20
ZMIANA WŁAŚCICIELA
Data sprzedaży :.............................................................
Przebieg :.......................................................................
Nr rejestracyjny :...........................................................
Właściciel :....................................................................
.....................................................................
ZMIANA WŁAŚCICIELA
Data sprzedaży :............................................................
Przebieg :........................................................................
Nr rejestracyjny :...........................................................
Właściciel :.....................................................................
......................................................................
ZMIANA WŁAŚCICIELA
Data sprzedaży :.............................................................
Przebieg :........................................................................
Nr rejestracyjny :............................................................
Właściciel :.....................................................................
......................................................................
1
DANE SAMOCHODU
Marka : Mazda
Model : ............................................................................
Typ : ................................................................................
Wersja : ...........................................................................
Nr nadwozia : .................................................................
Rok produkcji : ...............................................................
Pierwsza rejestracja w Polsce : ....................................
Poj.silnika/typ : ...............................................................
Data zakupu : ..................................................................
Przebieg : ........................................................................
Nr rejestracyjny : ...........................................................
Właściciel : .....................................................................
.....................................................................
Dane dodatkowe :............................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
2
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
19
ZMIANA WŁAŚCICIELA
Data sprzedaży :.............................................................
Przebieg :.......................................................................
Nr rejestracyjny :...........................................................
Właściciel :....................................................................
.....................................................................
ZMIANA WŁAŚCICIELA
Data sprzedaży :............................................................
Przebieg :........................................................................
Nr rejestracyjny :...........................................................
Właściciel :.....................................................................
......................................................................
ZMIANA WŁAŚCICIELA
Data sprzedaży :.............................................................
Przebieg :........................................................................
Nr rejestracyjny :............................................................
Właściciel :.....................................................................
......................................................................
18
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :...............................................................
Stan licznika :.................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
3
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
4
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
17
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
16
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
5
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
6
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
15
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
14
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
7
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
8
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
13
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
12
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
9
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
10
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
PRZEGLĄDY
Data przeglądu :.............................................................
Stan licznika :................................................................
Wymieniono :
Olej :....................................................
filtr oleju
filtr paliwa
filtr powietrza
filtr przeciwpyłkowy
przegląd klimatyzacji
płyn hamulcowy
płyn chłodzący
świece żarowe
Następny przegląd : Data przeglądu :............................
Stan licznika :.................................................................
Podpis i pieczątka
11
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka
NAPRAWY I PRZEGLĄDY INNE
Data naprawy :................................................................
Stan licznika :..................................................................
Wykonane usługi :...........................................................
.........................................................................................
........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Następny przegląd : Data przeglądu :.............................
Stan licznika :..................................................................
Podpis i pieczątka