1
ZABURZENIA HEMOSTAZY
Jolanta Sadowska
Klinika Onkologii, Hematologii, Transplantologii Pediatrycznej
Uniwersytet Medyczny Pozna
ń
OBJAWY WSKAZUJ
Ą
CE NA SKAZ
Ę
KRWOTOCZN
Ą
• wybroczyny i/lub wylewy krwawe na skórze
lub
ś
luzówkach,
• nawracaj
ą
ce obfite krwotoki z nosa bez uchwytnej,
miejscowej przyczyny,
• przedłu
Ŝ
one krwawienia po ekstrakcji z
ę
bów,
operacjach, urazach,
• nawracaj
ą
ce krwawienia dostawowe
• przedłu
Ŝ
one, krwawienia miesi
ę
czne
PODZIAŁ SKAZ KRWOTOCZNYCH
• naczyniowe
• płytkowe
• osoczowe
NAJCZ
Ę
STSZE OBJAWY SKAZY:
• NACZYNIOWO-
PLYTKOWEJ
• wybroczyny na
skórze i
ś
luzówkach,
• skłonno
ść
do
siniaczenia,
• krwawienia z nosa
• OSOCZOWEJ
• wylewy krwi
domi
ęś
niowe,
• krwawienia
dostawowe,
• pó
ź
ne krwawienia
pourazowe
PODSTAWOWE BADANIA UKŁADU KRZEPNI
Ę
CIA:
Ocena hemostazy pierwotnej:
1.liczba płytek krwi (n 150-400 G/l)
2.czas krwawienia (n do 8 minut met.Ivy`ego)
Ocena hemostazy wtórnej:
1.czas protombinowy (PT) wyra
Ŝ
ony zwykle w
formie mi
ę
dzynarodowego współczynnika
znormalizowanego (INR) (PT: n12-16s;
INR: n 80-120%)
2.czas cz
ęś
ciowej tromboplastyny po aktywacji
(APTT) =czas kaolinowo-kefalinowy (n 22-55s)
3.czas trombinowy (TT, n ok..15 s)
2
•
wydłu
Ŝ
ony czas protrombinowy przy prawidłowym APTT wskazuje na
niedobór czynnika VII
•
wydłu
Ŝ
ony APTT przy prawidłowym INR sugeruje niedobór jednego z
czynników VIII, IX, XI, XII prekalikreiny lub WK
•
wydłu
Ŝ
enie APTT i INR wskazuje na wrodzony niedobór czynnika V
lub X oraz nabyty niedobór jednocze
ś
nie kilku czynników
(choroby w
ą
troby, DIC, choroba krwotoczna noworodków)
noworodki i niemowl
ę
ta do 6 mc. maj
ą
wydłu
Ŝ
ony APTT i INR z powodu
niedoboru czynników II, VII, IX, X, XI, XII, PK i WK (niedobór wit.K,
niedojrzało
ść
w
ą
troby)
OBJAWY WSKAZUJ
Ą
CE NA SKAZ
Ę
NACZYNIOWO-
PŁYTKOW
Ą
:
Tak:
• liczne wybroczyny i si
ń
ce,
• cz
ę
sto krwawienia z
nosa,
• przedłu
Ŝ
one krwawienia
po skaleczeniu,
• krwawienia podczas
operacji i w ci
ą
gu 24-
48h po ekstrakcji z
ę
ba,
• przedłu
Ŝ
one krwawienia
miesi
ą
czkowe
Nie:
•
wylewy domi
ęś
niowe
i dostawowe
CHOROBA SCHÖNLEIN-HENOCHA-najcz
ę
stsza skaza
naczyniowa u dzieci
•
zwykle po przebytej infekcji lub szczepieniu
•
wykwity skórne plamiczo-grudkowo-rumieniowe z wylewami w
cz
ęś
ci centralnej
zlokalizowane: w okolicy stawów skokowych, na stopach, cz
ęś
ciach
wyprostnych podudzi i ud, po
ś
ladkach, rzadziej okolice stawów
łokciowych,
•
obrz
ę
k i bolesno
ść
stawów głównie skokowych,
•
kolka brzuszna, krew w stolcu, wymioty krwiste,
•
białkomocz, erytrocyturia.
•
prawidłowe wyniki bada
ń
koagulologicznych.
•
leczenie: objawowe
sterydy
•
mo
Ŝ
liwe nawroty
INNE SKAZY NACZYNIOWE
Nabyte:
•
polekowe: sulfonamidy, penicyliny, salicylany, NPZ,
•
alergie
•
choroby zaka
ź
ne wieku dzieci
ę
cego, lamblioza
•
niedo
Ŝ
ywienie, szkorbut
•
ch. Cushinga,
•
ortostatyczna, mechaniczna
Wrodzone:
•
z. Rendu-Oslera
•
z. Ehlersa-Danslosa
IDIOPATYCZNA (IMMUNOLOGICZNA) PLAMICA MAŁOPŁYTKOWA
(ITP)
najcz
ę
stsza skaza płytkowa u dzieci
najcz
ęś
ciej 2-6r
Ŝ
,
nagły pocz
ą
tek,
rozsiane wybroczyny na skórze i
ś
luzówkach,
mog
ą
wyst
ą
pi
ć
krwawienia z nosa, przewody pokarmowego, dróg
moczowych, przedłu
Ŝ
one miesi
ą
czki,
w badaniach hematologicznych izolowane obni
Ŝ
enie liczby płytek,
mielogram prawidłowy, cz
ę
sto ze zwi
ę
kszon
ą
liczb
ą
megakariocytów,
najcz
ęś
ciej przebieg samoust
ę
puj
ą
cy w ci
ą
gu kilku tygodni
posta
ć
przewlekła >6mc
post
ę
powanie: objawowe, spoczynek, przeciwskazane leki upo
ś
ledzaj
ą
ce
hemostaz
ę
, iniekcje domi
ęś
niowe, szczepienia, zabiegi odczulaj
ą
ce
leki: Metylprednizolon 30mg/kg mc przez 3 dni, Prednison 1-2mg/kg
potem 20mg/kg mc przez 4 dni przez 3-6 tyg
vs. IVIG 0,4g/kg przez 5 dni lub 1,0 g /kg przez 2 dni
splenektomia-tylko posta
ć
przewlekła
3
INNE SKAZY MAŁOPLYTKOWE
Nabyte
•
choroby zaka
ź
ne (ró
Ŝ
yczka, mononukleoza), inne zaka
Ŝ
enia,
•
aplazja szpiku (niedokrwisto
ść
aplastyczna),
•
białaczka lub inny rozrost nowotworowy w szpiku,
•
po lekach,
•
po przetoczeniach preparatów krwi,
•
DIC, mikroangiopatie z hemoliz
ą
, wrodzone sinicze wady serca,
•
allo i autoimmunologiczna małopłytkowo
ść
noworodków.
Genetycznie uwarunkowane
•
niedokrwisto
ść
Fanconiego
•
zespół TAR
•
zespół Wiskott-Aldricha
•
choroba Gauchera
SKAZY OSOCZOWE
Wrodzone:
• ch.von Willebranda,
• hemofiia A i hemofilia B,
• niedobory innych czynników: fibrynogenu, cz XI, cz X, cz
V, cz VII, fibrynogenu
Nabyte:
• krwawienie spowodowane niedoborem wit.K
• choroby w
ą
troby
• DIC
• obecno
ść
kr
ąŜą
cych antykoagulantów
CHOROBA von WILLEBRANDA-najcz
ę
stsza wrodzona skaza
osoczowa
niedobór ilo
ś
ciowy lub zaburzenie funkcji czynnika von Willebranda
dziedziczenie autosomalne
heterogenny obraz kliniczny wynikaj
ą
cy z wyst
ę
puj
ą
cych w ró
Ŝ
nych
kombinacjach:
zaburze
ń
płytkowych niedobór cz.VIII
przedłu
Ŝ
one i/lub obfite krwawienia po ekstrakcjach z
ę
bów, urazach,
nawracaj
ą
ce obfite krwawienia z nosa, przedłu
Ŝ
one i obfite miesi
ą
czki,
pourazowe krwawienia z jamy ustnej.
oraz wylewy do stawów i mi
ęś
ni, a tak
Ŝ
e wylewy podskórne
Diagnostyka: czas krwawienia, APTT
cz VIII
vWF:RCo (aktywno
ść
cz vWF), vWF:Ag
analiza multimerów cz vWF
TYPY CH.VON WILLEBRANDA
Typ 1
80% przypadków,
łagodna skaza,
krwawienia po operacjach,
obfite miesi
ą
czki,
proporcjonalne vWF:Ag i
vWF:RCo
Typ 3
posta
ć
ci
ęŜ
ka,
od niemowl
ę
ctwa masywna
skaza krwotoczna,
wylewy do stawów,
vWF:AG i vWF:RCo prawie
niemierzalne
cz VIII 1-3%
Typ 2A
skaza silniej
wyra
Ŝ
ona ni
Ŝ
w typie 1,
dominuje
vWF:RCo
Typ 2B
małopłytkowo
ść
Typ 2N
ró
Ŝ
nicowa
ć
z łagodn
ą
hemofili
ą
,
cz VIII:
:vWF:RCo < 1
Typ 2M
vWF nie wi
ąŜ
e
si
ę
z płytkami,
zaburzenie
funkcji
LECZENIE CHOROBY VON WILLEBRANDA
• Typ 1 : Desmopresyna (DDAVP) z wyboru : 0,3µg/kg i.v.
• Typ 2, Typ 3 : koncentrat cz. VIII zawieraj
ą
cy
proporcjonaln
ą
ilo
ść
cz.vWF 20-40-50j/kg
• Typ 2B : DESMOPRESYNA PRZECIWSKAZANA
OBJAWY WSKAZUJ
Ą
CE NA SKAZ
Ę
OSOCZOW
Ą
:
TAK
•
wylewy domi
ęś
niowe,
•
dostawowe,
•
pó
ź
ne, bardzo obfite
krwawienia po ekstrakcji
z
ę
bów trwaj
ą
ce do kilkunastu
dni i nie ust
ę
puj
ą
ce po ucisku,
•
pó
ź
ne krwawienia
pooperacyjne, bardzo
niebezpieczne.
NIE
•
liczne wybroczyny,
4
HEMOFILIA – wrodzona osoczowa skaza krwotoczna
dziedzicz
ą
ca si
ę
jako cecha recesywna sprz
ęŜ
ona z płci
ą
(geny w obr
ę
bie ramion długich chromosomu X)
HEMOFILIA A - NIEDOBÓR CZYNNIKA VIII
(poziom< 50%)
cz
ę
sto
ść
1: 16000 w populacji
mutacje punktowe, inwersje, delecje
HEMOFILIA B -NIEDOBÓR CZYNNIKA IX
(poziom <50%)
7x rzadsza od hemofilii A
mutacje punktowe
•
choruj
ą
m
ęŜ
czy
ź
ni, kobiety s
ą
nosicielkami
•
ka
Ŝ
dy chory ma zdrowych synów i
córki nosicielki
•
pewna nosicielka
a. córka chorego
b. matka dwóch chorych synów
c. matka jednego chorego syna
maj
ą
ca innego chorego krewnego
CI
Ęś
KA POSTA
Ć
hemofilii: poziom brakuj
ą
cego czynnika <1%
normy
• pierwsze objawy zwykle pod koniec 1 roku
Ŝ
ycia
• krwawienia po najl
Ŝ
ejszych urazach
• nawracaj
ą
ce krwawienia do stawów i mi
ęś
ni
• artropatia hemofilowa
• zagra
Ŝ
aj
ą
ce
Ŝ
yciu krwawienia pooperacyjne
UMIARKOWANA POSTA
Ć
: poziom brakuj
ą
cego czynnika 2-5%
normy
• powa
Ŝ
ne krwawienia pourazowe i pooperacyjne
• rzadziej krwawienia do stawów
• rzadko artropatia
ŁAGODNA POSTA
Ć
: poziom brakuj
ą
cego czynnika 5-50% n
• krwawienia po du
Ŝ
ych urazach, ekstrakcjach z
ę
bów,
operacjach
WYLEWY DO STAWÓW pojawiaj
ą
si
ę
zwykle mi
ę
dzy 2 a 3r
Ŝ
.
dotycz
ą
najcz
ęś
ciej du
Ŝ
ych stawów ko
ń
czyn
s
ą
poprzedzone uczuciem mrowienia, bardzo bolesne
z wzmo
Ŝ
onym uciepleniem nad stawem
ze znacznym ograniczeniem ruchomo
ś
ci
NIE WOLNO TAKIEGO STAWU NAKŁUWA
Ć
PRZED PODANIEM BRAKUJ
Ą
CEGO CZYNNIKA
WYLEWY DO MI
ĘŚ
NI
mi
ęś
nie uda, łydki, przedramienia, mi
ę
sie
ń
biodrowo-l
ę
d
ź
wiowy,
mog
ą
powodowa
ć
niedokrwisto
ść
, martwic
ę
, przykurcze, ucisk na nerwy
obwodowe, powstawanie torbieli i guzów rzekomych,
wylew do mi
ęś
nia biodrowo-l
ę
d
ź
wiowego mo
Ŝ
e stanowi
ć
zagro
Ŝ
enie
Ŝ
ycia, prawostronnie imituje zapalenie wyrostka robaczkowego.
NAKŁUWANIE WYLEWÓW DOMI
ĘŚ
NIOWYCH JEST
PRZECIWSKAZANE
KRWAWIENIA ZAGRA
ś
AJ
Ą
CE
ś
YCIU
• krwawienia do dna jamy ustnej, tylnej
ś
ciany gardła oraz
j
ę
zyka
• krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej, urazy
ś
ledziony
• krwawienia
ś
ródczaszkowe
Bóle głowy u chorego na hemofili
ę
zawsze nasuwaj
ą
podejrzenie krwawienia wewn
ą
trzczaszkowego i wymagaj
ą
przetoczenia brakuj
ą
cego czynnika.
LECZENIE HEMOFILII
W przypadku krwawienia poda
Ŝ
brakuj
ą
cego czynnika w postaci:
•
osoczopochodnego preparatu liofilizowanego
•
rekombinowanego koncentratu nie zawieraj
ą
cego białka ludzkiego
1j/kg cz VIII podnosi jego poziom o 2%
1j/kg cz IX podnosi jego poziom o 1%
minimalne st
ęŜ
enie hemostatyczne cz. VIII i IX wynosi 30%,
docelowe st
ęŜ
enie u chorego z krwawieniem
ś
ródczszkowym:
powy
Ŝ
ej 50%,
docelowe st
ęŜ
enie u chorego przed rozpocz
ę
ciem zabiegu
operacyjnego-100%.
Forsowana diureza i zakaz podawania EACA w krwiomoczu,
leki przeciwbólowe z wył
ą
czeniem salicylanów,
ZAKAZ PODAWANIA INIEKCJI DOMI
ĘŚ
NIOWYCH.
Specjalistyczna rehabilitacja
W łagodnej postaci : Desmopresyna i.v. (Minirin, Adiuretin).
5
KRWAWIENIE SPOWODOWANE NIEDOBOREM WIT. K
U NOWORODKÓW (VKDB)
•
posta
ć
klasyczna: mi
ę
dzy 2 a 7 d
Ŝ
u zdrowych, donoszonych
noworodków karmionych piersi
ą
.
•
krwawienia podskórne, krwawienia z przewodu pokarmowego,
z p
ę
pka, krwawienia
ś
ródczaszkowe.
profilaktyka:
wszystkie noworodki po urodzeniu wit.K 0,3mg i.m. lub 2mg per os,
nast
ę
pnie karmione piersi
ą
witK 25µg/dob
ę
od 2 tyg.
Ŝ
. do 3 mc.
Ŝ
.
leczenie:
wit. K 2-3 mg podskórnie lub do
Ŝ
ylnie
ś
wie
Ŝ
o mro
Ŝ
one osocze, koncentraty zespołu protrombiny
DIC
I.
uogólniona wewn
ą
trznaczyniowa aktywacja krzepni
ę
cia,
II.
rozsiane wykrzepianie-mnogie zatory, fibrynoliza,
III.
zu
Ŝ
ycie czynników krzepni
ę
cia-skaza krwotoczna
przyczyny:
zaka
Ŝ
enia (Neisseria meningococcus), urazy, oparzenia, wstrz
ą
s,
niedotlenienie, białaczka promielocytowa
objawy:
krwawienia z miejsc wkłu
ć
do
Ŝ
ylnych, krwiaki podskórne, wybroczyny,
cechy uszkodzenia narz
ą
dów.
diagnostyka:
w zaawansowanej fazie: małopłytkowo
ść
, APTT, PT, D-dimerów,
ATIII, fibrynogenu
leczenie: zwalczanie przyczyny,
ś
wie
Ŝ
o mro
Ŝ
one osocze, koncentrat płytek
TROMBOFILIA
Wrodzona:
•
cz.V Leiden (oporno
ść
cz.V na białko C)
•
mutacja genu protrombiny (G20210A)
•
niedobór ATIII, białka C i S, plazminogenu
•
homocysteinemia
Nabyta:
•
okres noworodkowy i wczesno niemowl
ę
cy
•
cewniki naczyniowe, wstrz
ą
s, dysproteinemie
Leczenie antykoagulacyjne i trombolityczne:
•
heparyna niefrakcjonowana 75j/kgbolus,potem20j/kg/h wlew ci
ą
gły
•
pod kontrol
ą
APTT,
•
LMWH 1mg/kg co 12 godz,
•
Streptokinaza, tPA