Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
1
Leczenie pacjentów
z zaburzeniami jedzenia
•
Anorexia nervosa
Wskazania do hospitalizacji osoby chorej na anoreksję:
•
zły stan somatyczny (np. spadek wagi poniŜej 30%)
•
intensywne stosowanie środków odwadniających i przeczyszczających
•
cięŜka depresja i stan presuicydalny (Pilecki, 1999)
Względne wskazania do hospitalizacji
•
postępująca utrata masy ciała
•
brak efektu w odniesieniu do wcześniej stosowanych form leczenia
•
wyjątkowo niski wiek chorego
Leczenie biologiczne anoreksji ma charakter objawowy:
•
przeciwdziałanie odwodnieniu , zaburzeniom elektrolitowym i wyniszczeniu
•
restytucja wagi
•
farmakoterapia wspomagająca
•
leczenie i przeciwdziałanie powikłaniom anoreksji (Pilecki, 1999)
Hospitalizacja:
•
ustabilizowanie stanu chorej osoby
•
zwiększenie szans na pełny i trwały powrót do zdrowia
Pobyt w szpitalu umoŜliwia:
•
kontrolę otoczenia chorej osoby
•
odŜywianie ( w razie potrzeby doŜylnie) w stopniu niemoŜliwym do realizacji w otoczeniu
naturalnym
AngaŜowanie rodziców
•
ZagroŜenie dla zdrowia
•
Brak wglądu u pacjentów
•
Walka o kontrolę
Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
2
Leczenie
•
Psychoterapię najczęściej rozpoczyna się w chwili odŜywienia pacjentki i przywróceniu jej
wagi do poziomu, który zapewni jej przetrwanie i moŜliwość skorzystania z interwencji
psychologicznej, wymagającej wysiłku emocjonalnego
( Carson, Butcher, Mineka 2003).
TRUDNOŚCI W PRACY Z PACJENTAMI CIERPIĄCYMI NA ANOREKSJĘ:
Osoba chora:
•
mechanizm zaprzeczania istnieniu problemów
•
zaburzony obraz ciała
•
poczucie satysfakcji i kontroli
•
zły stan somatyczny
•
przewlekłość chorowania
•
zmienny obraz kliniczny
•
brak motywacji/ mała motywacja do leczenia (Józefik, 1999)
Rodzina:
•
lęk o Ŝycie i zdrowie osoby chorej
•
poczucie winy
•
totalna bezradność i / lub kontrola
•
walka z córką
•
chaotyczne poszukiwanie pomocy (Józefik, 1999)
Profesjonaliści:
•
lęk o Ŝycie i zdrowie osoby chorej
•
koncentracja/ lekcewaŜenie objawów
•
walka z pacjentką
•
kobiety terapeutki – moŜliwa identyfikacja z pacjentką
•
męŜczyźni terapeuci- bagatelizowanie przeŜyć pacjentki dotyczących obrazu ciała
•
sztywne trzymanie się jednego modelu teoretycznego
•
rywalizacja z innymi profesjonalistami włączonymi w leczenie (Józefik, 1999, s.160)
Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
3
ujęcie teoretyczne:
•
róŜne koncepcje etiologiczne; modele leczenia; techniki leczenia
•
niespójność podejścia teoretycznego
•
chaotyczne poszukiwanie stosownej dla danej osoby metody leczenia
Rokowania
•
Wyzdrowienie występuje u 40-77% pacjentów cierpiących, na anorexię. Za kryterium
wyzdrowienia zazwyczaj uznaje się utrzymywanie wagi w granicach 15% poniŜej przeciętnej
dla wieku i regularne miesiączkowanie.
•
Z doświadczeń klinicznych wynika, Ŝe występują nawroty choroby, gdy psychoterapia nie jest
dłuŜej kontynuowana. Pozytywne wskaźniki somatyczne nie są wskazaniem dla zakończenia
psychoterapii. W toku psychoterapii pacjenci poszukują innych, bardziej adekwatnych
sposobów radzenia sobie z własnymi problemami i ograniczeniami
•
Bulimia nervosa
Przyczyny uzasadniające przyjęcie do szpitala osoby chorej na bulimię:
•
zły stan zdrowia z powodu stosowania zachowań kompensacyjnych
•
medyczne; psychologiczne; psychiatryczne zaburzenia wymagające leczenia szpitalnego
•
skłonności samobójcze
•
warunki domowe uniemoŜliwiające zmianę zachowania
•
brak dostępu do leczenia ambulatoryjnego
•
brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym
Niekorzystne czynniki prognostyczne w bulimii:
•
utrzymywanie się niskiej wagi
•
współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych
•
naduŜywanie alkoholu i leków
•
zaburzenia psychiczne w rodzinie
•
wcześniejsze hospitalizacje z powodu anoreksji
•
otyłość występująca przed zachorowaniem
Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
4
•
amenorrhoea trwająca dłuŜej niŜ 12 miesięcy
•
niski wiek chorego
Rokowania:
•
Wskaźniki poprawy w przypadku bulimii wahają się od 30 do 60%. DuŜa poprawa oznacza
umiejętność kontroli jedzenia przy braku epizodów objadania się i wymiotów. Średnia
poprawa jest obserwowana w przypadku czasami występujących epizodów utraty kontroli nad
jedzeniem.
•
Z doświadczeń klinicznych wynika, Ŝe występują nawroty choroby, gdy psychoterapia nie jest
dłuŜej kontynuowana. Pozytywne wskaźniki somatyczne nie są wskazaniem dla zakończenia
psychoterapii. W toku psychoterapii pacjenci poszukują innych, bardziej adekwatnych
sposobów radzenia sobie z własnymi problemami i ograniczeniami.
Terapia rodzin w leczeniu zaburzeń jedzenia
Terapia rodzin S.Minuchin
•
Początek zastosowania terapii rodzin w leczeniu anoreksji psychicznej wiąŜe się z rozwojem
systemowego paradygmatu i opisaniem rodzinnych modeli wiąŜących pojawienie się
anorektycznych symptomów z występowaniem określonej dynamiki rodzinnej.
•
sformułowanie modelu funkcjonowania rodzin charakterystycznych dla rodzin dzieci
chorujących na choroby psychosomatyczne, w tym na jadłowstręt psychiczny.
•
Celem terapii rodzin była zmiana relacji rodzinnych - głównie struktury rodziny, tak aby
ułatwić dziecku osiągnięcie autonomii ( Józefik, 2003)
•
W terapii systemowej zakłada się, Ŝe rodzina jest samoregulującym się systemem, a kaŜde
zachowanie jest komunikacją. Terapeutę interesują przede wszystkim prawa regulujące
charakterystyczne dla danej rodziny cechy komunikowania się i zachowania, a droga do
eliminacji objawu leŜy w zmianie tych praw.
Terapia rodzinna:
•
zachorowanie w okresie adolescencji
•
3 lata od momentu zachorowania do podjęcia leczenia
•
niski wskaźnik krytycznych uwag wyraŜanych przez rodzinę w stosunku do pacjenta( Józefik,
Ulasińska, 1999)
Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
5
•
stosowanie terapii rodzin skracało czas chorowania pacjentek.
•
u chorujących dłuŜej lub u których zachorowanie wystąpiło po ukończeniu 19 r.Ŝ., terapia
rodzin była mało skuteczna, nieco lepsze wyniki dawało stosowanie terapii indywidualnej
Niska efektywność terapii rodzin:
•
w rodzinach przekonanych o somatycznych uwarunkowaniach choroby
•
wyraŜających niechęć wobec udziału w spotkaniach rodzinnych (oczekujących leczenia
stacjonarnego i indywidualnych form terapii)
•
związanych z medycznym modelem leczenia
•
doświadczających poczucia braku wpływu i kontroli nad objawami pacjenta ( Józefik,
Ulasińska, 1999)
•
rodzinne czynniki predysponujące do wystąpienia zaburzeń,
•
mechanizmy podtrzymujące proces chorowania,
•
brzemię, jakiego rodzina doświadcza w wyniku choroby dziecka,
•
specyfika fazy cyklu Ŝycia rodzinnego, na jaką przypada największy wskaźnik zachorowań
(rodzina z dzieckiem w okresie adolescencji).
•
Brzemię rodzinne, jakiego doświadcza rodzina pacjentek chorujących zwłaszcza na anoreksję
psychiczną, jest często niedocenianie, a tymczasem obciąŜenie emocjonalne rodziny lękiem,
bezradnością, poczuciem winy, wstydem, poczuciem niezrozumienia czy trudnością
znalezienia właściwej pomocy jest nie do przecenienia (Józefik,2003)
Mechanizmy podtrzymujące
•
Spadek wagi, ograniczanie jedzenia, z towarzyszącymi im zaburzeniami hormonalnymi
wzbudzają duŜy niepokój i troskę rodziców.
•
Informacje udzielane przez lekarzy, psychologów, znajdowane przez rodzinę w masmediach,
na ogół podkreślają zagroŜenia dla zdrowia i Ŝycia.
•
sprawy pacjentki chorującej na anoreksję stają się centrurum zainteresowania rodziców,
bliŜszej i dalszej rodziny.
Funkcje zaburzenia w rodzinie
•
okazywanie troski, miłości ze strony rodziców;
Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
6
•
poczucie większej bliskości wyraŜające się przez np. częste rozmowy, pytanie o strój, staranie
się rodziców, aby sprawiać pacjentce przyjemność;
•
poczucie waŜności i wpływu;
•
pacjentka doświadcza swoistej władzy, następuje zmiana hierarchii - sprawy pacjentki stają
się najwaŜniejsze, sprawy innych zostają jej podporządkowane;
•
Ograniczenie konfliktów wewnątrzrodzinnych
•
zmiana pozycji w relacji z rodzeństwem
•
zmiana relacji w poszerzonej rodzinie
•
ograniczenie wymagań rodziców dotyczących szkoły
Cele terapii rodzinnej
•
wprowadzenie zmiany w dotychczasowe sposoby radzenia sobie z objawami anoreksji i
bulimii psychicznej,
•
zdjęcie z rodziny i pacjentki poczucia winy,
•
zrozumienie mechanizmu i dynamiki procesu chorowania, zrozumienie mechanizmu utraty
kontroli,
•
pracę nad zmianą mechanizmów podtrzymujących zachowania objawowe, zwiększenie
autonomii i poczucia własnej wartości pacjentki,
•
pracę nad identyfIikacją psychoseksualną i akceptacją kobiecości, poprawienie komunikacji w
rodzinie,
•
zwiększenie umiejętności rozwiązywania problemów.
Ogólne załoŜenia
•
Psychoterapia behawioralno-poznawcza
•
składa się zwykle z kilkunastu sesji odbywających się raz w tygodniu,
•
pacjent wspólnie z terapeutą znajduje niekorzystne dla niego zachowania, ustala jakie
procesy myślowe są związane z tym zachowaniem, po czym następuje analiza takiego
sposobu myślenia i jego modyfikacja.
•
stosuje się zadania domowe związane z ćwiczeniem nowych zachowań, czy teŜ zapisywaniem
przebiegu dnia, który później jest analizowany na sesji.
•
Postawa psychoterapeuty jest aktywna, wraz z pacjentem analizuje on jego myśli i
zachowania.
Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
7
1. Terapia koncentruje się na "tu i teraz". Jej celem jest zniesienie konkretnego objawu.", Wątek
poznawczy i emocje pacjenta rozpatrywane są w aspekcie chwili obecne" przyszłości, bez
odwoływania się do - na przykład - przeŜyć z dzieciństwa.
2. Tak, jak zachowania dezadaptacyjne czy schematy myślowe są nabywane w drodze uczenia
się, tak ich zmiana poprzez ten sam proces uczenia się jest moŜliwa.
3. Postępowanie terapeuty wpisane jest w pewien schemat. Zarówno diagnoza i następujące po
sobie fazy terapii i obowiązujące w poszczególnych fazach techniki posiadają sprecyzowane
zasady i schematy.
4. Mimo znaczenia techniki waŜnym elementem leczenia jest wytworzenie więzi
psychoterapeutycznej z chorym. KaŜdy z nich powinien być traktowany indywidualnie.Za opór
i trudności w terapii pojawiające się w trakcie pracy odpowiedzialny jest sam terapeuta, albo
w równym stopniu terapeuta i pacjent.
5. Istotnym elementem terapii, jak i rozwoju szkoły jest empiryczna i eksperymentalna
weryfikacja stosowanych procedur (Rimm, Masters, 1979; Franks i in., l 985' " i in., 1994;
Jakubowska, 1994 za: Pilecki,1999)
Cele poznawczo- behawioralnej terapii anorexia nervosa
1.Korekta myśli chorej osoby o wyglądzie, wadze, przyszłym Ŝyciu i reakcjach otoczenia
2.Rozwiązanie Ŝyciowych trudności chorego- poszukiwanie alternatywnych metod radzenia sobie
– analiza zmian zachodzących w Ŝyciu chorego
Cele poznawczo- behawioralnej terapii bulimia nervosa
•
Zmiana schematów poznawczych
•
Ograniczenie ilości ataków bulimicznych
Metoda:
1.Prezentacja poznawczo – behawioralnego rozumienia zaburzenia
2. Zmiana dysfunkcyjnych schematów poznawczych i myśli automatycznych
3. Prowadzenie dzienniczka samoobserwacji myśli i zachowań
4. Edukacja dietetyczna
5. Zmiana przyzwyczajeń Ŝywieniowych
6. Rozszerzenie diety o unikane produkty
7. Trening umiejętności społecznych
Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
8
Podsumowanie
•
Podejście o potwierdzonej klinicznie skuteczności
•
Dostępność podręczników opisujących techniki
•
Akceptacja podejścia przez chorych i psychologów
•
Teoretyczna atrakcyjność podejścia
Współwystępowanie innych zaburzeń
Choroba współ występująca ( comorbidity) – kaŜda oddzielna, dodatkowa kliniczna jednostka,
która istnieje lub moŜe wystąpić w przebiegu choroby podstawowej
54% osób, u których stwierdzono wystąpienie zaburzenia psychicznego, posiadało takŜe
zaburzenie współwystepujące
Zaburzenia nastroju
•
depresja rzadko poprzedza zaburzenia jedzenia
•
Depresja częściej występuje w bulimii i bulimicznej postaci anoreksji, jako wtórny efekt
utraty kontroli i bezradności osoby
•
Depresja częściej występuje w ostrej fazie choroby aniŜeli w remisji
4.Wzorzec depresji odmienny
Zaburzenia lękowe
1.20-65% u osób z anoreksją
2.13-70% u osób zbulimią
3. Najczęstsze postacie fobia społeczna; zaburzenie obsesyjno- kompulsywne; fobia prosta
Zaburzenie obsesyjno- kompulsywne
•
16% osób chorujących na zaburzenia jedzenia
•
Współwystępowanie podobne we wszystkich zaburzeniach jedzenia
•
Niejasna wspólna etiologia:
•
Wtórne wobec depresji
•
Wtórne wobec głodzenia i wyniszczenia
•
Zaburzenia jedzenia jako postać zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych
Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej
9
Zaburzenia osobowości
•
23-80% pacjentów z anoreksją
•
21-77% pacjentów z bulimią
•
Istnieje zaleŜność pomiędzy typem zaburzeń jedzenia a typem zaburzeń osobowości
•
U osób z restrykcyjną postacią anoreksji – zaburzenie lekowe
•
U pacjentek z bulimią zaburzenie borderline
Najczęściej współwystępują
z zaburzeniami jedzenia
0%
50%
100%
1
depresje
fobia społeczna
fobia prosta
zab.obsesyjno
kompulsyjne
unikajace
zab.osobowości