CUKRZYCA
I
CIĄŻA
CUKRZYCA
I
CIĄŻA
Rys historyczny
Przed odkryciem insuliny (1921)
- kobiety chore na cukrzycę rzadko zachodziły w ciążę
- śmiertelność matek ok. 50%
- umieralność okołoporodowa noworodków > 60%
Dane do 1940r: 30% - 40% śmiertelność u kobiet z cukrzycą
(w ciąży lub połogu)
Śmiertelność okołoporodowa w wiodącym ośrodku położniczo
-diabetologicznym w Danii: 1926-1945 – 37%, 1946-1958 22%,
1959-1965 17,5%
Lata 70-te XX wieku
wprowadzenie intensywnego nadzoru diabetologiczno-położniczego
Cukrzyca ciążowa GDM
zaburzenie tolerancji glukozy
po raz pierwszy pojawiające się
lub rozpoznane w czasie ciąży
Aspekty rozpoznania cukrzycy
ciążowej:
Wpływ hiperglikemii w czasie ciąży na rozwój
płodu, a następnie dziecka
Wczesna prewencja cukrzycy t. 2 po porodzie
Klasyfikacja cukrzycy w ciąży
Cukrzyca ciążowa
( GDM –
gestational diabetes mellitus
)
Cukrzyca rozpoznana przed ciążą
( PGDM -
pregestational diabetes mellitus
)
Klasyfikacja cukrzycy wg White
A(G) cukrzyca ciężarnych
G1 - leczona dietą niskowęglowodanową,
G2 - leczona dietą i insuliną
Klasyfikacja cukrzycy wg White c.d.
B - czas trwania do 10 lat; ujawniona po 20 r.ż
C - czas trwania 10-19 lat; ujawniona 10-19 r.ż
D - czas trwania >20 lat; ujawniona przed 10 r.ż.;
obecna retinopatia prosta lub NT (niezależnie od PIH)
R - retinopatia proliferacyjna
F - nefropatia; białkomocz >0,5g/d
H - choroba niedokrwienna serca
T - stan po przeszczepie nerki
Dane epidemiologiczne
Częstotliwość GDM od 0,7% do 12,3%
( w Europie 2%-4%)
( region gdański 3,8%, 1997)
PGDM dotyczy 0,2 - 0,3% kobiet w wieku rozrodczym,
10-20% wszystkich przypadków ciąż z cukrzycą
Planowanie ciąży
Ocena zdolności do ciąży
Hospitalizacja diagnostyczna przed ciążą
Osiągnięcie normoglikemii przed zapłodnieniem (HbA1c <6,5%,
profil glikemii; intensywna insulinoterapia, pompa insulinowa)
Ustalenie optymalnego terminu zapłodnienia
Insulinoterapia przed ciążą u kobiet z cukrzyca t. 2
W leczeniu nadciśnienia tętniczego należy odstawić inhibitory
konwertazy angiotensyny- działanie teratogenne,
alfa-metyldopa – lek I rzutu, labetolol, atenolol
Edukacja, prawidłowa dieta, suplementacja kwasem foliowym
Planowanie ciąży
Ocena zdolności do ciąży:
Stan wydolności nerek (białkomocz, klirens kreatyniny)
Ciśnienie tętnicze krwi
Stan układu krążenia ( ekg, echo, próba wysiłkowa)
Stan narządu wzroku
Przeciwwskazania do ciąży w cukrzycy
Zaawansowana retinopatia proliferacyjna
Zaawansowana nefropatia (klirens kreatyniny
<40ml/min)
Nadciśnienie tętnicze niepoddające się leczeniu
Zaawansowana aktywna choroba serca, przebyty
zawał
Autonomiczna neuropatia z zajęciem układu
bodźco-przewodzącego serca lub przewodu
pokarmowego
Kryteria wyrównania cukrzycy w ciąży
Glikemia na czczo 60 – 90 mg%
Przed posiłkami 60-105 mg%
2 h po posiłku < 120 mg%
1 h po posiłku < 140 mg%
HbA
1C
< 6.5 %
Bez acetonurii
Bez glukozurii
Unikanie hipoglikemii
Średnie stężenie glukozy
a ryzyko powikłań:
>100mg% - makrosomia,
zaburzenia metaboliczne u noworodka
(
hiperbilirubinemia, hipokalcemia, policytemia)
>110mg% - niedojrzałość układu
oddechowego
>140mg% - wady wrodzone
>180mg% - samoistne poronienie
Problemy płodu i noworodka
matki z cukrzycą
Umieralność okołoporodowa
PGDM
1.5 %
GDM
1.0 %
populacja og.
0.8 %
Wady wrodzone
PGDM
5.2 %
GDM
1.9 %
populacja og.
1.9 %
Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży
poronienia- 2x częściej
wady wrodzone:
serca (18x częściej)
ukł. nerwowego (15x częściej)
ukł. kostno-stawowego:
zespół zanikowy kości krzyżowej
ze skróceniem kości udowej (caudal regression syndrom)
nerek
przewodu pokarmowego
Zagrożenia związane z ciążą u kobiet chorych
na cukrzycę:
PGDM:
Trudności w zajściu w ciążę
Częściej poronienia naturalne i porody przedwczesne
Przyśpieszony rozwój powikłań (
kwasica metaboliczna, nadciśnienie tętnicze,
nefropatia, retinopatia cukrzycowa, zakażenia dróg moczowych, wielowodzie )
Duże ryzyko rozwoju kwasicy ketonowej
Ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu (ok.2%)
Ryzyko wady wrodzonej u noworodka
Zaburzenia metaboliczne u noworodka – hipoglikemia!!
Częściej powikłania przebiegu ciąży
Zagrożenia związane z cukrzycą ciężarnych
GDM:
Częściej porody przedwczesne (wcześniactwo, zaburzenia
oddychania)
Częściej powikłania przebiegu ciąży
Większa umieralność okołoporodowa
Urazy porodowe noworodka i dróg rodnych, zwiększony odsetek
cięć cesarskich (makrosomia)
Zaburzenia metaboliczne u noworodka
Zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy, otyłości i zaburzeń
rozwoju psychomotorycznego dzieci
Cukrzyca u matki – u ok. 40-50% kobiet z GDM po okresie 10
lat po porodzie wystąpi cukrzyca t. 2
Czynniki ryzyka GDM
otyłość (BMI > 27)
wiek ( > 30 roku życia)
wieloródki
cukrzyca w rodzinie
makrosomia dziecka
GDM w wywiadzie
Zmiany metaboliczne w ciąży
I trymestr
- przewaga procesów anabolicznych (gromadzenie zapasów)
- wzrost wydzielania insuliny
- poprawa tolerancji glukozy
- obniżenie glikemii na czczo
II i III trymestr
- przewaga procesów katabolicznych
- wzrost insulinooporności przed- i poreceptorowej
- wzrost zapotrzebowania na insulinę o 50-80%
- wzrost hormonów działających antagonistycznie do insuliny
(laktogen łożyskowy, estriol, progesteron, insulinazy, kortyzol, prolaktyna)
- działanie insulinaz łożyska
Rozpoznanie cukrzycy
podczas ciąży
pierwsza wizyta - cukier na czczo
100 - 125 mg%
>125 mg% (2x)
GDM/PGDM
test diagnostyczny 75 g
< 100 mg%
test przesiewowy
w 24-28 Hbd
Skierowanie
do ośrodka
referencyjnego
Przy prawidłowym
profilu
Przy nieprawidłowym
profilu
powtórzyć test
diagnostyczny
w 24-28 Hbd
Diagnostyka cukrzycy ciążowej
24-28 Hbd - test przesiewowy 50 g
140 - 199 mg%
> 200 mg%
test diagnostyczny 75g
<140 mg%
zdrowe
Przy prawidłowym profilu
powtórzyć test diagnostyczny w 32 Hbd
Skierowanie
do ośrodka
referencyjnego
Przy nieprawidłowym profilu
Diagnostyka cukrzycy ciążowej
Test przesiewowy
obciążenie 50 g glukozy
24 – 28 Hbd
1 godz. po spożyciu 50 g glukozy
niezależnie od posiłku
u wszystkich ciężarnych
( wg rekomendacji PTG)
Test diagnostyczny
obciążenie 75g glukozy
wg WHO
na czczo <100mg%
(1 godz. <180mg%)
nie dotyczy kryteriów WHO
2 godz.<140mg%
interpretacja wyniku:
<140 mg% - test prawidłowy
Opieka nad ciężarną
Wczesne rozpoznanie ciąży
Hospitalizacje kontrolne
( I trymestr, 20Hbd, 35Hbd)
Hospitalizacje interwencyjne (powikłania cukrzycy,
powikłania położnicze)
Wizyty ambulatoryjne
Ustalenie optymalnego sposobu rozwiązania
i terminu zakończenia ciąży
Nadzór nad płodem
ocena ruchów płodu
USG (biometria, echo serca płodu, przepływy naczyniowe)
KTG, NST, OCT
Ocena i ewentualna stymulacja dojrzewania płuc płodu
Intensywny nadzór i leczenie noworodków
Badania u ciężarnej z cukrzycą
Masa ciała , RR, badanie fizykalne
Profil glikemii: 7-8x /dobę
Glikemia na czczo i po głównych posiłkach: 4x/dobę
Dobowa utrata białka, klirens kreatyniny w każdym trymestrze
HbA
1C
Morfologia
Badanie ogólne moczu, posiew moczu
Badanie okulistyczne w każdym trymestrze
Ekg
Diagnostyka prenatalna
Badanie ginekologiczne
Badania laboratoryjne jak w prowadzeniu ciąży
Stany związane z cukrzycą
Hiperglikemia :
-
Zbyt mała dawka insuliny
-
Leki:
fenoterol
,
sterydy
- Nieprawidłowa dieta
Hipoglikemia :
-
nieprawidłowa technika iniekcji, złe miejsce podania
-
przedawkowanie insuliny
-
nieprawidłowa dieta
-
spadek zapotrzebowania na insulinę
( biochemiczny wykładnik
niewydolności łożyska)
-inne powikłania (wymioty ciężarnych)
- poród, połóg
Edukacja chorych
Samodzielne wykonywanie pomiarów glikemii
Samodzielne wykonywanie iniekcji insuliny
Odpowiednia dieta
Samodzielna korekcja dawek insuliny
Postępowanie w sytuacjach nagłych
(hipoglikemia)
Dieta cukrzycowa
35 kcal na kg należnej m.c./dobę
(1500-2400kcal)
40-50% węglowodany
30% białko - 1,3/kg m.c.
20-30% tłuszczów
Ograniczenie spożycia cukrów prostych
3 posiłki główne i 3 mniejsze w ciągu dnia
Posiłek nocny (ok. 22) - zapobiega hipogligemii
nocnej i acetonurii
Intensywna insulinoterapia
Dotyczy 10-40% kobiet z GDM
Insuliny ludzkie krótkodziałające
i długodziałające
4 wstrzyknięcia / dobę
Osobiste pompy insulinowe
Monitorowanie stężenia glukozy
Samokontrola 4-10x/dobę
Hemoglobina A1c
Opieka położnicza
I trymestr co 2-3 tygodnie
II trymestr co 2 tygodnie
III trymestr co tydzień
TERMIN I DROGA PORODU
Najkorzystniejszym sposobem zakończenia ciąży
dla płodów eutroficznych
matek z dobrze wyrównaną cukrzycą
jest poród o czasie drogami i siłami natury.
Wskazania do ukończenia ciąży drogą
cięcia cesarskiego
Ultrasonograficzne podejrzenie
makrosomii płodu (masa płodu > 4200g
lub AC/HC >4cm)
Powikłania naczyniowe cukrzycy u matki
Zagrażająca zamartwica płodu
Postępowanie w czasie porodu i cięcia
cesarskiego
Pełne wyrównanie metaboliczne cukrzycy, równowagi
kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej
Dożylna podaż insuliny w dawce dostosowanej do
stężenia glukozy we krwi ( optymalnie 60-100 mg%)
Dożylny wlew glukozy przy glikemii poniżej 120mg%
Intensywny nadzór płodu
Po porodzie gwałtownie maleje
zapotrzebowanie na insulinę,
co wynika z wysiłku fizycznego
rodzącej oraz wydalenia łożyska.
Zmniejszyć dawkę insuliny o 30-50%
Cukrzyca matki i leczenie insuliną
nie stanowią przeciwwskazania
do karmienia piersią ,
należy kontynuować intensywną
insulinoterapię i samokontrolę.
Kompleksowa opieka
położniczo-diabetologiczna
dla wszystkich pacjentek
chorych na cukrzycę.