Numer umowy ubezpieczenia

 : 

………………………………………………………… 

 

Informacje ogólne 

Prosimy o zaznaczenie «X», którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie : 

               

GWARANCJA PLUS KOMFORT 

 

               

GWARANCJA PLUS OCHRONA

 

               

GWARANCJA PLUS KOMFORT I OCHRONA

 

               

GWARANCJA PLUS PROFESSIONAL

 

               

GWARANCJA PLUS BEZPIECZNY BILET 

 

Dane ubezpieczonego 

 

Nazwisko : 

  

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ 

Imię : 

  

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

 

Data urodzenia :  

└-┴-

┴

-┴-

┴

-┴-┴-┴-┘ 

Adres zamieszkania :    

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘   

 

 

 └-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ 

Kod pocztowy :    

└-┴-┴-┴-┴-┴-┘

 

Miasto :  

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ 

Nr telefonu : 

  

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

 

Nr kom :

 └-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

 

Adres email: 

  

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

 

 

 

 

Zdarzenie ubezpieczeniowe 

Typ zdarzenia* : 

      

  

Kradzież    

 

 Uszkodzenie mechaniczne    



Usterka  

Dla Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet, 

proszę określić typ zdarzenia w rubryce „Szczegółowy opis zdarzenia”. 

 

Miejsce zdarzenia : 

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

 

Data zdarzenia :  

 

└-┴-

┴

-┴-

┴

-┴-┴-┴-┘ 

Sprzęt/bilet ubezpieczony :

 └-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ 

Marka* : 

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ 

Model* : 

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

 

Numer seryjny* :

└-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘

 

Gdzie 

znajduję się ubezpieczony sprzęt?* 



W markecie  



Pod adresem zamieszkania ubezpieczonego  

Inny adres do odbioru/zwrotu 

sprzętu:

 

…………………………………………………..…. 

……………………………………………………………………………………… 

 
Szczegółowy opis zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg zdarzenia) : 

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… 

 
Jeśli jest to uszkodzenie mechaniczne, proszę o podanie dokładnego stanu sprzętu* : 

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… 

 

*Nie dotyczy Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet 

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA 

Tylko w przypadku kradzieży  

Czy zdarzenie zostało zgłoszone na Policję – kiedy? 

 

Tak

  

Nie,  

 

Data/Godzina: 

……………….............................................................

 

 

Jeśli  w  związku  ze  zdarzeniem  jest  prowadzone  postępowanie,  prosimy  podać  nazwę  i  adres 
odpowiedniej jednostki Policji lub Prokuratury, lub Sądu: 

…………………………………………………………………………………… 

 
Data i 

miejsce (kraj, adres lub inne określenie miejsca) kradzieży sprzętu/biletu:  

…………………………………………………………………………………… 

 

Szczegółowy opis zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg zdarzenia, świadkowie) : 

 

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… 

Kto był upoważniony przez Ubezpieczonego do użytkowania sprzętu*: 

………………………… 

Czy sprzęt był wymieniany na nowy w okresie ubezpieczenia?*



Tak

, jeśli tak to kiedy…….

  

Nie, 

 
Czy kradzież dotyczy rzeczy pozostawionej: 

 

w samochodzie, innym pojeździe lub środku komunikacji? 

 

Tak

  

Nie,  

 

bez zabezpieczenia w miejscu publicznym i ogólnie dostępnym? 

 

Tak

  

Nie,  

Jeśli tak, prosimy podać szczegóły w opisie zdarzenia. 

 

Informacje 

Podanie  powyższych  danych  jest  niezbędne  do  likwidacji    przez  SPB  Polska  Sp.  z  o.o.  zgłaszanej 
szkody. 
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), 
informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez SPB Polska Spółka z Ograniczoną 
Odpowiedzialnością  z  siedzibą:  00-854  Warszawa,  al.  Jana  Pawła  II  23,  w  celu  i  w  zakresie 
niezbędnym do realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych 
osobowych oraz ich poprawiania. 

 

Oświadczenie 

Oświadczam, iż wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym  wniosku są zgodne z 
prawdą.   
Udzielam  pełnomocnictwa  dla  SPB  Polska  Spółka  z  Ograniczoną  Odpowiedzialnością  z  siedzibą:    
00-

854 Warszawa, al. Jana Pawła II 23 do wykonywania czynności pośrednictwa ubezpieczeniowego 

w  związku  z  dokonywanym  przeze  mnie  zgłoszeniem  zdarzenia  ubezpieczeniowego  i  likwidacją 
szkody z umowy ubezpieczenia. 

 

Miejscowość i data: 

……………………………………………………..

 

 

Podpis Ubezpieczonego : 

………………………………………………… 

 

 

Dodatkowe załączniki 

Do wniosku powinny być załączone następujące dokumenty (oryginały lub kopie): 
    W przypadku uszkodzenie mechanicznego / usterki: 

- Podpisany dokument 

zlecenia sprzedaży  

  

- 

Dowód zakupu sprzętu: paragon lub faktura 

- 

Ważna podstemplowana karta gwarancyjna sprzętu*  

 

    Dodatkowo w przypadku 

kradzieży: 

- 

Protokół Policji 

 

*Nie dotyczy Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet