CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO U DZIECI

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO

(infectio tractus urinarii)



Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest pojęciem bardzo szerokim,

określającym wszystkie stany zakażenia tego układu bez względu

na ich umiejscowienie.



Częsta choroba u dzieci, występująca w każdym wieku. Największa liczba

zachorowań przypada na okres noworodkowy i niemowlęcy. Z wyjątkiem

okresu noworodkowego występuje częściej u dziewcząt – krótkość cewki

moczowej żeńskiej oraz położenie anatomiczne ujścia zewnętrznego

ułatwiają wtargnięcie bakterii.



Większość bakterii wywołujących to zakażenie wchodzi w skład

prawidłowej flory jelitowej człowieka; są to najczęściej bakterie Gram-

ujemne : pałeczka okrężnicy (Escherichia coli) oraz Proteus, Klebsiella,

Enterobacter i Pseudomonas. Spośród bakterii Gram-dodatnich :

paciorkowiec kałowy (Enterococcus) i gronkowiec biały (Staphylococcus

albus). Ostatnio, m.in. w związku z szerokim stosowaniem antybiotyków,

obserwuje się narastającą częstość zakażeń grzybiczych (Candida

albicans)



Największą rolę przypisuje się zakażeniom drogą wstępującą.

ZUM - czynniki sprzyjające zakażeniom i rozwojowi

drobnoustrojów w pęcherzu moczowym :



stany zapalne cewki moczowej



wady dolnego odcinka dróg moczowych sprzyjające zastojowi moczu, odpływ

pęcherzowo-moczowodowy



wady odcinka górnego - powodujące upośledzenie odpływu moczu z nerki (np. kamica

moczowa)



zaleganie moczu w pęcherzu w wyniku niecałkowitego opróżniania



przetrzymywanie moczu



zabiegi w obrębie dróg moczowych



brak lub niedostateczna higiena krocza



nieprawidłowe podmywanie dziecka tzn. od odbytu w kierunku ujścia cewki moczowej



robaczyce, np. owsiki



zaparcia



mała podaż płynów do picia



zbyt mała podaż witaminy C



ciasna bielizna, z tworzyw sztucznych



długa antybiotykoterapia



brak nawyku mycia rąk po wyjściu z toalety



zbyt rzadka zmiana pampersów



niewłaściwe korzystanie z toalet publicznych (szczególnie małe dziewczynki)



kąpiele w basenie (chlor)

ZUM – obraz kliniczny (1)



Obraz kliniczny różny - rozległość i przebieg choroby zależą
od właściwości czynnika chorobotwórczego oraz wydolności
mechanizmów obronnych ogólnoustrojowych i miejscowych.



Uzależniony jest od wieku dziecka, zaawansowania stanu
zapalnego oraz od jego umiejscowienia.



Zakażenie może przebiegać w postaci bezobjawowego
bakteriomoczu lub zakażenia bezobjawowego z ropomoczem,
w których dopiero wykonanie badania bakteriologicznego moczu
i analizy moczu pozwala na ujawnienie choroby.



Zapalenie pęcherza moczowego (cystitis) - przebiega zwykle
łącznie z zapaleniem cewki moczowej (urethrocystitis). W takim
umiejscowieniu zmian zapalnych występuje ropomocz, niekiedy
krwiomocz, bakteriomocz oraz mniej lub bardziej wyrażone
bolesne i nagłe parcie na mocz, częstomocz, pieczenie na
początku mikcji oraz ból w końcowej fazie oddawania moczu,
bóle brzucha, moczenie nocne i dzienne.



Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) - zakażenie
obejmuje miedniczkę i miąższ nerki, występuje często
w okresie noworodkowym i niemowlęcym.



Objawy w tym okresie nie są charakterystyczne : mogą
wystąpić stany gorączkowe, biegunka, wymioty, brak
łaknienia, brak przyrostu masy ciała lub jej zmniejszenie,
powiększenie wątroby, śledziony, żółtaczka, niedokrwistość.



Ze strony układu moczowego obserwuje się skąpomocz,
częstomocz, niepokój przy oddawaniu moczu, wzdęcia
i tkliwość brzucha. Czasem zwraca uwagę przykry zapach
moczu i jego zmętnienie. U dzieci starszych występują bóle
brzucha i okolicy lędźwiowej, zaburzenia mikcji, wymioty
oraz gorączka.

ZUM – obraz kliniczny (2)

ZUM – rozpoznanie



Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu bakteriomoczu
(znamienna bakteriuria : 10

bakterii w 1 ml moczu),

ropomoczu oraz badaniach obrazowych układu moczowego,
umożliwiających wykrycie nieprawidłowości anatomicznych
lub czynnościowych. Badania te powinny być wykonane
dostatecznie wcześnie, niekiedy już podczas pierwszego
epizodu choroby, zwłaszcza u niemowląt i dzieci do 3 r.ż.



Badania obrazowe w rozpoznaniu zakażeń układu
moczowego to: USG, cystografia mikcyjna, scyntygrafia
oraz ze specjalnych wskazań urografia.

Najczęstsze problemy pielęgnacyjne dziecka

z ZUM oraz wybrane działania pielęgniarki (1):



Silny ból brzucha, bolesność w okolicy lędźwiowej –
ułożenie wygodnej pozycji, najczęściej grzbietowej lub
bocznej, ze zgiętymi kończynami w stawach biodrowych
i kolanowych; obserwacja w kierunku lokalizacji bólu, czasu
jego trwania, intensywności, czasu występowania;
masowanie brzucha zgodnie z ruchem wskazówek zegara;
zapewnienie ciszy i spokoju; leki p/bólowe zgodnie ze
zleceniem lekarskim

Najczęstsze problemy pielęgnacyjne dziecka

z ZUM oraz wybrane działania pielęgniarki (2):



Zaburzenia w oddawaniu moczu (bolesność i pieczenie
podczas oddawania moczu; wzmożone parcie na mocz;
lęk przed oddawaniem moczu; częste oddawanie moczu
a w małych ilościach; krwinkomocz) – obserwacja
częstotliwości, charakteru, wyglądu i ilości oddawanego
moczu; zwiększona podaż płynów doustnych, z dodatkiem
witaminy C lub soku żurawinowego; okłady rozgrzewające
na okolicę podbrzusza; ciepłe kąpiele, nasiadówki z dodatkiem
rumianku, szałwii; wygodne ułożenie w łóżku; zapewnienie
ciepłej bielizny; zachęcanie do oddawania moczu;
prowadzenie bilansu płynów (zapobieganie przewodnieniu);
pomiary masy ciała, ciśnienia tętniczego, tętna, temperatury;
pobieranie moczu do badania; leki zgodnie ze zleceniem
lekarskim

Najczęstsze problemy pielęgnacyjne
dziecka z ZUM, c.d.



stany gorączkowe



biegunka



wymioty



brak łaknienia



brak przyrostu masy ciała lub jej zmniejszenie

ZUM - leczenie



Większość przypadków jest wywołana przez E. coli o dużej
wrażliwości na ogólnie dostępne leki przeciwbakteryjne



spośród leków stosowanych w terapii zakażeń układu
moczowego wymienić należy nitrofurantoinę, kotrymoksazol
(Bactrim) lub kwas nalidyksowy (Nevigramon)



stosowanie antybiotyków wg określonej lekowrażliwości
bakterii (ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny) powinno
być ograniczone do przypadków o ciężkim przebiegu.



Leczenie musi być odpowiednio długie, a jego rezultat
potwierdzony kilkakrotnym uzyskaniem prawidłowych
wyników badania moczu.

ZUM - profilaktyka nawrotów



staranna higiena sromu i okolicy podnapletkowej



właściwy sposób podmywania dziecka (od odbytu w kierunku ujścia
cewki moczowej)



częsta zmiana pampersów



wyrobienie nawyku regularnych mikcji



zachowanie ostrożności przy korzystaniu z toalet publicznych



noszenie luźnej, bawełnianej bielizny



zapobieganie zaparciom lub ich leczenie



likwidacja wszelkich stanów zapalnych okolic odbytu (m.in. leczenie
owsicy)



podawanie zwiększonej ilości płynów do picia w celu zwiększenia filtracji
nerkowej i liczby mikcji, co zapobiega zaleganiu moczu i namnażaniu się
w nim bakterii



utrzymanie kwaśnego odczynu moczu przez podawanie witaminy C, soku
żurawinowego



regularne wykonywanie badań ogólnych i bakteriologicznych moczu



badania kontrolne - kontrola przy nawrotach trwa co najmniej 2 lata.

MOCZENIE U DZIECI



Świadoma kontrola mikcji jest umiejętnością nabywaną
przez dziecko stopniowo, podobnie jak inne funkcje
psychomotoryczne (chodzenie, mowa).



W ciągu dnia dzieci łatwiej kontrolują oddawanie moczu,
stąd znacznie częściej występuje moczenie nocne niż
dzienne.



Istotą dojrzalej funkcji trzymania moczu jest bezpośrednie
korowe hamowanie skurczów mięśni wypieracza
pęcherza. Dziewczynki opanowują zdolność kontrolowania
oddawania moczu wcześniej niż chłopcy.



Nawyk kontrolowanego oddawania moczu u większości
dzieci wykształca się między 2 a 3 rż. Od 4 rż. tylko co
czwarte lub piąte dziecko nadal się moczy w nocy.

Moczenie u dzieci – przyczyny (1) :



W moczeniu u dzieci wyróżniamy 4 zasadnicze grupy przyczyn :



Pierwotne izolowane moczenie nocne

-jest to przetrwałe od

okresu niemowlęcego bez dłuższych przerw moczenie, które
występuje bardzo często rodzinnie (70%). U tych dzieci występuje
nadmiernie głęboki sen i związane z tym zaburzenie wybudzania
Wśród innych przyczyn wymienia się opóźnione dojrzewanie
prawidłowego systemu kontroli ośrodkowego układu nerwowego.
Pierwotne izolowane moczenie nocne występuje u zupełnie
zdrowych dzieci. Z tego też powodu badania dodatkowe powinny
być ograniczone do USG, kilkakrotnych analiz i posiewów moczu.
Zaburzenia emocjonalne nie są w przypadku tego schorzenia
czynnikiem przyczynowym.



Leczenie - stosuje się „alarmy" wybudzające - Adiuretin.
W uzyskaniu dobrych wyników pomocne jest prowadzenie przez
dziecko kalendarza samokontroli z odnotowywaniem suchych
i mokrych nocy.



2. Izolowane moczenie wtórne -

występuje u dzieci po dłuższej

przerwie suchej wynoszącej 6-12 miesięcy. Dość często występuje
jednocześnie z moczeniem dziennym, niekiedy współistnieją
zaburzenia w oddawaniu stolca (zaparcia, nietrzymanie). Często
jest ono wynikiem zaburzeń emocjonalnych związanych
z poczuciem lęku, zagrożenia lub odrzucenia



3. Stany patologiczne w układzie moczowym lub poza nim,
współistniejące z moczeniem, np.:



nawracające zakażenia układu moczowego



odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe



nawykowe zaparcia



wielomocz



napady padaczkowe.



Dzieci te wymagają wszechstronnych badań diagnostycznych i
leczenia przyczynowego.

Moczenie u dzieci – przyczyny (2) :



4. Zaburzenia czynnościowe pęcherza

-jest wynikiem

nieprawidłowego przejmowania kontroli dziecka nad

funkcjonowaniem wypieracza lub nieprawidłowego rozwoju

koordynacji zwieraczowo-wypieraczowej. Zbyt rygorystyczne i zbyt

wczesne wpajanie zasady trzymania moczu dzieciom 2-3-letnim,

u których fizjologicznie obserwuje się przejściową niestabilność

pęcherza, wpływa na wyrobienie i utrwalenie nieprawidłowego

nawyku zaciskania zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w

odpowiedzi na skurcz pęcherza. Klinicznie występują parcia naglące

z popuszczaniem moczu połączone z zachowaniami obronnymi

dziecka, jak kucanie, zaciskanie i krzyżowanie nóg, mające na celu

obronę przed utratą moczu. Niekiedy występują zaburzenia

opróżniania pęcherza z bardzo rzadkim oddawaniem moczu w ciągu

dnia i popuszczaniem w wyniku jego przepełnienia.



W tej grupie chorych oprócz badań podstawowych

i bakteriologicznych moczu oraz badań obrazowych do pełnej

diagnostyki konieczne jest badanie urodynamiczne układu

moczowego, które oprócz precyzyjnej diagnostyki istniejących

zaburzeń pozwala na właściwy wybór postępowania leczniczego.

Moczenie u dzieci – przyczyny (3) :

PIELĘGNACJA DZIECKA

Z CHOROBĄ UKŁADU MOCZOWEGO (1)



Główne zasady pielęgnacji dzieci z chorobami układu
moczowego nie różnią się od właściwej i starannej pielęgnacji
w innych stanach patologicznych. Istnieją jednak pewne
odrębne elementy w opiece pielęgniarskiej, charakterystyczne
dla schorzeń tego układu.



Nawiązanie kontaktu uczuciowego z chorym dzieckiem jest
konieczne ze względu na wykonywanie wielu, często bardzo
przykrych dla niego zabiegów. Bliski kontakt z osobą
pielęgnującą powoduje zmniejszenie urazu psychicznego
związanego nie tylko z hospitalizacją, lecz także
z wykonywaniem tych właśnie badań.



W każdym przypadku choroby układu moczowego, a szczególnie
w zakażeniach, konieczna jest bardzo staranna higiena osobista
chorego, polegająca na dwukrotnym podmywaniu krocza (rano
i wieczorem) ciepłą, bieżącą wodą i mydłem, prawidłowym
wycieraniu lub podmyciu krocza po oddaniu stolca (od przodu do
tyłu) oraz codziennej zmianie bielizny. Każde z młodszych dzieci
powinno mieć swój, utrzymany w prawidłowej czystości nocniczek.



Dzieci starsze, zwłaszcza dziewczynki, należy pouczyć o właściwym
korzystaniu z toalety, pozwalającym uniknąć bezpośredniego
kontaktu okolicy krocza z sedesem. Konieczne jest także zwrócenie
uwagi, aby dziecko nie przetrzymywało moczu, co jest dość
powszechne w pierwszych dniach hospitalizacji.



Należy przestrzegać regularnych wypróżnień. Zaparcie stolca
i wypełnienie jelita grubego może utrudniać opróżnienie pęcherza
moczowego i doprowadzić do zakażenia.

PIELĘGNACJA DZIECKA

Z CHOROBĄ UKŁADU MOCZOWEGO (2)



Cewnikowanie pęcherza moczowego jest zabiegiem wykonywanym

bardzo często, ponieważ stanowi nieodzowny element badania

cystograficznego, jest zabiegiem wzbudzającym lęk i niechęć. Dzieci, które

mają być poddane cewnikowaniu, wymagają szczególnej wyrozumiałości

i delikatności w postępowaniu. Należy je przygotować, zależnie od ich

rozwoju umysłowego, podkreślając bezbolesność i konieczność zabiegu.

Zabieg musi być wykonany niezwykle delikatnie, odpowiednim dla wieku

dziecka cewnikiem z zachowaniem zasad obowiązującej aseptyki.



W opiece pielęgniarskiej nad chorym z ostrym kłębuszkowym zapaleniem

nerek wiele uwagi należy poświęcić obserwacji masy ciała i diurezy.

Są one bardzo istotne dla oceny dynamiki choroby w jej ostrym okresie.

Codzienne lub nawet dwukrotne w ciągu dnia ważenie dziecka umożliwia

wczesne wykrycie narastających obrzęków, w tym też celu prowadzi się

obserwacje diurezy dobowej.



Istotna jest obserwacja tętna oddechów, ciśnienia krwi oraz zachowania

dziecka. Niepokój, bóle głowy i wymioty poprzedzają nieraz groźny dla

życia stan pełnoobjawowej encefalopatii nadciśnieniowej.

W okresie poprawy, w celu utrzymania kontaktu z innymi dziećmi, należy

pozwolić chorym na spokojne, nie wymagające wysiłku zabawy. Należy

unikać oziębienia i kontaktów z chorymi zakaźnie.

PIELĘGNACJA DZIECKA

Z CHOROBĄ UKŁADU MOCZOWEGO (3)



Zadania pielęgniarki w chorobach układu moczowego (1) :



Działania diagnostyczne.

Ocena szczegółowego stanu zdrowia dziecka

(wzrost, masa ciała, obrzęki, diureza, RR, temperatura). Właściwe
pobieranie materiału do badań laboratoryjnych (krew, mocz).
Zabezpieczenie i pielęgnacja dostępu do żyły. Pomiary ciśnienia tętniczego,
w stanach ciężkiego nadciśnienia co 1-2 godziny lub częściej.
Przygotowanie i uczestniczenie w diagnostycznych badaniach obrazowych
i instrumentalnych.



Działania lecznicze.

Współpraca z lekarzem w procesie leczenia przez

wykonywanie odpowiednich zleceń.



Zapobieganie powikłaniom

wynikającym z przewodnienia pacjenta przez:

prowadzenie bilansu płynów, codzienne ważenie dziecka, mierzenie
obwodu brzucha. Zapobieganie powikłaniom wynikającym
z unieruchomienia pacjenta (staranna pielęgnacja skóry, dbałość
o zaspokojenie potrzeb fizjologicznych). Przestrzeganie zasad odpowiedniej
dla danej choroby diety. Ochrona układu żylnego jako podstawa
przygotowania do leczenia nerkozastępczego.

PIELĘGNACJA DZIECKA

Z CHOROBĄ UKŁADU MOCZOWEGO (4)



Zadania pielęgniarki w chorobach układu moczowego (2) :



Działania opiekuńcze.

Nawiązanie w miarę możliwości bliskiego

kontaktu z dzieckiem w celu pozyskania zaufania potrzebnego
do przeprowadzania często bolesnych, nieprzyjemnych
lub nie akceptowanych przez dziecko badań diagnostycznych
i leczniczych. Łagodzenie dolegliwości wynikających z choroby.



Działania edukacyjne.

Prowadzenie rozmów edukacyjnych

z dziećmi i rodzicami - wyjaśnienie istoty
prowadzonych badań oraz udzielanie informacji dotyczącej
pielęgnacji i postępowania w danej chorobie w celu przejęcia
samokontroli i samoopieki nad własnym zdrowiem.

PIELĘGNACJA DZIECKA

Z CHOROBĄ UKŁADU MOCZOWEGO (5)

LITERATURA :



Banaszkiewicz A., Radzikowski A. (red.), Pediatria. Podręcznik dla studentów
pielęgniarstwa, Medipage, Warszawa 2008



Dzierżanowska D, Terapia ZUM, „Standardy Medyczne”, 2000, 4



Grenda R., Postępy w nefrologii dziecięcej w 2009 r., „Medycyna Praktyczna, 2010, 3



Kawalec W., Kubicka K., Pediatria, tom I i II, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, 2008



Kawalec W., Kubicka K., Repetytorium z pediatrii, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005



Kosiorek D., Zakażenia układu moczowego u dzieci, Magazyn Pielęgniarki i Położnej,
2004, 9



Krawczyński M., Propedeutyka Pediatrii., Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2003



Książek A., Rutkowski B., Nefrologia, Wyd. Czelej, Lublin 2004



Mróz A., Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu moczowego,
[w:] Podstawy pielęgniarstwa, Ślusarska B., Zarzycka D., Zakradniczek K., (red.), tom I,
Wyd. Czelej, Lublin 2004



Pawlaczyk B. (red.), Zarys Pediatrii, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005



Sieniawska M., Zakażenie układu moczowego u dzieci, „Lekarz Rodzinny”, 2003, 9,



Vasu V., Postępowanie z zakażeniami dróg moczowych u dzieci, „Lekarz Rodzinny”,
2005, 9



Wardyn K., Życińska K., Zakażenia układu moczowego, Wyd. Czelej, Lublin 2006



Wyszyńska T., Zakażenia układu moczowego, „Standardy medyczne”, 2002, 2