Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów
niedializowanych
1
Nazwa programu:
LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ
NIEWYDOLNOŚCI NEREK U PACJENTÓW NIEDIALIZOWANYCH
Dziedzina medycyny: nefrologia
ICD-10 N 18 – przewlekła niewydolność nerek
Cel programu
Osiągnięcie docelowego poziomu Hb/Ht od 11g/dl / 33% do 12g/dl / 36% u pacjentów
z PNN.
Opis problemu medycznego
U większości pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN), gdy wielkość filtracji
kłębuszkowej (GFR) zmniejsza się poniżej 20-30 ml/min stwierdza się niedokrwistość.
Ogranicza ona wydolność organizmu i pogarsza jakość życia chorych. Wystąpienie
niedokrwistości jest dowodem nieskuteczności prewencji mocznicy. Następstwem anemizacji
są m. in. powikłania krążeniowe, zwłaszcza rozwój przerostu lewej komory serca,
odpowiedzialne za zwiększoną śmiertelność w tej grupie chorych. W
powstaniu
niedokrwistości w PNN bierze udział wiele czynników. Spowodowana jest ona zarówno
zmniejszonym wytwarzaniem krwinek czerwonych (RBC) jak i przyspieszonym ich
rozpadem na obwodzie. Najważniejszym jednak mechanizmem odpowiedzialnym za jej
powstanie jest zmniejszona aktywność erytropoetyczna szpiku, wynikająca
z „czynnościowego” niedoboru erytropoetyny (EPO).
Epidemiologia
W 2003 roku liczba chorych z PNN na milion mieszkańców w Polsce, u których rozpoczęto
leczenie dializami wynosiła 102,8.
Opis programu
Opis działania leków
Czynniki stymulujące erytropoezę są glikoproteinami (epoetyna alfa – o składzie
aminokwasowym identycznych z hormonem endogennym, darbopoetyna alfa – łańcuch
aminokwasowi zmieniony w 5 miejscach w porównaniu do hormonu endogennego)
pobudzają tworzenie się erytrocytów z komórek prekursorowych są czynnikiem
pobudzającym miotzę i hormonem odpowiedzialnym za różnicowanie się komórek.
1.Darbopoetyna alfa
Schemat dawkowania:
W leczeniu niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek średnia
tygodniowa dawka darbopoetyny alfa wynosi 10 µg, średnia dawka podawana raz na dwa
tygodnie wynosi 20 µg , natomiast średnia dawka podawana raz w miesiącu wynosi 40 µg.
2.Epoetyna beta
Schemat dawkowania:
− rekombinowana ludzka erytropoetyna beta: 2 000 j.m. raz na tydzień i raz na 2 tygodnie s.c.
(średnia dawka tygodniowa / dwutygodniowa dla pacjenta w danym ośrodku prowadzącym
program),
− glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta:
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów
niedializowanych
2
Pacjenci nieleczeni środkiem stymulującym erytropoezę (ESA):
Zalecana dawka początkowa wynosi 0,6 mikrograma/kg masy ciała, podawana w odstępach
dwutygodniowych w postaci pojedynczego wstrzyknięcia dożylnego lub podskórnego, w celu
podwyższenia stężenia hemoglobiny do poziomu powyżej 11 g/dl (6,83 mmol/l). Dawkę
można zwiększyć o około 25% wcześniej stosowanej dawki, jeśli zwiększenie stężenia
hemoglobiny w ciągu miesiąca jest mniejsze niż 1,0 g/dl (0,621 mmol/l). Kolejne zwiększenia
dawki o około 25% mogą być dokonywane w odstępach miesięcznych, aż do uzyskania
docelowego stężenia hemoglobiny u pacjenta.
Jeśli wzrost stężenia hemoglobiny jest większy niż 2 g/dl (1,24 mmol/l) w ciągu miesiąca lub
jeśli stężenie hemoglobiny wzrasta i osiąga wartość 12 g/dl (7,45 mmol/l), dawkę należy
zmniejszyć o około 25%. Jeśli stężenie hemoglobiny nadal wzrasta, leczenie należy przerwać
do czasu, aż stężenie hemoglobiny zacznie się zmniejszać. W tym momencie należy wznowić
leczenie rozpoczynając od dawki mniejszej o 25% od poprzednio podawanej dawki. Po
przerwaniu leczenia można oczekiwać obniżenia stężenia hemoglobiny z szybkością 0,35
g/dl/tydź. Korygowanie dawki nie powinno się odbywać częściej niż raz w miesiącu. Jeśli u
danego pacjenta zostanie osiągnięte stężenie hemoglobiny większe niż 11 g/dl (6,83 mmol/l),
glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta może być podawany raz w miesiącu w dawce
równoważnej dwóm dawkom podawanym wcześniej w odstępach dwutygodniowych.
Pacjenci otrzymujący środki stymulujące erytropoezę (ESA):
Pacjenci otrzymujący środek stymulujący erytropoezę mogą być przestawieni na glikol
metoksypolietylenowy epoetyny beta raz w miesiącu w postaci pojedynczego wstrzyknięcia
dożylnego lub podskórnego. Dawka początkowa produktu leczniczego glikolu
metoksypolietylenowego epoetyny beta powinna być obliczona na podstawie wcześniej
podawanej tygodniowej dawki darbepoetyny alfa lub epoetyny w momencie zmiany leku,
zgodnie z opisem w Tabeli 1. Pierwsze wstrzyknięcie powinno być wykonane zgodnie
z terminem kolejnej zaplanowanej wcześniej dawki darbepoetyny alfa lub epoetyny.
Tabela 1: Dawki początkowe glikolu metoksypolietylenowy epoetyny beta
Dotychczasowa dożylna lub
podskórna dawka tygodniowa
darbepoetyny alfa
(mikrogramów/tydzień)
Dotychczasowa dożylna lub
podskórna dawka tygodniowa
epoetyny (j.m./tydzień)
Dożylna lub podskórna
dawka glikolu
metoksypolietylenowy
epoetyny beta podawana raz
w miesiącu
(mikrogramów/raz w
miesiącu)
<40
<8000
120
40-80
8000-16000
200
>80
>16000
360
Jeśli konieczne jest dostosowanie dawki w celu utrzymania docelowego stężenia
hemoglobiny większego niż 11 g/dl (6,83 mmol/l), dawka miesięczna może być zwiększona
o około 25%. Jeśli zwiększenie stężenia hemoglobiny jest większe niż 2 g/dl (1,24 mmol/l)
w ciągu miesiąca lub jeśli stężenie hemoglobiny zwiększa się i osiąga wartość 12 g/dl (7,45
mmol/l), dawkę należy zmniejszyć o około 25%. Jeśli stężenie hemoglobiny nadal zwiększa
się, leczenie należy przerwać do czasu, aż stężenie hemoglobiny zacznie się zmniejszać.
W tym momencie należy wznowić leczenie rozpoczynając od dawki mniejszej o 25% od
poprzednio podawanej dawki. Po przerwaniu leczenia można oczekiwać zmniejszenia
stężenia hemoglobiny z szybkością 0,35 g/dl/tydz. Korygowanie dawki nie powinno się
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów
niedializowanych
3
odbywać częściej niż raz w miesiącu. U pacjentów dializowanych otrzewnowo należy
regularnie kontrolować stężenia hemoglobiny i ściśle przestrzegać schematu dawkowania,
gdyż doświadczenia kliniczne w tej grupie pacjentów są ograniczone.
3.Epoetyna alfa
Schemat dawkowania:
W leczeniu niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek, średnia
tygodniowa dawka rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny alfa wynosi 2 000 j.m. i.v.
Kryteria włączenia do programu:
−
niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny < 11g/dl, ( hematokryt < 30% ) pod
warunkiem wykluczenia innych przyczyn, takich jak niedobór żelaza, krwawienia, hemoliza,
zakażenia, zatrucie glinem i inne;
−
upośledzenie funkcji nerek wykazane w badaniu GFR <30ml/min u pacjentów bez
cukrzycy, a u chorych z cukrzycą mniej niż 45ml/min.
−
Wiek powyżej 3 r.ż w przypadku preparatów zawierających alkohol benzylowy,
−
Wiek powyżej 11 rż. w przypadku darbepoetyny.
Kryteria wyłączenia z programu:
− nadwrażliwość na składniki stosowanego preparatu;
− ciąża;
− wystąpienie ciężkiego, opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego.
Zakończenie leczenia w ramach programu
Leczenie trwa do czasu rozwinięcia schyłkowej niewydolności nerek .
Monitorowanie programu
Monitorowanie wyników leczenia:
− cotygodniowe oznaczanie Hb/Ht jest zalecane po rozpoczęciu terapii oraz w czasie
dostosowywania dawki;
− po osiągnięciu stabilnego docelowego Hb/Ht i ustaleniu dawki erytropoetyny wartości
Hb/Ht powinny być oznaczane co najmniej 1 raz w miesiącu.
Monitorowanie wyników leczenia:
W dokumentacji pacjenta zarówno ambulatoryjnej jak i szpitalnej należy umieścić następujące
informacje dotyczące programu:
− warunki włączenia do programu;
− informacje dotyczące monitorowania leczenia programem;
− informacja na temat zakończenia leczenia i osiągniętego efektu terapeutycznego.
Monitorowanie wyników programu obejmuje zbieranie i przekazywanie do oddziału
wojewódzkiego Funduszu, raz na 6 miesięcy następujących danych:
− PESEL chorego;
− rozpoznanie choroby podstawowej;
− wskazania do podawania epoetyny lub innych środków stymulujących erytropoezę;
− datę rozpoczęcia leczenia;
− datę zakończenia leczenia;
− informację o przyczynie zakończenia leczenia;
− zastosowane dawkowanie epoetyny lub innych środków stymulujących erytropoezę;
Programy Terapeutyczne 2007
Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów
niedializowanych
4
Warunki realizacji programu
Oddział nefrologiczny z poradnią nefrologiczną
Minimalne wymogi wyposażenia i dostępu do diagnostyki:
− posiadanie laboratorium analitycznego o pełnym profilu oraz innych zakładów lub
pracowni niezbędnych do wdrażania i monitorowania terapii erytropoetyną.
− możliwość stałego monitorowania efektywności stosowanej terapii, z możliwością
diagnozowania i leczenia powikłań oraz działań niepożądanych.
Kwalifikacje personelu:
− co najmniej 1 lekarz ze specjalizacją z zakresu nefrologii
− co najmniej 2 pielęgniarki przeszkolone w zakresie chorób nerek i dializoterapii.