Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii  i Chorób Wewn

ę

trznych 

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

Przewlekła Choroba Nerek 

Zapobieganie i leczenie

Czynniki /grupy ryzyka

• wiek >50 lat

• cukrzyca

• nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

• palenie tytoniu 

• otyło

ść

• wywiad rodzinny  

• rasa (

np.afroamerykanie)

Co robi

ć

?

• RR

• bad og moczu
• mikroalbuminuria 

(cukrzyca)

• eGFR

Jak cz

ę

sto? 

co 12 miesi

ę

cy

Wczesne wykrywanie 

Kiedy kierowa

ć

do nefrologa

•

eGFR < 30 ml/min/1,73 m² (< 60 ml/min w cukrzycy)

•

Redukcja eGFR > 30% w czasie 4 miesięcy

•

Białkomocz > 300 mg/g kreatyniny

•

Krwiomocz pochodzenia kłębuszkowego

•

Oporne nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość
wymagająca ESA, hiperkaliemia > 5,5 mmol/l, 
zaburzenia kostne w PChN

Spowalnianie progresji PChN

Zapobieganie i leczenie powikła

ń

PChN

Przygotowanie do leczenia nerkozast

ę

pczego (RRT) 

Wybór metody i planowe rozpocz

ę

cie RRT

PChN – cele leczenia 

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Kontrola ci

ś

nienia t

ę

tniczego

Zmniejszanie białkomoczu 

Leczenie dyslipidemii

Kontrola glikemii (w cukrzycy)

Leczenie zaburze

ń

gospodarki mineralnej 

Leczenie niedokrwisto

ś

ci

Unikanie leków nefrotoksycznych

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Kontrola ci

ś

nienia t

ę

tniczego

Warto

ś

ci docelowe: 

< 140/90 mmHg (>120mmHg)

< 130/80 mmHg (białkomocz 0,5-1g)

< 125/75 mmHg (białkomocz >1g/d lub w cukrzycy)

Leczenie:
Ograniczenie spo

Ŝ

ycia soli

Leki hamuj

ą

ce RAA  - lekami z wyboru (ACEI, ARB)

Diuretyki  przy przewodnieniu

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Zmniejszanie białkomoczu

Warto

ś

ci docelowe: 

Całkowita remisja < 0.3 g/d

Cz

ęś

ciowa remisja <

↓

białkomoczu o 

≥

50% i poni

Ŝ

ej 3,5 g/d

Leczenie:
Leczenie choroby podstawowej
Leki hamuj

ą

ce RAA (ACEI, ARB)

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Leczenie dyslipidemii

Warto

ś

ci docelowe: 

Cholesterol <175 mg/dL, TG <150 mg/dL, 

LDL <100 mg/dL (<70 mg%), HDL > 50 (40) mg/dL – K (M)

Leczenie:

Statyny 

Fibraty

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Kontrola glikemii

Warto

ś

ci docelowe: 

HbA1C 

≤

6.5%, glik na czczo  

≤

110 mg/dl (

Ŝ

ylna) 

70 – 90 mg/dl (samokontrola)

Leczenie:

Insulina 

Krótkodziałaj

ą

ce pochodne sulfonylomocznika 

Metformina (tylko 1 i 2 stadium PChN)

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Leczenie zaburze

ń

gospodarki mineralnej i 

zapobieganie osteodystrofii nerkowej 

Warto

ś

ci docelowe: 

- Fosforany – 2.7-4.6 mg/dl (0.87-1.49 mmol/L) w 3-4   

stadium i 3.5- 5.5 mg/dL (1.13-1.78 mmol/L) 

- Wap

ń

– w granicach normy

- iPTH 2-9 x górna granica normy (norma lab 55 pg/ml) 

Leczenie:
-Dieta, stosowanie preparatów wi

ąŜą

cych fosforany 

w p. pokarmowym (w

ę

glan wapnia, sewelamer, lantany)

-Aktywne metabolity D, kalcymimetyki
-W stadium 5D – usuwanie fosforanów drog

ą

dializy

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Leczenie niedokrwisto

ś

ci 

Warto

ś

ci docelowe: 

Hb 11- 12 g/dl

Leczenie:

Suplementacja 

Ŝ

elaza

Wyrównanie ew. innych niedoborów

ESA*

• Ostro

Ŝ

nie (małe dawki) u chorych po udarze, z neo (czasem bezpieczniej

leczy

ć

przetoczeniami krwi!)  

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Zmiana stylu 

Ŝ

ycia, zwalczanie czynników ryzyka,

tak jak w populacji ogólnej 

- ograniczenie soli  - zale

Ŝ

ne od obecno

ś

ci nadci

ś

nienia 

t

ę

tniczego i obrz

ę

ków 

- białko – 0.8 – 1 g/kg mc/d  (straty!!) 

- kalorie – 35 kcal/kg mc/d 

- fosforany < 800 – 1000 mg/d (dobrze da

ć

pacjentowi   

tzw. wymienniki dietetyczne)

Nefroprotekcja/kardioprotekcja

Dieta 

UWAGA! 
•Nie nale

Ŝ

y nadmiernie ogranicza

ć

białka, bo prowadzi to do niedo

Ŝ

ywienia, ze 

znacznym pogorszeniem rokowania. 
•Trzeba  te

Ŝ

spyta

ć

o  nawyki  dietetyczne  chorego  – s

ą

osoby  spo

Ŝ

ywaj

ą

ce 

ponad 2g białka na dob

ę

! Te osoby powinny zmniejszy

ć

białko w diecie do 1g/d 

ju

Ŝ

we wczesnych stadiach PChN

Leczenie konkretnej choroby nerek

Spowalnianie progresji choroby nerek

Redukcja ryzyka sercowo – naczyniowego

Leczenie w 1-2 stadium PChN

Modyfikacja stylu 

Ŝ

ycia

Kontrola ci

ś

nienia t

ę

tniczego

Leczenie dyslipidemii

Kontrola glikemii

Analogicznie jak we wcze

ś

niejszych stadiach 

+

Wczesne wykrywanie i leczenie powikła

ń

Redukcja dawek leków stosownie do stopnia 
upo

ś

ledzenia czynno

ś

ci nerek

Leczenie w 3 stadium PChN

Analogicznie jak we wcze

ś

niejszych stadiach 

+

Leczenie w 4 stadium PChN

Leczenie niedokrwisto

ś

ci

Leczenie zaburze

ń

gospodarki mineralnej i 

zapobieganie osteodystrofii nerkowej  

Walka z przewodnieniem 

Edukacja i przygotowanie do leczenia 
nerkozast

ę

pczego (pacjenta i rodziny)

Wybór metody leczenia 

nerkozast

ę

pczego (RRT)

Dializy

Dializy

Przeszczepienie nerki 

Przeszczepienie nerki 

Ze zwłok

Ze zwłok

Od 

Ŝ

ywego dawcy

Od 

Ŝ

ywego dawcy

Niespokrewnionego

Otrzewnowa

Otrzewnowa

CADO

Spokrewnionego

Hemodializa

Hemodializa

ADO

Wyprzedzaj

ą

ce 

przeszczepienie 

nerki*

Przeszczepienie 

nerki*

Dializa 

otrzewnowa

Hemodializy

* 

ś

ywy lub zmarły dawca

Leczenie sekwencyjne 

Analogicznie jak w stadium 4 

+

Leczenie w 5 stadium PChN

Leczenie kwasicy

Przygotowanie do RRT: 

- badania i zgłoszenie do Tx
- zaplanowanie i wytworzenie dost

ę

pu do dializ

Szczepienie p-wzw

Cz

ę

ste kontrole stanu klinicznego i bada

ń

lab. 

Planowe rozpocz

ę

cie RRT

- zale

Ŝ

nie od stanu klinicznego 

Planowe rozpocz

ę

cie RRT

GFR <10-15 ml/min/1.73m

2

(cukrzyca < 15-20 ml/min/1.73m

2

)

Wskazania kliniczne: 

Oporne przewodnienie lub nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

Wyniszczanie si

ę

Nudno

ś

ci, wymioty

Cechy post

ę

puj

ą

cej neuropatii 

Nie poddaj

ą

ce si

ę

diecie i leczeniu  

farmakologicznemu zaburzenia biochemiczne 

Powy

Ŝ

sze przezrocza stanowi

ą

własno

ść

Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych 

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

i s

ą

przeznaczone wył

ą

cznie do u

Ŝ

ytku dla studentów medycyny