protetyk_sluchu_322[17].Z1.03

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

1. Wprowadzenie

2. Wymagania wstępne

3. Cele kształcenia

4. Materiał nauczania

4.1. Budowa i odrębności fizjologiczne narządu słuchu u dzieci

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania sprawdzające

4.1.3. Ćwiczenia

4.1.4. Sprawdzian postępów

4.2. Zaburzenia rozwojowe i choroby narządu słuchu u dzieci. Badania

przesiewowe słuchu

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania sprawdzające

4.2.3. Ćwiczenia

4.2.4. Sprawdzian postępów

4.3. Obiektywne i psychofizyczne metody badania słuchu u dzieci. Interpretacja

wyników badań

4.3.1. Materiał nauczania

4.3.2. Pytania sprawdzające

4.3.3. Ćwiczenia

4.3.4. Sprawdzian postępów

4.4. Metody rehabilitacji słuchu. Problemy zdrowotne, społeczne

i psychologiczne dziecka z niedosłuchem

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania sprawdzające

4.4.3. Ćwiczenia

4.4.4. Sprawdzian postępów

5. Sprawdzian osiągnięć

6. Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1. WPROWADZENIE

Poradnik będzie Ci pomocny w przyswajaniu wiedzy dotyczącej wykonywania badania

słuchu u dzieci.

W poradniku zamieszczono:

−

wymagania wstępne – wykaz umiejętności, jakie powinieneś posiadać, aby bez problemów
korzystać z poradnika,

−

cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,

−

materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do osiągnięcia założonych celów
kształcenia i opanowania umiejętności zawartych w jednostce modułowej,

−

zestaw pytań, abyś mógł sprawdzić, czy opanowałeś określone wiadomości teoretyczne,

−

ćwiczenia, które pomogą Ci utrwalić wiadomości teoretyczne oraz ukształtować
umiejętności praktyczne,

−

sprawdzian postępów,

−

sprawdzian osiągnięć – przykładowy zestaw zadań testowych. Zaliczenie testu potwierdzi
opanowanie materiału całej jednostki modułowej,

−

literaturę uzupełniającą.

* Gwiazdką oznaczono pytania i ćwiczenia, których rozwiązanie może sprawiać Ci trudności.
W razie wątpliwości zwróć się o pomoc do nauczyciela.

Schemat układu jednostek modułowych

322[17].Z1

Badania s

łuchu

322[17].Z1.02

Wykonywanie badania

łuchu u osoby dorosłej

322[17].Z1.03

Wykonywanie badania

łuchu u dziecka

322[17].Z1.01

Wykonywanie pomiarów

i analiz d

źwięku

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

−

określić odrębności anatomiczne ucha występujące w okresie rozwojowym,

−

scharakteryzować elementy ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego,

−

określić wpływ zaburzeń w rozwoju prenatalnym i okołoporodowym na występowanie
uszkodzeń narządu słuchu,

−

wyjaśnić przyczyny najczęstszych uszkodzeń narządu słuchu u dzieci,

−

określić wady rozwojowe narządu słuchu,

−

wykorzystać wiedzę z zakresu pediatrii w badaniu słuchu u dzieci,

−

określić specyfikę badań słuchu u dzieci,

−

zastosować metodę badania słuchu w zależności od wieku dziecka,

−

zorganizować stanowisko do badania słuchu zgodnie z wymaganiami ergonomii,

−

nawiązać kontakt emocjonalny z dzieckiem,

−

wykonać badanie orientacyjne,

−

zastosować audiometrie zabawową,

−

zastosować listy artykulacyjne w audiometrii słownej,

−

zinterpretować otrzymane wyniki badań,

−

udzielić rodzicom lub bezpośrednim opiekunom dziecka informacji i wskazówek
dotyczących postępowania po badaniu,

−

określić problemy zdrowotne i społeczne dziecka z uszkodzonym słuchem,

−

przedstawić metody profilaktyki i rehabilitacji słuchu u dzieci,

−

ustalić z zespołem terapeutycznym metody rehabilitacji słuchu u dziecka,

−

wyjaśnić psychologiczne aspekty niedosłuchu i głuchoty u dzieci.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Budowa i odrębności fizjologiczne narządu słuchu u dzieci

4.1.1. Materiał nauczania

Płód słyszy dźwięki już od 24 tygodnia ciąży. Narząd słuchu noworodka różni się jednak

istotnie  od  narządu  słuchu  osoby  dorosłej  i  rozwija  się  jeszcze  przez  kilka  lat  po  urodzeniu.
Zmiany rozwojowe dotyczą budowy anatomicznej, a także dojrzewania jego funkcji.
Małżowina  uszna  jest  mała  i  wiotka.  Wraz  ze  wzrostem  dziecka  powiększa  się  i  usztywnia.
Przewód  słuchowy  zewnętrzny  rozwija  się  jeszcze  przez  kilka lat po urodzeniu. U dojrzałego
płodu  i  u  noworodka  ma  kształt  szczeliny,  spłaszczonej  od  góry,  ku  dołowi.  Wyróżnia  się
w nim:

−

odcinek boczny (od strony małżowiny usznej).
Górna ściana odcinka bocznego jest utworzona przez niewielką, dolną część łuski kości
skroniowej, która jest nieznacznie odgięta od pozostałej części kości (pod kątem 150

)

oraz  odgraniczona  od  niej  słabo  zaznaczono  linią,  odpowiadającą  górnemu  brzegowi
otworu  słuchowego  zewnętrznego,  który  wykształca  się  w  późniejszym  okresie  życia.
Ścianę  dolną  (dłuższą  od  górnej)  tworzy  chrząstka  przewodu  słuchowego.  Odcinek ten,
wysłany skórą, rozszerza się lejkowato ku zewnętrznemu otworowi słuchowemu. Tuż po
urodzeniu jest wypełniony mazią płodową.

−

odcinek przyśrodkowy (od strony błony bębenkowej) - jest szparą o ścianach błoniastych.
Ściana dolna – blaszka bębenkowa włóknista – zastępuje w tym okresie życia kość
bębenkową. Ściana górna utworzona jest przez ustawioną prawie poziomo, równolegle do
ściany dolnej, błonę bębenkową, rozpiętą w pierścieniu bębenkowym.

W  miarę  wzrostu  dziecka  błona  bębenkowa  stopniowo  unosi  się  i  oddala  od  dolnej  ściany
przewodu  słuchowego,  co  powoduje  rozszerzenie  się  światła  odcinka  przyśrodkowego
przewodu.  U  dwumiesięcznego  niemowlęcia  można  już  odróżnić  ścianę  przednią  i  tylną
przyśrodkowego  odcinka  przewodu  słuchowego.  Fragment  łuski  kości  skroniowej,  który
należy do przewodu słuchowego odgina się stopniowo od pozostałej części kości i ustawia się
do  niej  pod  kątem  ok.  90

, tworząc górną ścianę przewodu słuchowego kostnego

(przyśrodkowego  odcinka  przewodu).  Pozostałe  ściany  przewodu  słuchowego  powstają
z połączenia  pierścienia  bębenkowego  i  włóknistej  bębenkowej  blaszki  kostnej,  która
stopniowo  ulega  kostnieniu.  Kostna  część  przewodu  słuchowego  zewnętrznego  jest
ukształtowana w pełni około 5 roku życia.
Przewód  słuchowy  niemowlęcia  nie  ma  części  kostnej  i  jego  ściany  są  wiotkie.  Te  cechy
budowy  anatomicznej  powodują  występowanie  bólu podczas  ucisku  na skrawek w przebiegu
zapalenia ucha środkowego.
Ze  względu  na  inne  niż  u  dorosłych  ukształtowanie  krzywizn  przewodu  słuchowego,  aby
obejrzeć błonę bębenkową u małego dziecka należy odciągnąć małżowinę uszną ku tyłowi i ku
dołowi (u osoby dorosłej ku tyłowi i ku górze).
Przewód  słuchowy  niemowlęcia  jest  krótszy,  węższy  i  ma  mniejszą  objętość  niż  przewód
słuchowy  osoby  dorosłej.  Przewód  słuchowy  dorosłego  ma  długość  około  28–40mm,
noworodka  zwykle  mniej  niż  15  mm.  Objętość przewodu słuchowego osoby dorosłej wynosi
1,5–2cm

. U niemowlęcia może wynosić zaledwie 0,5 cm

Wraz ze wzrostem i zmianą kształtu przewodu słuchowego zmieniają się jego właściwości
akustyczne. Jednym z parametrów opisujących właściwości akustyczne przewodu słuchowego

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

jest  wzmocnienie  własne  przewodu,  przedstawione  w  funkcji  częstotliwości.  Wzmocnienie
własne  odzwierciedla  wartości  (w  dB),  o  które  przewód  słuchowy  wzmacnia  dźwięki
wchodzące  do  przewodu  słuchowego,  zanim  dotrą  one  do  błony  bębenkowej.  Na  rys.1.
przedstawiono przykładowy wykres wzmocnienia przewodu słuchowego.

0,25

0,5

1,5

Częstotliwość (kHz)

(

Rys. 1. Wzmocnienie przewodu słuchowego [28, s.30]

Przewód  słuchowy  osoby  dorosłej  wzmacnia  dźwięki  średnio  o  5–12dB.  Dźwięki  z  zakresu
małych  częstotliwości  wzmacniane  są  mniej,  dźwięki  z  zakresu  częstotliwości  średnich
i dużych  bardziej.  W  wykresie  własnego  wzmocnienia  przewodu  słuchowego  można
zaobserwować wartość maksymalną – szczyt rezonansowy.

Rys. 2. Pomiar ciśnienia dźwięku wytwarzanego przez aparat słuchowy przy błonie bębenkowej

z uwzględnieniem właściwości akustycznych przewodu słuchowego zamkniętego indywidualną wkładką uszną

Częstotliwość  szczytu  rezonansowego  przewodu  słuchowego u osób dorosłych wynosi około
3kHz.  U  niemowlęcia  szczyt  ten  przesunięty  jest  w  kierunku  wartości  wyższych  –  6–8kHz.
Częstotliwość  szczytu  rezonansowego  pozostaje  w  odwrotnym  stosunku  do  długości
przewodu  słuchowego  i  obniża  się  stopniowo  wraz  ze  wzrostem  przewodu  słuchowego.
Najbardziej dynamiczne zmiany zachodzą w ciągu pierwszych 15–20 miesięcy życia. Około 24
miesiąca  życia  położenie  szczytu  rezonansowego  przewodu  słuchowego  u  dziecka  jest
podobne jak jej zależność od wieku jest mniej regularna. Generalnie jednak wartości amplitudy

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

szczytu  rezonansowego  są  większe  u  dzieci  niż  u  osób  dorosłych.  Wartości  wskaźników
właściwości  akustycznych  przewodu  słuchowego  u  dzieci  zbliżają  się  do  wartości
rejestrowanych u dorosłych na przełomie 7 i 8 roku życia.
Wielkość  przewodu  słuchowego  może  stanowić  istotne  ograniczenie  w  przypadku  potrzeby
wykonania  wkładek  usznych  dziecku,  które  wymaga  protezowania  aparatami  słuchowymi.
U najmłodszych  niemowląt,  zwłaszcza  u  wcześniaków,  średnica  przewodu  słuchowego  bywa
mniejsza niż średnica dźwiękowodu wkładki. Element wkładki wypełniający muszlę małżowiny
trzeba czasem powiększyć aż do obrąbka małżowiny usznej. Wspomaga to wiotką małżowinę
w  podtrzymywaniu  aparatu  słuchowego  i  zapobiega  (korzystając  z  podparcia  obrąbka)
wysuwaniu wkładki usznej z przewodu słuchowego.
Związane  ze  wzrostem  zmiany  objętości  przewodu  słuchowego  i  położenia  szczytu
rezonansowego  muszą  być  uwzględnione  przy  kalibracji  urządzeń  do  badań  słuchu  u  małych
dzieci  oraz  przy  obliczaniu  wzmocnienia  i  poziomu  ciśnienia  wyjścia  aparatów  słuchowych
dopasowywanych  dzieciom  z  uszkodzeniem  słuchu.  W  pierwszych  latach  życia  konieczne
może  być  wielokrotne  dostrajanie  aparatów  słuchowych  z  powodu  dynamicznych  zmian  we
właściwościach akustycznych rosnącego przewodu słuchowego.

Tabela 1. Różnice w budowie anatomicznej i właściwościach akustycznych przewodu słuchowego u noworodka
i dorosłego.

Cecha

Noworodek

Dorosły

Część kostna

brak

Jest

Długość

15mm

28-40mm

Objętość

0,5cm

1,5-2cm

Częstotliwość szczytu

rezonansowego

6-8kHz

3kHz

Jama  bębenkowa,  łańcuch  kosteczek  słuchowych,  jama  sutkowa  rozwijają  się  w  pierwszych
miesiącach życia. Jama bębenkowa osiąga wielkość taką, jak u osoby dorosłej u niemowlęcia 6
miesięcznego.  U  noworodka  w  pierwszych  godzinach  po  urodzeniu  jest  wypełniona
przeźroczystymi  wodami  płodowymi.  Stopniowo,  pod  wpływem  oddychania, płyn  ten  zostaje
zastąpiony  przez  powietrze.  Z  tego  powodu  badania  przesiewowe  słuchu  u  noworodków
powinny  być  wykonywane  najwcześniej  w  drugiej  dobie  życia.  Zdarza  się,  że  w  pierwszych
tygodniach  życia  w  jamie  bębenkowej  znajdują  się  jeszcze  resztki  przetrwałych  tkanek
płodowych. Może to mieć wpływ na wyniki badań słuchu dziecka.
Kosteczki  słuchowe  noworodka  w  ciągu  pierwszych  miesięcy  życia  zwiększają  swoją  masę.
Impedancja  ucha  środkowego  u  niemowlęcia  w  pierwszym  półroczu  życia  różni  się  od
impedancji  ucha  środkowego  ucha  osoby  dorosłej.  Może  to  stanowić  problem  przy  wyborze
techniki pomiaru i interpretacji wyników w audiometrii impedancyjnej.
Układ  pneumatyczny  wyrostka  sutkowatego  rozwija  się  pomiędzy  3  rokiem  życia  a  okresem
dojrzewania poprzez wrastanie błony śluzowej w kość i resorpcję kości.
Trąbka  słuchowa  rozwija  się  jeszcze  przez  kilka  lat  po  urodzeniu.  U  dzieci  jest  dwukrotnie
krótsza  niż  u  dorosłych  i  położona  bardziej  poziomo  (rys.3.).  Długość  trąbki  u  noworodka
wynosi 17–20mm, a u dorosłego 35–40mm.
Blaszka  błoniasta  części  chrzęstnej  trąbki  słuchowej  noworodka  jest  większa  niż  blaszka
chrzęstna.  Rozwój  blaszki  chrzęstnej  kończy  się  dopiero  pod  koniec  1  roku  życia.  Stosunek
części chrzęstnej  trąbki do jej  części kostnej wynosi u noworodka 1:2 (u osoby dorosłej 2:1).

Ujście gardłowe trąbki słuchowej u noworodka znajduje się na poziomie podniebienia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

twardego, u  dziecka  4  letniego  3–4mm, a u  osób dorosłych około 1cm powyżej podniebienia
twardego.
U dzieci  ujście  gardłowe  trąbki  słuchowej  jest mniej  widoczne niż u dorosłych, ponieważ wał
trąbkowy  jest  mniej  widoczny  niż  u  osób  dorosłych,  a  tkanka  migdałkowa  jest  bardziej
rozwinięta, zwłaszcza w zachyłku gardłowym.

Niemowlę Dorosły

Trąbka Eustachiusza

Rys. 3. Budowa trąbki słuchowej u dziecka i u dorosłego [10]

Budowa  anatomiczna  trąbki  słuchowej  u  małych  dzieci  sprzyja  przenoszeniu  infekcji  z  nosa
i gardła  do  ucha.  Zapalenie  ucha  środkowego  jest  jedną  z  najczęstszych  chorób  wieku
dziecięcego.
Błędnik dojrzałego płodu osiąga już ostateczną wielkość, natomiast piramida kości skroniowej
rośnie jeszcze nadal po urodzeniu.
Droga słuchowa noworodka nie jest jeszcze w pełni dojrzała.
Funkcja  rozróżniania  natężeń  dźwięków  dojrzewa  stopniowo  (rys.  4.).  Mimo,  że  progi
słyszenia  mierzone  metodami  obiektywnymi  (słuchowe potencjały wywołane) są podobne, jak
u dorosłych, progi mierzone metodami behawioralnymi różnią się w ciągu pierwszych miesięcy
życia  od  progów  słyszenia  u  osób  dorosłych.  Progi  zmierzone  metodami  behawioralnymi  u
jedno-dwumiesięcznego  niemowlęcia  różnią  się  od  progów  zmierzonych  u osoby  dorosłej  o
35–40dB.  Większe  różnice  obserwuje  się  w  zakresie  częstotliwości  małych  niż  dużych.  W
ciągu  trzech  pierwszych  miesięcy  życia  progi  słyszenia  w  badaniach  behawioralnych
poprawiają się o około 10 dB dla częstotliwości 500 Hz i o ok. 20 dB dla częstotliwości 4000
Hz. Około 6 miesiąca życia są jeszcze o około 15 dB gorsze niż u osoby dorosłej.
Stopniowo  dojrzewa  funkcja  różnicowania  częstotliwości.  Jednomiesięczne  niemowlę
rozróżnia  z  taką  samą  dokładnością  jak  osoba  dorosła  jedynie  dźwięki  o  częstotliwości
zbliżonej  do  1000  Hz.  Pomiędzy  3  i  6  miesiącem  życia  dojrzewa  funkcja  rozdzielczości  dla
dużych  częstotliwości.  Najdłużej,  bo  nawet  jeszcze  do  6  roku  życia  rozwija  się  funkcja
różnicowania  małych  częstotliwości.  Rozdzielczość  czasowa  (zdolność  do  podążania  za
szybkimi zmianami częstotliwości i natężenia dźwięku) rozwija się do 4–5 roku życia.
Umiejętność lokalizacji źródła dźwięku rozwija się stopniowo do końca 2 roku życia (rys. 4.).
W  3–4  miesiącu  życia  niemowlę  potrafi  zlokalizować  źródło  dźwięku  znajdujące  się  na
poziomie  głowy,  z  przodu  i  nieco  z  boku.  4–7  miesięczne  dziecko  odwraca  się  w  kierunku

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

źródła dźwięku zlokalizowanego z boku. Dziecko dwuletnie potrafi zlokalizować źródło
dźwięku tak jak osoba dorosła, niezależnie od tego gdzie ono się znajduje.

Noworodek: wybudznie s ię przy

dźwięka ch o natężeniu 50- 70 dB

SPL w ci szy i 90 d B SPL w hałasie

3-4 m. życia: lokalizacja dźwięku

z przodu i nieco z boku; reakcja na

dźwięki o natężeniu 50-60 dB SPL

4-7 m. życia: l okalizacj a dźwięku

z boku; rea kcja na d źwięki

o natężeniu 40-50 dB SPL

7-9 m. życ ia: lokali zacja dźwięku

z b oku i pośrednio z dołu; reakcja na

dź więki o n atężeniu 30-40 dB SPL

9-13 m. życia: l okalizacj a dźwięku
z boku i z dołu; reakcja n a dźwięki

o n atężeniu 25-35 dB SPL

13-16 m. życia: l okalizacj a dźwięku

z boku, z d ołu

; reakcja

na dźwię ki o natężeniu 30-40 dB SPL

i pośrednio z góry

1 6-21 m. życia: lo kalizacja dźwięku

b ezpośred nio z boku, z dołu i

;

rea kcja na dźwięki o natężeni u 25-35 d B

SPL

z góry

21-24 m.ż.: Lokal izacja dźwięku z każdego

ki erunku, reakcja na dźwięki

o natężeniu 25 dB SPL

Rys. 4. Rozwój umiejętności rozróżniania natężenia dźwięku i reakcji lokalizacyjnej.[23,s.213]

Umiejętności  słuchowe  dzieci  na  różnych  etapach  rozwoju  mają  wpływ  na  ich  percepcję
złożonych  dźwięków  mowy,  zwłaszcza,  gdy  pojawiają  się  one  na  tle  dźwięków  maskujących
(hałas).
Znajomość  różnic  w  budowie  anatomicznej  i  etapów  dojrzewania  drogi  słuchowej  konieczna
jest do prawidłowego wykonywania i interpretowania wyników badań słuchu u dzieci oraz do
prawidłowego wyboru i dopasowania aparatów słuchowych dzieciom z uszkodzeniem słuchu.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Z jakich elementów zbudowany jest narząd słuchu dziecka?
2. Jak zmiany w budowie anatomicznej przewodu słuchowego, związane z rozwojem,

wpływają na jego właściwości akustyczne?

3.  Czym różni się budowa anatomiczna trąbki słuchowej u noworodka i dorosłego?
4.  Jak rozwija się u dziecka umiejętność lokalizacji źródła dźwięku?
5.  Jak rozwija się u dziecka funkcja rozróżniania częstotliwości dźwięku?
6.  Które cechy budowy anatomicznej przewodu słuchowego zewnętrznego dziecka są istotne

podczas dopasowywania aparatu słuchowego i dlaczego?

7. W jaki sposób dojrzewanie funkcjonalne drogi słuchowej wpływa na dobór i dopasowanie

aparatów słuchowych?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Rozpoznaj elementy budowy anatomicznej narządu słuchu.

Rysunek do ćwiczenia 1

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  rozróżnić elementy budowy narządu słuchu na modelu anatomicznym,
2)  odszukać na schemacie elementy budowy i nazwać je,
3)  wypełnić arkusz do ćwiczeń.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

model anatomiczny narządu słuchu,

−

arkusz do ćwiczenia,

−

flamaster,

−

poradnik dla ucznia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Dokonaj analizy różnic w budowie trąbki słuchowej u noworodka i dorosłego.

Tabela do ćwiczenia 2.

Cecha

Noworodek

Dorosły

Długość

Położenie ujścia gardłowego

Stosunek części chrzęstnej do

części kostnej

Stosunek blaszki błoniastej

do blaszki chrzęstnej

w chrzęstnym odcinku trąbki

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  odszukać odpowiednie informacje dotyczące budowy trąbki słuchowej,
2)  dokonać analizy porównawczej,
3)  wypełnić arkusz do ćwiczeń.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

arkusz do ćwiczenia,

−

flamaster,

−

poradnik dla ucznia.

Ćwiczenie 3

Wykonaj badanie otoskopowe ucha.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy budowy i odrębności fizjologicznych przewodu słuchowego dziecka,
2)  zapoznać się z budową otoskopu,
3)  utworzyć  z  koleżanką/kolegą  dwuosobowy  zespół,  w  którym  jedna  osoba  wykonuje

badanie, a druga jest rocznym pacjentem – i zamiennie,

4) jako badający przygotować rodzica i dziecko do badania,
5) przy użyciu otoskopu obejrzeć błonę bębenkową i przewód słuchowy pacjenta, pamiętając

o odciągnięciu małżowiny usznej we właściwym kierunku – zależnym od wieku badanego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

otoskop.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 4*

Dokonaj analizy wpływu zmian rozwojowych w budowie przewodu słuchowego na jego

właściwości akustyczne.

Tabela do ćwiczenia 4

Właściwości akustyczne przewodu słuchowego

Dziecko

Dorosły

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  porównać wielkość i kształt przewodu słuchowego dziecka i dorosłego,
2)  wyjaśnić zjawisko wzmocnienia własnego przewodu słuchowego,
3)  dokonać analizy różnic między właściwościami akustycznymi przewodu słuchowego

dziecka i dorosłego,

4) wypełnić arkusz do ćwiczenia,
5) sformułować wnioski wynikające z dynamiki zmian właściwości akustycznych przewodu

słuchowego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia,

−

arkusz papieru formatu A4.

Ćwiczenie 5

Narząd słuchu dziecka różni się w swej budowie i funkcji od narządu słuchu osoby

dorosłej. Zmiany rozwojowe zachodzą stopniowo w ciągu kilku pierwszych lat życia.
Określ czas dojrzewania wybranych elementów i funkcji narządu słuchu.

Schemat do ćwiczenia 5.

•

Wielkość jamy bębenkowej * 3 - 6 miesiąc życia

•

Rozdzielczość czasowa * do 6 roku życia

•

Błędnik * 4/5 rok życia

•

Różnicowanie dźwięków o dużych częstotliwościach * noworodek

•

Różnicowanie dźwięków o małych częstotliwościach * 6 miesiąc życia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy etapów i czasu dojrzewania narządu słuchu dziecka,
2)  dopasować element budowy anatomicznej lub funkcję do czasu jego dojrzewania,
3)  wypełnić arkusz do ćwiczenia – połączyć strzałkami.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia.

Ćwiczenie 6

Określ czas dojrzewania umiejętności lokalizacji źródła dźwięków u dziecka w pierwszym

i drugim roku życia.

Wiek dziecka Lokalizacja źródła dźwięku

Schemat do ćwiczenia 6

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy etapów dojrzewania umiejętności lokalizacji źródła dźwięku,
2)  do wieku dziecka dopasować kierunek z którego potrafi zlokalizować źródło dźwięku,
3)  wypełnić arkusz do ćwiczenia – połączyć strzałkami.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia.

3-4 m.ż.

4-7 m.ż.

7-9 m.ż.

9-13 m.ż.

13-16 m.ż.

16-21 m.ż.

21-24 m.ż.

Z boku, z dołu , pośrednio z góry

Z każdego kierunku

Z boku, z dołu, z góry

Z boku, z dołu

Z boku

Z przodu i nieco z boku

Z boku, pośrednio z dołu

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 7

Wskaż odrębności w budowie i funkcjonowaniu narządu słuchu dziecka mające wpływ na

dobór i dopasowywanie aparatów słuchowych.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) dokonać analizy wpływu cech budowy anatomicznej narządu słuchu dziecka na dobór

aparatów słuchowych,

2) wyodrębnić trudności w dopasowywaniu aparatów słuchowych u dzieci spowodowane

stopniowym dojrzewaniem funkcjonalnym drogi słuchowej,

3) opracować wskazówki dla słuchaczy kierunku Protetyk słuchu dotyczące doboru

i dopasowywania aparatów słuchowych u dzieci.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

papier formatu A4, flamastry.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) rozróżnić elementy budowy anatomicznej narządu słuchu?



2) określić różnice w budowie anatomicznej trąbki słuchowej noworodka

i dorosłego?



3) wykonać badanie otoskopowe ucha u dziecka?



4) omówić wpływ zmian rozwojowych w budowie przewodu

słuchowego na jego właściwości akustyczne?



5) określić czas dojrzewania budowy i funkcji narządu słuchu dziecka?



6) omówić etapy dojrzewania funkcji lokalizacji źródła dźwięku?



7) wskazać odrębności w budowy i funkcjonowaniu narządu słuchu

dziecka mające wpływ na dobór aparatów słuchowych?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Zaburzenia rozwojowe i choroby narządu słuchu u dzieci.

Badania przesiewowe słuchu

4.2.1. Materiał nauczania

Zaburzenia rozwojowe

Wady rozwojowe powstają wskutek zaburzeń genetycznych lub zaburzeń metabolizmu
tkankowego w życiu płodowym.

Ucho zewnętrzne
Wady rozwojowe ucha zewnętrznego mogą przejawiać się pod postacią:

−

różnego rodzaju deformacji małżowiny usznej aż do całkowitego jej braku (rys.5.),

−

częściowego lub całkowitego niewykształcenia przewodu słuchowego zewnętrznego
(atrezji),

−

wyrośli przedusznych,

−

przetok przedusznych.

Wadom  rozwojowym  przewodu  słuchowego  towarzyszy  niedosłuch  o  charakterze
przewodzeniowym.  Wszystkie  wady  rozwojowe  ucha  zewnętrznego  leczy  się  operacyjnie.
Operacje  odtwarzające  małżowinę  i  przewód  słuchowy  wykonuje  się,  kiedy  dziecko  jest
w wieku szkolnym. Przy wadach obustronnych, do czasu operacji dziecko powinno korzystać
z  aparatów  słuchowych  na  przewodnictwo  kostne.  Około  4  roku  życia  można  zastosować
aparat zakotwiczony w kości (BAHA).

Rys. 5. Prawe ucho z wrodzoną atrezją przewodu słuchowego zewnętrznego,

szczątkową dodatkową małżowiną uszną i deformacją małżowiny. [4, s. 25]

Ucho środkowe
Wady rozwojowe ucha środkowego są stosunkowo rzadkie. Mogą polegać na:

−

niewykształceniu jednej lub wszystkich kosteczek słuchowych,

−

nieprawidłowej formie kosteczek,

−

zrostach kosteczek,

−

niewykształceniu jamy bębenkowej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Zwykle  występują razem z niedorozwojem przewodu słuchowego. Towarzyszy im niedosłuch
o charakterze przewodzeniowym lub mieszanym. Wady rozwojowe ucha środkowego leczy się
operacyjnie.  Do  czasu  operacji  dziecko  powinno  korzystać  z  aparatów  słuchowych  na
przewodnictwo  powietrzne  (przy  zachowanym  przewodzie  słuchowym)  lub  kostne  (przy
współistniejących wadach rozwojowych przewodu słuchowego).

Ucho wewnętrzne
Wady rozwojowe ucha wewnętrznego mogą przybierać różne formy:

−

całkowity niedorozwój ucha wewnętrznego,

−

niedorozwój szkieletu ślimaka, zwłaszcza wrzecionka,

−

zwyrodnienie części błoniastej przy zachowaniu części kostnej błędnika,

−

niedorozwój nabłonka zmysłowego.

Towarzyszy  im  niedosłuch  o  charakterze zmysłowo-nerwowym  (odbiorczym)  od lekkiego  do
całkowitej  głuchoty.  Dzieci  z  niedosłuchem  odbiorczym  muszą  korzystać  z  aparatów
słuchowych,  implantów  ślimakowych,  implantów  pniowych  oraz  urządzeń  wspomagających
słyszenie  (systemy  FM,  pętle  induktofoniczne)  i  potrzebują  intensywnej  rehabilitacji  słuchu
i mowy.
Wady  wrodzone  powodujące  upośledzenie  słuchu  występują  u  1  do  4  noworodków  na  1000
żywo urodzonych.

Choroby narządu słuchu u dzieci
Większość chorób narządu słuchu, które występują u osób dorosłych może występować także
u  dzieci.  Niektóre  z  nich  występują  jednak  u  dzieci  częściej  lub  mają  nieco  inny  przebieg
u dzieci niż u dorosłych.
Ciało  obce  w  przewodzie  słuchowym  bywa  nierzadkim  powodem  wizyty  małych  dzieci
w gabinecie laryngologicznym. Ciała obce znajdowane w uchu to zwykle drobne zabawki (np.
klocki)  lub  nasiona  roślin  (np.  groch,  pestki  słonecznika).  W  większości  przypadków
specjalista może usunąć ciało obce z ucha poprzez wypłukanie przewodu słuchowego lub przy
pomocy  haczyka  w  stanie  czuwania  dziecka.  Zdarza  się  jednak,  że  większe  ciała  obce,
przepchnięte w pobliże błony bębenkowej, muszą być usuwane w znieczuleniu ogólnym.
Ostre  zapalenie  ucha  środkowego  u  dorosłych  występuje  sporadycznie,  jest  natomiast
najczęstszą  chorobą  wieku  dziecięcego.  Największa  zachorowalność  przypada  na  okres  od  6
do 18 miesiąca życia. Szacuje się, że 65- 95% dzieci do 7 roku życia choruje na ostre zapalenia
ucha  co  najmniej  1  raz.  Wiele  dzieci  w  tym  okresie  życia  przechodzi  tę  chorobę  co  najmniej
trzy razy. Zapaleniom ucha środkowego u małych dzieci sprzyja:

−

budowa anatomiczna trąbki słuchowej, która jest krótsza i położona bardziej poziomo niż
u dorosłych,

−

czynniki alergiczne i immunologiczne,

−

fizjologiczny przerost tkanki chłonnej gardła,

−

wrodzone dysfunkcje trąbki słuchowej (np. u dzieci z rozszczepem podniebienia czy
z obniżonym napięciem mięśniowym).

Ostre  zapalenie  ucha  występuje  często  w  przebiegu  ostrych  infekcji  górnych  dróg
oddechowych.  Drobnoustroje  atakują  wyściółkę  jamy  bębenkowej  wywołując  stan  zapalny
obrzęk  i  wysięk.  Wysięk  początkowo  surowiczy,  później  staje  się  ropny.  Gromadząca  się
w jamie  bębenkowej  wydzielina  powoduje  wzrost  ciśnienia  oraz  uwypuklenie  a  niekiedy
przerwanie błony bębenkowej, przez którą treść zapalna wylewa się do przewodu słuchowego.
Otwór  w  błonie  bębenkowej  zamyka  się  zwykle  po  ustąpieniu  zakażenia.  W  początkowym
okresie choroby dziecko zwykle wysoko gorączkuje. Wzrostowi ciśnienia w jamie bębenkowej
towarzyszy  ból,  który  ustępuje  po  przerwaniu  błony  bębenkowej.  U  niemowląt  stwierdza  się

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

bolesność przy uciśnięciu na skrawek ucha. Choroba nie zawsze przebiega w opisany wyżej
sposób. W łagodniejszych postaciach wysięk nie zmienia się w ropę i nie dochodzi do
perforacji błony bębenkowej. Ból ucha w tych przypadkach może być stosunkowo łagodny. W
postaciach

łagodniejszym przebiegu wystarczy podawania leków o działaniu

przeciwzapalnym  i  przeciwbólowym  i  kropli  obkurczających  błonę  śluzową  nosa.  W
pozostałych  przypadkach  stosuje  się  zwykle  antybiotykoterapię.  Czasami  konieczna  bywa
paracenteza  (nacięcie  błony  bębenkowej).  Powikłaniem  ostrego  zapalenia  ucha  środkowego
może być ostre zapalenie wyrostka sutkowatego, które może wymagać leczenia operacyjnego.
Nawracające  ostre  zapalenia  ucha  środkowego  mogą  prowadzić  do  zrostów  w  jamie
bębenkowej  i  trwałego  niedosłuchu.  Zejściem  ostrego  zapalenia  ucha  środkowego  może  być
wysiękowe zapalenie ucha środkowego.

Błona bębenkowa

Wysięk zapalny
w jamie bębenkowej

Rys. 6. Ostre zapalenie ucha środkowego. W jamie bębenkowej gromadzi się płyn.

Błona bębenkowa jest żywoczerwona i uwypuklona. [11]

Wysiękowe  zapalenie  ucha  środkowego  jest  częstą  chorobą  wieku  dziecięcego.  Może  być
następstwem  ostrego  zapalenia  ucha  środkowego,  zwykle  jednak  pojawia  się  podstępnie.
W jamie  bębenkowej  gromadzi  się  płyn,  który  z  czasem  gęstnieje  utrudniając  prawidłowe
funkcjonowanie  błony  bębenkowej  i  łańcucha  kosteczek  słuchowych.  Chorobie  towarzyszy
różnego  stopnia  niedosłuch  o  charakterze  przewodzeniowym.  Przewlekająca  się  lub
nawracająca  choroba  może  prowadzić  do  trwałych  zrostów  w  jamie  bębenkowej  i  trwałego
niedosłuchu. Gromadzeniu płynu w uchu sprzyja zaburzona funkcja trąbki słuchowej, przerost
migdałka  gardłowego,  który  uciska  ujście  gardłowe  trąbek,  alergia.  Choroba  przebiega  bez
gorączki  i  bez  bólu.  Jedynym  objawem  obserwowanym  przez  otoczenie  dziecka  może  być
niedosłuch.  W  leczeniu  stosuje  się  metody  zachowawcze  (leki  przeciwzapalne,  obkurczające
błonę  śluzową  nosa,  przedmuchiwanie  trąbek  słuchowych,  fizykoterapię)  oraz  metody

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

wysoka  czułość  –  test  powinien  wykryć  jak  najwięcej  przypadków  danej  choroby.
Test  ma  czułość  100  %,  jeśli  przy  jego  pomocy  można  wykryć  wszystkie  przypadki
choroby  w  badanej  grupie.  Czułość  100  %  oznacza  brak  wyników  fałszywie
ujemnych,

−

wysoka  specyficzność  –  test  powinien  jak  najmniej  osób  zdrowych  zakwalifikować
jako  osoby  podejrzane  o  chorobę.  Jeśli  specyficzność  testu wynosi  100  %,  żadna  ze
zdrowych  osób  w  badanej  populacji  nie  została  zaliczona  do  grupy  podejrzanych
o chorobę.  Specyficzność  100  %  oznacza  brak  wyników  fałszywie  dodatnich.  Im
wyższa specyficzność testu przesiewowego tym niższy jest koszt badań,

−

prostota użycia,dostępność,niski koszt wykonania. Badania przesiewowe słuchu u

dzieci prowadzi się w różnych grupach wiekowych:

−

noworodki,

−

dzieci w wieku przedszkolnym,

−

dzieci w wieku szkolnym.

Jest to ściśle skorelowane z częstością występowania uszkodzeń słuchu w tych grupach
wiekowych.
Badania przesiewowe mogą mieć charakter powszechny – są prowadzone w całej populacji,
albo selektywny – wówczas ograniczone są do badania osób z grupy ryzyka.
Za czynniki ryzyka wystąpienia niedosłuchu zmysłowo-nerwowego i/lub przewodzeniowego w
okresie noworodkowym (0–28 dni) uważa się:

−

rodzinne występowanie niedosłuchu w dzieciństwie,

−

infekcje wewnątrzmaciczne z grupy TORCH (toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia,
wirus opryszczki i inne wirusy, np. grypy),

−

wady wrodzone w obrębie twarzoczaszki (np. wady wrodzone małżowiny usznej
i przewodu słuchowego, rozszczep podniebienia),

−

masa urodzeniowa poniżej 1500 g,

−

hiperbilirubinemia wymagająca transfuzji wymiennej,

−

stosowanie leków ototoksycznych (np. amikacyna, netromycyna i in.),

−

wcześniactwo poniżej 33 tygodnia ciąży,

−

punktacja Apgar 0–4 w pierwszej minucie lub 0–6 w 5 minucie,

−

mechaniczna wentylacja (czyli za pomocą respiratora) przez okres dłuższy niż 5 dni,

−

intensywna terapia przez okres dłuższy niż 7 dni,

−

poważne infekcje w okresie noworodkowym (np. zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych),

−

cechy zespołów wad wrodzonych związanych z występowaniem zmysłowo-nerwowego
i/lub przewodzeniowego niedosłuchu (np. zespół Downa, zespół Pierre-Robin).

Czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu występują jedynie u ok. 50 % noworodków z wrodzonym
wykonywać w całej populacji (skrining powszechny).

Jako testy przesiewowe u noworodków stosuje się:

−

badanie otoemisji akustycznych (otoemisje wywołane trzaskiem – TEOAE, otoemisje
produktów zniekształceń nieliniowych – DPOAE),

−

zautomatyzowane badanie słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (AABR).
Czułość i specyficzność tego testu szacuje się na około 98 %,

−

połączenie obu powyższych metod – jako pierwszy test wykonuje się otoemsję,
w przypadku nieprawidłowego wyniku wykonuje się badanie AABR.

Tabela 2. Porównanie czułości oraz wady i zalety testów przesiewowych u noworodków

Cecha

TEOAE, DPOAE

AABR

TEOAE, DPOAE

i AABR

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Czas wykonania

badania

Kilka minut

Kilkanaście minut

Stopień trudności

Niewielki

Dość znaczny

Możliwość wykrycia

neuropatii słuchowej

Nie

Tak

Możliwość wykrycia

niedosłuchów

niskotonowych

Tak

Nie

Tak

Czułość

i specyficzność

Ok. 96%

Ok. 98%

Ok. 100%

W praktyce często różnicuje się metody badań w ośrodkach, gdzie rodzą się dzieci zdrowe

(badanie otoemisji akustycznych) i w ośrodkach patologii noworodka (połączenie badania
otoemisji z badaniem AABR).

Rys. 9. Badanie przesiewowe słuchu u noworodków (Program Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu

u Noworodków Fundacji Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy) [16]

Za czynniki ryzyka późniejszego wystąpienia lub ujawnienia się niedosłuchu uważa się:

−

rodzinne występowanie niedosłuchu w dzieciństwie,

−

nieprawidłowy rozwój mowy,

−

przebyte bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

−

uraz głowy z utratą przytomności lub złamaniem kości czaszki,

−

wysiękowe zapalenie ucha środkowego trwające ponad 3 miesiące,

−

inne choroby (np. neurofibromatozy).

Każdy  z  tych  czynników,  stwierdzony  u  dziecka,  powinien  budzić  czujność  lekarza  pediatry.
Dziecko powinno być jak najszybciej skierowane na badania do ośrodka audiologicznego.
W  okresie  szkolnym  dzieci  i  młodzież  są  narażeni  na  hałas  (często  z osobistych  odtwarzaczy
muzyki).
Coraz popularniejsze są badania przesiewowe słuchu w przedszkolach i w szkołach.
U  dzieci  w  tych  grupach  wiekowych  można  stosować  uproszczone  (przesiewowe)  badania
audiometryczne  z  zastosowaniem  tonów  czystych  lub  dźwięków  mowy  w  ciszy  i  w  szumie.
Testy  przesiewowe  nie  są  badaniami  diagnostycznymi  –  na  ich  podstawie  nie  można  określić
wielkości  ubytku  słuchu.  Zwykle  też  nie  można  określić  typu  niedosłuchu.  Badania
przesiewowe  służą  jedynie  wyselekcjonowaniu  grupy  dzieci  i  młodzieży  podejrzanych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

o uszkodzenie słuchu. Szczegółowa diagnostyka musi być przeprowadzona w ośrodku
audiologicznym, do którego kierowane są dzieci wychwycone w badaniach przesiewowych.

4.2.2. Pytania sprawdzajace

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Pod jakimi postaciami mogą występować wrodzone wady narządu słuchu i jakie rodzaje

niedosłuchu wywołują?

2.  Do czego służy i jakie cechy posiada test przesiewowy?
3.  Jakie są czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu w okresie ciąży i okresie noworodkowym?
4.  Jakie są czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu po okresie noworodkowym?
5.  Jakie testy stosuje się w badaniach przesiewowych słuchu u noworodków?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Dokonaj analizy występujących u dzieci wad wrodzonych narządu słuchu i

towarzyszących im typów niedosłuchu.

Tabela do ćwiczenia 1

Typ niedosłuchu

Niedosłuch

przewodzeniowy

Niedosłuch odbiorczy

Niedosłuch

mieszany

Wady wrodzone

narządu słuchu

-
-
-
-
-

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać postacie wad wrodzonych poszczególnych elementów anatomicznych narządu

słuchu,

2) wyodrębnić typy niedosłuchu towarzyszące poszczególnym wadom narządu słuchu,
3) wypełnić arkusz do ćwiczeń.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia.

Ćwiczenie 2

Określ czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń ucha środkowego u dzieci.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) rozróżnić czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń ucha środkowego u dzieci,
2) pokolorować na rysunku jednym kolorem elementy zawierające nazwę czynnika

sprzyjającego występowaniu zapaleń ucha u dzieci.

Rysunek do ćwiczenia 2

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia,

−

kolorowe kredki.

Ćwiczenie 3

Dokonaj analizy cech testów przesiewowych.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) wymienić cechy testu przesiewowego,
2) opisać różnice między czułością a specyficznością testu przesiewowego.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz papieru formatu A4, flamaster.

Ćwiczenie 4

Dokonaj analizy testów przesiewowych stosowanych podczas badania słuchu

u noworodków.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  wyróżnić testy przesiewowe stosowane podczas badania słuchu u noworodków,
2)  scharakteryzować wady i zalety badania otoemisji akustycznych,
3)  scharakteryzować  wady  i  zalety  badania  słuchowych  potencjałów  wywołanych  z  pnia

mózgu,

rozszczep

podniebienia

alergia

zrosty kosteczek

słuchowych

obniżona

odporność

deformacje
małżowiny

krótka trąbka

słuchowa

fizjologiczny przerost

tkanki chłonnej

gardła

przetoki

przeduszne

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4) wyjaśnić w jakich sytuacjach stosuje się połączenie obu powyższych metod.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusze papieru formatu A4, flamastry.

Ćwiczenie 5

Wyróżnij czynniki ryzyka wystąpienia niedosłuchu u dzieci.

Tabela do ćwiczenia 5

Czynniki ryzyka

wystąpienia niedosłuchu u noworodków

Czynniki ryzyka wystąpienia niedosłuchu

u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) wyróżnić czynniki ryzyka wystąpienia niedosłuchu u noworodków,
2) wyróżnić czynniki ryzyka wystąpienia niedosłuchu u dzieci w wieku przedszkolnym

i szkolnym,

3) wypełnić arkusz do ćwiczenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wymienić postacie wad wrodzonych narządu słuchu oraz towarzyszące

im typy niedosłuchu?



2) wymienić czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń ucha u dzieci?



3) różnicować cechy testów przesiewowych?



4) charakteryzować testy przesiewowe stosowane podczas badania słuchu

u noworodków oraz dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym?



5) różnicować czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu w czasie ciąży

i u noworodka oraz po okresie noworodkowym?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3. Obiektywne i psychofizyczne metody badania słuchu u dzieci.

Interpretacja wyników badań

4.3.1. Materiał nauczania

Metody badań słuchu u dzieci, podobnie jak dorosłych, dzielą się na:
I.

Obiektywne

II.  Psychofizyczne (subiektywne)
Wiele  metod  badań  służących  do  diagnostyki  niedosłuchu  może  być  stosowana  do  oceny
korzyści  z  aparatów  słuchowych.  Podobnie,  jak  u  dorosłych,  zarówno  diagnostyka
niedosłuchu,  jak  i  ocena  korzyści  z  aparatów  słuchowych  powinna  być  zawsze  prowadzona
w oparciu o zestaw badań, zgodnie z zasadą „cross checking” Jergera. Metody psychofizyczne
(dostosowane  do  wieku  rozwojowego  dziecka)  powinny  być  zawsze  uzupełnieniem
obiektywnych metod oceny słuchu.

Obiektywne metody badania słuchu
Obiektywne metody badania słuchu nie wymagają współpracy dziecka (mogą lub muszą być
wykonywane we śnie) albo wymagają jedynie biernej współpracy dziecka – zachowania
spokoju podczas badania.
Do grupy obiektywnych metod badania słuchu zalicza się:

−

badanie otoemisji akustycznych,

−

tympanometrię i pomiar progów odruchu z mięśnia strzemiączkowego,

−

słuchowe potencjały wywołane.

Badanie otoemisji akustycznej

Zasady  wykonywania  badania  są  takie  same,  jak  u  dorosłych.  Badanie  można  przeprowadzić
u dzieci  w  każdym  wieku.  Zaleca  się,  by  testu  nie  wykonywać  w  pierwszej  dobie  życia,  ze
względu na obecność wód płodowych i mazi płodowej w przewodzie słuchowym noworodka.
U  noworodków  i  niemowląt  badanie  wykonuje  się  z  reguły  we  śnie  z  uwagi  na  trudności
z zachowaniem spokoju dziecka w czasie badania.

Tympanometria i pomiar odruchu z mięśnia strzemiączkowego

Ogólne  zasady  badania  są  takie  same,  jak  u  dorosłych.  Zmiany  rozwojowe,  które  zachodzą
w pierwszych miesiącach życia w przewodzie słuchowym i uchu środkowym i związane z nimi
zmiany  impedancji  układu  przewodzącego  ucha  powodują,  że  klasyczna  tympanometria
małych częstotliwości (226Hz) nie nadaje się do oceny funkcji ucha środkowego u niemowląt
do  5  miesiąca  życia.  W  klasycznym  badaniu  tympanogramy  typu  A  (prawidłowe)  mogą
występować  u  niemowląt  z  wysiękowym  zapaleniem  ucha  środkowego.  W  pierwszym
półroczu  życia  zaleca  się  stosowanie  tympanometrii  dużych  częstotliwości  (ton  testujący  o
częstotliwości  od  660  do  1000Hz).  Interpretacja  wyników  badania  u  dziecka  w pierwszym
półroczu życia napotyka na szereg trudności i wymaga dużego doświadczenia.

Słuchowe potencjały wywołane

Do oceny słuchu u dzieci stosuje się najczęściej badanie słuchowych potencjałów wywołanych
z  pnia  mózgu.  Aktualnie  wykorzystuje  się  do  tego  celu  dwie  metody:  ABR  (Auditory
Brainstem Responses) i ASSR (Auditory Steady State Responses). Zasady wykonania badań są
takie  same,  jak  u  dorosłych.  U  większości  niemowląt  badania  wykonuje  się  we  śnie
fizjologicznym.  Progi  słyszenia  zmierzone  metodami  elektrofizjologicznymi  są  u niemowląt
podobne, jak u osób dorosłych. Zapisy w badaniu ABR różnią się latencjami i amplitudą fal. U
niemowląt  amplituda  fal  w  zapisie  ABR  jest  mniejsza,  a  latencje  fal  dłuższe  niż  u  dorosłych.
Wskazaniem  do  protezowania  niemowlęcia  aparatami  słuchowymi  są  progi  słyszenia

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

przekraczające 40 dB nHL w paśmie częstotliwości ważnych dla rozumienia mowy (1000-
4000 Hz).
Interpretacja wyników badania ABR powinna być szczególnie ostrożna w przypadku:

−

dzieci urodzonych przedwcześnie – podwyższone progi słyszenia u tych dzieci mogą
odzwierciedlać dojrzewanie drogi słuchowej a nie trwałe uszkodzenie słuchu.

−

braku odpowiedzi w badaniu – próg słyszenia w tych przypadkach może mieścić się
w zakresie powyżej 80 dB. Dziecko z progiem słyszenia 80–90 dB będzie wymagało innej
pomocy niż np. dziecko z progiem słyszenia 100–120 dB. Pomocne w podjęciu decyzji co
do dalszego postępowania mogą być badania psychofizyczne i wnikliwa obserwacja
dziecka.

0 ,25

0 ,5

1,5

Częstotliwo ść (kHz)

łu

(

Rys. 10. Przewidywane progi słyszenia u dzieci z brakiem odpowiedzi w badaniu ABR

Psychofizyczne metody badania słuchu
Metody psychofizyczne opierają się na aktywnej współpracy dziecka w czasie badania lub na
obserwacji reakcji dziecka na dźwięki przez osoby badające. Do grupy psychofizycznych
metod badania słuchu u dzieci zaliczamy:

−

behawioralną audiometrię obserwacyjną,

−

audiometrię wzmocnioną bodźcem wzrokowym,

−

audiometrię zabawową,

−

klasyczną audiometrię i badania nadprogowe,

−

normalizowane i nieznormalizowane badania rozumienia mowy.

Behawioralna audiometria obserwacyjna (BOA – Behavioral Observation Audiometry)

Terminy stosowane zamiennie: badanie behawioralne, badanie orientacyjne.

A. Grupa wiekowa i ogólna zasada badania.

Behawioralna  audiometria  obserwacyjna  jest  przeznaczona  do  badania  dzieci  od  okresu
noworodkowego  do  okresu  życia,  w  którym  można  już  wykonać  inne  badania
psychofizyczne.  Badanie polega na obserwowaniu przez osoby badające zachowań dziecka
na prezentowane bodźce dźwiękowe.

B. Pomieszczenie do badania i jego wyposażenie.

Pokój,  w  którym  prowadzi  się  badanie  powinien  być  wyciszony  i  duży  na  tyle,  by  można
było  ocenić  reakcje  dziecka  z  odległości  około  5m.  Pomieszczenie  powinno  być  dobrze
oświetlone i przewietrzone przed badaniem. Wyposażenie pokoju powinno być ograniczone
do  jak  najmniejszej  ilości  przedmiotów.  Najlepiej,  aby  znajdowało  się  tam  wyłącznie
wyposażenie niezbędne do badania:

−

stolik z zabawkami, które mają służyć skupianiu uwagi dziecka,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

krzesełko dla rodzica i dziecka,

−

krzesełko dla Badającego II umieszczone po przeciwnej stronie stolika.

Dodatkowe wyposażenie mogą stanowić głośniki zamontowane w azymucie nie większym
niż 45

w stosunku do badanego dziecka i umieszczone w ich sąsiedztwie podświetlane

obrazki (rys.11). Wszystkie inne, dodatkowe elementy umeblowania mogą odwracać uwagę
dziecka i wpływać negatywnie na wyniki testu.

Rys. 11. Behawioralna audiometria obserwacyjna – zagospodarowanie pomieszczenia do badania

C. Bodźce dźwiękowe i przetworniki akustyczne

W badaniu stosuje się bodźce:

−

niekalibrowane  –  zabawki  dźwiękowe  o  znanym  w  przybliżeniu  zakresie  pasma
częstotliwości  i  poziomie  natężenia  dźwięku,  mowę  głośną,  potoczną,  cichą,  szept.
W przypadku  stosowania  bodźców  niekalibrowanych  do  oceny  poziomu  natężenia
wytwarzanego przez zabawkę dźwięku można użyć miernika poziomu dźwięku,

−

kalibrowane – szumy wąskopasmowe, dźwięki naturalne (np., odgłosy zwierząt, mowa)
o znanym zakresie pasma częstotliwości i poziomie natężenia dźwięku, generowane
przez głośniki lub przenośne audiometry pediatryczne.

D. Wykonanie badania

Badanie  wykonują  dwie  osoby  –  Badający  I  (prowadzący  badanie)  i  Badający  II,  którego
zadaniem  jest  skupianie  uwagi  dziecka.  Badanie  polega  na  obserwacji  zmian  zachowań
dziecka  w  odpowiedzi  na  bodźce  dźwiękowe.  Obydwie  osoby  badające  muszą  zgodnie
stwierdzić,  że  obserwowana  reakcja  dziecka  jest  reakcją  na  dźwięk.  Technika  badania
zależy  od  wieku  dziecka.  U  noworodka  badanie  może  być  wykonane  w  płytkim  śnie.
Niemowlęta  są  podtrzymywane  na  kolanach  rodzica.  Rodzic  siada  zwrócony  bokiem  do
stolika  i  podtrzymuje  dziecko  w  taki  sposób,  aby  było  zwrócone  w  kierunku  stolika
(rys.12).  Dzieci  starsze  mogą  siedzieć  samodzielnie  na  krzesełku,  rodzic  siedzi  wtedy  lub
kuca  obok  dziecka.  Dziecko  powinno  być  wyspane,  wypoczęte  i  nakarmione.  Badający  II
siedzi  przed  dzieckiem  i  skupia  jego  uwagę  na  średnio  atrakcyjnych  zabawkach  lub
podświetlonych  obrazkach.  Badający  I  podaje  dźwięki  z  tyłu,  tak,  by  dziecko  go  nie
widziało. Reakcją dziecka na dźwięk może być:

−

odruch uszno-powiekowy,

−

reakcja przestrachu,

−

szerokie otwieranie oczu,

−

zahamowanie lub zwiększenie aktywności ruchowej,

−

poszukiwanie źródła dźwięku.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rodzaj i nasilenie reakcji, poziomy natężenia dźwięku, na które dziecko reaguje różnią się,
w zależności od wieku rozwojowego. Aby prawidłowo przeprowadzić badanie, osoby
badające muszą bardzo dobrze znać etapy rozwoju reakcji słuchowych u dzieci.

Rys. 12. Behawioralna audiometria obserwacyjna – wykonywanie badania

E. Interpretacja wyników

Wyniki  opisuje  się  w  postaci  tzw.  minimalnych  poziomów  odpowiedzi  (MRL  –  Minimal
Response  Levels).  Nie  są  one  równoważne  z  progami  słyszenia  mierzonymi  u  starszych
dzieci  i  dorosłych  w  audiometrii  tonalnej  –  są  skorelowane  z  wiekiem  rozwojowym.
Interpretując  wyniki  badań  należy  zawsze brać  pod  uwagę  wiek rozwojowy  dziecka, a  nie
wiek  kalendarzowy.  U  noworodka  badanie  ogranicza  się  do  oceny  odruchu  uszno-
powiekowego.  U  9–12  miesięcznego,  prawidłowo  słyszącego  niemowlęcia  możemy
oczekiwać reakcji na dźwięki o natężeniu ok. 25–35 dB SPL z odległości ok. 5m. Możemy
też  spodziewać  się,  że  9–12  miesięczne  niemowlę  będzie  potrafiło  zlokalizować  źródło
dźwięku,  jeśli  będzie  ono  znajdować  się  z  boku  i  na  wysokości  jego  głowy  lub  z  boku
i poniżej  głowy  dziecka.  Prawidłowo  słyszący  dwulatek  reaguje  na  ciche  dźwięki
z odległości  ok.  5  m.  i  potrafi  zlokalizować  źródło  dźwięku  umieszczone  w  dowolnym
miejscu.  Zaletą  behawioralnej  audiometrii  obserwacyjnej  jest  możliwość  oceny  reakcji
dziecka  na  bodźce  docierające  do  ośrodków  słuchu  w  korze  mózgowej.  Tradycyjnie
stosowane  do  badania  progów  słyszenia  u  niemowląt  obiektywne  metody  badań  słuchu
oceniają,  jak  bodźce  słuchowe  docierają  do  poziomu  pnia  mózgu.  Zdarza  się,  że  wyniki
badania  behawioralną  audiometrią  obserwacyjną  różnią  się  istotnie  od  wyników  badania
słuchowych  potencjałów  wywołanych  z  pnia  mózgu  –  w  badaniu  BOA  dziecko  reaguje
lepiej,  niż  wynika  to  z  badania  ABR.  Potencjalne  przyczyny  tych  rozbieżności  mogą
wynikać z:

−

dokładności badania ABR w odniesieniu do znacznych i głębokich uszkodzeń słuchu. U
dzieci z brakiem odpowiedzi w badaniu ABR można spodziewać się, że progi słyszenia
mieszczą  się  w  zakresie  powyżej  80  dB  HL.  Jeśli  progi  słyszenia  kilkumiesięcznego
niemowlęcia  zbliżone  są  do  80–90  dB  HL,  w  badaniu  metodą  behawioralnej
audiometrii  obserwacyjnej  będzie  można  odnotować  reakcje  na  niektóre  dźwięki  (np.
głośny bębenek),

−

obserwacji przypadku tzw. neuropatii słuchowej. Mimo braku odpowiedzi w badaniu
ABR w badaniu BOA można zaobserwować reakcje na dźwięki o niskim i średnim
poziomie głośności.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Przedstawione wyżej przykłady mogą być bardzo ważną wskazówką dla specjalisty
dopasowującego aparaty słuchowe dziecku z wadą słuchu.

F. Problemy i najczęściej popełniane błędy

Wadą  behawioralnej  audiometrii  obserwacyjnej  jest  szybka  habituacja,  czyli  szybkie
znużenie  dziecka  prezentowanymi  dźwiękami  i  wygasanie  reakcji.  Na  skompletowanie
pełnego  badania  potrzeba  czasem  dwóch,  trzech  sesji.  Innym  ważnym  ograniczeniem  jest
konieczne  duże  doświadczenie  osób  wykonujących  badanie.  Zidentyfikowanie  reakcji  na
dźwięk  może  być  szczególnie  trudne  w  przypadku  dzieci  z  różnymi  problemami
chorobowymi

–

mózgowym

porażeniem

dziecięcym,

opóźnionym

rozwojem

psychoruchowym, zaburzeniami wzroku itp.
Reakcje na dźwięki powinny być szczególnie ostrożnie oceniane u dzieci urodzonych
przedwcześnie – w tych przypadkach należy zawsze pamiętać o konieczności skorygowania
wieku kalendarzowego dziecka (liczonego od daty urodzenia).
Najczęściej popełniane błędy:

−

w otoczeniu pomieszczenia do badania (sąsiednie pomieszczenia, korytarz) panuje zbyt
duży hałas,

−

zabawki służące do skupiania uwagi dziecka są zbyt atrakcyjne lub zachowanie
Badającego II za bardzo absorbuje dziecko,

−

w pomieszczeniu do badania znajduje się dużo przedmiotów przyciągających uwagę
dziecka,

−

badający źle kwalifikują reakcje dziecka,

−

badanie prowadzone jest zbyt długo.

Audiometria wzmocniona bodźcem wzrokowym (VRA – Visual Reinforcement
Audiometry).

A. Grupa wiekowa i ogólna zasada badania

Badanie to można wykonać u dzieci, które potrafią trzymać głowę i siedzieć samodzielnie
lub z niewielkim podparciem (od 6–7 miesiąca życia wieku rozwojowego). Polega ono na
wykorzystaniu bodźców wzrokowych do uwarunkowania i wzmocnienia reakcji dziecka na
bodźce słuchowe, dzięki czemu reakcje są bardziej widoczne, a więc łatwiejsze do oceny.

B. Pomieszczenie do badania i jego wyposażenie

Kabina do badania VRA musi spełniać warunki akustyczne przewidziane dla badań progu
słyszenia do poziomu 0dB, opisane przez normę ISO 8253.
Zalecane jest, aby pokój do badania miał powierzchnię co najmniej 12 m

. Należy pamiętać,

że wszystkie dodatkowe sprzęty w pokoju mogą rozpraszać uwagę dziecka i powodować,
że  wynik  badania  będzie  niemiarodajny.  Pomieszczenie  musi  mieć  zapewnioną  dobrą
wentylację.  Wskazana  jest  możliwość  regulacji  natężenia  oświetlenia  –  w  przyciemnionym
pokoju reakcje dziecka na bodźce wzrokowe będą wyraźniejsze. Wskazane jest utworzenie
stanowiska  obserwacyjnego  w  drugim  pokoju,  oddzielonym  od  pokoju  badań  szybą.  Na
rys.13. przedstawiono schemat pomieszczeń do badania VRA.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rys. 15. Audiometria wzmocniona bodźcem wzrokowym. Wzmacniacz wzrokowy:

a. zabawka podświetlona, porusza się; b. wnętrze wzmacniacza

Rolę wzmacniacza wzrokowego pełnią

ruchome lub podświetlane zabawki (rys.15.), które

powinny być umieszczone za półprzepuszczalnymi zasłonami. Nieruchome i nieoświetlone
nie powinny zwracać uwagi dziecka. Uruchamianie lub podświetlanie zabawki może być
sterowane

z pokoju obserwacyjnego przez Badającego I lub w kabinie, przez Badającego II.

Wzmacniacze wzrokowe ustawia się w azymucie 45–90

w stosunku do badanego dziecka.

Przy azymucie 90

można uzyskać wyraźny, łatwiejszy do interpretacji skręt głowy. U

młodszych niemowląt

jest on jednak jeszcze niemożliwy ze względu na wiek rozwojowy. W

tym wypadku bardziej odpowiednie będzie ustawienie wzmacniaczy w azymucie 45

Urządzenia  powinny  być  umieszczone  mniej  więcej  na  poziomie  głowy  dziecka.  Głośniki
powinny  stać  w  odległości  około  1  metra  od  badanego  dziecka,  w bezpośrednim
sąsiedztwie wzmacniaczy wzrokowych.
Takie  ustawienie  pozwala  na  skuteczne  wywołanie  odruchów  i  poprawną  ocenę  progów
słyszenia. Audiometr powinien być umieszczony na zewnątrz kabiny (rys. 16).

Rys. 16. Audiometria wzmocniona bodźcem wzrokowym. Stanowisko osoby prowadzącej badanie (Badający I)

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Badający I (technik prowadzący badanie, znajdujący się na zewnątrz kabiny) musi wyraźnie
widzieć twarz dziecka i wiedzieć, jakie czynności wykonuje Badający II, znajdujący się
wewnątrz kabiny. Wskazane jest, by obie osoby mogły porozumiewać się np. przy pomocy
systemu komunikacji bezprzewodowej FM.

C. Bodźce dźwiękowe i przetworniki akustyczne

W badaniu stosuje się tony czyste modulowane lub szum wąskopasmowy. Do prezentacji
bodźca można zastosować:

−

słuchawki nagłowne, np. TDH 39/49,

−

słuchawki wewnątrzuszne z końcówką uszczelniającą z gąbki (typu insert),

−

słuchawkę kostną,

−

głośniki.

Przy wykonywaniu badań w wolnym polu należy pamiętać o konieczności przestrzegania
następujących norm:

−

ISO 8253-2. Norma opisuje metodę wyznaczania progów słyszenia w swobodnym polu
słuchowym przy pomocy tonów czystych i szumów wąskopasmowych,

−

ISO 389-7. Norma opisuje zero referencyjne do kalibracji sprzętu audiometrycznego –
referencyjny próg słyszenia w swobodnym polu słuchowym.

Raz w tygodniu powinna być przeprowadzona ocena wzrokowa urządzeń i ocena słuchowa
stosowanych bodźców. Norma ISO 8253-2 zaleca, by kontrolne pomiary elektroakustyczne
wykonywane były co 3–6 miesięcy. Pełna kalibracja, zgodnie z normą, powinna być
wykonywana raz na 5 lat i w każdym przypadku istotnych zmian w umeblowaniu
pomieszczenia.

D. Wykonanie badania

Rodzica z dzieckiem zaprasza się do pokoju badań i zapoznaje z procedurą testu. Podczas,
gdy  osoba,  która  będzie  wykonywać  badanie  rozmawia  z rodzicem, dziecko  może  oswoić
się  z  nowym,  niecodziennym  otoczeniem.  Jeśli  wcześniej  nie  wykonano  badania  BOA,
badający  może  dokonać  w  tym  czasie  wstępnej  obserwacji  dziecka.  Podczas  badania
dziecko  powinno  siedzieć  dokładnie  w  miejscu  wyznaczonym  podczas  kalibracji
swobodnego  pola.  Należy  wyjątkowo  starannie  przestrzegać  tego  zalecenia.  Zadaniem
Badającego  II  jest  skupienie  uwagi  dziecka  na  stole  znajdującym  się  pomiędzy  badającym
a dzieckiem przy pomocy małych zabawek, którymi badający porusza. Zabawki i sposób ich
użycia  muszą  być  odpowiednio  dobrane,  by  uzyskać  efekt  skupienia  dziecka  i „wymusić”
pozycję ciała z patrzeniem na wprost. Poruszanie zabawkami musi odbywać się cicho.
  1. Etap uwarunkowania
Zanim  rozpocznie  się  właściwy  test,  należy  zapoznać  dziecko  z  bodźcami  słuchowymi
i uwarunkować  odpowiedzi.  Na  tym  etapie  badania  należy  ocenić,  jak  dziecko  reaguje  na
bodźce ponadprogowe. U niektórych dzieci już od początku badania obserwuje się wyraźne
reakcje  w  postaci  zwrotu  głowy  w  kierunku  źródła  dźwięku,  co  należy  wynagradzać,
podczas,  gdy  inne  muszą  być  uwarunkowane  przez  jednoczesną  prezentację  bodźca
wzrokowego  i  słuchowego.  Na  początku  podaje  się  ton  modulowany  1kHz  na  poziomie
ponadprogowym,  oszacowanym  po wstępnej obserwacji dziecka  lub  na podstawie badania
BOA.  Jeśli  spodziewamy  się  znacznego  ubytku  słuchu  w  zakresie  dużych  częstotliwości,
można  użyć  w  tej  części  badania  tonu  z  zakresu  małych  częstotliwości.  U  dzieci,  które
prawdopodobnie  słyszą  prawidłowo  wystarczy  sygnał  o  natężeniu  60–70  dB  HL.
Wzmocnienie wzrokowe powinno pojawić się, kiedy daje się zaobserwować wyraźny ruch
głowy  w  kierunku  głośnika  –  2–3  sek.  po  reakcji  dziecka.  Aby  uwarunkowanie  było
dostatecznie  efektywne,  jednoczesna  prezentacja  bodźca  słuchowego  i  wzrokowego,
powinna trwać ok. 2–3 sek. Jeśli dziecko nie zwraca głowy w kierunku głośnika i nie widzi
bodźca  wzrokowego,  natężenie  dźwięku  należy  zwiększyć  lub  dołączyć  stymulację

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

drganiami.  Na  wyrostku  sutkowatym  dziecka,  po  stronie,  z  której  będzie  prezentowany
sygnał  wzrokowy,  należy  umieścić  wibrator  kostny  i  podać  niski  dźwięk  np.  500  Hz
o natężeniu  około  50  dB  HL.  Jeśli  badający  jest  pewny,  że  sygnał  akustyczny  jest  już  na
poziomie  ponadprogowym,  bezpośrednio  po  zadziałaniu  bodźca  powinno  pojawić  się
wzmocnienie  wzrokowe.  Jeśli  dziecko  natychmiast  nie  zwraca  głowy  w  kierunku  źródła
dźwięku, Badający II lub rodzic powinien skierować jego uwagę na pojawiający się bodziec
wzrokowy.  Ćwiczenie  uwarunkowania  powinno  być  powtórzone,  by  mieć  pewność,  że
reakcje  dziecka  będą  wyraźne  i  łatwe  do  interpretacji.  Reakcja  uwarunkowania  jest
utrwalona,  kiedy  dziecko  zwraca  głowę  w  kierunku  źródła  dźwięku  bez  jednoczesnej
stymulacji  wzrokowej.  Jeśli  nie  można  uzyskać  reakcji  na  modulowane  tony  czyste  należy
zastosować szum wąskopasmowy. Właściwe badanie można rozpocząć dopiero wtedy, gdy
reakcje  dziecka  (zwrot  głowy  w  kierunku  źródła  dźwięku)  są  wyraźne  i  nie  pozostawiają
żadnych wątpliwości. Należy zaobserwować co najmniej dwie następujące po sobie wyraźne
reakcje dziecka.
  2. Właściwe badanie
Po  zakończeniu  etapu  uwarunkowania  można  przystąpić  do  właściwego  testu.  Dźwięk
podaje  się  przez  2–3  sek.,  po  czym  na  1–2  sek.  włącza  się  wzmocnienie  wzrokowe.
Za odpowiedź  uważa  się  wyraźny  ruch  głowy  w  kierunku  głośnika.  W  odróżnieniu
przypadkowych  ruchów  głowy  od  prawidłowych  reakcji  na  dźwięki  pomocne  może  być
stosowanie  zróżnicowanych  przerw  pomiędzy  bodźcami  lub  chwilowe  odroczenie
pojawienia się bodźca wzrokowego po wyraźnym zwróceniu głowy. Ruchy gałek ocznych,
czy innych części ciała nie powinny być interpretowane jako reakcja na dźwięk. W badaniu
VRA,  podobnie  jak  w  innych  badaniach  audiometrycznych,  stosuje  się  procedurę
wstępującą (zwiększanie natężenia dźwięku). Badający I musi dostosować sposób regulacji
natężenia  sygnału  do  wieku  dziecka,  stopnia  jego  koncentracji  i  innych  okoliczności
pojawiających  się  w  czasie  badania.  Gdy  poziom  natężenia  dźwięku  zbliża  się  do
spodziewanego  minimalnego  progu  reakcji,  poziom  sygnału  należy  regulować  w  skoku
5–10  dB  (jeśli  w  początkowej  fazie  testu  reakcja  na  poziomie  ponadprogowym  jest
wyraźna,  skok  natężenia  bodźca  może  być  regulowany  o  20  dB).  Za  kryterium  progu
przyjmuje się 2–3 prawidłowe reakcje przy określonym poziomie natężenia sygnału. Ocenę
progu  dla  kolejnych  częstotliwości  powinno  się  przeprowadzać  po  uzyskaniu  pewnego
wyniku  dla  aktualnie  badanej  częstotliwości.  Kolejność  badanych  częstotliwości  może
różnić  się  w przypadku  różnych  dzieci,  w  zależności  od  wyników  uzyskanych  w  innych
badaniach czy informacji uzyskanych od rodziców lub terapeutów rehabilitujących dziecko.
Kiedy zmieniamy częstotliwość, konieczne może być ponowne zaprezentowanie sygnału na
poziomie  ponadprogowym.  Czasem  konieczne  może  być  podanie  wyraźnie  głośniejszego
sygnału  lub  ponowne  uwarunkowanie,  jeśli  dziecko  rozprasza  się  w  czasie  badania.  Jeśli
dziecko  jest  zmęczone  lub  znudzone  badaniem,  można  spróbować  zwiększyć  jego
zainteresowanie  przez  zamienne  stosowanie  modulowanych  tonów  czystych  i  szumów
wąskopasmowych,  losową  zmianę  częstotliwości,  czy  zwiększenie  zainteresowania
bodźcami wzrokowymi (zmiana zabawek). Przy badaniu w swobodnym polu, po określeniu
progu  dla  danej  częstotliwości  można  ocenić  zdolność  lokalizacji  źródła  dźwięku  stosując
szum wąskopasmowy z zakresu dużych i małych częstotliwości lub głos o natężeniu 30 dB
powyżej  progu  słyszenia.  Trudności  z  lokalizacją  mogą  być  sygnałem  asymetrycznego
niedosłuchu  i  wskazówką,  że  należy  zbadać  każde  ucho  osobno  stosując  słuchawki
wewnątrzuszne.  Słuchawki  wewnątrzuszne  należy  zastosować  w  przypadku,  gdy
spodziewamy  się  asymetrycznego uszkodzenia słuchu i wskazane jest uzyskanie informacji
o każdym uchu osobno.

E. Interpretacja wyników

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Rodzaj i nasilenie reakcji, poziomy natężenia dźwięku, na które dziecko reaguje różnią się,
w  zależności  od  wieku  rozwojowego.  Wyniki  opisuje  się  w  postaci  tzw.  minimalnych
poziomów  odpowiedzi  (MRL-  Minimal  Response  Levels),  podobnie,  jak  w  badaniu
behawioralną audiometrią obserwacyjną. Należy pamiętać, że minimalne progi reakcji nie są
równoznaczne  z  progami  słyszenia  zmierzonymi  w  tych  samych  warunkach  u  osób
dorosłych.  Np.  u  7–9  miesięcznego  niemowlęcia  za  prawidłowe  należy  uznać  reakcje  na
bodźce o natężeniu około 25 dB.

F. Problemy i najczęściej popełniane błędy

Badania może być trudne lub niemożliwe do wykonania u dzieci z zaburzeniami wzroku i u
dzieci, które mają ograniczone funkcje ruchowe.
Najczęstsze błędy w badaniu:

−

nieprawidłowe ustawienie sprzętu do badania,

−

nieprzestrzeganie zasad kalibracji swobodnego pola,

−

zła komunikacja między badającymi,

−

prowadzenie ćwiczeń uwarunkowania przy pomocy bodźców podprogowych,

−

nieprawidłowo przeprowadzony etap uwarunkowania,

−

nieprawidłowa kwalifikacja jako prawidłowych reakcji ruchów innych niż wyraźny
zwrot głowy,

−

podczas pomiaru MRL Badający II daje swoim zachowaniem wskazówki dziecku,

−

rodzaj zastosowanych zabawek lub zachowanie Badającego II tak absorbuje dziecko,
że reakcja na właściwe bodźce jest przytłumiona,

−

niewłaściwe gospodarowanie czasem; zbyt długi etap uwarunkowania.

Audiometria zabawowa

A. Grupa wiekowa i ogólna zasada badania

Próbę  wykonania  audiometrii  zabawowej  można  podjąć  od  24  miesiąca  życia  (wieku
rozwojowego)  dziecka.  Audiometria  zabawowa  różni  się  od  klasycznej  tym,  że
przeprowadzenie  właściwego  testu  (wyznaczenie  progów  słyszenia)  poprzedza  etap
uwarunkowania,  zaś  samo  badanie  jest  bardziej  atrakcyjne dla  dziecka  (np.  wrzuca  klocek
do wiaderka).

B. Pomieszczenie do badania i jego wyposażenie

Kabina  do  badania  audiometrią  zabawową musi  spełniać  warunki akustyczne przewidziane
dla  badań  progu  słyszenia  do  poziomu  0  dB,  opisane  przez  normę  ISO  8235.  Musi  być
dostatecznie  przestronna,  by  pomieścić  dziecko,  rodzica  i  wyposażenie  niezbędne  do
badania.  Jak  w  klasycznej  audiometrii,  stanowisko  badającego  umieszczone  jest  za  szybą
kabiny  do  badania.  Badający  komunikuje  się  z  dzieckiem  poprzez  słuchawki  lub  głośniki.
Do wyposażenia kabiny należy:

−

stolik, na którym znajdują się zabawki służące do uwarunkowania odpowiedzi dziecka,
np. klocki i wiaderko, do którego dziecko będzie je wrzucać, albo drążek na podstawce
i kółka, które dziecko będzie nakładać na drążek,

−

krzesełko dla dziecka i rodzica. Jeśli badanie wykonuje się w wolnym polu słuchowym,
punkt, w którym siedzi dziecko powinien być dokładnie wyznaczony podczas kalibracji
swobodnego pola słuchowego,

−

głośniki do badania w wolnym polu.

Głośniki powinny być ustawione w azymucie 90

lub 45

w stosunku do badanego. Jeśli do

badania stosuje się jeden głośnik, ustawia się go w azymucie 0

(na wprost badanego).

C. Bodźce dźwiękowe i przetworniki akustyczne

W badaniu stosuje się tony czyste, tony czyste modulowane lub szum wąskopasmowy.
Do prezentacji bodźca można zastosować:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

słuchawki nagłowne, np. TDH 39/49,

−

słuchawki wewnątrzuszne z końcówką uszczelniającą z gąbki,

−

słuchawkę kostną,

−

głośniki.

Przy wykonywaniu badań w swobodnym polu należy pamiętać o konieczności
przestrzegania norm ISO 8253-2 i ISO 389-7.

D. Wykonanie badania

Rodzica z dzieckiem zaprasza się do kabiny i zapoznaje z procedurą badania. Podczas, gdy
osoba,  która  będzie  wykonywać  badanie  rozmawia  z  rodzicem,  dziecko  może  oswoić  się
z otoczeniem.  Jeśli  wcześniej  nie  wykonano  innego  badania  psychofizycznego,  badający
może  dokonać  w  tym  czasie  wstępnej  obserwacji  dziecka.  Jeśli  bodźce  są  prezentowane
z głośników,  dziecko  powinno  siedzieć  dokładnie  w  miejscu  wyznaczonym  podczas
kalibracji swobodnego pola. Należy wyjątkowo starannie przestrzegać tego zalecenia.
1.

Etap uwarunkowania

Na  etapie  uwarunkowania  prezentuje  się  bodźce  ponadprogowe.  Zasady  prezentacji
bodźców słuchowych są takie same, jak w badaniu VRA. Częstotliwość i natężenie bodźca
ustala  się  w  oparciu  o  wcześniejsze  wyniki  badań  lub  obserwację  dziecka.  Badający
wyjaśnia dziecku, jak ma się zachować, kiedy usłyszy dźwięk (np. powinno wrzucić klocek
do wiaderka lub nałożyć kółeczko na drążek). Po etapie uwarunkowania, kiedy badający ma
pewność,  że  dziecko  prawidłowo  wykonuje polecenie (po  usłyszeniu  dźwięku)  przechodzi
się do właściwego badania.
2.

Właściwe badanie

Badanie prowadzi się stosując procedurę wstępującą, tak jak w klasycznej audiometrii.
Dziecko sygnalizuje, że słyszy dźwięk w sposób, który został wyuczony na etapie
uwarunkowania.

E. Interpretacja wyników.

Wyniki badania są rejestrowane na formatce audiogramu jako progi słyszenia, tak jak
w klasycznej audiometrii.

F. Problemy i najczęściej popełniane błędy

Badanie  może  być  trudne  lub  niemożliwe  do  wykonania  u  dzieci  z  zaburzeniami  wzroku
lub/i  ograniczeniami  funkcji  ruchowych.  Praktycznie  niemożliwa  jest  wiarygodna  ocena
progów  słyszenia  u  dzieci  z  dużą  asymetrią  progów  słyszenia  w  obu  uszach.  W  takich
przypadkach  (u  tych  dzieci,  które  nie  pozwolą  na  wprowadzenie  małych  słuchawek  do
ucha) pomocne może okazać się stosowanie słuchawek typu insert.
Najczęstsze błędy w badaniu:

−

etap uwarunkowania został przeprowadzony nieprawidłowo – dziecko nie rozumie idei
badania,

−

osoba prowadząca badanie daje swoim zachowaniem wskazówki dziecku,

−

badanie trwa zbyt długo, dziecko nudzi się i przestaje współpracować.

Klasyczna audiometria i próby nadprogowe

Klasyczne  badanie  audiometryczne,  tak  jak  u  dorosłych,  można wykonać  u  większości dzieci
około  6–7  roku  życia  (wieku  rozwojowego).  Nie  każdy  6–7  latek  potrafi  zrozumieć  ideę
badania  z  maskowaniem  ucha  lepiej  słyszącego.  Możliwość  przeprowadzenia  badania
z szumem  zagłuszającym  i  prób  nadprogowych  jest  zależna  od  indywidualnych  możliwości
każdego  dziecka.  Warunki,  które  musi  spełniać  kabina  do  badania,  bodźce  i  przetworniki
akustyczne stosowane w badaniu oraz techniki badań są takie same, jak u dorosłych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Badania rozumienia mowy

Badania  rozumienia  mowy,  podobnie  jak  u  osób  dorosłych,  mogą  być  wykonywane  przy
pomocy testów niestandaryzowanych (badanie akumetryczne) lub standaryzowanych (nagrane
testy  słowne,  zrównoważone  pod  względem  fonematycznym,  semantycznym,  strukturalnym,
gramatycznym,  akustycznym).  Zakres  słów  używanych  do  badania  powinien  być  zawsze
dostosowany  do  wieku  rozwojowego  dziecka.  W  przypadku  małych  dzieci często stosuje  się
tzw.  zestaw  zamknięty.  Dziecko  wskazuje  w  zestawie  obrazków  ten,  który  odpowiada
wypowiadanemu słowu.
Badania  BOA,  oraz  wykonywane  w  wolnym  polu  badanie  VRA,  audiometria  zabawowa,
klasyczna  audiometria  i  audiometria  mowy  mogą  być  wykorzystywane  do  oceny  korzyści
z aparatów słuchowych.

Tabela 3. Zastosowanie obiektywnych i subiektywnych metod badań słuchu u dzieci w różnych grupach
wiekowych

Obiektywne metody badań słuchu

Subiektywne metody badań słuchu

ziec

emi

sja

met

ria

ży

ęst

tliw

ści

próg

odr

hó

ęś

ąc

kow

met

ria

226

próg

odr

hó

ęś

ąc

kow

ASSR

met

ria

met

ria

met

ria

0-5 mies.

6-24 mies.

24 mies.

– 7 lat

> 7 lat

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1.  Jakie znasz obiektywne metody badania słuchu u dzieci?
2.  Jakie znasz psychofizyczne metody badania słuchu u dzieci?
3.  W  jaki  sposób  wykonuje  się  i  interpretuje  wyniki  badania  słuchowych  potencjałów

wywołanych u dzieci?

4. Na czym polegają trudności w interpretowaniu wyników badania ABR u dzieci?
5. Jak musi być urządzone i wyposażone pomieszczenie do przeprowadzenia badania metodą

behawioralnej audiometrii obserwacyjnej?

6.  W jaki sposób wykonuje się badanie behawioralne?
7.  W jaki sposób wykonuje się audiometrię wzmocnioną bodźcem wzrokowym?
8.  Jak interpretuje się wyniki badania słuchu metodą VRA?
9.  Jak  musi  być  urządzone  i  wyposażone  pomieszczenie  do  badania  słuchu  metodą

audiometrii zabawowej?

10.  W jaki sposób wykonuje się badanie metodą audiometrii zabawowej?
11.  W jaki sposób interpretuje się wyniki audiometrii zabawowej?
12.  W jaki sposób wykonuje się badanie rozumienia mowy u dziecka?
13.  Jakie metody wykorzystujemy do badania słuchu u dzieci w różnych grupach wiekowych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Metody badania słuchu u dzieci dzielimy na obiektywne i psychofizyczne (subiektywne).

Zakwalifikuj metody badania słuchu do wymienionych grup.

Rysunek do ćwiczenia 1

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) podzielić metody badania słuchu u dzieci,
2) wypełnić arkusz do ćwiczenia, zamalowując pola zawierające metody obiektywne na kolor

czerwony, a pola zawierające metody psychofizyczne na kolor zielony.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia,

−

czerwona i zielona kredka.

Ćwiczenie 2

Zaplanuj i wykonaj badanie słuchu metodą BOA u 5 miesięcznego dziecka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy przebiegu badania,
2)  przygotować potrzebny sprzęt,
3)  omówić sposób przygotowania dziecka i rodzica do badania,
4)  opisać  sposób  przeprowadzania  badania  słuchu  metodą  behawioralnej  audiometrii

obserwacyjnej.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

zestaw zabawek dźwiękowych do badania BOA.

Badanie rozumienia mowy

Tympanometria

Behawioralna audiometria

obserwacyjna

Audiometria wzmocniona

bodźcem wzrokowym

Badanie otoemisji

akustycznych

Audiometria zabawowa

Próby nadprogowe

Słuchowe potencjały

wywołane

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 3

Zaplanuj urządzenie i wyposażenie pomieszczenia do badania behawioralnego.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy urządzenia i wyposażenia pomieszczenia do badania behawioralnego,
2)  narysować schemat wyposażenia pomieszczenia do badania,
3)  zaprezentować schemat na forum grupy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz papieru formatu A4, flamastry.

Ćwiczenie 4 *

Zaplanuj wykonanie badania słuchu metodą audiometrii wzmocnionej bodźcem

wzrokowym u 9 miesięcznego dziecka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy przebiegu badania VRA,
2)  omówić w jaki sposób przygotujesz dziecko i rodzica do badania,
3)  opisać etapy przeprowadzania badania w formie instrukcji dla rodziców.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

papier formatu A4.

Ćwiczenie 5*

Zinterpretuj wynik badania słuchu wykonanego metodą VRA u 6 –miesięcznego dziecka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) dokonać analizy sposobu interpretowania wyniku badania słuchu przeprowadzonego

metodą VRA,

2)  zinterpretować wynik badania,
3)  opisać wnioski,
4)  przedstawić na forum grupy interpretację wyniku badania.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia,

−

papier formatu A4.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Audiogram

Ucho prawe -        Ucho lewe -
Przewodnictwo powietrzne             Przewodnictwo kostne
Pacjent:

Wiek:

Data badania:

Z.Z.

4 lata

2007-03-29

Rysunek do ćwiczenia 6

Ćwiczenie 7

Przeprowadź pogadankę dla rodziców dotyczącą przebiegu i miejsca badania słuchu

metodą audiometrii zabawowej.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy przebiegu badania słuchu wykonywanego metodą audiometrii zabawowej,
2)  przygotować pogadankę dla rodziców dotyczącą audiometrii zabawowej,
3)  opracować  wskazówki  dla  rodziców  lub  opiekunów  dziecka  dotyczące  postępowania

z dzieckiem w przypadku problemów z przeprowadzeniem etapu uwarunkowania,

4) przeprowadzić pogadankę w grupie koleżanek/kolegów.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

papier formatu A4,

−

papier formatu A0, flamastry.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 8

Dobierz metody badania słuchu do wieku dziecka.

Słuchowe potencjały, Tympanometria, BOA, Audiometria wywołane 226 Hz, zabawowa.

VRA, Fotoemisja, Tympanometria Badanie rozumienia mowy akustyczna 1000Hz

Rysunek do ćwiczenia 8

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) dokonać analizy metod badania słuchu stosowanych w poszczególnych grupach

wiekowych,

2) dobrać metody badania słuchu do wskazanego wieku dziecka,
3) wypełnić arkusz do ćwiczenia, łącząc strzałkami wybrane metody z wiekiem dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia.

Ćwiczenie 9

Wykonaj badanie rozumienia mowy u 3 letniego chłopca przebywającego w żłobku.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy przebiegu badania rozumienia mowy,
2)  uczestnicząc w zajęciach w żłobku, nawiązać kontakt z dzieckiem,
3)  przygotować pomieszczenie do przeprowadzenia badania,
4)  przeprowadzić  badanie  rozumienia  mowy  przy  pomocy  testu  dostosowanego  do  wieku

rozwojowego dziecka,

5) zinterpretować otrzymany wynik badania.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

test akumetryczny dostosowany do wieku rozwojowego dziecka,

−

rysunki do testu akumetrycznego,

−

papier formatu A4, długopis.

2 miesiące

9 miesięcy

4 lata

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wymienić obiektywne i psychofizyczne metody badania słuchu?



2) przygotować dziecko, rodziców i pomieszczenie do badania słuchu

metodą behawioralnej audiometrii obserwacyjnej?



3) wykonać badanie orientacyjne?



4) przygotować dziecko, rodziców i pomieszczenie do badania słuchu

metodą VRA?



5) wykonać u dziecka audiometrię wzmocnioną bodźcem wzrokowym

oraz zinterpretować wynik badania?



6) przygotować dziecko, rodziców i pomieszczenie do badania słuchu

metodą audiometrii zabawowej?



7) wykonać badanie słuchu metodą audiometrii zabawowej oraz udzielić

rodzicom wskazówek dotyczących postępowania z dzieckiem?



8) zinterpretować wynik audiometrii zabawowej?



9) wykonać badanie rozumienia mowy u dziecka przebywającego

w placówce opiekuńczo-wychowawczej?



10) dobrać metodę badania słuchu do wieku dziecka?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4. Metody rehabilitacji słuchu. Problemy zdrowotne, społeczne

i psychologiczne dziecka z niedosłuchem

4.4.1. Materiał nauczania

Rehabilitacja to proces kompleksowych działań mających na celu pomóc osobie
niepełnosprawnej w jak najlepszym przystosowaniu się do życia w społeczeństwie.

Metody  rehabilitacji  powinny  być  zawsze  indywidualnie  dostosowane  do  możliwości
słuchowych i możliwości poznawczych dziecka. Inne metody rehabilitacji stosuje się u dzieci, u
których  niedosłuch  ujawnił  się  w  okresie  prelingwalnym  (przed  okresem  rozwoju  mowy)
i perilingwalnym (w okresie rozwoju mowy), inne u dzieci z niedosłuchem postlingwalnym (po
okresie  rozwoju  mowy).  Dzieci  z  głębokim  niedosłuchem  wymagają  innych  form  terapii  niż
dzieci z niedosłuchem umiarkowanego stopnia (tab.4.).
Działania  rehabilitacyjne  należy  podjąć  już  w  chwili  stwierdzenia  uszkodzenia  słuchu, jeszcze
przed dopasowaniem aparatów słuchowych.

Metody rehabilitacji
Metody oralne:
U  dzieci  z  niedosłuchem  pre-  i  perilingwalnym  prowadzi  się  tzw.  wychowanie  słuchowe.  Ma
ono  na  celu  uwrażliwianie  resztek  słuchowych,  stymulowanie  zawężonego  pola  słuchowego
oraz udoskonalanie zdolności odbierania i różnicowania dźwięków mowy.
U  dzieci  z  niedosłuchem  postlingwalnym  terapeuta  słuchu  i  mowy  realizuje  tzw.  trening
słuchowy. Jego celem jest przywołanie z pamięci dźwięków już znanych.
W tej grupie metod wyróżnia się:
A. Metody słuchowe jednozmysłowe

−

metoda audytywno-werbalna (Y. Csanyi, S. Schmid-Giovannini),

−

metoda werbo-tonalna (P. Guberina).

Wysiłek terapeuty skierowany jest na nauczenie dziecka rozumienia mowy drogą słuchową,
ewentualnie  z  wykorzystaniem  dotyku  i  wibracji  oraz  na  kontrolowanie  ekspresji  słownej
drogą  słuchową.  W  metodzie  werbo-tonalnej wykorzystywana jest relacja pomiędzy mową
i ruchem  (rys.17.;  rys.18).  Ściśle  określone  schematy  ruchowe  są  powiązane  z
odpowiednimi bodźcami dźwiękowymi, przekazywanymi drogą słuchową i wibracyjną.

Rys. 17. Metoda werbo-tonalna. a. Rozkładanie rąk do głoski „a”, b. Składanie rąk do głoski „o” [26]

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

D. Metody słuchowo-oralne z manualną reprezentacją fonemów

−

manualny System Transmisji Fonemów,

−

metoda Borel – Maisonny.

Metody te ilustrują przy pomocy gestów fonemy (najmniejsze elementy mowy rozróżniane
przez użytkowników danego języka). Dziecko uczy się kojarzyć fonem z gestem
i odpowiadającym mu znakiem graficznym.

Rys. 20. Fonogesty. Układy palców dla spółgłosek [13]

E. Kojarzenie daktylografii z mową

−

metoda Rochester’a.

Metoda polega na dołączaniu do mowy ustnej znaków alfabetu palcowego (rys.21.)

Metody kombinowane lub bimodalne:

−

edukacja bimodalna jednojęzykowa,

−

wychowanie dwujęzykowe (bimodalne dwujęzykowe).

W tej grupie metod rehabilitacji stosuje się język migowy na przemian z mową ustną.

Metody gestowe:

−

język migowy.
Język migowy to język wizualno-przestrzenny. Na komunikat w języku migowym składają
się znaki manualne, mimiczne oraz ruchy wykonywane głową czy tułowiem (rys.22.).
Charakterystyczną cechą komunikacji w językach migowych jest synchroniczność

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

czas zaopatrzenia w aparaty słuchowe,

−

możliwości słuchowe i sposób porozumiewania się rodziców (słyszący/nie słyszący,
posługujący się językiem mówionym/ posługujący się językiem migowym),

−

sprawność analizatora wzrokowego,

−

inteligencja, pamięć, zdolność do koncentracji,

−

gotowość rodziców i opiekunów do współpracy,

−

dodatkowe uszkodzenia (np. mózgowe porażenie dziecięce, zespoły wad wrodzonych),

−

doświadczenie pracowników placówki, która opiekuje się dzieckiem i jego rodziną,

−

inne czynniki (np. stopień zamożności rodziców, wielodzietność w rodzinie).

Tabela 4. Stopnie ubytku słuchu i trudności w przyswajaniu mowy oraz stosowane metody rehabilitacji

Stopień ubytku

słuchu

Trudności w przyswajaniu mowy

Stosowane metody terapeutyczne

Ubytek słuchu
lekki (21-40 dB)

Dziecko nie słyszy mowy:
- cichej
- szeptu
- w hałasie
- elementy mowy potocznej nie są
całkowicie identyfikowane

Metody słuchowe:

Metoda audytywno-werbalna
Metoda werbo-tonalna

Ubytek słuchu
średni (41-70
dB)

Dziecko nie słyszy mowy z dalszej
odległości; nie rozumie dłuższych
rozmów, toku wypowiedzi
nauczyciela, nie słyszy intonacji
wypowiedzi, ma ubogie słownictwo,
popełnia błędy gramatyczne

Metody słuchowe:

Metoda audytywno-werbalna
Metoda werbo-tonalna
Metoda oralna

Metody daktylne:

Fonogesty
Daktylografia

Ubytek słuchu
znaczny (71-90
dB)

Dziecko słyszy mowę jedynie o
silnym natężeniu, ma znacznie
opóźniony rozwój mowy

Metody słuchowe:

Metoda audytywno-werbalna
Metoda werbo-tonalna
Metoda oralna

Metody daktylne:

Fonogesty
Daktylografia
Mowa migowa

Ubytek słuchu
głęboki (91 dB i
powyżej)

Dziecko nie słyszy mowy, jego
mowa staje się monotonna

Metody słuchowe:

Metoda audytywno-werbalna
Metoda werbo-tonalna
Metoda oralna

Metody daktylne:

Fonogesty
Daktylografia
Mowa migowa

Problemy zdrowotne, społeczne i psychologiczne dziecka z niedosłuchem
Poglądy na problemy zdrowotne, psychologiczne i społeczne dzieci z uszkodzonym narządem
słuchu są niezwykle zróżnicowane: od bardzo radykalnych, wyodrębniających szereg cech
charakteryzujących osoby niesłyszące, po skrajnie liberalne, wg których ludziom niesłyszącym

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

nie można przypisać żadnych cech, różniących osoby z uszkodzeniem słuchu od słyszących
prawidłowo.
Znaczenie słuchu dla rozwoju dziecka opisuje Yvonne Csanyi:

−

Słuch, inaczej niż wzrok, przekazuje bodźce ze wszystkich kierunków. Dzięki słuchowi
człowiek pozostaje w ciągłym kontakcie z otaczającą go przestrzenią, niezależnie od tego,
z jakiego kierunku pochodzi źródło informacji dźwiękowej.

−

Słuch informuje o wydarzeniach, które toczą się w znacznej odległości.

−

Słuch przekazuje bodźce stale. Nie można go świadomie wyłączyć. Małemu dziecku daje
poczucie bezpieczeństwa, nawet, jeśli nie widzi rodziców, słyszy, że są w pobliżu.

−

Wrażenia akustyczne (w tym dźwięki mowy) sterują odbiorem wrażeń wzrokowych.
Dzwonek telefonu, powoduje zwykle, że odwracamy głowę w jego kierunku, nawet, kiedy
jesteśmy zajęci ważną rozmową. Za pomocą mowy ciekawość, zainteresowanie, uwaga
małego dziecka są stale rozbudzane i utrzymywane w stanie pobudzenia.

−

Wrażenia akustyczne zapowiadają nadchodzące wydarzenia. Informacja akustyczna
przygotowuje nas do zmian, które mają nastąpić, np. sygnał karetki pogotowia zapowiada
rychłe jej pojawienie się w polu widzenia. Charakter dźwięków wywołuje gotowość do
dostosowania się do nadchodzącego wydarzenia.

−

Słuch oraz mowa wewnętrzna, wykształcona w procesie komunikacji steruje naszym
zachowaniem.

−

Słuch umożliwia rozumienie nastroju osoby mówiącej na podstawie oceny intonacji głosu,
czy atmosfery danej chwili (np. doping na meczu).

−

Mowa rozwijana drogą słuchową pozwala na nawiązywanie i podtrzymywanie kontaktów
międzyludzkich.

Według Armina Löwe konsekwencją zubożenia świata dźwięków, języka i mowy u dziecka
niesłyszącego są:

−

Problem spostrzegania – dziecko nie potrafi rozpoznawać przedmiotów i zjawisk na
podstawie dźwięków, jakie one wydają.

−

Problem mówienia – dziecko nie uczy się, że zachodzi związek pomiędzy ruchami jego
narządów artykulacyjnych i powstającymi dźwiękami.

−

Problem porozumiewania – dziecko nie przyswaja sobie języka macierzystego. Nie może
brać udziału w rozmowie. Swoje myśli może przekazywać przy pomocy gestów lub
konkretnych czynności.

−

Problem poznawczy – dziecko, które opanowało mowę ma dostęp do informacji, do myśli
innych ludzi, do pojęć abstrakcyjnych. Brak słuchu uniemożliwia lub bardzo minimalizuje
możliwość zdobywania informacji.

−

Problem socjalny – dziecko niesłyszące ma trudności w nauczeniu się odpowiednich
zachowań w stosunku do innych ludzi. Nie słyszy tonu głosu, z którego mogłoby
wnioskować o stanie emocjonalnym rodziców czy rówieśników.

−

Problem emocjonalny – dziecko nie może zaspokajać swoich potrzeb przy pomocy języka
mówionego. Nie jest w stanie przewidzieć i poznać odbywających się poza zasięgiem jego
wzroku zmieniających się reakcji i nastrojów rodziców, rówieśników. Dziecko staję się
nerwowe, bojaźliwe, ma niski poziom samooceny.

−

Problem pedagogiczny – dziecko nie posługujące się mową mało korzysta ze wskazówek
pedagogicznych.

−

Problem intelektualny – mimo prawidłowego poziomu inteligencji dziecko ma deficyt
ogólnych wiadomości i kompetencji językowej, które wchodzą w skład ogólnej
inteligencji.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

−

Problem zawodowy – bez kompetencji językowej, bez odpowiednich zasobów ogólnych
wiadomości i bez znajomości form zachowania społecznego dziecko ma ograniczone
możliwości nauczenia się zawodu.

Konsekwencją  uszkodzenia  słuchu  mogą  być  zaburzenia  lub  opóźnienia  w  rozwoju  funkcji
ruchowych.  Dzieci  z  uszkodzeniem  słuchu  w  porównaniu  ze  słyszącymi  przejawiają  gorszą
sprawność  ruchową  w  zakresie  statyki  oraz  szybkości  wykonywanych  ruchów.  Zaburzenia
statyki mogą być spowodowane uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego lub kanałów
półkolistych błędnika.
U  dzieci  z  uszkodzeniem  słuchu  można  zaobserwować  kompensację  ze  strony  innych
narządów  zmysłów.  Wzrok  może  zastępować  słuch  jako  środek  ostrzegający  przed
niebezpieczeństwem  i  zarówno  niesłyszący,  jak  i  słabo  słyszący  wykorzystują  go  pod  tym
względem  bardziej  niż  ludzie  słyszący.  Wzrok  jest  również  wykorzystywany  przez  osoby
niesłyszące  do  wspomagania  odczytywania  mowy  z  ust.  Brak  słuchu  może  być  częściowo
kompensowany  przez  percepcję  wibracyjno-dotykową,  która  pozwala  dziecku  niesłyszącemu
odbierać część informacji akustycznych zawartych w mowie.

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.

1. Jak dzielimy metody rehabilitacji stosowane w pracy z dziećmi z uszkodzonym słuchem?
2. Jakie znasz metody oralne stosowane w rehabilitacji dzieci z uszkodzonym słuchem i na

czym one polegają?

3. Na czym polegają metody kombinowane stosowane w rehabilitacji dzieci z uszkodzonym

słuchem?

4. Na czym polegają metody gestowe stosowane w rehabilitacji dzieci z uszkodzonym

słuchem?

5. Jakie czynniki decydują o efektach rehabilitacji dziecka z uszkodzonym słuchem?
6. Jakie metody rehabilitacji stosuje się w pracy z dziećmi z różnymi stopniami ubytku

słuchu?

7. Czym przejawiają się problemy psychologiczne, zdrowotne i społeczne dziecka

z niedosłuchem?

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Podziel metody rehabilitacji stosowane w pracy z dziećmi z uszkodzonym słuchem.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) dokonać analizy metod rehabilitacji stosowanych w pracy z dzieckiem z niedosłuchem,
2) przygotować prezentację multimedialną dla rodziców dzieci z uszkodzonym słuchem

dotyczącą metod rehabilitacji,

3) przedstawić prezentację na forum grupy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

literatura przedmiotowa,

−

komputer z programem Power Point, skaner,

−

rzutnik multimedialny.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 2

Wyodrębnij różnice między fonogestami a językiem migowym.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  dokonać analizy metod rehabilitacji stosowanych w pracy z dzieckiem z niedosłuchem,
2)  wyodrębnić różnice między fonogestami a językiem migowym,
3)  wypełnić arkusz do ćwiczenia.

Tabela do ćwiczenia 2

Fonogesty

Język migowy

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia.

Ćwiczenie 3

Dobierz metody rehabilitacji do stopnia ubytku słuchu.

Rysunek do ćwiczenia 3

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) dokonać analizy treści ćwiczenia,
2) wyodrębnić metody rehabilitacji stosowane u dzieci z lekkim, średnim, znacznym

i głębokim ubytkiem słuchu,

3) wypełnić arkusz do ćwiczenia, pamiętając, że każda z metod może być stosowana u dzieci

z różnymi ubytkami słuchu.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

arkusz do ćwiczenia.

Lekki ubytek słuchu

Średni ubytek słuchu

Znaczny ubytek słuchu

Głęboki ubytek słuchu

•

metoda audytywno-werbalna

•

fonogesty

•

metoda werbo-tonalna

•

daktylografia

•

język migowy

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenie 4

Scharakteryzuj czynniki wpływające na efektywność metod rehabilitacji stosowanych

w pracy z dziećmi z uszkodzonym słuchem.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1)  pracować w 3–4 osobowej grupie,
2)  dokonać analizy czynników mających wpływ na efektywność pracy rehabilitacyjnej,
3)  przygotować pogadankę dla rodziców dzieci z uszkodzonym słuchem na temat czynników

mających wpływ na efektywność podejmowanych działań rehabilitacyjnych,

4) przeprowadzić pogadankę na forum klasy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

literatura przedmiotowa,

−

papier formatu A4, długopisy.

Ćwiczenie 5

Scharakteryzuj problemy psychologiczne, zdrowotne i społeczne dziecka z niedosłuchem.

Otrzymałeś list od nauczycielki przedszkola do którego będzie uczęszczać 5 –letnie dziecko
z niedosłuchem. Nauczycielka prosi Cię o wyjaśnienie najistotniejszych problemów jakie mogą
występować u tego dziecka.

Sposób wykonania ćwiczenia

Aby wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) dokonać analizy problemów psychologicznych, zdrowotnych i społecznych dziecka

z niedosłuchem,

2) napisać list do nauczycielki przedszkola wyjaśniając istotę problemów psychologicznych,

zdrowotnych i społecznych dzieci z niedosłuchem,

3) przeczytać list na forum grupy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

−

poradnik dla ucznia,

−

papier formatu A4, długopis.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) podzielić metody rehabilitacji stosowane w pracy z dziećmi

z niedosłuchem?



2) charakteryzować metody rehabilitacji dzieci z uszkodzonym słuchem?



3) dostosować metody rehabilitacji do stopnia ubytku słuchu u dziecka?



4) dokonać analizy czynników wpływających na efekty rehabilitacji dzieci

z uszkodzonym słuchem?



5) wyjaśnić psychologiczne, społeczne i zdrowotne problemy dziecka

z niedosłuchem?



„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

1.  Przeczytaj uważnie instrukcję.
2.  Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.
3.  Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.
4.  Test zawiera 25

zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.

Tylko jedna jest prawidłowa.

5. Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce

znak X.

6. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie ponownie

zakreślić odpowiedź prawidłową.

7. Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.
8. Na rozwiązanie testu masz 45 minut.

Powodzenia!

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

1. Krótsza i położona bardziej poziomo niż u dorosłych trąbka słuchowa, to cechy budowy

anatomicznej narządu słuchu dziecka, sprzyjające
a)  przenoszeniu infekcji z nosa i gardła do ucha.
b)  przenoszeniu infekcji z ucha do nosa i gardła.
c)  problemom podczas dopasowywania wkładek usznych.
d)  problemom z lokalizacją źródła dźwięku.

2. Aby obejrzeć błonę bębenkową małego dziecka małżowinę uszną należy odciągnąć

w kierunku

a) do góry.
b) do tyłu.

c) do tyłu i do góry.

d) do tyłu i do dołu.

3. Niedorozwój szkieletu ślimaka, to wada rozwojowa, której towarzyszy niedosłuch

o charakterze

a)  przewodzeniowym.
b)  odbiorczym.
c)  mieszanym.
d)  niespecyficznym.

4. Skrining selektywny polega na

a)  wykonywaniu badań w całej populacji.
b)  ocenianiu korzyści z aparatów słuchowych.
c)  badaniu osób z grup ryzyka.
d)  diagnozowaniu progresji schorzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. U dziecka z ostrym zapaleniem ucha środkowego podczas badania otoskopowego

stwierdza się
a)  perłowo-szarą błonę bębenkową.
b)  uwypukloną, żywoczerwoną błonę bębenkową.
c)  wciągniętą błonę bębenkową.
d)  brak zmian w wyglądzie błony bębenkowej.

6. Do czynników ryzyka wystąpienia niedosłuchu u noworodka należy

a)  zakażenie wewnątrzmaciczne wirusem cytomegalii.
b)  poród metodą cięcia cesarskiego.
c)  masa urodzeniowa 2000–2500g.
d)  poród trwający ponad 24 godziny.

7. U prawidłowo rozwijającego się 6 miesięcznego niemowlęcia, występuje reakcja na

dźwięki o natężeniu 40–50 dB SPL, jeżeli źródło dźwięku znajduje się
a)  z tyłu.
b)  z boku.
c)  z dołu.
d)  z góry.

8. Ocenę poprawności ustawienia i korzyści z aparatów słuchowych u dzieci w wieku

rozwojowym 6–12 miesięcy umożliwia następujący zestaw badań:

a)  BOA, pomiary in situ, audiometria zabawowa.
b)  pomiary in situ, audiometria tonalna w wolnym polu.
c)  pomiary in situ, audiometria zabawowa.
d)  BOA, VRA, pomiary in situ.

9. Podczas wykonywania badania słuchu metodą BOA u 11 miesięcznego dziecka

z pomieszczenia należy usunąć
a)  stolik z zabawkami do skupiania uwagi.
b)  pojemnik z ulubionymi zabawkami dziecka.
c)  krzesełko dla dziecka i rodzica.
d)  głośniki.

10. Interpretując wyniki badania słuchu metodą behawioralnej audiometrii obserwacyjnej,

należy wziąć pod uwagę
a)  wiek rozwojowy dziecka.
b)  wiek kalendarzowy dziecka.
c)  opinię rodzica i trzech badających.
d)  opinię wszystkich czterech badających.

11. Podczas badania VRA, rolę wzmacniacza wzrokowego pełnią

a)  ruchome i oświetlone zabawki.
b)  leżące na stole ulubione zabawki dziecka.
c)  średnioatrakcyjne zabawki trzymane przez badającego.
d)  wielokolorowe migające światełka.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12. Podczas wykonywania badania słuchu u noworodka wykorzystuje się

a)  próby nadprogowe.
b)  audiometrię zabawową.
c)  badanie rozumienia mowy.
d)  słuchowe potencjały wywołane.

13. Etap uwarunkowania podczas badania VRA, polega na

a)  psychicznym przygotowaniu dziecka do badania.
b)  poznaniu jednorazowej reakcji na bodziec słuchowy.
c)  poznaniu reakcji dziecka na bodźce ponadprogowe.
d)  ocenie minimalnych progów reakcji.

14. Podczas badania słuchu metodą audiometrii zabawowej, reakcja dziecka na dźwięk

powinna polegać na
a)  poszukiwaniu źródła dźwięku.
b)  wykonaniu czynności wyuczonej na etapie uwarunkowania.
c)  zahamowaniu lub wzmożeniu aktywności.
d)  skierowaniu głowy w kierunku badającego lub rodzica.

15. U dzieci 24 miesięcznych nie wykonuje się badania słuchu metodą

a.  audiometrii zabawowej.
b.  audiometrii klasycznej.
c.  BOA.
d.  VRA.

16. Podczas badania rozumienia mowy wykorzystuje się

a)  wzmacniacze wzrokowe.
b)  zabawki wydające dźwięki o małych częstotliwościach.
c)  testy słowne dostosowane do wieku rozwojowego dziecka.
d)  testy słowne dostosowane do wieku kalendarzowego dziecka.

17. Badanie otoemisji akustycznych wykonuje się

a)  tylko u noworodków.
b)  u dzieci powyżej 24 miesiąca życia.
c)  u dzieci powyżej 6 roku życia.
d)  w każdym wieku.

18. Za czynnik sprzyjający występowaniu zapaleń ucha środkowego u dzieci uważa się

a)  zrosty kosteczek słuchowych.
b)  przerost tkanki chłonnej gardła.
c)  przetoka przeduszna.
d)  deformacja małżowiny.

19. Elementem drogi słuchowej osiągającym swoją ostateczną wielkość u urodzonego

o czasie noworodka jest
a)  przewód słuchowy.
b)  jama bębenkowa.
c)  trąbka słuchowa.
d)  ślimak.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko.........................................................................................................................

Wykonywanie badania słuchu u dziecka

Zakreśl poprawną odpowiedź.

zadania

Odpowiedź

Punkty

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. LITERATURA

1. Bamford J., Gliddon M., Green R., Munro K., Parry G., Sutton G., Wood S.: Neonatal

Hearing Screening and Assessment. Visual Reinforcement Audiometry Testing of Infants.
A Recommended Test Protocol. Ed. John Day, 2000
http://www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/ViewResource.aspx?resID=148627

2. Bochenek A., Reicher M.:Anatomia człowieka. tom V, PZWL, Warszawa 1989
3. Bouvet D.: Mowa dziecka. Wychowanie dwujęzyczne dziecka niesłyszącego.

Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1996

4. Bull P.D.: Wykłady z otolaryngologii. Via Media, Gdańsk 1999
5. Csanyi Y., Słuchowo-werbalne wychowanie dzieci z uszkodzonym narządem słuchu.

Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1994

6. Dąbrowski P.: Droga przez świat ciszy. Refleksje autobiograficzne. Polski Komitet

Audiofonologii, Warszawa 2004

7. Gałkowski T.: Przestrzenne i ruchowe komponenty komunikacji z dziećmi głuchymi.

Polski Komitet Audiofonologii, Warszawa 1998

8.  www.bez-slow.pl/jezyk-migowy.html
9.  www.health.allrefer.com/health/ear-tube-insertion-ear-tube-insertion-series-3.html
10.  www.health.allrefer.com/pictures-images/eustachian-tube.html
11.  www.health.allrefer.com/pictures-images/middle-ear-infection.html
12.  www.wikipedia.org/wiki/J%C4%99zyk_migowy
13.  www.broszek.republika.pl/Obrazy%20fonogestow.html
14.  www.entusa.com/Ear_Photos/EarNormal1.jpg
15.  www.sunniva.onsi.pl/odbior_mowy.html
16.  www.wosp.org.pl
17.  ISO  389-1.  Acoustics  -  Reference  zero  for  the  calibration  of  audiometric  equipment.

Part1: Reference equivalent sound pressure levels for pure tones and supra-aural
earphones. Geneva: International Organization for Standardization, 1998

18. ISO 389-2. Acoustics - Reference zero for the calibration of audiometric equipment.

Part2: Reference equivalent threshold sound pressure levels for pure tones and insert
earphones. Geneva: International Organization for Standardization, 1994

19. ISO 389-3. Acoustics - Reference zero for the calibration of audiometric equipment.

Part3: Reference equivalent threshold force levels for pure tones and bone vibrators.
Geneva: International Organization for Standardization, 1994

20. ISO 8253. Acoustics - Audiometric Test Methods. Sound field audiometry with pure tone

and narrow-band test signals. Geneva: International Organization for Standardization,
1992

21. ISO 389-7. Acoustics - Reference zero for the calibration of audiometric equipment.

Part7: Reference threshold of hearing under free-field and diffuse listening conditions.
Geneva: International Organization for Standardization, 1996

22. Kossowska E.: Otolaryngologia dziecięca. PZWL, Warszawa 1994
23. Northern, J. L., Downs, M. P., Hearing in children (4th ed.). MD: Williams & Wilkins,

Baltimore 1991

24. Périer O.: Dziecko z uszkodzonym narządem słuchu. Aspekty medyczne, wychowawcze

i Psychologiczne. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1992

25. Piekut Brodzka D., Kuczyńska-Kwapisz J.: Pedagogika specjalna dla pracowników

socjalnych. Akademia Pedagogiki Specjalnej, Warszawa 2004