plik

Anestezjologia Intensywna Terapia, 2010,XLII,4; 201-204
AAA

Nadwrażliwość czy alergia na środki
znieczulenia miejscowego?

Alicja Grzanka

, Hanna Misiołek

, Agata Filipowska

, Katarzyna Miśkiewicz-Orczyk

Jerzy Jarząb

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Dermatologii i Alergologii, Śląski Uniwersytet

Medyczny w Katowicach

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Oddział Kliniczny Laryngologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach



Ryc.1. Klasyfikacja nadwrażliwości na środki znieczulenia miejscowego (wg 1)



Ryc. 2. Protokół postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu nadwrażliwości na
środki znieczulenia miejscowego

Background. There are several kinds of adverse reactions to the administration of local
anaesthetics (LAs): hypersensitivity, which causes reproducible symptoms or signs, initiated
by exposure to a defined stimulus at a dose tolerated by normal subjects; toxic reactions –

caused by overdose or inappropriate administration; and allergy – when an immunologic
mechanism can be shown to be important.

The most serious adverse reaction is anaphylaxis, which can be of allergic or non-allergic
(anaphylactoid) origin. We analysed clinical adverse reactions to local anaesthetic agents that
occurred in the Silesian region.

Methods. Thirty-two patients, aged 22-56 years, in whom significant reactions had occurred
after administration of an LA, were investigated in our institution. The investigation was
based on skin prick, intradermal injections and patch testing. In every patient, the
concentration of latex IgE antibodies was measured.

Results. True allergic reactions were confirmed in three patients. The allergens were:
lidocaine in all three cases, additionally: nickel – in one person and preservative (paraben) –
in one patient. No latex allergy was diagnosed.

Discussion. The results showed that real allergic reactions to LA agents are rare and that most
of the reported reactions were caused by hypersensitivity. Nevertheless, in each case of
adverse reaction, careful review of the history, and testing of immediate and late allergic
reactions not only to LA but also to latex and preservatives, should be mandatory.

Praca przedstawiona podczas VIII Sympozjum ESRA w Wiśle, 27-28.05.2010 r.

Działania niepożądane środków znieczulenia miejscowego (ZM) notowane są w codziennej
praktyce lekarzy anestezjologów, dentystów, alergologów, laryngologów i chirurgów.
Wynika to z częstego ich stosowania przy braku standardów postępowania diagnostycznego
(zwłaszcza o charakterze prognostycznym) oraz skutecznego systemu monitorującego
występowanie reakcji polekowych.

Nieporozumienia nomenklaturowe powodują, że każda niespodziewana reakcja na te środki
określana jest jako alergia. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej
(EAACI – European Academy of Allergology and Clinical Immunology) zwraca uwagę, że
obiektywnie powtarzalne objawy zainicjowane przez ekspozycję na bodziec w dawce
tolerowanej przez osoby zdrowe należy określać jako nadwrażliwość [1]. Z kolei termin
„alergia” jest zarezerwowany tylko dla reakcji nadwrażliwości zapoczątkowanych przez
swoiste mechanizmy immunologiczne, w przeciwieństwie do nadwrażliwości niealergicznej,
o której wystąpieniu decydują inne przyczyny nieimmunologiczne (ryc.1) [1].

Najcięższą postać nadwrażliwości stanowi anafilaksja czyli ciężka, zagrażająca życiu
uogólniona lub systemowa reakcja, która dzieli się na alergiczną (udokumentowany udział
mechanizmów immunologicznych) i niealergiczną (dawniej określana jako reakcja
anafilaktoidalna) [1].

Nadwrażliwość alergiczna stanowi mniej niż 1% wszystkich obserwowanych działań
niepożądanych środków ZM [2]. Mogą ją inicjować reakcje natychmiastowe – zależne od IgE
(typ I) oraz reakcje komórkowe – zależne od limfocytów T (typ IV). W rozwoju
nadwrażliwości na środki ZM nie opisano jak dotąd udziału mechanizmów
immunologicznych typu II i III według Gella i Coombsa [2, 3, 4].

Pierwsze objawy odpowiedzi IgE-zależnej pojawiają się do 30 min od podania środka.

Najczęściej występują objawy skórne, którym mogą towarzyszyć objawy ze strony układu
oddechowego, pokarmowego i sercowo-naczyniowego prowadząc do stanu zagrożenia życia
– wstrząsu anafilaktycznego [5]. W przypadku alergii IgE-zależnej opisano również późną
fazę reakcji natychmiastowej, rozwijającą się po kilku godzinach od ekspozycji [2].

Mechanizmy komórkowe wywołane są bezpośrednim kontaktem środków ZM z powierzchnią
skóry lub błon śluzowych. Opisano również pojedyncze przypadki rozwoju tej reakcji przy
podskórnym lub podśluzówkowym ich podaniu. Powodują kontaktowe zapalenie skóry,
a wyjątkowo obrzęk w miejscu wstrzyknięcia [4, 6, 7]. Są reakcjami opóźnionymi, objawy
kliniczne występują po 48 h, choć w przypadku środków ZM mogą pojawić się wcześniej,
nawet po 2 h [2].

Znieczulenie miejscowe wiąże się z nadwrażliwością nie tylko na sam środek znieczulający,
ale również na zawarte w danym preparacie środki konserwujące – parabeny, siarczyny oraz
lateks i nikiel – czy stosowane środki antyseptyczne [2, 8]. Nikiel może się uwalniać
i wchłaniać do ustroju z igieł do wstrzyknięć, podczas gdy potencjalnym źródłem lateksu są
przede wszystkim fiolki i naboje zawierające środki ZM, korki strzykawek i rękawice.

Celem pracy było ustalenie przyczyny i optymalizacja postępowania diagnostycznego
u chorych kierowanych do konsultacji alergologicznej w związku z podejrzeniem alergii na
środki znieczulenia miejscowego.

METODYKA

Badaniami objęto chorych, u których wykonywano diagnostykę reakcji niepożądanych,
w związku z podaniem środków ZM. U wszystkich chorych zebrano wywiad
i przeprowadzono kompleksową ocenę alergologiczną (ryc. 2).

Testy skórne i interpretację ich wyników przeprowadzono zgodnie z zasadami określonymi
przez EAACI, a dla testów płatkowych uwzględniono dodatkowo zasady Grupy
Standaryzacyjnej Międzynarodowego Towarzystwa Kontaktowego Zapalenia Skóry.

Badanie rozpoczynano od testów punktowych. W przypadku ich negatywnego lub
wątpliwego wyniku przeprowadzano testy śródskórne oraz naskórkowe testy płatkowe.
Wyniki testów punktowych odczytywano po 15 i 30 min, a testów śródskórnych – po 30 min
i 24 h (możliwość wystąpienia reakcji opóźnionych). Oceny wyników naskórkowych testów
płatkowych dokonywano po 24, 48, 72 h. Podejrzenie nadwrażliwości na środki LZM
ostatecznie wykluczano na postawie ujemnego wyniku testu prowokacji. U wszystkich
chorych oznaczano stężenie swoistych IgE w surowicy skierowanych przeciw białkom
lateksu metodą immuno-enzymatyczną ELISA.

Diagnostykę przeprowadzano od 4 tygodni do 5 miesięcy od wystąpienia reakcji polekowej.

WYNIKI

W badaniach uczestniczyło 32 chorych (24 kobiety i 8 mężczyzn) w wieku 22-56 lat. We
wszystkich przypadkach lekarz kierujący rozpoznawał lub podejrzewał alergię na środki ZM.
W żadnym nie zawarto dokładnego opisu stanu przedmiotowego niepożądanej rekcji
polekowej oraz zastosowanego leczenia. Tylko w 1 przypadku została wymieniona nazwa
handlowa środka, w 25 – nazwa międzynarodowa, a w pozostałych przypadkach określono

przyczynę ogólnie – środek ZM (nie była więc możliwa analiza wpływu preparatów
konserwujących i dodatkowych leków np. adrenaliny).

U 29 chorych objawy niepożądane pojawiły się natychmiast po podaniu środka
(zaczerwienienie skóry, kołatania serca, duszność, nagłe podwyższenie i obniżenie ciśnienia
krwi, omdlenie). Objawy skórne (świąd skóry, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy),
typowe dla anafilaksji, wystąpiły u 4 osób. 3 osoby zgłaszały objawy późne, tj. świąd,
pokrzywkę i obrzęk naczynioruchowy po kilku godzinach od podania środka ZM.

Przeprowadzona diagnostyka pozwoliła na rozpoznanie nadwrażliwości alergicznej tylko u 3
osób. U 1 osoby wykazano nadwrażliwość alergiczną IgE-zależną na lignokainę: punktowe
testy skórne wykazywały odczyn bąblowy o średnicy 3 mm, zaś śródskórne testy rozległy
nieregularny obrzęk („nibynóżki”), któremu towarzyszył świąd skóry i objawy pokrzywki.
Wyniki testów skórnych na
bupiwakainę i mepiwakainę były w tym przypadku ujemne. Brak nadwrażliwości na
wymienione środki ZM potwierdziły również ujemne wyniki testów prowokacyjnych. U tego
chorego już w trakcie znieczulania przewodowego lignokainą wystąpiły objawy uogólnionej
pokrzywki z intensywnym świądem skóry i obniżeniem ciśnienia tętniczego, co spowodowało
przerwanie podawania środka.

U 2 osób stwierdzono dodatnie wyniki testów płatkowych. W 1 przypadku był to silny odczyn
na lignokainę oraz skrajnie silny na nikiel. Osoba ta zgłaszała wystąpienie obrzęku
naczynioruchowego w obrębie twarzy oraz świąd dłoni w kilka godzin po podaniu środka
ZM. Objawy te wystąpiły dwukrotnie, za każdym razem po znieczuleniu, poza tym chora
skarżyła się na nawracające pokrzywki po spożyciu pokarmów zawierających nikiel. Drugi
przypadek ujawnił nadwrażliwość późną na konserwanty – silny odczyn na parabeny. U tej
osoby bezpośrednio po znieczuleniu wystąpiło zaczerwienie i nasilony świąd skóry,
a w drugiej dobie objawy pokrzywki. Chory ten był wcześniej kilkakrotnie konsultowany
z powodu zmian skórnych, których nasilenie obserwował po spożyciu pokarmów
konserwowanych lub o przedłużonej przydatności do spożycia.

U 1 osoby wykazano tylko dodatnią próbę prowokacyjną: 24 h po podskórnym podaniu
lignokainy wystąpiły objawy pokrzywki, mimo że wszystkie wyniki testów skórnych były
ujemne.

U żadnego z chorych nie wykazano w surowicy obecności przeciwciał swoistych IgE przeciw
alergenom lateksu.

DYSKUSJA

Alergia na środki ZM występuje rzadko. Znacznie częściej inne przyczyny powodują
wystąpienie objawów niepożądanych w związku z ich stosowaniem. W większości publikacji
omawiających alergię na środki znieczulenia miejscowego zwraca się uwagę, że diagnostyka
objawów niepożądanych służy przede wszystkim wykluczeniu, a nie potwierdzeniu alergii
[9]. Rzadkie występowanie alergii powinno skłaniać do powszechniejszego stosowania
terminu „nadwrażliwość na środki ZM”. Terminologia zaproponowana przez EAACI jest
przydatna w codziennej praktyce lekarskiej, ponieważ lekarz rozpoznając nadwrażliwość na
LZM do momentu przeprowadzenia diagnostyki alergologicznej nie musi rozstrzygać, czy
objawy spowodowane są przez mechanizmy immunologiczne.

W ocenie objawów ubocznych występujących podczas znieczulenia miejscowego należy
uwzględnić także inne czynniki, które mogą naśladować reakcję nadwrażliwości (działania
toksyczne, wpływ jednoczesnego podania adrenaliny, omdlenia wazo-wagalne, reakcje
lękowe lub zespół hiperwentylacji). W wątpliwych przypadkach należy zabezpieczyć próbkę
surowicy celem oznaczenia tryptazy (najlepiej do 2 h od wystąpienia objawów).
Podwyższenie stężenia tryptazy może pomóc w retrospektywnym rozpoznaniu anafilaksji,
jednak bez zróżnicowania nadwrażliwości alergicznej od niealergicznej, ponieważ tryptaza
jest wskaźnikiem degranulacji mastocytów aktywowanej na drodze immunologicznej
i nieimmunologicznej.

Nadwrażliwość powinna też być różnicowana z reakcją toksyczną, występującą po
przekroczeniu dawki tolerowanej przez osoby zdrowe (przedawkowanie względne
i bezwzględne) albo wynikającą z właściwości farmakologicznych leku.

Wywiad jest najważniejszym narzędziem diagnostyki nadwrażliwości. Związek między
objawami anafilaksji a określoną substancją może być tak jednoznaczny, że wykonanie badań
diagnostycznych jest zbędne (a często niebezpieczne) [10]. Ocena retrospektywna, oparta
jedynie na danych wywiadu, może być jednak obciążona subiektywnym błędem wynikającym
z lęku, który towarzyszy chorym w takich sytuacjach. Niezwykle pomocny dla
konsultującego alergologa jest dostęp do dokumentacji medycznej zawierającej obiektywną
ocenę objawów klinicznych reakcji polekowej oraz podstawowe parametry życiowe osób
reagujących nieprawidłowo na środki ZM.

Wyniki badań własnych zwracają uwagę na możliwość wystąpienia opóźnionych reakcji
alergicznych. U niektórych chorych takie reakcje nie wynikały z ekspozycji na sam preparat
środka znieczulającego ZM, ale były spowodowane innymi przyczynami (nikiel
i konserwanty). Wyjaśnienia wymaga natomiast dodatni wynik testu prowokacyjnego u osoby
z ujemnymi wynikami testów skórnych. Wiadomo, że próby prowokacyjne stanowią „złoty
standard” w diagnostyce nadwrażliwości na środki znieczulenia miejscowego, jednak nie
różnicują one reakcji alergicznej od niealergicznej. Można zatem przyjąć, że w tym
przypadku wystąpienie objawów było konsekwencją nieimmunologicznych mechanizmów,
które mogła zainicjować niealergiczna nadwrażliwość na konserwanty tym bardziej, że
u chorej występowały wcześniej zmiany skórne po winie i suszonych owocach oraz że
konserwanty mogą oddziaływać na drodze immunologicznej i nieimmunologicznej. Opisane
przypadki uzasadniają więc zadawanie pytań o tolerancję pokarmów bogatych w konserwanty
przed podaniem środka ZM.

Objawy skórne, najbardziej charakterystyczne dla anafilaksji, w materiale własnym
występowały u 7 osób, z czego nadwrażliwość alergiczną wykazano tylko w 4 przypadkach.
U pozostałych wykluczono nadwrażliwość alergiczną i niealergiczną na podstawie próby
prowokacyjnej, która być może nie była wykonana preparatem, jaki chory otrzymał
w przeszłości (skierowanie nie zawierało tej informacji). Ponadto w niektórych przypadkach
wystąpienie objawów anafilaksji może być konsekwencją równoczasowego zadziałania
dwóch czynników [8]. Doświadczenia z innymi lekami wykazują także, że reakcje zależne od
limfocytów T nie zawsze nawracają, ze względu na brak odpowiedniej kostymulacji w czasie
ponownej ekspozycji [11].

W postępowaniu diagnostycznym reakcji polekowych należy również uwzględnić alergię na
lateks. Grupę szczególnego ryzyka stanowią pracownicy służby zdrowia i przemysłu
gumowego oraz chorzy poddawani licznym zabiegom medycznym. W prezentowanym

materiale nie było jednak takiego przypadku.

Mimo że alergia na środki ZM występuje bardzo rzadko, w przypadku wystąpienia reakcji
niepożądanych nie należy rezygnować z ich szczegółowej specjalistycznej diagnostyki.
Pozwala to zapobiec wystąpieniu uogólnionej reakcji anafilaktycznej zagrażającej życiu,
a z drugiej strony niepotrzebnej rezygnacji z danego sposobu leczenia. Rozpoznanie innych
przyczyn nadwrażliwości alergicznej (np. na siarczyny czy parabeny) pozwala na
zastosowanie u chorego środka ZM bez określonego konserwantu.

W przyszłości należy liczyć się z większą częstością występowania reakcji po środkach ZM
w związku z coraz bardziej powszechnym ich stosowaniem oraz częstą powtórną ekspozycją
osób na środki o podobnej budowie chemicznej.

WNIOSEK

Pełna diagnostyka nadwrażliwości na środki znieczulenia miejscowego powinna uwzględniać
dane z dokumentacji medycznej oraz polegać na wykonaniu testów oceniających reakcje
natychmiastowe i opóźnione nie tylko na sam preparat, ale także inne jego składniki i środki
związane z procedurą znieczulenia.

.......................................................................................................................................................
.......

PIŚMIENNICTWO

1.   Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T,
Kowalski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Hage-Hamsten M, Wüthrich B:
A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI
nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824.

2.   Thyssen JP, Menné T, Elberling J, Plaschke P, Johansen JD: Hypersensitivity to local
anaesthetics – update and proposal of evaluation algorithm. Contact Dermatitis 2008; 59: 69-
78.

3.   Khan DA, Solensky R: Drug allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 126-137.

4.   Redfern DC: Contact sensitivity to multiple local anesthetics. J Allergy Clin Immunol
1999; 104: 890-891.

5.     Węgrzyn D. Kolasa A, Kutwin-Chojnacka A, Węgrzyn W, Przybylski W: Znieczulenie
podpajeczynówkowe do cięcia cesarskiego powikłane wstrząsem neurogennym – opis
przypadku. Anest Inten Terap 2006; 38: 80-82.

6.   Breit S, Ruëff F, Przybilla B: ‘Deep impact’ contact allergy after subcutaneous injection
of local anesthetics. Contact Dermatitis 2001; 45: 296-297.

7.   Whalen JD, Dufresne RG Jr: Delayed-type hypersensitivity after subcutaneous
administration of amide anesthetic. Arch Dermatol 1996; 132: 1256-1257.

8.   Parkes AW, Harper N, Herwadkar A, Pumphrey R: Anaphylaxis to the chlorhexidine

component of Instillagel(R): a case series. Br J Anaesth 2009; 102: 65-68.

9.   Brockow K, Romano A, Blanca M, Ring J, Pichler W, Demoly P: General considerations
for skin test procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy 2002; 57: 45-51.

10.   Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, Bernstein
JA, Burks AW, Feldweg AM, Fink JN, Greenberger PA, Golden DB, James JM, Kemp SF,
Ledford DK, Lieberman P, Sheffer AL, Bernstein D, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA,
Lang D, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph C, Schuller DE, Spector SL,
Tilles S, Wallace D: The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010
update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 477-480.

11.   Schnyder B, Frutig K, Mauri-Hellweg D, Limat A, Yawalkar N, Pichler WJ: T-cell-
mediated cytotoxicity against keratinocytes in sulfamethoxazol-induced skin reaction. Clin
Exp Allergy 1998; 28: 1412-7.

.......................................................................................................................................................
.......

adres/address:

*Alicja Grzanka
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych,
Dermatologii i Alergologii w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
ul. M. Curie-Skłodowskiej 10, 41-800 Zabrze,
tel. +48 32 271 31 65,
e-mail: alicjag@mp.pl

otrzymano/received: 27.08.2010
zaakceptowano/accepted: 01.10.2010