..........................................................  

data, miejscowość  

STU Ergo Hestia  

ul. Hestii 1  

81-731 Sopot  

 

Dotyczy: dokumentu ubezpieczenia nr ………………… z dnia ………….. r. 

 

Działając  na  podstawie  §  28  „Warunków  Ubezpieczenia  sprzętu  gospodarstwa    domowego 

zakupionego  w  ……………………………………….”  odstępuję  od  umowy  ubezpieczenia,  potwierdzonej 

dokumentem ubezpieczenia nr ………………………. z dnia …………… r.  

Kwotę  składki  za  niewykorzystany  okres  ubezpieczenia  proszę  przelać  na  rachunek  w  banku 

………………………………. nr rachunku ………………………………. .  

 

……………………………………………… 

podpis ubezpieczającego 

Dane ubezpieczającego:  

……………………………  
imię i nazwisko  
 
……………………………  
adres  
 
……………………………  
telefon kontaktowy