowią poważny
problem społeczny, leczniczy i ekonomiczny. Analiza
kosztów leczenia chorych z OŻ w Wielkiej Brytanii wykazała,
że pielęgniarka pracująca w podstawowej opiece społecznej
poświęca aż 10–15 proc. czasu pracy na opatrywanie
owrzodzeń powstałych na podłożu PNŻ.
czêstoœæ wystêpowania owr
zodzenia w pr
oc.
25
20
15
10
5
0
bez objawów
niewielkie
œr
ednio zaawansowane
zaawansowane
20
1
0,8
0,2
re Relif Index) (tab. 1.). PRI to ilo-
czyn czasu, w którym ciœnienie osi¹-
gnê³o 90 proc. ciœnienia wyjœciowe-
go i ró¿nicy pomiêdzy ciœnieniem
wyjœciowym a minimalnym ciœnie-
niem ¿ylnym uzyskanym podczas
wysi³ku. U osób zdrowych PRI wy-
nosi œrednio 1800 (±700).
Nadciœnienie ¿ylne powoduje
zwolnienie efektywnego przep³ywu
krwi przez sieæ kapilar skóry i tkan-
ki podskórnej, wywo³uj¹c zastój po-
zbawionej tlenu krwi i tym samym
niedotlenienie obszaru przez ni¹ una-
czynionego. Niedotlenienie tkanek
pog³êbia obrzêk przestrzeni pozaw³o-
œniczkowej, który zaburza równie¿
dynamikê przep³ywu krwi. Zmiany te
wymuszaj¹ beztlenowy tor oddycha-
nia komórek i przyczyniaj¹ siê do ich
uszkodzenia, a w konsekwencji do
destrukcji tkanki.
Wyjaœnienie zwi¹zku pomiêdzy
podwy¿szonym ciœnieniem ¿ylnym
podczas chodzenia a sk³onnoœci¹ do
powstawania owrzodzenia wg tej teo-
rii jest trudne w œwietle nowszych ba-
dañ nad mikrokr¹¿eniem. Badania
wykaza³y, ¿e lokalny przep³yw krwi
w okolicy owrzodzenia jest wzmo¿o-
ny, a ciœnienie parcjalne tlenu we krwi
¿ylnej u chorych z owrzodzeniem ¿yl-
nym wy¿sze ni¿ u osób zdrowych.
Dlatego te¿ mechanizmu odpowie-
dzialnego za powstanie O¯ zaczêto
poszukiwaæ w mikrokr¹¿eniu.
Mikrokrążenie
Teori¹ t³umacz¹c¹ wp³yw nadci-
œnienia ¿ylnego w koñczynach z prze-
wlek³¹ niewydolnoœci¹ ¿yln¹ na po-
wstawanie O¯ jest teoria bloku dyfu-
zyjnego
pomiêdzy
naczyniami
w³oœniczkowymi i ¿y³kami a tkanka-
mi przez nie zaopatrywanymi. Po-
wstaje on na skutek wyciskania fibry-
nogenu przez pory kapilar poza œwia-
t³o naczynia, który tworzy wokó³ nich
szczelny mankiet fibrynowy, stano-
wi¹cy barierê dyfuzyjn¹ dla tlenu i in-
nych substancji od¿ywczych.
Zjawiskiem pog³êbiaj¹cym zabu-
rzenia w mikrokr¹¿eniu jest tzw. pu-
³apka leukocytarna. Na skutek zwol-
nionego przep³ywu krwi dochodzi do
rozszerzenia siê arterioli i do ³o¿yska
naczyñ mikrokr¹¿enia dostaje siê
znaczna iloœæ leukocytów. Wolny
przep³yw przez naczynia mikrokr¹-
¿enia i zmniejszenie ich œrednicy
Przewodnik
Lekarza
43
p r a k t y k a m e d y c z n a
RRyycc.. 22..
CCzzêêssttooœœææ
w
wyyssttêêppoow
waanniiaa
oow
wrrzzooddzzeeññ
¿¿yyllnnyycchh
w
w zzaallee¿¿nnooœœccii
oodd w
wiieekkuu
cchhoorryycchh
RRyycc.. 33..
PPrrzzyycczzyynnyy
w
wyyssttêêppoow
waanniiaa
oow
wrrzzooddzzeeññ
ggoolleennii
RRyycc.. 44..
CCzzyynnnniikkii
ppoow
woodduujj¹¹ccee
rroozzw
wóójj
oow
wrrzzooddzzeenniiaa
¿¿yyllnneeggoo
TTaabb.. 11..
CCzzêêssttooœœææ
w
wyyssttêêppoow
waanniiaa
oow
wrrzzooddzzeenniiaa
¿¿yyllnneeggoo
w
w zzaallee¿¿nnooœœccii
oodd w
waarrttooœœccii PPRRII
Wartoœci PRI
Czêstoœæ wystêpowania owrzodzenia ¿ylnego
>500
bez owrzodzenia
101–500
23 proc. z owrzodzeniem
1–100
100 proc. z owrzodzeniem
czêstoœæ wystêpowania w pr
oc.
25
20
15
10
5
0
20,7
7,3
3,2
0,7
0,3
41–50
51–60
61–70
71–80
>80
wiek chorych
owrzodzenie ¿ylne 73 proc.
inne
14 proc.
têtnicze 8 proc.
cukrzyca 3 proc.
uraz 2 proc.
owrzodzenie
makrokr¹¿enie:
– refluks ¿ylny
przez zastawki
– niedro¿noœæ ¿y³
⇐
w ¿y³ach
g³êbokich
⇐
w ¿y³ach
powierzchownych
⇐
w obu
uk³adach
mikrokr¹¿enie:
– zjawisko pu³apki
leukocytarnej
– aktywacja leukocytów
– mankiet fibr ynowy
– zjawisko pu³apki
czynników wzrostowych
dla komórek naskórka
\
Przewodnik
Lekarza
44
p r a k t y k a m e d y c z n a
przez obrzêk powoduje, ¿e zostaj¹
one uwiêzione w sieci naczyniowej.
Kolejnym dobrze poznanym me-
chanizmem jest wp³yw nadciœnienia
¿ylnego na leukocyty znajduj¹ce siê
w mikrokr¹¿eniu. Powoduje ono
utrudnienie przechodzenia leukocy-
tów przez sieæ naczyniow¹. W tej sy-
tuacji nie pozostaj¹ one obojêtne, lecz
przekszta³caj¹ siê w formy aktywne.
Formy aktywne maj¹ wiêksz¹ zdol-
noœæ do odkszta³cania siê i przeciska-
nia przez ³o¿ysko naczyniowe. Z dru-
giej strony – formy aktywne wytwa-
rzaj¹
pseudopodia
i
struktury
zwiêkszaj¹ce adhezjê leukocytów do
œródb³onka oraz uwalniaj¹ z ziarnisto-
œci substancje zwiêkszaj¹ce przepusz-
czalnoœæ œródb³onka i dzia³aj¹ce de-
strukcyjnie na tkanki (enzymy prote-
olityczne, wolne rodniki tlenowe,
cytokiny – IL-1 i TNF
α, leukotrieny).
Teoria pu³apki czynników wzro-
stowych zak³ada koniecznoœæ dop³y-
wu czynników wzrostowych (FGF–
Fibroblast Growth Factor i EGF –
Epidermal Growth Factor) do komó-
rek naskórka. Wy³apywane s¹ one
w przestrzeni pozanaczyniowej przez
fibrynogen i
α-2-makroglobulinê,
które ulegaj¹ przesiêkowi na skutek
zwiêkszenia przepuszczalnoœci œród-
b³onka. Spadek aktywnoœci czynni-
ków wzrostu powoduje upoœledzenie
gojenia owrzodzenia.
Obraz kliniczny owrzodzenia
Spoœród owrzodzeñ wystêpuj¹cych
w przebiegu PN¯ mo¿na wyró¿niæ:
T owrzodzenia ¿ylne, zale¿ne od nie-
wydolnoœci uk³adu ¿y³ g³êbokich,
T owrzodzenia ¿ylakowate, najczê-
œciej zwi¹zane z niewydolnoœci¹
¿y³ uk³adu powierzchownego.
Owrzodzenie żylne
Typowe miejsce wystêpowania
owrzodzeñ ¿ylnych to okolica nad
kostk¹ przyœrodkow¹. Mog¹ byæ g³ê-
bokie – siêgaj¹c a¿ do powiêzi. Towa-
rzysz¹ im ju¿ istniej¹ce zmiany tro-
ficzne skóry, przebarwienia, ¿ylaki
i obrzêk podudzia. Wokó³ kostki
owrzodzeniu towarzyszy siatka drob-
nych naczyñ ¿ylnych (corona plebec-
tatica), czasem o kszta³cie trójk¹ta, na
szczycie którego znajduje siê niewy-
dolny perforator. Wokó³ owrzodzenia
skóra mo¿e byæ zaczerwieniona, co
zwykle nie jest spowodowane zaka-
¿eniem bakteryjnym lecz procesem
zapalnym, którego przyczyn¹ jest
nadciœnienie ¿ylne. Stwardnienie skó-
ry mo¿e byæ wynikiem zw³óknienia
skóry i tkanki podskórnej (lipoderma-
tosclerosis). D³ugotrwa³y proces
w³óknienia okolicy nadkostkowej
mo¿e doprowadziæ do uformowania
siê ciasnego, w³óknistego mankietu,
przez co koñczyna wygl¹da jak od-
wrócona butelka szampana. Na skó-
rze pojawiaj¹ siê te¿ blade miejsca,
w których dosz³o do zaniku naczyñ
krwionoœnych (atrophie blanche).
Owrzodzenie żylakowate
Wystêpuje najczêœciej na przedniej
lub bocznej powierzchni w okolicy
stawu skokowego lub wy¿ej. W pobli-
¿u widoczne s¹ poszerzone ¿y³y po-
wierzchowne. Owrzodzenie zwykle
jest p³ytkie, czasami w okolicy owrzo-
dzenia na skórze widoczne s¹ zmiany
uczuleniowe. Owrzodzenie mo¿e po-
jawiæ siê nagle (nieraz po niewielkim
urazie) lub stopniowo rozwijaæ siê
z niewielkiej ranki w okolicy zmienio-
nej troficznie.
Badania
Badanie przedmiotowe
Badaniem klinicznym ocenia siê:
T wielkoϾ owrzodzenia,
T g³êbokoœæ owrzodzenia,
T obecnoϾ martwicy,
T obecnoœæ cech zaka¿enia,
T obecnoœæ innych objawów PN¯.
Nale¿y zawsze zwracaæ uwagê na
podbrzusze, gdy¿ mo¿na tam spotkaæ
¿ylne kr¹¿enie oboczne u chorych
z niedro¿noœci¹ ¿y³y biodrowej.
U wiêkszoœci chorych opuszcze-
nie koñczyny nasila dolegliwoœci bó-
lowe, a jej uniesienie – ³agodzi.
Obowi¹zuj¹ce jest badanie uk³adu
têtniczego. Okreœla siê obecnoœæ têt-
na na têtnicach koñczyn dolnych oraz
ocenia siê przep³yw, chocia¿by za
pomoc¹ kieszonkowego aparatu dop-
plerowskiego. Przy u¿yciu tego apa-
ratu mo¿na dokonaæ pomiaru ciœnieñ
skurczowych têtnic piszczelowych
w okolicy kostek oraz na ramionach
i obliczyæ wskaŸnik kostka/ramiê (u
osób zdrowych >1, niedokrwienie
koñczyny stwierdza siê przy warto-
œci <0,9). Wykonuje siê je po to, aby
wykluczyæ niedokrwienne pochodze-
nie owrzodzenia. Za pomoc¹ tego ty-
pu aparatu mo¿na jednoczeœnie (z
pewnym przybli¿eniem) oceniæ uk³ad
¿ylny pod k¹tem obecnoœci niedro¿-
noœci ¿y³y lub uszkodzenia zastawek
¿ylnych.
Badania dodatkowe
wykonywane u chorych
z owrzodzeniem żylnym
Dodatkowo wykonuje siê badania:
T duplex scan (USG + kolorowy
Doppler) – podstawowe badanie
w PN¯,
T pomiar ciœnienia metod¹ bezpo-
œredni¹,
T flebografiê wstêpuj¹c¹ – badanie
kontrastowe, coraz czêœciej wy-
pierane przez duplex scan,
T flebografiê zstêpuj¹c¹ – tylko
przed zabiegiem operacyjnym na
uk³adzie ¿y³ g³êbokich,
T badanie bakteriologiczne z owrzo-
dzenia,
T badanie histopatologiczne z owrzo-
dzenia (przy podejrzeniu nowotwo-
rowego pochodzenia owrzodzenia).
Różnicowanie owrzodzeń
żylnych z innymi
przyczynami owrzodzeń
Owrzodzenia nale¿y ró¿nicowaæ z:
T owrzodzeniem niedokrwiennym:
niedokrwienie koñczyny (mia¿d¿y-
ca têtnic, choroba Bürgera, mikro-
angiopatia i makroangiopatia cu-
krzycowa) stanowi 2.co do czêsto-
œci przyczynê owrzodzeñ goleni.
W ró¿nicowaniu pomóc mog¹ nastê-
puj¹ce cechy:
– wyst¹pienie owrzodzenia têtni-
czego poprzedza zwykle chro-
manie przestankowe,
– brak têtna badanego na têtnicach
piszczelowych, podkolanowych
lub udowych,
– uniesienie koñczyny nasila ból,
opuszczenie ³agodzi (w przeci-
wieñstwie do O¯),
– nietypowa lokalizacja – wiêk-
szoœæ owrzodzeñ wystêpuje na
stopie, piêcie, przedniej po-
wierzchni goleni,
– blade dno owrzodzenia z tkan-
kami martwiczymi lub ods³oniê-
te œciêgno,
– blade otoczenie brzegów owrzo-
dzenia z ma³¹ iloœci¹ naskórka,
T przetokami têtniczo-¿ylnymi:
– naczynia na skórze mog¹ wyka-
zywaæ cechy têtnienia (w badaniu
Przewodnik
Lekarza
45
p r a k t y k a m e d y c z n a
dopplerowskim lub duplex scan
wykrywa siê przep³yw têtniczy),
– mog¹ pojawiaæ siê w ka¿dym
miejscu na goleni,
– czasami tworz¹ siê u chorych po
operacji bypassu udowo-podko-
lanowego in situ, gdy nie pod-
wi¹zano obocznicy ¿y³y odpisz-
czelowej u¿ytej do przeszczepu,
– nale¿y pamiêtaæ o rzadkich ze-
spo³ach wrodzonych przetok
têtniczo-¿ylnych (z przerostem
lub bez przerostu koñczyny),
T z owrzodzeniami wywo³anymi
zapaleniem naczyñ:
– najczêstsze s¹ owrzodzenia na
tle reumatoidalnego zapalenia
stawów, sclerodermii, guzkowe-
go zapalenia têtnic,
– owrzodzeniu towarzysz¹ inne
objawy choroby podstawowej,
– u wiêkszoœci chorych inna loka-
lizacja (najczêœciej na przedniej
i tylnej powierzchni goleni, cza-
sami pojawia siê tak¿e nad kost-
kami lub na kostkach),
T z owrzodzeniem nowotworowym:
– rak p³askonab³onkowy (rzadziej
podstawnokomórkowy) – mo¿e
pojawiæ siê we wczeœniej nie
goj¹cym siê owrzodzeniu ¿yl-
nym, podejrzenie przemiany
z³oœliwej powinno nasun¹æ siê
wówczas, gdy brak efektów le-
czenia i w dnie lub na brzegach
owrzodzenia pojawia siê prze-
rost tkanki. O rozpoznaniu roz-
strzyga badanie biopsyjne.
Leczenie
Prawid³owe leczenie zachowaw-
cze (ryc. 5.) przynosi dobry efekt i za-
gojenie siê owrzodzenia u 80 proc.
chorych. U pozosta³ych chorych le-
czenie to jest niewystarczaj¹ce.
Oczyszczenie owrzodzenia
Oczyszczanie owrzodzenia pole-
ga na:
T przemyciu wod¹ utlenion¹ lub
roztworem soli fizjologicznej,
T usuniêciu zmienionych martwi-
czo tkanek,
T podaniu antybiotyków – nie ma
jednoznacznych dowodów, ¿e po-
mimo zasiedlenia przez bakterie
ka¿dego owrzodzenia, stosowa-
nie antybiotyków przyczynia siê
do szybszego gojenia,
T podaniu leków enzymatycznych
fibrynolitycznych – u wiêkszoœci
chorych bez wiêkszego znaczenia,
T zastosowaniu œrodków antysep-
tycznych (w klinice autorów sto-
suje siê g³ównie wodê utlenion¹,
a w przypadku zaka¿enia bakte-
riami Pseudomonas kwas borny),
T za³o¿eniu ja³owych opatrunków
i higienie owrzodzenia,
T zastosowaniu liofilizowanego ko-
lagenu typu 1 – poprawia proces
naprawczy przez wzrost wydziela-
nia pozakomórkowego matrix
i proliferacji komórek, ale nie zna-
laz³ szerokiego zastosowania.
Poprawa odpływu żylnego
Poprawê odp³ywu ¿ylnego uzy-
skuje siê poprzez:
T drena¿ u³o¿eniowy,
T leczenie uciskowe,
T leczenie farmakologiczne,
T postêpowanie operacyjne.
Drena¿ u³o¿eniowy
Drena¿ u³o¿eniowy, czyli le¿enie
z koñczyn¹ u³o¿on¹ powy¿ej poziomu
serca: obni¿a siê w ten sposób ciœnie-
nie w uk³adzie ¿ylnym, zmniejsza
obrzêk koñczyny, poprawia przep³yw
przez mikrokr¹¿enie. Wad¹ jest d³ugi
okres leczenia. Nie wszyscy chorzy
wytrzymuj¹ le¿enie do zagojenia siê
owrzodzenia.
Leczenie uciskowe
Stopniowany ucisk na tkanki koñ-
czyny zmniejsza wp³yw nadciœnienia
¿ylnego na mikrokr¹¿enie, u³atwia
odp³yw ¿ylny, wspó³dzia³a z pomp¹
miêœniow¹, przez zaciœniêcie ¿y³ po-
wierzchownych eliminuje refluks
w uk³adzie powierzchownym, daje
szansê na poprawê funkcji zastawek
rozsuniêtych od siebie na skutek roz-
szerzenia ¿y³y (przez ucisk i zmniej-
szenie œrednicy ¿y³y). Ucisk skóry po-
woduje przyspieszenie przep³ywu
krwi przez mikrokr¹¿enie. Zmniejsza
siê zastój krwi i prawdopodobnie po-
woduje to szybszy przep³yw krwinek
bia³ych przez mikrokr¹¿enie, co
zmniejsza mo¿liwoœæ adhezji i uszko-
dzenia œródb³onka. Leczenie uciskiem
jest przeciwwskazane u chorych z to-
warzysz¹cymi zmianami mia¿d¿yco-
wymi têtnic, gdy wskaŸnik kostka/ra-
miê jest mniejszy od 0,8.
Metody leczenia uciskowego:
1) metoda 4 rodzajów opasek
: po
oczyszczeniu rany owrzodzenie pokry-
wa siê ja³owym gazikiem, po czym za-
k³ada 4 warstwy banda¿y, pocz¹wszy
od œródstopia do wynios³oœci koœci
piszczelowej:
T 1.tzw. absorbcyjn¹ warstwê uzy-
skuje siê przez zastosowanie opa-
ski bawe³nianej, która u³atwia
wch³anianie wysiêku,
T 2.warstwa to banda¿ z krepy, po-
zwala na ustabilizowanie 1.war-
stwy, u³atwia te¿ owijanie kolejnej
warstwy,
T 3.warstwa z banda¿a elastycznego,
owijanego technik¹ ósemki, ze
stopniowanym uciskiem, najwiêk-
szym w okolicy stopy i nad kostka-
mi a malej¹cym ku górze,
T warstwa 4.z banda¿a spoistego,
nierozci¹gliwego, powoduje zwiêk-
szenie si³y ucisku do 40 mmHg.
Opatrunek zmienia siê co 7 dni. Po
13 tyg. leczenia uzyskuje siê zagoje-
nie owrzodzenia u 73 proc. chorych.
2) poñczochy ze stopniowanym
uciskiem
: s¹ to elastyczne poñczochy
o specjalnej konstrukcji ze stopniowa-
nym uciskiem (najwiêkszym w oko-
licy stopy i okolicy nad kostkami,
zmniejszaj¹cym siê w kierunku do-
g³owowym), dopasowywane indywi-
dualnie rozmiarem i wymagan¹ si³¹
kompresji.
Stopnie ucisku poñczoch:
T I <25 mmHg,
T II 25 – 35 mmHg,
T III 35 – 45 mmHg,
T IV >45 mmHg.
Do leczenia owrzodzeñ najczê-
œciej stosuje siê II lub III°.
Leczenie farmakologiczne
Stosowanie leków ma na celu:
T uszczelnienie œródb³onka naczy-
niowego i zmniejszenie obrzêku,
T poprawê tonusu ¿ylnego,
T poprawê w³asnoœci reologicznych
krwi i jej sk³adu,
T poprawê odp³ywu ch³onki,
T wp³yw na uk³ad krzepniêcia i fi-
brynolizy,
T zmniejszenie bólu,
T dzia³anie bakteriobójcze (wci¹¿
dyskusyjne jest stosowanie anty-
biotyków).
Wœród nich najwiêksze znaczenie
maj¹ leki wp³ywaj¹ce na uk³ad ¿yl-
ny, tzw. leki flebotropowe: diosmina,
hydroxyrutozydy; dobesylan wapnia;
kumaryna, escyna, trybenozyd, sulo-
deksyd i inne.
Przewodnik
Lekarza
p r a k t y k a m e d y c z n a
Postêpowanie operacyjne
Rodzaje postêpowania chirurgicz-
nego:
T przeszczepy skórne – stosuje siê,
gdy owrzodzenie nie wykazuje
tendencji do gojenia siê (co naj-
mniej przez 12 tyg.), pomimo le-
czenia uciskiem i drena¿em u³o-
¿eniowym lub u chorych z du¿ym
owrzodzeniem >10 cm
2
. Niepo-
wodzenie we wgajaniu siê prze-
szczepów wystêpuje najczêœciej,
gdy owrzodzenie zaka¿one jest
Pseudomonas lub paciorkowcami
β-hemolizuj¹cymi, dlatego cho-
rzy ci wymagaj¹ uprzedniego sto-
sowania celowanego antybiotyku,
T demarkacja do powiêzi,
T operacje koryguj¹ce odp³yw
w uk³adzie ¿ylnym,
T operacje niewydolnych perforato-
rów (operacja Lintona, Feldera,
DePalmy, metoda endoskopowa),
T operacje uk³adu ¿y³ powierz-
chownych (stripping, odcinkowe
wyciêcie, miniflebektomie),
T operacje omijaj¹ce niedro¿ny
segment ¿y³ g³êbokich,
T zabiegi rekonstrukcyjne niewy-
dolnego segmentu ¿y³ g³êbokich
(rekonstrukcje wewn¹trz- i ze-
wn¹trznaczyniowe niewydolnych
zastawek ¿ylnych, przeszczep ¿y-
³y z zastawkami, transpozycja
niewydolnego odcinka ¿y³y udo-
wej powierzchownej do wydolnej
¿y³y udowej g³êbokiej, zewn¹trz-
naczyniowy mankiet zmniejsza-
j¹cy œrednicê ¿y³y i inne).
Tradycyjnym sposobem operacji
u chorych z O¯ jest podpowiêziowe
podwi¹zanie ¿y³ przeszywaj¹cych
metod¹ Lintona lub modyfikacje te-
go zabiegu. Wad¹ tej metody jest du-
¿e ciêcie na przyœrodkowej po-
wierzchni goleni, obejmuj¹ce tereny
skórnych zmian troficznych oraz do-
stêp do ograniczonej liczby perfora-
torów. Odmian¹ operacji Lintona jest
modyfikacja wg Feldera, w której
ciêcie biegnie na tylnej powierzchni
goleni. Stwarza to lepszy dostêp do
wiêkszej iloœci ¿y³ przeszywaj¹cych
oraz przeprowadzenie ciêcia z dala
od zmian troficznych skóry. DePal-
ma zmodyfikowa³ dostêp do niewy-
dolnych perforatorów zaznaczonych
przed operacj¹ z licznych ma³ych na-
ciêæ tu¿ nad perforatorami.
Obecnie najczêœciej stosowan¹
metod¹ podpowiêziowego podwi¹-
zywania niewydolnych perforatorów
jest metoda endoskopowa lub przy
u¿yciu techniki laparoskopowej (kru-
roskopia).
Wyniki leczenia chirurgicznego
Najlepsze wyniki leczenia opera-
cyjnego uzyskuje siê zw³aszcza
u chorych z aktywnym owrzodze-
niem ¿ylnym spowodowanym nie-
wydolnoœci¹ ujœcia ¿y³y odpiszczelo-
wej i odstrza³kowej. Zagojenie
owrzodzeñ po technikach endosko-
powych siêga prawie 90 proc., jednak
nawrotowoœæ nadal jest du¿a i po ro-
ku owrzodzenia wystêpuj¹ powtórnie
u ok. 12–16 proc. chorych, a po 2 la-
tach ju¿ u ok. 28 proc. chorych.
Szczególnie du¿a liczba nawrotów
dotyczy chorych po przebytej zakrze-
picy ¿y³ g³êbokich – siêga ok. 46
proc. w ci¹gu 2 lat po zabiegu.
Rokowanie
Szybkoœæ, z jak¹ mo¿na oczeki-
waæ zagojenia siê O¯ zale¿y od wie-
lu czynników (tab. 2.). Odsetek nie
zagojonych owrzodzeñ jest jednak
du¿y. Po 4 mies. leczenia O¯ zagoi
siê tylko u po³owy chorych. Po 2 la-
tach czynne owrzodzenie spotyka siê
jeszcze u 12 proc. chorych, a po 5 la-
tach u 8 proc. Ponadto liczba nawro-
tów owrzodzeñ jest bardzo du¿a
i wynosi od 29 proc. do 44 proc.
Zapobieganie nawrotom
owrzodzenia
Zapobiegaæ nawrotom owrzodze-
nia mo¿na poprzez:
T sta³e noszenie poñczoch o stop-
niowanym ucisku >35 mmHg,
RRyycc.. 55..
SSttrraatteeggiiaa
lleecczzeenniiaa
cchhoorryycchh
zz oow
wrrzzooddzzeenniieem
m
¿¿yyllnnyym
m
TTaabb.. 22..
CCzzyynnnniikkii
m
maajj¹¹ccee w
wpp³³yyw
w
nnaa sszzyybbkkooœœææ
ggoojjeenniiaa ssiiêê
oow
wrrzzooddzzeeññ
Czynniki ogólne
stan ogólny chorego
sposób leczenia
zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, mocznica,
niedobór witaminy C i cynku)
stopieñ uszkodzenia ¿y³ uk³adu g³êbokiego
ruchomoœæ koñczyny
centralne ogrzewanie
Czynniki miejscowe
miejsce wyst¹pienia
rozleg³oœæ owrzodzenia
ukr wienie têtnicze
czas tr wania owrzodzenia
infekcja
oczyszczanie
owrzodzenia
poprawa odp³ywu
¿ylnego
wygojenie
zapobieganie
nawrotom
⇐
jw.
⇐
diagnostyka
uk³adu ¿ylnego
⇐
przeszczep
skór y
operacja na
uk³adzie ¿ylnym
owrzodzenie
owrzodzenie
owrzodzenie
46
Przewodnik
Lekarza
47
p r a k t y k a m e d y c z n a
T operacjê koryguj¹ca refluks ¿ylny,
T ochronê przed urazami,
T higienê skóry.
Leczenie owrzodzeñ ¿ylnych go-
leni jest trudne i kosztowne, a wyni-
ki nadal nie s¹ satysfakcjonuj¹ce. Pa-
miêtaj¹c o tym, ¿e owrzodzenie ¿yl-
ne
jest
wynikiem
progresji
przewlek³ej niewydolnoœci ¿ylnej,
nale¿y d¹¿yæ do podjêcia leczenia
tych chorych w jak najwczeœniej-
szym stadium rozwoju choroby.
dr n. med. Marek Ciecierski
adiunkt Katedr y i Kliniki Chirurgii
Ogólnej
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
e-mail: mcie@bydgoszcz.home.pl
lek. med. Arkadiusz Migdalski
asystent Katedr y i Kliniki
Chirurgii Ogólnej
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
prof. dr hab. n. med.
Arkadiusz Jawieñ
konsultant krajowy
w dziedzinie angiologii
kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej
Akademii Medycznej w Bydgoszczy