18.p65

D. Ka³ka, M. Sobieszczañska, W. Marciniak

Physical activity as component of cardiovascular disease

prevention in elderly people
Ka³ka D.

, Sobieszczañska M.

, Marciniak W.

Department of Cardiac Rehabilitation Medar, Medicine and Reha-

bilitation Center in Wroc³aw, Poland;

Medical University of Wroc³aw,

Poland, Department of Pathophysiology,

e-mail: malsobie@poczta.onet.pl;

Military Institute of the Health

Service in Warsaw, Department of Cardiology, Central Clinical Ho-

spital of Ministry of National Defence
Prolongation of human life span is considered a tremendous achie-

vement of modern medical sciences. However, it implies simultane-

ously a quite new challenge relevant to health problems of getting

older populations. For elderly people, intensification of physical acti-

vity constitutes not only a component of great importance for main-

taining a good-quality life, but also for prevention of cardiovascular

diseases. The paper presents the state of art of physical training

features in relation to physiologic aging processes. Specificity of risk

factors of cardiovascular diseases in the elderly, i.e., arterial hyper-

tension, diabetes mellitus, dyslipidemia and obesity, was also discus-

sed. The review of data indicating a beneficial effect of intensified

physical activity, both in primary and secondary prevention of CAD

in the old population, which is at the highest risk of cardiovascular

diseases occurrence, was displayed, either. Finally, some problems

and shortcomings encountered in every-day medical practice in the

field of introducing and performing cardiac rehabilitation in elderly

people were emphasized.

Key words: physical activity, cardiovascular disease, prevention,

elderly people

Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 127, 48

Aktywnoæ fizyczna jako element prewencji chorób

sercowo-naczyniowych u osób w podesz³ym wieku

DARIUSZ KA£KA

, MA£GORZATA SOBIESZCZAÑSKA

, WOJCIECH MARCINIAK

Dzia³ Rehabilitacji Kardiologicznej Centrum Medycyny i Rehabilitacji Medar we Wroc³awiu, kierownik: dr med. D. Ka³ka;

Katedra i Zak³ad

Patofizjologii Akademii Medycznej we Wroc³awiu, kierownik: dr hab. med. W. Pilecki;

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika

Kardiologii CSK MON, kierownik: dr hab. med. J. Adamus

Aktywnoæ fizyczna jako element prewencji chorób

sercowo-naczyniowych u osób w podesz³ym wieku
Ka³ka D.

, Sobieszczañska M.

, Marciniak W.

Dzia³ Rehabilitacji Kardiologicznej Centrum Medycyny i Rehabilita-

cji Medar we Wroc³awiu;

Katedra i Zak³ad Patofizjologii Akademii

Medycznej we Wroc³awiu, e-mail: malsobie@poczta.onet.pl;

Woj-

skowy Instytut Medyczny w Warszawie, Klinika Kardiologii CSK MON

Przed³u¿enie ludzkiego ¿ycia jest z pewnoci¹ olbrzymim sukcesem

wspó³czesnej medycyny, z którego wynikaj¹ jednoczenie nowe

wyzwania zwi¹zane z problemami zdrowotnymi starzej¹cych siê

populacji. Istotnym elementem zachowania dobrej jakoci ¿ycia w

podesz³ym wieku jest zintensyfikowanie aktywnoci fizycznej, bê-

d¹cej równie¿ dzia³aniem prewencyjnym w zakresie chorób serco-

wo-naczyniowych. W pracy przedstawiono aktualne pogl¹dy na te-

mat treningu ruchowego w aspekcie fizjologicznych procesów zwi¹-

zanych ze starzeniem siê organizmu. Omówiono tak¿e specyfikê

czynników ryzyka wyst¹pienia u osób starszych chorób uk³adu kr¹-

¿enia, takich jak: nadcinienie têtnicze, cukrzyca, zaburzenia lipido-

we i oty³oæ. Przedstawiono ponadto przegl¹d danych wskazuj¹cych

na korzystny efekt wzmo¿onej aktywnoci fizycznej zarówno w pre-

wencji pierwotnej, jak i wtórnej choroby wieñcowej w populacji se-

niorów, któr¹ cechuje du¿e ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczy-

niowych. Wskazano równie¿ problemy i ograniczenia w codziennej

praktyce lekarskiej, dotycz¹ce realizacji programów rehabilitacji kar-

diologicznej u osób w podesz³ym wieku.

S³owa kluczowe: aktywnoæ fizyczna, prewencja chorób sercowo-

naczyniowych, podesz³y wiek

Pol. Merk. Lek., 2007, XXII, 127, 48

W dwudziestym stuleciu nast¹pi³o wyd³u¿enie ludzkiego ¿ycia

prawie o 100%. Obecnie rednia prze¿ycia wynosi oko³o 80

lat. Jest to olbrzymi sukces, bêd¹cy milowym krokiem w spe³-

nieniu odwiecznego marzenia cz³owieka o d³ugim ¿yciu. W

zwi¹zku z tym pojawi³ siê jednak znacznie mniej optymistycz-

ny proces, a mianowicie starzenia siê populacji. Szacuje siê,

¿e na przyk³ad w USA do 2030 r. oko³o 22% mieszkañców,

czyli 70 mln., bêd¹ stanowiæ osoby powy¿ej 65. roku ¿ycia

[25]. Z analizy danych demograficznych w Polsce wynika, ¿e

w ci¹gu zaledwie 50 ostatnich lat nast¹pi³o podwojenie wska-

nika staroci z 8,3 w 1950 r. do 16,7 w 2000 r., co pozwala

zaliczyæ nasze spo³eczeñstwo do populacji ludzi starych [13].

Wobec tego konieczne jest uwiadomienie sobie zwi¹za-

nych z tym nastêpstw zdrowotnych i socjalnych. Omawiana

transformacja demograficzna implikuje potrzebê stosowania

rozwi¹zañ systemowych, maj¹cych na celu zapewnienie in-

dywidualnych i zbiorowych mo¿liwoci wspierania procesu

zachowania czynnociowej sprawnoci osób starszych. To

w³anie w tej grupie spo³eczeñstwa sprawnoæ i samodziel-

noæ jest najcilej zwi¹zana ze stanem zdrowia, stanowi¹c

fundamentalny warunek determinuj¹cy odpowiedni¹ jakoæ

¿ycia [4].

ZNACZENIE AKTYWNOCI FIZYCZNEJ

Celem zintensyfikowania aktywnoci fizycznej w populacji jest

poprawa wydolnoci fizycznej oraz modyfikacja fizjologicz-

nych czynników ryzyka, takich jak: nadcinienie têtnicze, oty-

³oæ, zaburzenia gospodarki lipidowej czy cukrzyca. Wraz z

wiekiem gwa³townie zwiêksza siê czêstoæ wystêpowania tych

schorzeñ. Ma to podobne znaczenie w przypadku prewencji

pierwotnej, obejmuj¹cej dzia³ania zmierzaj¹ce do zmniejsze-

nia czêstoci wystêpowania w populacji osób starszych cho-

rób sercowo-naczyniowych, jak i w prewencji wtórnej, pole-

gaj¹cej na podejmowaniu dzia³añ maj¹cych na celu zapo-

bieganie zgonom, nawrotom i progresji mia¿d¿ycy le¿¹cej u

podstaw ju¿ rozpoznanej choroby uk³adu kr¹¿enia [40].

PRACE POGL¥DOWE

Aktywnoæ fizyczna jako element prewencji chorób sercowo-naczyniowych u osób w podesz³ym wieku

Specyfika modyfikacji behawioralnego czynnika, jakim jest

aktywnoæ fizyczna, w populacji seniorów jest zwi¹zana z

przezwyciê¿eniem nie tylko stereotypów zachowañ, ale tak-

¿e trudnoci obiektywnych, wynikaj¹cych z samego procesu

starzenia siê wp³ywaj¹cego na wszystkie funkcje organizmu,

w tym uk³adu ruchu i uk³adu kr¹¿enia, od których bezpored-

nio zale¿y zdolnoæ do aktywnoci fizycznej. Wraz z wiekiem

zmniejsza siê wydolnoæ fizyczna g³ówny parametr dwu-

kierunkowo zwi¹zany z aktywnoci¹ fizyczn¹. Z jednej stro-

ny wydolnoæ fizyczna determinuje mo¿liwoæ podejmowa-

nia wysi³ków fizycznych, z drugiej za aktywnoæ fizyczna

wp³ywa na zwiêkszenie wydolnoci fizycznej.

AKTYWNOÆ FIZYCZNA A STARZENIE SIÊ

ORGANIZMU

Postêpuj¹ce z wiekiem zmniejszenie wydolnoci fizycznej jest

wyrazem przebiegaj¹cych nieustannie procesów starzenia siê

organizmu. Do istotnej utraty zdolnoci wykonywania wysi³-

ków krótkotrwa³ych o maksymalnej intensywnoci u kobiet

dochodzi ju¿ po 50. roku ¿ycia, natomiast u mê¿czyzn powy-

¿ej 65. roku ¿ycia. U przedstawicieli obu p³ci obserwuje siê

gwa³towne zmniejszenie si³y i masy miêni. Miêdzy 20. a 30.

rokiem ¿ycia miênie stanowi¹ 45% masy cia³a, natomiast

po przekroczeniu 70. roku ¿ycia ten odsetek zmniejsza siê

do oko³o 27% [48]. Si³a miêniowa 65-letniej osoby stanowi

75-85% wartoci osi¹ganej miêdzy 20. a 30. rokiem ¿ycia.

Zmniejszenie si³y (oko³o 1% na rok) w wyniku starzenia siê

organizmu cz³owieka jest zwi¹zane przede wszystkim z po-

stêpuj¹c¹ atrofi¹ miêni oraz zmianami zachodz¹cych w ner-

wach obwodowych [3].

Poza zmianami wynikaj¹cymi z postêpuj¹cej z wiekiem

fizjologicznej inwolucji uk³adu miêniowego, tak¿e inne or-

gany i uk³ady podlegaj¹ zmianom ograniczaj¹cym ich spraw-

noæ i wydolnoæ. Do zmian tego typu dochodzi tak¿e w uk³a-

dzie kr¹¿enia, g³ównie w obrêbie roboczego miênia serco-

wego, aparatu zastawkowego oraz uk³adu bodco-przewo-

dz¹cego. Postêpuj¹ca z wiekiem dysfunkcja mitochondriów

komórek roboczego miênia sercowego prowadzi do ich

uszkodzenia przez aktywacjê pozareceptorowej drogi pro-

cesu apoptozy. W rezultacie nastêpuje utrata w³ókien miê-

niowych, zwiêkszenie zawartoci tkanki ³¹cznej oraz prze-

rost komórek miêniowych. Tak¿e w uk³adzie bodcoprze-

wodz¹cym serca obserwuje siê zmiany upoledzaj¹ce jego

sprawnoæ. Starcza przebudowa wêz³a zatokowo-przedsion-

kowego sprzyja rozlunieniu gêstoci komórek P i powoduje

zwiêkszenie w wêle zawartoci tkanki ³¹cznej. Skutkiem tego

procesu jest utrata zdolnoci narzucania impulsów elektrycz-

nych. Dodatkowo pojawiaj¹ce siê wraz z wiekiem zmiany w

miêniu sercowym sprzyjaj¹ czêstszemu wystêpowaniu szyb-

kich arytmii nadkomorowych, upoledzaj¹cych funkcjê serca

[47]. Czynnoæ serca jako pompy ulega pogorszeniu tak¿e w

wyniku zmian w uk³adzie zastawkowym. Typowym obrazem

starego serca jest zwyrodnienie i zwapnienie struktur za-

stawkowych, co wynika nie tylko, jak dotychczas s¹dzono, z

biernego procesu wysycania aparatu zastawkowego z³oga-

mi wapnia, ale u czêci populacji jest zwi¹zane z aktywnym

procesem kalcyfikacji [29].

Na opisane inwolucyjne zmiany starcze nak³adaj¹ siê jesz-

cze procesy chorobowe. W praktyce niemal u wszystkich osób

w podesz³ym wieku wspó³istnieje mia¿d¿yca i wystêpuj¹ inne

schorzenia obci¹¿aj¹ce lew¹ komorê serca, które dodatko-

wo nasilaj¹ proces postêpuj¹cej dysfunkcji miênia serco-

wego. Obecnoæ rozwijaj¹cej siê na pod³o¿u mia¿d¿ycy cho-

roby niedokrwiennej serca prowadzi tak¿e do postêpuj¹cej

martwicy niedokrwiennej, a rozwój stanów zapalnych powo-

duje mieræ komórki wywo³ywan¹ czynnikami zapalnymi [15].

Zastêpowanie czynnej tkanki miêniowej tkank¹ ³¹czn¹ w

wyniku ró¿nych procesów przynosi w konsekwencji istotne

zwiêkszenie czêstoci wystêpowania u ludzi starszych nie-

wydolnoci serca skurczowej i rozkurczowej.

Zdolnoæ do wykonywania wysi³ków fizycznych u ludzi w

ka¿dym wieku jest determinowana przez takie czynniki, jak

wydolnoæ tlenowa organizmu oraz si³a i sprawnoæ miêni

szkieletowych. Do niezale¿nego funkcjonowania organizmu

cz³owieka konieczne jest pewne minimum wydolnoci tleno-

wej organizmu, które oscyluje w przedziale 13-14 ml/kg/min

maksymalnego poch³aniania tlenu (VO

maks.). Regularnie

prowadzony trening fizyczny zwiêksza wydolnoæ fizyczn¹ i

spowalnia zmniejszanie VO

maks. o oko³o 10-20 lat u aktyw-

nych fizycznie, w porównaniu z osobami prowadz¹cymi sie-

dz¹cy tryb ¿ycia. Ponadto nawet nieznaczne zwiêkszenie

maks. o 3-4 ml/kg/min mo¿e wyd³u¿yæ okres fizycznej

sprawnoci i niezale¿noci o 6-7 lat [38].

Drug¹ determinant¹ warunkuj¹c¹ u osób starszych spraw-

noæ fizyczn¹, a przez to niezale¿noæ funkcjonaln¹, jest si³a

miêniowa. Stosowanie treningu oporowego mo¿e zwiêkszyæ

si³ê miêni u osób starszych o 25-100% na skutek procesu

hipertrofii i zwiêkszonej aktywnoci jednostek ruchowych

miêni, z sugerowanym udzia³em podobnego do insuliny

czynnika wzrostu I (IGF-I) [1, 12, 21].

Wymienione procesy le¿¹ u podstaw obserwacji klinicz-

nych wskazuj¹cych na to, ¿e mimo s³abszej sprawnoci wyj-

ciowej starsi pacjenci osi¹gaj¹ porównywalny lub wiêkszy

przyrost sprawnoci w porównaniu z m³odszymi pacjentami.

Standaryzowany trening fizyczny polepsza zarówno spraw-

noæ ruchow¹, jak i ogranicza uboczne skutki zwi¹zane z

podejmowaniem wysi³ku fizycznego, zwiêkszaj¹c bezpieczeñ-

stwo jego stosowania przez ludzi starszych [17, 24].

CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB SERCOWO-

-NACZYNIOWYCH U OSÓB STARSZYCH

Czêstoæ wystêpowania: cukrzycy, zaburzeñ lipidowych i

nadcinienia têtniczego zwiêksza siê gwa³townie z wiekiem.

Wi¹¿e siê to m.in. z drastycznym ograniczeniem aktywnoci

fizycznej, jakie obserwujemy u ludzi w podesz³ym wieku.

Wystêpowanie w populacji osób starszych kilku czynników

ryzyka jednoczenie powoduje ich wzajemn¹ intensyfikacjê,

co skutkuje bardzo du¿ym ca³kowitym ryzykiem wyst¹pienia

chorób sercowo-naczyniowych. Zmniejszanie tego ryzyka

przez modyfikacjê czynników zagro¿enia w populacji senio-

rów przynosi najwiêksze efekty zgodnie z zasad¹, ¿e osoby

najbardziej zagro¿one rozwojem chorób sercowo-naczynio-

wych odnosz¹ najwiêksz¹ korzyæ z ich modyfikacji.

Jednym z zasadniczych czynników zagro¿enia uk³adu

sercowo-naczyniowego jest nadcinienie têtnicze, które do-

tyczy ponad 2/3 pacjentów powy¿ej 65. roku ¿ycia. Poza

czêstszym wystêpowaniem w tej grupie wiekowej nadcinie-

nia têtniczego, dodatkowo znacznie czêciej odnotowuje siê

przypadki niew³aciwej jego kontroli. U pod³o¿a tego proce-

su le¿¹ pojawiaj¹ce siê wraz z wiekiem zmiany patofizjolo-

giczne, maj¹ce wp³yw na nadcinienie oraz jego leczenie.

Zanik w³ókien elastycznych w cianie wielkich naczyñ powo-

duje zwiêkszenie ich sztywnoci, co jest przyczyn¹ ca³kowi-

tego oporu naczyniowego i obci¹¿enia lewej komory. Ponad-

to na wysokoæ cinienia têtniczego wraz ze starzeniem siê

organizmu ma tak¿e wp³yw postêpuj¹ca dysfunkcja uk³adu

autonomicznego i zmniejszenie wra¿liwoci baroreceptorów

têtniczych oraz mniejsza sprawnoæ nerek. Wszystkie te pro-

cesy przyczyniaj¹ siê do zwiêkszenia czêstoci wystêpowa-

nia nadcinienia têtniczego oraz jego konsekwencji w popu-

lacji osób w podesz³ym wieku, co potwierdzaj¹ obserwacje

programu National Health and Nutrition Survey III (NHANES

III), wed³ug którego u 63% osób w wieku 65-74 lat stwierdzo-

no nadcinienie têtnicze. Mimo pojawienia siê niekorzystnych

mechanizmów wp³ywaj¹cych na wzrost cinienia têtniczego,

w wielu badaniach wykazano, ¿e tak¿e w populacjach osób

w wieku podesz³ym umiarkowany aerobowy trening fizyczny

powoduje zmniejszenie skurczowego cinienia têtniczego i

jest istotnym elementem niefarmakologicznego leczenia nad-

cinienia têtniczego [31]. Efekt ten najlepiej by³ wyra¿ony u

D. Ka³ka, M. Sobieszczañska, W. Marciniak

badanych o najs³abszej tolerancji wysi³ku, objawiaj¹cej siê

wyjciowo ma³ym szczytowym zu¿yciem tlenu [30].

Modyfikacja aktywnoci fizycznej w populacji seniorów

powinna byæ elementem zintegrowanego postêpowania nie-

farmakologicznego, obejmuj¹cego ponadto redukcjê masy

cia³a oraz odpowiednie postêpowanie dietetyczne, zw³asz-

cza ¿e co wynika z badañ TONE te dzia³ania prozdrowot-

ne cechuje nawet wiêksza skutecznoæ u pacjentów starszych

ni¿ u m³odszych [45]. Niestety, tak¿e w tej grupie korzystny

efekt hipotensyjny aktywnoci fizycznej zanika wkrótce po

zaprzestaniu jej stosowania [44]. Poza znaczeniem dla roz-

woju chorób sercowo-naczyniowych, nadcinienie têtnicze ma

olbrzymi wp³yw na funkcje poznawcze oraz szybsze wystê-

powanie zmian otêpiennych w populacji ludzi starszych, co

skutkuje utrat¹ tak istotnej niezale¿noci oraz zdolnoci do

samodzielnej egzystencji [37].

Ze wzglêdu na najni¿szy poziom aktywnoci fizycznej u

chorych nale¿¹cych do populacji seniorów bardzo czêsto

wystêpuje w niej tak¿e najistotniejszy czynnik ryzyka rozwo-

ju nadcinienia têtniczego, jakim jest zwiêkszona masa cia-

³a, która ma cis³y zwi¹zek z zaburzeniami gospodarki lipi-

dowej. Oty³oæ, zazwyczaj trzewna, powi¹zana zwykle z ze-

spo³em metabolicznym, stanowi istotny problem w kontek-

cie zagro¿enia chorob¹ wieñcow¹ serca. Wystêpuje czêsto

równie¿ u ludzi w starszym wieku [43]. Nadwaga dotyczy

wszystkich spo³eczeñstw krajów wysoko uprzemys³owionych.

W USA alarm z powodu epidemicznego wrêcz zwiêkszenia

liczby przypadków oty³oci og³oszono w 1994 r. na podsta-

wie wyników badañ NHANES (National Health and Nutrition

Examination Survey). W czasie kolejnych 6 lat zaobserwo-

wano zwiêkszenie czêstoci wystêpowania oty³oci z 22,9%

do 30,5% [35]. Efektem tego by³a intensywna akcja zwalcza-

nia i zapobiegania oty³oci podjêta przez Amerykañskie To-

warzystwo Kardiologiczne, do której zaanga¿owano media

publiczne, znane osoby z show businessu oraz polityków.

Rozwi¹zanie problemu nadmiernej masy cia³a wymaga dwóch

dzia³añ: restrykcji dietetycznych w po³¹czeniu ze wzmo¿on¹

aktywnoci¹ ruchow¹.

Niestety, nadal nie ma cis³ych wytycznych dotycz¹cych

redukcji masy cia³a u osób w podesz³ym wieku. Zwi¹zane

jest to z niewielk¹ iloci¹ wiarygodnych danych na temat

wp³ywu diety i aktywnoci ruchowej na nadwagê w tej grupie

wiekowej. Zwraca siê przy tym uwagê na ma³¹ rolê samych

æwiczeñ fizycznych, co prawdopodobnie jest skutkiem niskie-

go poziomu treningu u starszych chorych na chorobê niedo-

krwienn¹ serca. Niemniej jednak zaleca siê, by starsi pacjenci

z tym schorzeniem oraz z nadwag¹ jako uzupe³nienie odpo-

wiedniej diety niskokalorycznej praktykowali czêstsze i d³u¿-

sze spacery [27].

Docelowe stê¿enie lipidów, osi¹gane dziêki po³¹czeniu

zmian dietetycznych (Adult Treatment Panel III diet) i inter-

wencji farmakologicznej, wed³ug wytycznych NCEP (Natio-

nal Cholesterol Education Program) s¹ u pacjentów starszych

podobne jak u m³odszych: LDL < 100 mg/dl (a nawet < 70

mg/dl u pacjentów, u których wystêpuje bardzo du¿e ryzy-

ko), HDL > 40 mg/dl, a przy TGL > 200 mg/dl nie-HDL

cholesterol (cholesterol minus HDL) <130 mg/dl [42].

Koniecznoæ uzyskania przez chorych w podesz³ym wie-

ku wymienionych stê¿eñ lipidów w surowicy krwi sprawia,

¿e dzia³ania s³u¿¹ce osi¹gniêciu tego celu musz¹ byæ wie-

lokierunkowe. Poza farmakoterapi¹ i dzia³aniami dietetycz-

nymi powinny one obejmowaæ tak¿e odpowiednio stosowa-

n¹ aktywnoæ fizyczn¹. Jej skutecznoæ potwierdzi³ McCon-

nell i wsp., oceniaj¹c wp³yw rehabilitacji kardiologicznej, pro-

wadzonej u 125 kobiet i 456 mê¿czyzn w wieku od 40 do

ponad 70 lat, na stê¿enie cholesterolu ca³kowitego i trigli-

cerydów w surowicy. W analizowanych grupach nast¹pi³a

podobna procentowa poprawa stê¿enia lipidów, bez wzglê-

du na wiek chorych [26]. Tak¿e Lavie i wsp. zaobserwowali

brak ró¿nicy miêdzy starszymi i m³odszymi pacjentami pod-

danymi II fazie rehabilitacji kardiologicznej w aspekcie wp³y-

wu na gospodarkê lipidow¹. Wykazali oni istotne statystycz-

nie zwiêkszenie stê¿enia HDL-cholesterolu oraz zmniejsze-

nie stosunku LDL/HDL-cholesterolu, przy braku zmiany stê-

¿enia cholesterolu ca³kowitego i LDL-cholesterolu. Towa-

rzyszy³o temu nieistotne statystycznie zmniejszenie stê¿e-

nia triglicerydów [22]. W kilkunastu badaniach klinicznych

przeprowadzonych w Ochsner Heart and Vascular Institu-

te, a dotycz¹cych wp³ywu II fazy rehabilitacji kardiologicz-

nej miêdzy innymi na stê¿enie lipidów w surowicy, wykaza-

no, ¿e najwiêksze korzyci odnieli pacjenci w wieku powy-

¿ej 75. roku ¿ycia [23].

W dobie uzasadnionego entuzjazmu zwi¹zanego z wie-

lokierunkowym dobroczynnym wp³ywem statyn, nale¿y jed-

nak pamiêtaæ o innych dzia³aniach maj¹cych na celu po-

prawê parametrów gospodarki lipidowej, zw³aszcza ¿e w

populacji starszych chorych na chorobê niedokrwienn¹ ser-

ca wytrwa³oæ w stosowaniu statyn okazuje siê niezadowa-

laj¹ca wed³ug Jackeviciusa i wsp. po szeciu miesi¹cach

terapiê przerywa wiêkszoæ chorych [16].

Istotnym czynnikiem ryzyka nawrotu incydentów niedo-

krwiennych u chorych na rozpoznan¹ chorobê wieñcow¹,

powi¹zanym zazwyczaj z nadmiern¹ mas¹ cia³a, jest cukrzyca

II typu. U starszych pacjentów modyfikacja stylu ¿ycia pro-

wadz¹ca do utraty masy cia³a okazuje siê mieæ wyranie

pozytywny wp³yw na metabolizm glukozy i insuliny. U cho-

rych na cukrzycê æwiczenia fizyczne zmniejszaj¹ stê¿enie

glikemii i insulinoopornoæ oraz istotnie wp³ywaj¹ na zawar-

toæ i rozmieszczenie tkanki t³uszczowej [18]. Zalecenia te-

rapeutyczne dla starszych chorych na chorobê wieñcow¹ i

wspó³istniej¹c¹ cukrzycê s¹ podobne jak dla pozosta³ych grup

wiekowych. Obejmuj¹ one, poza leczeniem farmakologicz-

nym i kontrolowan¹ diet¹, w³anie regularn¹ aktywnoæ ru-

chow¹ z za³o¿onym ostatecznym celem uzyskania stê¿enia

hemoglobiny A1C < 7% i glukozy na czczo o wartociach

zbli¿onych do prawid³owych [39].

AKTYWNOÆ FIZYCZNA W PREWENCJI CHORÓB

SERCOWO-NACZYNIOWYCH U OSÓB

STARSZYCH

Poza modyfikacj¹ czynników ryzyka chorób sercowo-naczy-

niowych mo¿na zauwa¿yæ tak¿e wp³yw podjêtej w podesz³ym

wieku aktywnoci fizycznej na zmniejszenie zapadalnoci na

choroby sercowo-naczyniowe oraz ograniczenie ich nega-

tywnych skutków w postaci zmniejszenia zwi¹zanej z nimi

miertelnoci. Wyniki najwiêkszych, najbardziej znanych i

najczêciej cytowanych d³ugoterminowych badañ epidemio-

logicznych, takich jak badania Framingham, Harvard Alumni

Study czy Nurses Health Study I MRFIT, wskazuj¹ na ko-

rzystne efekty regularnej aktywnoci fizycznej w prewencji

choroby wieñcowej serca i zmniejszaniu umieralnoci z po-

wodu chorób sercowo-naczyniowych oraz umieralnoci ogól-

nej. Okres obserwacji w badaniach tych wynosi³ kilkadziesi¹t

lat, a badane populacje liczy³y nawet kilkadziesi¹t tysiêcy

osób. Meta-analizy obejmuj¹ce te badania wskazuj¹ na zwi¹-

zek poziomu aktywnoci fizycznej z redukcj¹ umieralnoci

ogólnej oraz zmniejszeniem ryzyka wyst¹pienia choroby wieñ-

cowej. Przy czym jest to niezale¿ne od p³ci badanych i ich

wieku, co sk³ania do podejmowania walki o ka¿dego pacjen-

ta, tak¿e nale¿¹cego do populacji seniorów, w celu uchro-

nienia go przed zapadniêciem na choroby sercowo-naczy-

niowe.

Ze wzglêdu na ³¹czne bardzo du¿e skumulowane ryzyko

rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, dotyczy to tak¿e naj-

czêciej w³anie populacji seniorów, w której w krótkim sto-

sunkowo czasie powoduj¹ miertelne zejcia. W USA 84%

osób w wieku powy¿ej 65. r.¿. umiera z powodu choroby wieñ-

cowej serca [14]. Czêstoæ jej wystêpowania w populacji osób

starszych wynosi oko³o 80/1000 mê¿czyzn i 90/1000 kobiet,

przy czym w podgrupie najstarszej, tj. powy¿ej 75. r.¿., jest

jeszcze wiêksza: 217/1000 mê¿czyzn i 129/1000 kobiet. Na

podstawie badañ autopsyjnych u 50% kobiet i 70-80% mê¿-

Aktywnoæ fizyczna jako element prewencji chorób sercowo-naczyniowych u osób w podesz³ym wieku

czyzn w podesz³ym wieku stwierdzono istotne klinicznie zwê-

¿enia têtnic wieñcowych [6, 46].

Maj¹c dane o korzystnym nie tylko jakociowo, ale tak¿e

ilociowo wp³ywie systematycznej aktywnoci fizycznej na

statystyczne wyd³u¿enie ¿ycia lekarze nie powinni mieæ ¿ad-

nych obaw przed nak³anianiem pacjentów do modyfikacji ich

aktywnoci fizycznej [33]. Wtórna prewencja choroby wieñ-

cowej u pacjentów w podesz³ym wieku jest niezwykle wa¿na

ze wzglêdu na pozytywny wp³yw na wskaniki zachorowal-

noci i umieralnoci, a tak¿e na jakoæ ¿ycia. Nie mo¿na przy

tym pomin¹æ korzystnych implikacji skutecznej prewencji w

aspekcie finansowych nak³adów na opiekê zdrowotn¹ obej-

muj¹c¹ starszych chorych. Kompleksowa ocena efektywno-

ci poszczególnych strategii terapeutycznych w omawianej

populacji, na podstawie du¿ych randomizowanych prób kli-

nicznych, jest utrudniona na skutek niewielkiej liczby badañ,

a wtórna prewencja zbyt rzadko stosowana z powodu czêsto

atypowej symptomatologii choroby wieñcowej, stwarzaj¹cej

u osób w wieku podesz³ym trudnoci diagnostyczne. Prewen-

cja wtórna, obejmuj¹ca modyfikacjê stylu ¿ycia i farmakote-

rapiê, jest tak samo wa¿na w tej grupie wiekowej pacjentów,

jak i u m³odszych chorych ze wzglêdu na korzystny wp³yw

w odniesieniu do zachorowalnoci, umieralnoci i odczuwa-

nej jakoci ¿ycia [14, 46].

AKTYWNOÆ FIZYCZNA A DIETA W POPULACJI

OSÓB STARSZYCH

Wzmo¿ona aktywnoæ ruchowa u osób starszych wi¹¿e siê

nieod³¹cznie z prawid³ow¹ diet¹. Wraz z wiekiem dochodzi

bowiem do sukcesywnego ograniczania podstawowej prze-

miany materii (RMR resting metabolic rate). Wiêksza ak-

tywnoæ fizyczna to wiêksze zapotrzebowanie energetycz-

ne, co zapewnia lepsze jakociowo i ilociowo zaspokoje-

nie zapotrzebowania na podstawowe sk³adniki pokarmowe.

Zahamowanie zwi¹zanego z wiekiem RMR oraz ochrona

bezt³uszczowej masy cia³a (LBM lean body mass) powin-

ny polegaæ na zwiêkszeniu przep³ywu energii (energy flux)

[3, 34].

Istnieje niewiele doniesieñ na temat diety u ludzi starszych

aktywnych fizycznie. Wraz ze starzeniem siê organizmu do-

chodzi do zmian w metabolizmie, polegaj¹cych ogólnie

rzecz bior¹c na przewadze procesów katabolicznych nad

anabolicznymi. Poddanie ludzi starszych treningowi, którego

jednym z efektów ma byæ zwiêkszenie si³y i masy miênio-

wej, powinno wi¹zaæ siê tak¿e z odpowiednim postêpowa-

niem dietetycznym. Porównano wp³yw diety bogatej w miêso

(i zarazem t³uszcze) i diety bezmiêsnej (wegetariañskiej) sto-

sowanej w czasie 12 tygodni w dwóch grupach starszych

mê¿czyzn regularnie uczestnicz¹cych w treningu si³owym.

Wprawdzie obie grupy osi¹gnê³y porównywalne efekty w tre-

ningu, ale wyst¹pi³y wyrane ró¿nice w budowie cia³a. U kon-

sumentów miêsa stwierdzono przyrost bezt³uszczowej masy

miêniowej rednio o 1,7 kg, podczas gdy u wegetarian na-

st¹pi³o jej zmniejszenie o oko³o 0,8 kg. Ponadto pierwsza

grupa odnios³a korzyæ w postaci ubytku tkanki t³uszczowej

rednio o 1,3 kg, natomiast w drugiej grupie odnotowano

nawet jej przyrost o oko³o 0,1 kg. Poza zwiêkszeniem masy

miêniowej zwi¹zanym z dostarczeniem odpowiedniej iloci

bia³ka budulcowego, kolejn¹ przyczyn¹ opisanych ró¿nic

mo¿e byæ wp³yw diety miêsnej na zwiêkszenie we krwi stê-

¿enia buduj¹cego miênie testosteronu [7].

Przez lata s¹dzono, ¿e zwiêkszenie masy miêniowej jest

cile zwi¹zane z dostarczaniem odpowiedniej iloci bia³ek

strukturalnych. Nowe podejcie, wypracowane na podstawie

badañ, którymi objêto ludzi m³odszych uprawiaj¹cych sport,

podwa¿a znaczenie samej diety bia³kowej jako podstawowego

warunku pozwalaj¹cego osi¹gn¹æ zwiêkszenie masy miênio-

wej. Obecnie w procesie budowy tkanki miêniowej uwzglêd-

nia siê tak¿e rolê wêglowodanów, pobudzaj¹cych wydziela-

nie przez trzustkê anabolicznego hormonu insuliny, który

wzmaga syntezê bia³ka w miêniach szkieletowych. Tak¿e

radykalna dieta niskot³uszczowa wed³ug Coyle i wsp. przy-

czynia siê do niekorzystnych zmian metabolizmu miêni szkie-

letowych podczas wysi³ku ograniczenia procesów lipolizy i

oksydacji kwasów t³uszczowych, czego wynikiem jest zaha-

mowanie wytwarzania energii [5, 9, 28].

Ze wzglêdu na ró¿nice w aktywnoci poszczególnych hor-

monów oraz w przebiegu procesów inwolucji starczej nie

mo¿na wymienionych wyników badañ bezkrytycznie odno-

siæ do populacji ludzi starszych. Natomiast wniosek, który

mo¿na na tej podstawie wyci¹gn¹æ, dotyczy koniecznoci sto-

sowania przez szczególnie aktywnych fizycznie starszych

ludzi zró¿nicowanej diety, zapewniaj¹cej pokrycie zapotrze-

bowania energetycznego oraz dostarczaj¹cej odpowiednie

iloci elementów buduj¹cych tkanki organizmu [11].

ZALECENIA DOTYCZ¥CE AKTYWNOCI

FIZYCZNEJ LUDZI STARSZYCH

Regularna aktywnoæ fizyczna jest nieodzownym elementem

dzia³añ profilaktycznych u chorych w ka¿dym wieku, tak¿e

podesz³ym. Podwa¿a to dominuj¹ce do niedawna twierdze-

nie, ¿e jest ona przeciwwskazana u chorych powy¿ej 80.-85.

roku ¿ycia. Ranga problemu spowodowa³a, ¿e g³os w tej spra-

wie zabra³a renomowana instytucja, taka jak wiatowa Or-

ganizacja Zdrowia (WHO) [41].

Zadaniem lekarza oraz pozosta³ego personelu medycz-

nego jest nie tylko zapewnienie pacjentom, zw³aszcza star-

szym, bezpiecznych warunków do uprawiania treningu fizycz-

nego, ale tak¿e promowanie codziennej aktywnoci rucho-

wej. Szczególnie skuteczne s¹ indywidualne rozmowy z pa-

cjentem, maj¹ce na celu nie tylko przedstawienie mo¿liwoci

i oczekiwanych korzyci wynikaj¹cych z regularnej aktywno-

ci fizycznej, ale tak¿e rozpoznanie wspó³istniej¹cych scho-

rzeñ oraz socjoekonomicznych i rodowiskowych barier utrud-

niaj¹cych realizacjê programu nadzorowanej rehabilitacji i

samodzielnej aktywnoci. Lekarz powinien byæ tak¿e pomoc-

ny w wyznaczaniu kolejnych poziomów intensywnoci æwi-

czeñ, we wzmacnianiu u pacjenta pozytywnej motywacji i

wiary we w³asne mo¿liwoci, w pokonywaniu lêku przed dys-

komfortem, bólem i niemo¿noci¹, a tak¿e w pozyskiwaniu

wsparcia rodziny i przyjació³ [32].

W przypadku chorych w starszym wieku mamy do czy-

nienia z du¿ym zindywidualizowaniem procesu aktywizacji

ruchowej. Zale¿y on bowiem od wielu czynników: stanu zdro-

wia, wystêpowania schorzeñ wspó³istniej¹cych oraz wyjcio-

wej sprawnoci fizycznej. Przed zakwalifikowaniem osoby w

podesz³ym wieku do programu rehabilitacji kardiologicznej

niezbêdne jest przeprowadzenie dok³adnego wywiadu i ba-

dania fizykalnego w celu okrelenia: czynników ryzyka wy-

st¹pienia choroby wieñcowej, reakcji na wysi³ek oraz ograni-

czeñ w wykonywaniu æwiczeñ fizycznych. S¹ pewne stany

chorobowe stanowi¹ce przeciwwskazania do wykonywania

æwiczeñ aerobowych i treningu oporowego, takie jak: wie¿y

zawa³ miênia sercowego, d³awica niestabilna, blok przed-

sionkowo-komorowy III stopnia, ostra zastoinowa niewydol-

noæ serca, le kontrolowane nadcinienie têtnicze i choroby

metaboliczne. Do przeciwwskazañ wzglêdnych zalicza siê

kardiomiopatie, zastawkowe wady serca i z³o¿one komoro-

we zaburzenia rytmu. Jednak nawet pacjenci z wymieniony-

mi schorzeniami mog¹ byæ poddani æwiczeniom na odpowied-

nim bezpiecznym poziomie, tu¿ po w³¹czeniu w³aciwego

leczenia [36].

Po rozpoznaniu choroby wieñcowej serca lekarz prowa-

dz¹cy jest zobowi¹zany nie tylko zapoznaæ pacjenta z czyn-

nikami ryzyka i przedstawiæ mu d³ugoterminow¹ strategiê

ograniczania ich wp³ywu, ale tak¿e zaleciæ przyst¹pienie do

programu rehabilitacji kardiologicznej. Æwiczenia w trakcie

rehabilitacji musz¹ byæ planowane indywidualnie, zw³aszcza

u chorych po 75. roku ¿ycia. Jest to zwi¹zane z wiêkszym

stopniem niepe³nosprawnoci nie tylko z przyczyn kardiolo-

D. Ka³ka, M. Sobieszczañska, W. Marciniak

gicznych, ale tak¿e z powodu zmniejszenia masy miênio-

wej oraz czêstszego wystêpowania chorób przewlek³ych.

Niebagatelne znaczenie w planowaniu æwiczeñ ruchowych

maj¹ tak¿e czynniki psychospo³eczne, takie jak: lêk, depre-

sja, postêpuj¹ca izolacja spo³eczna oraz brak tradycji upra-

wiania aktywnoci fizycznej w podesz³ym wieku.

Program rehabilitacji kardiologicznej u pacjentów w po-

desz³ym wieku powinien obejmowaæ trzy komponenty: æwi-

czenia aerobowe, trening si³owy oraz æwiczenia rozwijaj¹ce

giêtkoæ cia³a i poczucie równowagi. Æwiczenia aerobowe

(wytrzyma³ociowe) powinny byæ wykonywane przynajmniej

dwa razy w tygodniu i trwaæ, nie wliczaj¹c rozgrzewki, nie

mniej ni¿ 20 min. Docelowa intensywnoæ treningu powinna

wynosiæ 40-60% rezerwy czêstoci skurczów serca. Typowa

sesja powinna zaczynaæ siê 10-minutow¹ rozgrzewk¹ i koñ-

czyæ tak samo d³ugim okresem relaksuj¹cym, ze szczegól-

nym uwzglêdnieniem æwiczeñ rozluniaj¹cych i rozci¹gaj¹-

cych. Zasadnicza czêæ sesji powinna sk³adaæ siê z æwiczeñ

aerobowych (marsz na bie¿ni ruchomej, jazda na ergome-

trze rowerowym). Kolejnym elementem treningu s¹ æwicze-

nia si³owe oporowe wykonywane dwa razy w tygodniu po

20 min. Powinny obejmowaæ zestaw kilku æwiczeñ anga¿uj¹-

cych wszystkie najwa¿niejsze grupy miêni. Æwiczenia do-

brane indywidualnie powinny sk³adaæ siê z serii 10-15 po-

wtórzeñ. W pozosta³e dni chory powinien wykonywaæ æwi-

czenia gimnastyczne w pozycji siedz¹cej, czêciowo stoj¹-

cej, z mo¿liwoci¹ podparcia (drabinki, porêcz, krzes³o). Ze

wzglêdu na zwiêkszone ryzyko urazu niezalecanymi w star-

szym wieku æwiczeniami s¹: jazda na rowerze w terenie oraz

sporty dynamiczne, zw³aszcza kontaktowe gry zespo³owe

[2, 10, 20, 32].

PODSUMOWANIE

Mimo poznania korzystnych efektów aktywnoci fizycznej w

populacji osób starszych, w naszym kraju, niestety, nie jest

to stosowana metoda pierwotnej i wtórnej prewencji choroby

wieñcowej w populacji seniorów. U osób w podesz³ym wie-

ku, u których rozpoznano chorobê uk³adu sercowo-naczy-

niowego, dochodzi czêsto do drastycznego zmniejszenia

aktywnoci fizycznej. Uraz psychiczny zwi¹zany z wyst¹pie-

niem ostrego incydentu naczyniowego, sprowokowanego nie-

jednokrotnie przez wysi³ek, a nastêpnie narastaj¹cy lêk przed

dalszym pogarszaniem siê stanu zdrowia prowadz¹ do suk-

cesywnego ograniczania aktywnoci fizycznej. Dodatkowym

niekorzystnym czynnikiem jest bezporednie dzia³anie sa-

mych lekarzy, kieruj¹cych siê fa³szywie pojmowan¹ trosk¹ o

stan chorego oraz przekonaniem o istotnym zagro¿eniu ¿y-

cia i zdrowa, które mo¿e byæ zwi¹zane z przeforsowaniem

siê podopiecznego.

Zalecenia typu oszczêdzaj¹cy tryb ¿ycia, pochodz¹ce z

kart informacyjnych, niestety, tak¿e z orodków akademic-

kich, powoduj¹ kolejn¹ redukcjê aktywnoci fizycznej, a z ni¹

ograniczenie korzystnych bezporednich efektów aktywno-

ci fizycznej oraz stopniowe nasilanie siê czynników ryzyka.

Problem nabiera jeszcze mocy po powrocie chorego do domu,

gdzie dodatkowym elementem zmniejszaj¹cym aktywnoæ

jest nadopiekuñcza rodzina. Jest to wyzwanie, któremu nie

sprostaj¹ same tylko orodki rehabilitacji kardiologicznej, do

których na skutek braku rozwi¹zañ systemowych dociera

tylko znikomy odsetek starszych pacjentów. S¹ to zazwyczaj

osoby, które s¹ wiadome, ¿e podesz³y wiek coraz rzadziej

jest uwa¿any za kryterium wykluczenia z leczenia kardiochi-

rurgicznego, ze stosowania kardiologicznych procedur inwa-

zyjnych, intensywnego leczenia farmakologicznego oraz re-

habilitacji kardiologicznej.

Omówione problemy stawiaj¹ przed rodowiskiem me-

dycznym kolejne wyzwania i wymuszaj¹ koniecznoæ pozna-

nia odmiennoci przebiegu choroby u osób starszych oraz

specyfiki powrotu tych pacjentów do pe³nej sprawnoci ru-

chowej. Nak³ada to na lekarzy obowi¹zek zdobycia wiedzy

na temat zapotrzebowania tych pacjentów na kompleksowe

rozwi¹zywanie problemów zdrowotnych, obejmuj¹cych, poza

czysto medycznymi, tak¿e elementy dzia³añ opiekuñczych,

socjalnych oraz wsparcia psychologicznego [19].

Ca³e rodowisko medyczne jest zobowi¹zane tak¿e do

pog³êbiania wiedzy o korzyciach i specyfice prowadzenia

niefarmakologicznych, kardioprotekcyjnych dzia³añ, które

nale¿y stosowaæ w grupie seniorów. Priorytetowym zada-

niem dla wszystkich komórek ochrony zdrowia, maj¹cych

do czynienia z t¹ populacja ludzi, jest d¹¿enie do optymali-

zowania, a nastêpnie podtrzymywania stanu zdrowia przez

zalecanie dzia³añ leczniczych i prewencyjnych, w tym od-

powiednio natê¿onej aktywnoci fizycznej. Wszechobecny

kult m³odoci i urody utrudnia jednak walkê ze stereotypem

pojmowania staroci jako czasu rozwoju chorób, nieprzy-

datnoci spo³ecznej oraz redukcji zdolnoci umys³owych i

mierci [8].

Warto jednak podkreliæ, ¿e przed³u¿enie aktywnoci i nie-

zale¿noci osób starszych pozwala innym korzystaæ z ich

m¹droci i dowiadczenia zdobytego w czasie ca³ego ¿ycia.

PIMIENNICTWO

1. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and phy-

sical activity for older adults. Med. Sci. Sports Exerc., 1998, 30, 992-

1008.

2. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and phy-

sical activity for older adults. Med. Sci. Sports Exerc., 1998, 30,992-1008.

3. Astrand P., Rodahl K.: Textbook of work physiology. McGraw-Hill Book

Co., 1986.

4. Bieñ B.: Stan zdrowia i sprawnoæ ludzi starszych. W: Synak B. (red.):

Polska staroæ. Wydawnictwo Uniwersytetu Gdañskiego, Gdañsk 2002.

5. Biolo G., Declan Fleming R.Y., Wolfe R.R.: Physiologic hyperinsulinemia

stimulates protein synthesis and enhances transport of selected amino-

acids in human skeletal muscle. J. Clin. Invest., 1995, 95, 811-819.

6. Bulpitt C.J.: Secondary prevention of coronary heart disease in the elder-

ly. Heart, 2005, 91, 396-400.

7. Campell W.W. i wsp.: Effects of an omnivorous diet compared with a

lactoovovegetarian diet in body composition and skeletal muscle in older

men. Am. J. Clin. Nutr., 1999, 70 (6), 1032-1039.

8. Chojnacka-Szaw³owska G., Szaw³owski K.: Rehabilitacja (Postêpowanie

rehabilitacyjne u osób w wieku podesz³ym). Medyczna Agencja Wydaw-

niczo- Informacyjna, Warszawa 1994, s. 178.

9. Coyle E.F., Jeukendrup A.E., Oseto M.C., Hodgkinson B.J., Zderic T.W.:

A chronic low fat diet alters intramuscular substrates and reduced lipoly-

sis and fat oxidation during exercise. Am. J. Physiol., 2001, 280, E391-

398.

10. Evans W.J. Exercise training guidelines for the elderly. Med. Sci. Sports

Exerc., 1999, 31, 12-17.

11. Fiatarone M.A., O'Neill E.F., Doyle N. i wsp.: Exercise training and nutri-

tional supplementation for physical frailty in very elderly people. N. Engl.

J. Med., 1994, 330, 1769-1775.

12. Frontera W.R., Meredith C.N., OReilly K.P. i wsp.: Strength conditioning

in older men: skeletal muscle hypertrophy and improved function. J. Appl.

Physiol., 1988, 64, 1038-1044.

13. G³ówny Urz¹d Statystyczny: Seniorzy w polskim spo³eczeñstwie. GUS,

Warszawa 1999.

14. Hanna I.R., Wenger N.K.: Secondary prevention of coronary heart dise-

ase in elderly patients. Am. Fam. Physicians, 2005, 71, 2289-2296.

15. Hattori K., Tanaka M., Sugiyama T. i wsp.: Age-dependent increase in

deleted mitochondrial DNA in human heart: possible contributory factor

to presbycardia. Am. Heart J., 1991, 121, 1735-1742.

16. Jackevicius C.A., Mamdani M., Tu J.V.: Adherence with statin therapy in

elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA, 2002,

288, 462-467.

17. Kalka D., Bolanowski J., Bak A. i wsp.: Outcomes of cardiac rehabilita-

tion in the elderly. Circulation 2005, 111, 294.

18. Kirwan J.P., Kohrt W.M., Wojta D.M. i wsp.: Endurance exercise training

reduces glucose-stimulated insuline levels in 60-to 70-year old men and

women. J. Gerontol., 1993, 48, M84-90.

19. Kocemba J.: Kardiologia geriatryczna. W: Grodzicki T., Gryglewski B.,

Dubiel J. (red.): Kardiologia u osób w wieku podesz³ym. Medical Press,

Gdañsk 2003.

20. Kompleksowa Rehabilitacja Kardiologiczna. Stanowisko Komisji ds. Opra-

cowania Standardów Rehabilitacji Kardiologicznej PTK. Folia Cardiologi-

ca, 2004, 11, suppl. A, A40.

21. Kostek M.C., Delmonico M.J., Reichel J.B. i wsp.: Muscle strength re-

sponse to strength training is influenced by insulin-like growth factor 1

genotype in older adults. J. Appl. Physiol., 2005, 98, 2147-2154.

22. Lavie C.J., Milani R.V., Cassidy M.M. i wsp.: Benefits of Cardiac Rehabi-

litation and Exercise Training in Older Persons. Am. J. Geriatr. Cardiol.,

1995, 4 (4), 42-48.

Aktywnoæ fizyczna jako element prewencji chorób sercowo-naczyniowych u osób w podesz³ym wieku

23. Lavie C.J., Milani R.V.: Benefits of cardiac rehabilitation and exercise

training programs in elderly coronary patients. Am. J. Geriatr. Cardiol.,

2001, 10 (6), 323-327.

24. Lavie C.J., Milani R.V.: Effects of cardiac rehabilitation and exercise tra-

ining programs in patients > or = 75 years of age. Am. J. Cardiol., 1996,

78, 675-677.

25. Laurie N.: Healthy People 2010: Setting the nations public health agen-

da. Acad. Med., 2000, 75, 12-13.

26. McConnell T.R., Laubach C.A. 3rd, Szmedra L.: Age and Gender Related

Trends in Body Composition, Lipids and Exercise Capacity During Car-

diac Rehabilitation. Am. J. Geriatr. Cardiol., 1997, 6 (4), 37-45.

27. Mertens D.J., Kavanagh T., Campbell R.B.: Exercise without dietary re-

striction as a means to long-term fat loss in the obese cardiac patients. J.

Sports Med. Phys. Fitness, 1998, 38, 310-316.

28. Mitchell J.B., Pizza F.X., Paquet A. i wsp.: Influence of carbohydrates

status on immune response before and after endurance exercise. J. Appl.

Physiol., 1998, 84, 1917-1925.

29. Mohler E., Gannon F., Reynolds C. i wsp.: Bone formation and inflamma-

tion in cardiac valves. Circulation, 2001, 103, 1522-1528.

30. Motoyama M., Sunami Y., Kinoshita F. i wsp.: Blood pressure lowering

effect of low intensity aerobic training in elderly hypertensive patients.

Med. Sci. Sports Exerc., 1998, 30, 818.

31. National High Blood Pressure Education Program Working Group: Natio-

nal High Blood Pressure Education Program Working Group Report on

Hypertension in the Elderly. Hypertension, 1994, 23, 275-285.

32. Nied R.J., Franklin B.: Promoting and prescribing exercise for the elderly.

Am. Fam. Physician, 2002, 65, 419-428.

33. Paffenbarger R.S., Hyde R.T., Wing A.L. i wsp.: The association of chan-

ges in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mor-

tality among men. N. Engel. J. Med., 328, 538-545, 1993.

34. Poehlman E.T.: Regulation of energy expenditure in aging humans. J.

Am. Geriatr. Soc., 1993, 41, 552-559.

35. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A. i wsp.: AHA Scientific Statement. Obesity

and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of

weight loss. Circulation, 2006, 113, 898-918.

36. Pollock M.L., Franklin B.A., Balady G.J. i wsp.: AHA Science Advisory.

Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular dise-

ase: benefits, rationale, safety, and prescription. Circulation, 2000, 101,

828-933.

37. Seux ML. i wsp.: Correlates of cognitive status of old patients with isola-

ted systolic hypertension: The Syst-Eur Vascular Dementia Project. J.

Hypertens., 1998, 16, 963.

38. Shephard R.J.: Physical fitness: exercise and ageing. W: Pathy M.S.J.

(ed.), John Wiley and Sons Ltd, 1991, 279-294.

39. Smith S.C. Jr., Blair S.N., Bonow R.O. i wsp.: AHA/ACC guidelines for

preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardio-

vascular disease: 2001 update. A statement for healthcare professionals

from the Amercian Heart Association and the American College of Car-

diology. J. Am. Coll. Cardiol., 2001, 38, 1581-1588.

40. Swan H.J.C., Gersh B.J., Grayboys T.B., Ullyot D.J.: Evaluation and ma-

nagement of risk factors for the individual patient (case management). J.

Am. Coll. Cardiol., 1996, 27, 1030-1047.

41. The WHO guidelines for promoting physical activity among older per-

sons. J. Aging Phys. Activity, 1997, 5, 1-8.

42. Third report of the National Cholesterol Education program (NCEP) Expert

Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol

in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation, 2002, 106,

3143-3421.

43. Turcato E., Bosello O., Di Francesco V. i wsp.: Waist circumference and

abdominal sagittal diameter as surrogates of body fat distribution in the

elderly: their relation with cardiovascular risk factors. Int. J. Obes. Relat.

Metab. Disord., 2000, 24, 1005-1010.

44. Vaitkevicius P.V., Ebersold C., Shah M.S. i wsp.: Effects of aerobic exer-

cise training in community-based subjects aged 80 and older: a pilot stu-

dy. J. Am. Geriatr. Soc., 2002, 50, 2009.

45. Whelton P.K., Appel L.J., Espeland M.A. i wsp.: Sodium reduction and

weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomi-

zed controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly

(TONE). JAMA, 1998, 279, 1954.

46. Williams M.A., Fleg J.L., Ades P.A. i wsp.: Secondary prevention of co-

ronary heart disease in the elderly (with emphasis on patients > or = 75

years of age): an American Heart Association scientific statement from

the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac

Rehabilitation, and Prevention. Circulation, 2002, 105, 1735-1743.

47. Wolf P., Abbott R., Kannel W.: Atrial fibrillation as independent risk factor

for stroke. The Framingham Study. Stroke, 1991, 22, 983-992.

48. ¯o³¹d J.: Wydolnoæ fizyczna cz³owieka. W: Górski J. (red.): Fizjologicz-

ne podstawy wysi³ku fizycznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War-

szawa 2002, s. 472.

Otrzymano 1 sierpnia 2006 r.

Adres: Ma³gorzata Sobieszczañska, Katedra i Zak³ad Patofizjologii Akademii

Medycznej, 50-368 Wroc³aw, ul. Marcinkowskiego 1, tel. (0 71) 784 00 60,

faks (0 71) 784 00 61, e-mail: malsobie@poczta.onet.pl

Diagnostyka chorób alergicznych (u dzieci)

Charakter kursu: kurs specjalizacyjny dla lekarzy specjalizuj¹cych siê w alergologii.
Termin: 16.04.2007 17.04.2007
Organizator:
Centrum Medyczne Kszta³cenia Podyplomowego, 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99
Miejsce kursu:
Instytut Grulicy i Chorób P³uc, Oddzia³ Terenowy im. Jana i Ireny Rudników, Klinika Alergologii
i Pneumonologii, ul. prof. Jana Rudnika 3 B, 34-700 Rabka Zdrój
Kierownik naukowy: prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa
Zg³oszenia na kurs:
Wy³¹cznie na formularzu zg³oszenia na kursy w ramach programu dydaktycznego CMKP.
Studium Kliniczno-Dydaktyczne, ul. Marymoncka 99, 01-813 Warszawa, tel.: 022 5693807,
faks: 0225693712 lub 809, e-mail: kursy-4@cmkp.edu.pl
P³atnoæ: specjalizacyjny bezp³atny