Regionalny Ośrodek
Onkologiczny.
Nowotwory płuca i piersi.
Wydział Zdrowia Publicznego
i Ratownictwa
Regionalny Ośrodek
Onkologiczny.
Nowotwory płuca i piersi.
Wydział Zdrowia Publicznego
i Ratownictwa
Struktura opieki onkologicznej
w Polsce
IIIst.referencyjności: wysokospecjalistyczna radioterapia
jako procedura samodzielna lub w skojarzeniu z leczeniem
operacyjnym i/lub chemioterapią, z uwzględnieniem
leczenia oszczędzającego (Warszawa, Kraków, Gliwice,
Gdańsk, Poznań, Bydgoszcz, Łódź)
IIst.referencyjności: standardowa konwencjonalna
radioterapia 2Di/lub3D (Lublin, Kraków, Białystok, Gdynia,
Bielsko-
Biała, Olsztyn, Opole, Rzeszów)
Ist. referencyjności: standardowa konwencjonalna
radioterapia (Brzozów, Zielona Góra, Częstochowa,
Katowice)
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im.
M. Kopernika
Regionalny Ośrodek Onkologiczny wchodzący w skład struktury
organizacyjnej Szpitala jest jedyną placówką w regionie łódzkim,
która udziela kompleksowych świadczeń z zakresu onkologii.
Zapewnia
dostęp do diagnostyki, wysokospecjalistycznych
konsultacji m.in. torakochirurgii, chirurgii naczyniowej, ortopedii czy
hematologii.
Istniejący w strukturze Ośrodka - Zakład Teleradioterapii
prowadzący leczenie promieniowaniem jonizującym, jest jedyną
tego typu placówką w woj. Łódzkim, spełniającą jednocześnie
wymogi standardów światowych w tym zakresie. Ośrodek
Onkologiczny jako jedyny w regionie przeprowadza brachyterapię.
Regionalny Ośrodek Onkologiczny jest także jedną z dwóch
placówek w Polsce, obok Instytutu Onkologii w Gliwicach, która
posiada certyfikat Europejskiej Organizacji Ośrodków
Onkologicznych
, świadczący o wyposażeniu w urządzenia do
radioterapii, które spełniają europejskie normy.
W roku 2001 przeprowadzono
w naszej placówce pierwszy zabieg
przeszczepu szpiku. Tym samym rozpoczął działalność jedyny w
Łodzi ośrodek transplantacji szpiku.
Inspektorat Ochrony Radiologicznej
Klinika Chemioterapii Nowotworów
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Oddział Chirurgii Onkologicznej
Oddział Opieki i Radioterapii Paliatywnej
Oddział Radioterapii Ginekologicznej z Pracownią
Brachyterapii
Oddział Radioterapii i Onkologii Ogólnej
Czerniak i inne nowotwory złośliwe skóry
Nowotwory in situ
Nowotwory niezłośliwe
Nowotwory o niepewnym lub nieznanym charakterze
Nowotwory układu oddechowego i narządów klatki
piersiowej
Nowotwory złośliwe międzybłonka i tkanek miękkich
Nowotwory złośliwe męskich narządów płciowych
Nowotwory złośliwe kości i chrząstki stawowej
Nowotwory złośliwe narządów trawiennych
Nowotwory złośliwe oka, mózgu i innych części
centralnego systemu nerwowego
Nowotwory złośliwe tarczycy i innych gruczołów
wydzielania wewnętrznego
Nowotwory złośliwe tkanki limfatycznej, krwiotwórczej i
tkanek pokrewnych
Nowotwory złośliwe układu moczowego
Nowotwory złośliwe wargi, jamy ustnej i gardła
Nowotwory złośliwe żeńskich narządów płciowych
Nowotwory złośliwe, inne
Nowotwór złośliwy sutka
Niedokrwistości aplastyczne i inne
Niedokrwistości hemolityczne
Niedokrwistości z niedoborów pokarmowych
Niektóre choroby immunologiczne
Zaburzenia krzepnięcia, plamice i inne skazy
krwotoczne
Inne choroby krwi i narządów krwiotwórczych
LECZENIE
CHIRURGIA,
LECZENIE
SYSTEMOWE,
RADIOTERAPIA
Leczenie onkologiczne
Polega na zastosowaniu i wzajemnym
uzupełnianiu się wszystkich trzech metod:
CHIRURGII
LECZENIA SYSTEMOWEGO
RADIOTERAPII
Rozpoznanie histopatologiczne
Aby można rozpocząć leczenie konieczne jest
uzyskanie:
ROZPOZNANIA
HISTOPATOLOGICZNEGO
Rozpoznanie histopatologiczne
Metody uzyskania materiału:
–
BAC
–
BACC
–
pobranie wycinków z guza
–
pobranie węzła chłonnego
–
materiał pooperacyjny
–
badanie szpiku kostnego
LECZENIE ONKOLOGICZNE
Kontrola miejscowa procesu nowotworowego:
CHIRURGIA
RADIOTERAPIA
Leczenie systemowe:
CHEMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
TERAPIA BIOLOGICZNA
CHIRURGIA
Jest najstarszą metodą leczenia nowotworów
Już w starożytności stosowano wypalanie,
przyżeganie, a następnie wycinanie jako
metodę leczenia
Rodzaje zabiegów chirurgicznych
Operacje diagnostyczne: biopsja chirurgiczna
węzłów chłonnych lub guza nowotworowego
Operacje radykalne
Operacje oszczędzające (bez konieczności
usuwania całego narządu)
Operacje paliatywne
Inne zabiegi: endoskopowe, laserowe, elektro-
resekcja, elektrokoagulacja, krioterapia,
ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE
Jest kluczem do :
określenia rokowania
ustalenia dalszej terapii
Np:
Rodzaj materiału pooperacyjnego: sutek prawy,
Wynik badania hist-pat:
Carcinoma ductale infiltrans II stopień wg Blooma
Znaleziono 13 (5+2+6) węzłów chłonnych sine signis meta
LECZENIE SYSTEMOWE
CHEMIOTERAPIA
leczenie cytostatykami czyli związkami
niszczącymi komórki
HORMONOTERAPIA
tylko w leczeniu nowotworów hormono-
zależnych (rak piersi, trzonu macicy, gruczołu
krokowego)
TERAPIA UKIERUNKOWANA MOLEKULARNIE
Prekursorem leczenia systemowego był Tomas
Beatson. Zauważył, ze samice królików przestają
produkować mleko po usunięciu jajników.
Zainteresowała go zależność funkcji jednego narządu od
innego, znajdującego się w zup ełnie innym miejscu
organizmu. Następnie odkrył, że usunięcie jajników
powoduje remisję u pacjentek z zaawansowanym
rakiem piersi.
Historia chemioterapii rozpoczyna się po II wojnie
światowej. W 1946 u chorych na chłoniaki zastosowano
związek alkilujący chlormetynę- pochodną
stosowanego w czasie I wojny światowej gazu
musztardowego, który u ofiar uszkadzał m.in. układ
krwiotwórczy.
http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/illustrations/apoptosismacrophage.jpg
Cytostatyki hamują
podziały komórkowe i
powodują rozmaite
uszkodzenia subletalne
(np. poprzez
uszkadzanie DNA lub
powstawanie wolnych
rodników tlenowych),
które wprowadzają
komórkę w proces
apoptozy.
Terapie celowane w onkologii:
Przeciwciała monoklonalne
(trastuzumab, rituksymab,
cetuksymab, bawacyzumab)
Drobnocząsteczkowe
inhibitory kinaz (imatynib,
gefitynib, erlotynib)
Inhibitor proteasomu 20S
(bortezomib)
Komórka nowotworowa z ekspresja receptorów HER2
http://www.biooncology.com/bioonc/images/her-main-lg.jpg
Przeciwciała monoklonalne:
Aktywują cytotoksyczność
komórkową zależną od
przeciwciał lub dopełniacza
Nasilają apoptozę
Blokują receptor dla
czynnika wzrostu
Niszczą komórkę prze
związaną toksynę lub
pierwiastek radioaktywny
CHEMIOTERAPIA
RADYKALNA:
której celem jest całkowite wyleczenie
PALIATYWNA:
niekiedy przedłużająca życie,
poprawiająca komfort życia
Rodzaje chemioterapii
Wstępna (neoadiuwantowa) – stosowana u pacjentów
z miejscowo zaawansowanym nowotworem, mająca
umożliwić leczenie radykalne
Uzupełniająca (adiuwantowa) – podawana celem
zniszczenia mikroprzerzutów po radykalnym zabiegu
operacyjnym
Indukcyjna
– jako leczenie z wyboru w chorobach
układowych (chłoniaki, ziarnica złośliwa)
Skuteczność leczenia nowotworów
cytostatykami
Nowotwory w których można uzyskać
wyleczenie:
–
ostre białaczki (ALL, AML)
–
kosmówczak
–
chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości
–
ziarnica złośliwa
–
nowotwory jądra
–
guz Wilmsa
Skuteczność leczenia cytostatykami
W zaawansowanej chorobie nowotworowej
można przedłużyć życie:
–
szpiczak mnogi
–
chłoniaki o niskim stopniu złośliwości
–
białaczki przewlekłe (CLL, CML)
–
drobnokomórkowy rak płuca
–
rak piersi
–
rak jajnika
–
niektóre mięsaki
Skuteczność leczenia cytostatykami cd.
W niektórych nowotworach skuteczność jest
dyskusyjna i wymaga potwierdzenia
randomizowanymi badaniami klinicznymi
(np.rak żołądka, czerniak złośliwy)
Zasady chemioterapii
podawanie kilku leków jednocześnie
podawanie leków w ściśle określonych,
maksymalnych dawkach
zachowanie określonego czasu między cyklami
chemioterapii (nie wydłużanie przerw)
Rak płuca
20 tys. zachorowań rocznie
W 2005r. 15248
mężczyzn i 4797 kobiet zachorowało na
raka płuca
mniej niż 10% chorych przeżywa 5 lat
przyczyna 33% zgonów spowodowanych nowotworami u
mężczyzn i 10% u kobiet
W 2005r. 16522 mężczyzn i 4933 kobiet zmarło z powodu
raka płuca
występuje zwykle po 40rż, szczyt zachorowań w 7
dekadzie.
Palenie tytoniu jest najważniejszym
czynnikiem ryzyka występowania raka płuca
Powoduje 90% zachorowań na raka płuca u
mężczyzn i 80% u kobiet
Co ósmy mężczyzna palący w wieku 35 lat 25
papierosów dziennie umrze z powodu raka
płuca przed 75 rż.
Równie istotne w etiologii raka płuca jest
palenie bierne
Inne czynniki ryzyka:
Narażenie na:
Azbest
Radon
Chrom
Nikiel
Węglowodory aromatyczne
Związki arsenu
Aktualnie brak skutecznych badań
przesiewowych w kierunku raka płuca w
Polsce
.
Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej ani badanie
cytologiczne plwociny osób ze zwiększonym
ryzykiem zachorowanie nie zmniejsza umieralności
z powodu tego nowotworu.
Testem przesiewowym o udowodnionej skuteczności
jest spiralna tomografia komputerowa klatki
piersiowej.
Objawy wczesnego
rak płuca
Kaszel lub zmiana jego
rodzaju
Krwioplucie
Nawracające zakażenia
miąższu płucnego
Płatowe zapalenie płuc
Objawy wynikające z
miejscowego
wzrostu
Ból w klatce piersiowej
Duszność
Chrypka
Utrudnione połykanie
Zespół żyły głównej górnej
Guz Pancoasta
Objawy wynikające
z obecności
przerzutów
odległych
Zależą od narządu do
które nastąpił przerzut
(najczęściej:
kości,wątroba, mózg,
nadnercza, szpik- 10%
SCLC)
Objawy
paraneoplastyczne
Osłabienie, jadłowstręt, chudnięcie,
kacheksja
Hiperkalcemia, hipokalcemia
(kalcytonina), hipoglikemia
SIADH
Zesp. Cushinga
Encefalopatiai neuropatia, miopatia
Zapalenie skórnomięśniowe
Niedokrwistość, małopłytkowość,
nadpłytkowość
Zesp. Trousseau
Biegunka (serotonia)
Rogowacenie ciemne
Przerostowa osteoartropatia płucna
Diagnostyka
Rtg klatki piersiowej w 2 projekcjach (każde zapalenie miąższu
płucnego!!palacze>40 rż!!- kontrola po 6 tyg. od zakończenia
antybiotykoterapii, uporczywy kaszel, nawracające zakażenia,
krwioplucie
Bronchoskopia
CT
BAC
Badanie plwociny
Diagnostyka zabiegowa (wideotorakoskopia, mediastinoskopia,
torakotomia)
Ocena stopnia zaawansowania choroby
Ocena stopień sprawności chorego
Badania podmiotowe, przedmiotowe, laboratoryjne
Ocena stopnia zaawansowania guza
CT klatki piersiowej (guz i regionalne węzły chłonne)
CT mózgu i biopsja szpiku kostnego w SCLC
Badanie obrazowe jamy brzusznej
Inne badania obrazowe w zależności od objawów
(scyntygrafia kośćca, mediastinoskopia, itp.)
Spirometria (ocena rezerwy oddechowej przed
planowaną operacją)
Klasyfikacja patomorfologiczno-
kliniczna
Rak
niedrobnokomórkowy
(NSCLC)
Rak płaskonabłonkowy 40%
Rak gruczołowy 30%
Rak wielkokomórkowy
10%
Zaawansowanie wg
systemu TNM (I-IV)
Rak drobnokomórkowy
(SCLC) 20%
Zaawansowanie
LD (postać ograniczona):
nowotwór może być objęty
jednym polem radioterapii
30-40%
ED (postać rozległa) 60-
70%
Leczenie NSCLC
T1-3 N0-
1 radykalna resekcja 15%, ewentualnie N2 (zajęte
węzły sródpiersiowe i podostrogowe po str.guza)po
neoadiuwantowej chemioterapii; 5-
letnie przeżycie 40%
Radykalna radioterapia; 5-
letnie przeżycie 20%
Chemioterapia lub radioteracia w nieoperacyjnym raku płuca
(odpowiedzi obiektywne 20-40%)
Paliatywna chemioterapia lub radioterapia (przerzuty do
mózgu, kości, zesp.żyły głównej górnej) w nowotworze
uogólniomym
Leczenie objawowe
Leczenie SCLC
Bardzo duża wrażliwość na cytostatyki, wtórna
chemiooporność
LD: chemioterapia+radioterapia na obszar
guza+elektywne napromienianie mózgu po
uzyskaniu całkowitej remisji (3-letnie przeżycie
20%)
ED: chemioterapia, radioterapia (przerzuty do
kości mózgu); wydłużenie przeżycia o ok.12m-
cy
Rak piersi
Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet (20%
wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe)
Rak piersi występuje 100 razy rzadziej u mężczyzn niż
u kobiet.
W 2005r. wystąpiło 13385 nowych zachorowań u
kobiet i u 98
mężczyzn
W 2005 r. z powodu raka piersi zmarło 5112 kobiet (51
mężczyzn)
Czynniki ryzyka raka piersi:
Rak piersi w wywiadzie (3-krotny wzrost
ryzyka)
Obciążający wywiad rodzinny (rak piersi lub
jajnika u krewnych I stopnia)
Rak dziedziczny uwarunkowany obecnością
zmutowanych genów BRCA1(17q21) i
BRCA2(13q12-13)
Wiek powyżej 50 rż
Czynniki ryzyka raka piersi:
Wczesne pokwitanie, późna menopauza, brak
porodów lub 1szy poród po 30rż
HTZ długotrwała, hormonalna antykoncepcja
długotrwała i u bardzo młodych kobiet
Promieniowanie jonizujące
Dieta z nadmiarem tłuszczów zwierzęcych, otyłość,
HA, DM
Niektóre łagodne choroby piersi z rozrostem
atypowym: hyperplasia ductalis atypica
Objawy kliniczne
Stadium przedkliniczne- rozpoznanie na
podstawie badań obrazowych
Guz
Zmiany w obrębie brodawki: wyciek,
owrzodzenie,wciągnięcie
Zmiany skórne:wciągnięcie, owrzodzenie, naciek
zapalny, skórka pomarańczowa, guzki satelitarne
Powiększenie węzłów chłonnych
Ból
Rozpoznanie raka piersi
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
Badanie obrazowe (miejscowe): mammografia,
USG, RM
Badanie mikroskopowe, materiał pobrany z
BAC, oligobiopsji, wycinek, materiał usunięty w
trakcie zbiegu operacyjnego
Badania obrazowe oceniające zaawansowanie
choroby
Rozpoznanie histopatologiczne
Raki nienaciekające:
DCIS
LCIS
Raki naciekające:
Rak zrazikowy naciekający
Rak przewodowy naciekający:
1.
Raki niesklasyfikwane
2.
Postaci specjalne: rak śluzowy, rak rdzeniasty, rak
brodawkowy, rak cewkowy
Np.:
Carcinoma ductale infiltrans III stopień
wg Blooma (guz 2,5x3,0x2,5cm w odległości
1cm od powięzi)
Znaleziono 13 (5+2+6)węzłów chłonnych, w 10
(5+2+3)meta. Zatory z komórek nowotworowych
w naczyniach krwionośnych. Naciekanie tkanki
tłuszczowej.
Poziom receptorów: ER (++), PR (+++)
Her 2
– (2+) positive.
Leczenie raka piersi zależy od stadium
zaawansowania
Chirurgiczne
Radioterapia
Systemowe:
1.
Chemioterapia
2.
Hormonoterapia
3.
Leczenie biologiczne
Rokowanie
Przy braku przerzutów do węzłów chłonnych
80% pacjentek przeżywa 10 lat
Przerzuty do 1-
3 węzłów- 50%
Przerzuty do 10 węzłów- 10-15%
5 lat przeżywa 43-51% wszystkich pacjentek, u
których rozpoznano raka piersi
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ.
