PL 6-2002 dobry.qxd

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

Wprowadzenie

W okresie minionego pó³wie-

cza zarejestrowano i wprowadzo-
no  do  lecznictwa  kilkadziesi¹t
zwi¹zków chemicznych, wykazu-
j¹cych wp³yw przeciwdepresyjny,
spoœród których ok. 30 pozostaje
w lekospisach  ró¿nych  krajów,
pozosta³e nie sprawdzi³y siê i zo-
sta³y  wycofane  z powodu  obja-
wów  niepo¿¹danych,  niekiedy
groŸnych powik³añ.

Wprowadzenie leków przeciw-

depresyjnych oraz normotymicz-
nych zrewolucjonizowa³o mo¿li-
woœci leczenia stanów depresyj-
nych. Okaza³o siê, ¿e wiêkszoœæ
chorych mo¿e byæ leczona w wa-
runkach ambulatoryjnych, skróce-
niu uleg³ okres utrzymywania siê
ciê¿kich zaburzeñ w czasie trwa-
nia epizodu depresyjnego, poja-
wi³a siê realna mo¿liwoœæ zapo-
biegania  nawrotom  zaburzeñ
afektywnych  oraz  zmniejszenia
ryzyka  samobójstw  wœród  cho-
rych dotkniêtych depresj¹. Mimo
tych  niekwestionowanych  osi¹-
gniêæ – klinicyœci wci¹¿ oczeku-
j¹ na nowe, lepsze leki przeciw-
depresyjne, w szczególnoœci dzia-
³aj¹ce szybciej oraz zapewniaj¹ce
stan  pe³nej  remisji  (a  nie  tylko

istotnej poprawy) u wiêkszego
odsetka leczonych, ni¿ ma to
miejsce obecnie.

Jak wspomniano, dotychczaso-

we osi¹gniêcia psychofarmakote-
rapii stanów depresyjnych wi¹za-
³y siê g³ównie z poszukiwaniami
mechanizmów  dzia³ania  leków
przeciwdepresyjnych na poziomie
synaps NA i 5HT. Zdaniem coraz
liczniejszej grupy psychofarma-
kologów,  kontynuowanie  tego
kierunku  badañ  daje  ju¿  ma³e
szanse na uzyskanie nowych le-
ków, które spe³nia³yby oczekiwa-
nia  klinicystów.  Wprowadzane
w latach 80. i 90. leki o selektyw-
nym  lub  prawie  selektywnym
dzia³aniu, s¹ co prawda lepiej to-
lerowane,  nie  dzia³aj¹  jednak
szybciej  ni¿  klasyczne  trójpier-
œcieniowe leki przeciwdepresyjne
(niektóre  dzia³aj¹  wolniej  ni¿
TLPD), nie s¹ bardziej skuteczne
od  nich  (liczne  ustêpuj¹  TLPD
efektywnoœci¹ w ciê¿kich zespo-
³ach depresyjnych), a wskaŸniki
pe³nych  remisji  nie  s¹  lepsze
w porównaniu z TLPD (zdaniem
czêœci autorów – gorsze).

Nowe kierunki poszukiwañ

wi¹¿¹ siê z wiêkszym zaintereso-

waniem innymi ni¿ dotychczas
mechanizmami regulacyjnymi
w komórkach nerwowych, mia-
nowicie procesami zachodz¹cymi
w b³onach i wewn¹trz neuronu,
takimi jak kana³y wapniowe, cykl
fosfatydylinozytolu, kinazy bia³-
kowe, cykliczny AMP, FOS.

Ogólna charakterystyka,
postulowane mechanizmy
działania

Leki przeciwdepresyjne s¹ gru-

p¹ leków psychotropowych, któ-
re

wywieraj¹

terapeutyczny

wp³yw na podstawowe i wtórne
cechy zespo³u depresyjnego,
w tym na chorobowe zaburzenia
nastroju (depresja jako objaw).
Dotyczy to w szczególnoœci de-
presji typu endogennego, wystê-
puj¹cych w przebiegu nawracaj¹-
cych zaburzeñ afektywnych.

Szereg przes³anek wskazuje, ¿e

dzia³anie  terapeutyczne  leków
przeciwdepresyjnych  wi¹¿e  siê
z wp³ywem na procesy patogene-
tyczne, le¿¹ce u pod³o¿a zespo³ów
depresyjnych o ró¿nych przyczy-
nach,  natomiast  brak  wiarygod-
nych przes³anek, ¿e dzia³anie to
dotyczy  czynników  etiologicz-
nych, w szczególnoœci tych, które
warunkuj¹ pojawianie siê epizo-
dów depresyjnych w nawracaj¹-
cych zaburzeniach afektywnych.

Przedstawiciele omawianej tu

grupy leków znajduj¹ zastosowa-
nie w leczeniu innych zaburzeñ
psychicznych ni¿ depresja, m.in.
w terapii lêku napadowego, fobii
spo³ecznej, zaburzeñ obsesyjno-
-kompulsyjnych, w zespo³ach bu-
limia-anoreksja, w terapii wspo-
magaj¹cej bólu. Mo¿na wiêc
stwierdziæ, ¿e dzia³anie leków
przeciwdepresyjnych nie jest spe-
cyficzne, spektrum ich dzia³ania
psychotropowego

wykracza

znacznie poza ramy symptomato-
logii depresji.

Leki przeciwdepresyjne s¹ gru-

p¹  heterogenn¹  pod  wzglêdem
budowy  chemicznej,  mechani-
zmów  dzia³ania,  cech  dzia³ania
psychotropowego, tolerancji, ro-

Stanisław Pużyński

Leki
przeciwdepresyjne

i zasady ich stosowania

Historia współczesnej farmakoterapii depresji jest sto-
sunkowo krótka – w 2002 r. mija dokładnie 50 lat od
pierwszego komunikatu o przeciwdepresyjnym działa-
niu iproniazydu, leku tuberkulostatycznego (J. Delay
i wsp. 1952) oraz pracy Zellera i wsp., poświęconej in-
hibicyjnemu działaniu tego leku na aktywność mono-
aminoksydazy (MAO). Za przełomowe wydarzenie na-
leży również uznać publikację R. Kuhna (1957), w któ-
rej wykazał przeciwdepresyjne działanie imipraminy –
pierwszego trójpierścieniowego leku przeciwdepresyj-
nego (TLPD) oraz prace Cade (1949) oraz Schou (1954),
wskazujące na przeciwmaniakalny wpływ soli litu.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

dzaju objawów niepo¿¹danych,
farmakokinetyki, interakcji z in-
nymi lekami.

Mechanizmy dzia³ania leków

przeciwdepresyjnych

nie s¹

w pe³ni  poznane.  Na  podstawie
badañ prowadzonych na zwierzê-
tach eksperymentalnych przypusz-
cza siê, ¿e wp³yw terapeutyczny
w depresji wynika z regulacyjne-
go wp³ywu na neuroprzekaŸnic-
two serotoninergiczne (5HT) oraz
noradrenergiczne (NA) w oœrod-
kowym uk³adzie nerwowym. Ta-
kie dzia³anie regulacyjne mo¿e od-
bywaæ siê przy udziale kilku me-
chanizmów, mianowicie poprzez
hamowanie wychwytu zwrotnego
monoamin  (NA,  5HT,  DA)  ze
szczeliny synaptycznej i zwi¹zane
z tym zmiany adaptacyjne w re-
ceptorach postsynaptycznych uk³a-
dów NA i 5HT, b¹dŸ te¿ poprzez
bezpoœrednie oddzia³ywanie na te
receptory. Cechy farmakologiczne
poszczególnych leków wykazuj¹
w tym zakresie ró¿nice (tab. 1.), co
jest podstaw¹ ich klasyfikacji. Kla-
syczne  leki  przeciwdepresyjne
(TLPD)

wywieraj¹

równie¿

wp³yw na inne rodzaje neuroprze-
kaŸnictwa (dzia³anie cholinoli-
tyczne,

przeciwhistaminowe),

z dzia³aniem tym wi¹¿e siê g³ów-
nie wystêpowanie niektórych ob-
jawów niepo¿¹danych i powik³añ
(tab. 2. i 3.), zaœ znaczenie dla
efektu terapeutycznego jest spor-
ne, chocia¿ niewykluczone. Pew-
ne dane wskazuj¹, ¿e niektóre leki
oddzia³uj¹ równie¿ na inne me-
chanizmy le¿¹ce u pod³o¿a neuro-
przekaŸnictwa (m.in. na mechani-
zmy b³onowe).

Znaczenie wp³ywu na neuro-

przekaŸnictwo NA i 5HT dla
efektu

przeciwdepresyjnego,

w szczególnoœci regulacja które-
go z uk³adów ma istotne znacze-
nie terapeutyczne, jest proble-
mem spornym i wci¹¿ wzbudza
du¿e zainteresowanie psychofar-
makologów i klinicystów, ma od-
bicie w koncepcjach syntezy no-
wych leków, we wprowadzaniu

do  praktyki  klinicznej  leków
przeciwdepresyjnych o bardziej
selektywnym dzia³aniu na jeden
okreœlony rodzaj neuroprzekaŸ-
nictwa. Wieloletnie doœwiadcze-
nia z nieselektywnymi inhibito-
rami wychwytu zarówno NA, jak
te¿ 5HT (trójpierœcieniowe leki
przeciwdepresyjne)  wydaj¹  siê
wskazywaæ, ¿e jednoczesne od-
dzia³ywanie na oba rodzaje neu-
roprzekaŸnictwa  jest  u czêœci
chorych z depresj¹ bardziej efek-
tywne ni¿ wp³yw na jeden uk³ad.

Przy analizie mechanizmów

dzia³ania leków przeciwdepresyj-
nych, w szczególnoœci inhibitorów
wychwytu  monoamin,  nale¿y
uwzglêdniæ, ¿e docelowym miej-
scem dzia³ania stosowanych obec-
nie leków s¹ specyficzne receptory
neuronów  NA i 5HT w b³onie
postsynaptycznej. Nastêpstwa te-
go dzia³ania mog¹ okazaæ siê po-
¿¹dane i istotne dla efektu prze-
ciwdepresyjnego,  ale  równie¿
zbêdne lub niepo¿¹dane i stanowiæ
przyczynê  objawów  ubocznych.
Przy  ocenie  tzw.  selektywnoœci
dzia³ania nale¿y uwzglêdniæ po-
wi¹zania  zachodz¹ce  pomiêdzy
uk³adami neuroprzekaŸnikowymi
OUN i ich wzajemny wp³yw regu-
lacyjny, dotyczy to m.in. uk³adu
NA i 5HT, ACh i NA. O selektyw-
noœci dzia³ania mo¿na mówiæ je-
dynie w odniesieniu do wstêpnej
fazy wp³ywu leku na neuroprze-
kaŸnictwo (selektywne hamowa-
nie wychwytu zwrotnego NA lub
5HT), w toku wielotygodniowego
leczenia  depresji  selektywnoœæ
dzia³ania zanika.

Klasyfikacja leków
przeciwdepresyjnych

Jak ju¿ wspomniano, leki

przeciwdepresyjne s¹ grup¹ nie-
jednolit¹ pod wzglêdem struktu-
ry chemicznej oraz mechani-
zmów dzia³ania, które wci¹¿ nie
s¹ w pe³ni wyjaœnione.

Bior¹c za punkt wyjœcia budo-

wê chemiczn¹

, leki przeciwde-

presyjne mo¿na podzieliæ na:

3 leki o budowie trójpierœcie-

niowej (TLPD)

– nale¿y do

nich wiêkszoœæ leków stoso-
wanych od blisko 50 lat, m.in.:
imipramina, klomipramina,
amitryptylina, dibenzapina;

3 leki o budowie innej ni¿ trój-

pierœcieniowa

(dwupierœcie-

niowej, wielopierœcieniowej).
Do tej grupy nale¿y wiêkszoœæ
nowych leków, w zwi¹zku
z tym s¹ nazywane lekami
przeciwdepresyjnymi II ge-
neracji.

Uwzglêdniaj¹c hipotetyczne

mechanizmy dzia³ania

, wœród le-

ków przeciwdepresyjnych mo¿na
wydzieliæ 3 podstawowe grupy:
inhibitory wychwytu monoamin
(NA,  5HT,  DA),  leki  g³ównie
o receptorowym  mechanizmie
dzia³ania  oraz  inhibitory  mono-
aminooksydazy.

Leki przeciwdepresyjne s¹

grup¹  niejednolit¹  pod  wzglê-
dem  farmakologicznym  i kli-
nicznym, dotyczy to zarówno si-
³y dzia³ania przeciwdepresyjne-
go,  jak  te¿  wp³ywu  na  inne
podstawowe  cechy  depresji,
zw³aszcza  na  lêk  i napêd  psy-
choruchowy. Wp³yw na te 3 ce-
chy zespo³u depresyjnego jest
jednym z kryteriów klasyfika-
cji.

Mo¿na tu wyodrêbniæ:

3 leki o wyraŸnym dzia³aniu

przeciwlêkowym i uspokajaj¹-
cym,  bez  wyraŸniejszego
wp³ywu  na  napêd  psychoru-
chowy (np. doksepina, trimi-
pramina,  paroksetyna  i flu-
woksamina),

3 leki o s³abszym dzia³aniu prze-

ciwlêkowym i umiarkowanym
wp³ywie na napêd (np. amitryp-
tylina, imipramina, klomiprami-
na, fluoksetyna, moklobemid),

3 leki przeciwdepresyjne nie

wykazuj¹ce wyraŸniejszego
wp³ywu

przeciwlêkowego,

podwy¿szaj¹ce obni¿ony na-
pêd psychoruchowy (np. dezi-
pramina, nortryptylina, pro-
tryptylina).

praktyka medyczna

Przewodnik

Lekarza

Wp³yw na

Udzia³

Hamowanie

Okres biolog.

Zakres dawek

Dawka

neuroprzekaŸnictwo

CYP 450

aktywnoœci

pó³trwania (godz.)

terapeutycznych

maksymalna

5HT

w metabolizmie

CYP 450

(– aktywnych

w depresji

(mg/doba)

metabolitów)

(mg/doba)

inhibitory wychwytu

NA i 5HT (nieselekt.)

Amitr yptylina

+++

2C19, 2D6,1A2, 3A4

2D6

8–24

100–300

300

(18–96)

Amoksapina

+++

100–300

400

Dezipramina

++++

2D6

12–24

100–300

300

Dibenzepina

+++

2D6

240–720

720

Doksepina

2D6 (1A2, 3A4)

2D6

8–24

300

Dotiepina

2D6

14–40

100–300

300

(22–60)

Imipramina

+++

2D6, 3A4, 2C19,1A2

2D6

4–18

(12–24)

100–300

300

Klomipramina

++++

2D6, 3A4,2C19, 1A2

(2D6)

17–28 (>36)

100–250

250

Lofepramina

+++

1,6–5

140–210

210

(12–24)

Nor tr yptylina

+++

2D6

18–96

75–200

200

Trimipramina

2D6

7–23

100–300

300

Milnacipran

+++

–

ok. 8

100–200

200

Wenlafaksyna

+++

2D6, (3A4)

1–2

150–300

375

(2C9/10)

Inhibitory wychwytu NA

Maprotylina

+++

0/+

2D6

12–108

150–225

225

Reboksetyna

+++

3A4

(3A4) (2D6)

8–12

inhibitory wychwytu 5HT

Citalopram

++++

2C19,3A4, 2D6

(1A2) (2D6) (3A4)

20–40

praktyka medyczna

Przewodnik

Lekarza

TTaa

bb.. 11

yybb

rraann

ee dd

aann

ffaarrmm

aakkoo

lloogg

iicczz

nnee

lleekk

óóww

pprrzz

eecciiww

ddee

pprree

ssyyjjnn

yycchh

Fluoksetyna

0/+

+++

2D6,2C9,(3A4)

2D6, 2C19, 3A4, 2C9/1

24–140

20–40

(168–216)

Fluwoksamina

0/+

++++

2D6, 1A2

1A2, 2C19,

13–22

100–300

300

2C9/10, 3A3/4, 2D6

Paroksetyna

0/+

++++

2D6

2D6, (1A2) (2D6) (3A4)

20–40

Ser tralina

0/+

++++

0/+

(2C9, 3A4)

2C19, (1A2) (2D6) (3A4)

25–26

50–200

200

(66–109)

inhibitory wychwytu

NA i DA

Bupropion

0/+

(2B6 ?)

14–21

150–450

450

leki g³ównie o receptorowych

mechan. dzia³ania**

Mianser yna

2D6, (3A4)

–

12–29

60–90

120

Mir tazapina

+++

2D6, 3A4, 1A2, 2C9

(1A2,3A4,2D6)

20–40

15–45

Nefazodon

3A4, 2D6

3A4, (2D6)

2–4

300–600

600

Trazodon

2D6

3A4

3–9

200–400

600

IMAO – nieselekt.

Fenelzyna

↑

1,5

30–90

Izokarboksazyd

↑

20–60

Tranylcypromina

↑

2,5

20–60

IMAO–A selekt., odwracalne

Moklobemid

↑

2C19

1A2, 2D6

1–2

150–450

600

leki o innych mechan. dzia³ania

Tianeptyna

(3A4)

–

2,5

12,5–37,5

37,5

** Dzia³anie (wp³yw): ++++ b. silne, +++ silne, ++ umiarkowane, + s³abe, – zwiêkszenie, NA – moradrenalina, 5HT – serotonina,

DA – dopamina, CYP 450 – cytochrom P 450

izoenzymy CYP 450 podane w nawiasach – wp³yw znikomy lub ma³y, prawdopodobieñstwo interakcji ma³e

Materia³y Ÿród³owe: Bauer i wsp. (2001), Bazire (2001), British National Formular (BNF) – 43 (2002), Physician Desk Reference (2001), Kirchheimer i wsp. (2001)

praktyka medyczna

Przewodnik

Lekarza

Wp³yw

Niepokój,

Wp³yw

↓↓

Nudnoœci

↑↑

masa

Zaburzenia

↓↓

próg

cholino-

Sedacja

bezsen-

kardio-

(ortostat)

wymioty

cia³a

seks.

drgawk.

lityczny

-noœæ

-toksyczny

inhibitory wychwytu NA

i 5HT (nieselektywne)

Amitr yptylina

++++

+++

–

+++

Amoksapina

+++

–

Dezipramina

–

Dibenzepina

–

Doksepina

+++

–

+++

Dotiepina

+++

–

+++

Imipramina

Klomipramina

+++

Lofepramina

Nor tr yptylina

Trimipramina

+++

–

inhibitory wychwytu NA

i 5HT (selektywne)

Milnacipran

–

Wenlafaksyna

–

inhibitory wychwytu NA

Maprotylina

Reboksetyna

–

inhibitory wychwytu 5HT

praktyka medyczna

Przewodnik

Lekarza

TTaa

bb.. 22

ZZee

ssttaa

iieenn

iiee

ppoo

rróóww

nnaa

cczzee

oobb

jjaaww

óóww

nniiee

ppoo

¿¿¹¹dd

aann

yycchh

pprrzz

yy ss

ttooss

ooww

aann

iiuu

lleekk

óóww

pprrzz

eecciiww

ddee

pprree

ssyyjjnn

yycchh

((ddaa

nnee

oorr

iieenn

ttaacc

yyjjnn

ee,,

nnaa

llee¿¿

yy uu

zzgg

llêêdd

nniiææ

iinndd

yyww

iidduu

aallnn

¹¹

rraa¿¿

lliiww

ooœœææ

ooss

óóbb

lleecc

zzoo

nnyy

cchh

))

Citalopram

–

Fluoksetyna

–

+++

–

Fluwoksamina

–

Paroksetyna

–

Ser tralina

–

inhibitory wychwytu NA i DA

Bupropion

–

leki o z³o¿onych mechan. dzia³ania **

Mianser yna

–

Mir tazapina

0/+

–

Nefazodon

–

Trazodon

–

IMAO – nieselekt.

Fenelzyna

Izokarboksazyd

–

Tranylcypromina

IMAO–A – selekt., odwracalne

Moklobemid

–

leki o innych mech. dzia³ania

Tianeptyna

–

** g³ównie mechanizmy receptorowe, dzia³anie (wp³yw): ++++ b. silne, +++ silne, ++ umiarkowane, + s³abe

Materia³y Ÿród³owe: Bauer i wsp. (2001), Bazire (2001, BNF 43 (2002), Physician Desk Reference (2001)

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

Podzia³ ten jest schematyczny

i nie w pe³ni œcis³y, gdy¿ ogó³ le-
ków przeciwdepresyjnych tworzy
continuum, którego granice okre-
œlaj¹ z jednej strony neuroleptyki
wykazuj¹ce s³abe dzia³anie prze-
ciwdepresyjne (np. chlorprotik-
sen,  lewomepromazyna,  sulpi-
ryd), a z drugiej zaœ – nieselek-
tywne  inhibitory  MAO.  Coraz
wiêcej danych wskazuje, ¿e po-
dawane w piœmiennictwie ró¿ni-
ce  w dzia³aniu  poszczególnych

leków na takie cechy zespo³u de-
presyjnego,  jak  depresja,  zabu-
rzenia napêdu, lêk, dotycz¹ g³ów-
nie  wstêpnej  fazy  leczenia,  po
up³ywie ok. 2 tyg. terapii ró¿nice
te zanikaj¹, co prawdopodobnie
wi¹¿e siê ze zmianami adaptacyj-
nymi w receptorach noradrener-
gicznych,  serotoninergicznych
oraz w uk³adach wtórnych prze-
kaŸników, kinaz bia³kowych. Na-
le¿y  równie¿  uwzglêdniæ,  ¿e
efekt psychotropowy jest zale¿ny

nie tylko od dzia³ania zastosowa-
nego leku, lecz równie¿ od jego
aktywnych metabolitów, których
profil dzia³ania mo¿e ró¿niæ siê
od substancji macierzystej.

Przydatność leków
przeciwdepresyjnych
w depresji i ogólne
zasady ich stosowania

Ogólne zasady stosowania kla-

sycznych (TLPD) i leków prze-
ciwdepresyjnych II generacji wy-
kazuj¹  szereg  cech  wspólnych,
wystêpuj¹  tu  jednak  równie¿
pewne  ró¿nice,  które  nale¿y
uwzglêdniæ przy terapii depresji
oraz innych zaburzeñ.

Przy stosowaniu leków prze-

ciwdepresyjnych w terapii depre-
sji nale¿y uwzglêdniæ nastêpuj¹-
ce ustalenia i okolicznoœci:

3 skutecznoœæ

klasycznych

(TLPD) i nowych leków prze-
ciwdepresyjnych w ³agodnych
i umiarkowanych stanach depre-
syjnych jest porównywalna. Sta-
nowi¹ one alternatywny sposób
leczenia takich stanów. Przy wy-
borze leku nale¿y uwzglêdniæ
zakres wskazañ i przeciwwska-
zañ, stan somatyczny, dotych-
czasowe doœwiadczenia w tera-
pii depresji u danego chorego.

Przydatnoœæ selektywnych in-
hibitorów wychwytu mono-
amin (SSRI i inne) w terapii
ciê¿kich stanów depresyjnych
(typu melancholicznego z ob-
jawami psychotycznymi, ostry-
mi tendencjami samobójczymi)
jest prawdopodobnie mniejsza
ni¿ leków klasycznych (meta-
analizy piœmiennictwa Ander-
son, 1994, 1998);

3 szacuje siê, ¿e leki przeciwde-

presyjne przynosz¹ istotn¹ po-
prawê

stanu

klinicznego

u 50–70 proc. leczonych z po-
wodu depresji. Oko³o 30 proc.
chorych nie reaguje istotn¹ po-
praw¹ stanu klinicznego na
pierwsz¹ kuracjê, przy czym
u ponad po³owy z nich nastêp-
na kuracja nie przynosi rów-
nie¿ poprawy;

TTaabb.. 33..

Meecchhaanniizzm

myy

ddzziiaa³³aanniiaa

tteerraappeeuuttyycczznneeggoo

oorraazz nniieekkttóórryycchh

oobbjjaaw

wóów

nniieeppoo¿¿¹¹ddaannyycchh

wyyssttêêppuujj¹¹ccyycchh

ppooddcczzaass

ssttoossoow

waanniiaa

lleekkóów

pprrzzeecciiw

wddeepprreessyyjjnnyycchh

Hamowanie wychwytu noradrenaliny:
3 wp³yw przeciwdepresyjny (?),

3 objawy niepo¿¹dane:

– tachykardia, dr¿enie miêœniowe, zaburzenia erekcji i ejakulacji.

Blokowanie receptora alfa-1-adrenergicznego:
3 objawy niepo¿¹dane:

– wp³yw adrenolityczny, obni¿enie ciœnienia kr wi, sedacja, sennoœæ, zawroty

g³owy, wzmaganie dzia³ania leków hipotensyjnych.

Blokowanie receptora alfa-2-adrenergicznego:
3 priapizm, blokowanie dzia³ania leków hipotensyjnych.

Hamowanie wychwytu serotoniny:
3 wp³yw przeciwdepresyjny (?), antyobsesyjny (?), przeciwlêkowy (?),

3 objawy niepo¿¹dane:

– os³abienie ³aknienia, biegunka, nudnoœci, obj. dyspeptyczne, os³abienie

erekcji, ejakulacji, zespó³ serotoninowy.

Blokowanie receptora 5HT

3 wp³yw przeciwdepresyjny (?), antyobsesyjny (?),

3 objawy niepo¿¹dane:

– zaburzenia ejakulacji, obni¿enie ciœnienia kr wi, efekt sedatywny.

Hamowanie wychwytu dopaminy:
3 wp³yw odhamowuj¹cy,

3 objawy niepo¿¹dane:

– pobudzenie psychoruchowe,
– zaostrzenie objawów psychotycznych.

Dzia³anie cholinolityczne (receptor muskarynowy):
3 wzmaganie efektu noradrenergicznego (wp³yw przeciwdepresyjny?),

3 objawy niepo¿¹dane:

– zaburzenia oddawania moczu (zatrzymanie moczu), wysychanie b³on

œluzowych jamy ustnej,

– zaburzenia akomodacji (nieostre widzenie, œwiat³owstrêt), zaparcia, napad

jaskr y, tachykardia,

– zaburzenia œwiadomoœci (przymglenie, majaczenie), os³abienie procesów

poznawczych (m.in. pamiêci), zaburzenia ejakulacji,

↑

objawów astmy

oskrzelowej.

Dzia³anie przeciwhistaminowe (receptory H

i H

– zwiêkszenie masy cia³a,
– sedacja,
– wp³yw hipotensyjny.

Blokowanie kana³ów sodowych (szybkich):

– zaburzenia r ytmu serca, drgawki (?).

Nadwra¿liwoœæ na lek (mechanizmy immunologiczne, alergiczne i in.):

– zmiany skórne,
– zaburzenia funkcji w¹troby,
– zmiany hematologiczne.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

3 istotny efekt terapeutyczny

w depresji pojawia siê po kil-
ku tygodniach stosowania, no-
we leki przeciwdepresyjne nie
dzia³aj¹ szybciej ni¿ klasyczne
(TLPD), niektóre wymagaj¹
d³u¿szego stosowania (przy
SSRI poprawa stanu kliniczne-
go mo¿e wyst¹piæ dopiero po
4–8 tyg. leczenia);

3 klasyczne (TLPD) i nowe leki

przeciwdepresyjne s¹ przydat-
ne w zapobieganiu nawrotom
epizodów depresji w przebie-
gu zaburzeñ depresyjnych na-
wracaj¹cych. Szereg danych
wskazuje, ¿e zbyt d³ugie stoso-
wanie tych leków mo¿e pogar-
szaæ przebieg choroby afek-
tywnej dwubiegunowej;

3 wszystkie leki przeciwdepresyj-

ne  mog¹  wywo³ywaæ  zmianê
fazy depresyjnej w maniakaln¹
u chorych z zaburzeniami afek-
tywnymi  dwubiegunowymi,
jednak ryzyko to jest istotnie
wiêksze przy TLPD ni¿ przy
SSRI i niektórych innych no-
wych  lekach  przeciwdepre-
syjnych;

3 wiêkszoœæ nowych leków

przeciwdepresyjnych  w po-
równaniu z TLPD, wywo³uje
istotnie mniej objawów niepo-
¿¹danych  z zakresu  narz¹du
kr¹¿enia, nie powoduje wyraŸ-
niejszych  efektów  cholinoli-
tycznych,  s¹  bezpieczniejsze
ni¿ TLPD u osób chorych so-
matycznie oraz w wieku pode-
sz³ym;

3 jednym z nieodzownych wa-

runków  uzyskania  poprawy
jest  stosowanie  terapeutycz-
nych dawek leków przeciwde-
presyjnych, jedynie przy nie-
licznych  dawka  pocz¹tkowa
jest  dawk¹  terapeutyczn¹.
Dawki wiêkszoœci leków prze-
ciwdepresyjnych

nale¿y

zwiêkszaæ stopniowo oraz
stopniowo je redukowaæ;

3 niemal wszystkie leki przeciw-

depresyjne s¹ metabolizowane
przy udziale izoenzymów cyto-
chromu P450, s¹ te¿ inhibitora-

mi  niektórych  izoenzymów.
Niemal  wszystkie  wchodz¹
w interakcje z innymi lekami
psychotropowymi oraz niektó-
rymi  lekami  stosowanymi
w innych dzia³ach medycyny
(interakcje farmakokinetyczne,
w odniesieniu do czêœci – far-
makodynamiczne). Interakcje
te mog¹ byæ Ÿród³em objawów
niepo¿¹danych i powik³añ lub
os³abienia efektu terapeutycz-
nego,  niektóre  s¹  przydatne
przy optymalizacji terapii de-
presji (potencjalizacja dzia³ania
przeciwdepresyjnego,  posze-
rzenie spektrum wp³ywu psy-
chotropowego i in.);

3 leki przeciwdepresyjne i ci¹¿a.

¯aden  z leków  przeciwdepre-
syjnych  dotychczas  nie  zosta³
uznany za bezpieczny dla ludz-
kiego  p³odu.  Wg  klasyfikacji
FDA (US Food and Drug Ad-
ministration) wiêkszoœæ leków
przeciwdepresyjnych zaliczono
do grupy C (leki, których szko-
dliwy wp³yw na rozwój p³odu
nie zosta³ wykluczony). Do gru-
py D (s¹ dowody szkodliwego
wp³ywu) zaliczono amitryptyli-
nê, imipraminê oraz trimiprami-
nê, do podgrupy B (nie ma do-
wodów szkodliwego dzia³ania):
maprotylinê  oraz  bupropion.
W sytuacji  tej  nale¿y  przyj¹æ
ogóln¹ zasadê, ¿e w okresie ci¹-
¿y, w szczególnoœci w I tryme-
strze, nale¿y unikaæ stosowania
leków przeciwdepresyjnych, je-
¿eli jednak ze wskazañ ¿ycio-
wych  taka  potrzeba  zachodzi,
nale¿y  stosowaæ  najmniejsze
efektywnie dawki, preferowaæ
leki  od  wielu  lat  stosowane
i w zwi¹zku z tym lepiej pozna-
ne (takie stanowisko prezentuj¹
m.in. autorzy British National
Formulary);

3 karmienie piersi¹. Zakres wia-

domoœci na temat bezpieczeñ-
stwa karmienia piersi¹ przez
matki stosuj¹ce leki przeciw-
depresyjne jest ograniczony
i bior¹c pod uwagê, ¿e wiêk-
szoœæ leków oraz ich metabo-

litów  dostaje  siê  do  mleka,
a ponadto indywidualnie uwa-
runkowany ich metabolizm –
nale¿y przyj¹æ zasadê, ¿e o ile
jest to mo¿liwe nale¿y unikaæ
w tym okresie karmienia pier-
si¹. Producenci nie gwarantuj¹
bezpieczeñstwa ekspozycji no-
worodków  i niemowl¹t  na
dzia³anie leków przeciwdepre-
syjnych (dotyczy to zw³aszcza
leków nowych) i podkreœlaj¹,
¿e decyzjê podejmuje lekarz,
który powinien oszacowaæ ko-
rzyœci i ryzyko dla matki (skut-
ki  nieleczenia)  i

dziecka

(wskazania do karmienia pier-
si¹, mo¿liwoœæ zapewnienia
opieki przez chor¹ matkê);

3 bezpieczeñstwo stosowania

wiêkszoœci nowych leków
przeciwdepresyjnych w okre-
sie rozwojowym nie jest dosta-
tecznie sprawdzone;

3 aktywna faza leczenia (zw³asz-

cza  pierwsze  tygodnie)  s¹
zwykle  przeciwwskazaniem
do  prowadzenia  samochodu
(nale¿y tu uwzglêdniæ indywi-
dualn¹ reakcjê na lek).

Piœmiennictwo

1. Andreson IM, Tomenson BM. The

efficacy of selective serotonin re–
uptake inhibitors in depression:
a meta–analysis of studies against
tricyclic antidepressants. J Psycho-
pharmacol 1994; 8: 238–49.

2. Anderson IM. SSRI versus tricyclic

antidepressants in depressed inpa-
tients: a metaanalysis of efficacy and
tolerability Depression a. Anxiety
1998; 7 (suppl. 1): 11–17.

3. Bauer M, Whyborow PC, Angst A,

Versiani M, Möller HJ. World Fede-
ration of Societies of Biological Psy-
chiatry  (WFSBP):  Guidelines  for
Biological  Treatment  of  Unipolar
Depressive Disorders. Part. 1. Acu-
te  and  Continuation  Treatment  of
Major Depressive Disorder. Maszy-
nopis drugiej wersji, przygotowany
do druku, 2001.

4. Bazire S. Psychotropic Drug Direc-

tory 2001/02, The professionals’ po-
cket handbook and aide memoire,
Quay Books, Mark Allen Publishing
Ltd, UK 2001.

5. British National Formulary – 43

(BNF). Brit Med Association, Royal
Pharmaceutical Society of Great Bri-

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

tain, Pharmaceutical Press, London
2002.

6. Farmakoterapia w Psychiatrii i Neu-

rologii 1999/2 (numer w ca³oœci po-
œwiêcony interakcjom leków psy-
chotropowych).

7. Gumnick JF, Nemerof ChB. Pro-

blems with currently available anti-
depressants. J Clin Psychiatry 2000;
61 (suppl. 10): 5–15.

8. Kirchheiner J, Brasen K, Dahl ML,

Gram  LF,  Kasper  S,  Roots  I,
Sjöqvist F, Spina E, Brockmöller J.
CYP 2D6 and CYP 2C19 genotyp-
–based  dose  recommendations  for
antidepressants: a first step towards
subpopulation  –  specific  dosages.
Acta  Psychiatr  Scand  2001;  104:
173-92.

9. Kostowski W, Pu¿yñski S (red.).

Psychofarmakologia Doœwiadczal-
na i Kliniczna. Wyd. III, Wyd. Lek.,
PZWL, Warszawa 1996.

10. Leonard BE. Fundamentals of Psy-

chopharmacology. J. Wiley a. Sons,
Chichester, New York 1998.

11. Nemeroff ChB, Schatzberg AF. Re-

cognition and Treatment of Psychia-
tric Disorders, American Psychiatric
Press Inc., Washington – London
1999.

12. Physicians Desk Reference – 2001,

Medical Economic Company Inc.,
Montwale, N. J., 2001.

13. Pu¿yñski S. Depresje i zaburzenia

afektywne. Wyd. III uzupe³nione.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2002.

14. Sadock B, Sadock V (red.). Kaplan

a. Sadock’s Comprehensive Textbo-
ok of Psychiatry 1999, wyd. VII, t.
II, rozdzia³: Biological Therapies,
Lippincott Williams a. Wilkins, Phi-
ladelphia, str. 2235-531.

W artykule wykorzystano

fragmenty rozdzia³u przygotowy-
wanego do III tomu podrêcznika
Psychiatria, pod redakcj¹ A. Bi-
likiewicza, S. Pu¿yñskiego, J. Ry-
bakowskiego, J. Wciórki (wyd.
Urban i Partner, 2002).

prof. dr hab. med. Stanis³aw Pu¿yñski

Instytut Psychiatrii i Neurologii

w Warszawie

dyrektor Instytutu

doc. dr hab. med. Danuta Ryglewicz