Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
Przewlekła Choroba Nerek
Definicja i Podział
Etiologia i Patofizjologia
Klinika
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
Przewlekła Choroba Nerek
Definicja i Podział
Etiologia i Patofizjologia
Klinika
PChN - definicja
Nieodwracalne, w wi
ę
kszo
ś
ci przypadków
post
ę
puj
ą
cy proces chorobowy
Powoduje uszkodzenie, a nast
ę
pnie zmiany
w budowie i czynno
ś
ci nerek
Prowadzi do zmiany składu oraz obj
ę
to
ś
ci
płynów ustrojowych, a tak
Ŝ
e upo
ś
ledzenia
czynno
ś
ci innych narz
ą
dów i/lub układów
PChN - definicja
Mo
Ŝ
na rozpozna
ć
przy utrzymuj
ą
cym si
ę
≥
3 miesi
ą
ce:
1. uszkodzeniu morfologicznym lub
czynno
ś
ciowym (np. białkomocz)
lub
2. obni
Ŝ
onym
≤
60 ml/min GFR (przy braku
zmian z pkt-u 1)
Tempo redukcji GFR zale
Ŝ
y od:
rodzaju nefropatii
wielko
ś
ci białkomoczu
ci
ś
nienia t
ę
tniczego
wysoko
ś
ci glikemii (w przypadku cukrzycy)
przyjmowanych leków
kontaktu z nefrotoksynami (
ś
rodki kontrastowe!)
stanu nawodnienia
dro
Ŝ
no
ś
ci dróg moczowych
Patogeneza PChN
PIERWOTNE
USZKODZENIE
KŁ
Ę
BUSZKÓW
PIERWOTNE
USZKODZENIE
CEWEK
NERKOWYCH
PRZEWLEKŁE
ZMIANY
W
KŁ
Ę
BUSZKACH
PRZEWLEKŁE
ZMIANY
W TKANCE
Ś
RÓDMI
Ąś
SZOWEJ
Pierwotne uszkodzenie kł
ę
buszków
Rozszerzenie tt dopr. i odpr..
Białkomocz
↑
katabolizmu białek
w cewkach
↑
ci
ś
nienia w naczyniach okołocewkowych
Zw
ęŜ
enie naczy
ń
, niedokrwienie cewek
Uszkodzenie cewek
Zanik cewek
Uwalnianie czynników
wzrostowych
Nacieki
komórkowe
Włóknienie
Zarastanie
ś
wiatła t. odpr.
i naczy
ń
okołocewkowych
PChN
↑
czynników
wazokonstrykcyjnych
↑
czynników
wzrostu
↑
czynników
chemotaktycznych
Skurcz
naczy
ń
Nacieki fibroblastów,
synteza ECM
Nacieki
zapalne
Włóknienie
ś
ródmi
ąŜ
szu
Zarastanie tt odpr.
i naczy
ń
okołocewkowych
Zanik
cewek
↑
ci
ś
nienia
w
kł
ę
buszku
Białkomocz
Pierwotne uszkodzenie cewek
PChN - etiologia
Nefropatia
cukrzycowa
Pierwotne
kzn
Ś
ródmi
ąŜ
szowe
zapalenia nerek
Nefropatia
nadci
ś
nieniowa
Przyczyny
nieznane
Inne
Wielotorbie-
lowato
ść
nerek
Raport polski 2012
PChN- metody oceny wydolno
ś
ci nerek
St
ęŜ
enie kreatyniny w surowicy
Ocena filtracji kł
ę
buszkowej – GFR
- metody klirensowe (substancje endo- i
egzogenne)
- oszacowanie na podstawie gotowych wzorów
(MDRD, Cocrofta-Gaulta)
- st
ęŜ
enie i klirens cystatyny C
PChN- zale
Ŝ
no
ść
mi
ę
dzy st
ęŜ
eniem
kreatyniny a GFR
Czynno
ść
nerek powinna by
ć
oceniana na podstawie GFR!
S
kreatyniny
(mg/dl)
PChN- jak oceni
ć
stopie
ń
wydolno
ś
ci
nerek?
Klirens endogennej kreatyniny:
U
kreatyniny
(mg/dl) x V (ml)
S
kreatyniny
(mg/dl) x t (min)
U
kreatyniny
– st
ęŜ
enie kreatyniny w moczu
C
kreatyniny
(ml/min) =
S
kreatyniny
– st
ęŜ
enie kreatyniny w surowicy
V - obj
ę
to
ść
moczu
T – jednostka czasu
Klirens mocznika:
U
mocznika
(mg/dl) x V (ml)
S
mocznika
(mg/dl) x t (min)
U
mocznika
– st
ęŜ
enie mocznika w moczu
C
mocznika
(ml/min) =
PChN- jak oceni
ć
stopie
ń
wydolno
ś
ci
nerek?
S
mocznika
– st
ęŜ
enie mocznika w surowicy
V - obj
ę
to
ść
moczu
T – jednostka czasu
PChN- jak oceni
ć
stopie
ń
wydolno
ś
ci
nerek?
U
ś
redniony klirens mocznika i kreatyniny:
C
mocznika
+ C
kreatyniny
2
GFR (ml/min) =
Do u
Ŝ
ycia tylko gdy GFR <30 ml/min
2
1. Wzór MDRD
GFR (ml/min)= 186 x (S
Cr
)
-1.154
x (wiek)
-0.203
* x 0.742 - u kobiet
* x 1.21 – u afroamerykanów
PChN- jak oceni
ć
stopie
ń
wydolno
ś
ci
nerek?
2. Wzór Cockrofta-Gaulta
( 140 – wiek) x masa ciała (kg)
S
kreatyniny
(mg/dl) x 72
* x 0.85 – u kobiet
GFR (ml/min) =
PChN- jak oceni
ć
stopie
ń
wydolno
ś
ci
nerek?
PChN- jak oceni
ć
stopie
ń
wydolno
ś
ci
nerek?
Badania z u
Ŝ
yciem znakowanych substancji
np. DTPA znakowany Tc99
Do bada
ń
naukowych – klirens inuliny
1. Uszkodzenie nerek z prawidłowym
lub zwi
ę
kszonym GFR (+ albuminuria)
≥
90
2. Uszkodzenie nerek z niewielkim
obni
Ŝ
eniem GFR (+ albuminuria) 60 – 89
3. Umiarkowane zmniejszenie GFR 30 – 59
4. Znaczne zmniejszenie GFR 15 – 29
5. Schyłkowa niewydolno
ść
nerek < 15 (lub dializy)
Stadia PChN
Stadium Opis GFR (
ml/min/1,73m
2
)
wg NKF K/DOQI
Nast
ę
pstwa PChN
Upo
ś
ledzenie czynno
ś
ci wydalniczej:
Gromadzenie toksyn mocznicowych, wody,
potasu, H
+
Upo
ś
ledzenie czynno
ś
ci wydzielniczej
EPO
Hydroksylacja witaminy D
Czynniki natriuretyczne, renina, angiotensyna
Upo
ś
ledzenie czynno
ś
ci metabolicznej
Degradacja hormonów (m.in. insuliny, GH, prolaktyny,
PTH, hormonów tarczycy, steroidowych)
100%
0%
Czas (miesi
ą
ce? – lata?)
GFR
S
kreatyniny
Uszkodzenie
nerek
Upo
ś
ledzenie zag
ę
szczania moczu
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Dyslipidemia
PChN 2
Post
ę
p choroby nerek - stadium 2
PChN stadium 2
(GFR 60 – 89 ml/min)
Najcz
ęś
ciej przebieg subkliniczny!
Dominuj
ą
objawy podstawowej
choroby nerek
Niebezpieczne
•Odwodnienie
(ogr. płynów, wymioty,
biegunka, gor
ą
czka)
•Wzrost/spadek RR
•Zaka
Ŝ
enie
Hyperwolemia
Hiponatremia
Niewydolno
ść
serca
Sk
ą
pomocz i spadek GFR
PChN stadium 2
(GFR 60 – 89 ml/min)
Upo
ś
ledzenie zdolno
ś
ci
zag
ę
szczania moczu
(izostenuria)
Wielomocz i nykturia
Zatrzymywanie sodu
i wody w tkankach
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
• Mo
Ŝ
e towarzyszy
ć
ka
Ŝ
dej chorobie nerek
• Cz
ę
sto
ść
wyst
ę
powania narasta wraz ze
↓
GFR
• W stadium 3 PChN – u 30-50% chorych
• W stadium 5 – u ~90% chorych
PChN stadium 2
(GFR 60 – 89 ml/min)
23
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Uszkodzenie nerek
Patogeneza nadci
ś
nienia
nerkopochodnego
Choroba mi
ąŜ
szowa nerek
↓↓↓↓
GFR
↑
aktywno
ś
ci
układu
współczulnego
↑
aktywno
ś
ci
RAA
↑
TxA
2
,
endoteliny
↓
kininy
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
• progresja zmian w nerkach
• przerost lewej komory
• niewydolno
ść
serca
• mia
Ŝ
d
Ŝ
yca
• przebudowa
ś
ciany naczy
ń
• zmniejszenie podatno
ś
ci naczy
ń
• dysfunkcja
ś
ródbłonka (zmniejszenie aktywno
ś
ci
naczyniorozkurczaj
ą
cej)
Kliniczne nast
ę
pstwa nadci
ś
nienia
nerkopochodnego w PChN
Dyslipidemia
↑
TG
↑
cholesterolu (LDL)
↓
HDL
PChN, HD
↑
CH(LDL);
↑
TG
↓
HDL
ZN, DO, Tx
PChN stadium 2
(GFR 60 – 89 ml/min)
Kliniczne nast
ę
pstwa dyslipidemii
w PChN
przyspieszanie progresji niewydolno
ś
ci nerek
przyspieszanie zmian mia
Ŝ
d
Ŝ
ycowych w układzie
sercowo-naczyniowym
100%
0%
Czas (miesi
ą
ce? – lata?)
GFR
S
kreatyniny
Uszkodzenie
nerek
Upo
ś
ledzenie zag
ę
szczania moczu
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Dyslipidemia
PChN 2
Post
ę
p choroby nerek – stadium 3
Zaburzenia gosp. mineralnej
Niedokrwisto
ść
Niedo
Ŝ
ywienie
PChN 3
Niedokrwisto
ść
najcz
ęś
ciej ma charakter normochromiczny
i normocytarny
PChN stadium 3
(GFR 30 – 59 ml/min)
Przyczyny niedokrwisto
ś
ci
:
•upo
ś
ledzenie erytropoezy
•niedobory (przede wszystkim
Ŝ
elaza)
•skrócone prze
Ŝ
ycie erytrocytów
•przewlekła utrata krwi
•hemodylucja
PChN stadium 3
(GFR 30 – 59 ml/min)
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Zatrzymanie H
2
O i Na
Niedokrwisto
ść
Przetoka t-
Ŝ
PRZECI
Ąś
ENIE CI
Ś
NIENIOWE
PRZECI
Ąś
ENIE OBJ
Ę
TO
Ś
CIOWE
Koncentryczny przerost LK
Ekscentryczny przerost LK
Przebudowa
naczy
ń
KARDIOMIOPATIA
• uszkodzenie miocytów
• włóknienie miokardium
• zmniejszenie g
ę
sto
ś
ci kapilar
• zmniejszenie perfuzji kapilar
PTH
Niedo
Ŝ
ywienie
Toksyny mocznicowe
Inne czynniki
PRZEROST I ROZSTRZE
Ń
LK
NIEWYDOLNO
ŚĆ
SERCA
Zaburzenia gospodarki mineralnej:
Retencja fosforanów (pocz
ą
tkowo wewn. komórek)
↑
wydzielania hormonu fosfaturycznego FGF-23
↑
wydzielania PTH i
↓
hydroksylacji D w nerkach
PChN stadium 3
(GFR 30 – 59 ml/min)
Osteodystrofia nerkowa
Kalcyfikacja układu
sercowo-naczyniowego
PChN stadium 3
(GFR 30 – 59 ml/min)
Zmiany stanu od
Ŝ
ywienia:
Przy GFR < 50 ml/min
stopniowo spada spo
Ŝ
ycie białek
zmienia si
ę
metabolizm białek
rozwija si
ę
niedo
Ŝ
ywienie białkowo–energetyczne
Niedo
Ŝ
ywienie białkowo – energetyczne
jest niezale
Ŝ
nym czynnikiem rokowniczym
u chorych z PChN
jest składow
ą
zespołu MIA (
Malnutrition, Inflammation,
Atherosclerosis)
100%
0%
Czas (miesi
ą
ce? – lata?)
GFR
S
kreatyniny
Uszkodzenie
nerek
Upo
ś
ledzenie zag
ę
szczania moczu
Nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
Dyslipidemia
PChN 2
Post
ę
p choroby nerek – stadium 4
Zaburzenia gosp. mineralnej
Niedokrwisto
ść
Niedo
Ŝ
ywienie
PChN 3
PChN 4 SNN
Kwasica metaboliczna
Kwasica metaboliczna:
katabolizm i hamowanie syntezy białek
insulinooporno
ść
resorpcja tkanki kostnej
↑
syntezy i uwalniania
β
2-mikroglobuliny
nasila hipertrójglicerydemi
ę
PChN stadium 4
(GFR 15 – 29 ml/min)
Objawy kliniczne:
nasilona niedokrwisto
ść
nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
ź
le kontrolowane
przewodnienie
upo
ś
ledzenie łaknienia, nudno
ś
ci, wymioty, niedo
Ŝ
ywienie
stałe uczucie zm
ę
czenia, gorsza wydolno
ść
fizyczna
hiperkaliemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia
PChN stadium 4
(GFR 15 – 29 ml/min)
Powikłania sercowo – naczyniowe:
Przerost lewej komory
80-85% chorych
Niewydolno
ść
skurczowa LK
15-20% chorych
Koncentryczny przerost LK
40-45% chorych
Rozstrze
ń
LK 25-30% chorych
Prawidłowe echo serca ma jedynie kilkana
ś
cie % chorych!
Choroba wie
ń
cowa - młodzi bez cukrzycy ~ 25% chorych
- starsi, z cukrzyc
ą
~ 85% chorych
Choroba naczy
ń
obw. - z cukrzyc
ą
t. 1 ~ 30% chorych
- z cukrzyc
ą
t. 2 ~ 40% chorych
PChN stadium 4
(GFR 15 – 29 ml/min)
Objawy ogólnoustrojowe toksemii mocznicowej
+
powikłania narz
ą
dowe niewydolno
ś
ci nerek
PChN stadium 5
(GFR <15 ml/min)
Objawy ogólne
osłabienie, uczucie zm
ę
czenia
zmiana rytmu snu i czuwania
niedo
Ŝ
ywienie, wyniszczenie
zmiany stanu nawodnienia – przewodnienie, odwodnienie
Objawy skórne
sucho
ść
, blado
ść
zadrapania, przeczosy
wybroczyny
PChN stadium 5
(GFR <15 ml/min)
Układ kr
ąŜ
enia
nadci
ś
nienie t
ę
tnicze
niewydolno
ść
serca
choroba niedokrwienna serca
zaburzenia rytmu serca i przewodzenia
zapalenie osierdzia
Układ oddechowy
zapalenie opłucnej
„płuco mocznicowe”
PChN stadium 5
(GFR <15 ml/min)
Przewód pokarmowy
niesmak w ustach; nudno
ś
ci, wymioty
anoreksja
bóle brzucha
zapalenie błon
ś
luzowych p. pokarmowego
krwawienie z przewodu pokarmowego
Układ krwiotwórczy
niedokrwisto
ść
trombopatie
skaza krwotoczna
PChN stadium 5
(GFR <15 ml/min)
Układ nerwowy
bóle głowy
neuropatia obwodowa – parestezje, zespół niespokojnych nóg,
osłabienie odruchów
ś
ci
ę
gnistych
Układ ruchu
bóle kostno – stawowe
złamania patologiczne
osłabienie siły mi
ęś
niowej, zaniki mi
ęś
ni
PChN stadium 5
(GFR <15 ml/min)
Układ rozrodczy
zaburzenia miesi
ą
czkowania
niepłodno
ść
impotencja
Objawy psychiczne
apatia
depresja
pogorszenie pami
ę
ci, my
ś
lenia, kojarzenia
PChN stadium 5
(GFR <15 ml/min)
Powy
Ŝ
sze przezrocza stanowi
ą
własno
ść
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
i s
ą
przeznaczone wył
ą
cznie do u
Ŝ
ytku dla studentów medycyny