Ratownik_medyczny_322[06]_Z1.04

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1.

Zasady badania podmiotowego i przedmiotowego. Badania laboratoryjne.
Badania specjalistyczne w chorobach internistycznych

4.1.1.

Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2. Zasady wykonania elektrokardiogramu, interpretacja podstawowych
zapisów

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.4.4. Sprawdzian postępów

4.3. Nagłe stany kardiologiczne

4.3.1. Materiał nauczania

4.3.2. Pytania sprawdzające

4.3.3. Ćwiczenia

4.3.4. Sprawdzian postępów

4.4. Ostre choroby układu oddechowego

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania sprawdzające

4.4.3. Ćwiczenia

4.4.4. Sprawdzian postępów

4.5. Charakterystyka nagłych zaburzeń metabolicznych

4.5.1. Materiał nauczania

4.5.2. Pytania sprawdzające

4.5.3. Ćwiczenia

4.5.4. Sprawdzian postępów

4.6. Ostra niewydolność wątroby. Stany zapalne układu moczowego. Ostra

niewydolność nerek

4.6.1. Materiał nauczania

4.6.2. Pytania sprawdzające

4.6.3. Ćwiczenia

4.6.4. Sprawdzian postępów

4.7. Wybrane choroby zakaźne

4.7.1. Materiał nauczania

4.7.2. Pytania sprawdzające

4.7.3. Ćwiczenia

4.7.4. Sprawdzian postępów

Sprawdzian osiągnięć

6. Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1. WPROWADZENIE

Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy o podstawowych stanach nagłych

w internie, ich przyczynach, objawach oraz sposobie diagnostyki i postępowania
ratowniczego.

W poradniku znajdziesz:

−

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś mieć juŜ ukształtowane,
które warunkują poprawność korzystania z poradnika,

−

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

−

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania treści jednostki
modułowej,

−

zestaw pytań, umoŜliwiający Tobie sprawdzenie stopnia opanowania określonych treści,

−

ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,

−

sprawdzian, umoŜliwiający analizę Twoich postępów w opanowaniu materiału,

−

sprawdzian

osiągnięć,

przykładowy

zestaw

zadań.

Zaliczenie

testu

będzie

potwierdzeniem opanowania przez Ciebie materiału całej jednostki modułowej,

−

literaturę uzupełniającą.

Schemat układu jednostek modułowych

322[06].Z1

Medycyna ratunkowa

322[06].Z1.02

Prowadzenie resuscytacji

krąŜeniowo-oddechowej

322[06].Z1.04

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego

w stanach nagłych internistycznych

322[06].Z1.01

Podawanie leków róŜnymi drogami

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

posługiwać się wiedzą z zakresu anatomii, fizjologii i patofizjologii,

−

interpretować pojęcie zdrowia, choroby i śmierci,

−

określać czynniki chorobotwórcze,

−

klasyfikować choroby,

−

charakteryzować przebieg choroby,

−

wykonywać pomiar podstawowych funkcji Ŝyciowych,

−

analizować zmiany w funkcjonowaniu układów i narządów spowodowane schorzeniami,

−

dobierać środki ochrony indywidualnej do rodzaju wykonywanej pracy,

−

analizować łańcuch przeŜycia,

−

rozpoznawać stan zagroŜenia Ŝycia,

−

udzielać pierwszej pomocy osobie nieprzytomnej,

−

wykonywać podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłego,

−

wykonywać automatyczną defibrylację zewnętrzną,

−

udzielać pierwszej pomocy osobie z ciałem obcym w drogach oddechowych,

−

udzielać pierwszej pomocy poszkodowanemu w omdleniu, w przypadku zawału serca
i innych nagłych zachorowaniach,

–

stosować przyrządowe metody udraŜniania dróg oddechowych,

–

odsysać drogi oddechowe,

–

stosować przyrządowe metody wentylacji pacjenta,

–

podawać tlen róŜnymi metodami,

−

określać działanie i zastosowanie leków w stanach zagroŜenia zdrowia i Ŝycia,

−

obliczać dawkę leku,

−

przewidywać i rozpoznawać powikłania po podaniu środków farmakologicznych,

−

wdraŜać procedury postępowania w sytuacji wystąpienia powikłań polekowych,

–

wspierać psychicznie pacjenta,

−

nawiązywać kontakt z osobą dorosłą, w podeszłym wieku i niepełnosprawną,

−

stosować metody promowania zachowań prozdrowotnych i zwiększających poziom
bezpieczeństwa ludzi,

−

podejmować współpracę w zespole,

−

oceniać skuteczność podjętych działań,

−

stosować zasady etyki w działalności zawodowej,

−

korzystać z róŜnych źródeł informacji.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

rozpoznać nagłe stany internistyczne,

−

scharakteryzować stany zagroŜenia Ŝycia wynikające z zaburzeń funkcjonowania układu
krąŜenia i serca,

−

wykonać elektrokardiogram,

−

zinterpretować prawidłowy zapis elektrokardiograficzny,

−

rozpoznać w elektrokardiogramie podstawowe zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia
sercowego,

−

rozpoznać objawy wstrząsu,

−

zróŜnicować rodzaje wstrząsu,

−

rozpoznać objawy ostrych nieurazowych chorób układu oddechowego,

−

scharakteryzować nagłe zaburzenia metaboliczne,

−

oznaczyć stęŜenie glukozy glukometrem,

−

scharakteryzować ostrą niewydolność wątroby,

−

ocenić stan chorego w nagłych zaburzeniach funkcji układu moczowego,

−

załoŜyć cewnik do pęcherza moczowego,

−

określić zasady zapobiegania chorobom zakaźnym,

−

zastosować procedury postępowania w sytuacji chorób zakaźnych,

−

zanalizować informacje o stanie chorego uzyskane z badania podmiotowego
i przedmiotowego,

−

pobrać materiał do badań laboratoryjnych,

−

przygotować pacjenta do badań specjalistycznych,

−

podjąć medyczne czynności ratunkowe w nagłych zagroŜeniach pochodzenia
wewnętrznego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Zasady badania podmiotowego i przedmiotowego. Badania

laboratoryjne.

Badania

specjalistyczne

chorobach

internistycznych

4.1.1. Materiał nauczania

Zasady badania podmiotowego i przedmiotowego

Badanie podmiotowe, czyli wywiad – jest to rozmowa ukierunkowana na ustalenie

podstawowego problemu pacjenta oraz jego wpływu na Ŝycie chorego. W ratownictwie
zbieranie danych w czasie wywiadu musi przebiegać bardzo sprawie. NaleŜy na początku
wytworzyć atmosferę wzajemnego zaufania poprzez:
a)

przedstawienie się całym nazwiskiem, funkcją, wykształceniem,

zwracanie się do pacjenta zawsze uŜywając formy grzecznościowej: „Pan, Pani”,

zapewnienie komfortu – zainteresowanie się czy chory czuje się komfortowo, moŜe musi
iść do ubikacji, czy ma bóle?

zapamiętanie pierwszego wraŜenia (wiek, komfort, niedomagania).
Kolejnym etapem wywiadu jest zbieranie danych subiektywnych i obiektywnych poprzez:

−

zadawanie otwartych pytań, np.: Jak się Pani/Pan czuje? W czym mogę Pani/Panu
pomóc?,

−

ułatwianie rozmowy – pozycja ciała, kontakt wzrokowy, aktywne słuchanie,

−

okazanie empatii – umoŜliwia nam zrozumienie problemu pacjenta, np. wyobraŜam
sobie, Ŝe moŜe to być cięŜkie dla Pani,

−

klaryfikację, np. ma Pani duszność jak idzie po schodach, czy to Pani chciała powiedzieć.

−

Konfrontację, np. wcześniej Pan powiedział, Ŝe nie pali, a teraz mówi o bólu, który
odczuwał jak wyszedł zapalić. NaleŜy ustalić prawdę,

−

pytanie pacjenta wprost o występujące dolegliwości.
Po ustaleniu problemu np. ból w klatce piersiowej zadajemy pytania wg OLD CART:

O – „onset” – początek, kiedy się pojawił, przy jakich czynnościach wykonywanych, o jakiej

porze, co chory wtedy robił.

L –  „location” – prosimy o lokalizację bólu za pomocą jednego palca.
D –  „duration” – czas trwania (jak długo trwa dolegliwość).
C –  „characteristics”  –  charakter  bólu  (ostry,  piekący  opasujący,  przewlekły,  ciągły,

przerywany), czy narasta od małego do duŜego bólu, czy odwrotnie. Jak zanika to czy
nagle czy powoli?

A – „aggravating factors” – czynniki pogarszające (często pacjent nie moŜe powiedzieć co

pogarsza  sytuację).  NaleŜy  dać  mu  kilka  opcji  np.  czy  jest  gorszy  rano  czy  wieczorem,
czy gdy zmienia się pozycja, ciepło zimno , uniesienie nogi.
R –  „ relieving factors” czynniki łagodzące (zastosowanie leku, gorąca kąpiel).

T – „treatment” – leczenie – co pacjent zastosował w domu aby sobie pomóc, być moŜe uŜył

leków bez recepty lub innych leków, ciepło zimno, ziół.

Kompleksowy wywiad nie powinien dotyczyć tylko teraźniejszości. Obejmuje on równieŜ

wywiad dotyczący przeszłości chorobowej pacjenta, jego rodziny i sytuacji psychospołecznej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wywiad dotyczący przeszłości badanego – zawiera:

−

choroby przebyte w dzieciństwie (np. róŜyczka. gorączka reumatyczna itd.),

−

leczone choroby psychiczne, układu krąŜenia, nowotworowe,

−

przebyte wypadki i urazy, zabiegi operacyjne, hospitalizacje,

−

przyjmowane leki, wykonywane transfuzje, szczepienia.

Wywiad rodzinny – obejmuje:

−

wiek, stan zdrowia, ewentualnie przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, dzieci,

−

występowanie  w  rodzinie:  cukrzycy,  chorób  serca.  hypercholesterolemii,  nadciśnienia
tętniczego,  udaru  mózgu,  chorób  nerek,  gruźlicy,  nowotworu,  zapalenia  stawów, alergii,
choroby psychicznej, alkoholizmu oraz objawów podobnych jak u badanego.

Wywiad psychosocjalny zawiera informacje o:

−

wykształceniu i zawodzie,

−

sytuacji finansowej i domowej,

−

trybie Ŝycia i odpoczynku.

Badanie przedmiotowe polega na badaniu poszczególnych układów. Większość układów

badamy wg kolejności:
1)

oglądanie (inspekcja),

palpacja (obmacywanie, badanie przez dotyk) wyczuwanie za pomocą rąk,

opukiwanie – wywoływaniu dźwięków podczas opukiwania.

osłuchiwanie – uŜywamy stetoskopu.

Badania laboratoryjne

Morfologia krwi naleŜy do podstawowych i najpowszechniej wykonywanych badań.

Pozwala określić stan zdrowia badanego, wykryć zapalenia, zatrucia i wiele innych procesów
chorobowych zachodzących w organizmie człowieka.

Dzięki badaniom biochemicznym krwi określa się, poziom enzymów, elektrolitów,

hormonów,  białek  i  mikro  –  i  makroelementów  w organizmie człowieka. Wyniki dają obraz
funkcji  większości  narządów  i  układów.  Wiele  chorób  nie  mogłoby  być  prawidłowo
rozpoznanych  i    leczonych  bez  analizy  tych  substancji.  Jest  ona  jednak  bardzo
skomplikowana,  dlatego  teŜ  opracowano  grupy  badań,  które  przedstawiają  stan
funkcjonowania  danego  narządu  czy  ukladu.  W  związku  z  tym  powstały  tzw.  profile
oznaczeń:  profil  ogólny  –  sód,  potas,  chlorki,  wapń,  fosfor,  kwas  moczowy,  kreatynina,
mocznik,  bilirubina,  transaminazy,  fosfataza  alkaliczna,  albumina,  białko  całkowite;  profil
nerkowy  –  sód,  potas,  kreatynina,  mocznik;  profil  wątrobowy  –  bilirubina,  transaminazy,
fosfataza  alkaliczna,  albumina;  profil  kostny  –  wapń,  fosfor,  białko  całkowite,  albumina,
fosfataza alkaliczna; profil sercowy – potas, transaminazy, kinaza kreatynowa, dehydrogenaza
mleczanowa; profil lipidowy – cholesterol, triglicerydy, cholesterol HDL; profil tarczycowy –
tyreotropina, tyroksyna.

Kolejnym badaniem jest badanie moczu, które moŜe pomóc w rozpoznaniu chorób nerek

i  dróg  moczowych,  ale  równieŜ  wątroby  czy  trzustki.  Badanie  moczu  moŜe  pomóc  przy
diagnostyce  wielu  schorzeń  i  w  ocenie  ogólnego  stanu  zdrowia  danej  osoby.  Nerki  usuwają
z moczem  produkty  przemiany  materii,  substancje  organiczne,  płyny  i  inne  substancje
toksyczne.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Na wyniki niektórych badań mogą mieć wpływ takie czynniki jak: wiek, płeć, ciąŜa,

podwyŜszona temperatura ciała, alkohol, leki, środki silnie działające oraz pora dnia.
Badania specjalistyczne w chorobach internistycznych

Zdjęcie radiologiczne – jest to badanie, w którym do zobrazowania narządów

wewnętrznych wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie (np. angiografia, badanie rtg
Ŝołądka, bronchografia, cholangiografia, koronarografia, mammografia, urografia itp.).

Tomografia komputerowa jest to badanie obrazowe wykorzystujące do oceny narządów

ciała  ludzkiego  promieniowanie  rentgenowskie  i  komputer. KrąŜąca  wokół  lampa
rentgenowska aparatu TK emituje wiązki promieniowania X, które przechodzą przez pacjenta
pod  róŜnymi  kątami  ulegając  osłabianiu  i  następnie  padają  na  detektory.  Na  podstawie
pomiarów  gęstości  osłabiania  promieniowania  komputer  tworzy  obrazy  poprzecznych
przekrojów ciała pacjenta uwidaczniających z duŜą dokładnością tkanki organizmu i strukturę
narządów.  Poddane  dalszej  obróbce  komputerowej  przekroje  poprzeczne  mogą  być  źródłem
obrazów trójwymiarowych.

Ultrasonografia – jest to bezpieczne badanie obrazowe wykorzystujące do badań

narządów  ciała  ludzkiego  fale  ultradźwiękowe.  Wykorzystanie  zjawiska  odbicia  fali
ultradźwiękowej  na  granicy  ośrodków  o  roŜnych  gęstościach  pozwala  na  ocenę  wielkości,
kształtu  i  struktury  narządów  wewnętrznych  (np.  nerki,  piersi,  wątroby). Badanie
dopplerowskie  jest  rodzajem  badania  ultrasonograficznego,  pozwalającego  oceniać  przepływ
naczyniowy. Ocena ultrasonograficzna naczyń stała się moŜliwa dzięki wykorzystaniu efektu
Dopplera polegającego na zmianie częstotliwości fali ultradźwiękowej po odbiciu od ośrodka
będącego w ruchu. Aparat USG rejestruje zmiany częstotliwości fali ultradźwiękowej odbitej
od płynącej krwi i przedstawia je na monitorze. Płynąca krew widoczna jest wewnątrz naczyń
w róŜnych odcieniach koloru czerwonego i niebieskiego. MoŜliwy jest takŜe dokładny pomiar
prędkości przepływu krwi i innych parametrów na specjalnym wykresie.

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Co to jest badanie podmiotowe?

Jakie są zasady przeprowadzania wywiadu?

Jakie są metody badania przedmiotowego?

Jakie badania zalicza się do laboratoryjnych?

Jakie badania zalicza się do specjalistycznych?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przeprowadź z pacjentem wywiad środowiskowy.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

przedstawić się,

zainteresować się samopoczuciem badanego,

zapytać gdzie pacjent mieszka,

zapytać z kim chory mieszka,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

zapytać czy pacjent utrzymuje kontakt z bliskimi,

zapytać jaka jest sytuacja finansowa pacjenta,

zapytać gdzie pacjent pracuje/pracował,

zapytać czy chory utrzymuje kontakt ze znajomymi z pracy,

zapytać jak pacjent spędza czas wolny,

10)

podziękować za rozmowę,

11)

odnotować uzyskane informacje w dokumentacji pacjenta.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

dokumentacja pacjenta,

−

osoba symulująca pacjenta.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować pojęcie badanie podmiotowe?

omówić przebieg wywiadu?

przeprowadzić wywiad?

wymienić sposoby badania przedmiotowego?

wymienić badania laboratoryjne?

wymienić badania specjalistyczne?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Zasady

wykonania

elektrokardiogramu,

interpretacja

podstawowych zapisów

4.2.1. Materiał nauczania

Zasady wykonania elektrokardiogramu

Elektrokardiografia jest to badanie polegające na rejestracji elektrycznej czynności

mięśnia  sercowego  z  powierzchni  klatki  piersiowej.    Krzywa  elektrokardiograficzna  jest
graficznym  przedstawieniem  róŜnicy  potencjałów  (napięć)  w  trakcie  depolaryzacji
i repolaryzacji  komórek  mięśnia  sercowego.  Badania  naleŜy  przeprowadzić  w  stanie
spoczynku  fizycznego  i  psychicznego  pacjenta.  Osoba  badana  powinna  być  poinformowana
o celowości przeprowadzania badania i o jego przebiegu. W miejscu przeprowadzania zapisu
powinno  wykluczyć  się  elementy  mogące  zakłócać  przebieg  badania  (np.  urządzenia
elektryczne).  Pacjent  powinien  wygodnie  leŜeć  (lub  siedzieć  w  zaleŜności  od  stanu
klinicznego)  z  odsłoniętą  klatką  piersiową  i  kończynami.  Cztery  elektrody  kończynowe
mocowane  są  wg  schematu:  elektroda  czarna  (kończyna  dolna  prawa),  czerwona  (kończyna
górna  prawa),  Ŝółta  (kończyna  górna  lewa)  i  zielona  (kończyna  dolna  lewa).  Elektrody
przedsercowe    powinna  być  umiejscowione  następująco:  V1  (kolor  czerwony)  w  prawym
czwartym  międzyŜebrzu  tuŜ  przy  brzegu  mostka,  V2  (kolor  Ŝółty)  po  lewej  stronie
w czwartym  międzyŜebrzu  przy  brzegu  mostka,  V3  (kolor  zielony)  w  połowie  odległości
i wysokości między elektrodami V2 i V4, V4 (kolor brązowy) w piątym międzyŜebrzu w linii
środkowo-obojczykowej  lewej,  V5  (kolor  czarny)  w piątym międzyŜebrzu, w linii pachowej
przedniej  lewej  i  V6  (kolor  fioletowy)  w  piątym  międzyŜebrzu  w  linii  pachowej  środkowej
lewej. W celu zwiększenia przewodzenia naleŜy stosować Ŝel do EKG w miejscu przyłoŜenia
elektrody.

Standardowe zapis EKG wykonuje się przy pomocy 12 odprowadzeń: 3 dwubiegunowe

kończynowe  (I,  II,  III),  3  jednobiegunowe  kończynowe  (aVR,  aVL,  aVF)  oraz
6 jednobiegunowych  przedsercowych  (V1,  V2,  V3,  V4,  V5,  V6).  Odprowadzenie  I  obrazuje
róŜnicę  potencjałów  pomiędzy  elektrodami  umocowanymi  na  kończynach  górnych  –  lewej
i prawej.  Odprowadzenie  II  przedstawia  róŜnicę  potencjałów  powstałą  między  elektrodami
umocowanymi na kończynie dolnej lewej i górnej prawej. Odprowadzenie III ukazuje róŜnicę
potencjałów  pomiędzy  elektrodami  umocowanymi  na  kończynach  górnej  i  dolnej  lewej.
Odprowadzenie jednobiegunowe aVR odbiera wahania potencjału umieszczonej na kończynie
górnej  prawej,  odprowadzenie  aVL  na  kończynie  górnej  lewej,  a  odprowadzenie  aVF  na
kończynie  dolnej  lewej.  Elektrody przedsercowe rejestrują wahania potencjału elektrycznego
z danego punktu klatki piersiowej.

Istnieją wskazania do stosowania odprowadzeń specjalnych. Elektroda V7 umocowana

jest w piątym międzyŜebrzu w linii pachowej tylnej lewej, a V8 na tym samym poziomie, ale
w linii łopatkowej. Odprowadzenia przedsercowe „wysokie” polegają na umiejscowieniu
elektrod przedsercowych o jedno międzyŜebrze wyŜej.

Po umocowaniu elektrod naleŜy ustawić właściwą szybkość przesuwu papier: 25 lub 50

mm/s  (zalecana  25mm/s).    NaleŜy  dokonać  zapisu  potencjału  z  odprowadzeń  I,  II,  III,  dalej
aVR, aVL, aVF oraz z odprowadzeń przedsercowych V1, V2, V3, V4, V5, V6. U pacjentów,
w  pełnym  kontakcie,  naleŜy  dokonać  zapisu  na  wdechu  z  odprowadzeń  kończynowych  I,  II,
III.  Wykonanie  zapisu  EKG  kończy  się  wstępną  jego  interpretacją  oraz  uporządkowaniem
odzieŜy pacjenta i sprzętu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Interpretacja podstawowych zapisów

Krzywa EKG składa się z wychyleń od linii izoelektrycznej (linii poziomej

zarejestrowanej w czasie, gdy w sercu nie stwierdza się Ŝadnych pobudzeń), które nazywa się
załamkami  P  i  T  (dodatnie  –  wychylone  w  górę;  ujemne  –  w  dół)  oraz  z  zawartych  między
nimi  odcinków  (czas  trwania  linii  izoelektrycznej  pomiędzy  załamkami).  Odstępy  to  część
krzywej  obejmująca  odcinek  i  sąsiadujący  z  nim  załamek.    Pracę  przedsionków  obrazuje
załamek P i odcinek PQ, komór zespół QRS, odcinek ST oraz załamek T. Fazę depolaryzacji
przedsionków  ścian  obrazuje  załamek  P  (dodatni  we  wszystkich  11 odprowadzeniach,  poza
aVR).  Rytm  zatokowy  cechuje  się  obecnością  dodatnich  załamków  P  w  odprowadzeniach  I
i  II  oraz  ujemnym  w  odprowadzeniu  aVR.  Odcinek  PQ  wyraŜa  czas  przewodzenia
depolaryzacji  przez  węzeł  przedsionkowo-komorowy  (AV),  z  kolei  odstęp  PQ  czas
przewodzenia  depolaryzacji  od  węzła  zatokowo-przedsionkowego  do  przedsionkowo-
-komorowego  (jest  mierzony  od  początku  załamka  P  do  początku  zespołu  QRS,  norma
0,1–0,2  s).  Zespół  QRS  jest  wynikiem  depolaryzacji  ścian  komór.  Składa  się  z  załamków
oznaczonych  literami  Q,  R,  S  (w  zaleŜności  od  wysokości  potencjału  są  to  duŜe  lub  małe
litery). Punkt łączący J czyli miejsce, w którym kończy się zespół QRS i rozpoczyna odcinek
ST.  Prawidłowo  jego  przemieszczenie  nie  powinno  przekraczać  1  mm  w  górę  lub  w  dół  od
linii  izoelektrycznej.  Odcinek  ST  jako  okres  depolaryzacji  komór  mierzony  jest  od  końca
zespołu  QRS  do  początku  załamka  T,  który  jest  wyrazem  końcowej  fazy  repolaryzacji  ścian
komór.  Odstęp  QT  jest  mierzony  od  początku  zespołu  QRS  do  końca  załamka  T.  W  grupie
25%  osób  w  zapisie  EKG  występuje  załamek  U,  który  znajduje  się  bezpośrednio  za
załamkiem T. Jest on wyrazem repolaryzacji włókien Purkinjego lub potencjału powstałego w
czasie rozciągania mięśnia serca w rozkurczu, podczas napływu krwi do serca.

Do oceny rytmu serca naleŜy pomiar częstotliwości jego skurczów. Gdy rytm jest

miarowy,  na  zapisie  o  przesuwie  papieru  25  mm/s  naleŜy  liczbę  1500  (lub  300)  podzielić
przez  długość  odstępu  RR  w  milimetrach  (lub  przez  liczbę  pięciomilimetrowych  kwadratów
znajdujących  się  na  długości  tego  odstępu).  Analogicznie  ,  przy  zapisie  o  przesuwie  papieru
50 mm/s naleŜy liczbę 3000 (lub 600) podzielić przez długość odstępu RR w milimetrach (lub
prze  liczbę  pięciomilimetrowych  kwadratów  znajdujących  się  na  długości  tego  odstępu).
Częstość  rytmu  serca  u  pacjentów  z  rytmem

niemiarowym uzyskamy po obliczeniu liczby

zespołów QRS występujących w ciągu 6 sekund (przy szybkości 25 mm/s = jest to 15 cm,
przy 50 mm/s = 30 cm) i po pomnoŜeniu jej przez 10.

Przy ocenie rytmu serca zmierz częstotliwość rytmu serca, oceń jego miarowość,

pochodzenie (zatokowe, pozazatokowe), oceń przewodzenie przedsionkowo-komorowe
(zmierz odstęp PQ, oceń załamki P), podaj analizie zespoły QRS i odcinki ST.

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Co to jest elektrokardiogram?

Jaki jest sposób umiejscowienia elektrod kończynowych i przedsercowych?

Czym charakteryzuje się potencjał rejestrowany przez poszczególne elektrody?

Jak przebiega rejestracja zapisu EKG?

Jakie elementy składowe zawiera krzywa EKG?

Czym charakteryzują się poszczególne załamki, odcinki i odstępy krzywej EKG?

Co zawiera wstępna ocena zapisu EKG?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wykonaj zapis EKG u pacjenta uskarŜającego się na ogólne osłabienie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

nawiązać kontakt z pacjentem,

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta,

przygotować aparat z zestawem kończynowych i przedsercowych elektrod,

zastosować u pacjenta pozycję leŜącą, wyeliminować wysiłek fizyczny i ograniczyć stres,

odsłonić kończyny i klatkę piersiową badanego (jednocześnie w miarę moŜliwości
zapewnić komfort cieplny pacjentowi),

zwiększyć przewodzenie potencjału przez skórę pacjenta stosując Ŝel do EKG miejscu
przyłoŜenia elektrod,

umocować elektrody na ciele pacjenta we właściwych miejscach,

wteliminować bieŜące artefakty,

10)

dokonać zapisu krzywej EKG,

11)

obserwować stan kliniczny pacjenta w czasie badania,

12)

dokonać wstępnej interpretacji zapisu EKG,

13)

wdroŜyć standard postępowania w zaleŜności od wyników badań,

14)

odłączyć elektrody, uporządkować odzieŜ pacjenta i sprzęt,

15)

odnotować wykonanie badania w dokumentacji pacjenta.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

leŜanka do EKG,

−

elektrokardiograf,

−

zestaw elektrod kończynowych i przedsercowych,

−

papier ciepłoczuły do EKG,

−

Ŝel do EKG,

−

fantom lub pozorant,

−

dokumentacja pacjenta.

Ćwiczenie 2

Dokonaj interpretacji zapisu EKG u pacjenta uskarŜającego się na ogólne osłabienie.

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zmierzyć częstotliwość rytmu serca,

−

na zapisie o przesuwie papieru 25 mm/s podziel cyfrę 1500 przez długość odstępu
RR w milimetrów.

ocenić jego miarowość,

ocenić pochodzenie (zatokowy, komorowy)

−

rytm zatokowy cechuje się obecnością dodatnich załamków P w odprowadzeniach I
i II oraz ujemnym w odprowadzeniu aVR,

ocenić przewodzenie przedsionkowo-komorowe (zmierz odstęp PQ: norma 0,1–0,2s,
oceń załamki P),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

analizować zespoły QRS i odcinki ST (szerokość i wielkość wychylenia),

odnotować wynik analizy zapisu EKG w dokumentacji pacjenta.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

fizjologiczne i patologiczne elektrokardiogramy,

−

dokumentacja pacjenta.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować pojęcie elektrokardiogram?

omówić umiejscowienie elektrod?

zdefiniować poszczególne odprowadzenia w EKG?

wykonać zapis EKG?

zdefiniować poszczególne elementy krzywej EKG?

rozpoznać poszczególne elementy krzywej EKG?

ocenić rytm serca?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3. Nagłe stany kardiologiczne

4.3.1. Materiał nauczania

Ból w klatce piersiowej

Jest to główny objaw dusznicy bolesnej lub zawału serca, ale równieŜ moŜe występować

w chorobach układu oddechowego lub mięśniowo-szkieletowego.

WyróŜnia się następujące rodzaje bólu w klatce piersiowej:

Ból trzewny – włókna trzewne przewodzą bodźce bólowe między innymi z serca,
osierdzia i płuc. Pacjent określa ból jako tępy, uciskający lub rozlany i wskazuje na
róŜnorodne źródła jego umiejscowienie.

Ból somatyczny – włókna somatyczne przewodzą czucie z opłucnej ściennej, otrzewnej,
mięśni szkieletowych i skóry. Chory interpretuje ból jako ostry, oraz precyzyjnie go
umiejscawia.

Odczuwanie bólu – bodźce bólowe pochodzenia trzewnego mogą być odbierane jako
somatyczne. Osoba odczuwa ból promieniujący w jakimś kierunku np. do ramion,
łopatki.

Atypowe bóle w klatce piersiowej – to bodźce bólowe nie pasujące do Ŝadnej z wyŜej
wymienionych kategorii.

Obraz kliniczny obejmuje:

W wywiadzie naleŜy ustalić: charakter bólu, co go nasila, łagodzi, czy były podobne

incydenty w przeszłości, czynniki zagroŜenia (np. palenie papierosów, długotrwający stres),
rozpoznane schorzenia u pacjenta, ale równieŜ w jego rodzinie i ewentualny przebieg
leczenia.

Objawy:

świadczące  o  stanie  zagroŜenia  Ŝycia  to:  trudności  w  oddychaniu,  zaburzenia
świadomości,  słabo  wyczuwalne,  przyspieszone  tętno,  tachykardia  lub  bradykardia,
obniŜenie  ciśnienia  tętniczego  skurczowego  poniŜej  100  mm  Hg,  zimny,  lepki  pot  na
skórze,

mogą towarzyszyć: nudności, wymioty, czkawka, uczucie kołatania serca, zawroty głowy
lub osłabienie.
Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: chorobę niedokrwienną serca, zapalenie osierdzia,

zatorowość płucną, rozwarstwienie aorty, tamponadę serca,, odmę opłucnową, zapalenie płuc,
ostrą perforację przełyku, schorzenia w obrębie jamy brzusznej (choroba wrzodowa Ŝołądka,
schorzenia  pęcherzyka  Ŝółciowego,  trzustki,  śledziony,  wątroby    i  nerek)    oraz  układu
mięśniowo-szkieletowego  np.  zwiększone  napięcie  mięśnia,  stan  zapalny  w  obrębie  mostka
lub stawu barkowego.

Ocena zawiera: badanie podstawowych parametrów Ŝyciowych, monitorowanie zapisu

EKG, ciśnienia tętniczego krwi, saturacji, poziom glukozy we krwi i oznaczenie poziomu
markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi. Badania dodatkowe obejmuje: zdjęcie RTG
klatki piersiowej, gazometrię oraz inne badania laboratoryjne.

Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu,

−

większość pacjentów wymaga zastosowania tlenoterapii,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie drogi Ŝylnej,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, zapis
EKG, ocena saturacji),

−

wdroŜenie standardu postępowania w zaleŜności od rozpoznanej przyczyny bólu w klatce
piersiowej, obrazu klinicznego pacjenta i wyników badań,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego, komfortu cieplnego.

Ostry zespół wieńcowy (OZW)

Jest to grupa schorzeń przebiegających ze znacznym ograniczeniem lub nawet ustaniem

przepływu krwi w tętnicach wieńcowych. OZW jest stanem bezpośredniego zagroŜenia Ŝycia.
Najczęstszą przyczyną tych zaburzeń jest zakrzep powstający w miejscu pęknięcia blaszki
miaŜdŜycowej. Do OZW zalicza się: niestabilną dusznicę bolesną, zawał serca bez uniesienia
odcinka ST oraz z uniesieniem odcinka ST.

W wywiadzie naleŜy ustalić występujące objawy, co je nasila, łagodzi, czy były podobne

incydenty w przeszłości, czynniki ryzyka choroby wieńcowej (np. palenie papierosów,
długotrwający stres), rozpoznane schorzenia u pacjenta ale równieŜ w jego rodzinie
i ewentualny przebieg leczenia.

Objawy:

−

ból (silny i promieniujący), dyskomfort w klatce piersiowej (uczucie ucisku) lub
nadbrzusza,

−

mogą towarzyszyć: hipotonia, osłabienie, nudności, wymioty, pocenie się, zawroty głowy
i uczucie kołatania serca
Rozpoznanie róŜnicowe – patrz część „Ból w klatce piersiowej”. RóŜnicowanie bólu

dławicowego  opiera  się  na  3  punktach  –  jego  charakterystyce,  czynnikach  wyzwalających
(wysiłek  fizyczny  lub  psychiczny,  niska  temperatura  powietrza)  oraz  czynnikach  znoszących
ból  (zaprzestanie  wysiłku,  zaŜycie  azotanów).  W  przypadku  OZW  ból  nie  ustępuje  pod
wpływem  odpoczynku  lub  zaŜycia  nitrogliceryny,  a  nawet  często  pojawia  się  podczas
spoczynku.

Ocena obejmuje dane z wywiadów, badanie przedmiotowe, obraz zmian

w 12-odprowadzeniowym zapisie elektrokardiograficznym: obecność nowych zmian odcinka
ST  (≥0,05  mV)  lub  ujemne  załamki  T  (≥0,2  mV))  oraz  poziom  biochemicznych  markerów
uszkodzenia  mięśnia  sercowego:  troponiny  (cTn),  CK-MB,  białka  wiąŜącego  kwasy
tłuszczowe  (h-FABP)  z  towarzyszącymi  objawami  podmiotowymi.  NaleŜy  jednak  pamiętać,
Ŝe  nie  kaŜdy  wzrost  stęŜenia cTn wskazuje na ostry zespół wieńcowy.

Wzrost poziomu cTn

obserwuje się takŜe w innych stanach chorobowych, np: w posocznicy, hipowolemii,
zastoinowej niewydolności serca, zatorowości płucnej czy w cięŜkiej infekcji układu
oddechowego.

Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie samopoczucia i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji półsiedzącej/leŜącej, wyeliminowanie jakiegokolwiek
wysiłku fizycznego i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie drogi Ŝylnej,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji),

−

wykonanie 12 odprowadzeniowego EKG,

−

określenie poziomu markerów uszkodzenia mięśnia sercowego: cTn, CK-MB, h-FABP,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zastosowanie  swoistego  leczenia:    naleŜy  jak  najszybciej  podać  kwas  acetylosalicylowy
w dawce  (300  mg  doustnie),  klopidogrel  (300mg  doustnie  =  4  tabletki)  oraz
nitroglicerynę  (0,5  mg  podjęzykowo  –  maksymalnie  1,2  mg,  pod  warunkiem,  Ŝe  nie
współistnieją  objawy  hipotonii  i  nie  podejrzewa  się  zawału  prawej  komory),  a  takŜe:
morfinę  (4–8  mg,  następnie  2  mg  w  odstępach  co  5  min)  –  zgodnie  z  zaleceniem
lekarskim,

−

zastosowanie  zgodnie  z  zaleceniem  lekarskim  dodatkowego  leczenia:  heparyna
drobnocząsteczkowa  (LMWH)  lub  niefrakcjonowana  (UFH),  leki  β-adrenolityki
(zwalniają pracę serca, zmniejszają kurczliwość i ciśnienie), blokujące kanały wapniowe
(prowadzą do obniŜenia ciśnienia i zwiększają przepływ wieńcowy).

−

zapewnienie wsparcia psychicznego, komfortu cieplnego,

−

pacjenta z podejrzeniem OZW naleŜy jak najszybciej przetransportować do szpitala
(w pozycji leŜącej lub siedzącej, jeśli chory ma objawy obrzęku płuc).

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa serca

Jest to stan, w którym praca serca jest nieregularna, albo gdy bodźce wywołujące skurcz

włókien mięśnia sercowego powstają w nieprawidłowym miejscu. Zaburzenia rytmu serca
(arytmia, niemiarowość serca) stanowią najczęstszą anomalię spośród wszystkich chorób
serca.

WyróŜnia się nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu oraz zaburzenia

przewodnictwa:
I.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu powstają w obrębie lub powyŜej węzła przedsionkowo-
-komorowego (AV).
1.

Niemiarowość zatokowa jest to fizjologiczne przyspieszenie pracy serca podczas
wdechu. Często występuje u dzieci i młodzieŜy.

Tachykardia zatokowa (> 100/min) jest fizjologiczna u małych dzieci i powstaje jako
efekt wysiłku fizycznego lub psychicznego. MoŜe towarzyszyć równieŜ wielu stanom
patologicznym,  np:  gorączce,  nadciśnieniu  tętniczemu  krwi,  krwawieniom,
niedokrwistości,  niewydolności  serca,  w  czasie  stosowania  środków  pobudzających
i narkotyków.
Ocena:  badanie  EKG  wykazuje  częstość  skurczów  przedsionków  powyŜej  100/min
(nawet szybszą u niemowląt i dzieci) w stosunku 1:1 z czynnością komór.
Postępowanie ratownicze: polega na rozpoznaniu i leczeniu przyczyny wywołującej.

3. Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy na ogół występuje w przebiegu

przewlekłych chorób płuc. Wędrowanie rozrusznika spotyka się u bardzo  młodych,
szczególne wysportowanych osób.
Ocena:  w zapisie EKG wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy charakteryzuje
się  częstością  skurczów  przedsionków  wyŜszą  od  100/min,  a  w  wędrowaniu
rozrusznika jest wolniejsza niŜ l00/min.
Postępowanie ratownicze: polega na rozpoznaniu i leczeniu schorzenia płuc.

4. Trzepotanie przedsionków występuje w schorzeniach powodujących uszkodzenie

mięśnia  serca,  jego  stan  zapalny  czy  zatorowość  płucną.  KaŜdy  napad  trzepotania
przedsionków wymaga ustalenia jego przyczyny.
Ocena: w zapisie EKG objawia się zbyt szybką, ale miarową czynnością elektryczną
i skurczową  przedsionków  (kurczą  się  z  częstością  ok.  250–350/min).  Często
stwierdza się częstość pracy komór wynoszącą 150/min z obecnym blokiem AV 2:1,
ale  takŜe  3:1  i  4:1.  U  niektórych  pacjentów  moŜe  stanowić  powaŜne  zagroŜenie
wystąpienia migotania komór.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Postępowanie ratownicze:

−

zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego i objawowego zgodnie z
zaleceniami lekarskimi: leki antyarytmiczne i poprawiające wydolność mięśnia
sercowego (leki blokujące kanał wapniowy np. Diltiazem, leki ß-adrenolityczne
np. Propranolol, glikozydy naparstnicy np. digoksyna,),

−

ewentualnie (zgodnie z zaleceniami lekarskimi) przygotowanie pacjenta do
zastosowania elektrokardiowersji czy ablacji przezskórnej.

5. Migotanie przedsionków. Jest to najczęstsze zaburzenie rytmu serca. MoŜe być

pierwotne  u  osób  zdrowych  i  wtórne  u  pacjentów  np.  z  nadciśnieniem  tętniczym
krwi, wadami zastawki mitralnej, niewydolnością  serca, naduŜywających alkoholu.
Objawy:  uczucie  kołatania  serca,  lęku,  zmęczenie,  zawroty  głowy,  uczucie
dyskomfortu  w  klatce  piersiowej,  duszność,  wielomocz,  zasłabnięcie  bez  utraty
przytomności, rzadziej omdlenie.
Ocena:  uętno  jest  zupełnie  niemiarowe.  W  zapisie  EKG  zauwaŜana  jest
niemiarowość  zupełna  komór  z  obecną  falą  migotania,  najlepiej  widoczną  w
odprowadzeniach  znad  prawej  komory.  Czynność  rytmu  komór  wynosi  około
160/min.
Postępowanie ratownicze: jak przy trzepotaniu przedsionków.

6. Częstoskurcz

nadkomorowy

pochodzący

jednego

lub

wielu

ognisk

bodźcotwórczego oraz z blokiem AV. Częstoskurcz nadkomorowy moŜe wystąpić
u osób zdrowych, ale często towarzyszy powaŜnych schorzeniom serca: zawałowi,
zapaleniu, wadą lub zespołowi preekscytacji.

Objawy: początek nagły, uczucie kołatania serca.
Ocena:  w  EKG  częstość  akcji  serca  150–200/min.  Zapis  z  wąskimi  lub  szerokimi
zespołami QRS. Uwaga! Ten ostatni rodzaj częstoskurczu nie moŜe być w praktyce
odróŜniony  od  częstoskurczu  komorowego,  toteŜ  naleŜy  go  leczyć  tak  jak
częstoskurcz komorowy.
Postępowanie ratownicze: jak przy trzepotaniu przedsionków. Dodatkowo wykonuje
się  zabiegi  stymulujące  nerw  błędny  tj.  zanurzenie  twarzy  w  zimnej  wodzie,  próba
Valsalvy, masaŜ zatoki szyjnej – uciskanie zatoki szyjnej z jednakową siłą przez  10
sekund  (zabieg  naleŜy  wykonać  po  uprzednim  sprawdzeniu,  czy  tętno  jest
prawidłowo  wypełnione  po obu  stronach  i  czy  nie  występują  szmery  nad  tętnicami
szyjnymi).
Uwaga!  KaŜdy  częstoskurcz  nadkomorowy  z  blokiem  AV  moŜe  być  spowodowany
przedawkowaniem naparstnicy. Dlatego u tych pacjentów istnieje przeciwwskazanie
do rutynowego podawania jej preparatów.

7. Bradykardia zatokowa (< 60/min) jest to zjawisko fizjologiczne u sportowców. MoŜe

być  objawem  stosowanych  leków  (np.  glikozydów,  leków  blokujących  kanał
wapniowy  czy  narkotyków),  hipotermii.  Towarzyszy  chorobie  niedokrwiennej
mięśnia sercowego czy niedoczynności tarczycy.
Ocena:  tętno  jest  zwolnione.  W  zapisie  EKG  są  zauwaŜalne  zespoły  QRS
o prawidłowej  szerokości  poprzedzone załamkami P z częstością poniŜej 60/min.
Postępowanie  ratownicze:  zastosowanie  u  pacjenta  leczenia  przyczynowego
i objawowego  zgodnie  z  zaleceniami  lekarskimi  np.:  podawanie  atropiny.
Ewentualnie przygotowanie pacjenta do wszczepienia sztucznego  stymulatora  serca.

8. Zaburzenia rytmu z węzła przedsionkowo-komorowego. Są spowodowane

przedawkowaniem digoksyny  oraz schorzeniami mięśnia serca.
Przedwczesne  pobudzenia  węzłowe  występują  na  ogół  u  chorych  z  niedokrwieniem
mięśnia serca lub zatruciem digoksyną.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ocena:  w  EKG  widoczne  są  przedwczesne,  prawidłowo  ukształtowane  zespoły
QRS, na ogół nie są poprzedzone załamkiem P.
Postępowanie  ratownicze:  zastosowanie  u  pacjenta  leczenia  przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

II. Komorowe zaburzenia rytmu powstają poniŜej węzła AV.

1. Przedwczesne pobudzenia komorowe (PVCs) występują u osób zdrowych, często są

objawem wielu chorób serca.

Ocena: zapis EKG zawiera przedwczesne, szerokie, zniekształcone zespoły QRS
nie poprzedzone załamkiem P. Charakterystyczna jest obecność przerwy
wyrównawczej jako skutku po pobudzeniu dodatkowym.

Postępowanie  ratownicze:  zastosowanie  u  pacjenta  leczenia  przyczynowego
i  objawowego  zgodnie  z  zaleceniami  lekarskimi.  U  osób  zdrowych  (bez  chorób
serca)  nie  stosuje  się  leków  przeciwarytmicznych,  ewentualnie  zalecane  są  leki
uspakajające.  U  pacjentów  ze  schorzeniami  organicznymi  serca  w  leczeniu
objawowym  zaleca  się  podawanie  potasu,  glikozydów  naparstnicy  oraz  leczenie
antyarytmiczne.

2. Częstoskurcz komorowy (z szerokimi zespołami QRS) występuje u pacjentów

z powaŜnymi

schorzeniami

serca

(zawałem),

cięŜkimi

zaburzeniami

elektrolitowymi i równowagi kwasowo-zasadowej oraz z przedawkowaniem leków
np. przeciwdepresyjnych czy digoksyny. Jest zaburzeniem rytmu zagraŜającym Ŝyciu
pacjenta.

Objawy: uczucie kołatania serca, lęku, zmęczenie, duszność, aŜ do objawów
wstrząsu.

Rozpoznanie róŜnicowe: obejmuje częstoskurcz nadkomorowy z poszerzonymi
zespołami QRS.

Ocena:  w  EKG  zauwaŜa  się  szerokie,  zdeformowane  zespoły  QRS  (szersze  niŜ
0,12 s lub 3 mm). Rytm jest na ogół miarowy, przyspieszony (100–200/min).
Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji półsiedzącej/leŜącej, wyeliminowanie
jakiegokolwiek wysiłku fizycznego i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie drogi Ŝylnej,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
zapis EKG, ocena saturacji),

−

określenie stęŜenia potasu w surowicy krwi,

−

zastosowanie swoistego leczenia: naleŜy podać zgodnie z zaleceniami lekarskimi
np. lidokainę, prokainamid lub bretylium,

−

ewentualnie (zgodnie z zaleceniami lekarskimi) przygotowanie pacjenta do
zastosowania elektrokardiowersji,

−

zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego i objawowego zgodnie
z zaleceniami lekarskimi,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego, komfortu cieplnego.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. Migotanie komór jest następstwem chaotycznej, bezładnej czynności elektrycznej

serca.
Objawy: nagłe zatrzymanie krąŜenia
Ocena:  w  EKG  widoczne  są  nieregularne  załamki  o  zmiennej  amplitudzie.  Brak
prawidłowego oddechu i oznak krąŜenia krwi.
Postępowanie ratownicze: wdroŜenie standardu resuscytacji krąŜeniowo-oddechowej.

III. Zaburzenia przewodnictwa powstające w obrębie węzła AV

1. Blok AV pierwszego stopnia jest wydłuŜeniem przewodzenia z węzła AV do mięśnia

przedsionków. Występuje u pacjentów z niedokrwieniem, zapaleniem mięśnia serca,
gorączką reumatyczną lub w następstwie przedawkowania leków np. digoksyny.

Ocena: w badaniu EKG obserwuje się wydłuŜony odstęp PR (powyŜej 0,20 s).

Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

2. Blok AV drugiego stopnia (naprzemienny). Charakteryzuję się przewodzeniem tylko

niektórych załamków P. Bloki AV drugiego stopnia są dzielone na typ I i typ II.

Blok AV zwany Mobitza typu I (Wenckebacha).
Ocena:  w  zapisie  EKG  odstępy  PR  ulegają  stopniowemu  wydłuŜaniu  się  aŜ  do
całkowitego zablokowania załamka P.
Postępowanie  ratownicze:  zastosowanie  u  pacjenta  leczenia  przyczynowego
i objawowego  zgodnie  z  zaleceniami  lekarskimi  np.:  podawanie  atropiny.
Ewentualnie przygotowanie pacjenta do wszczepienia sztucznego  stymulatora  serca.

Blok AV – Mobitza typu II.
Ocena:  w  EKG  występują  przerwy,  które  są  podwojeniem  lub  zwielokrotnieniem
odstępu  PP.  Część  załamków  P  nie  ulega  przewodzeniu,  bez  uprzedniego
stopniowego  wydłuŜania  odstępu  PR.  Obserwuje  się  zaleŜność  załamków  P
i zespołów ORS, cechuje ją regularność 2:1 lub 3:1 (co drugie lub trzecie pobudzenie
przedsionkowe jest przewiedzione).
Postępowanie  ratownicze:  zastosowanie  u  pacjenta  leczenia  przyczynowego
i objawowego  zgodnie  z  zaleceniami  lekarskimi.  Często  istnieje  konieczność
przygotowania pacjenta do wszczepienie sztucznego stymulatora serca.

3. Blok AV trzeciego stopnia (całkowite przerwanie przewodzenia bodźca, całkowity

blok serca).
Objawy: zawroty głowy, omdlenia, objawy niewydolności krąŜenia lub zespołu MAS.
Rozpoznanie  róŜnicowe:  obejmuje  częstoskurcz  komorowy,  trzepotanie,  migotanie
komór oraz inne przyczyny omdlenia.
Ocena:  w  zapisie  EKG  stwierdza  się  rozkojarzenie  AV  bez  występowania
jakichkolwiek  uchwytnych  zaleŜności  pomiędzy  załamkami  P  i  zespołami  QRS.
Częstość  rytmu  komór  i  szerokość  zespołów  QRS  zaleŜy  od  połoŜenia  rozrusznika
stymulującego komory.
Postępowanie ratownicze: jak w bloku AV – Mobitza typu II łącznie z wdroŜeniem
schematu reanimacji.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. Bloki wiązek i odnóg pęczka Hisa. Przyczynami są choroba wieńcowa, zawał lub

zwyrodnienie mięśnia serca.

W zaleŜności od umiejscowienia bloku w przewodzeniu bodźca zespoły QRS mogą
być prawidłowe ale z odchyleniem osi QRS w lewo lub w prawo. Mogą być
poszerzone (tj. powyŜej 0,12 s) oraz trójfazowe.

Postępowanie ratownicze: zastosowanie u pacjenta leczenia przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

5. Zespoły preekscytacji są skutkiem istnienia dodatkowej drogi przewodzącej.

Najczęstszym tego typu zaburzeniem jest Zespól Wolffa-Parkinsona-White'a
(WPW).
Ocena: w

badaniu

EKG

obserwuje

się

występowanie

częstoskurczów

nadkomorowych czy migotania przedsionków.
Postępowanie  ratownicze:  zastosowanie  u  pacjenta  leczenia  przyczynowego
i objawowego zgodnie z zaleceniami lekarskimi.

Obrzęk płuc

Jest to stan, w którym dochodzi do gromadzenia się płynu przesiękowego

w pęcherzykach płucnych zamiast powietrza. W konsekwencji występuje pogorszenie
wymiany gazowej w płucach. Najczęstszą przyczyną jest niewydolność serca lewokomorowa.
Obrzęk płuc doprowadza do cięŜkiej niewydolności oddechowo-krąŜeniowej, a często w jej
wyniku do zejścia śmiertelnego.

W wywiadzie naleŜy ustalić: charakter dolegliwości, co je nasila, łagodzi, czy były

podobne incydenty w przeszłości, rozpoznane schorzenia u pacjenta i ewentualny przebieg
leczenia. Uwaga! Chory moŜe mieć problem z mówieniem. Odpowiada krótkim zdaniami,
chwytając w przerwach oddech.

Objawy: narastają bardzo szybko:

−

duszność (wysiłkowa, spoczynkowa – nasilająca się w pozycji leŜącej), przyspieszony
oddech (w bardzo zawansowanym stadium moŜe ulec zwolnieniu),

−

kaszel nasilający się w nocy odkrztuszaniem pienistej, róŜowawo zabarwionej
wydzieliny,

−

sinica skóry i błon śluzowych,

−

przyspieszona akcja serca (w bardzo zaawansowanym stadium moŜe ulec zwolnieniu),

−

konieczność oddawania moczu w porze nocnej (nykturia),

−

uczucie lęku, dyskomfortu w klatce piersiowej,

−

osłabienie,

−

zaburzenia świadomości,

−

tętnicze ciśnienie skurczowe ulega obniŜeniu wraz z narastaniem objawów wstrząsu
kardiogennego.
Rozpoznanie róŜnicowe: obejmuje przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, zawał prawej

komory serca, tamponadę serca, zator tętnicy płucnej oraz zapalenie płuc.

Ocena: Uwaga! Leczenia nie naleŜy opóźniać ze względu na szczegółową diagnostykę.

W  zapisie  EKG  moŜna  stwierdzić  cechy  zawału  serca,  jego  niedokrwienia  czy  teŜ
występujące  zaburzenia  rytmu  serca.  Podczas  osłuchiwania  są  słyszalne  rzęŜenia
drobnobańkowe  u podstaw  płuc.  MoŜe  pojawić  się  trzeci  ton  serca.  Pomocne  jest  równieŜ
zdjęcie  RTG  klatki  piersiowej  ukazujące  poszerzenie  śródpiersia  oraz  śródmiąŜszowe
nagromadzenie  płynu  aŜ  do  rozlanych  nacieków  pęcherzykowych.  Badania  laboratoryjne
wykonywane  są  w  celu  ustalenia  poziomu  biochemicznych  markerów  uszkodzenia  mięśnia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

sercowego  (cTn,  CK-MB,  h-FABP),  istnienia  stanu  zapalnego  (morfologia),  zaburzeń
elektrolitowych  i  niewydolności  nerek  (stęŜenie  elektrolitów  i  kreatyniny).  Pacjent
z  obrzękiem  płuc  jest  określany  jako  osoba  posiadająca  IV  klasę  niewydolności  serca  skali
niewydolności serca wg Nowojorskiego Stowarzyszenia Serca (New York Heart Associacion,
NYHA).

Jest to klasyfikacja (1964 r.) opierającą się na ocenie aktywności fizycznej pacjenta,

w tym jego moŜliwości w zakresie wykonywania codziennych czynności.

−

Klasa I – brak ograniczeń aktywności fizycznej. Podstawowa aktywność fizyczna nie
powoduje zmęczenia, kołatania serca czy duszności.

−

Klasa II – pacjent z niewielkim ograniczeniem aktywności. Dobre samopoczucie w czasie
odpoczynku. Podstawowa aktywność fizyczna powoduje zmęczenie, kołatanie serca czy
duszność.

−

Klasa III – pacjent ze znacznym ograniczeniem aktywności. Dobre samopoczucie
w czasie odpoczynku. Mniejsza niŜ podstawowa aktywność fizyczna powoduje
zmęczenie, kołatanie serca czy duszność.

−

Klasa IV – pacjent nie moŜe wykonywać jakiejkolwiek aktywności fizycznej. Objawy
niewydolności serca występują w spoczynku i przy niewielkiej aktywności fizycznej.
Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji półsiedzącej/leŜącej, wyeliminowanie jakiegokolwiek
wysiłku fizycznego i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe, lub
intubacja w zaleŜność od stanu pacjenta i wyników badań,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie dostępu do Ŝyły,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, zapis
EKG, ocena saturacji),

−

zastosowanie  leczenia  przyczynowego  (np.  zawału  serca,  tamponady,  zaburzeń  rytmu
serca)  oraz  objawowego:  naleŜy  jak  najszybciej  zmniejszyć  obciąŜenie  serca  poprzez
podanie  nitrogliceryny  (rozszerza  Ŝyły  i  w  mniejszym  stopniu  tętniczki),  furosemidu
(zmniejszenie  zastoju  w  płucach),  leków:  ß-blokerów,  ß-adrenolitycznych  (leki  z  grupy
blokujacych  receptory  ß-adrenergiczne),  glikozydów  nasercowych  (zwiększenie
kurczliwości,  pobudliwości  serca,  zwolnienie  przewodzenia  i  akcji  serca).  Zaleca  się
takŜe podawanie leków uspokajających, morfiny,

−

zastosowanie leczenia przeciwwstrząsowego (Levonor, Dopamina, Dobutamina)
w zaleŜności od wartości ciśnienia oraz narastania objawów wstrząsu kardiogennego,

−

zapewnienie droŜności dróg oddechowych (odsysanie),

−

zapewnienie pacjentowi wsparcia psychicznego, komfortu cieplnego,

−

pacjenta z obrzękiem płuc naleŜy jak najszybciej przetransportować do szpitala do
Oddziału Intensywnej Terapii (OIT) (w pozycji siedzącej).

Nadciśnienie tętnicze

Jest to stan, w którym wartość ciśnienia tętniczego krwi jest wyŜsza niŜ 140 mm Hg dla

ciśnienia skurczowego lub 90 mm Hg dla rozkurczowego. MoŜe przebiegać jako nadciśnienie
pierwotne (samoistne – bez ustalonej przyczyny) lub wtórne (jest konsekwencją juŜ toczącego
się  procesu  chorobowe  np.  nerek).  Lęk,  ból,  przedawkowanie  leków  mogą  być  przyczyną
nadciśnienie  przemijającego.  U  większości  chorych  nadciśnienie  jest  schorzeniem
przewlekłym  i  wymagającym  długotrwałego  leczenia.  Izolowane  podwyŜszenie  ciśnienia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

rozkurczowego nie przekraczające 115 mm Hg bez objawów ostrego uszkodzenia narządów
docelowych nie wymaga nagłej pomocy medycznej.

Objawy:

−

bez objawów,

−

chwiejność emocjonalna, trudności koncentracji, bezsenność,

−

przyśpieszona czynność serca,

−

uczucie gorąca,

−

bóle, zawroty głowy.
Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje przełom nadciśnieniowy.
Ocena: pomiar ciśnienia tętniczego krwi w stanie spoczynku fizycznego i psychicznego.
Postępowanie ratownicze obejmuje wyjaśnienie pacjentowi i jego rodzinie: istoty

choroby,  zasad  leczenia  dietetycznego,  konieczności  systematycznego  badania  i  leczenia
u lekarza  pierwszego  kontaktu,  ograniczenia  alkoholu,  zaprzestania  palenia  papierosów,
normowania  masy  ciała,  zwiększenia  aktywności  ruchowej  (minimum  3–4  razy  w  tygodniu
przez 30–40 min).

Stany nagłe i naglące w przebiegu nadciśnienia tętniczego

Są to stany, charakteryzujące się podwyŜszeniem tętniczego ciśnienia rozkurczowego

powyŜej 115 mm Hg. MoŜe przebiegać bez wystąpienia objawów uszkodzenia narządów lub
z przerostem lewej komory oraz z występowaniem zaawansowanych zmian narządowych.

W wywiadzie naleŜy ustalić charakter objawów, rozpoznane dotychczas choroby oraz

systematyczność w ich leczeniu.

Objawy – często nie są charakterystyczne:

−

ból głowy,

−

neurologiczne objawy ogniskowe,

−

zaburzeń widzenia,

−

ból w klatce piersiowej lub duszność.
Ocena: podwyŜszone ciśnienie tętnicze krwi. Podczas badania fizykalnego stwierdza się

obecność tonu czwartego lub unoszącego uderzenia koniuszkowego (albo obydwu tych
objawów).

Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: nadciśnienie tętnicze przemijające i rzekome (błąd

w pomiarze).

Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji najbardziej komfortowej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie dostępu do Ŝyły,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, zapis
EKG, ocena saturacji),

−

pobranie materiału do badań laboratoryjnych (oznaczenie stęŜenia elektrolitów,
kreatyniny, mocznika, badanie ogólne moczu),

−

zastosowanie  leczenia  przyczynowego  (np.  schorzenia  nerek)  oraz  objawowego.  Celem
leczenia  jest  takie  obniŜenie  wartości  ciśnienia  tętniczego  krwi,  aby  średnie  ciśnienie
tętnicze (tj. wartość ciśnienia rozkurczowego plus jedna trzecia ciśnienia tętna) obniŜyło
się o 20–25%.  W tym celu podawane są leki tj: nitrogliceryna (szczególnie u pacjentów
z OZW  i  obrzękiem  płuc),  alfa-blokery    (np.  Ebrantil  doŜylnie  12,5–50  mg)  i  beta-

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

blokery, lek blokujący kanał wapniowy (np. Cordafen), inhibitor konwertazy
(np. Kaptopril 12,5 mg), leki moczopędne,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale celem obserwacji i dalszego leczenia.

Wstrząs. Rodzaje wstrząsu. Rozpoznawanie wstrząsu

Wstrząs czyli cięŜkie hemodynamiczne zaburzenie doprowadzające do niedokrwienia,

niedotlenienia tkanek waŜnych dla Ŝycia narządów (mózgu, serca, nerek).

WyróŜnia się: wstrząs hipowolemiczny (spowodowany względnym lub bezwzględnym

obniŜeniem  objętości  krwi  krąŜącej),  kardiogenny  (w  którym  serce  nie  spełnia  roli  pompy
ssąco-tłoczącej – zmniejszenie minutowej objętości wyrzutowej przy zachowanej prawidłowej
objętości  krwi  krąŜącej)  oraz  wstrząs  spowodowany  niedomogą  regulacji  krąŜenia
obwodowego,  jego  odmianą  jest  wstrząs  anafilaktyczny  (spowodowany  rozszerzeniem
łoŜyska naczyniowego) i septyczny (uwarunkowany wieloczynnikowo). Inne rodzaje wstrząsu
(hemolityczny, toksyczny, endokrynologiczny)

mają mniejsze znaczenie kliniczne.

Wstrząs hipowolemiczny najczęściej spowodowany jest krwotokiem (np. w wyniku

urazu) lub utratą płynu pozakomórkowego (np. w biegunkach, nadmiernym drenaŜu
pooperacyjnym, oparzeniu).

Objawy: zaleŜą od objętości krwi utraconej, szybkości tej utraty i wydolność danego

organizmu:

−

okres wyrównania – utrata do 15% objętości krwi krąŜącej: nieznacznie przyspieszona
praca serca, uczucie zimna, wzmoŜone pragnienie,

−

wstrząs niezbyt cięŜki – utrata 15–30% krwi krąŜącej (około 800–1500 ml): tachykardia,
tachypnoe, niepokój, pobudzenie, wydłuŜony czas wypełniania kapilarnego, diureza
godzinowa wynosi 20–30 ml, skóra blada, chłodna,

−

wstrząs  średnio-cięŜki  –  utrata  30–40%  krwi  krąŜącej  (około  2000  ml):  wyraźna
tachykardia  i  tachypnoe,  czas  nawrotu  kapilarnego  przekraczający  2s,  niepokój,
pobudzenie,  zmieniony  ogół  wraŜeń  zmysłowych,  obniŜenie  tętniczego  ciśnienia
skurczowego krwi < 100 mmHg, Ŝyły szyjne zapadnięte (w pozycji leŜącej),

−

wstrząs  cięŜki  –  utrata  powyŜej  40%  krwi  krąŜącej:  znaczna  tachykardia,  tętno  prawie
niewyczuwalne,  zaburzenia  rytmu  serca,  objawy  niedokrwienia  serca  w  zapisie  EKG,
wyraźne  obniŜenie  tętniczego  ciśnienia  skurczowego  krwi  <  60  mmHg,  brak  diurezy,
zimna lepka skóra,  obniŜony poziom świadomości, utrata świadomości, szerokie prawie
niereagujące źrenice, zatrzymanie krąŜenia.
Wstrząs  kardiogenny  jest  spowodowany  niewydolnością  mięśnia  sercowego,  zawałem

czy zaburzeniami rytmu serca.

Objawy:

−

duszność, tachypnoe, tachykardia, obniŜenie tętniczego ciśnienia skurczowego
< 80 mmHg,

−

obrzęk płuc.

Wstrząs anafilaktyczny wywołany jest reakcją alergiczną
Objawy:

−

ograniczenie miejscowej reakcji skórnej bez znaczenia klinicznego,

−

zawroty, bóle głowy, niepokój oraz miejscowe reakcje skórne (pokrzywka, świąd),

−

tachypnoe, tachykardia, obniŜenie tętniczego ciśnienia skurczowego < 80 mmHg,
nudności i wymioty,

−

objawy napadu dychawicy oskrzelowej, zatrzymanie krąŜenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wstrząs septyczny spowodowany jest uszkodzeniem przez cytokininy prozapalne wielu

narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne.

Objawy:

−

temperatura ciał > 38°C, lub < 36°C, niepokój, pobudzenie,

−

częstoskurcz powyŜej 90/min, tachypnoe,

−

zmiany skórne, samoistne krwawienia.
Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: wstrząs hipowolemiczny i kardiogenny (wypełnienie

Ŝył szyjnych).

Ocena: analiza wywiadu, wartości tętna, ciśnienia tętniczego krwi, ośrodkowego cisnienia

Ŝylnego, diurezy, obrazu klinicznego oraz wyników badań.

Postępowanie ratownicze:

−

zbadanie świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie

pacjenta

pozycji

leŜącej,

wstrząsie

kardiogennym

–

półsiedzącej/leŜącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zabezpieczenie dostępu do Ŝyły,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
ośrodkowego ciśnienia Ŝylnego, diurezy, zapis EKG, ocena saturacji),

−

pobranie materiału do badań laboratoryjnych (oznaczenie morfologii krwi, hematokrytu,
stęŜeń hemoglobiny, elektrolitów, kreatyniny, mocznika, wskaźników krzepnięcia).

−

analizowanie wyników gazometrii,

−

załoŜenie cewnika do pęcherza moczowego i analizowanie wielkości diurezy godzinowej,

−

zastosowanie  leczenia  przyczynowego  oraz  objawowego.  Celem  leczenia  jest  przede
wszystkim  wypełnienie  łoŜyska  naczyniowego  (z  wyjątkiem  wstrząsu  kardiogennego).
W tym  celu  podawane  są  środki  koloidowe  o  ciśnieniu  onkotycznym  większym  niŜ
osocze  (dekstran,  hydroksyetylowana  skrobia  –  HES  i  roztwory  Ŝelatyny),  izotoniczne
krystaliczne  roztwory  soli  (np.  płyn  Ringera),  stęŜone  roztwory  NaCl,  oraz  koncentraty
krwinek  czerwonych.  We  wstrząsie  hipowolemicznym  naleŜy  wdroŜyć  jednocześnie
leczenie  kwasicy  nieoddechowej  (metabolicznej)  buforem  wodorowęglanowym  oraz
zapobieganie  rozwinięciu  się  przednerkowej  niewydolności  nerek  oraz  ostrego  zespołu
oddychania  –  ARDS.  W  leczeniu  wstrząsu  kardiogennego  oprócz  leczenia
przyczynowego

np. niewydolności krąŜenia, zawału waŜne jest podawanie

dopaminy/dobutaminy. We wstrząsie anafilaktycznym podstawowymi elementami terapii
są: eliminacja alergenu oraz podawanie adrenaliny, leków przeciwhistaminowych
i rozszerzających drogi oddechowe. W leczeniu wstrząsu septycznego istotne znaczenie
ma antybiotykoterapia, wyrównanie kwasicy oraz leczenie powikłań.

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT).

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Czym charakteryzuje się ból w klatce piersiowej?

Jaki jest obraz kliniczny w ostrym zespole wieńcowym?

Które zaburzenia rytmu serca świadczą o stanie zagroŜenia Ŝycia?

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego z obrzękiem płuc?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec pacjenta z nadciśnieniem tętniczym?

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec pacjenta w poszczególnych rodzajach
wstrząsu?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Ustal schemat postępowania wobec pacjenta uskarŜającego się na „cięŜar” uciskający

mostek, z jednoczesnym uczuciem bólu promieniującego do lewej ręki i łopatki.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

ocenić świadomość i oddech pacjenta,

zastosować u pacjenta pozycję siedzącą, wyeliminować wysiłek fizyczny i ograniczyć
stres,

zastosować tlenoterapię o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

zbadać tętno,

zabezpieczyć dostęp do Ŝyły,

przeprowadzić szybki wywiad z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

zbadać pozostałe parametry Ŝyciowe (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

podłączyć elektrody EKG,

ocenić zapis EKG,

10)

oznaczyć poziom stęŜenia glukozy oraz markerów uszkodzenia mięśnia sercowego:
cTn, CK-MB, h-FABP we krwi,

11)

podłączyć pulsoksymetr,

12)

ocenić saturację,

13)

okazać wsparcie psychiczne choremu,

14)

zapewnić komfort cieplny pacjentowi,

15)

wdroŜyć standard postępowania w zaleŜności od wyników badań,

16)

ocenić wyniki swoich działań,

17)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

elektrokardiogram,

−

pulsoksymetr,

−

glukometr,

−

kardiotesty,

−

zestaw do tlenoterapii,

−

zestaw do załoŜenia obwodowej drogi Ŝylnej,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjenta uskarŜającego się na niepokój, uczucie

zimna, ból rozpierający w klatce piersiowej, trudności z oddychaniem,. Pacjent jest blady i ma
krople potu na czole.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

ocenić świadomość i oddech pacjenta,

zastosować u pacjenta pozycję półsiedzącą/leŜącą, wyeliminować wysiłek fizyczny
i ograniczyć stres,

zastosować tlenoterapię o przepływie 4–8 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

zbadać tętno,

zabezpieczyć dostęp do Ŝyły,

zbadać pozostałe parametry Ŝyciowe (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

przeprowadzić szybki wywiad z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

podłączyć elektrody EKG,

ocenić zapis EKG,

10)

oznaczyć poziom stęŜenia glukozy oraz markerów uszkodzenia mięśnia sercowego: cTn,
CK-MB, h-FABP we krwi,

11)

podłączyć pulsoksymetr,

12)

ocenić saturację,

13)

załoŜyć cewnik do pęcherza moczowego i analizować wielkość diurezy godzinowej,

14)

zapewnić komfort cieplny pacjentowi,

15)

wdroŜyć standard postępowania we wstrząsie kardiogennym,

16)

zapewnić droŜność dróg oddechowych i właściwą wentylację,

17)

ocenić nasilanie się objawów wstrząsu oraz efekt podjętych działań,

18)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

elektrokardiogram,

−

pulsoksymetr,

−

kardiotesty,

−

zestaw do tlenoterapii,

−

zestaw do załoŜenia obwodowej drogi Ŝylnej,

−

zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego,

−

zestaw leków przeciwwstrząsowych,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z bólem w klatce
piersiowej?

zdefiniować pojęcie: ostry zespół wieńcowy?

rozpoznać ostry zespół wieńcowy (OZW)?

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z OZW?

rozpoznać zaburzenia rytmu serca zagraŜające Ŝyciu chorego?

zaplanować postępowanie ratownicze w zaburzeniach rytmu serca?

zdefiniować pojęcie obrzęku płuc?

rozpoznać obrzęk płuc u chorego?

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z obrzękiem płuc?

10)

zdefiniować pojęcie: nadciśnienie tętnicze?

11)

rozpoznać stany nagłe w nadciśnieniu tętniczym?

12)

zaplanować postępowanie ratownicze z osobą z nadciśnieniem
tętniczym?

13)

rozpoznać objawy wstrząsu?

14)

zaplanować postępowanie ratownicze z pacjentem we wstrząsie
hipowolemicznym?

15)

zaplanować postępowanie ratownicze z pacjentem we wstrząsie
kardiogennym?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4. Ostre choroby układu oddechowego

4.4.1. Materiał nauczania

Niewydolność oddechowa

Jest to stan przebiegający z zaburzeniem czynności układu oddechowego doprowadzający

do  upośledzenia  wymiany  gazowej  w  płucach  i  do  spadku  stęŜenia  parcjalnego  tlenu.
Terminem  ostrej  niewydolności  oddechowej  określamy  stan,  w  którym  pręŜność  tlenu  we
krwi  tętniczej  (pO

) wynosi mniej niŜ 60 mm Hg (8,0 kPa) – hipoksemia, lub pręŜność

dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej 50 mm Hg (6,7 kPa) – hiperkapnia. Tym zaburzeniom

gazometrycznym towarzyszy obniŜenie pH krwi do wartości mniejszej niŜ 7,35. U niektórych
chorych np. z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (p.o.ch.p) niewydolność oddechową
rozpoznaje się gdy pręŜność C0

wzrasta powyŜej wartości wyjściowych i jednocześnie

następuje obniŜenie pH surowicy krwi. Istnieje wiele przyczyn niewydolności oddechowej:
np. choroby serca, wstrząs, schorzenia układu nerwowego, opłucnej, płuc, ciało obce
w drogach oddechowych, urazy klatki piersiowej, czy działanie leków, alkoholu.

Objawy: duszność, tachypnoe, sinica, tachykardia, dezorientacja, splątanie, niepokój, lęk,

łagodne nadciśnienie tętnicze, obkurczenie obwodowych naczyń krwionośnych. Później:
bradykardia, hipotensja, sinica, utrata przytomności i zatrzymanie krąŜenia.

Ocena: analiza wywiadu, wartości gazometrii krwi tętniczej (częściowa niewydolność –

spadek p0

, całkowita – spadek p0

i wzrost pC0

) oraz obrazu klinicznego. Pomocne jest

w diagnostyce zdjęcie RTG klatki piersiowej, EKG i inne badania.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii w takiej ilości, aby uzyskać saturację co najmniej 90%,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

systematyczne analizowanie wartości gazometrii,

−

zastosowanie leczenia ukierunkowanego przede wszystkim na przyczynę niewydolności
oraz leczenia objawowego,

−

zapewnienie droŜności dróg oddechowych,

−

wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji mechanicznej u chorych, u których pO

jest

poniŜej 50 mmHg, a pH krwi tętniczej jest niŜsze niŜ 7,30,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT).

NiedroŜność dróg oddechowych

Schemat postępowania został omówiony w module resuscytacja krąŜeniowo-

-oddechowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Stan astmatyczny

Jest to lekooporny, przedłuŜający się i zagraŜający Ŝyciu napad duszności astmatycznej.

Astma oskrzelowa to zespół chorobowy wywołany odwracalnym, napadowym zwęŜeniem
dróg oddechowych, które spowodowane jest skurczem nadwraŜliwych oskrzeli, obrzękiem
błony śluzowej i nadprodukcją wydzieliny przez gruczoły śluzowe.

Objawy:

−

silna duszność wydechowa utrudniająca mówienie,

−

orthopnoe

(

typ duszności pojawiający się w pozycji leŜącej, a ustępujący w pozycji

siedzącej, kiedy to w czasie podparcia aktywacji ulegają pomocnicze mięśnie
oddechowe),

−

tachypnoe > 25/min z towarzyszącym świstem,

−

tachykardia > 120/min, później bradykardia,

−

tętno paradoksalne (przy amplitudzie ciśnień > 10 mmHg),

−

sinica,

−

zaburzenia świadomości.
Ocena: osłuchowo wyciszone szmery oddechowe, gazometria krwi.
Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i zbadanie oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

wlew ciągły (PWE, NaCl 0,9%),

−

zastosowanie leków z grupy glikokortykoidów (np. Solu-Medrol), β

-mimetyków

(np. Salbutamol), metyloksantynów (aminophilina). U chorych z zaburzeniami
świadomości zaleca się podawanie adrenaliny podskórnie,

−

wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji mechanicznej u chorych, u których pO

jest

poniŜej 50 mmHg, a pH krwi tętniczej jest niŜsze niŜ 7,30,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT).

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Jest to zespół chorobowy charakteryzujący się postępującą, przewlekłą dusznością

i utrudnieniem  przepływu  powietrza  wydechowego,  spowodowanym  przez  wzrost  oporu  lub
zmniejszenie  się  przekroju  oskrzelików  i  małych  oskrzeli.  Zmiany  te  nie  ustępują  pod
wpływem  leków  broncholitycznych  i  glikokortysteroidów.  MoŜe  przebiegać  pod  postacią
rozedmy  płuc  lub  przewlekłego  zapalenia  oskrzeli.  NajwaŜniejszym  czynnikiem  ryzyka
p.o.ch.p. jest palenie papierosów.

Objawy: świsty, duszność wysiłkowa, orthopnoe, oddychanie przez niedomknięte usta,

kaszel, osłabienie, później objawy przewlekłej niewydolności prawo-komorowej (serce płucne
– rozszerzenie Ŝył szyjnych, obrzęki obwodowe i powiększenie wątroby) i niewydolności
oddechowej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: niewydolność krąŜenia, obecność ciała obcego,

zatorowość płucną, reakcję anafilaktyczną, zapalenie płuc, astmę oskrzelową, gruźlicę, rak
oskrzela i odmę opłucnową.

Ocena: gazometria krwi, RTG klatki piersiowej, badania laboratoryjne.
Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe.
Uwaga! NaleŜy podawać jak najmniejszą ilość tlenu konieczną do utrzymania wysycenia
krwi tlenem na poziomie 90%,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie leków z grupy antybiotyków (konieczność leczenia istniejącego stanu
zapalnego) glikokortykoidów (np. Solu-Medrol), β

-mimetyków (np. Salbutamol) lub

antycholinergicznych, metyloksantynów (aminophilina),

−

wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji mechanicznej u chorych, u których pO

jest

poniŜej 50 mmHg, a pH krwi tętniczej jest niŜsze niŜ 7,30,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

edukowanie pacjenta w zakresie zaprzestania palenia papierosów,

−

umieszczenie w szpitalu pacjenta w szczególności z zapaleniem płuc, przewlekłą
niewydolnością krąŜenia lub z innymi współistniejącymi schorzeniami.

Zator tętnicy płucnej

Zator tętniczy płucnej to stan, w którym zakrzep Ŝylny (a niekiedy inna substancja) jest

materiałem  zatorowym  powodującym  zamknięcie  tętnicy  płucnej.  Do  najczęstszych
czynników  ryzyka  tej  choroby  naleŜą  choroby  serca  (np.  zawał  serca),    zakrzepica  Ŝył
głębokich, ciąŜa, zastój Ŝylny, długotrwałe unieruchomienie czy uraz.

Objawy: zaleŜą od wielkości zajętego naczynia, są bardzo róŜnorodne, co stanowi

trudność diagnostyczną. Najczęściej występuje: ból w klatce piersiowej o charakterze
opłucnowym, duszność i krwioplucie. Dodatkowo moŜe pojawić się: tachykardia, tachypnoe,
kaszel, niepokój, poty, omdlenie, objawy prawokomorowej niewydolności krąŜenia lub
zatrzymanie krąŜenia.

Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: zawał serca, rozwarstwiający tętniak aorty, zapalenie

chrząstek Ŝebrowych, p.o.ch.p., złamanie Ŝeber, perforację przełyku, zapalenie płuc, astmę
oskrzelową i odmę opłucnową.

Ocena: osłuchowo rzęŜenia i wzmoŜony drugi ton serca, w zapisie EKG występuje

tachykardia zatokowa i nieswoiste zaburzenia odcinka ST-T, jednak najbardziej swoistym
elektrokardiograficznym objawem zatorowości płucnej jest klasyczny objaw głębokiego
załamka S w odprowadzeniu I z załamkiem Q i odwróconym załamkiem T w odprowadzeniu
III, gazometria krwi, RTG klatki piersiowej (zwykle prawidłowy), badania laboratoryjne.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie podawania leków podwyŜszających ciśnienie tętnicze krwi (dopamina) oraz
przeciwzakrzepowych (heparyna) i tromblolitycznych (np. streptokinaza),

−

wykonanie intubacji i prowadzenie wentylacji mechanicznej u chorych, u których pO

jest

poniŜej 50 mmHg, a pH krwi tętniczej jest niŜsze niŜ 7,30,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

Krwawienie z dróg oddechowych

Objaw: krwioplucie, czyli wykrztuszanie krwi, której źródło znajduje się poniŜej krtani.

MoŜe występować jako odkrztuszanie plwociny podbarwionej krwią lub jako krwotok
(masywne krwioplucie – ponad 100 ml krwi na godzinę lub ponad 300–500 ml w ciągu doby).
KaŜdy przypadek krwioplucia u pacjenta musi być bardzo dokładnie poddany diagnostyce.

Przyczyną odkrztuszania plwociny podbarwionej krwią najczęściej jest przewlekłe

zapalenie  oskrzeli.  Krwioplucie  moŜe  występować  w  przebiegu:  zapalenia,  ropnia,  gruźlicy
płuc,  rozstrzenia,  raka  oskrzeli,  zawału  płuca  czy  urazu  płuca.  Nasilenie  objawów  zaleŜy  od
rodzaju  schorzenia  prowadzącego  do  krwioplucia  oraz  od  objętości  wykrztuszanej  krwi.
Najczęściej zgłaszany w czasie wywiadu jest kaszel, ból w klatce piersiowej, duszność.

Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: krwawienie z nosa, gardła, krtani i z górnego odcinka

przewodu pokarmowego.

Ocena obejmuje wywiad i obraz kliniczny. Wykonuje się zdjęcie RTG klatki piersiowej,

bronchoskopię oraz badania laboratoryjne (morfologia krwi, gazometria, czas krwawienia
i krzepnięcia, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza, grupa krwi).

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i zbadanie oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie witaminy K (przy minimalnym krwiopluciu), leków uspokajających (bardzo
ostroŜnie – nie doprowadzając do zahamowania odruchu kaszlowego) oraz uzupełnienie
płynów,

−

zapewnienie droŜności dróg oddechowych oraz właściwego oddychania i krąŜenia,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

Zapalenie płuc

Jest to ostry lub przewlekły stan zapalny, obejmujący przestrzeń pęcherzykową lub

tkankę miąŜszową. Podział zapalenia płuc uwzględnia zmiany anatomiczne (np. płatowe,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

śródmiąŜszowe), etiologię (np. bakteryjne, zachłystowe) oraz kryteria kliniczne (pierwotne,
wtórne, ostre, przewlekłe).

Objawy: nagły początek z gorączką, dreszczami, kaszlem i narastającą dusznością, której

towarzyszy

poruszanie

skrzydełkami

nosa.

Później

występuje

odkrztuszanie

czerwonobrunatnej wydzieliny i ból w klatce nasilający się przy oddechu.

Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: gruźlicę, grzybicę płuc, raka oskrzeli i ciało obce

w drogach oddechowych.

Ocena, obejmuje wywiad i obraz kliniczny. Osłuchowo stwierdza się szmer oddechowy

oskrzelowy, rzęŜenia dźwięczne oraz wyraźne przewodzenie głosowe. Wykonuje się zdjęcie
RTG klatki piersiowej (w którym są widoczne zacienienia wielkoplamiste) oraz badania
laboratoryjne (OB., leukocytoza).

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej, wyeliminowanie wysiłku fizycznego
i ograniczenie stresu,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4–6 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie podwójnego obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie leczenia przede wszystkim antybiotykoterapię oraz leczenie objawowe,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Czym charakteryzuje się ostra niewydolność oddechowa?

Jaki jest obraz kliniczny w stanie astmatycznym?

Jaki jest obraz kliniczny w p.o.ch.p?

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego z zatorem tętnicy płucnej?

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec pacjenta z krwiopluciem?

Jaki jest obraz kliniczny w zapaleniu płuc?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Pobierz krew włośniczkową w celu wykonania badania gazometrycznego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

przygotować zestaw,

nawiązać kontakt z pacjentem,

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta,

załoŜyć rękawiczki,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

przygotować noŜyk, wacik lub gazik,

ucisnąć opuszkę palca w celu wykonania przekrwienia skóry,

zdezynfekować miejsce nakłucia,

odczekać aŜ środek dezynfekujący wyparuje,

10)

nakłuć energicznie przygotowane miejsce noŜykiem,

11)

pobrać krople krwi do mikropipety,

12)

zabezpieczyć miejsce nakłucia gazikiem,

13)

uporządkować zestaw,

14)

oznaczyć próbkę krwi i przekazać do laboratorium,

15)

odnotować wykonanie badania w dokumentacji pacjenta.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

zestaw do pobierania krwi włośniczkowej,

−

kapilary,

−

rękawiczki jednorazowe, gogle (okulary ochronne),

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjenta l. 68 uskarŜającego się na duszność oraz

kaszel, który nasilił się nocą, kilka godzin temu. W wywiadzie podaje długotrwałe leczenie
astmy oskrzelowej – od 10 lat. W badaniu fizykalnym: tachypnoe, tachykardia, świsty, szmer
oskrzelowy. Gazometria: pręŜność tlenu pO

= 69 mmHg; pręŜność dwutlenku węgla

pCO

= 39 mmHg.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

ocenić świadomość i oddech pacjenta,

zastosować u pacjenta pozycję siedzącą, wyeliminować wysiłek fizyczny i ograniczyć
stres,

zastosować tlenoterapię o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

wdroŜyć leczenie drogą wziewną (o ile nie było jeszcze stosowane),

zbadać tętno,

zabezpieczyć dostęp do Ŝyły,

zbadać pozostałe parametry Ŝyciowe (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena saturacji),

przeprowadzić szybki wywiad z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

wdroŜyć leczenie drogą doŜylną,

10)

zapewnić komfort cieplny pacjentowi,

11)

ocenić wyniki swoich działań,

12)

wdroŜyć standard postępowania w zaleŜności od obrazu klinicznego i dalszych wyników
badań,

13)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

pulsoksymetr,

−

zestaw do tlenoterapii,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zestaw do załoŜenia obwodowej drogi Ŝylnej,

−

zestaw leków,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zaplanować

postępowanie

ratownicze

pacjenta

ostrą

niewydolnością oddechową?

zdefiniować pojęcie: stan astmatyczny?

rozpoznać objawy p.o.ch.p?

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z zatorem tętnicy
płucnej?

rozpoznać krwioplucie?

zaplanować postępowanie ratownicze w zapaleniu płuc?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5. Charakterystyka nagłych zaburzeń metabolicznych

4.5.1. Materiał nauczania

Charakterystyka nagłych zaburzeń metabolicznych: cukrzyca

Cukrzyca jest to często dziedzicznie uwarunkowane, przewlekłe zaburzenie materii,

spowodowane niedoborem insuliny w organizmie. Istnieje podział na cukrzycę typu I, II
(najczęstsza postać), swoistą (np. w zapaleniu trzustki) i cięŜarnych. Przebieg moŜe być
utajony (bez charakterystycznych objawów) lub jawny.

Objawy: cukrzycy jawnej to osłabienie, wzmoŜone pragnienie (we wczesnym okresie

cukrzycy  typu  II  równieŜ  łaknienie),  zwiększona  diureza,  pocenie  się,  uczucie  świądu,
bakteryjne  zapalenie  skóry,  utrata  masy  ciała,  zaburzenia  widzenia  i  nocne  kurcze  łydek.
Do powikłań  cukrzycy    zalicza  się  makro-  i  mikroangiopatie  (np.  chorobę  wieńcową,
neuropatię, retinopatię, nefropatię).

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny oraz oznaczenie stęŜenia glukozy w surowicy

krwi, wydalania glukozy z moczem, ciał ketonowych, test doustnego obciąŜenia glukozą.

Postępowanie ratownicze:

−

wdraŜanie leczenia farmakologicznego (leki doustne przeciwcukrzycowe – pochodne
sulfonylomocznika i/lub insulina),

−

edukowanie pacjenta w zakresie konieczności wizyty u lekarza pierwszego kontaktu.

Hipoglikemia

Jest to stan spowodowany obniŜeniem stęŜenia glukozy w surowicy poniŜej 50 mg/dl.

Przyczyn hipoglikemii jest wiele (np. niewydolność wątroby, nadnerczy, naduŜycie alkoholu
czy interakcja z innymi lekami). Jednak najczęstszą przyczyną jest przedawkowanie insuliny
lub pochodnych sulfonylomocznika, znaczny wysiłek, brak lub nieodpowiedni posiłek.

Objawy: drŜenie ciała, pocenie, uczucie kołatanie serca, tachykardia, tachypnoe, bóle

głowy, senność, zaburzenia świadomości (Uwaga! Objawy szybko narastają).

Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: padaczkę, udar mózgu, zatrucie alkoholem,

zaburzenia psychiczne.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny oraz oznaczenie stęŜenia glukozy w surowicy

krwi.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leŜącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (określenie poziomu stęŜenia glukozy
w surowicy krwi, pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie  leczenia  przyczynowego  i  objawowego.  Przy  zachowanej  świadomości
i niewielkiej  hipoglikemii,  podanie  5–20  g  glukozy  (np.  cukierki,  bułka  słodka,  sok).
W cięŜkiej hipoglikemii przetoczenie 25–100 ml 40% roztworu glukozy. Po 20 minutach
rozwaŜenie  podania  kolejnej  dawki  lub  podłączenie  we  wlewie  ciągłym  5%  roztworu
glukozy  do  czasu  uzyskania  stęŜenia  glukozy  w  surowicy  krwi  około  200  mg/dl.
W przypadku braku dostępu Ŝylnego podanie domięśniowe 1g glukagonu,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

edukowanie pacjenta, jego rodziny w zakresie diety cukrzycowej, znaczenia aktywności
ruchowej, samokontroli (pomiar stęŜenia glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego krwi),
konieczności systematycznego leczenia się,

−

rozwaŜenie umieszczenie chorego w szpitalu (stan pacjenta ulega szybkiej poprawie).

Hiperglikemia

Jest to stan spowodowany względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny (wzrost

stęŜenia  glukozy  w  surowicy  powyŜej  300  mg/dl).  W  cukrzycy  typu  I  hiperglikemia
charakteryzuje  się  występowaniem  cukrzycowej  kwasicy  ketonowej  (hiperglikemia,
ketonemia  i  kwasica),  a  w  typie  II  –  śpiączki  hiperosmolarnej  (hiperglikemia,
hiperosmolarność  i  odwodnienie).  Przyczyny:  brak  dotychczasowego  leczenia  lub  zbyt  małe
dawki leków, zbyt obfite posiłki, infekcje, uraz, stres, nadczynność tarczycy, zawał serca, leki
moczopędne i przeciwdepresyjne.

Objawy: osłabienie, brak łaknienia, pragnienie, nudności, wymioty, odwodnienie

(suchość skóry, błon śluzowych), skąpomocz lub bezmocz, bóle brzucha (śpiączka ketonowa),
tachypnoe, oddech Kussmaula, w oddechu wyczuwalny zapach acetonu (śpiączka ketonowa).
Odwodnienie objawia się niedociśnieniem tętniczym krwi, odruchową tachykardią, suchą
skórą, suchymi śluzówkami.

Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: hipoglikemię, śpiączkę wątrobową, mocznicową,

zapaść, wstrząs, choroby OUN (krwiak, uraz, padaczkę), zatrucie alkoholem czy zaburzenia
psychiczne.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny oraz oznaczenie stęŜenia glukozy w surowicy

krwi.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leŜącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (określenie poziomu stęŜenia glukozy
w surowicy krwi, pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

załoŜenie cewnika do pęcherza moczowego w celu określenia wielkości diurezy,

−

uwzględnienie w leczeniu odwodnienia i hiperomolarności płynów ustrojowych (roztwór
0,9% Na Cl – 1 l/h przez pierwsze 2–3 h), niedobór insuliny, kwasicę ketonową (insulina
krótkodziałająca,  np.  5–10  j./h  do  czasu  ustąpienia  ketozy  i  kwasicy  –  we  wlewie  lub
domięśniowo)  i  niedobór  elektrolitów  (np.  potas  10–20  mEq/l  dodany  do  wlewu
doŜylnego,  fosforanów  50  mmol/24h).  Uwaga!  ObniŜanie stęŜenia glukozy nie powinno
przekraczać 100 mg/dl na godzinę,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego na OIT.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Badanie glikemii

Do oznaczenia stęŜenia glukozy w surowicy krwi stosuje się urządzenie zwane

glukometrem.  W  obecnej  chwili  dostępne  są  glukometry  wielu  firm.  Określają  one  poziom
glukozy  najczęściej  w  5  sekund.  Do  kaŜdego  glukometru  muszą  być  dopasowane  paski
testowe. Pamiętaj, aby po otwarciu nowego opakowania pasków koniecznie wyjąć stary klucz
kodujący  z  aparatu  i  zastąpić go nowym. Jest on załączony do nowego opakowania pasków.
Glukometr po włoŜeniu paska wskaŜe numer kodu, musi on być zgodny z numerem paska. Na
zaznaczone  miejsce  na  pasku  nałóŜ  kroplę  krwi  (włośniczkowej,  Ŝylnej  lub  tętniczej).
Glekometr  po  kilku  sekundach  wskaŜe  wartość  glukozy.  Podczas  dokonywania  pomiaru
stęŜenia glukozy we krwi zawsze naleŜy przestrzegać zaleceń zawartych w instrukcji obsługi
danego aparatu pomiarowego. Pobrania krwi włośniczkowej dokonuje się tak jak do badania
gazometrycznego.

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Czym charakteryzuje się cukrzyca?

Jakie są przyczyny hipoglikemii?

Jaki jest obraz kliniczny w hipoglikemii?

Jakie są przyczyny hiperglikemii?

Jaki jest obraz kliniczny w hipreglikemii?

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego w hipoglikemii?

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec pacjenta w hiperglikemii?

Jak dokonuje się oceny glikemii?

4.5.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Pobierz krew włośniczkową w celu oznaczenia glikemii.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

przygotować zestaw,

nawiązać kontakt z pacjentem,

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta,

załoŜyć rękawiczki,

przygotować noŜyk/nakłuwacz, wacik lub gazik,

włoŜyć pasek do glukometru,

sprawdzić zgodność kodu wyświetlonego na ekranie z umieszczonym na opakowaniu
paska,

ucisnąć opuszkę palca w celu wykonania przekrwienia skóry,

10)

nakłuć energicznie przygotowane miejsce noŜykiem,

11)

nałoŜyć kroplę krwi na pasek,

12)

zabezpieczyć miejsce nakłucia gazikiem,

13)

odczytać wskazanie glukometru,

14)

uporządkować zestaw,

15)

odnotować wynik badania w dokumentacji pacjenta.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

zestaw do pobierania krwi włośniczkowej,

−

mikropipety, glukometr,

−

rękawiczki jednorazowe, gogle,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjentki l. 52 uskarŜającej się na nagłe pogorszenie

się  stanu  zdrowia.  Objawia  się  ono  wzmoŜonym  uczuciem  głodu,  drŜeniami  mięśniowymi,
przyspieszonym  i  płytkim  oddechem. W wywiadzie podaje leczenie choroby niedokrwiennej
serca  od  3  lat  oraz  cukrzycy  od  5  lat.  W  badaniu  fizykalnym:  tętno  szybkie,  dobrze
wyczuwalne, nieznacznie podwyŜszone ciśnienie krwi, pot na ciele.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

zastosować u pacjenta pozycję siedzącą lub leŜącą, okazać wsparcie psychiczne choremu,

zbadać poziom glukozy w surowicy krwi,

ocenić wartość poziomu glukozy,

wdroŜyć leczenie hipoglikemii (podać doustnie coś słodkiego),

kontrolować poziom glikemii i obraz kliniczny pacjentki,

ocenić efekty podjętych działań,

wdroŜyć

edukację

pacjentki

zakresie

sposobu

leczenia

dietetycznego,

farmakologicznego i konieczności samokontroli,

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

glukometr, zestaw do pobierania krwi włośniczkowej,

−

paski testujące, rękawiczki,

−

zestaw leków – roztwory glukozy,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

4.5.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować pojęcia hipoglikemii i hiperglikemii?

rozpoznać objawy hipoglikemii?

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z hipoglikemią?

rozpoznać objawy hiperglikemii?

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta z hiperglikemią?

wykonać pomiar glikemii?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.6. Ostra

niewydolność

wątroby.

Stany

zapalne

układu

moczowego. Ostra niewydolność nerek

4.6.1. Materiał nauczania

Ostra niewydolność wątroby, śpiączka wątrobowa

Jest to stan przebiegający z upośledzeniem wszystkich czynność wątroby. Jego

najczęstszą przyczyną jest wirusowe zapalenie wątroby, w drugiej kolejność zatrucie
związkami toksycznymi (np. zatrucie paracetamolem).

Objawy: Ŝółtaczka, zaburzenia krzepnięcia i świadomości (od senności do śpiączki),

często towarzyszy niedociśnienie, tachypnoe. Mogą wystąpić powikłania: krwawienie
z przewodu pokarmowego, hipoglikemia, obrzęk mózgu, ostra niewydolność nerek.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny i wyniki badań: stęŜenie bilirubiny

(zwiększone), aktywność aminotransferaz (prawidłowe lub zwiększone), amoniaku
(zwiększone), zasadowica początkowo nieoddechowa (metaboliczna), opukowo moŜna
stwierdzić zmniejszenie wymiarów wątroby.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leŜącej (przy objawach obrzęku mózgu pozycja
z uniesieniem tułowia o 45°),

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

określenie poziomu elektrolitów w surowicy krwi i ich uzupełnianie,

−

załoŜenie cewnika do pęcherza moczowego w celu określenia wielkości diurezy,

−

uwzględnienie w leczenia ograniczenia podaŜy białka, podanie leków blokujących
receptor H

, ewentualnie swoistych odtrutek (adekwatnie do zaŜytego związku

toksycznego),

−

zapewnienie moŜliwości dializoterapii (przy niewydolności nerek),

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w OIT.

Stany zapalne układu moczowego

Kłębuszkowe zapalenie nerek. Jest to stan wynikający z patologii kłębuszków nerkowych

bez objawów ogólnoustrojowych lub jako powikłanie róŜnorodnych schorzeń. Częstą
przyczyną jest autoagresja wywołana infekcją paciorkowcową.

Objawy: moŜe przebiegać bezobjawowo lub występuje: krwiomocz i białkomocz. Mogą

występować równieŜ: obrzęki (szczególnie w obrębie twarzy), nadciśnienie tętnicze, bóle
głowy, okolicy lędźwiowej, senność oraz brak apetytu,

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny i wyniki badań: obecność krwinek

czerwonych, wałeczków czerwonokrwinkowych i białka w moczu.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leŜącej,

−

zbadanie tętna,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

zastosowanie leczenia przyczynowego i objawowego,

−

edukowanie pacjenta, jego rodziny w zakresie diety, znaczenia aktywności ruchowej,
samokontroli (ciśnienia tętniczego krwi), konieczności systematycznego leczenia się,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

Ostra niewydolność nerek (o.n.n)

Jest to stan występujący nagle, przebiegający z szybko postępującym upośledzeniem

(z reguły  odwracalnym)  czynności  zewnątrzwydzielniczych  nerek  z  jednoczesną  kumulacją
w ustroju toksycznych produktów przemiany materii. WyróŜnia się ostrą niewydolność nerek
przednerkową  (np.  we  wstrząsie),  nerkową  (np.  w  kłębuszkowym  zapaleniu  nerek)
i pozanerkową (np. w kamicy moczowej).

Obraz kliniczny obejmuje 4 fazy. Faza 1 okres uszkodzenia (objawy róŜnorodne, zaleŜne

od przyczyny), faza 2 skąpomoczu lub bezmoczu (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, objawy
niewydolności krąŜenia, brak apetytu, bóle brzucha, nudności, wymioty, senność, zaburzenia
orientacji, niekiedy drgawki), faza 3 wielomoczu (objawy odwodnienia, zaburzenia rytmu
serca) i faza 4 zdrowienia (cofanie się objawów, poprawa samopoczucia chorego).

Rozpoznanie róŜnicowe obejmuje: czynnościowy skąpomocz, przewlekłą niewydolność

nerek.

Ocena obejmuje wywiad: obraz kliniczny objętość wydalanego moczu w ciągu doby

i wyniki badań (postępujący wzrost stęŜenia kreatyniny, mocznika i potasu w surowicy,
kwasica metaboliczna, hiperfosfatemię, hipokalcemię, hiperurykemię).

Postępowanie ratownicze:

−

ocena świadomości i oddechu pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji leŜącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi,
ośrodkowego ciśnienia Ŝylnego, monitorowanie zapisu EKG),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

załoŜenie cewnika do pęcherza moczowego i analizowanie wielkości diurezy godzinowej,

−

pobranie materiału do badań laboratoryjnych (oznaczenie morfologii krwi, hematokrytu,
stęŜeń hemoglobiny, elektrolitów, kreatyniny, mocznika, wskaźników krzepnięcia),

−

analizowanie wyników gazometrii,

−

zastosowanie  leczenia  przyczynowego  (bardzo  istotne!)  oraz  objawowego.  Podawanie
leków  moczopędnych  (np.furosemidu)  oraz  likwidujących  kwasicę  nieoddechową
(wodorowęglan  sodu).  W  okresie  wielomoczu  naleŜy  uwzględnić  uzupełnianie  płynów
i potasu,

−

prowadzenie bilansu gospodarki wodno-elektrolitowej,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

umieszczenie pacjenta w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT) w celu wdroŜenia
dializoterapii.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Dializoterapia (hemodializa, hemofiltracja).

Jest to leczenie nerkozastępcze. RozróŜniamy dializoterapię pozaustrojową (hemodializę

– to przepuszczanie krwi pacjenta przez aparat dializacyjny, w którym odbywa się oddzielenie
toksycznych  produktów  przemiany  materii  od  krwi)  i    otrzewnową  (polegającą  na
wpuszczeniu  do  jamy  otrzewnej  płynu  dializacyjnego,  który  przez  błonę  otrzewnową
pozyskuje  toksyczne  produkty  przemiany  materii).  W  stanach  naglących  zastosowanie  ma
tylko hemodializa.

Podczas hemodializy oczyszczanie krwi odbywa się poza organizmem pacjenta i jest

przeprowadzane  za  pomocą  specjalnego  aparatu,  zwanego  sztuczną  nerką.  Od  ponad
pięćdziesięciu  lat  doskonalone  są  metody  dializacyjne,  produkowane  są  coraz
nowocześniejsze i bezpieczniejsze urządzenia, a przede wszystkim wytwarzane są coraz lepiej
tolerowane  przez  organizm  błony  dializacyjne,  podstawowy  element  filtrów  zwanych
dializatorami.

Wskazania do dializy to:

−

stęŜenie mocznika w surowicy > 16—25 mmol/1 (> 100—150 mg/dl), stęŜenie krea-
tyniny > 700—900 umol/1 (> 8—10 mg/dl); diureza dobowa < 300 ml/24 h,

−

dobowe zwiększanie stęŜenia mocznika czyli > 60 mg/dl),

−

hiperkaliemia i kwasica nieoddechowa niepodatna na leczenie zachowawcze,

−

przewodnienie groŜące wystąpieniem obrzęku płuc i mózgu,

−

mocznicowe zapalenie osierdzia.
Dializoterapia jest jedyną szansą na przeŜycie chorych z ostrą i przewlekłą

niewydolnością nerek.

Zasady i techniki cewnikowania pęcherza moczowego

Cewnikowanie pęcherza moczowego, czyli wprowadzenie cewnika do pęcherza

moczowego. Celem tego zabiegu jest: opróŜnienie pęcherza moczowego, pobranie moczu do
badania, czy załoŜenie cewnika na stałe (co umoŜliwia analizę objętości godzinowej diurezy).
Zasady obowiązujące przy zabiegu to: przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjenta, sprawne
wykonywanie czynności zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki, poszanowanie intymności
pacjenta oraz jego ochrona przed oziębieniem.

Technika wykonania (wykonuje dwóch uczniów):

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

przygotować zestaw,

zapewnić intymność pacjentowi,

nawiązać kontakt z pacjentem,

przygotować psychicznie i fizycznie pacjenta (pozycja grzbietowa, płaska, z nogami
ugiętymi w kolanach i odwiedzionymi udami; u męŜczyzny nogi mogą być
wyprostowane),

załoŜyć rękawiczki jednorazowe, gogle,

ustawić sprzęt w okolicy stóp pacjenta,,

zabezpieczyć podkładami łóŜko,

otworzyć jałowy pakiet,

10)

nasączyć waciki/gaziki środkiem dezynfekcyjnym,

11)

wyjąć cewnik z opakowania zgodnie z zasadami aseptyki,

12)

załoŜyć jałowe rękawiczki,

13)

u  kobiety  –  rozchylić  wargi  sromowe,  chwycić  narzędzie  z  wacikiem  i  środkiem
dezynfekcyjnym,  zdezynfekować  wargi  sromowe  większe,  mniejsze  i  ujście  cewki
moczowej (co najmniej pięć gazików), gaziki podaje osoba asystująca, odłoŜyć narzędzie,
chwycić  cewnik  podawany  przez  osobę  asystującą,  po  nałoŜeniu  na  koniec  cewnika  2%

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

lidokainy przez osobę asystującą wprowadzić cewnik ruchem półobrotowym na
głębokość 5–6 cm, odprowadzić mocz do miski nerkowatej i usunąć cewnik/lub wypełnić
balon cewnika, podłączyć worek na mocz (po usunięciu cewnika ujście cewki
zdezynfekować wacikiem/gazikiem nasączonym środkiem dezynfekcyjnym),

14)

u  męŜczyzny  –  cofnąć  napletek,  chwycić  narzędzie  z  wacikiem  i  środkiem
dezynfekcyjnym, zdezynfekować ujście cewki moczowej (co najmniej trzy gaziki), gaziki
podaje  osoba  asystująca,  odłoŜyć  narzędzie,  chwycić  cewnik  podawany  przez  osobę
asystującą,  po  nałoŜeniu  na  koniec  cewnika  2%  lidokainy  przez  osobę  asystującą
skierować członek prostopadle do podłoŜa i wprowadzić cewnik na głębokość ok. 10 cm,
obniŜyć  członek,  a  następnie  pociągnąć  lekko  do  przodu  i  wsuwać  dalej  cewnik,  aŜ  do
pojawienia  się  moczu,  odprowadzić  mocz  do  miski  nerkowatej  i  usunąć  cewnik/lub
wypełnić  balon  cewnika,  podłączyć  worek  na  mocz  (po  usunięciu  cewnika  ujście  cewki
zdezynfekować  wacikiem/gazikiem  nasączonym  środkiem  dezynfekcyjnym,  a  następnie
nasunąć napletek),

15)

uporządkować odzieŜ pacjenta, zestaw,

16)

odnotować wykonanie zabiegu w dokumentacji pacjenta.

4.6.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Czym charakteryzuje się śpiączka wątrobowa?

Jaki jest obraz kliniczny śpiączki wątrobowej?

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego w śpiączce wątrobowej?

Jaki jest obraz kliniczny kłębuszkowego zapalenia nerek?

Jakie są przyczyny ostrej niewydolności nerek?

Jaki jest obraz kliniczny ostrej niewydolności nerek?

Jakie jest postępowanie ratownicze wobec chorego w o.n.n.?

Jak dokonuje się cewnikowania pęcherza moczowego?

4.6.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Pobierz drogą cewnikowania mocz u kobiety w celu oznaczenia jego składu.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

poprosić koleŜankę o pomoc,

przydzielić rolę osoby asystującej i wykonującej cewnikowanie pęcherza moczowego,

umyć ręce przed i po wykonaniu badania,

przygotować zestaw,

zapewnić intymność pacjentce,

nawiązać kontakt z

pacjentką,

przygotować psychicznie i fizycznie pacjentkę (pozycja grzbietowa, płaska, z nogami
ugiętymi w kolanach i odwiedzionymi udami),

załoŜyć rękawiczki jednorazowe, gogle,

ustawić sprzęt w okolicy stóp pacjentki,

10)

zabezpieczyć podkładami łóŜko,

11)

otworzyć jałowy pakiet,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12)

nasączyć waciki/gaziki środkiem dezynfekcyjnym,

13)

wyjąć cewnik z opakowania zgodnie z zasadami aseptyki,

14)

załoŜyć jałowe rękawiczki,

15)

rozchylić  wargi  sromowe,  chwycić  narzędzie  z  wacikiem  i  środkiem  dezynfekcyjnym,
zdezynfekować wargi sromowe większe, mniejsze i ujście cewki moczowej (co najmniej
pięć  gazików),  gaziki  podaje  osoba  asystująca,  odłoŜyć  narzędzie,  chwycić  cewnik
podawany  przez  osobę  asystującą,  po  nałoŜeniu  na  koniec  cewnika  2%  lidokainy  przez
osobę  asystującą  wprowadzić  cewnik  ruchem  półobrotowym  na  głębokość  5–6  cm,
odprowadzić  mocz  do  miski  nerkowatej  i  usunąć  cewnik/lub  wypełnić  balon  cewnika,
podłączyć worek na mocz,

16)

uporządkować odzieŜ pacjentki, zestaw,

17)

oznaczyć próbki moczu i oddać do analizy,

18)

odnotować wykonanie zabiegu w dokumentacji pacjentki.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

mała poduszka, pościel,

−

zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego,

−

cewniki,

−

probówki,

−

rękawiczki jednorazowe i sterylne, gogle,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjentki l. 46 uskarŜającej się na nasilające się

obrzęki      twarzy  i  kończyn  dolnych,  podwyŜszone  wartości  ciśnienia  tętniczego  oraz
wzmoŜone  pragnienie.  Pacjentka  zgłaszała  takŜe:  osłabienie,  złe  samopoczucie,  bezsenność,
ból  głowy,  oraz  świąd  skóry.  Pacjentka  jest  płaczliwa  i  rozdraŜniona,  martwi  się
o rozpoznanie i dalsze Ŝycie z chorobą. Ciśnienie tętnicze – 170/95 mm Hg, oddech – 18/min,
tętno 90/ min. Diureza wynosi – 18 ml/godzinę.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

ocenić świadomość i oddech pacjenta,

zastosować u pacjenta pozycję leŜącą,

zastosować tlenoterapię o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

zbadać tętno,

zapewnić obwodowy dostęp donaczyniowy,

zbadać pozostałe parametry Ŝyciowe (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, monitorowanie
zapisu EKG, analizowanie wartości gazometrii),

przeprowadzić szybki wywiad z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

prowadzić bilans płynów,

ocenić efekty podjętych działań,

10)

zapewnić komfort cieplny,

11)

przetransportować pacjentkę do szpitala,

12)

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

elektrokardiogram,

−

pulsoksymetr,

−

zestaw do tlenoterapii,

−

zestaw do załoŜenia obwodowej drogi Ŝylnej,

−

zestaw leków,

−

miareczkowane naczynie do oznaczania ilości wydalanego moczu,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

4.6.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować pojęcie śpiączki wątrobowej?

rozpoznać objawy śpiączki wątrobowej?

zaplanować postępowanie ratownicze u pacjenta ze śpiączką
wątrobową?

rozpoznać ostrą niewydolność nerek?

zaplanować

postępowanie

ratownicze

pacjenta

ostrą

niewydolność nerek?

wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.7. Wybrane choroby zakaźne

4.7.1. Materiał nauczania

Przyczyny i objawy chorób zakaźnych

Chorobą zakaźną nazywamy proces zachodzący w organizmie ludzkim lub zwierzęcym

w następstwie  działania  czynnika  chorobotwórczego  czynnika  biologicznego,  którym  mogą
być:  grzyby,  bakterie,  krętki,  riketsje  i  wirusy.  Cechami  charakterystycznym  chorób
zakaźnych  są:  zakaŜenie,  okres  wylegania,  początek  choroby,  okres  objawowy  i  zdrowienia.
Przebieg  kliniczny  chorób  zakaźnych  jest  róŜny,  zaleŜy  od  czynnika  zakaŜenia,  drogi
zakaŜenia,  wieku  pacjenta  i  wydolności  danego  organizmu.  Do  typowych  objawów  chorób
zakaźnych  naleŜą:  gorączka  i  zmiany  na  skórze.  Przebieg  moŜe  być  ostry,  podostry
i przewlekły.

Grypa

Jest to ostra choroba zakaźna układu oddechowego spowodowana wirusem grypy. Droga

zakaŜenia: kropelkowa (np. podczas kichania). Nasilenie jej występowania ma miejsce wiosną
i jesienią.

Objawy gwałtownie narastają. Występuje: wysoka gorączka, dreszcze, bóle głowy,

mięśni, gardła, kaszel, brak apetytu, osłabienie.

Postępowanie:

−

analizowanie obrazu klinicznego,

−

zastosowanie leczenia objawowego: podawanie leków przeciwgorączkowych,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

ograniczenie aktywności fizycznej i psychicznej pacjenta,

−

umieszczenie w szpitalu małych dzieci, osób starszych lub osób z grup wysokiego ryzyka
wystąpienia powikłań (np. chorzy wyniszczeni, z nowotworami, zakaŜeni wirusem HIV).

Gruźlica

Jest to ostra choroba zakaźna układu oddechowego wywołana prątkiem gruźlicy, zwana

równieŜ  tuberkulozą.  Droga  zakaŜenia:  kropelkowa.  WyróŜnia  się  takŜe  gruźlicę  układową,
która  rozwija  się  między  innymi  w  węzłach  chłonnych,  skórze,  kościach  oraz  w  innych
narządach.  Ta  postać  choroby  rozprzestrzenia  się  drogą  pokarmową  (np.  po  spoŜyciu  mleka
krów).  Zachorowaniu  sprzyja:  obniŜona  odporność,  niedoŜywienie,  występowanie  cukrzycy
czy pylicy.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny i wyniki badań: rentgenowskiego klatki

piersiowej, tomografii komputerowej, bronchoskopii oraz bakteriologicznego plwociny.

Objawy: początkowo choroba przebiega bezobjawowo, stopniowo pojawiają się: brak

apetytu, utrata masy ciała, kaszel, odkrztuszanie plwociny, poty, stany gorączkowe
i osłabienie. Wraz z zaawansowaniem choroby pojawia się ból w klatce piersiowej, duszność,
krwioplucie.

Postępowanie ratownicze:

−

ocena stanu ogólnego pacjenta,

−

zastosowanie u pacjenta pozycji siedzącej,

−

zastosowanie tlenoterapii o przepływie 2–4 l/min przez maskę lub wąsy tlenowe,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena
saturacji, analiza wartości gazometrii),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

ograniczenie u pacjenta aktywności fizycznej i psychicznej,

−

odizolowanie w szpitalu osób z podejrzeniem o czynne prątkowanie oraz umieszczenie
w szpitalu osób z grup wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań,

−

zastosowanie

leczenia

przyczynowego

(antybiotykoterapii)

objawowego

(np. tlenoterapia),

−

zapewnienie wsparcia psychicznego i komfortu cieplnego,

−

edukowanie pacjenta w zakresie higienicznego trybu Ŝycia, konieczności leczenie
przyczyn i objawów oraz moŜliwości pomoc społecznej.

Wirusowe zapalenie wątroby

Jest to zapalenie wątroby najczęściej spowodowane infekcją wirusową. WyróŜnia się

kilka  typów  wirusowego  zapalenia  wątroby  (WZW).  WZW  typu  A  (HAV)  jest  wynikiem
infekcji  wirusem  RNA  na  drodze  pokarmowej  w  wyniku  bezpośredniego  lub  pośredniego
kontaktu  z  wydalinami  chorego.  Okres  inkubacji  trwa  około  6  tygodni.  ZakaŜenie  przebiega
bezŜółtaczkowo  u  większości  chorych.  Nie  ma  postaci  przewlekłej  ani  stanu  nosicielstwa.
WZW typu B (HBV) jest spowodowane wirusem DNA, który  szerzy  się drogą pozajelitową.
Okres  inkubacji  wynosi  do  6  miesięcy.  Część  pacjentów  ma  postać  przewlekłą  i  pozostaje
nosicielami.  WZW  typu  C  (HCV)  jest  spowodowane  wirusem  DNA.  Okres  inkubacji  HCV
wynosi  do  6  miesięcy.  Choroba  przebiega  łagodniej  niŜ  przy  infekcji  HBV.  WZW  typu  D
(HDV, czynnik delta) jest spowodowane uszkodzonym wirusem, który moŜe ulegać replikacji
jedynie  w  czasie  ostrego  lub  przewlekłego  zakaŜenia  HBV.  HDV  powoduje  powaŜne
zapalenie wątroby u chorych z trwającym przewlekłym zakaŜeniem HBV.

WZW typu E jest spowodowane wirusem RNA pochodzenia wodnego, występującym

endemicznie w Meksyku, Azji i Afryce. Powoduje on piorunujące zapalenie wątroby
u cięŜarnych.

Objawy WZW: występuje faza prodromalna: brak apetytu, podwyŜszona temperatura

ciała, osłabienie i złe ogólne samopoczucie. Faza Ŝółtaczkowa charakteryzuje się zaŜółceniem
powłok ciała, ciemnym moczem i odbarwionymi stolcami. U osób zakaŜonych wirusem HBV
często występują objawy pozawątrobowe np. bóle stawów.

Ocena: wątroba w badaniu palpacyjnym zazwyczaj jest powiększona i tkliwa. MoŜe

występować zwiększona aktywność AIAT i AspAT, podwyŜszone stęŜenie białka, albumin
i glukozy w surowicy krwi i wydłuŜony czas protrombinowy.

Postępowanie:

−

ocena stanu ogólnego pacjenta,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

pobieranie materiałów do badań,

−

zastosowanie ewentualnie leczenia: uzupełniającego płyny, przeciwwymiotnego,
podawanie witaminy K.

−

edukowanie pacjenta w zakresie przyczyn WZW i jego metod leczenia dietetycznego
i farmakologicznego,

−

zapewnienie wsparcia psychicznego oraz komfortu cieplnego,

−

umieszczenie chorego w szpitalu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)

AIDS jest późną postacią zakaŜenia HIV (Human Immunodeficiency Virus). Wirus wnika

do krwi i niszczy komórki układu odpornościowego człowieka, moŜe w niej przebywać jakiś
czas w stanie bardzo małej aktywności przez kilka lat, dochodzi do namnaŜania się wirusa co
prowadzi do upośledzenia odporności i pojawienia się objawów chorobowych

Objawy: gorączka, utrata masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych, biegunka,

osłabienie,  trudności  w  koncentracji  uwagi.  W  miarę  dalszego  zmniejszenia  odporności
dochodzi  do  zakaŜeń  oportunistycznych.  Do  najczęstszych  zakaŜeń  zalicza  się:
pneumocystozowe  zapalenie  płuc,  nowotwory  skóry  i  gruźlicę.  Często  występują  zmiany
skórne:  mięsak  Kaposiego,  suchość  skóry,  świąd,  liszajec  pęcherzowy,  maceracje  skóry,
opryszczka pospolita, półpasiec, kiła oraz świerzb.

Ocena obejmuje: wywiad, obraz kliniczny oraz wykonanie testów serologicznych.
Postępowanie ratownicze:

−

ocena stanu ogólnego pacjenta,

−

zbadanie tętna,

−

zapewnienie obwodowego dostępu donaczyniowego,

−

zbadanie pozostałych parametrów Ŝyciowych (pomiar ciśnienia tętniczego krwi),

−

przeprowadzenie szybkiego wywiadu z pacjentem, ewentualnie z jego rodziną,

−

okazanie wsparcia psychicznego,

−

pobieranie materiałów do badań,

−

zastosowanie ewentualnie leczenia przeciwwirusowego w warunkach szpitalnych,

−

edukowanie pacjenta w zakresie higienicznego trybu Ŝycia, konieczności leczenie
objawów, powikłań oraz moŜliwości pomoc psychologiczną,

−

umieszczeni pacjenta w szpitalu.

Profilaktyka chorób zakaźnych

Profilaktyka chorób zakaźnych obejmuje edukację całego społeczeństwa w zakresie

promocji  zdrowia,  samokontroli  oraz  obowiązkowych  i  zalecanych  szczepień  ochronnych.
WaŜnym  elementem  jest  równieŜ  przestrzeganie  obowiązujących  wytycznych  higieniczno-
sanitarnych  (przestrzeganie  zasad  higieny  osobistej:  higieniczne  mycie  i  dezynfekcja  rąk,
sterylny  sprzęt  medyczny  i  jednocześnie  ograniczający  moŜliwość  kontaktu  z  materiałem
biologicznym,  segregowanie  i  bezpieczne  przechowywanie  odpadów  medycznych
i komunalnych,  przeprowadzanie  dezynfekcji  narzędzi,  sprzętu  i  pomieszczeń).  Profilaktyka
chorób zakaźnych obejmuje równieŜ zasady bezpiecznej pracy w warunkach zapobiegających
przenoszeniu zakaŜeń (stosowanie środków ochrony własnej: rękawiczki chirurgiczne, maski,
fartuchy ochronne, okulary) oraz przeprowadzanie badań okresowych. Jednocześnie wymusza
konieczność pogłębiania wiedzy na temat chorób zakaźnych.

4.7.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

Jaki jest obraz kliniczny grypy?

Jaki jest obraz kliniczny gruźlicy?

Jakie jest postępowanie wobec chorego z gruźlicą?

Jaki jest obraz kliniczny wirusowego zapalenia wątroby?

Jakie są przyczyny AIDS?

Jaki jest obraz kliniczny w AIDS?

Jakie jest postępowanie wobec chorego z AIDS?

Jakie elementy obejmuje profilaktyka chorób zakaźnych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.7.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Zabezpiecz materiał (np. gaziki) skaŜony krwią pacjenta z WZW typu B.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

umyć ręce przed i po wykonaniu czynności,

załoŜyć rękawiczki,

odłoŜyć skaŜony materiał do pojemnika o nieprzekłuwalnych ścianach przeznaczonego
do utylizacji jako odpad medyczny,

zdezynfekować powierzchnię, na której znajdował się materiał skaŜony,

odczekać zalecany czas do wyparowania związku dezynfekującego,

oddać do utylizacji pojemnik z materiałem skaŜonym oraz rękawiczkami.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

gaziki,

−

taca,

−

środki do dezynfekcji,

−

pojemniki na materiał skaŜony,

−

rękawiczki jednorazowe, gogle.

Ćwiczenie 2

Ustal schemat postępowania wobec pacjentki l. 66 uskarŜającej się na wysoką gorączkę –

38°C, dreszcze, bóle głowy, mięśni i gardła oraz osłabienie.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

umyć ręce przed i po wykonaniu czynności,

załoŜyć rękawiczki jednorazowe, gogle,

zbadać temperaturę pacjentki,

zbadać podstawowe parametry Ŝyciowe,

podawać leki przeciwgorączkowe,

zapewnić wsparcie psychiczne i komfort cieplny,

zalecić pozostanie w łóŜku i ograniczenie aktywności fizycznej i psychicznej,

ocenić stan odŜywienia, wydolność organizmu pod względem konieczności umieszenia
pacjentki w szpitalu,

udokumentować wyniki oceny stanu pacjenta oraz wykonane czynności.

WyposaŜenie stanowiska pracy:

−

termometr,

−

aparat do mierzenia ciśnienia, stetoskop,

−

elektrokardiogram,

−

pulsoksymetr,

−

zestaw do załoŜenia obwodowej drogi Ŝylnej,

−

rękawiczki jednorazowe, gogle,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

zestaw leków,

−

koc termiczny,

−

fantom,

−

dokumentacja pacjenta.

4.7.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

zdefiniować pojęcie: choroby zakaźne?

rozpoznać objawy grypy?

zaplanować postępowanie w przypadku u pacjenta z grypą?

rozpoznać objawy gruźlicy?

zaplanować postępowanie w przypadku u pacjenta z gruźlicą?

zróŜnicować typy wirusowego zapalenia wątroby?

rozpoznać objawy śpiączki wirusowego zapalenia wątroby?

zaplanować postępowanie w przypadku pacjenta z wirusowym
zapaleniem wątroby?

rozpoznać objawy AIDS?

10)

zaplanować postępowanie w przypadku pacjenta z AIDS?

11)

realizować profilaktykę chorób zakaźnych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uwaŜnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi.

Pamiętaj tylko jedna odpowiedź jest prawdziwa.

Czytaj podane odpowiedzi do końca. Wybierz tą, która Twoim zdaniem jest pełną
odpowiedzią na zadane zadanie.

Za jedną prawidłową odpowiedź otrzymasz 1 punkt.

Test będzie zaliczony po uzyskaniu co najmniej 14 punktów.

Masz 40 minut na zaznaczenie odpowiedzi na karcie odpowiedzi.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

Prawidłowa kolejność badania przedmiotowego m.in. układu oddechowego to
a)

oglądanie, palpacja, opukiwanie, osłuchiwanie.

oglądanie, opukiwanie, palpacja, osłuchiwanie.

oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, palpacja.

oglądanie, osłuchiwanie, palpacja, opukiwanie.

W celu dokonania zapisu EKG, elektrodę kończynową o kolorze zielonym zakładamy na
kończynę
a)

dolną lewą.

dolną prawą.

górną lewą.

górną prawą.

Odprowadzenie V

przy zapisie EKG jest umiejscowione

w 2 międzyŜebrzu jak najbliŜej mostka po lewej stronie.

w 4 międzyŜebrzu jak najbliŜej mostka po lewej stronie.

w 5 międzyŜebrzu w linii środkowo-obojczykowej po lewej stronie.

w 5 międzyŜebrzu w linii przednio-pachowej po lewej stronie.

W zapisie EKG, część krzywej określonej literą T oznacza
a)

załamek.

odcinek.

odstęp.

punkt.

Rytm zatokowy występuje gdy w zapisie EKG
a)

załamek P w odprowadzeniu I, III jest dodatni a w aVR ujemny.

załamek P w odprowadzeniu I, II jest dodatni a w aVR ujemny.

załamek P w odprowadzeniu I, III jest ujemny a w aVR dodatni.

załamek P w odprowadzeniu I, II jest ujemny a w aVR dodatni.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Obserwujesz chorego z podejrzeniem o ostry zespół wieńcowy. Który, z podanych niŜej
objawów potwierdza rozpoznanie?
a)

ból za mostkiem ustępujący po podaniu Walidolu.

tachykardia.

lęk.

ból za mostkiem niewraŜliwy na podanie Nitrogliceryny.

Zapis EKG w zawale charakteryzuje się
a)

uniesieniem odcinka ST – fala Pardiee’go.

brakiem uniesienia odcinka ST.

wyraźnym uniesieniem załamka P.

odpowiedź a) i b) jest prawidłowa.

Rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego opiera się na
a)

obrazie klinicznym.

zapisie EKG.

poziomie biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego.

wszystkie wyŜej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

Pacjent uskarŜa się na uczucie kołatania serca, lęk, zmęczenie i duszność. W EKG
stwierdzasz: szerokie, zdeformowane zespoły QRS (szersze niŜ 0,12 s lub 3 mm), rytm
miarowy, przyspieszony (100–200/min). Jakie będzie Twoje dalsze postępowanie:
a)

podać tlen i zastosowanie swoistego leczenia: naleŜy podać zgodnie z zaleceniami
lekarskimi np. nitroglicerynę i adrenalinę.

podać tlen i zastosowanie swoistego leczenia: naleŜy podać zgodnie z zaleceniami
lekarskimi np. nitroglicerynę i dopaminę.

podać tlen i zastosowanie swoistego leczenia: naleŜy podać zgodnie z zaleceniami
lekarskimi np. lidokainę, prokainamid lub bretylium.

podać tlen i zastosowanie swoistego leczenia: naleŜy podać zgodnie z zaleceniami
lekarskimi np. lidokainę i dopaminę.

10.

Migotanie komór charakteryzuje się
a)

nagłym zatrzymaniem krąŜenia.

nieregularnymi załamkami o zmiennej amplitudzie w zapisie EKG.

chaotyczną, bezładną czynnością elektryczną serca.

wszystkie wyŜej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

11.

Blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia charakteryzuje się
a)

przewodzeniem tylko niektórych załamków P.

odstępami PR ulegającymi stopniowemu wydłuŜaniu się aŜ do całkowitego
zablokowania załamka P.

całkowitym przerwaniem przewodzenia bodźca – całkowity blok serca.

Ŝadna ww. odpowiedź nie jest poprawna.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12.

Do której kategorii niewydolności krąŜenia zaliczysz pacjenta, który nie moŜe
wykonywać Ŝadnej aktywności fizycznej. Objawy niewydolności serca występują u niego
w spoczynku i przy niewielkiej aktywności fizycznej
a)

II.

III.

IV.

13.

Wg WHO nadciśnienie wymagające leczenia jest to wartość ciśnienia skurczowego
przekraczająca
a)

160 mm Hg.

150 mm Hg.

140 mm Hg.

130 mm Hg.

14.

Choremu z przełomem nadciśnieniowym ratownik powinien
a)

zakazać wstawania, monitorować parametry Ŝyciowe, podać tlen.

podać nitroglicerynę, alfa-blokery i beta-blokery, nitroprusydek sodowy.

podać leki: blokujące kanał wapniowy, inhibitory konwertazy, moczopędne.

wszystkie wyŜej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

15.

U pacjenta z obrzękiem płuc cewnikowanie pęcherza wykonasz w celu
a)

oceny ilości wydalanego moczu.

oceny składu moczu.

odbarczenia pęcherza moczowego z zalegającego moczu.

zapewnienia higieny krocza.

16.

We wstrząsie hipowolemicznego nie występuje
a)

przyspieszone tętno.

suchość skóry.

przyspieszony oddech.

skapomocz.

17.

W postępowaniu ratowniczym wobec pacjenta z objawami wstrząsu kardiogennego
naleŜy uwzględnić
a)

podanie tlenu i zastosowanie leczenia przyczynowgo oraz podanie adrenaliny.

podanie tlenu i zastosowanie leczenia przyczynowgo oraz podanie dopaminy.

podanie tlenu i zastosowanie leczenia przyczynowgo oraz podanie płynu Ringera.

podanie tlenu i zastosowanie leczenia przyczynowgo oraz podanie dekstray.

18.

Środki koloidowe podawane we wstrząsie hipowolemicznym to
a)

dekstran.

5% roztwór glukozy.

0,9% roztwór NaCl.

10% roztwór NaCl.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

19.

W profilaktyce zachorowalności na grypę naleŜy uwzględnić
a)

przestrzeganie zasad higieny osobistej.

unikanie kontaktu z osobami chorującymi.

wykonywanie szczepień ochronnych.

wszystkie wyŜej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

20.

Do oceny wartości gazometrii u pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
pobierzesz krew
a)

tętniczą.

Ŝylną.

włośniczkową.

wszystkie wyŜej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

21.

Podczas napadu duszności u pacjenta z astmą naleŜy zastosować
a)

gimnastykę oddechową.

tlenoterapię.

drenaŜ ułoŜeniowy.

ww. odpowiedź są prawidłowe.

22.

Ostra niewydolność oddechowa to stan, gdy we krwi tętniczej ciśnienie parcjalne
a)

(pO

) wynosi mniej niŜ 60 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej

50 mm Hg (6,7 kPa), pH krwi <7,35.

(pO

) wynosi mniej niŜ 65 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej

55 mm Hg (6,7 kPa), pH krwi <7,45.

(pO

) wynosi mniej niŜ 70 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej

55 mm Hg (6,7 kPa), pH krwi <7,35.

(pO

) wynosi mniej niŜ 70 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej

60 mm Hg (6,7 kPa), pH krwi <7,4.

23.

Wskazaniem do intubacji jest wynik gazometrii, gdy we krwi tętniczej ciśnienie parcjalne
a)

(pO

) wynosi mniej niŜ 60 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej

50 mm Hg (6,7 kPa) i pH krwi <7,35.

(pO

) wynosi mniej niŜ 60 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej

50 mm Hg (6,7 kPa) i pH krwi <7,3.

(pO

) wynosi mniej niŜ 65 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej

55 mm Hg (6,7 kPa) i pH krwi <7,3.

(pO

) wynosi mniej niŜ 70 mm Hg (8,0 kPa) lub dwutlenku węgla (pC0

) powyŜej

55 mm Hg (6,7 kPa) i pH krwi <7,35.

24.

Pacjent chorujący na cukrzycę traci przytomność, co zrobisz?
a)

podam coś słodkiego do picia.

podam coś słonego do picia.

wykonam badanie gazometryczne krwi.

zbadam poziom cukru za pomocą glukometru.

25.

Zapach acetonu z ust pacjenta z cukrzycą świadczy o
a)

stanie hiperglikemii.

stanie hipoglikemii.

nie ma to związku z cukrzycą.

odpowiedź a) i b) jest prawidłowa.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

26.

Zawroty głowy, drŜenia, poty, wilczy głód u cukrzyka wskazują na występującą
a)

hipoglikemię.

hiperglikemię.

śpiączkę cukrzycową.

odpowiedź b) i c) jest prawidłowa.

27.

Skąpomocz jest to wydalanie moczu na dobę poniŜej
a)

700 ml.

500 ml.

300 ml.

150 ml.

28.

Występowanie obrzęków jest charakterystyczne dla ostrej niewydolności nerek w fazie
a)

uszkodzenia.

skąpomoczu.

wielomoczu.

mocznicy.

29.

śółtaczka jest objawem
a)

ostrej niewydolności wątroby.

wirusowego zapalenia wątroby typu B.

wirusowego zapalenia wątroby typu C.

wszystkie wyŜej wymienione odpowiedzi są prawdziwe.

30.

Ochrona przed zakaŜeniami oportunistycznymi jest szczególnie istotna dla pacjentów z
a)

chorobą wrzodową Ŝołądka.

zapaleniem pęcherzyka Ŝółciowego.

gruźlicą.

chorobą AIDS/zakaŜonych HIV.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko..........................................................................................

Stosowanie procedur postępowania ratowniczego w nagłych stanach
internistycznych

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

LITERATURA

Advanced Life Support Group (red. wyd. pol. Juliusz Jakubaszko). Medycyna ratunkowa.
Nagłe zagroŜenia pochodzenia wewnętrznego. Górnicki Wydawnictwo Medyczne,
Wrocław 2003

Allan M. A., Marsh J.: Wywiad I badanie przedmiotowe. Crash Course. Wydawnictwo
Medyczne Urban& Partner, Wrocław 2005

Camm J.: EKG – kieszonkowy przewodnik. Viqa Medica, Gdańsk 2004

Ciechaniewicz W. (red.): Pielęgniarstwo Ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszaw 2006

Cline D. M., Ma O. J., Tintinalli J. E, Kelen G. D., Stapczynski J. S.: Medycyna
ratunkowa. Urban & Partner, Wrocław 2003

Dudek D., Filipiak K. J., Stępińska J.: Ostry zespół wieńcowy. Jak leczyć skuteczniej
i szybciej? Doustne leki przeciwpłytkowe. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2006

Herold G. (red.). Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny
i lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005

Hough R., Haq I. U.: Choroby wewnętrzne. Crash Course Wydawnictwo Medyczne
Uraban& Partner, Wrocław 2005

Jones Sh. A.: EKG Kompendium. Interpretacja i sposób postępowania. Via Medica,
Gdańsk 2007

10.

Kokot F. (red.): Choroby wewnętrzne. Podręcznik akademicki. PZWL, Warszawa 2004

11.

Plantz S. H., Adler J.N. Medycyna ratunkowa. Wydawnictwo Medyczne Urban& Partner,
Wrocław 2003

12.

Podolec P., Tracz W., Hoffman P.: Echokardiografia praktyczna. Tom I–IV. Medycyna
Praktyczna, Kraków 2006

13.

Rozpoznawanie  i  leczenie  przewlekłej  niewydolności  serca  Aktualizacja  2005
wytycznych  European  Society  of  Cardiology  oraz  wytycznych  American  College
of Cardiology  i  American  Heart  Association  –  skrótowe  opracowanie.  Medycyna
praktyczna 2005/09

14.

Starczewska M.E., Pierścińska M. M.: Repetytorium z EKG dla zaawansowanych. Via
Medica, Gdańsk 2006

15.

Tomasik T., Windak A., Sklaska A., Kulczycka-śyczkowska J., Kocemba J.:
Elektrokardiografia dla lekarza praktyka. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
„Vesalius”, Kraków 1998

16.

Zawadzki A.: Medycyna ratunkowa i katastrof. PZWL, Warszawa 2006