<
SERIA
>
LEKARZA PRAKTYKA,
MEDYCYNA RATUNKOWA
Lidia Pousada
Harold H. Osborn
David B. Levy
Wydanie I polskie pod redakcją Juliusza Jakubaszki
Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner
Wrocław 1999
<
SERIA
>
LEKARZA PRAKTYKA,
MEDYCYNA RATUNKOWA
Lidia Pousada
Harold H. Osborn
David B. Levy
Wydanie I polskie pod redakcją Juliusza Jakubaszki
Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner
Wrocław 1999
374 MEDYCYNA RATUNKOWA
Leczenie
Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia, w czasie którego trzeba
podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. Leczenie chorych
stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię,
np. metotreksat, w celu zniszczenia malej ciąŜy ektopowej. Niektórzy specjaliści zalecają u
stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stęŜenia hCG (u chorych ze zmniejszają-
cym się stęŜeniem hCG moŜliwe jest samoistne poronienie trąbkowe).
Kryteria hospitalizacji
Wszystkie chore z rozpoznaną ciąŜą ektopową wymagają przyjęcia na oddział
ginekologiczno-połoŜniczy. PoŜądana jest takŜe hospitalizacja i obserwacja wszystkich
pacjentek, u których ciąŜa ektopową nie została wykluczona. Niektórzy zalecają u chorych
stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stęŜenia hCG i badaniami
ultrasonograficznymi, KaŜda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym
określeniem sposobu postępowania. Chorym naleŜy udzielić dokładnych informacji, jakie
objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji.
Zalecana literatura
Abbot JT, Emmans SR, Lowenstein SR: Ectopic pregnancy: ten common pitfalls in
diagnosis. Am J Emerg Med 1990; 8:515-522. Carson SA, Buster SE: Ectopic pregnancy. N
Engl J Med 1993; 329:1174-1179. Ramoska EA, Saccheti AD, Nepp M: Reliability of patiem
history in determining
possibility of pregnancy. Ann Emerg Med 1988; 18:48—50.
10.2 NAGŁY PORÓD
Opis
Choć rzadko zdarza się konieczność obsłuŜenia nagłego porodu poza oddziałem
porodowym, niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagroŜonej
takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź odebrania porodu na
miejscu. Nie naleŜy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu, chyba Ŝe ryzyko
porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. Aktywny poród ma
miejsce wtedy, gdy urodzenie się dziecka jest bliskie, a zapewnienie rodzącej bezpiecznego
transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemoŜliwe lub jeśli transport stanowiłby
zagroŜenie dla matki lub płodu. NaleŜy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko
przez lekarza do lekarza..
ROZDZIAŁ 10: POŁOśNICTWO I GINEKOLOGIA 375
Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza,
jak i dla szpitala.
Wywiad
NaleŜy zebrać wywiad. Ustalić główne dolegliwości, przebyte choroby, operacje, alergie i
obecnie przyjmowane leki. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąŜy: czas trwania,
przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. NaleŜy teŜ pytać, (1) czy i kiedy
odpłynął płyn owodniowy,
(2)od kiedy, jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz
(3)czy są to juŜ skurcze parte.
Badanie fizykalne
Badanie ma na celu wyjaśnić, w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje.
Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności Ŝyciowych matki oraz częstości
serca płodu; (2) częstości i intensywności skurczów; (3) krocza. U rodzącej powyŜej 20 tyg.
ciąŜy lub cięŜarnej, u której wystąpiły powikłania ciąŜy (krwawienie, upławy), zakłada się
w warunkach aseptycznych wziernik, poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego,
krwi lub smółki. Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu -
płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7,0-7,5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego
na niebieski, podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4,5-5,5). MoŜna
przeprowadzić test na szkiełku - obserwuje się wtedy obraz paproci. Jeśli występuje krwa-
wienie z dróg rodnych, nie naleŜy zakładać wziernika zbyt głęboko; powinno się
przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz
podrozdział 10.5). Trzeba teŜ ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy.
Leczenie
Zanim rozpocznie się II okres porodu (pełne rozwarcie, krocze napina się lub w szparze
sromowej uwidacznia się część przodująca płodu), rodząca powinna być niezwłocznie
przewieziona na salą porodową. Nie naleŜy hamować naturalnego postępu porodu.
Jednocześnie, jeśli rodząca prze nadmiernie, powinno się ją zachęcić do przerwy, w czasie
której oddychałaby głęboko przez usta. W II okresie porodu naleŜy rejestrować czynność
serca płodu co 5 min. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min. Jeśli wykryje się u
płodu tachykardię lub bradykardię, naleŜy matce podać tlen i płyny doŜylnie oraz ułoŜyć ją
na lewym boku. Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją
i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń, biorąc
pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łoŜyska. NaleŜy rozwaŜyć natychmiastowe
zakończenie porodu w sposób operacyjny.
376 MEDYCYNA RATUNKOWA
W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich
przebicia zanim dokona się poród. Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia
główki płodu w pochwie, napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. W
tym momencie naleŜy szczególnie kontrolować przebieg porodu, aŜeby uchronić matkę i
płód przed urazem. WyróŜnia się trzy etapy porodu płodu - poród główki, barków i tułowia.
Manewr Ritgena, polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką, podczas gdy druga
ręka leŜy płasko na główce dziecka, kontrolując jej wyŜynanie, ułatwia poród główki i
zmniejsza ryzyko urazu krocza. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne.
Większość kobiet moŜe urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej.
W przypadku porodu nagłego, kiedy główka płodu jest juŜ urodzona, naleŜy zająć się
dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej - ułatwia to
dziecku pierwszy oddech. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością, po
której oddaje się dziecko do osuszenia połoŜnej. NaleŜy ocenić sprawność oddychania
noworodka i prawidłowość budowy ciała. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być
po urodzeniu osuszony, zawinięty w ciepły kocyk i połoŜony na brzuch matki lub pod
promiennikiem ciepła. ŁoŜysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie
dziecka). Tylko w przypadku, gdy krwawienie po porodzie nasila się, istnieją wskazania do
niezwłocznego urodzenia popłodu. Nadmierne pociąganie za pępowinę moŜe prowadzić do
inwersji macicy. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając połoŜnicy oksytocynę (20 j. w
1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100-500 ml/godz.). NaleŜy nadal monitorować stan
ogólny matki. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny moŜe spowodować pęknięcie macicy, a
takŜe wstrząs i śpiączkę.
Uwagi
Obecność smółki na twarzy płodu
Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy, naleŜy (po
zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa, ust i gardła przed
przystąpieniem do porodu barków. W ten sposób moŜna zapobiec aspiracji smółki do dróg
oddechowych. Po porodzie naleŜy uŜywając długiego cewnika skontrolować droŜność
tchawicy i, jeśli stwierdzi się obecność smółki, usunąć ją.
Poród przedwczesny
Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. Mimo Ŝe są one mniejsze niŜ
noworodki donoszone, wraŜliwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na
urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. NaleŜy unikać
sztucznego przebicia błon płodowych, starając się, aby dziecko urodziło się w całym worku
owodniowym.
ROZDZIAŁ 10: POŁOśNICTWO I GINEKOLOGIA 377
PołoŜenie miednicowe
PołoŜenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie.
Postępowaniem z wyboru moŜe być w takiej sytuacji cięcie cesarskie, choć w przypadku
nagłego porodu zwykle jest ono niemoŜliwe do wykonania. NaleŜy się wtedy liczyć z
wystąpieniem róŜnych trudności i powikłań. Nacięcie krocza jest niezbędne. Poród
powinien postępować samoistnie, przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po
pępek. Wtedy naleŜy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować
barki do płaszczyzny wychodu miednicy. Tylny bark rodzi się pierwszy, gdy podnosi się
miednicę dziecka do góry. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku
przedniego. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki
dziecka. Po urodzeniu szyi naleŜy włoŜyć palec delikatnie do ust dziecka, przygiąć jego
główkę i pozwolić na jej urodzenie.
Wypadnięcie pępowiny
Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Po
pierwsze naleŜy sprawdzić, czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna; jeśli pępowina nie
tętni, trzeba osłuchać tony serca dziecka. W przypadku rozpoznania ciąŜy obumarłej nie ma
nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. Jeśli natomiast płód Ŝyje, najwaŜniejsze jest
ręczne utrzymanie pępowiny w takim połoŜeniu, aby nie była ona uciśnięta. Sprowadza się
to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. Nie naleŜy
odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga
lub w pozycji kolankowo-łokciowej, podaje się jej tlen do oddychania i płyny doŜylnie oraz
transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. Ręka
odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aŜ do momentu wydobycia płodu.
Inwersja macicy
Jest to powaŜne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu
trzonu macicy przez szyjkę do pochwy, a nawet przed srom. Stopień inwersji moŜe być
róŜny. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu. NaleŜy przerwać doŜylną infuzję
oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i
popychając do wnętrza, bez próby oddzielenia łoŜyska.
ZagroŜenie Ŝycia matki i pośmiertne cięcie cesarskie
W przypadku zatrzymania krąŜenia u kobiety cięŜarnej cięcie cesarskie powinno się
wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji, jeśli
376 MEDYCYNA RATUNKOWA
istnieje prawdopodobieństwo, Ŝe dziecko Ŝyje (przed 28 tyg. ciąŜy przeŜycie płodu jest
wątpliwe). W czasie cięcia cesarskiego naleŜy kontynuować resuscytację matki. Zachowując
sterylne warunki, skalpelem otwiera się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu
odsłonięcia macicy. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny, za pomocą noŜyczek
prowadzonych na palcu (ochrona płodu). Wszystkie zabiegi naleŜy przeprowadzać ostroŜnie,
aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. Po wydobyciu płodu i łoŜyska tamuje
się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem. Przez cały czas kontynuuje się
reanimację matki i po uzyskaniu stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział
intensywnego nadzoru.
Zalecana literatura
Brunette DD, Sterner SP: Prehospital and emergency department delivery: a review of eight
years experience. Ann Emerg Med 1989; 18:1116-1118.
Gianopoulos JG: Emergency complications of labor and delivery. Emerg Med Clin North Am
1994; 12:201-217.
10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY
Opis
Stany zapalne miednicy (s.z.m.), określane czasem jako zapalenie przydatków, są najczęstszą
powaŜną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Przyczyną są
najczęściej: dwoinka rzeŜączki Neis-seria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis
(25-61%). Jednak zwykle spotyka się teŜ inne patogeny, co czyni zapalenie przydatków
infekcją mieszaną.
Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-
Hugha-Curtisa). Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w
obrębie miednicy, szczególnie podczas stosunki i jajeczkowania, powstawanie zrostów w
jajowodach, niepłodność, ciąŜę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego.
Wywiad
Objawy s.z.m. mogą być róŜne. Chorą naleŜy spytać o: (1) aktywność seksualną, (2) liczbę
partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, (3) datę ostatniej miesiączki (często ból
rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki), (4) krwawienia nie związane z
miesiączką (patrz podrozdział 105), (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji, (6) ból przy
stosunku lub oddawaniu stolca, (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub
ginekologiczne.