untitled

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006

KINEZYTERAPIA

Ból jako podstawowy objaw towarzysz

ący różnego rodzaju patologiom barku

stanowi równie

ż podstawowy problem barku porażennego. Częstość występo-

wania bólu barku u osób z pora

żeniem połowiczym określa się różnie. Według

Wanklyna i wsp. dolegliwo

ści tego typu występują u około 65% badanych.

Bolesno

ść okolicy barku opóźnia i przedłuża okres rehabilitacji, doprowadzając

ęsto do zaburzeń równowagi, zniechęcenia do czynności samoobsługowych,

staje si

ę powodem lęków i frustracji.

Zespó

ł bolesnego

barku hemiplegika

– etiopatogeneza, profilaktyka, fizjoterapia

roblem tzw. zespołu bolesnego barku
hemiplegika jest najczęściej efektem

zaniedbań i zbyt późno rozpoczętego
usprawniania, co powoduje szereg zakłó-
ceń w biomechanice i funkcjonowaniu
stawu oraz struktur okołostawowych.
W szeroko rozumianym procesie uspraw-
niania tego rodzaju przypadków istotną
rolę odgrywa etap wczesnej fizjoterapii,
którego jednym z podstawowych celów
jest zapobieganie wytworzeniu się zmian
w obrębie barku, mogących doprowadzić
do kształtowania się stanów niepożąda-
nych, a w konsekwencji do dolegliwości
bólowych w obrębie porażonej kończyny.
Dolegliwości bólowe barku w przypadkach
porażenia połowiczego najczęściej są
spowodowane zmianami w obrębie stożka
rotatorów, ograniczeniem rotacji zewnętrz-
nej, spastycznością mięśni, odruchową
dystrofią oraz zespołem „bark – ręka”.
Pojawienie się bólu może być spowodowa-
ne uszkodzeniem, przerwaniem więzadła
kruczo-ramiennego, w obrębie którego
stwierdza się dużą gęstość struktur ner-

wowych. Więzadło to z jednej strony
wzmacnia górną część stawu ramiennego,
a z drugiej ogranicza nadmierne ruchy
przywodzenia i rotacji zewnętrznej.

ażda dostępna w piśmiennictwie
analiza przyczyn bolesnego barku,

w tym także porażennego, zaczyna się od
problemu uszkodzenia stożka rotatorów.
Do osłabienia i w końcu do przerwania
stożka rotatorów dochodzi zawsze na
podłożu sumujących się przeciążeń i mi-
krourazów powodujących zwyrodnienie
niedokrwionego obwodowego odcinka
stożka (tzw. strefa krytyczna). Obwisła
kończyna górna u hemiplegika często
niezabezpieczona w odpowiedni sposób,
na przykład za pomocą specjalnej ortezy,
narażona jest na przeciążenia i poddawana
ciągłym mikrourazom z powodu działania
mechanizmu „pociągania”, co prowadzi
do osłabienia stożka rotatorów i elewacji
głowy kości ramiennej w stawie.
Z odmiennymi jakościowo problemami
spotykamy się w przypadku spastyczno-

ści występującej w obrę-
bie porażonej kończyny.
Spastyczność jako objaw
chorobowy związana jest
z uszkodzeniem ośrodko-
wego neuronu ruchowego,
czego efektem jest osła-
bienie, a nawet wyłącze-
nie hamującego działania
układu piramidowego oraz
przewaga mechanizmów
pobudzających ośrodków
położonych niżej, co powo-
duje wzmożoną aktywność
układu gamma objawiającą
się znaczną reaktywnością
mięśnia na rozciąganie.
Możliwość wykonywania
ruchów dowolnych po-
szkodowaną kończyną jest

znacznie utrudniona, a często nawet nie-
możliwa. Wzmożone napięcie mięśniowe
obejmujące całe grupy mięśniowe porażo-
nej kończyny niejednokrotnie doprowadza
do przymusowego ułożenia poszczególnych
jej odcinków, objawiając się pod postacią sy-
nergizmu zgięciowego lub wyprostnego. Jak
podają Brunnstrom i Levitt w obrębie koń-
czyny górnej mogą występować dwa cha-
rakterystyczne, patologiczne synergizmy,
a mianowicie zgięcie, odwiedzenie i rotacja
zewnętrzna w stawie barkowym, zgięcie
łokcia, a także odwrócenie przedramienia
oraz zgięcie nadgarstka i palców (synegizm
zgięciowy) lub wyprost, przywiedzenie
i rotacja wewnętrzna ramienia oraz wyprost
łokcia, nawrócenie przedramienia i wyprost
ręki (synergizm wyprostny) ryc. 1.
Wzmożone napięcie mięśni w obrębie same-
go barku może stać się przyczyną pojawienia
się dolegliwości bólowych związanych
ze zmianami degeneracyjnymi w obrębie
stożka rotatorów oraz współistniejącym
konfliktem mechanicznym między stożkiem
a wyrostkiem barkowym łopatki (konflikt
okolicy cieśni podbarkowej).
Spastyczność mięśnia równoległoboczne-
go sprzyja utrzymywaniu łopatki w rotacji
ku dołowi. Spastyczny mięsień równoległo-
boczny wraz ze spastycznymi mięśniami
rotującymi wewnętrznie kończynę górną
w stawie ramiennym, takimi jak: subscapu-
laris, pectoralis major, biceps brachii, teres
major oraz deltoideus (część obojczykowa),
zwiększają ryzyko konfliktu okolicy cieśni
podbarkowej.
Ważną rolę w powstawaniu dolegliwości
bólowych odgrywa również kaletka pod-
barkowa znajdująca się pomiędzy głową
kości ramiennej i wyrostkiem kruczym
łopatki. Kaletka ta redukuje tarcie i uła-
twia ruch poślizgowy struktur leżących
w jej sąsiedztwie. Stan zapalny kaletki
powodować może zarówno pojawienie się
dolegliwości bólowych, jak i ograniczenie
ruchu w stawie łopatkowo-ramiennym.

olejnym problemem często spotyka-
nym u hemiplegików jest zespół algody-

stroficzny „bark – ręka”. Zespół ten stanowi
jedną z odmian klinicznych odruchowej
dystrofii współczulnej w obrębie kończyny
górnej. Charakteryzuje się występowaniem
bólu w powiązaniu ze zmianami troficzny-
mi układu ścięgnisto-więzadłowego i toreb-

Ryc. 1. Synergizm zgi

ęciowy kończyny górnej z niedo-

ładem połowiczym, wg R. Caillieta

REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2006

KINEZYTERAPIA

kowego. Mechanizm działania, na bazie któ-
rego rozwija się schorzenie, polega na tym,
że bodziec współczulny, który zainicjował
dystrofię, nie wygasa, ale wręcz nasila się,
wywołując stan hiperwspółczulny w tkan-
kach obwodowych kończyny. Powstaje
niedokrwienie, a to z kolei nasila ból, ten zaś
pobudza odruch współczulny i ustanawia
patologiczny odruch współczulny bólu.
Tego rodzaju bodźce wywołujące procesy
chorobowe wychodzą z różnych tkanek
zmienionych chorobowo. U hemiplegika
są to sumujące się mikrourazy w obrębie
stawu barkowego. Bodźce te pobudzają re-
ceptory obwodowe i powodują zaburzenie
naczyniowo-ruchowe.

Podstawy rehabilitacji

Ogólne zasady profilaktyki oraz leczenia
usprawniającego powinny być nakierowa-
ne na umiejętne odciążenie, podtrzymanie
porażonej kończyny w pozycji siedzącej
i stojącej, właściwe ułożenie tułowia i koń-
czyn w łóżku w pierwszym „ostrym” okre-
sie choroby. W okresie tym postępowanie
ogranicza się do stosowania zabiegów
profilaktycznych nie dopuszczających
do powstania przykurczy mięśniowych
porażonej kończyny. Przebywając w łóżku,
chory powinien być ułożony w pozycji
leżąc tyłem z małą poduszką pod głową.
Kończyna górna chora powinna być od-
wiedziona do kąta 45-90°. Przy zmianach
pozycji ciała należy korygować ustawienie
kończyny w zakresie rotacji zewnętrznej
i wewnętrznej. Staw łokciowy powinien
być zgięty, przedramię w pozycji pośred-

niej, dłoń ustawiona w tzw. „dużą pięść”,
pozycja taka wymusza odpowiednie uło-
żenie palców ręki i kciuka. Pozycja leżąc
na boku zdrowym, wymaga ustawienia
głowy chorego w płaszczyźnie równoległej
do podłoża przy pomocy poduszki lub
wałka. Kończyna górna chora powinna być
ułożona w wyproście w stawie ramiennym,
zrotowana na zewnątrz, staw łokciowy
w lekkim zgięciu (ok. 30°), przedramię
w pozycji pośredniej, dłoń ustawiona
w „dużą pięść”. Jeżeli chory jest przytomny,
ma pełny kontakt z otoczeniem i możliwość
samokontroli, należy w profilaktyce prze-
ciwprzykurczowej stosować pozycję leżąc
na boku chorym, w której kończyna górna

ustawiona jest w zgię-
ciu do kąta 45-90°, zgięta
w stawie łokciowym z ręką
zabezpieczoną w pozycji
typowej. Ułożenia ciała,
a tym samym porażonej
kończyny górnej powinno
zmieniać się co kilka go-
dzin, zwracając uwagę na
ograniczenie stosowania
pozycji leżenia na boku
chorym do 20-30 minut.
Jako jedną z możliwych
przyczyn dolegliwości
bólowych w obrębie po-
rażonego barku wymie-
nia się nieostrożną pie-
lęgnację chorego, szcze-
gólnie w okresie ostrym
(odwracanie w łóżku,
przenoszenie, zabiegi hi-
gieniczne). Brak czucia
i wiotkość w tym okresie
sprzyjają uszkodzeniom
tkanek miękkich barku.
Do obowiązków terapeuty
związanych z profilaktyką

zmian w obrębie porażonej kończyny
należy wykonywanie ćwiczeń biernych
w różnych pozycjach „ułożeniowych”
2-3 razy dziennie.
Jak podają Pietraszkiewicz i Felikszewska
nie wszystkie rodzaje ćwiczeń biernych
są wskazane i nie zawsze pacjent, który
uskarża się na ból podczas usprawniania,
wymaga intensywniejszych, agresyw-
niejszych form terapii. Nieodpowiednio
dobrane ćwiczenia mogą powodować zbyt
duże obciążenie miękkich tkanek oko-
łostawowych, a w konsekwencji dopro-
wadzać do ich uszkodzenia. Niezwykle
istotny jest również dobór prawidłowego
zaopatrzenia ortopedycznego kończyny
górnej. Szczególną uwagę należy zwrócić
na wykonywanie ruchów odwiedzenia
w płaszczyźnie łopatki. Rotacji zewnętrz-
nej musi towarzyszyć odwiedzenie,
a rotacji wewnętrznej – zgięcie w stawie
ramiennym. Ruchy ramienia muszą być
skojarzone z ruchami łopatki, zaleca się
zredukowanie spastyczności mięśni przez

uniesienie kończyny ponad poziom 90

Wspomniane zalecenia powinny być
przestrzegane w każdym przypadku
zajęć kinezyterapeutycznych oraz w przy-
padku podparcia kończyny za pomocą
specjalistycznych ortez i aparatów od-
ciążających. Stosowanie odpowiedniego
zaopatrzenia ortopedycznego pomaga
również eliminować niepożądane wzorce
ruchowe. Niektóre dostępne na rynku
ortezy i aparaty odciążające umożliwiają
nawet czynnościowe oddziaływanie na
poszkodowaną kończynę.
W drugim okresie choroby, „kompensa-
cyjno-regeneracyjnym”, jako podstawowy
cel usprawniania stawia się zwalczanie
spastyczności oraz zapobieganie przykur-
czom i zmniejszaniu się siły mięśniowej.
Bazuje się tutaj zarówno na wzbogaco-
nych, zmodyfikowanych ćwiczeniach sto-
sowanych w pierwszym okresie choroby,
jak i dążeniu do opanowywania nowych
wzorców ruchowych oraz doprowadze-
niu do uzyskania selektywnych ruchów
łokcia i ręki.
W leczeniu przeciwbólowym i usprawnia-
jącym porażonego barku z powodzeniem
stosuje się również różnego rodzaju zabiegi
fizykalne, takie jak krioterapia miejscowa,
a także czynnościowa elektrostymulacja
(FES), służąca poprawie chodu i spraw-
ności ręki. W przypadku uporczywych
dolegliwości bólowych czynnościowa
przezskórna elektrostymulacja (FES)
właściwego nerwu (stosowana niezależnie
od farmakoterapii) przynosi niezły skutek
leczniczy. W ściśle określonych przypad-
kach wskazania lekarskie obejmują rów-
nież wykonanie przezskórnej stymulacji
elektrycznej (TENS), w której wykorzystuje
się prądy impulsowe małej częstotliwości
oraz zabiegi z wykorzystaniem bodźców
cieplnych oraz wspomnianych wcześniej
różnych zabiegów krioterapeutycznych.
Doskonaleniu funkcjonalnie użytecznych
ruchów ręki służy też usprawnianie
wspomagane zastępczym sprzężeniem
zwrotnym (biofeedback).
Istotą postępowania fizjoterapeutycznego
jest postępowanie skojarzone, obejmujące
zarówno postępowanie kinezyterapeutycz-
ne, jak i fizykoterapeutyczne, a w oma-
wianych dysfunkcjach uwzględniające
potrzebę stosowania odpowiednio dobra-
nych ortez. Efekt podejmowanych działań
powinien zmierzać przede wszystkim do
cofania się dolegliwości bólowych w ob-
rębie barku, co daje możliwość szybkiego
wprowadzenia do programu usprawniania
metod neuroedukacyjnych, np. metody
PNF czy metody Bobath.

MGR

OJCIECH

ŚLA

NTONI

ILAWSKI

ATEDRA

IZJOTERAPII

, GWSH K

ATOWICE

Piśmiennictwo u autorów i w „RwP+”
(www.elamed.com.pl/rehabilitacja)

Ryc. 2. Procentowa zale

żność powrotu funkcji kończyny

górnej zale

żna od zmian napięcia mięśniowego wystę-

puj

ącego po udarze mózgu, wg R. Caillieta

Piśmiennictwo:

1. Bigliani L.U., Levine W.N.: Current Concepts Review - Subacromial Impingement

Syndrome. J Bone Joint Surg. 1997, 79-A: 1854-68.

2. Dziak A., Tayara. Samer.: Bolesny bark. Wyd. Kasper Kraków, 1998.
3. Dziak A., Żuk T.: Ortopedia z traumatologią narządu ruchu. tom II, PZWL, Warszawa
4. Gruca A.: Bolesny bark. Chirurgia ortopedyczna. tom III, PZWL Warszawa, 1993. s. 161 -

172.

5. Lesiak A.: Zespół bolesnego barku - patofizjologia i patobiomechanika. Rehabilitacja

medyczna 2002, tom 6, wyd. specjalne, s. 7 - 20

6. Lesiak A.: Ocena dysfunkcji obręczy barkowej w badaniu pacjentów z zespołem bolesnego

barku. Rehabilitacja medyczna 2002, tom 6, wyd. specjalne, s.20 - 26.

7. Lesiak A.: Zespół bolesnego barku - patogeneza, obraz kliniczny i leczenie. Rehabilitacja

medyczna 2002, tom 6, wyd. specjalne, s. 26 - 45.

8. Lesiak A.: Zespół cieśni podbarkowej. Rehabilitacja medyczna 2002, tom 6, wyd. specjalne,

s. 45 -52.

9. Neer C.S.II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder.

A preliminary report. J. Bone and JointSurg. 1972, 54-A: 41-50.

10.Neer C.S.II: Impingement lesions. Clin. Orthop. 1983, 173: 70-77.
11.Pietraszkiewicz F., Felikszewska J.: Technika ćwiczeń w profilaktyce zespole bolesnego

barku u pacjentów z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego. Fizjoterapia. Tom II, nr
3, S. 27 - 29.

12.Nowotny J.: Podstawy fizjoterapii. AWF Katowice 2000.
13.Nowotny J: Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu. AWF Katowice 1990.
14.Weiss M., Zembaty A.: Fizjoterapia dla medycznych studiów zawodowych PZWL

Warszawa 1983