1
choperkra
Torbiele
Torbiel (cystis) –jamisty twór wysłany nabłonkiem wydzielniczym ,otoczony torebką , wypełniony treścią o
różnej spoistości i składzie .
Ściana torbieli :
-zew – łącznotkankowa torebka
-warstwa naczyń krwionośnych
-wew – nabłonek wielowarstwowy płaski wykazujący skłonność do rogowacenia , cylindryczny lub migawkowy
Zawartość torbieli :
-zależy od jej rodzaju – płyn przejrzysty , bursztynowy lub brunatny , masy złuszczonego nabłonka
Torbiel
↑
swą objętość w miarę
↑
ciśnienia i nacisku na otaczające tkanki .\
Torbiel rzekoma ( pseudocystis) – brak nabłonka !!!
Torbiele w :
a) kościach –
-rozwijają się z pozostałości nabłonka ( więcej kom nabłonkowych w szczęce z rozwoju dlatego tutaj częściej
torbiele )
-resztki nabłonka mogą być pochodzenia zębowego lub pozazębowego
b) tkanki miękkie
-zaburzenie rozwojowe lub zaczopowanie przewodu wyprowadzającego gruczołu ( torbiel zastoinowa)
Rozpoznanie :
-obraz kliniczny
-badanie mikroskopowe punktatu lub wycinka ( nakłucie à kolor brunatny – kryształki cholesterolu ; krew à
torbiel krwotoczna ; ropa à zropienie torbieli
-RTG bądź USG – wielkość , zakres , położenie
-w uzasadnionych przypadkach rezonans nukleomagnetyczny
Leczenie :
-z wyboru operacyjne usunięcie torbieli àmateriał operacyjny zbadany hist-pat
-nie leczone à ucisk na sąsiadujące narządy à powikłania i stany patologiczne
Powikłania :
-zakażenie światła torbieli naśladujące ropień lub rzadziej ropowicę
-śródkostne à złamania patologiczne np. żuchwy
-długotrwałe pozostawienie à metaplazja
KLASYFIKACJA TORBIELI WG PINDBORGA I KRAMERA
-
opiera się na histologicznym podłożu torbieli
I.
Torbiele szczęk
-NABŁONKOWE
1) rozwojowe
a)zębopochodne
-pierwotne
-dziąsłowe
-przyzębne
b)niezębopochodne
PDF created with pdfFactory Pro trial version
www.pdffactory.com
2
-przewodu nosowo-podniebiennego
-środkowa podniebienia
-gałeczkowo-szczękowa
-nosowo-wargowa
2) zapalne
a) korzeniowa
-NIENABŁONKOWE
1) krwotoczna
2) tętniakowata
II.
Torbiele części miękkich jamy ustnej , twarzy i szyi
-naskórkowe
-zastoinowe
-ślinowa , zastoinowa
-boczna szyi
-środkowa szyi
TORBIELE SZCĘK ( WEWNĄTRZKOSTNE )
1.Symptomatologia i diagnostyka
-początkowo wzrasta bezobjawowo – aż do wystąpienia guza kości , objawów bólowych , lub przypadkowego
wykrycia w badaniu RTG
-w zaawansowanym stanie klinicznym : guz , brak oporu kostnego , przemieszczenie sąsiednich zębów ,
rozchwianie zębów
-cel badania RTG : umiejscowienie i rozległość torbieli
-rodzaje zdjęć RTG : wewnątrzustne – przylegające i zgryzowe , zewnątrzustne – przeglądowe ,
pantomograficzne ,warstwowe , lub zdjęcia kontrastowe ( torbiele graniczące z zat szczękową)
-obraz radiologiczny torbieli : ubytek w kości o ostrych granicach , owalny lub okrągły otoczony sklerotyczną
obwódka ( podobne obrazy w nowotwory niezłośliwe , guzy paranowotworowe , zapalenie kości ; należy także
uwzględnić prawidłowe struktury takie jak : otwór bródkowy , przysieczny oraz nisko schodzący zachyłek
zatoki szczękowej )
-rozpoznanie – jw.
-rozpoznanie różnicowe – guzy ( zł i niezł) , w przypadku zropienia można mylnie rozpoznać ropień
-powikłania torbieli wewnątrzkostnych : zakażenie zawartości , złamanie , metaplazja
-leczenie – wyłącznie chirurgiczne ( wyłuszczenie doszczętne – pozostawienie grozi nawrotem ) jedno lub
dwuetapowo ( w 1-wszym etapie odbarczenie – zapobiega narastaniu P płynu i postępowi zaniku kości ,2 –gi
wyłuszczenie )
-wybór sposobu leczenia zależy od – stanu ogólnego chorego , lokalizacji ,rozmiarów
Torbiele nabłonkowe zębopochodne i niezębopochodne
Torbiel zębopochodna ( cystis odontogenes )
Torbiel pierwotna ( cystis primordialis , keratocyst )
-wynik zaburzeń rozwojowych narządu szkliwotwórczego
-2 razy częściej w żuchwie w okolicy 3 zęba trzonowego
-ma cienką ścianę i zawiera gęstą treść
-mikroskopowo – wysłana nabłonkiem wielowarstowym płaskim z cechami orto i parakeratozy
-RTG –jedno lub wielokomorowa
-często nawraca ( 60 % przypadków )
-możliwość rozwoju raka płaskonabłonkowego
Torbiel dziąsłowa
-rozwija się z pozostałości listewki zębowej lub narządu szkliwotwórczego
-występuje rzadko
Torbiel zawiązkowa ( cystis follicularis )
-związana zwykle z zębem stałym
PDF created with pdfFactory Pro trial version
www.pdffactory.com
3
-częściej w żuchwie ( ząb mądrości ,II p/trzonowiec ) niż w szczęce ( kieł , 8 )
-rozwija się z resztek nabłonka szkliwnego ( w warstwie komórek gwiaździstych)
-
postacie torbieli zawiązkowej :
o
torbiel bez zawiązka zęba
o
torbiel ze szczątkowym zawiązkiem
o
torbiel z wykształconym ale nie wyrżniętym zawiązkiem ( najczęściej )
-histologicznie – nabłonek wielowarstwowy płaski bez cech rogowacenia
-w RTG – ostro ograniczone przejaśnienie , wewnątrz korona zawiązka lub całkowicie wykształcony ząb , lub
bez zawiązka
-rośnie powoli , nie dając dolegliwości ; później objawy podobne do torbieli korzeniowej ( rozdęcie kości ,
przemieszczenia zębów )
-leczenie – podobne do leczenia torbieli korzeniowej ( różnice z postępowaniem z zębem przyczynowym )
Torbiel przyzębna ( cystis parodontalis) –
-wokół korony wyrzynającego się zęba
-chełboczące wygórowanie na dziąśle o barwie niebieskawej
-histologicznie – cechy torbieli zębopochodnej
Torbiele niezębopochodne
Torbiel przewodu nosowo-podniebiennego ( cystis ductus nasopalatini)
-powstaje z resztek przewodu nosowo-podniebiennego
-w zależności z którego odcinka przewodu powstała może mieć wyściółkę : nabłonek wielow-wy płaski lub
jednorzędowy rzęskowy
-RTG – ubytek utkania kostnego w miejscu otworu przysiecznego
-w zależności od rozwoju w kanale przysiecznym :
-środkowa
-boczna jednostronna lub obustronna
-różnicowanie – otwór przysieczny , torbiel korzeniową , torbiel środkowa szczęki , torbiel pierwotna , torbiel
brodawki przysiecznej , pokiłowe ubytki kostne podniebienia
Torbiel środkowa podniebienia i wyrostka zębodołowego szczęki ( cystis mediana palati et processus alveolaris
maxillae)
-torbiele szczelinowe ( cystes fissurates)
-powstaje wtedy gdy dochodzi do nieprawidłowego zrastania wyrostków szczęk i wszczepienie pomiędzy nimi
komórek nabłonka
-torbiel środkowa podniebienia może przypominać torbiel kanału przysiecznego a wyr zęb szczęki torbiel
korzeniową
Torbiel gałeczkowo-szczękowa ( cystis globulomaxillaris)
-rozwija się w miejscu łączenia się kości międzszczękowej z kością szczęki w okolicy bocznych siekaczy i kłów
-częściej od strony podniebienia
-wyścielona nabłonkiem płaskim lub cylindrycznym
Torbiel nosowo-wargowa , przedsionka nosa , skrzydełek nosa ( cystis nosolabialis , introitus nasi , alae nasi)
-surowiczo-śluzowa torbiel rozwijająca się z nabłonkowych wysepek ektodermy bocznej szczeliny nosowej
-rośnie powoli , miękkie niebolesne wygórowanie w dnie przedsionka nosa
-wypełniona płynem o charakterze śluzowym
-wysłana nabłonkiem cylindrycznym
-w przypadku zropienia wymaga różnicowania z ropniem zębopochodnym lub czyrakiem
-leczenie chirurgiczne – wyłuszczenie torebki z cięcia wewnątrzustnego lub zewnątrzustnego wzdłuż skrzydełek
nosa
Torbiel zapalna (cystis inflammatoria ) lub korzeniowa ( cystis radicularis)
-najczęściej spotykana torbiel w kościach szczęk ( 3xczęściej w szczęce niż w żuchwie )
-związana jest z wierzchołkiem korzenia zęba ze zgorzelinową miazgą , rzadziej rozwija się jako torbiel boczna
-torbiel korzeniowa rozwija się z ziarniaków nabłonkowych , z gniazd komórek ozębnej ( wysepki Malasseza )
przy współudziale czynnika urazowego i zakaźnego
-zwyrodnienie wodniczkowe komórek àpłyn uciska à zanik kości ( brak limfatycznego odpływu)
PDF created with pdfFactory Pro trial version
www.pdffactory.com
4
-mieszek torbieli :
-w-wa zew łącznotkankowa z odczynem zapalnym
-w-wa wew z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim ( cylindrycznym lub migawakowym - jeśli w
pobliżu jamy nosowej lub zatoki szczękowej )
-w początkowym okresie torbiel nie daje żadnych objawów klinicznych ( w tym stadium wykrycie przypadkowe
-w miarę wzrostu – wygórowanie , gdy powikłanie zapalne à ból , parastezje w zakresie wargi górnej i dolnej ,
błona śluzowa nad wygórowaniem nie ma cech zapalnych
-ząb z martwą miazgą tkwiący w świetle torbieli korzeniowej daje w trakcie opukiwania objaw drżenia (
fremissement )
-zanik kości à cienka kość à uginanie się przy badaniu dotykowym à objaw trzeszczenia pergaminowego (
crepitatio) – objaw Dupuytrena
-po zniszczeniu kości àuwypukla się do tkanek miękkich àwtedy chełbotanie
-gdy rośnie ku górze à uwypuklenie na dnie jamy nosowej –wał Gerbera i przemieszcza dolną małżowinę ku
górze ( objaw Oppokofera
-w szczęce rośnie w stronę najmniejszego oporu kostnego rozwija się w zatoce szczękowej i wypełnia jej światło
-rozpoznanie –objawy + łyżeczkowanie à jama ( w szczęce różnicowanie z przetoka zatokowo-ustną à
przepłukać)
-RTG – zdj wew oraz zew , regularny ubytek cienia z otoczką ostesklerotyczną ( szczęka kształt kulisty , żuchwa
owalnego )
-torbiel korzeniowa – ubytek stanowi ciąg dalszy szpary ozębnowej ( różnicowanie z ziarniakiem
prostym à ognisko przekracza 10 mm to już torbiel)
-torbiel zawiązkowa -z zębem szyjka otoczona torebka , korona w torebce a korzenie pozatorebkowo
-różnicowanie – zapalenie kości , przetoka tętniczo –żylna , naczyniak , guz olbrzymiokomórkowy , szkliwiak ,
śluzak , chrzęstniak, kostniak , zębiak , włókniako-nerwiak , włókniak kostniejący , włókniste torbielowate
zwyrodnienie kości , ziarniniak kwasochłonny , mięsak Ewinga , szpiczak , przerzut raka do kości szczęki , rak
pierwotny , torbiel naskórkowa żuchwy
Leczenie :
-wyłuszczenie torbieli + ex lub resekcja szczytu korzenia zęba przyczynowego
-metoda dwuczasowa – wgłobienie lub odbarczenie ; a później wyłuszczenie torebki metodą Partscha
-wsk do dwuczasowego : zropienie , rozległa torbiel żuchwy , torbiel szczęki uwypuklająca się do nosa , zły stan
ogólny chorego
WGŁOBIENIE TORBIELI ( cystotomia ) metoda Partsch I
-operacja wgłobienia torbieli polega na przekształceniu jamy torbieli w dodatkowy uchyłek jamy ustnej
-najczęściej cięcie Partscha , Pichlera ( połączone z resekcja ) lub trapezowate
-etapy :
1.wytworzyć płat śluzówkowo-okostnowy ponad przednia ścianą torbieli
2.odwarstwić od podłoża
3.usunąć ścieńczałą blaszkę kostną pokrywającą ( równo ze średnicą torbieli )
4. wyciąć część ściany torbieli i przesłać na hist-pat
5.wgłobić płat śluzówkowo-okostnowy do wnętrza jamy i przyszyć za pomocą
szwów brzeżnych oraz setonu gazowego przepojonego antyseptykiem ( zmieniać
przez kilka dni po zabiegu )
6. ODCZEKAĆ aby jama kostna się zmiejszyła ( odbudowa kości )
7.wyłuszczenie torbieli
8.pokryć jamę kostna zszytą śluzówka
WYŁUSZCZENIE TORBIELI (extirpatio cystis ) Partsch II
1.naciąc i odwarstwić płat śluzówkowo-okostnowy
2.wykonanie otworu w kości lub poszerzenie istniejącego
3.wyłuszczenie torebki torbieli ( raspator)
4.przesłac materiał na hist-pat
5.wszyć płat śluz-okos na głucho ???
-jama torbieli à krew à skrzep àorganizacja
-gdy torbiel rozległa à materiały kościozastępcze ( przeszczep lub chrząstka liofilizowana lub hydroksyapatyt)
-ząb przyczynowy –resekcja ( partsch ) lub extrakcja ( trapezowate )
PDF created with pdfFactory Pro trial version
www.pdffactory.com
5
--przy rozległej torbieli uwypuklającej się do zatoki szczękowej usunąć torbiel + Caldwell-Luca ( gdy śluzówka
zmieniona zapalnie )
*modyfikacja Drozdowksiego – przy otwieraniu nie na cała średnicę poczekać aż kość się odbuduje i w drugim
etapie otworzyć szerzej i wyłuszczyć à wsk u dzieci !!!!!!!!!!!!!!!!!
POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z ZABIEGAMI
-
w czasie zabiegu : wtłoczenia zęba lub korzenia do torbieli , uszkodzenie sąsiednich zębów , pęczka
nerwowo-naczyniowego , połączenia z jamą nosową , złamanie żuchwy
-
pooperacyjne : zropienie krwiaka ( ból ,
↑
T , naciek zapalny ) , rozejście brzegów rany , złamanie
patologiczne żuchwy ( przy dużych torbielach à unieruchomić żuchwę na jakiś czas )
POWIKŁANIA TORBIELI
-zropienie à (cystis purulenta) może powodować powstanie ropnia podśluzówkowego , podskórnego lub
zapalenie kości .
Postępowanie : nakłucie lub nacięcie , trepanacja , usunięcie zęba przyczynowego , po ustaniu objawów
zapalnych wyłuszczenie torbieli
-złamania patologiczne ( fractura pathologica ) à głownie żuchwa przy dużych torbielach à unieruchomić i
zastosować wióry kostne
-zezłośliwienie ( malignisatio) – najgroźniejsze powikłanie , bardzo rzadkie . najczęściej w kierunku szkliwiaka
lub raka płaskonabłonkowego.
TORBIEL RESZTKOWA ( cystis residualis)
-wynik niedoszczętnego wyłuszczenia mieszka torbieli lub ziarniny po ex zęba
TORBIEL GORLINA ( calcyfying odontogenic cyst)
-zwykle w żuchwie
-wysłana nabłonkiem cylindrycznym lub wielowarstwowym
-charakterystyczne złogi bezpostaciowej , kwasochłonnej substancji ( materiał zębinopochodny) oraz komórki
cieniowe z towarzysząca reakcją olbrzymiokomórkową
-RTG torbiel jedno lub wielokomorowa zwykle z zatrzymanym zębem
-różnicować z innymi torbielami itd...
Torbiele nienabłonkowe
Torbiel krwotoczna ,urazowa ( cystis haemorrhagica , traumatica )
-wynik pourazowego wewnątrzkostnego krwawienia ,resorpcji guzów , marticąkości gąbczastej , swoistym
odczynem alergicznym
-wypełniona luźną tkanką łączną z naczyniami włosowatymi , homosyderyną , i komórkami olbrzymimi lub jest
pusta
-RTG –ubytek w kości nieregularny ale wyraźnie ograniczony z widocznym niekiedy odczynem
ostesklerotycznym
-nie przemieszcza zębów
-leczenie à chir usunięcie + wióry kostne
Torbiel tętniakowata ( cystis anuerysmatica )
-etio nieznana , jej powstanie wiąże się z urazem , zatorem żylnym lub ziarniakiem olbrzymikom naczyniowym
-głównie u ludzi młodych w okolicy kąta żuchwy
-wypełniona krwią
-RTG – jednokomorowe przejaśnienie z przegrodami
-leczenie : chir + ewentualny przeszczep kostny
PDF created with pdfFactory Pro trial version
www.pdffactory.com