Dzieñ nadejœcia
Nr karty (listy)
porêczeñ
Notatka
dorêczyciela
Nr ksiêgi wyp³.
przekazów
Podpis wyp³ac.
ppup PP nr 504a
www.poczta-polska.pl
Awizowano
.dn. ........................ 20......... r.
...............................................
.Podpis
Znamiona dowodu to¿samoœci
...................... Nr...................................
rodzaj dowodu
wydany przez .....................................
............................................................
............ dn. ........... m-c.......... 20..... r.
miejsce i data wydania
Kwotê wymienion¹ na odwrocie otrzyma³em
Przelano na rachunek
.................................
dnia
..................................................
20
.........
r.
............................................................................
Podpis odbiorcy albo nr r-ku bankowego
...........................................................................................................
Dzieñ
wyp³aty
Miejsce
na korespondencjê
Uwaga! Reklamacjê dotycz¹c¹
przekazu mo¿na sk³adaæ w placówce
pt. w terminie 1 roku od dnia nastêpnego
po dniu zawarcia umowy.
Nadawca przekazu pocztowego
uiszcza dodatkow¹ op³atê za:
zwrot do nadawcy przekazu pocztowego
po wyczerpaniu, zgodnie z przepisami,
mo¿liwoœci jego dorêczenia lub wydania
odbiorcy.
Niepodjêta przez nadawcê kwota
zwróconego przekazu pocztowego
pozostaje w depozycie Poczty Polskiej.
Przy wp³atach dla posiadaczy
rachunków bankowych nale¿y stosowaæ
„BLANKIET
WP£AT
NA
RACHUNKI
BANKOWE“.
............................................................................................................
Odcinek dla adresata
.....................................................................
Nadawca (imiê i nazwisko – nazwa)
....................................................................
ul., nr domu, nr mieszkania
.....................................................................
ozn. kod. poczta
A D R E S A T:
.....................................................................
Imiê i nazwisko (nazwa)
.....................................................................
.....................................................................
PRZEKAZ
POCZTOWY
s³ownie
na z³
Œwiadczenia dodatkowe Op³ata
.................................................................................... z³ ........ gr.......
Nadawca (imiê i nazwisko – nazwa)
........................................................................................
ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowoϾ
........................................................................................
ozn. kodowe poczta
..............................................................................................................
Adresat (imiê i nazwisko lub nazwa instytucji)
........................................................................................
ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowoϾ
........................................................................................
ozn. kodowe poczta
Nr nadania Stempel okrêg.
..........................
Dzieñ nadania
..........................
podpis przym.
..........................
podpis kontr.
gr
z³
gr
............................................................................................................
groszy
jak wy¿ej
Dzieñ nadania
Op³ata
z³ ..... gr ....
..................
podpis przyjm.
Nr
nadania
..................
Dzieñ nadania
Uwaga: Czêœci zakreœlone t³ust¹ lini¹ wype³nia nadawca atramentem, d³ugopisem,
drukiem, maszyn¹ do pisania lub za pomoc¹ tuszowego odcisku stempla.
Starannie przechowywaæ
Dowód nadania przekazu
pocztowego (pokwitowanie)
.........................................................................
Nadawca (imiê i nazwisko – nazwa)
.........................................................................
ul., nr domu, nr mieszkania
.........................................................................
ozn. kod. poczta
.........................................................................
Adresat (imiê i nazwisko - nazwa)
.........................................................................
ulica, nr domu, nr mieszkania
.........................................................................
ozn. kod poczta
z³
gr
............................................................................................................