1
po co nam gorączka ?
Piotr Białasiewicz
prawidłowa temperatura (core)
stałocieplność – konieczność utrzymania
stałej temperatury ciała niezależnie od
temperatury otoczenia (zakres tolerowanej
temperatury zewnętrznej - 12-55°C przy
niskiej wilgotności, bez ubrania)
temperatura centralna (core) –
36.5 – 37.5°C
nie wszystkie części naszego ciała mają tę
samą temperaturę – im bardziej dystalnie lub
powierzchniowo, tym gradient może być
większy (np. palce, nos w mroźny dzień)
prawidłowa temperatura (core)
jak mierzyć?
temperatura powierzchowna (w dole
pachowym)
automatyczny pomiar – promieniowanie
podczerwone z błony bębenkowej
usta, odbytnica (pochwa) – najbardziej
wiarygodne – w odbytnicy temperatura
średnio 0.4°C wyższa niż w ustach
dolna część przełyku - niepraktyczne
2
prawidłowa temperatura (core)
rozkład normalny w populacji – gorączka > 99
percentyla
rytm okołodobowy (circadian) – minimum 5-6
rano, maksimum 16 -18
i miesięczny (infradian) – po owulacji wzrost
rano o ok. 0.5°C i zmniejszenie dziennej
amplitudy (progesteron)
podwyższona temperatura ciała - hipertermia
średnia T ciała 36.8 ± 0.4°C
>37.2 rano, >37.7°C wieczorem (usta)
- 99 percentyl
gorączka
jest formą hipertermii
wynikającą
z przestawienia „punktu nastawczego” (set
point) podwzgórza
hipertermia - patomechanizm
produkcja ciepła:
mięśnie
poprzecznie prążkowane - wysiłek
lub ogrzanie
utrata ciepła:
skóra
płuca
podwzgórze
+
-
>
3
hipotermia - patomechanizm
produkcja ciepła:
mięśnie
poprzecznie prążkowane
wątroba
utrata ciepła:
skóra
płuca
podwzgórze
+
-
<
gorączka - patomechanizm
produkcja ciepła:
mięśnie
poprzecznie prążkowane
wątroba
utrata ciepła:
skóra
płuca
podwzgórze
+
-
>
regulacja temperatury
część czuciowa
część przedwzrokowa
przedniego podwzgórza
centralny detektor
receptory zimna i ciepła w skórze (10:1)
obwodowy detektor
receptory zimna i ciepła w trzewiach
obwodowy detektor
tylne podwzgórze
integrator
4
regulacja temperatury
część efektorowa
centrum naczynioruchowe
skurcz lub rozszerzenie
naczyń skóry
pierwotne centrum ruchowe dla dreszczy
zahamowanie lub pobudzenie drżenia mięśniowego
część sympatyczna układu autonomicznego
zahamowanie lub pobudzenie wydzielania potu
tylne podwzgórze
integrator
TRH – TSH – tyroksyna –
zmiana BMR
uczucie ciepła lub zimna
zmiana zachowania – termoregulacja behawioralna
regulacja temperatury
gorączka - patomechanizm
pirogen – każda substancja wywołująca gorączkę
egzogenne pirogeny:
toksyny bakteryjne
lipopolisacharyd – endotoksyna
enterotoksyna
komórki śródbłonka
naczyń podwzgórza
(organum vasculorum
laminae terminalis)
endogenne pirogeny
(pirogenne cytokiny):
IL-1, IL-6, TNF, IFN
makrofagi, limfocyty, śródbłonek
produkty rozpadu tkanek - martwica
kompleksy antygen-przeciwciało
gorączka aseptyczna
PGE
2
5
receptory Toll na śródbłonku naczyń przedniego
przedwzrokowego podwzgórza
PGE
2
bakteria
IL-1, TNF
gorączka – faza narastania
uczucie zimna
- zmiana zachowania
↑
termoregulacyjny set point
podwzgórza
skurcz naczyń skóry
dreszcze - mięśnie
termogeneza w wątrobie
aktywacja termogenezy
i konserwacji ciepła
↑
PGE
2
prawidłowa T odbierana
jako za niska
zahamowanie pocenia
pomiar temp. w dole pachowym
w tej fazie nie pokaże
↑
T
gorączka – faza opadania
liza, kryza (lisis, crisis)
uczucie ciepła
- zmiana zachowania
↓
termoregulacyjny set point
podwzgórza
rozszerzenie naczyń skóry
poty
zahamowanie termogenezy
i utrata ciepła
↓
PGE
2
podwyższona T odbierana
jako za wysoka
zahamowanie
drżenia mięśniowego
i termogenezy w wątrobie
6
hiperpyreksja
T >41.5°C
ciężka infekcja- np. posocznica, często u dzieci
może sugerować przyczynę ośrodkową – gorączka
podwzgórzowa – uszkodzenie podwzgórza np.
krwotok, guz lub hipertermię (szok termiczny)
wymaga intensywnego leczenia (farmakoterapia,
schładzanie)
gorączka – zmiany metaboliczne
wpływ endogennych pirogenów na inne narządy:
nasilenie procesów katabolicznych: utrata masy
ciała, ujemny bilans związków azotu – katabolizm
białek (steroidy)
mobilizacja glukozy z glikogenu (adrenalina, steroidy)
lipoliza (adrenalina)
↑
o 1°C
-
↑
zużycia tlenu o 13%,
↑
BMR o 10-15%,
↑
HR o ok.10/min., utrata wody – ok. 400 ml/m
2
/dzień
obraz krwi obwodowej: leukocytoza (neutrofilia,
pałki), trombocytoza, anemia
zmiana syntezy białek w wątrobie – białka ostrej fazy
upośledzona odpowiedź gorączkowa
noworodki
osoby starsze
wyniszczenie
niewydolność nerek
po lekach: NLPZ, steroidy
7
gorączka z nieznanej przyczyny –
fever of unknown origin (FUO)
co najmniej kila razy > 38.3°C i trwająca > 3
tygodni (definicja arbitralna i nieprecyzyjna)
bez postawienia diagnozy pomimo co
najmniej tygodniowej intensywnej diagnostyki
(szpitalnej)
trudny problem kliniczny – gorączka jest
objawem czułym, ale nieswoistym!!!
FUO – ponad 200 przyczyn!!!
↑
pirogenne cytokiny
ch. zakaźne
(np. pozapłucna gruźlica)
nowotwory
nieinfekcyjne ch. zapalne
(np. autoimmunologiczne,
ziarniniakowe, vasculitis)
ale:
10% - gorączka „rzekoma” lub udawana
(nadmierna zmienność dobowa temperatury,
wywołana przez pacjenta, nieprawidłowy pomiar)
20% brak diagnozy
20% brak gorączki – nie potwierdzono podczas
hospitalizacji
gorączka
vs. hipertermia
↑
termoregulacyjny set point
podwzgórza
pirogeny
uczucie zimna
↓
utraty ciepła
↑
termogenezy
dodatni bilans cieplny
↔
termoregulacyjny set point
podwzgórza
uczucie gorąca
↑
utraty ciepła
↓
termogenezy
objawy:
zimne powłoki
dreszcze
objawy:
ciepła, sucha skóra
8
dodatni bilans cieplny w hipertermii
↑
T
promieniowanie cieplne
ogrzewanie kontaktowe
zwiększona termogeneza
upośledzona utrata ciepła
↓
pocenie
odwodnienie (diuretyki)
leki antycholinergiczne (atropina,
antyhistaminowe, antyparkinsonowe)
wysiłek (T do 40°C)
tyreotoksykoza
feochromocytoma
leki: amfetamina, kokaina, LSD
sympatykomimetyki, sole litu,
neuroleptyki, inhibitory wychwytu
serotoniny
hipertermia - nadcieplność
leki przeciwgorączkowe nie działają !!!
schładzanie powłok ciała
płukanie żołądka lodowatą solą fizjologiczną
płukanie otrzewnej lodowatą solą
fizjologiczną
udar cieplny
hipertermia, w przebiegu której dochodzi do zaburzeń
świadomości
najczęściej wysoka T otoczenia + wysoka wilgotność
+ wysiłek fizyczny
T ciała (core) > 40°C – mechanizmy termoregulacyjne
ulegają upośledzeniu – pocenie ustaje
rozszerzenie naczyń obwodowych + utrata wody
z potem → względna i bezwzględna hipowolemia →
wstrząs
→ MOF
rabdomioliza (martwica) m. poprzecznie
prążkowanych i serca (nitrozylacja r. ryanodynowego
– RYR1)
9
leczenie ???
może gorączka jest korzystna, a jej obniżenie
utrudnia leczenie?
zasady:
nie podajemy leków p-gorączkowych regularnie, tylko prn
leczymy intensywnie u dzieci, u których wystąpiły drgawki
leczymy hiperpyreksję
leczymy w chorobach przewlekłych (niewydolność serca,
oddechowa) – ↑ o 1°C → ↑ wzrost zużycia tlenu o 13%
Leki:
inhibitory COX (acetaminofen, NLPZ)
glukokortykosteroidy – hamują fosfolipazę A
2
, transkrypcję
cytokin
hipotermia – ujemny bilans cieplny
<35°C (core):
centralna ~ uszkodzenie ośr. termoregulacji (urazy, zabiegi,
guzy)
upojenie alkoholowe + niska temperatura otoczenia
dlaczego? - alkohol rozszerza naczynia obwodowe (uczucie
gorąca) – sprzyja utracie ciepła + uczucie gorąca – zmiana
zachowania, zmniejsza wątrobową termogenezę
barbiturany, benzodiazepiny – zmniejszają centralną
wazokonstrykcję – utrata ciepła przez skórę
niedożywienie – marazm, kwashiorkor
niedoczynność tarczycy -
BMR i termogenezy
hipoglikemia
hipotermia – ujemny bilans cieplny
objawy:
dreszcze, bladość powłok
zaburzenia świadomości
bradykardia, migotanie przedsionków, migotanie
komór
zahamowanie ośrodka oddechowego