1/7
ZNIECZULENIE W CHIRURGII JEDNEGO DNIA
SEMINARIUM 8
Kinga Szczepanek
PROCEDURA WYKONYWANA W RAMACH CHIRURGII JEDNEGO DNIA TO:
Kazda procedura chirurgiczna czy anestezjologiczna, do której pacjent jest
przyjmowany do szpitala w dniu zabiegu i wypisywany kilka godzin po zabiegu, nie
pozostaje na noc.
Nie zalicza sie do nich malych procedur chirurgicznych wykonywanych w
ambulatorium bez udzialu anestezjologa, a takze znieczulenia czy sedacji poza blokiem
operacyjnym
W Stanach Zjednoczonych liczba pacjentów, u których zabieg chirurgiczny oraz
znieczulenie wykonywane sa w trybie ambulatoryjnym (65%), przekracza liczbe
zabiegów u chorych hospitalizowanych. Zauwazalna jest tendencja do przesuwania
zabiegów wykonywanych uprzednio u chorych hospitalizowanych do osrodków
chirurgicznych operujacych w trybie ambulatoryjnym.
CHIRUGIA JEDNEGO DNIA (W PORÓWNANIU Z DLUZSZA HOSPITALIZACJA
PACJENTA):
•
Mniejsza czestosc zakazen
•
Wieksza ilosc operowanych pacjentów (wieksza wydajnosc oddzialu)
•
Krótsza lista oczekujacych na zabieg
•
Mniejsze koszty
W Polsce NFZ dopuszcza znieczulanie w takim trybie tylko pacjentów z grup I i
II wg skali ryzyka znieczulenia Amerykanskiego Towarzystwa Anestezjologicznego
(ASA). Zabiegi w trybie ambulatoryjnym sa obecnie rutynowo wykonywane u wielu
stabilnych pacjentów zaliczanych do III klasy (w innych krajach np. USA, GB). Wyniki
ostatnich badan potwierdzaja bezpieczenstwo takiego postepowania.
Pooperacyjne przyjecia do szpitala oraz powiklania sa silniej skorelowane z typem
i czasem trwania zabiegu operacyjnego, zastosowaniem znieczulenia ogólnego oraz
wiekiem pacjenta, niz z klasyfikacja ASA.
NAJWAZNIEJSZYM WARUNKIEM ZAKWALIFIKOWANIA PACJENTA DO
ZABIEGU W TRYBIE CHIRURGII JEDNEGO DNIA JEST – SWIADOMA ZGODA
PACJENTA I CHEC PODDANIA SIE ZABIEGOWI BEZ POZOSTAWANIA W SZPITALU.
2/7
ORAZ ZROZUMIENIE PRZEZ PACJENTA ODPOWIEDZIALNOSCI JAKA PONOSI ON
SAM!!!!
WYTYCZNE SELEKCJI PACJENTÓW DO ZNIECZULENIA W TRYBIE CHIRURGII
JEDNEGO DNIA (W POLSCE):
OGÓLNE:
•
WYLACZNIE ZABIEGI PLANOWE!!!!!
•
ASA 1 i 2
•
Wiek > 60 tygodni (liczac od poczecia)
(WCZESNIAKI - nawet zdrowe, obciazone sa wiekszym ryzykiem bezdechu
pooperacyjnego; niezaleznie od rodzaju znieczulenia nalezy je hospitalizowac w
celu jednodniowego monitorowania ewentualnych bezdechów pooperacyjnych)
•
Górna granica – 70 lat??? Zalezy od klasyfikacji ASA
•
BMI = 35 - ogólnie zdrowi (pacjent moze bez klopotu wejsc na 2 pietro)
CHIRURGICZNE:
•
Zakladany czas trwania operacji < 90 min
•
Male i srednie procedury
•
Z wykluczeniem procedur z silnym bólem pooperacyjnym, ryzykiem znacznego
krwawienia
ANESTEZJOLOGICZNE:
•
Brak trudnosci zwiazanych ze znieczuleniem w przeszlosci (pacjent i rodzina –
wystepowanie hipertermii zlosliwej)
SOCJALNE:
•
Pacjent musi mieszkac w malej odleglosci (maksymalnie 1 godzina drogi od
szpitala)
•
Nie moze wracac do domu miejskim srodkiem transportu
•
Musi miec odpowiedzialna osobe towarzyszaca
•
Musi byc nadzorowany przez odpowiedzialna dorosla osobe przez 24 godziny
3/7
KLASYFIKACJA STANU OGÓLNEGO WEDLUG ASA (Amerykanskiego
Towarzystwa Anestezjologów):
ASA 1 – pacjent zdrowy
ASA 2 – pacjent z lagodnym, dobrze kontrolowanym schorzeniem ukladowym,
niemajacym wplywu na normalne funkcjonowanie, np. lagodna cukrzyca, lagodne
nadcisnienie
ASA 3 – pacjent z ciezkim przebiegiem choroby ukladowej ograniczajacej jego normalne
funkcjonowanie, np. choroba niedokrwienna serca, przewlekle zapalenie oskrzeli
ASA 4 – pacjent z niewyrównana choroba ukladowa, stanowiaca stale zagrozenie dla
zycia
ASA 5 – pacjent umierajacy, który nie ma wiekszych szans na przezycie 24 godzin,
niezale znie od przeprowadzonej operacji
E – procedury dotyczace naglych przypadków
KRYTERIA WYKLUCZENIA:
KARDIOLOGICZNE: zawal serca (MI), przejsciowe niedokrwienie (TIA) w czasie 6
miesiecy poprzedzajacych zabieg, nadcisnienie tetnicze (stale cisnienie rozkurczowe
>110 mmHg), dusznica niestabilna, zaburzenia rytmu serca, niewydolnosc serca, slaba
tolerancja wysilku, objawowa niewydolnosc zastawek
ODDECHOWE: ostre zapalenie dróg oddechowych, astma wymagajaca regularnego
stosowania ß
2
-mimetyków lub steroidów
METABOLICZNE: alkoholizm/uzaleznienie od narkotyków, cukrzyca insulinozalezna,
niewydolnosc nerek, niewydolnosc watroby
NEUROLOGICZNE/KOSTNO-MIESNIOWE: zwyrodnienie lub inne zaburzenia
ruchomosci stawów kregoslupa szyjnego lub skroniowo-zuchwowych, miopatie, dystrofie
miesniowe, miastenia gravis, zaawansowane stwardnienie rozsiane, padaczka (powyzej
3 ataków na rok)
LEKI: steroidy, inhibitory monoaminooksydazy, antykoagulanty, antyarytmiczne, insulina
ZALECENIA PRZEDOPERACYJNE:
•
Powstrzymanie sie od spozywania czystych plynów przez 2 godziny przed
zabiegiem (nie dotyczy pacjentów z cukrzyca i zaburzeniami oprózniania
zoladkowego), pokarmy stale – 6 godzin przed zabiegiem
•
Nie nalezy palic 4 - 6 godzin przed zabiegiem
4/7
•
Nalezy przyniesc ze soba wszystkie leki (zazyc leki zwykle przyjmowane)
ZWIEKSZONE RYZYKO WYSTEPOWANIA PONW (POOPERACYJNE NUDNOSCI &
WYMIOTY)
(Profilaktyka u pacjentów, u których wystepuja 2 lub wiecej czynników):
•
Plec zenska
•
Choroba lokomocyjna w wywiadzie lub wymioty po zabiegach w przeszlosci
•
Niepalenie tytoniu
•
Planowane zastosowanie opioidów po zabiegu
Dobre znieczulenie rozpoczyna sie stworzeniem dobrego planu. Nie ma zadnych
sztywnych zasad planowania znieczulenia. Kazdy plan jest dostosowany do konkretnego
przypadku. Podstawowym celem prowadzenia znieczulenia jest zapewnienie
bezpieczenstwa, komfortu i wygody, w pierwszym rzedzie pacjentowi, a w drugim tym,
którzy o niego dbaja.
Po przygotowaniu dobrego planu, nalezy dobrze sie przygotowac.
Przed kazdym znieczuleniem kazdy anestezjolog powi nien sprawdzic liste
niezbednego sprzetu wlaczajac aparat do znieczulenia, respirator, zasilanie w tlen i
powietrze, urzadzenia do odsysania, monitory i wózek anestezjologiczny.
Przed przyprowadzeniem pacjenta na sale operacyjna anestezjolog powinien
zidentyfikowac pacjenta, rodzaj zabiegu operacyjnego oraz miejsce, które ma byc
operowane.
Wszystkie te procedury powinny byc zakonczone przed wejsciem pacjenta na sale
operacyjna. Wczesniej nalezy równiez zabezpieczyc dostep obwodowy.
CECHY IDEALNEGO ZNIECZULENIA W CHIRURGII JEDNEGO DNIA:
•
Szybkie i lagodne wprowadzenie do znieczulenia
•
Odpowiednia analgezja i amnezja
•
Zagwarantowanie odpowiednich warunków chirurgicznych
•
Szybki powrót swiadomosci
•
Szybki powrót odruchów obronnych
•
Przetrwanie czesciowej analgezji
•
Niska czestosc wystepowania ubocznych efektów (np. mdlosci, wymioty, bóle
miesniowe, zawroty glowy)
5/7
RODZAJE ZNIECZULENIA:
OGÓLNE (!!!Leki krótko dzialajace):
•
anestetyki: propofol, etomidat, thiopental
•
analgetyki: NSAID, opioidy (niechetnie – PONW, sedacja po zabiegu)
•
zwiotczajace (mivacurium, atracurium) NIE chlorsukcynylocholina – bóle miesni
po znieczuleniu (nasilone zwlaszcza u pacjentów znieczulanych w ramach
chirurgii jednego dnia)
•
srodki wziewne (sevofluran, desfluran)
•
inne: midazolam, ketamina
REGIONALNE:
•
znieczulenie podpajeczynówkowe (igla o malej srednicy, LZM + opioid)
•
znieczulenie zewnatrzoponowe (caudal block - u dzieci)
•
blokady splotów i nerwów obwodowych
•
znieczulenie nasiekowe (pozanaczyniowe, sródnaczyniowe)
WYBUDZENIE PO ZABIEGACH CHIRURGII JEDNEGO DNIA OBEJMUJE 3 OKRESY:
•
WCZESNY – wstepne wybudzenie i powrót odruchów obronnych
•
POSREDNI – odzyskanie funkcji psychomotorycznych pozwalajace na wypisanie
pacjenta do domu
•
PÓZNY – pelny powrót do stanu porzedoperacyjnego (moze trwac nawet do
tygodni czy miesiecy)
KRYTERIA WYPISU DO DOMU PO ZABIEGU W TRYBIE CHIRURGII JEDNEGO DNIA
•
Stabilne pooperacyjne parametry zyciowe przynajmniej przez 1 godzine
•
Bez objawów niewydolnosci oddechowej
•
Pacjent zorientowany co do czasu, miejsca i osoby (lub powrót do stanu
przedoperacyjnego)
•
Zdolny do przyjmowania plynów doustnie
6/7
•
Zdolny do oddawania moczu (zwlaszcza po znieczuleniu przewodowym)
•
Moze sam sie ubrac (zgodnie ze stanem przedoperacyjnym)
•
Moze chodzic (zgodnie ze stanem przedoperacyjnym)
•
Minimalny ból
•
Minimalne nudnosci i wymioty
•
Minimalne krwawienie chirurgiczne
•
Odpowiednia osoba towarzyszaca
•
Pacjent zostaje wyposazony w pisemne zalecenia opieki pooperacyjnej
SKALA OCENY STANU PACJENTA PRZED WYPISEM DO DOMU
PARAMETR
OCENA
PUNKTY
Parametry zyciowe
Do 20% wartosci przedoperacyjnych
20-40% wartosci przedoperacyjnych
Ponad 40% wartosci przedoperacyjnych
2
1
0
Aktywnosc/stan
wybudzenia
Zorientowany (badanie trzykrotne) i pewny chód
Zorientowany (badanie trzykrotne) lub pewny chód
Zadne
2
1
0
Ból/Nudnosci/Wymioty
Nieznaczne
Umiarkowane, leczenie mozliwe
Silne, leczenie konieczne
2
1
0
Krwawienie
chirurgiczne
Niewielkie
Umiarkowane
Silne
2
1
0
Przyjmowanie
i wydalanie plynów
Przyjmuje plyny i oddaje mocz
Przyjmuje plyny i oddaje mocz
Zadne
2
1
0
7/7
WYNIK = 8 – PACJENT GOTOWY DO WYPISANIA
WYNIK < 8 – DALSZA OBSERWACJA
ZALECENIA POOPERACYJNE
Wszyscy pacjenci powinni otrzymac podczas wypisu ustne i pisemne zalecenia.
Pacjenci musza zostac poinformowani i uprzedzeni o wszystkich objawach, które moga
pojawic sie podczas pierwszej doby po zabiegu. Powinni zostac zaopatrzeni w zapas
odpowiednich analgetyków, liste mozliwych objawów ubocznych i instrukcje ich
stosowania. Podczas pierwszych 48 godzin, zaleca sie raczej podawanie leków
przeciwbólowych w stalych odstepach czasu, niz podaz na zadanie.
Pacjent powinien byc poinformowany, ze nie powinien spozywac alkoholu, prowadzic
pojazdów mechanicznych i gotowac przez 24 godziny po zabiegu. (Badania wykazaly, ze
24h to wystarczajacy czas).
Nalezy równiez poinformowac pacjenta o chirurgicznych aspektach przebiegu
pooperacyjnego (np. kiedy nalezy usunac szwy).
Pacjent musi zostac poinformowany gdzie moze uzyskac porade i pomoc po zabiegu.
Jesli jest to mozliwe, zalecenia powinny zostac przekazane pacjentowi w obecnosci
odpowiedzialnej osoby, która bedzie towarzyszyc pacjentowi w drodze do domu, a takze
opiekowac sie nim po zabiegu.
PISMIENNICTWO:
1. Anestezjologia i intensywna terapia, B. Kaminski; Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000
2. Textbook of Anaesthesia, A.R. Atkinhead; Churchill Livingstone Elsevier, 2007
3. Oxford handbook of anaesthesia; K.G. Allman; Oxford University Press 2006
4. Anestezja praktyczna; N. Robinson; Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2006
5. Vademecum Anestezjologia; pod red. A. Kublera; Wydawnictwo Medycyna Praktyczna 2001
6. Wyklad; prof. K. Kusza; Kurs atestacyjny; wrzesien 2008
7. Day surgery – revised edition; The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 2005