Opieka ambulatoryjna nad
Opieka ambulatoryjna nad
kobiet
ą w ciąży niepowikłanej
kobiet
ą w ciąży niepowikłanej
Andrzej Torbé
Andrzej Torbé
Klinika Po
łożnictwa i Ginekologii
Klinika Po
łożnictwa i Ginekologii
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
Ci
ąża fizjologiczna
Ci
ąża fizjologiczna
• dotyczy kobiet zdrowych
dotyczy kobiet zdrowych
•• bez medycznych i pozamedycznych
bez medycznych i pozamedycznych
czynników ryzyka
czynników ryzyka
•• bez powikłań ciąży obecnej i ciąż
bez pow ik
łań ciąży obecnej i ciąż
przebytych
przebytych
Rekomendacje PTG 2005
Rekomendacje PTG 2005
•• Rekomendacj e Polskiego Towarzystwa
Rekomendacj e Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego w zakresie opieki
Ginekologicznego w zakresie opieki
przedporodow ej w ci
ąży o prawidłowym
przedporodow ej w ci
ąży o prawidłowym
przebiegu
przebiegu
23 wrze
śnia 2010
23 wrze
śnia 2010
•• Rozporządzenie Ministra Zdrowia
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia
w sprawie standardów post
ępowania oraz procedur
w sprawie standardów post
ępowania oraz procedur
medycznych przy udzielaniu
świadczeń zdrowotnych z
medycznych przy udzielaniu
świadczeń zdrowotnych z
zakresu opieki oko
łoporodowej sprawowanej nad
zakresu opieki oko
łoporodowej sprawowanej nad
kobiet
ą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego
kobiet
ą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego
porodu, po
łogu oraz opieki nad noworodkiem
porodu, po
łogu oraz opieki nad noworodkiem
(z moc
ą obowiązywania od 8 kw ietnia 2011)
(z moc
ą obowiązywania od 8 kw ietnia 2011)
Osoba sprawuj
ąca opiekę na
Osoba sprawuj
ąca opiekę na
kobiet
ą ciężarną
kobiet
ą ciężarną
•• lekarz specjalista po łożnik
lekarz specjalista po
łożnik--ginekolog
ginekolog
•• lekarz ze specjalizacj ą I stopnia z
lekarz ze specjalizacj
ą I stopnia z
po
łożnictwa i ginekologii
po
łożnictwa i ginekologii
•• lekarz w trakcie specjalizacji z
lekarz w trakcie specjalizacji z
po
łożnictwa i ginekologii
po
łożnictwa i ginekologii
•• położna
po
łożna
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Opieka sprawowana przez po
łożną
Opieka sprawowana przez po
łożną
Obowi
ązkowa konsultacja lekarza
Obowi
ązkowa konsultacja lekarza
ginekologa
ginekologa
•• do 10 tygodnia
do 10 tygodnia
•• 33
33
–– 37 tydzień
37 tydzie
ń
•• 38
38
–– 39 tydzień
39 tydzie
ń
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Podczas opieki prenatalnej osoba
Podczas opieki prenatalnej osoba
sprawuj
ąca opiekę oraz ciężarna
sprawuj
ąca opiekę oraz ciężarna
ustalaj
ą :
ustalaj
ą :
•• plan opieki prenatalnej
plan opieki prenatalnej
––
obejmuje
obejmuje
wszystkie procedury medyczne zwi
ązane z
wszystkie procedury medyczne zwi
ązane z
opiek
ą prenatalną wraz z określeniem czasu
opiek
ą prenatalną wraz z określeniem czasu
ich wykonania
ich wykonania
•• plan porodu
plan porodu
–
obejmuje wszystkie
obejmuje wszystkie
elementy post
ępowania medycznego
elementy post
ępowania medycznego
podczas porodu i miejsce porodu
podczas porodu i miejsce porodu
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
•• plan opieki prenatalnej i plan porodu
plan opieki prenatalnej i plan porodu
jest cz
ęścią dokumentacji medycznej
jest cz
ęścią dokumentacji medycznej
•• osoba spraw ująca opiekę prenatalną
osoba spraw uj
ąca opiekę prenatalną
przekazuje ci
ężarnej kopię planu
przekazuje ci
ężarnej kopię planu
•• ciężarnej należy umożliwić wybór
ci
ężarnej należy umożliwić wybór
miejsca porodu
miejsca porodu
(warunki szpitalne lub
(warunki szpitalne lub
pozaszpitalne)
pozaszpitalne)
•• ciężarnej należy przedstaw ić wskazania
ci
ężarnej należy przedstaw ić wskazania
i przeciw wskazania
i przeciw wskazania
•• poinformow ać, że zaleca się poród w
poinformow a
ć, że zaleca się poród w
warunkach szpitalnych
warunkach szpitalnych
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Kwas foliowy
Kwas foliowy
•• co najmniej 3 miesiące przed ciążą
co najmniej 3 miesi
ące przed ciążą
•• 0,4 mg/dobę do 12 tygodnia
0,4 mg/dob
ę do 12 tygodnia
•• zapobiega pow stawaniu wad cewy
zapobiega pow stawaniu wad cewy
nerwowej
nerwowej
(bezmózgow ie, przepukliny rdzeniow e,
(bezmózgow ie, przepukliny rdzeniow e,
rozszczep kr
ęgosłupa)
rozszczep kr
ęgosłupa)
•• metafolina
metafolina
–– aktywna forma folianu
aktywna forma folianu
Harmonogram w izyt
Harmonogram w izyt
•• do 10 tygodnia
do 10 tygodnia
•• 11
11 -- 14 tydzie
ń
14 tydzie
ń
•• 15
15
–– 20 tydzień
20 tydzie
ń
•• 21
21
–– 26 tydzień
26 tydzie
ń
•• 27
27
–– 32 tydzień
32 tydzie
ń
•• 33
33
–– 37 tydzień
37 tydzie
ń
•• 38
38
–– 39 tydzień
39 tydzie
ń
•• po 40 tygodniu co 2
po 40 tygodniu co 2--3 dni
3 dni
Pierwsza wizyta
Pierwsza wizyta -- do 10 tyg.
do 10 tyg.
po
żądane 7
po
żądane 7 –– 8 tyg.
8 tyg.
•• ocena ryzyka ciążowego
ocena ryzyka ci
ążowego
•• grupa krwi i RH
grupa krw i i RH
•• przeciwciała odpornościowe
przeciwcia
ła odpornościowe
•• morfologia krwi i badanie moczu
morfologia krwi i badanie moczu
•• poziom glukozy na czczo
poziom glukozy na czczo
•• VDRL
VDRL
•• cytologia i badanie piersi
cytologia i badanie piersi
•• konsultacja stomatologiczna
konsultacja stomatologiczna
•• HIV, HCV, toksoplazmoza, różyczka
HIV, HCV, toksoplazmoza, ró
życzka
W czasie ka
żdej wizyty:
W czasie ka
żdej wizyty:
•• badanie zestaw ione (przez pochw ę)
badanie zestaw ione (przez pochw
ę)
•• pomiar ciśnienia tętniczego krw i
pomiar ci
śnienia tętniczego krw i
•• ocena masy ciała
ocena masy cia
ła
•• badanie ogólne moczu
badanie ogólne moczu
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Badania prenatalne
Badania prenatalne
informacja o mo
żliwości wykonania w każdym przypadku
informacja o mo
żliwości wykonania w każdym przypadku
!!!
!!!
•• 11
11 --14 tydzie
ń
14 tydzie
ń
Badanie biochemiczne
Badanie biochemiczne
(krew matki)
(krew matki)
test podw ójny
test podw ójny
ocena PAPP
ocena PAPP--A i wolnej podjednost ki beta HCG
A i wolnej podjednost ki beta HCG
Badanie ultrasonografi czne
Badanie ultrasonografi czne
ocena prz ezierno
ści karku (NT) i kości nosowej (NB)
ocena prz ezierno
ści karku (NT) i kości nosowej (NB)
•• 15
15
–– 18 tydzień
18 tydzie
ń
Badanie biochemiczne
Badanie biochemiczne
(krew matki)
(krew matki)
test potrójny
test potrójny
ocena alfafetopoteiny, wolnego est riolu i ca
łkowitego HCG
ocena alfafetopoteiny, wolnego est riolu i ca
łkowitego HCG
Rekomendac je PTG 2009
Rekomendac je PTG 2009
Doustny test tolerancji glukozy
Doustny test tolerancji glukozy
OGTT 75
OGTT 75
•• 24
24
–– 28 tydzień ciąży
28 tydzie
ń ciąży
•• normalna dieta przez 3 dni
normalna dieta przez 3 dni
•• rano, na czczo (8
rano, na czczo (8 --14h po ostatnim
14h po ostatnim
posi
łku), po odpoczynku nocnym
posi
łku), po odpoczynku nocnym
•• pomiar na czczo i po 2 godzinach
pomiar na czczo i po 2 godzinach
•• w ciągu 5 minut roztworu 75g glukozy
w ci
ągu 5 minut roztworu 75g glukozy
bezwodnej lub 82,5 g jednowodzianu
bezwodnej lub 82,5 g jednowodzianu
glukozy w 250
glukozy w 250--300ml wody
300ml wody
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rekomendac je PTG 2005
Rekomendac je PTG 2005
Doustny test tolerancji glukozy
Doustny test tolerancji glukozy
OGTT 75
OGTT 75
•• < 140mg/dl prawidłowa tolerancja
< 140mg/dl prawid
łowa tolerancja
glukozy
glukozy
•• 140
140
–– 199 mg/dl nieprawidłowa
199 mg/dl niepraw id
łowa
tolerancja glukozy
tolerancja glukozy
(
„stan przedcukrzycow y”)
(
„stan przedcukrzycow y”)
•• ≥ 200mg/dl cukrzyca
≥ 200mg/dl cukrzyca
Badanie ultrasonograficzne
Badanie ultrasonograficzne
•• 11
11
–– 14 tydzień ciąży
14 tydzie
ń ciąży
•• 18
18
–– 22 tydzień ciąży
22 tydzie
ń ciąży
•• 28
28
–– 32 tydzień ciąży
32 tydzie
ń ciąży
•• po 40 tygodniu ci ąży
po 40 tygodniu ci
ąży
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rekomendac je PTG 2005
Rekomendac je PTG 2005
Badania w kierunku toksoplazmozy
Badania w kierunku toksoplazmozy
•• najlepiej przed ci ążą
najlepiej przed ci
ążą
•• do 10 tygodnia
do 10 tygodnia
•• w 21
w 21--26 tygodniu u kobiet z
26 tygodniu u kobiet z
ujemnym w ynikiem w I trymestrze
ujemnym w ynikiem w I trymestrze
Badania w kierunku toksoplazmozy
Badania w kierunku toksoplazmozy
•• IgG (
IgG (--) / IgM (
) / IgM (--)
)
––
grupa ryzyka
grupa ryzyka
•• IgG (+) / IgM (
IgG (+) / IgM (--)
)
––
przebyte zaka
żenie, jeżeli
przebyte zaka
żenie, jeżeli
IgG znacznie podwy
ższone powtórzyć po 3
IgG znacznie podwy
ższone powtórzyć po 3
tygodniach
tygodniach
•• IgG (
IgG (--) / IgM (+)
) / IgM (+)
––
świeża infekcja
świeża infekcja
•• IgG (+) / IgM (+)
IgG (+) / IgM (+)
––
niedawno przebyte
niedawno przebyte
zaka
żenie, niska awidność
zaka
żenie, niska awidność -- konieczne
konieczne
leczenie
leczenie
Ocena
„czystości pochwy”
Ocena
„czystości pochwy”
•• trzykrotnie
trzykrotnie
(do 10 tyg., 15
(do 10 tyg., 15--20 tyg., 33
20 tyg., 33--37 tyg.)
37 tyg.)
•• ocena pH (norma < 4,5)
ocena pH (norma < 4,5)
•• badanie bakterioskopow e
badanie bakterioskopow e
•• posiew wydzieliny szyjkowo
posiew wydzieliny szyjkow o--
pochwowej
pochwowej
Wykrywanie nosicielstw a
Wykrywanie nosicielstw a
beta
beta--paciorkowców (GBS)
paciorkowców (GBS)
•• występuje u 10
wyst
ępuje u 10--30% zdrowych kobiet
30% zdrowych kobiet
•• ryzyko transmisji na noworodka 70%
ryzyko transmisji na noworodka 70%
•• wymaz z przedsionka pochw y i z
wymaz z przedsionka pochw y i z
odbytu pomi
ędzy 35
odbytu pomi
ędzy 35 –– 37 tygodniem
37 tygodniem
•• profilaktyka śródporodow a:
profilaktyka
śródporodow a:
--
penicylina
penicylina
-- ampicilina
ampicilina
-- erytromycyna
erytromycyna
-- klindamycyna
klindamycyna
Rekomendac je PTG 2008
Rekomendac je PTG 2008
Ocena czynno
ści serca płodu
Ocena czynno
ści serca płodu
•• od 21 tygodnia, w czasie każdej wizyty
od 21 tygodnia, w czasie ka
żdej wizyty
•• kardiotokografia > 40 tygodnia,
kardiotokografia > 40 tygodnia,
wcze
śniej
wcze
śniej –– wyłącznie ze w skazań
wy
łącznie ze w skazań
medycznych
medycznych
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rekomendac je PTG 2005
Rekomendac je PTG 2005
Profilaktyka konfliktu w zakresie
Profilaktyka konfliktu w zakresie
czynnika Rh
czynnika Rh
•• oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh i
oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh i
przeciw cia
ł odpornościowych przy
przeciw cia
ł odpornościowych przy
pierwszej wizycie
pierwszej wizycie
•• u kobiet Rh (
u kobiet Rh (--) ocena przeciw cia
ł anty
) ocena przeciw cia
ł anty--
Rh w 21
Rh w 21--26 tygodniu
26 tygodniu
Hospitalizacja
Hospitalizacja
Bezwzgl
ędne skierowanie do szpitala
Bezwzgl
ędne skierowanie do szpitala
po uko
ńczeniu 41 tygodnia ci ąży
po uko
ńczeniu 41 tygodnia ci ąży
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
Rozporz
ądzenie Ministra Zdrowia 23.09.2010
że w ciąży
że w ciąży ––
raczej przeciw wskazane
raczej przeciw wskazane
Kraje tropikalne
Kraje tropikalne
•• wysoka temperatura
wysoka temperatura
•• możliwość zakażeń nietypowymi patogenami
mo
żliwość zakażeń nietypowymi patogenami
Samochód
Samochód
–– niebezpieczny dla ciąży !
niebezpieczny dla ci
ąży !
•• liczne mikrowstrząsy i możliwe urazy jaja
liczne mikrowstrz
ąsy i możliwe urazy jaja
p
łodowego
p
łodowego
•• możliwość urazu mechani cznego
mo
żliwość urazu mechani cznego
Samolot
Samolot
–– w miarę bezpieczny
w miar
ę bezpieczny
•• niekorzystny wpływ zmian ciśnienia
niekorzystny wp
ływ zmian ciśnienia
•• > 32 tygodnia możliwość odmowy przewozu
> 32 tygodnia mo
żliwość odmowy przewozu
że w ciąży
że w ciąży ––
raczej przeciw wskazane
raczej przeciw wskazane
D
ługotrwała podróż
D
ługotrwała podróż
•• przerwy w podróży co 1
przerwy w podró
ży co 1--2 godziny
2 godziny
•• 10
10--15 minutowe spacery w czasie postoju lub
15 minutowe spacery w czasie postoju lub
podró
ży samolotem
podró
ży samolotem
•• pozycja półleżąca, jeżeli ciężarna jest
pozycja pó
łleżąca, jeżeli ciężarna jest
pasa
żerem (siedzenie odchylone nieco do tyłu)
pasa
żerem (siedzenie odchylone nieco do tyłu)
•• prowadzenie powinno być "łagodne", bez
prowadzenie powinno by
ć "łagodne", bez
gwa
łtownych zmian prędkości
gwa
łtownych zmian prędkości
•• pończochy uciskowe
po
ńczochy uciskowe
Po
życie seksualne
Po
życie seksualne
brak przeciwwskaza
ń
brak przeciwwskaza
ń
•• unikanie brutalno ści w czasie
unikanie brutalno
ści w czasie
stosunków
stosunków
•• unikanie pozycji na plecach
unikanie pozycji na plecach
•• od drugiego trymestru stosunek w
od drugiego trymestru stosunek w
prezerw atywie
prezerw atywie
Szczepienia
Szczepienia
––
warunkowo dopuszczalne
warunkowo dopuszczalne
•• Hepatitis A i B
Hepatitis A i B
•• Grypa
Grypa
•• Zakażenia meningokokow e
Zaka
żenia meningokokow e
•• Wścieklizna
W
ścieklizna
•• Tężec
T
ężec
•• Dur brzuszny
Dur brzuszny
Rekomendac je PTG 2005
Rekomendac je PTG 2005
Praca zaw odowa
Praca zaw odowa
•• czynniki szkodliwe
czynniki szkodliw e
•• praca w godzinach nocnych
praca w godzinach nocnych
•• praca > 8 godzin dziennie
praca > 8 godzin dziennie
•• praca w wymuszonej pozycji
praca w wymuszonej pozycji
Objawy towarzysz
ące ciąży
Objawy towarzysz
ące ciąży
•• nudności, wymioty, ślinotok
nudno
ści, wymioty, ślinotok
•• zgaga
zgaga
•• zaparcia
zaparcia
•• obrzęki
obrz
ęki
•• wzmożona wydzielina pochwowa
wzmo
żona wydzielina pochwowa
•• żylaki
żylaki
•• częstomocz
cz
ęstomocz
•• rozstępy i przebarwienia skóry
rozst
ępy i przebarwienia skóry
•• bóle podbrzusza
bóle podbrzusza
łaściwa ocena różnych dolegliwości ciążowych
łaściwa ocena różnych dolegliwości ciążowych
(ró
żnicowanie pomiędzy fizjologią a patologią)
(ró
żnicowanie pomiędzy fizjologią a patologią)
Ci
ąża =
Ci
ąża =
stan odmienny
stan odmienny
Ø
Ø
obecno
ść i stały wzrost guza w jamie brzusznej
obecno
ść i stały wzrost guza w jamie brzusznej
(zgaga, duszno
ść, zaparcia stolca)
(zgaga, duszno
ść, zaparcia stolca)
Ø
Ø
przestrojenie hormonalne
przestrojenie hormonalne
(nudno
ści, wymioty)
(nudno
ści, wymioty)
Ø
zmiany w uk
ładzie moczowym i pokarmowym
(cz
ęstomocz, zaparcia stolca)
Ø
aktywno
ść mięśniówki macicy
(sporadyczne
(sporadyczne
skurcze macicy)
skurcze macicy)
Ø
Ø
zwi
ększona ilość wydzieliny pochwowej
zwi
ększona ilość wydzieliny pochwowej
Lekarz po
łożnik
Lekarz po
łożnik –– rola psychologa
rola psychologa
Rozmow a z ci
ężarną !!
Rozmow a z ci
ężarną !!
ü
ü
rzetelna informacja
rzetelna informacja
ü
ü
nawi
ązanie kontaktu
nawi
ązanie kontaktu
ü
ü
wsparcie psychiczne
wsparcie psychiczne
Dzi
ękuję za uwagę
Dzi
ękuję za uwagę