1
OPIEKA PALIATYWNA.
OPIEKA PALIATYWNA.
PACJENT Z ZAAWANSOWANĄ
PACJENT Z ZAAWANSOWANĄ
CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ.
CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ.
OPIEKA NAD CHORYM
OPIEKA NAD CHORYM
UMIERAJĄCYM.
UMIERAJĄCYM.
E. Deskur-Śmielecka
Katedra i Klinika
Medycyny Paliatywnej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
WPROWADZENIE
HOSPICJUM (łac. hospes)
gościnność, udzielanie gościny, przynoszenie ulgi
w cierpieniu; gość, gospodarz
Średniowieczne hospicja – przy klasztorach,
miejsca odpoczynku pielgrzymów i podróżnych,
opiekowania się chorymi, rannymi i umierającymi
XIXw. – miejsca opieki nad pacjentami
umierającymi oraz opieki długoterminowej,
prowadzone przez siostry zakonne
PALLIUM
łacińskie słowo oznaczające płaszcz grecki,
dobrze otulający; inaczej łagodzenie cierpień
TO PALLIATE (ang.)
Złagodzić, uśmierzyć, ulżyć
Historia
Hospicjum św. Krzysztofa w Londynie – Dame
Cicely Saunders, 1967
Pierwszy oddział opieki paliatywnej – Montreal,
1973
Polska
grupa wolontariuszy przy kościele Arka Pana w
Binczycach Nowej Hucie – 1976
hospicjum domowe – Gdańsk 1984, Poznań 1985
Klinika Opieki Paliatywnej – Poznań, 1991
Obecnie: około 500 ośrodków, w tym 7 opartych o
uniwersytety medyczne
„Jesteś ważny, bo Ty to Ty. Jesteś ważny do
ostatniej chwili swojego życia i zrobimy
wszystko, co w naszej mocy, nie tylko, aby Ci
pomóc spokojnie odejść, ale także byś żył w
pełni aż do końca”
Dame Cicely Saunders
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
2
Hospicjum św. Krzysztofa
„Musimy zaopiekować się wszystkimi aspektami
ludzkiej istoty, tak aby ci, którym będziemy
służyć, wyzbyli się strachu przed śmiercią i
postrzegali ją nie jako koniec życia na tym
świecie, ale jako początek istnienia w świecie,
który nadejdzie”
Dame Cicely Saunders
Hospicjum św. Krzysztofa
„Szukając sensu we własnym życiu możemy stworzyć
atmosferę, z której pacjenci i ich rodziny będą czerpać
siłę. Dzięki niej stawią czoło trudnemu doświadczeniu
rozstania.
Dla ich dobra
nie
możemy dać
się
przytłoczyć codzienności fizycznego cierpienia. Nie
wolno nam zamykać oczu na ich duchowe potrzeby.
Poruszanie się w tej delikatnej sferze polega nie tyle na
szukaniu odpowiedzi, ile na słuchaniu. Pamiętajmy, że
otaczając naszych pacjentów opieką możemy sięgnąć
głęboko w ich dusze. Wtedy słowa staną się zbędne.”
Dame Cicely Saunders
Hospicjum św. Krzysztofa
Otwarte mówienie o śmierci i umieraniu
Włączenie rodziny w opiekę nad pacjentami
Dbałość o wymiar duchowy
Utworzenie koncepcji opieki domowej
Koncepcja „bólu totalnego”
cierpienie
fizyczne
psychiczne
socjalne
duchowe
Hospicjum św. Krzysztofa
Aspekty medyczne
Regularne stosowanie leków przeciwbólowych
Zwyczaj doustnego podawania leków
Prowadzenie dokumentacji na wzór szpitalnej
Pozostawianie dużej swobody pielęgniarkom
Optymalne wykorzystanie istniejących leków do
uśmierzania objawów
Hospicjum św. Krzysztofa
Cechy charakterystyczne hospicjum
Dbałość o szczegóły – hospicjum ma być
funkcjonalne i ładne, aby poprawiać samopoczucie,
warunki „domowe”
Luźna, rodzinna atmosfera
Dbałość o dobór całego personelu – duża rola m.
in. recepcjonistów
Nacisk na działalność dydaktyczną i badawczą
Skrzydło dla emerytowanych pracowników,
wolontariuszy i przedszkole
Opieka paliatywna
Opieka paliatywna i hospicyjna – wszechstronne
działania interdyscyplinarnego zespołu, mające
na celu zaspokajanie potrzeb somatycznych,
psychospołecznych i duchowych chorych na
przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu
choroby, poprzez wczesne ustalanie potrzeb,
zapobieganie i niesienie ulgi w cierpieniu oraz
wsparcie rodzin; jej celem jest poprawa jakości
życia (WHO 2002)
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
3
Opieka paliatywna
Opieka paliatywna jest aktywną, całościową
opieką nad chorymi i ich rodzinami,
sprawowaną przez wielodyscyplinarny zespół
w okresie, kiedy wyleczenie nie jest już możliwe.
Celem opieki paliatywnej jest osiągnięcie jak
najwyższej jakości życia zarówno chorego
jak i jego rodziny.
wg: Opieka nad terminalnie chorymi-Twycross RG, Frampton DR, tłum. Krajnik M, Żylicz Z,
1996
Medycyna paliatywna
specjalizacja medyczna ukierunkowana na
opiekę i leczenie (objawowe) chorego na
chorobę przewlekłą, postępującą, zagrażającą
życiu, wraz z zaspokajaniem potrzeb rodziny
za życia i po śmierci chorego
Opieka paliatywna
Definicja opieki paliatywnej nie określa populacji
docelowej do objęcia tą opieką!
Chory może być objęty opieką paliatywną, jeśli
cierpi na zaawansowaną chorobę nowotworową
lub inną postępującą chorobę ograniczającą
życie, której towarzyszą uporczywe objawy: ból,
duszność, nudności i wymioty, zaparcia,
wyniszczenie, odleżyny i trudno gojące się rany,
obrzęk limfatyczny i inne.
Warunkiem objęcia opieką paliatywną jest wola
chorego lub jego opiekunów
Opieka paliatywna wg NFZ
ICD-10
C00-D48
Nowotwory
G09
Następstwa chorób zapalnych OUN
B20-B24
Choroby wywołane przez wirus HIV
G10-G13
Układowe zaniki pierwotne zajmujące OUN
I42-I43
Kardiomiopatie
J96
Niewydolność oddechowa niesklasyfikowana gdzie indziej
L89
Owrzodzenie odleżynowe
Zespół wielodyscyplinarny
Lekarz
Pielęgniarka
Psycholog
Pracownik socjalny
Fizjoterapeuta
Terapeuta zajęciowy
Kapelan
Wolontariusze
Aspekty opieki paliatywnej
Interdyscyplinarna opieka nad chorym i jego
bliskimi
Leczenie bólu i innych objawów
Może obejmować leczenie wpływające na
przebieg choroby
Ustalenie planu leczenia i opieki paliatywnej
Wsparcie psychiczne, socjalne i duchowe
Chorzy i ich opiekunowie mają prawo
decydowania odnośnie miejsca sprawowania
opieki oraz sposobu leczenia
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
4
Cele „aktywnego leczenia” i opieki
paliatywnej
Wyleczyć chorobę
Unikać
przedwczesnej
śmierci
Utrzymanie/poprawa
funkcjonowania
Przedłużenie życia
Ulżyć cierpieniu
Dbać o dobrą jakość
życia
Zachować poczucie
samokontroli
„dobra śmierć”
Zapewnić wsparcie
dla bliskich
Opieka u schyłku życia (end-of-life
care)
istotna CZĘŚĆ OPIEKI PALIATYWNEJ nad
chorymi bliskimi śmierci (dni-tygodnie)
Opieka wspierająca
(supportive care)
wszechstronne działania mające na celu
udzielenie pomocy chorym korzystającym z
leczenia onkologicznego
zwalczanie i prewencja niepożądanych następstw
tego leczenia (chemioterapii, radioterapii)
Stary model opieki paliatywnej
“Aktywne leczenie”
Opieka
Opieka
paliatywna
paliatywna
Ś
M
I
E
R
Ć
Nowy model opieki paliatywnej
Cel:
Cel:
Leczenie choroby/
Leczenie choroby/
przedłużenie życia
przedłużenie życia
Cel:
Cel:
Leczenie wspierające,
Leczenie wspierające,
uśmierzanie objawów
uśmierzanie objawów
Ś
M
I
E
R
Ć
Formy organizacyjne
opieki paliatywnej
Finansowane w ramach kontraktów z NFZ
Stacjonarna opieka paliatywna
Ambulatoryjna opieka paliatywna
Domowa opieka paliatywna
Nie finansowane przez NFZ
Ośrodek opieki dziennej
Szpitalny zespół wspierający
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
5
Hospicjum domowe
Podstawowa forma opieki paliatywnej
Wizyta lekarska ≥ 1 na 2 tygodnie
Wizyta pielęgniarska ≥ 2 razy w tygodniu
Możliwość dostępu 24-godzinnego
Zalety:
poczucie obecności we własnym świecie
bardziej zindywidualizowana i osobista opieka
Wady:
większe problemy opiekuńcze
Stacjonarna opieka paliatywna
Oddział medycyny paliatywnej lub hospicjum
stacjonarne
Zadania:
Kontrola trudnych do opanowania objawów
Konsultacje i badania specjalistyczne
Zabiegi wymagające warunków szpitalnych
Opieka nad pacjentami, którzy nie mają odpowiednich
warunków w domu
opieka wyręczająca
Specyfika: luźna, domowa atmosfera
Wytyczne europejskie: 80 łóżek/1 mln mieszkańców
Poradnia medycyny paliatywnej
Opieka lekarska, pielęgniarska i
psychologiczna dla pacjentów w stabilnym
stanie, nie wymagających częstych wizyt
domowych
Ośrodek opieki dziennej
Opieka w ciągu dnia dla pacjentów
przebywających na stałe w domach
Dostęp do pomocy medycznej,
psychologicznej, rehabilitacji, terapii
zajęciowej
Pomaga w uzyskaniu jak największego
stopnia niezależności, poprawie kondycji
fizycznej i samopoczucia, a także kontynuacja
życia w otaczającym środowisku
Szpitalny zespół wspierający
Konsultacje z zakresu opieki paliatywnej dla
chorych przebywających na innych niż
paliatywne oddziałach szpitalnych
Hospicjum Palium na Os. Rusa
Hospicjum domowe ( do 1000 chorych/rok)
Hospicjum stacjonarne (24 łóżka)
Ośrodek Opieki Dziennej
Poradnia Medycyny Paliatywnej
Poradnia Leczenia Bólu
Poradnia Obrzęku Limfatycznego
Poradnia Leczenia Ran
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
6
Pracownicy hospicjum, od sprzątaczy po
lekarzy, są niezwykle opiekuńczy i pomocni.
Niczego ode mnie nie żądają. Poświęcają mi
mnóstwo uwagi i czasu. Dzięki nim przejście
tego wszystkiego jest o wiele prostsze. Nie
czuję bólu. Znalazłam się we wspaniałym
miejscu. Tu jest idealnie”
Liz, pacjentka Hospicjum Myton Hamlet w
Warwick
Praktyka kliniczna?
Nadal wielu chorych nie otrzymuje
właściwej opieki paliatywnej
Nadal przedmiotowe podejście do chorych
Medykalizacja
Nierzadko bardzo zła komunikacja z
pacjentem i rodziną
Ukrywanie prawdy przed pacjentem
Zapominanie o prawie pacjenta
PACJENT Z ZAAWANSOWANĄ
CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ
W Polsce rocznie umiera ok. 380000 osób.
U 320000 z nich śmierć jest poprzedzona
chorobą przewlekłą
Główne przyczyny zgonu:
choroby sercowo-naczyniowe
nowotwory (80000 chorych rocznie)
Pacjent z zaawansowaną chorobą
nowotworową
Pogarszający się stan ogólny
Bardzo liczne objawy
ból
osłabienie, zmęczenie
wyniszczenie
duszność, kaszel, krwawienia, czkawka
trudności w połykaniu, nudności, wymioty, biegunki,
zaparcia
trudności w oddawaniu moczu
niedowłady, porażenia kończyn, zaburzenia czucia
odleżyny
zaburzenia świadomości, depresja
Pacjent z zaawansowaną chorobą
nowotworową
stany nagłe
niewydolności narządowe
głębokie zaburzenia elektrolitowe, metaboliczne
zaburzenia regulacji hormonalnej
często chory w podeszłym wieku (choroby
współistniejące, polipragmazja)
chory młody z dynamicznie postępującą
chorobą
trudna sytuacja rodzinna
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
7
Leczenie paliatywne
Chirurgiczne
M. in. zabiegi omijające guz, wyłonienie stomii,
przetoki nerkowe, zakładanie stentów, przezskórna
gastrostomia, zabiegi stabilizujące złamania
patologiczne, usunięcie przerzutów
Chemioterapia
Hormonoterapia
Radioterapia/leczenie radioizotopami
Leczenie obrzęku limfatycznego
Leczenie objawowe
BADANIE PACJENTA Z ZAAWANSOWANĄ
CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ
Badanie podmiotowe
Powód skierowania do hospicjum
domowego/oddział medycyny paliatywnej
Główne dolegliwości
Dotychczasowy przebieg choroby, stopień
zaawansowania, przebyte leczenie
Inne choroby
Stosowane leki
Sytuacja rodzinna, socjalna i duchowa pacjenta
Jakość życia pacjenta
Stan świadomości (MMSE?)
Badanie przedmiotowe
– wybrane zagadnienia
Stan ogólny
Ocenić sprawność funkcjonalną – skala ECOG
(Zubroda), Karnofsky’ego
Wyniszczenie nowotworowe
Powłoki ciała
Bladość (znaczna niedokrwistość?)
Zażółcenie (żółtaczka obturacyjna?)
Wybroczyny (małopłytkowość? steroidy?)
Obrzęki
Odleżyny
Badanie przedmiotowe
– wybrane zagadnienia – c.d.
Głowa i szyja
Szerokość źrenic
Zmiany grzybicze w jamie ustnej?
Stan uzębienia (wpływ na odżywianie?)
Jama brzuszna
Perystaltyka?
Objawy niedrożności PP?
Powiększona wątroba?
Opory patologiczne?
Zaleganie moczu w pęcherzu?
Badanie przedmiotowe
– wybrane zagadnienia – c.d.
Kończyny dolne
Obrzęki (symetryczne?, niesymetryczne?)
Zaczerwienienie?
Układ nerwowy
Objawy ogniskowe?
Objawy pozapiramidowe?
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
8
Badanie pacjenta - wnioski
Czy choroba nowotworowa jest
POTWIERDZONA?
Czy wyczerpano możliwości leczenia
przyczynowego?
Czy zgłaszane przez pacjenta dolegliwości
„pasują” do choroby nowotworowej i stopnia jej
zaawansowania?
Czy dolegliwości mogą być spowodowane
INNĄ chorobą?
Badanie pacjenta – wnioski –
c.d.
Czy istnieją możliwości leczenia
ukierunkowanego na patomechanizm
zaburzeń stwierdzanych u pacjenta?
Czy potencjalne korzyści z tego leczenia
uzasadniają narażanie pacjenta na
uciążliwości związane z niezbędną
diagnostyką i ewentualnym leczeniem?
Skala ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group; skala Zubroda)
0
Prawidłowa sprawność, zdolność wykonywania
normalnych czynności bez ograniczeń
1
Obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i
wykonywania lekkiej pracy
2
Zdolność wykonywania czynności osobistych,
niezdolność do pracy, konieczność spędzania w
łóżku mniej niż połowy dnia
3
Ograniczona zdolność wykonywania czynności
osobistych, konieczność spędzania w łóżku ponad
połowy dnia
4
Konieczność spędzania w łóżku całego dnia,
konieczność stałej opieki z powodu choroby
Skala Karnofsky’ego
100 Stan prawidłowy, brak dolegliwości i objawów
choroby
90
Stan prawidłowej aktywności, niewielkie dolegliwości
i objawy choroby
80
Stan niemal pełnej aktywności (wymaga pewnego
wysiłku); niewielkie dolegliwości i objawy choroby
70
Stan niemożności wykonywania pracy lub
prawidłowej aktywności, przy zachowanej zdolności
do samoobsługi
60
Stan wymagający okresowej opieki, przy zachowanej
zdolności do samodzielnego spełniania większości
codziennych potrzeb
Skala Karnofsky’ego
50
Stan wymagający częstej opieki i częstych
interwencji medycznych
40
Stan niewydolności i konieczności szczególnej opieki
30
Stan poważnej niewydolności, wskazania do
hospitalizacji
20
Stan poważnej choroby, bezwzględna konieczność
hospitalizacji i prowadzenia leczenia
wspomagającego
10
Stan gwałtownego narastania zagrożenia życia
OPIEKA NAD CHORYM
UMIERAJĄCYM
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
9
Opieka nad umierającym
Polska – 50% zgonów w szpitalach
Obawa przed śmiercią pacjenta – porażka
medyczna, lekarska, oskarżenia
Nieumiejętność komunikacji z umierającym
pacjentem i jego rodziną
Ostatnie 3 miesiące życia chorych na raka
Koszty opieki zdrowotnej 3-krotnie zwiększone
Wyższe koszty silnie korelują z gorszą jakością
umierania
Liverpool Care Pathway for Dying
Patient, LCP
Dokładna ocena stanu chorego
Rewizja dotychczasowego leczenia
Bardzo staranna ocena objawów i ich
opanowania
Podkreśla rolę komunikacji, potrzeb
psychologicznych, duchowych, potrzeb
rodziny
Opieka nad umierającym
Chory umierający wymaga takiej samej lub
nawet większej troski niż ten, którego można
wyleczyć!!!
Dolegliwości występujące u
umierających
Ból
Duszność, niemożność odkrztuszenia wydzieliny
Niepokój i pobudzenie
Nudności i wymioty
Zaburzenia połykania
Zaparcia, zatrzymanie moczu
Odleżyny
Gorączka, krwawienia, drgawki, zachłyśnięcia
Anoreksja, zmęczenie – nieodstępna część procesu
umierania
Objawy tego, że pacjent wchodzi w fazę
umierania
Postępujące ciężkie osłabienie
Zmniejszenie przyjmowania pokarmów i płynów
Zaburzenia świadomości, pogorszenie funkcji
poznawczych
Apatia, senność, brak zainteresowania
otoczeniem
Trudności w połknięciu leków
Zmiany wyglądu zewnętrznego
Wykluczyć przyczyny odwracalne!!!
Gdy chory jest w fazie
umierania
Przegląd leków i drogi ich podawania
Dostępność leków, które mogą być potrzebne w
fazie umierania
Ocena, jakie miejsce będzie najlepsze dla
pacjenta
Dom: przeszkolenie rodziny, zapewnienie opieki
pielęgniarskiej
Szpital: ocena celowości wykonywania procedur
diagnostycznych i leczniczych
Przygotowanie rodziny - objawy zgonu,
postępowanie po zgonie
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)
10
Kontynuacja leczenia drogą podskórną
1. z niezadowalającym efektem leczenia morfiną doustną; przy nasilonych
objawach ubocznych
2. z trudnościami w połykaniu i wymiotujących
3. nieprzytomnych
Leki stosowane podskórnie w p.wlewów
ciągłych lub wstrzyknięć co 4 godz.):
tramadol
morfina ( 1/3 dawki doustnej)
metoklopramid
haloperidol
lewomepromazyna
buskolizyna
midazolam (od 0.5-1 mg)
(ketamina- w dawkach subanestetycznych- wyłącznie na oddziale)
Gdy chory jest w fazie
umierania
Ważne:
Chory nie je i pije dlatego, że umiera, a nie
umiera z głodu i pragnienia
Nawet nieprzytomny chory może słyszeć, co
mówimy
Sedacja paliatywna
≠
eutanazja!
Postępowanie mające na celu wprowadzenie
chorego w stan płytkiego lub głębokiego
ciągłego snu/uspokojenia poprzez działanie
leków
Stosowane w uzgodnieniu z chorym i jego
bliskimi
W przypadkach nie dającego się opanować
cierpienia
Stosowane leki: propofol, midazolam
You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (
http://www.novapdf.com
)