- 45 -

pobór wody

jest równowa

ony

wydalaniem wody

pokarmy

płynne

1500 ml

pokarmy

stałe

700 ml

tzw. woda

oksydacyjna

300 ml

nerki 1500 ml mocz dobowy

skóra 500 ml pot

płuca 400 ml

jelita 100 ml z kałem

2500 ml

DZIENNY BILANS WODNY:

przestrze

wodna pozakomórkowa (ECF)

przestrze

trzecia

(woda
transcelularna)

ROZMIESZCZENIE WODY W POSZCZEGÓLNYCH PRZESTRZENIACH WODNYCH

U MĘśCZYZN I KOBIET W WIEKU 20 - 40 LAT ORAZ DZIECI DO 1 MIESIĄCA śYCIA (w % m.c.)

woda całkowita

60%

54%

75%

przestrze

wodna

pozakomórkowa

ródnaczyniowa

– osocze krwi

przestrze

wodna

pozakomórkowa
i pozanaczyniowa

<2-3%

15%

<2-3%

40%

34%

40%

przestrze

wodna

ródkomórkowa (ICF)

30%

- 46 -

obj

ci krwi

przestrzeni wodnej

pozakomórkowej

przestrzeni wodnej

pozakomórkowej

aktywno

ść

adrenergiczna

RAA

AVP

ANP

resorpcja

i H

resorpcja H

stymulacja
o

rodka pragnienia

MECHANIZMY ADAPTACYJNE W HIPOWOLEMII

- 47 -

obj

ci krwi kr

ąŜą

cej

nienia t

tniczego

wydzielania ANP

przes

czania

kł

buszkowego

resorpcji Na

i H

w kanalikach nerkowych

obj

ci krwi kr

ąŜą

cej

pragnienia

aktywno

układu RAA

wydzielania

wazopresyny

aktywno

układu współczulnego

rozszerzenie

naczy

krwiono

nych

ROLA ANP W REGULACJI OBJĘTOŚCI KRWI KRĄśĄCEJ

- 48 -

sekrecji reniny

obj

ci krwi kr

ąŜą

cej

nienia krwi

hiponatremia

wydzielania wazopresyny

aktywacja układu

ß-adrenergicznego

angiotensynogen

angiotensyna I

angiotensyna II

konwertaza

pragnienie

wydzielania

aldosteronu

przes

czania

kł

buszkowego

resorpcji zwrotnej Na

aktywacja układu
współczulnego

skurcz obwodowych
naczy

krwiono

nych

obj

ci krwi kr

ąŜą

cej

przestrzeni wodnej pozakomórkowej

ROLA UKŁADU RAA W REGULACJI IZOWOLEMII

- 52 -

OLIGOWOLEMIA

w układzie

sercowo-naczyniowym

w OUN

w nerkach

SKUTKI

w układzie

pokarmowym

zmiany

w jamie ustnej

masy ciała

proporcjonalny do utraty

płynów ustrojowych

napi

cia

i elastyczno

tkanek

osłabienie

napi

cia gałek

ocznych

osłabienie

napi

cia

ęś

szkieletowych

ODWODNIENIE IZOTONICZNE

- 56 -

cukrzyca

diureza

AVP

utrata wody

przez przewód pokarmowy

(wodniste biegunki)

dieta

wysokobiałkowa

nadmierne wydalanie potu

hiperwentylacja płuc

u osób gor

czkuj

cych

faza wielomoczu

w ostrej i przewlekłej

niewydolno

ci nerek

poda

wody

PRZYCZYNY

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE

- 57 -

pragnienie

• ogólne osłabienie,
• brak zdolno

ci koncentracji,

• senno

ść

wydzielania

liny

sucho

ść

skóry

i błon

luzowych

oligowolemia i oliguria

odwodnienie komórek OUN

(

temperatury – gor

czka pochodzenia

mózgowego, niepokój, majaczenie,

czka)

w układzie sercowo-naczyniowym

(

nienia t

tniczego, przyspieszenie akcji serca)

ęŜ

ar ciała

SKUTKI

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE

- 62 -

zwi

kszenie

obj

ci przestrzeni

zewn

trzkomórkowej

•

przewlekła niewydolno

ść

ęś

nia

sercowego

•

marsko

ść

troby

•

zespół nerczycowy

•

ostre zapalenie kł

buszków

nerkowych

•

choroba głodowa

•

nadmierne wydzielanie estrogenów

PRZYCZYNY

PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE

- 69 -

SKUTKI

w układzie sercowo-naczyniowym

•

zwolnienie akcji serca

•

liczby erytrocytów

•

ęŜ

enia hemoglobiny

•

ęŜ

enia białka

w OUN

•

ogólne osłabienie

•

nudno

ci, wymioty

•

brak łaknienia

•

stany spl

tania

•

skurcze pojedynczych grup mi

ęś

niowych

•

drgawki wzmo

enie odruchów

gnistych

•

dodatni objaw Babi

skiego

•

w ci

ęŜ

kich przypadkach -

czka

PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE

- 70 -

ęŜ

enie

liczba
krwinek
czerwonych

ęŜ

enie

Hb we krwi

ęŜ

enie

białka

rednia

obj

ść

krwinki

MCV

rednie

ęŜ

enie Hb

w krwince

MCHC

odwodnienie
izotoniczne

odwodnienie
hipotoniczne

odwodnienie
hipertoniczne

przewodnienie
izotoniczne

przewodnienie
hipotoniczne

przewodnienie
hipertoniczne

Uzupełnij tabel

lub

liczba krwinek czerwonych – 4,2 – 5,0 x 10

Ht – 45%

ęŜ

enie Hb we krwi – 12 – 16 g/dl (7,5 – 9,9 mmol/l)

ęŜ

enie białka – 8 g/dl

MCV - 82 - 92 µ

(80 – 94 fl)

MCHC - 31 - 38 % (20 – 24 mmol/l)

MCH (

rednia zawarto

ść

Hb w krwince) – 27 – 32 pg (1,7 – 2,0 fmol)

WARTOŚCI PRAWIDŁOWE:

- 71 -

hiponatremia

rzekoma

hiponatremia

prawdziwa

hiponatremia

idiopatyczna

hiponatremia

w stanach

przewodnienia

hiponatremia

z utraty Na

i H

hiponatremia

przy niezmienionej

obj

ci wody

•

hiperglikemia

•

hiperlipidemia

•

hiperproteinemia

•

zatrucie wodne

(hiperwazopresynemia)

•

niewydolno

ść

ąŜ

enia

•

marsko

c w

troby

•

obrz

ki nerczycowe

•

biegunki

•

wymioty

•

krwotoki

•

przetoki przewodu pokarmowego

•

utrata sodu przez nerki

•

niedobór gliko- i mineralokortyko-

steroidów (choroba Addisona)

•

diureza osmotyczna

•

podawanie leków moczop

dnych

•

przez skór

(

pocenie si

)

HIPONATREMIA

[Na

]

135 mmol/l

[Na

] w osoczu 136 - 145 mmol/l

SKUTKI HIPONATREMII

z hipowolemi

z normowolemi

z hiperwolemi

typowe zmiany
kr

ąŜ

eniowo-sercowe

HIPOTONIA

płynu pozakomórkowego

objawy neurologiczne:

•

osłabienie

•

bóle głowy

•

nudno

•

wymioty

•

brak apetytu

•

czka

obrz

k komórek głównie OUN

- 72 -

PRZYCZYNY HIPERNATREMII

[Na

]

148 mmol/l

hipernatremia samoistna

utrata płynów hipotonicznych

brak uczucia pragnienia

utrata czystej wody

poda

sodu

przez skór

przez przewód pokarmowy

przez nerki

SKUTKI HIPERNATREMII

wydzielania AVP

pragnienia

molalno

ci płynów ustrojowych

hipowolemia lub hiperwolemia

OUN

układ kr

ąŜ

enia

nerki

odwodnienie komórek

•

pobudliwo

ci nerwowej

•

zaburzenie orientacji,

•

gor

czka,

•

drgawki,

•

czka

- 73 -

PRZYCZYNY HIPOKALEMII

]

3,5 mmol/l

poda

(rzadko)

•

jadłowstr

t psychiczny

•

stany przewlekłego niedo

ywienia

utrata K

transmineralizacja

(przemieszczenie jonów K

z ECF do ICF)

•

w nadczynno

ci tarczycy

•

w przebiegu cukrzycy

(u chorych z kwasic

ketonow

w czasie leczenia alkalizuj

cego)

•

po podaniu du

ych ilo

ci glukozy

i insuliny

→

synteza glikogenu

•

pobudzenie zako

cze

adrenergicznych

choroby nerek

pierwotny lub wtórny

nadmiar mineralokortykosterydów

przez przewód pokarmowy

•

przewlekłe stany odmiedniczkowego

lub kł

buszkowego zapalenia nerek

•

ostra i przewlekła niewydolno

ść

nerek w fazie wielomoczu

•

podawanie diuretyków

•

zespół Cushinga

•

hiperaldosteronizm

pierwotny i wtórny

•

przewlekłe wymioty, biegunki

•

nadu

ywanie

rodków przeczyszczaj

cych

•

utrata soków trawiennych

przez pooperacyjne przetoki

] w osoczu 3,5 – 5,0 mmol/l

SKUTKI HIPOKALEMII

potencjału spoczynkowego

błon komórkowych

(

ró

nicy pomi

dzy aktualnym

spoczynkowym potencjałem błony komórkowej
a potencjałem krytycznym)

w układzie nerwowym

•

osłabienie siły mi

ęś

niowej

i napi

cia mi

ęś

ni a

do całkowitego pora

enia

•

brak koncentracji

•

senno

ść

•

apatia

•

czasem wzmo

ona pobudliwo

ść

•

uporczywe zaparcia

•

niedro

ść

pora

enna jelit

•

pora

enie błony mi

ęś

niowej gładkiej

cherza moczowego z zatrzymaniem moczu

w mi

ęś

niach szkieletowych

w sercu

(w komórkach układu
bod

coprzewodz

cego

proces powolnej
depolaryzacji spontanicznej
ulega paradoksalnie
przyspieszeniu)

w nerkach

•

tachykardia

•

pobudzenie ektopowe

•

niemiarowo

ść

•

zatrzymanie akcji serca

w rozkurczu

•

zaburzenia

zag

szczania

moczu
z wielomoczem

w mi

ęś

niach gładkich

- 74 -

PRZYCZYNY HIPERKALEMII

5,5 mmol/l

poda

•

w płynach infuzyjnych

•

przez stosowanie płynu dializacyjnego

o wysokim K

•

z krwi

przetaczan

wydalania K

przez nerki

•

ostra i przewlekła niewydolno

ść

nerek

•

upo

ledzona czynno

ść

układu RAA

- pierwotny lub wtórny

hiporeninizm, hipoaldosteronizm

•

leki blokuj

ce nerkowy efekt aldosteronu

•

niewra

liwo

ść

cewki dalszej na aldosteron

uwalniania K

z komórek

•

kwasica

•

niedobór insuliny (ostre zapalenie trzustki)

•

choroba oparzeniowa,

•

zespół zmia

enia

•

hemoliza krwinek czerwonych

•

stosowanie leków

- sukcynylocholina
- leki blokuj

ce zako

czenia

-adrenergiczne

dawki glikozydów nasercowych

- chlorowodorek argininy (wlewy)

SKUTKI HIPERKALEMII

•

zwolnienie akcji serca

•

skurcze dodatkowe

•

przy ~ 9 mmol/l (wysokiej hiperkalemii)

wyst

puje migotanie komór,

a nast

pnie zatrzymanie

akcji serca w skurczu

w sercu

w układzie nerwowym

•

ogólna apatia

•

parestezje

•

odczuwanie metalicznego

smaku w ustach

•

stany spl

tania

w układzie mi

ęś

niowym

•

obni

enie siły mi

ęś

niowej

•

okresowe pojawienie si

skurczów

pojedynczych grup mi

ęś

niowych

•

e nast

całkowite pora

enie

ęś

ni szkieletowych, w tym oddechowych

potencjału spoczynkowego błon komórkowych

(

ró

nicy pomi

dzy aktualnym spoczynkowym potencjałem błony komórkowej

a potencjałem krytycznym)

- 75 -

PRZYCZYNY HIPOMAGNEZEMII

[Mg

]

0,7 mmol/l

poda

•

przewlekły alkoholizm

•

długotrwałe

ywienie pozajelitowe

•

głodzenie

utrata z wydzielinami lub wydalinami

[Mg

] w osoczu 0,7 - 1,25 mmol/l

•

przewlekłe stosowanie leków

przeczyszczaj

cych

•

długotrwałe biegunki

•

przetoki jelitowe i

ółciowe

•

wymioty

•

obfite poty

wchłanianie z przewodu pokarmowego

•

zespół złego wchłaniania

•

rozległa resekcja jelita cienkiego

•

marsko

ść

troby

utrata przez nerki

•

stosowanie leków moczop

dnych

•

faza wielomoczu w ostrej niewydolno

ci nerek

•

pierwotny hiperaldosteronizm

•

pierwotna nadczynno

ść

przytarczyc

•

przedawkowanie witaminy D

•

kwasica kanalikowa nerkowa

•

cukrzyca

•

nadczynno

ść

tarczycy

metaboliczne

•

hipokalcemia

•

hipokalemia

normalizuj

ce si

po uzupełnieniu Mg

sercowo-naczyniowe

•

przedwczesne skurcze komorowe

•

stoskurcz

•

migotanie komór

•

nadci

nienie t

tnicze

•

skurcz naczy

wie

cowych

•

trzepotanie lub migotanie przedsionków

SKUTKI HIPOMAGNEZEMII

w OUN

•

apatia

•

depresja

•

majaczenie

•

drgawki

•

oczopl

•

zawroty głowy

•

czka

nerwowo-mi

ęś

niowe

•

enie ko

czyn

•

ęŜ

yczka

•

osłabienie mi

ęś

ni szkieletowych,

zwłaszcza oddechowych

•

parestezje

- 76 -

HIPOMAGNEZEMIA

napływ Ca

do komórek

aktywacja kompleksów

aktyna-miozyna miocytów

skurcz naczy

krwiono

nych

synteza

i uwalnianie PTH

syntezy kalcitriolu

hipokalcemia

agregacja płytek

ucieczka K

z komórek

kaliuria

hipokalemia

hipokalioza

uwalnianie acetylocholiny

w płytkach nerwowych mi

ęś

synteza

cholesterolu

mia

yca naczy

krwiono

nych

PATOGENEZA SKUTKÓW HIPOMAGNEZEMII

- 77 -

PRZYCZYNY HIPERMAGNEZEMII

[Mg

] =

2 mmol/l

poda

•

tlenek magnezu

•

siarczan magnezu

znaczne odwodnienie ustroju

wydalanie Mg

przez nerki

•

ostra niewydolno

ść

nerek w fazie sk

pomoczu lub bezmoczu

•

schyłkowa przewlekła niewydolno

ść

nerek

•

niedoczynno

ść

tarczycy

•

niedoczynno

ść

kory nadnerczy

SKUTKI HIPERMAGNEZEMII

wymioty

osłabienie siły mi

ęś

niowej

niemo

ść

oddawania moczu

zanik odruchów

gnistych

rozszerzenie naczy

krwiono

nych

senno

ść

zaparcia

pora

enie mi

ęś

ni oddechowych

zatrzymanie akcji serca w rozkurczu

nienia t

tniczego

- 78 -

HIPOKALCEMIA

[Ca

]

2,0 mmol/l

sekrecji kalcytoniny

sekrecji PTH

nerki

odkładania Ca

uwalniania Ca

aktywacja 1-

-hydroksylazy

syntezy 1,25 - (OH)

- D

wchłaniania Ca

kalcemii

wydalania

fosforanów z moczem

wchłanianie Ca

hipofosfatemia

[Ca

] w osoczu 2,1 - 2,6 mmol/l

jelita

ZMIANY HORMONALNE ZACHODZĄCE W HIPOKALCEMII

- 79 -

PRZYCZYNY HIPOKALCEMII

poda

utrata Ca

przez nerki

•

kwasica metaboliczna

•

długotrwałe stosowanie leków moczop

dnych

wchłanianie Ca

z przewodu pokarmowego

•

zespół złego wchłaniania

•

leki: szczawiany

•

niedobór witaminy D

odkładanie Ca

w tkankach

•

ostre zapalenie trzustki

•

osteoblastyczne przerzuty

raka stercza, piersi

uwalnianie Ca

z ko

odkładanie Ca

w ko

ciach

•

niedoczynno

ść

przytarczyc

•

oporno

ść

na PTH

wywołana niedoborem Mg

•

zatrucie fluorem

•

kalcytonina

SKUTKI HIPOKALCEMII

oł

dkowo-jelitowe

w EKG

•

wydłu

enie czasu trwania ST

•

amplitudy załamka T

(mo

e by

odwrócony)

neurologiczne

•

zespół złego wchłaniania

•

sawica

•

parkinsonizm

•

zaburzenie czucia

psychiczne

•

depresja

•

niepokój

•

psychoza

troficzne

•

skóry

•

paznokci

•

włosów

•

bów (hipoplazja szkliwa)

ęŜ

yczka jawna lub utajona

równowa

niki t

ęŜ

yczki

•

skurcz mi

ęś

ni powiek, krtani

•

skurcz naczy

wie

cowych, trzewnych

•

skurcz naczy

palców

•

skurcz naczy

mózgowych

- 80 -

PRZYCZYNY HIPERKALCEMII

[Ca

]

2,7 mmol/l

uwalnianie Ca

w ko

ciach

•

nowotwory (70% przyczyn)

•

unieruchomienie

•

nadczynno

ść

tarczycy

•

przedawkowanie witaminy D

lub A

wydalanie Ca

z moczem

•

PTH

•

diuretyki tiazydowe

wchłanianie Ca

w przewodzie pokarmowym

•

PTH

•

zatrucie witamin

w OUN

•

zaburzenia orientacji

•

senno

ść

•

czka

•

bóle głowy

oł

dkowo-jelitowe

•

nudno

•

wymioty

•

czka

•

bóle głowy

•

wydzielania gastryny

(choroba wrzodowa

oł

dka i dwunastnicy)

SKUTKI HIPERKALCEMII

nerwowo-mi

ęś

niowe

•

osłabienie siły mi

ęś

niowej

•

adynamia

•

dysfagia

•

przej

ciowe pora

enie mi

ęś

ni twarzy

•

psychotyczne bóle głowy

sercowe

•

wydłu

enie odcinka PR

•

skrócenie QT

•

niemiarowo

ść

•

stoskurcz

nerkowe

•

poliuria

•

hipokalemia

•

zasadowica metaboliczna

•

kamica nerkowa