22 października 2014 r.

PODANIE

Proszę o przyjęcie mnie na studia

Uczelnia:

Wyższa Szkoła Biznesu w Radomiu

Kierunek:

Administracja

Specjalność:

Administracja Publiczna

Forma:

Niestacjonarne

Rodzaj:

Licencjackie

Język studiów:

Polski

Liczba rat za czesne:

12

Dane personalne:

Nazwisko:

Bujnowska

Imiona:

Monika,

Płeć:

Kobieta

Data urodzenia:

1984-02-22

Miejsce urodzenia:

Skarżysko-Kamienna

PESEL:

84022208187

Imiona rodziców (ojca, matki):

Dariusz, Bożena

Telefon kontaktowy:

510072928

E-mail:

magara2@o2.pl

Dane adresowe:

Adres zamieszkania:

Miejscowość:

Starachowice

Ulica / nr domu / nr lokalu:

Bieszczadzka 1

Poczta:

27-200, Starachowice

Kraj:

Polska

Województwo:

świętokrzyskie

Powiat:

starachowicki

Tymczasowy adres zamieszkania:

Miejscowość:

Starachowice

Ulica / nr domu / nr lokalu:

Bieszczadzka 1

Poczta:

27-200, Starachowice

Kraj:

Polska

Województwo:

świętokrzyskie

Powiat:

starachowicki

Adres korespondencyjny:

Miejscowość:

Starachowice

Ulica / nr domu / nr lokalu:

Bieszczadzka 1

Poczta:

27-200, Starachowice

Kraj:

Polska

Województwo:

świętokrzyskie

Powiat:

starachowicki

Tożsamość:

Typ dokumentu tożsamości:

Dowód osobisty

Seria i numer dokumentu tożsamości:

APJ112215

Narodowość:

polska

Obywatelstwo pierwsze:

polskie

Obywatelstwo drugie:

Źródło utrzymania:

zasiłek

Stopień niepełnosprawności:

nie dotyczy

Dane ukończonej szkoły:

Kraj ukończonej szkoły:

Polska

Typ ukończonej szkoły:

szkoła wyższa

Nazwa ukończonej szkoły:

Akademia Pedagogiczna im. KEN w Krakowie

Data wystawienia dyplomu / świadectwa:

2008-06-26

Posiadany certyfikat językowy:

Brak

Numer dyplomu/świadectwa:

78451

Języki:

język angielski, język rosyjski

Prawdziwość danych zawartych w podaniu potwierdzam własnoręcznym podpisem

…........................... , ...................                 ............................................

(miejscowość, data)                                           (czytelny podpis)