Slajd 1

2014-03-15

dr hab.n.med. Katarzyna Emerich prof.nadzw.

PROFILAKTYKA

FLUORKOWA

Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego,

Gdańskiego Uniwersytetu Medycz

nego

poprawia
krystaliczność

zmniejsza
rozpuszczalność

katalizuje fazę
tworzenia apatytów

sprzyja
remineralizacji

zwiększa fazę mniej
rozpuszczalna

zmniejsza
tworzenie kwasów

poprawia
morfologię
korony zęba

2014-03-15

ROLA FLUORU W PROFILAKTYCE PRÓCHNICY

Rola fluorków w fazie przederupcyjnej:

• katalizowanie procesu powstawania apatytów szkliwa
• zwiększanie odporności szkliwa zawiązków na działanie kwasów
• wpływ na morfologię zębów

Rola fluorków w fazie posterupcyjnej:

• powstawanie fluoroapatytów
• wpływ na metabolizm płytki bakteryjnej

blokowanie enolazy

działanie bakteriobójcze

zmniejszanie produkcji polisacharydów pozakomórkowych

ograniczanie syntezy polisacharydów wewnątrzkomórkowych

• hamowanie demineralizacji
• remineralizacja wczesnych zmian próchnicowych
• zmniejszanie adhezji bakterii do powierzchni szkliwa

FLUOR

dostępne w przyrodzie, ale nie jako wolny pierwiastek
gdyż jest bardzo reaktywny
(CaF

fluoryt; Ca

(PO

)

fluoroapatyt)

Spotykamy w glebach, wodzie /studnie arteziańskie/,
wodzie morskiej

Ryby, herbata

2014-03-15

METABOLIZM FLUORKÓW

DIETA

UKŁAD KRWIONOŚNY

UKŁAD POKARMOWY

STOLEC

ŁOŻYSKO i PŁÓD

ZĘBY

KOŚCI

ŚLINA

MOCZ

POT

MLEKO

SOKI TRAWIENNE

TKANKI MIĘKKIE

• Wchłanianie głównie w żołądku i dwunastnicy.
• Obecność wapnia, glinu i magnezu zmniejsza

absorpcję tworząc nierozpuszczalne związki
fluoru.

• Fluorek sodu (4% rozpuszczalności),

fluorek cynawy (10% rozpuszczalności),
monofluorofosforan sodu (25% rozpuszczalności)

• Fluorek wapnia (0.0016% rozpuszczalności)

2014-03-15

Wiek

Średnia
waga (kg)

Prawidłowa dawka F
(mg/dzień)

Najwyższa tolerowana
dawka F (mg/dzień)

niemowlę 0-6 miesiąc

0,01

0,7

niemowlę 7-12 miesiąc

0,5

0,9

dziecko 1-3 lat

0,7

1,3

dziecko 4-8 lat

1,0

2,2

dziecko 9-13 lat

2,0

10,0

chłopiec 14-18 lat

3,0

10,0

dziewczę 14-18 lat

3,0

10,0

mężczyzna 19 lat i więcej

4,0

10,0

kobieta 19 lat i więcej

3,0

10,0

Value based on data collected during 1988-94 as part of the Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III) in the United States.

ILE POWINNIŚMY SPOŻYWAĆ FLUORU ?

Zalecana dawka w wodzie 0,7 mg/L

2014-03-15

WYTYCZNE WHO

Fluoryzacja wody na poziomie 0,5 – 1,0 mg/l może

stanowić efektywną profilaktykę próchnicy.

Podejmując decyzję o fluoryzacji wody należy rozważyć:



naturalny poziom fluoru w wodzie pitnej



klimat i związany z nim ilości spożywanej wody



ryzyko choroby próchnicowej (np. spożycie cukru)



świadomość społeczna



dostępność innych źródeł fluoru dla całej populacji

FLUOROZA WĄTPLIWA

2014-03-15

WYTYCZNE

STOSOWANIA FLUORU U DZIECI

Wytyczne

European Academy of Paediatric Dentistry

powstały w rezultacie pracy

54 ekspertów z 25 krajów

Europy

Podstawą ich stworzenia były opublikowane mocne

dowody naukowe

oraz

doświadczenia

poszczególnych

ekspertów.

W wyniku

prac warsztatowych

w listopadzie 2008 roku

powstał zarys wytycznych, które były jeszcze dopracowywane

przez kolejne 3 miesiące.

Wytyczne zostały opublikowane w:

European Archives of Paediatric Dentistry

2009; 10 (3);129-135

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA

Podstawowe działanie kariostatyczne fluoru obserwujemy

podczas

EGZOGENNEGO

stosowania tego pierwiastka.

[Featherstone, 1999]

Efekt profilaktyczny zostaje znamiennie wzmocniony jeżeli

zapewnimy

prawidłową higienę jamy ustnej.

[Rolla et al., 1991]

Profilaktyczny działanie fluoru może stanowić ryzyko

występowania

fluorozy zębów

, jeżeli nadmierna podaż

fluoru wystąpiła

do 6 roku życia

[Ismail et al., 1999]

Ryzyko wystąpienia fluorozy zębów jest największe jeżeli

nadmierna podaż fluoru wystąpi

w fazie sekrecyjnej

oraz fazie dojrzewania szkliwa.

[DenBesten, 1999]

2014-03-15

GRUPY WIEKOWE

0-4 LAT

U dzieci tej grupy wiekowej występuje ryzyko powstawania

fluorozy

zębów stałych siecznych

oraz

pierwszych

trzonowych

. Dokładniej

15-30 miesiąc życia dziecka

jest

traktowany jako okienko szczególnej podatności.

[Evans and Stamm, 1991]

4-6 LAT

W tym okresie obserwujemy dojrzewanie

zębów

przedtrzonowych

oraz

drugich trzonowych stałych

Zaburzenia ich mineralizacji stanowią mniejszy problem

estetyczny.

6 LAT i więcej

Zaburzenie dojrzewania szkliwa mogą dotyczyć tylko zębów

trzecich trzonowych stałych.

WSKAZANIA

FLUORYZACJA WODY:

Należy podkreślić, że prawidłowa fluoryzacja

wody zakłada kontrolowane

dostosowanie

naturalnego poziomu

fluorków zawartych w wodzie.

Dowody naukowe niezbicie

potwierdzają efektywność

tej

metody profilaktyki próchnicy.

Powikłania w postaci fluorozy zębów występują pod wpływem

sumarycznego endogennego dostarczania fluoru

z różnych

źródeł /w tym z połkniętej pasty do zębów/.

EAPD

poleca fluoryzację wody

jako efektywną metodę

profilaktyczną obejmującą całe populacje.

Należy pamiętać o

wodzie butelkowanej

coraz częściej

używanej jako główne źródło spożywanej wody.

Zalecany przez WHO poziom fluoru w wodzie pitnej

0,5 – 1,0 mg F/l

2014-03-15

REJONY ŚWIATA

z ponadnormatywna (>1,5 mgF/l)

zawartością fluoru w wodzie pitnej

Odsetek populacji

otrzymujących fluorkowaną wodę pitną

naturalną lub sztucznie fluorkowaną

(ok. 12 mln. w Europie Zachodniej, 171 mln w USA,

w sumie 355 mln na całym świecie oraz 50 mln osób otrzymujących wodę

z naturalną optymalną zawartością fluorków)

–100%

–80%

–60%

–40%

–20%

< 1%
unknown

2014-03-15

EFEKTYWNOŚĆ

fluorkowania wody pitnej

wartość PUW w poszczególnych regionach

wiek

woda

fluorkowana

woda bez fluoru

Republika Irlandii

Północna Irlandia

5 lat

1.0

1.7

1.8

15 lat

2.1

3.2

3.6

Fluoride. M A Lennon, H Whelton, D

O’Mullane, J Ekstrand.

Rolling Revision of the WHO Guidelines for Drinking-Water Quality. WHO 2004

WSKAZANIA

TABLETKI i KROPLE Z FLOREM,

FLUORKOWANE MLEKO I SÓL:

Dowody naukowe niezbicie potwierdzają, że polecane

profilaktyczne działanie fluoru wymienionych powyżej

preparatów endogennych jest

mimo wszystko egzogenne

poprzez bezpośrednie działanie w jamie ustnej na

powierzchnię szkliwa zębów.

[Hellwig and Lennon, 2004]

Używanie pasty do zębów z fluorem powinno być

podstawowym rekomendowanym źródłem profilaktyki

fluorkowej, jednak jeżeli występują przyczyny

ograniczające możliwość takiej profilaktyki lub jeżeli

dziecko z innych przyczyn jest w grupie podwyższonego

ryzyka próchnicy – dodatkowe źródła profilaktyki fluorkowej

powinny być brane pod uwagę.

2014-03-15

WSKAZANIA

FLUORKOWANE MLEKO:

W piśmiennictwie mamy zaledwie

dwa randomizowane badania naukowe

potwierdzające efektywność stosowania

fluorkowanego mleka w ramach profilaktyki próchnicy.

Ten rodzaj profilaktyki jest jednak ograniczony do małych

grup np. dzieci przedszkolnych i musimy mieć na uwadze

że niektóre dzieci nie lubią mleka lub nie mogą go spożywać

np. z powodu alergii.

[Yeung et al., 2005]

Fluoryzacja mleka jest zwykle w granicach

2,5 – 5 mg F/l

WSKAZANIA

FLUORKOWANA SÓL:

30-80% soli spożywanej

w Niemczech,

Francji i Szwajcarii jest fluorkowane.

Ponad

30 krajów na świecie

stosuje ten

rodzaj profilaktyki szeroko polecanej przez WHO.

Należy zwrócić uwagę że ten rodzaj profilaktyki

jest zdecydowanie mniej efektywny u małych dzieci,

gdyż w młodszych grupach wiekowych zalecana

jest

dieta niskosolna.

Fluoryzacja soli jest zwykle w ilości

250 mg F/kg.

2014-03-15

WSKAZANIA

TABLETKI I KROPLE Z FLUOREM:

Kilka badań potwierdza profilaktyczne działanie

fluorków w postaci tabletek lub kropli. Jedno

z badań zdecydowanie wskazuje na wyższość

profilaktycznego działania

kropli

podawanych

dwa razy dziennie

niż podawania tabletek do

ssania jeden raz dziennie.

[Lin and Tsai, 2000].

Rekomendowane dawki, gdy zawartość Fluoru w wodzie pitnej

< 0,3 F/l

0-24 miesięcy

NIE STOSUJEMY

2-6 lat

0,25 mg F/dzień

7-18 lat

0,50 mg F/dzień

0,3 – 0,6 F/l

2-3 lata

NIE STOSUJEMY

4-18 lat

0,25 mg F/dzień

WSKAZANIA

TABLETKI i KROPLE Z FLOREM,

FLUORKOWANE MLEKO I SÓL:

Fluorkowane mleko oraz sól mogą stanowić

grupową

profilaktykę próchnicy

w populacjach

z wysoką

intensywnością choroby próchnicowej oraz ograniczoną

sumiennością szczotkowania zębów pastą z fluorem

w rejonach o niskiej zawartości fluoru w wodzie pitnej.

Tabletki oraz krople powinny być traktowane jako rodzaj

profilaktyki indywidualnej

u dzieci z grup wysokiego ryzyka

zachorowania na chorobę próchnicową.

2014-03-15

WSKAZANIA

ŻELE, PŁUKANKI ORAZ LAKIERY Z FLUOREM

Profilaktykę egzogenną w postaci żeli, płukanek lub lakierów

należy stosować u dzieci należących do grupy

podwyższonego ryzyka próchnicy oraz u dzieci

specjalnej troski.

ŻELE

5.000 – 12.500 ppm F

Uzębienie mleczne

– nie ma mocnych dowodów

potwierdzających skuteczność działania;

nie należy używać u dzieci do 6 roku życia.

Uzębienie stałe

– jasne dowody potwierdzają skuteczność.

2-4 razy w roku

; należy usunąć płytkę nazębną;

należy używać: dopasowanych łyżek, ślinociągu lub ssaka; pacjent

powinien siedzieć pionowo; po zakończeniu należy przetrzeć zęby

gazą; dziecko powinno nie jeść i nie pić przez 30 minut.

1450 ppm F

12500 ppm F

WSKAZANIA

PŁUKANKI

stosowane w domu lub w szkole:

codziennie

225 ppm F (0.05%NaF)

raz w tygodniu 900 ppm F (0.2% NaF)

Uzębienie mleczne

– brak dowodów;

nie należy używać u dzieci do 6 roku życia.

Uzębienie stałe

– jasne dowody potwierdzają skuteczność.

nadzorowane płukanie jest bardziej efektywne

;

należy usunąć płytkę nazębną;

należy płukać 10 ml płynu przez

1 minutę; dziecko powinno nie

jeść i nie pić przez 30 minut.

2014-03-15

WSKAZANIA

LAKIERY stosowane tylko profesjonalnie

1.000 – 56.300 ppm F

Uzębienie mleczne

– silne dowody;

Uzębienie stałe

– jasne dowody potwierdzają skuteczność.

2-4 razy w roku

; należy usunąć płytkę nazębną;

należy używać: ślinociągu lub ssaka; zęby należy pokrywać

cienką warstwą aby ograniczyć połykanie; aby ograniczać

ilość fluoru preparat można stosować tylko na powierzchnie

szczególnie podatne na proces próchnicowy; pacjent

powinien siedzieć pionowo; po zakończonym lakierowaniu

należy pozwolić dziecku wypluć ślinę wraz z nadmiarem

lakieru; dziecko powinno nie jeść i nie pić przez 30 minut.

WSKAZANIA

PASTY DO ZĘBÓW

Idealna metoda profilaktyki próchnicy

potwierdzona w wielu

badaniach. Głównie dzięki tej metodzie w przeciągu

ostatnich 30 lat doszło do dramatycznego ograniczenia

rozwoju choroby próchnicowej w populacji na świecie.

Możliwe działanie niepożądane:

Małe dzieci

połykają pastę

do zębów, co może stanowić

ryzyko rozwoju fluorozy zębów.

Pasta z fluorem może być podstawą aż

80% dziennego

spożycia fluoru

. Jest to szczególnie istotne do 3 roku życia.

U małych dzieci rodzice powinni stosować pastę tylko

w ilości zielonego groszku

, a do 7 roku życia nadzorować

dzieci szczotkujące zęby.

2014-03-15

WSKAZANIA

PASTY DO ZĘBÓW

Udowodniono, że pasty do zębów o zawartości fluoru

mniejszej niż 500 ppm F

nie mają działania profilaktycznego.

Codzienne użycie pasty do zębów z fluorem

wraz z

prawidłowo przeprowadzonymi zabiegami higieny jamy ustnej

powinno stanowić

podstawę profilaktyki

choroby

próchnicowej zębów.

Zalecenia dietetyczne, egzogenna profilaktyka fluorkowa,

lakowanie bruzd i szczelin

powinny być traktowane jako

dodatkowe narzędzia wzmacniające podstawowe

profilaktyczne działanie pasty do zębów.

WSKAZANIA

PASTY DO ZĘBÓW

6 miesiąc – < 2 roku życia

500 ppm F

2xdziennie

zielony groszek

Elmex dla dzieci „Elinka”;

Oral-B Stages;

Blend-a-med Blendi;

Prokudent dla dzieci;

Aquafresh Kids;

Lacalut 4-8 lat;

Signal 2-6 lat (450 ppm);

2014-03-15

WSKAZANIA

PASTY DO ZĘBÓW

2 - < 6 roku życia

1000 ppm F

2x dziennie

zielony groszek

Colgate Smiles 2-6;

Elgydium Junior;

Colodent Junior Tutti-Frutti;

Vademecum 6+;

Vademecum Junior 2 in 1

WSKAZANIA

PAST DO ZĘBÓW

6 rok życia i powyżej

1450 ppm F

2xdziennie

1-2 cm pasty

Colgate Smiles +6

Aquafresh Junior;

Signal 7-13 lat;

Elmex Junior;

Elmex Sensitive;

Elmex (zwykły);

Lacalut 8+;

Sensodyne Pro-Szkliwo 6-12 lat;

Elmex bez mentolu (1250 ppm);

Prokudent Junior (1250 ppm);

Rebicek (1250 ppm)

2014-03-15

WSKAZANIA

PASTY DO ZĘBÓW NIE ZALECANE

250 ppm F

Elgydium Kids

Nenedent z fluorem

Lacalut 0-4 lat

WSZYSTKIE PASTY DO ZĘBÓW BEZ FLUORU

NIE SĄ ZALECANE

Ziaja – szałwiowa pasta bez fluoru; Lavera; Vilcacora

Nenedent bez fluoru; Neodent Baby; Forever bright;

BioRepair

SZCZOTKOWANIE ZĘBÓW

-ZALECENIA DLA PACJENTA



Dobierz odpowiednie stężenie fluoru do potrzeb

pacjenta.



Stosuj pastę co najmniej 2x dziennie /po śniadaniu

i przed spaniem/.



Ogranicz płukanie jamy ustnej po szczotkowaniu.



Stosuj pastę 3 raz dziennie

szczotkując zęby lub

stosując ją jako krem.

2014-03-15

WSKAZANIA

Jak przeliczamy zawartość Fluorków ?

Amino-

ppm F

NaF

MPF

fluorek

1500 ppm

0,32 %

1,14 %

0,15 %

1000 ppm

0,22 %

0,76 %

0,10 %

500 ppm

0,11 %

0,38 %

0,05 %

WYTYCZNE PROFILAKTYKI

dzieci 0-6 lat

Advice to be given

Professional intervention

Children
aged up
to 3
years

• Breast feeding provides the best nutrition for babies
• From six months of age infants should be introduced to drinking from a cup, and from
age one year feeding from a bottle should be discouraged
• Sugar should not be added to weaning foods
• Parents should brush or supervise toothbrushing
• Use only a smear of toothpaste containing no less than 1,000 ppm F
• As soon as teeth erupt in the mouth brush them twice daily
• The frequency and amount of sugary food and drinks should be reduced and, when
consumed, limited to mealtimes. Sugars should not be consumed more than four times
per day
• Sugar-free medicines should be recommended

All children
aged
3–6 years

• Brush last thing at night and on one other occasion
• Brushing should be supervised by an adult
• Use a pea-sized amount of toothpaste containing 1,350–1,500 ppm F
• Spit out after brushing and do not rinse
• The frequency and amount of sugary food and drinks should be reduced and, when
consumed, limited to mealtimes. Sugars should not be consumed more than four times
per day
• Sugar-free medicines should be recommended

• STOSOWAĆ LAKIER

FLUORKOWY

RAZY

W ROKU

Children
giving
concern (eg
those likely
to develop
caries, those
with special
needs)

All advice as above, plus:
• Use a smear or pea-sized amount of toothpaste containing
1,350–1,500 ppm fluoride
• Ensure medication is sugar free
• Give dietary supplements containing sugar and glucose polymers at mealtimes when
possible (unless clinically directed otherwise) and not last thing at night. Parents should
be made aware of the cariogenicity of supplements and ways of minimising risk

• Stosować lakier fluorkowy

3-4

razy do roku

• Prescribe fluoride supplement
• Reduce recall interval
• Investigate diet and assist to
adopt good dietary practice
• Ensure medication is sugar free

2014-03-15

Advice to be given

Professional intervention

All children
and
young adults

• Brush twice daily
• Brush last thing at night and on one other
occasion
• Use fluoridated toothpaste (1,350 ppm F or
above)
• Spit out after brushing and do not rinse
• The frequency and amount of sugary food and
drinks should be reduced and, when consumed,
limited to mealtimes. Sugars should not be
consumed more than four times per day

STOSOWAĆ LAKIER FLUORKOWY

RAZY W ROKU

Those giving
concern
(eg those likely
to develop
caries,
those
undergoing
orthodontic
treatment,
those
with special
needs)

All the above, plus:
• Use a fluoride mouthrinse daily (0.05% NaF) at a
different time to brushing
• Consider recommending an oscillating/rotating
power toothbrush

• Fissure seal permanent molars with resin
sealant

•

Stosować lakier fluorkowy

3-4

razy do roku

• For those 8+ years with active caries prescribe
daily fluoride rinse
• For those 10+ years with active caries
prescribe 2,800 ppm toothpaste
• For those 16+ years with active disease
consider prescription of 5,000 ppm
toothpaste
• Investigate diet and assist adoption of good
dietary practice

WYTYCZNE PROFILAKTYKI

dzieci 7 lat i więcej

Advice to be given

Professional intervention

All adult patients

• Brush twice daily with fluoridated toothpaste
• Use fluoridated toothpaste with at least 1,350
ppm fluoride
• Brush last thing at night and on one other
occasion
• Spit out after brushing and do not rinse
• The frequency and amount of sugary food and
drinks should be reduced and, when consumed,
limited to mealtimes. Sugars should not be
consumed more than four times per day

Those giving
concern to their
dentist (eg with
obvious current
active caries, dry
mouth, other
predisposing
factors, those with
special needs)

All the above, plus:
• Use a fluoride mouthrinse daily (0.05% NaF)
at a different time to brushing
• Consider recommending an
oscillating/rotating power toothbrush

• STOSOWAĆ LAKIER FLUORKOWY

RAZY W ROKU

• For those with obvious active coronal or
root caries prescribe daily fluoride rinse
• For those with obvious active coronal or
root caries prescribe 2,800 or 5,000 ppm
fluoride toothpaste
• Investigate diet and assist adoption of
good dietary practice

WYTYCZNE PROFILAKTYKI

dorośli

2014-03-15

dawka toksyczna

5 mg/kg

(20 kg dziecko – 100mgF)

średnio używamy

0,5 ml

lakieru co oznacza że dziecko

może połknąć max. do

11,3 mg F

(2-letnie dziecko musiało by połknąć ¼ tubki)

stosując pastę Duraphat 5000 używamy

2 cm

czyli

3-5 mgF

zjedzenie tubki pasty będzie toksyczne dla osoby o wadze 51 kg

Ellwood RP, Cury JA.

How much toothpaste should a child under

the age of 6 years use?

Eur Arch Paediatr Dent. 2009 Sep;10(3):168-74.



Lepiej mniej o większym stężeniu



Po 3-4 godzinach stężenie w surowicy spada



Lepiej jak dziecko jest najedzone przed zabiegiem

BEZPIECZEŃSTWO

Podsumowanie wyników 23 przeglądów piśmiennictwa

w bazie Cochrane Library dotyczących fluoru

EFEKTYWNOŚĆ PROFILAKTYKI FLUORKOWEJ

Metoda profilaktyki

redukcja % próchnicy

Pasta z fluorem odpowiednia dla
wieku

37% uzębienie mleczne

24% uzębienie stałe

Lakiery fluorkowe

33% uzębienie mleczne

46% uzębienie stałe

Żele fluorkowe

28% uzębienie stałe

Płukanki z fluorem

26% uzębienie stałe

2014-03-15

EFEKTYWNOŚĆ PROFILAKTYKI FLUORKOWEJ

Evidence-based Effectiveness of Topical Fluorides. Adv Dent Res 2008, 20:3-7
Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries
Eur Arch Paediatr Dent 2009, 10 (3):183-191

Dodatkowy wzrost efektywności obserwujemy

przy



wyższym poziomie wyjściowym intensywności choroby

próchnicowej



braku endogennej podaży fluorków /np. fluorkowana

woda/



wzroście stężenia stosowanych fluorków

/8,3% wzrostu na 1000 ppm F/



wzroście częstości stosowania

/14% na zmianę z 1 do 2 szczotkowań dziennie/



nadzorowanym szczotkowaniu u dzieci

WYKAZ MIEJSCOWOŚCI WOJ.POMORSKIEGO

z ponadnormatywna (>1,5 mgF/l)

zawartością fluoru w wodzie pitnej

2014-03-15

ELEMENTY POWOLI UWALNIAJĄCE

FLUOR

dr hab.n.med. Katarzyna E

merich prpf.nadzw.

Katedra i Zakład Stomatol

ogii Wieku Rozwojowego

Gdańskiego Uniwersytetu

Medycz

nego

DZIĘKUJĘ
ZA UWAGĘ